Universidade José do Rosário Vellano

Faculdade de Medicina - UNIFENAS

Diabetes Mellitus

Henrique Trombini
Varginha - 2022
 Objetivos
Parte I:
● Revisão teórica:
● Classificação etiológica, epidemiologia e fisiopatologia

Parte II
● Métodos diagnósticos
● Metas de tratamento

Parte III:
● Decisão terapêutica
● Medidas não farmacológicas
● Tratamento farmacológico: Antidiabéticos e Insulinoterapia
Definição, Epidemiologia e
Fatores de Risco
 Diabetes Mellitus
Quadro 1:
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020 ↓
“Diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico
caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de
deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos
os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo.”
 Síndrome

Etiologia 4 Etiologia 5
Etiologia 3 Etiologia 6
Etiologia 2 Etiologia 7
Diagnóstico Sindrômico
Etiologia 1 Etiologia 8

Mesmo sintoma
 Diabetes Mellitus

DM2 MODY
DM1B Pancreatite

DM1A Cushing
Diagnóstico Sindrômico
DMG Fármacos

Hiperglicemia
 Classificação Etiológica
Tabela - Tipos de DM
DM1 DM2 DM Gestacional Outros tipos
Predisposição Predisposição Redução da reserva Diversos mecanismos
genética genética fisiológica
Auto imunidade Fatores Ação de hormônios Mutações
ambientais placentários monogênicas
Mecanismos Doenças sistêmicas
endócrinos
Outros
 Epidemiologia

Tabela - Prevalência do Diabetes Mellitus no Brasil (20 a 79 anos)

1980 2010 2014 * 2017 Projeções:
2045
7,6% 15% 20% 12,5 milhões 20,3 milhões

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 - 2020

* Estudo realizado em seis capitais brasileiras, com servidores de universidades

publicas na faixa etaria de 35 a 74 anos: Schmidt MI, Hoffmann JF, Diniz MFS et al. High
prevalence of diabetes and intermediate hyperglycemia – The Brazilian Longitudinal
Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Diabetol Metab Syndr. 2014 nov; 6(123):1-9.
 Epidemiologia
Tabela – Complicações crônicas do Diabetes
Microvasculares Macrovasculares
Retinopatia Nefropatia Neuropatia Doença Doença Doença
arterial cérebro- arterial
coronariana vascular periférica
Responsável por Correlação entre
90% DM1 30 – 50% > 50% metade dos HbA1c e risco para
50%
60% DM2 óbitos de demência vascular
diabéticos

“O diabetes tem sido responsabilizado, entretanto, por contribuir para agravos,

direta ou indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na
função cognitiva e na saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de
câncer.”

Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 - 2020

Etiologia
 Classificação Etiológica
Tabela - Tipos de DM
DM tipo 1 “Decorre da destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência
completa na produção de insulina.”
Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada
por exames laboratoriais;

Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática

DM tipo 2 “Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não
completamente esclarecida (...) possui etiologia complexa e multifatorial,
envolvendo componentes genético e ambiental.”
DM gestacional “Trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou
durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos
de DM.”
Outros tipos Grupo heterogêneo de doenças
- Monogênicos (MODY);
- Diabetes neonatal;
- Secundário a endocrinopatias;
- Secundário a doenças do pâncreas exócrino;
- Secundário a infecções;
- Secundário a medicamentos.

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 - 2020

Fisiopatologia
 Diabetes Mellitus tipo 1
Quadro 3:
Tabela - Diferenças entre subtipos de Diabetes I
1A 1B
Prevalência 90 – 95% (DM1) 5 – 10% (DM1)
Características Auto anticorpos presentes Ausência de marcadores
sorológicos
Início 80%: < 30 anos
20%: LADA (>30 anos - insidioso)

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022

 DM1: Fisiopatologia
Infecções Microbiota Composição
reconhecimento do virais intestinal da dieta
“próprio” como “não
próprio” redução
Coxsackie Teoria da Leite de vaca
HLA DR3 Genes Higiene precoce
HLA DR4 protetores Rubéola

Cereais
tardiamente

interação
Predisposição Fatores Ambientais
genética formação
de:

Auto anticorpos
DM1: Fisiopatologia

Auto anticorpos

interação

Células beta
Linfócitos T
pancreáticas
destruição

Insulinopenia
 Diabetes Mellitus tipo 2

“O DM2 é tipo mais comum. Está frequentemente

associado à obesidade e ao envelhecimento. Tem início
insidioso e é caracterizado por resistência parcial de
secreção de insulina pelas células beta pancreáticas,
além de alterações na secreção de incretinas. Apresenta
características clínicas associadas à resistência à
insulina, como acantose nigricans e
hipertrigliceridemia.”

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022

 Diabetes Mellitus tipo 2
Tabela – Fisiopatologia do DM II
Genética Fatores Ambientais

130 variantes gênicas

Alimentação
Interação gene-gene +
Sedentarismo
Epigenética +
Obesidade
Redução de fatores protetores
(mutações)
Fatores de Risco e Rastreamento
Quando rastrear DMII
Maiores de 45 anos Menores de 45 anos
Sobrepeso / obesidade
E um fator de risco para DM:
Pré-diabetes
Parente de primeiro grau c/ DM
Raça/etnia de alto risco para DM
(negros, hispânicos ou índios Pima)
Diabetes Gestacional prévio
Doença Cardiovascular
Hipertensão arterial
HDL-c < 35 mg/dL
Triglicérides > 250 mg/dL
SOP
Sedentarismo
Acantose nigricans
Fonte: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Diabetes
 Fisiopatologia

Aumento da Deficiência na
produção hepática síntese e secreção Deficiência do GLP1 Aumento de lipólise
de insulina pela - Disfunção (aumento de ácidos
de glicose
célula β incretínica graxos circulantes)
pancreática

Resistência dos
tecidos periféricos à Gordura ectópica nos Hiperglucagonemia Aumento da
ação da insulina: músculos, fígado e reabsorção renal de
acúmulo de pâncreas: inflamação glicose
substâncias em nas ilhotas/células
receptores de Beta, declínio em sua
membrana que função e até morte
reduzem a ligação da celular
insulina
 Diabetes Gestacional
Fisiopatologia
“A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a
placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias
que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na
produção de insulina e na resistência a insulina, podendo evoluir com
disfunção das celulas β.”

Tabela 6: Hormônios de ação hiperglicemiante

Hormônio lactogênio Estrogênio Progesterona Cortisol Prolactina
placentário
 Outros tipos de Diabetes:
MODY – Maturity Onset Diabetes of the Young:

“Forma monogênica de DM, porém geneticamente heterogêneo, com 13 subtipos

de MODY já identificados, decorrentes de mutações em diferentes genes.”

• Representa 1 a 2% de todos os casos de DM

• Na maioria das vezes, é diagnosticado inicialmente como DM1 ou DM2
• Idade precoce de aparecimento: em geral, antes dos 25 anos

Caracteriza-se por:
• Herança autossômica dominante
• Graus variáveis de disfunção da célula β
• Subtipos têm diferenças na idade de apresentação, padrão de hiperglicemia e
resposta ao tratamento
 Outros tipos de Diabetes:
MODY – Maturity Onset Diabetes of the Young:

Tabela 7 MODY 2 MODY 3

Exemplos de MODY Mutação no Gene GCK Mutação no Gene HFN1A
Hiperglicemia Leve, desde o nascimento Diagnosticada no adolescente
ou adulto jovem

Evolução Não progressiva Falência progressiva da função

das células β,
Complicações Raras, em vista do Relacionadas com o controle
comportamento da glicêmico
hiperglicemia
Tratamento Geralmente, mudanças no Sensibilidade à ação
estilo de vida hipoglicemiante das
sulfaniluréias

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 - 2020

Métodos Diagnósticos
 Diabetes Mellitus tipo 1

Pesquisa de um ou mais auto anticorpos:

• Anticorpo anti-ilhota (islet cell antibody, ICA)

• Autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA)
• Anticorpo antidescarboxilase do acido glutamico (anti-GAD65)
• Anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B
• Anticorpo antitransportador de zinco (Znt8)

E, claro, dosagem da glicemia.

Diabetes Mellitus tipo 2

Glicemia Teste de
de Jejum Tolerência Oral à
Glicose

Glicemia capilar +
HBA1c sintomas
inequívocos
 Diagnóstico do DMII
Comprovação da gliperglicemia persistente
Por exames Pela clínica
“Na ausência de sintomas de hiperglicemia, Com sintomas clássicos de
é necessário confirmar o diagnóstico pela
hiperglicemia, tais como poliúria,
repetição de testes”
polidipsia, polifagia e
“A confirmação do diagnóstico de DM emagrecimento.
requer repetição dos exames alterados,
idealmente o mesmo exame alterado em
segunda amostra de sangue, na ausência
de sintomas inequívocos de hiperglicemia.”
 Glicemia Venosa de Jejum
Metodologia: Coleta de sangue periférico após jejum
calórico de no mínimo 8 horas

Normal Pré Diabetes? Diabetes

Mellitus*
<= 99 mg/dl 100 – 125 mg/dl >= 126 mg/dl
Previamente:
“glicemia de jejum
alterada” e “tolerância à
glicose diminuída”

* “Na ausência de sintomas de hiperglicemia, é necessário confirmar o

diagnóstico pela repetição de testes”
 TOTG
Teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75
gramas de glicose (0 e 120 min), com dieta habitual, sem
restrição de carboidratos nos 3 dias anteriores
Normal Pré Diabetes Diabetes
Mellitus*
<= 139 mg/dl 140 – 199 mg/dl >= 200 mg/dl
Permite avaliação da glicemia
após sobrecarga, que pode ser a
única alteração detectável no
início do DM, refletindo a perda
de primeira fase da secreção de
insulina;

*“Na ausência de sintomas de hiperglicemia, é necessário confirmar o

diagnóstico pela repetição de testes”
 Hemoglobina glicada
Relação com a glicemia média dos últimos 3 meses:
• 50%: mês anterior
• 25%: 2 meses antes
• 25%: 3 meses antes

Normal Pré Diabetes? Diabetes

Mellitus*
<= 5,6 % 5,7 – 6,4 % >= 6.5%

* “A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames

alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de
sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia.”
 Hemoglobina glicada
Restrições:
• Anemias
• Hemoglobinopatias
• Uremia

Preferível diagnosticar o estado de

tolerância à glicose com base na dosagem
glicêmica direta.
 Glicemia Casual + Sintomas
Metodologia: Coleta de sangue capilar em momento ao
acaso e independente do jejum

Normal Diabetes Mellitus

<= 199 mg/dl >= 200 mg/dl
Com sintomas clássicos de
hiperglicemia, tais como poliúria,
polidipsia, polifagia e
emagrecimento

“Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (...) não havendo

necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique
glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL
Decisão Terapêutica
Decisão Terapêutica

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022

https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/
 Decisão Terapêutica
Tratamento farmacológico inicial

“Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2,

sem doença cardiovascular ou renal, e sem tratamento prévio,
nos quais a HbA1c esteja abaixo de 7,5%, a monoterapia com
metformina está RECOMENDADA como terapia inicial para
melhorar o controle da glicemia e prevenir desfechos
relacionados ao diabetes.”

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022

 Decisão Terapêutica
Terapia combinada

“Em pacientes DM2 sem tratamento, e com HbA1c entre 6,5% e

7,5%, a terapia inicial poderá ser opcionalmente dupla,
incluindo metformina e um inibidor de DPP-4 para atrasar a
progressão do diabetes tipo 2.”
Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022
 Decisão Terapêutica
Terapia tripla

“Em adultos com DM2 sem sintomas (poliúria, polidipsia, perda

de peso) ou com doença cardiovascular ou renal, cuja HbA1c
permanece acima da meta apesar da terapia dupla, a TRIPLA
TERAPIA É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico.”
Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022
 Decisão Terapêutica
Terapia quádrupla

“Em adultos com DM2 sem doença cardiovascular ou renal, em

que a HbA1c permaneça acima da meta apesar da terapia tripla,
a terapia quádrupla ou a terapia baseada em insulina estão
RECOMENDADAS para melhorar o controle glicêmico.”

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022

 Decisão Terapêutica
Insulinoterapia

“Em adultos com DM2 sintomáticos (poliúria, polidipsia, perda

de peso) e que apresentam HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥
250 mg/dl, a terapia à base de insulina é RECOMENDADA para
melhorar o controle glicêmico, mesmo que de forma
transitória.”
Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022
Metas do Tratamento
Metas do tratamento

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2021

https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/
 Metas do tratamento
HbA1c: “(...) sempre é importante individualizar o tratamento”.

Metas mais rígidas Metas menos rígidas

“Em casos selecionados, (..) a meta pode ser mais “Em outras situações clinicas, como insuficiência
rígida (< 6,5%), desde que isso seja seguro ao renal ou hepática, que predispõem ao
paciente e com baixa frequência de hipoglicemias. aparecimento de hipoglicemia, o alvo glicêmico
pode ser um pouco mais elevado do que o
O uso de metas mais rígidas nesses casos, sem habitual.
doença cardiovascular e, preferencialmente, desde
o inicio do tratamento, embasa-se na redução do O mesmo pode ser preconizado para indivíduos
risco microvascular, verificada em analises de com hipoglicemias assintomáticas ou graves,
subgrupos do DCCT, do United Kingdom idosos e pacientes com baixa expectativa de vida
Prospective Diabetes Study (UKPDS) e do Action in ou complicações micro ou macrovasculares
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and significativas.
Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE),
que evidenciaram redução do risco de Um controle menos rígido da glicemia também
complicações microvasculares com valores de parece razoável em indivíduos com longa duração
HbA1c próximos a normalidade.” do DM que tenham mantido inadequado controle
metabólico por longos períodos”

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 – 2020

Capítulo: “Metas glicêmicas para adultos, gestantes e crianças” – pág. 33
Tratamento não
medicamentoso
 Perda de Peso
“Foi demonstrado que a redução moderada de peso, definida como a
redução sustentada de 5 a 7% do peso corporal inicial, melhora
o controle glicêmico e ameniza a necessidade de medicamentos
que diminuem a glicose.”

“A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva,

mas também apresentar caráter mais subjetivo, de olhar comportamental,
colocando o indivíduo no centro do cuidado.”
 Dieta
Carboidrato: Importante fonte de substrato energético cerebral e para
outros processos metabólicos

Sacarose: “Por muito tempo, acreditou-se na prescrição alimentar restritiva e com

exclusão total dos alimentos com sacarose para o tratamento dietético do DM,
mas, com o estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993), houve
uma “reviravolta”, sobretudo para o DM1, que passou a considerar a inclusão da
sacarose no rol dos carboidratos do plano alimentar.”
 Dieta
Macronutrientes Ingestão recomendada diária
Carboidratos (CHO) 45 a 60%; é possível usar padrões alimentares com menor
teor de carboidratos para DM2 de forma individualizada e
acompanhada por profissional especializado
Sacarose Máximo 5 a 10% do VET
Frutose Não se recomenda adição aos alimentos
Fibra alimentar Mínimo 14 g/1.000 kcal, 20 g/1.000 kcal para DM2
Gordura total 20 a 35% do VET; dar preferência para ácidos graxos
monoinsaturados e poli-insaturados; limitar saturados em
até 10% e isenta de trans
Proteínas 15 a 20% do VET
Vitaminas e Seguem as recomendações da população sem diabetes
minerais
VET: valor energético total (considerar as necessidades individuais, utilizando parâmetros semelhantes
aos da população sem diabetes, em todas as faixas etárias).
 Atividade Física
“Combinação de exercício aeróbio (exemplos: caminhada rápida, corrida, bicicleta,
natação) com exercício resistido (exemplos: pesos livres, aparelhos
de musculação, bandas elásticas ou uso do próprio peso corporal) e aumento
progressivo de tempo, frequência, carga e intensidade. “

“Antecipar o exercício resistido em relação ao treino aeróbio pode ser uma

estratégia para minimizar o risco de hipoglicemia em pacientes insulinizados.”

“Recomenda-se que indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) (nível de

evidência C) ou tipo 2 (DM2) (nível de evidência B) realizem no mínimo 150 minutos
semanais de exercício aeróbio de moderada ou vigorosa intensidade, sem
permanecer mais do que dois dias consecutivos sem atividade.”
Tratamento medicamentoso
 Classes Terapêuticas

Anti hiperglicemiantes
Inibidores da Alfa
(Sensibilizadores da
Secretagogos gluconidase
insulina)

Incretinomiméticos Glicosúricos Insulinas

 Hipoglicemiantes
Eficácia em Ação da Glicemia de Ação na Glicemia Pós
redução da HbA1c Jejum Prandial
Alta
( 1,5 – 2%) Biguanida
Sulfaniluréia

Média
(0,8 – 1,5%) Glitazona Incretinomiméticos
Repaglinida

Baixa
(0,5 – 1%) Nateglinida
Acarbose
Inibidores SGLT2
 Biguanidas
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Jejum 60 – 70 mg/dl 1,5 – 2%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Metformina Glifage 500, 850, 1a3 1000 a 2550
1000 mg tomadas/dia mg/dia
Metformina Glifage XR 500, 750, 1a2 1000 a 2000
(liberação 1000 mg tomadas/dia mg/dia
prolongada)
Fenformina

Redução do risco cardiovascular

Portanto: Indicada como 1ª medicação a ser prescrita (monoterapia)
 Biguanidas

Cuidados com o uso da Metformina

Ajuste para a função renal

“A dose da metformina deverá ser reduzida em 50% quando a
taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) estiver entre 30-45
mL/min/1,73 m2 e o tratamento deverá ser interrompido se a
TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m2, devido ao risco de
acidose lática”

Vitamina B12
“Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente
após 4 anos de início da metformina em função do risco de
deficiência9, e repostos, se necessário.”
 Glitazonas - Tiazolidinedionas
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Jejum 35 – 65 mg/dl 0,5 – 1,4%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Pioglitazona Actos 15, 30 mg 1 tomada/dia 15 a 45
mg/dia
Rosiglitazona

Indicação: intolerância às biguanidas

 Sulfaniluréias
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Jejum 60 – 70 mg/dl 1,5 – 2%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Clorpropamida Diabinese 250 mg 1 a 2 tomadas/dia 150 a 500 mg
Glibenclamida Daonil 5 mg 1 a 2 tomadas/dia 2,5 a 20 mg
Glipizida Minidiab 5 mg 1 a 2 tomadas/dia 2,5 a 20 mg
Gliclazida Diamicron 40 mg 1 a 2 tomadas/dia 40 a 320 mg
Gliclazida MR Diamicron 30 mg 1 a 2 tomadas/dia 30 a 120 mg
Glimepirida Amaryl 2 mg 1 a 2 tomadas/dia 1 a 8 mg

Indicação: associação ao sensibilizador de insulina (biguanida/glitazona),

principalmente se o paciente apresentar perda ponderal
 Observações

– Clorpropamida:
● Efeito ADH-like

– Glibenclamida
● Acelera perda de células beta (necessidade de insulina
mais cedo) e aumenta a mortalidade cardiovascular
 Metilglinidas
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Pós Prandial 20 – 30 mg/dl 1 – 1,5%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Nateglinida Posprand 0,5, 1, 2 mg 3 tomadas/dia 0,5 a 16 mg
Prandin
Repaglinida Starlix 120 mg 3 tomadas/dia 120 a 360 mg

Indicação: associação ao sensibilizador de insulina (biguanida/glitazona), se

o paciente não tolerar sulfaniluréia
 Inibidor da Alfa Glicosidase
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Pós Prandial 20 – 30 mg/dl 0,5 – 0,8%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Acarbose Glucobay 100 mg 3 tomadas/dia 50 a 300 mg
 Incretinomiméticos

GLP1 (Glucagon Like Peptide 1)

Secretado pelas células L (neuroendócrinas) no Íleo
● Retarda o esvaziamento gástrico
● Inibe a secreção do glucagon
● Estimula a secreção de insulina

Dipeptildipeptidase (DPP4)
– Enzima que degrada rapidamente (2-3 min) o GLP1
 Inibidores da DPP4
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Pós Prandial 20 mg/dl 0,6 – 0,8%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Sitagliptina Januvia 50, 100 mg 1 tomada/dia 100 mg
Vildagliptina Galvus 50 mg 1 tomada/dia 50 mg
Saxagliptina Onglyza 2,5, 5 mg 1 tomada/dia 2,5 a 5 mg
Linagliptina Trayenta 5 mg 1 tomada/dia 5 mg
Alogliptina Nesina 6,25, 12,5, 25 mg 1 tomada/dia 6,25 a 25 mg

Indicação: associação ao sensibilizador de insulina (biguanida/glitazona), se

manifestações leves ou moderadas, em paciente que não se aproxima das metas
 Análogos do GLP1
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Pós Prandial 30 mg/dl 0,5 – 1,5%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Liraglutida Victoza 0,6, 1,2, 1,8 mcg 1 tomada/dia

Exenatida Byetta 5, 10 mg 2 tomadas/dia

Exenatida Bydureon 2 mg 1 vez/semana

(liberação lenta)
Lixizenatida Lyxumia 10 e 20 mg 1 tomada/dia

Dilaglutida Trucility 0,75 mg e 1,5 mg 1 vez/semana

Semaglutida Ozempic 0,25, 0,5 e 1 mg 1 vez/semana

Indicação: associação ao sensibilizador de insulina (biguanida/glitazona), se

manifestações leves ou moderadas, em paciente que não se aproxima das metas
 Inibidores do SGLT2
Perfil de Ação
Ação Predominante Redução Glicemia Redução HbA1C
Pós Prandial 30 mg/dl 0,5 – 1%

Nome Referência Apresentação Tomadas Dose

Dapaglifozina Forxiga 5 e 10 mg 1 tomada/dia 10 mg
Empaglifozina Jardiance 10 e 25 mg 1 tomada/dia 25 mg
Canaglifozina Invokana 150 mg 1 tomada/dia 300 mg

Indicação: associação ao sensibilizador de insulina (biguanida/glitazona), se

manifestações leves ou moderadas, em paciente que não se aproxima das metas
 Efeitos Colaterais
Principais Outros
Biguanida 5%: diarreia, desconforto abdominal, Menor absorção de vitamina B12
flatulências Acidose lática
Glitazona Ganho de peso: 2 a 3 kg Anemia (dilucional)
Edema: 4 a 6% Descompensação de ICC
Aumento do risco de fraturas
Neoplasia da bexiga???
Sulfaniluréias Ganho de peso: 2 a 4 kg Reações cutâneas
Hipoglicemias (efeito 8 a 24 h)
Glinidas Ganho de peso

Acarbose Flatulência
Diarréia
Inib. DPP4 Relatos de hepatotoxicidade com
Vildagliptina na dose de 100 mg/dia
Anál. GLP1 Náuseas Pancreatite aguda (raro)
Hiperplasia de células C
(Carcinoma medular da tireóide???)
Inib. SGLT2 Infecções genitais e do trato urinário
 Outros Efeitos Benéficos
Efeito sobre Não causa Outros efeitos
o peso hipoglicemia
Biguanida Redução: 2 – 3 kg Não causa hipoglicemia Redução de Triglicérides: 10 –
15%
Glitazona
Sulfaniluréias
Glinidas
Acarbose
Inib. DPP4 Efeito neutro sobre o Não causa hipoglicemia
peso
Anál. GLP1 Redução: 2 – 8 kg em 6 Não causa hipoglicemia
meses
Inib. SGLT2 Reduz PA, Aumenta HDL-c
 Contra Indicações
IR Hepatopatia DMI Gestação Outras
Biguanida Não usar Não usar Não usar Não usar Doenças graves
ICC (hospitalizado)
DPOC grave
Glitazona Não usar Não usar Não usar Hematúria não
diagnosticada
ICC III-IV NYHA
Sulfaniluréias Não usar Não usar Não usar Não usar Doenças graves

Glinidas Não usar Não usar Não usar Não usar Doenças graves

Acarbose Doença intestinal

Inib. DPP4 Não usar Não usar Não usar

Anál. GLP1
Inib. SGLT2

Não combinar drogas com o mesmo mecanismo de ação (biguanida e

glitazona), (sulfaniluréia e glinida), (incretinomiméticos)
Princípios Gerais da
Insulinoterapia
 Insulinoterapia no DMII

“A frequência de uso da insulina no tratamento do DM2, seja em combinação

com outros hipoglicemiantes, seja isoladamente, aumenta progressivamente
à medida que se prolonga o tempo de doença. Esse fato está em linha com a
fisiopatologia e a história natural do DM2, no qual sabidamente ocorre um
declínio progressivo da função da célula β.
De qualquer modo, a introdução de insulina no tratamento do DM2 e
frequentemente protelada por muitos anos além do ponto em que sua
indicação já estaria estabelecida, expondo os pacientes as consequências
decorrentes do mau controle metabólico por tempo prolongado.
Isso ocorre em razão de várias barreiras; dentre elas, as mais importantes
são a inércia terapêutica, por parte dos médicos, e a aversão ao ganho de
peso e ao risco de hipoglicemia, por parte dos pacientes.”
 Insulinoterapia no DMII
Momentos para iniciar a insulina

Logo ao diagnóstico...
...em casos que se apresentam com alto grau de descompensação metabólica;

Transitoriamente...
... em situações especiais, como período perioperatório, infecções, doenças
intercorrentes etc.;

Como parte de um esquema combinado...

... em uma parcela significativa de pacientes com DM2 após alguns anos de evolução, à
medida que a reserva pancreática se reduz;

E em esquemas mais complexos e intensivos...

... como os utilizados no DM1, naquela parcela de pacientes com DM2 que evoluem
com falência completa da célula β após longo tempo de doença.
 Classificação: Perfil de Ação
Insulina Basal Insulina Prandial
Insulina intermediária: Insulina rápida:
• NPH • Regular

Análogos de ação prolongada Insulina ultra rápida

• Glargina • Lispro
• Determir • Aspart
• Degludeca • Glulisina

“O objetivo do tratamento do diabetes mellitus é mimetizar o perfil fisiológico da ação da

secreção endógena de insulina.”

Objetivos Objetivos
Visa reduzir a produção hepática de glicose, Visa cobrir a elevação glicêmica alimentar.
de noite e entre as refeições, assim,
melhorando a glicemia, principalmente a de
jejum
Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 - 2020
Classificação: Duração
 Biodisponibilidade das Insulinas
Insulina
0 0 2 5
Lispro 5

0 0 2 5
Aspart 5

0 0 2 5
Glulisina 5

0 1 2 3 8
Regular 5

2 3 4 1 1
NPH 0 8

2 4 2
Glargina 4

4 6 2
Detemir 3

0
Degludeca 5 <
Tempo (horas) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 2 2 2 2 2
5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4

Legenda:
Início de ação
Pico de ação
Duração da ação
 Cuidados: Insulinas Prandiais

Insulina ultra rápida:

“(...) podem ser administradas imediatamente antes da refeição, reduzindo o risco
de hipoglicemia.”

Insulina rápida:
“Administração (...) cerca de 30 minutos antes do inicio da refeição, para fazer
coincidir o inicio da ação com o inicio da absorção intestinal.”
Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 - 2020

Insulina
0 0 2 5
Lispro 5

0 0 2 5
Aspart 5

0 0 2 5
Glulisina 5

0 1 2 3 8
Regular 5

Tempo (horas) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 2 2 2 2 2
5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
 Efeitos Colaterais

Ganho de peso

Hipoglicemia
• São fatores predisponentes:
• Longa duração do DM
• Comorbidades:
• DRC, DCV
• Pouco suporte social
• Idade avançada
• Curta expectativa de vida
Glicemia <70 mg/dl em diabéticos
Glicemia <50 mg/dl em não diabéticos
 Tratamento da Hipoglicemia

Hipoglicemia Leve
● Administrar 15 g de carboidrato de absorção rápida (uma
colher de sopa de açúcar ou 30 mL de soro glicosado a
50% diluído em água filtrada).
● Rever o valor da glicemia capilar (GC) após 15 minutos; se
não houve reversão da hipoglicemia, repetir o processo.

Hipoglicemia Grave
• Glicose EV (30 mL de glicose 50%, diluídos
em 100 mL de SF 0,9% de EV), ou
• Glucagon 1 mg, IM ou SC
 Dose máxima

A dose necessária, desde que não haja hipoglicemia

Contraindicações
 Insulinoterapia no
Diabetes Mellitus tipo 2
 Insulinoterapia no DMII

Indicações: Esquema Basal x Esquema Prandial

“De um modo geral, recomenda-se iniciar a insulinização de pacientes com

DM2 com uma insulina basal, geralmente em combinação com outros
medicamentos hipoglicemiantes.”
“Titulação progressiva da dose deve ser realizada de acordo com níveis de
glicemia capilar apresentados. Quando há hiperglicemia pós-prandial
significativa, não controlada com associação entre insulina basal e outros
medicamentos, o uso de insulina prandial passa a ser necessário.”
 Insulinoterapia no DM2

São 3 passos a serem observados durante o

acompanhamento do diabético em uso da insulina:

3
Necessidade plena
de cobrir a incursão
2 alimentar

Necessidade de
ampliar a cobertura
1 prandial

Início da insulina: “ Esquema Basal - “Esquema Basal +

“Esquema Basal + Plus” Bolus”
Hipoglicemiantes”
 Insulinoterapia no DM2
Orientações: Esquema basal + hipoglicemiantes orais

• Antigo esquema “Bed time”

• Escolha da insulina: Intermediária (NPH) ou Longa/Ultralonga

• Dose única

• A dose inicial de insulina é de 0,1 a 0,2 UI/Kg/dia

• Ex: 60 Kg = 6 Ui ou 12 Ui
• Ex2: 80 Kg = 8Ui ou 16 Ui

• Medicação já em uso:
• Suspensão de secretagogos (sulfaniluréia ou glinida), ao início
da insulina, ou posteriormente
• Manutenção dos demais medicamentos (objetivo: controle
das glicemias pós prandiais)
 Insulinoterapia no DM2
Orientações: Esquema basal + hipoglicemiantes orais

• Manter a auto monitorização:

• Jejum, antes do almoço, após o almoço, antes do jantar,
após o jantar, antes de dormir e pela madrugada, se
possível
• ou, aferições intercaladas

• Correção/ajustes da dose inicial:

• “A titulação da dose deve ser feita com base na
monitorização glicêmica de jejum, ajustando-se 2 a 3 UI a
cada 2 a 3 dias, até atingir a meta estabelecida para a
glicemia de jejum.”
 Insulinoterapia no DM2
Exemplo:
Paciente com 80 kg,
Já em uso de hipoglicemiantes, otimizados, sem atingir as metas
Dose diária total: 8-16 ui (80 Kg X 0,1 /ou/ 80 Kg x 0,2)

Paciente: Hamilton Pereira

Uso Subcutâneo:

1. Insulina NPH (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 16 ui, às 20 horas.

X/X/2020
Metas do tratamento

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2021

https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/
 Metas do tratamento

Metas mais rígidas Metas menos rígidas

“Em casos selecionados, (..) a meta pode ser mais - Insuficiência renal ou hepática
rígida (< 6,5%), desde que isso seja seguro ao - Indivíduos com hipoglicemias assintomáticas ou
paciente e com baixa frequência de hipoglicemias. graves
- Idosos
(...) sem doença cardiovascular (...) que - Pacientes com baixa expectativa de vida
evidenciaram redução do risco de complicações - Complicações micro ou macrovasculares
microvasculares com valores de HbA1c próximos a significativas.
normalidade.” - Longa duração do DM que tenham mantido
inadequado controle metabólico por longos
períodos

Fonte: Diretrizes – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019 – 2020

Capítulo: “Metas glicêmicas para adultos, gestantes e crianças” – pág. 33
 Insulinoterapia no DM2
Exemplo:
Solicitar acompanhamento por meio de glicemias capilares
Utilizar as médias, por horário, para correções

Dia Jejum Pré Alm. Pós Alm. Pré Jant. Pós Jant. Madrug.
1 180 90 100 90 100 90
2 150 80 90 80 90 80
3 160 100 80 100 80 100
4 170 90 90 90 90 90
5 190 100 100 100 100 100
Média 170 92 92 92 92 92
 Insulinoterapia no DM2

Correção:
Paciente: Hamilton Pereira

Uso Subcutâneo:

1. Insulina NPH (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 18 ui, às 20 horas.

X/X/2020
 Insulinoterapia no DM2
2. Esquema basal – plus

“ Envolve a adição de uma ou mais doses de insulina prandial ao

anterior.

Já representa um passo em direção à insulinização plena, sendo

utilizado em pacientes com graus mais adiantados de perda de função
das células β. Pode ser intensificado progressivamente com o tempo,
passando a envolver mais de uma refeição, até que se atinja o esquema
basal-bolus.”

“A progressão desse tratamento para uso em uma segunda refeição é

perfeitamente viável e deverá seguir os mesmos parâmetros.”
 Insulinoterapia no DM2
Orientações: Esquema basal - plus

• Se adiciona uma segunda aplicação

• “A escolha da refeição que receberá a dose prandial
baseia-se na respectiva amplitude da variação glicêmica,
avaliada por automonitorização.”

• Geralmente: insulina rápida ou ultra-rápida

• Dose: 2-3 unidades de insulina (Ui)
• Não se reduz a dose do esquema anterior

• Factível: insulina intermediária (não é recomendação

encontrada na atual diretriz)
 Insulinoterapia no DM2
Exemplo:
Continuar o acompanhamento por meio de glicemias capilares
Utilizar as médias, por horário, para correções

Dia Jejum Pré Alm. Pós Alm. Pré Jant. Pós Jant. Madrug.
1 90 100 210 90 100 90
2 80 90 200 80 90 80
3 100 80 190 100 80 100
4 90 90 210 90 90 90
5 100 100 190 100 100 100
Média 92 92 200 92 92 92
 Insulinoterapia no DM2
Correção:
Paciente: Hamilton Pereira

Uso Subcutâneo:

1. Insulina NPH (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 18 ui, às 20 horas.

2. Insulina Regular (100ui/ml) uso

contínuo
Aplicar 3 ui, 30 minutos antes do almoço .
X/X/2020
 Insulinoterapia no DM2
Exemplo:
Continuar o acompanhamento por meio de glicemias capilares
Utilizar as médias, por horário, para correções

Dia Jejum Pré Alm. Pós Alm. Pré Jant. Pós Jant. Madrug.
1 90 100 100 90 210 90
2 80 90 90 80 200 80
3 100 80 80 100 190 100
4 90 90 90 90 210 90
5 100 100 100 100 190 100
Média 92 92 92 92 200 92
 Insulinoterapia no DM2
Correção:
Paciente: Hamilton Pereira

Uso Subcutâneo:

1. Insulina NPH (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 18 ui, às 20 horas.

2. Insulina Regular (100ui/ml) uso

contínuo
Aplicar 3 ui, 30 minutos antes do almoço, e 3 ui, 30
minutos antes do jantar.
X/X/2020
 Insulinoterapia no DM2
3. Esquema basal – bolus

“Trata-se de um esquema de reposição completa das necessidades de

insulina o paciente, constituindo o paradigma de tratamento no DM1.”

“(...) reservado a pacientes com profunda disfunção de célula beta, em

que outros esquemas terapêuticos não foram capazes de atingir o
controle glicêmico, especialmente a hiperglicemia pós-prandial.”
 Insulinoterapia no DM2
3. Esquema basal – bolus

• Geralmente, é feito com uma dose de insulina de ação longa

ou ultralonga mais três ou quatro doses de insulina de ação
curta ou rápida por dia

ou

• O componente basal pode ser também implementado com

duas ou três doses da insulina de ação intermediária em vez
de longa ou ultralonga
 Insulinoterapia no DM2
Exemplo 1:
Paciente: Hamilton Pereira

Uso Subcutâneo:

1. Insulina Glargina (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 30 ui, às 20 horas.

2. Insulina Lispro (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 4 ui, antes do café da manhã, 8 ui, antes do
almoço e 4 ui 30 minutos antes do jantar.
X/X/2020
 Insulinoterapia no DM2
Exemplo 2:
Paciente: Hamilton Pereira

Uso Subcutâneo:

1. Insulina NPH (100ui/ml) uso contínuo

Aplicar 30 ui, pela manhã e 30 ui à noite.

X/X/2020