Disciplina de Clínicas

Integradas- I
◦ Endocrinologia e Metabologia

DOCENTE: LARISSA AGUIAR LUZ ALBUQUERQUE

Médica Endocrinologista

MARÇO/2020
 SÍNDROME
METABÓLICA
MARÇO/2020
Objetivos:
◦ Compreender o diagnóstico e manejo da obesidade e síndrome metabólica na
atenção primária
◦ Compreender o diagnóstico e manejo de DM na atenção primária
Síndrome metabólica (SM):
“ Conjunto de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) e diabetes mellitus
que ocorrem juntos com mais frequência que ao acaso”

- Obesidade abdominal
- Resistência insulínica
- Dislipidemia
- Disglicemia
- HAS
SM: Critérios da WHO (1990)

Mancini, Marcio. Tratado de Obesidade, 2ª edição,

SM: Critérios da NCEP ATP III (2001)
SM: Critérios da IDF(2006)
Posicionamento conjunto da IDF, American Heart
Association/National Heart, Lung and blood institute (AHA/NHLBI),
Word Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society
(IAS) e International Association for the Study Obesity (IASO) - 2009
Circunferência abdominal (etnia)
DIABETES
MELLITUS
DIABETES MELLITUS - Definição

◦ “Grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por

hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas
células β, resistência periférica à ação da insulina ou ambas.”

Lúcio Vilar ( Endocrinologia Clínica 2016)

HI
DIABETES MELLITUS
◦ Principais etiologias ( DM2 – 85 a 90%/ DM1: 5 – 10%)

◦ Disfunção e insuficiência de importantes órgãos (olhos, rins,

coração e vasos sanguíneos)

◦ Impacto na saúde
PANORAMA ATUAL DO DIABETES
MELLITUS
BRASIL
◦ Epidemia mundial do século XXI (Países desenvolvidos e em
desenvolvimento)
- Envelhecimento populacional
- Avanços no tratamento da doença,
- Estilo de vida atual (inatividade física e hábitos alimentares)>>>
acúmulo de gordura corporal.

A maior sobrevida: maior chance de complicações crônicas da

doença (tempo de exposição)
DIABETES MELLITUS
◦ Custos à saúde publica
- A doença cardiovascular é a primeira causa de mortalidade de indivíduos
com DM2;
- RPD: principal causa de cegueira adquirida
- Nefropatia DM: uma das maiores responsáveis pelo ingresso a programas
de diálise e transplante;
- Pé diabético: importante causa de amputações de membros inferiores.

* ELEVAÇÃO DOS CUSTOS: procedimentos diagnósticos e terapêuticos, hospitalizações,

invalidez e morte prematura

◦ Viabilidade da prevenção
IDF DIABETES ATLAS - 8TH
EDITION
◦ 425 milhões de adultos no mundo tem diabetes
◦ 2045: cerca de 629 milhões de pessoas terão diabetes.
- Número de pessoas com DM aumentará em 62% (América do Sul e
Central.
- Brasil: mais de 12 milhões de pessoas são diabéticas.
◦ 12% das despesas globais de saúde são gastos com a doença.
◦ O diabetes tipo 1 afeta mais de 1 milhão de crianças e adolescentes.
◦ 2/3 (327 milhões) das pessoas que têm diabetes são de áreas
urbanas e estão em idade ativa .

IDF Diabetes Atlas Eighth Edition 2017

FATORES DE RISCO
Diabetes mellitus tipo 2
Obesidade
História familiar de DM ( principalmente parentes de
primeiro grau)
Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, indivíduos
oriundos das ilhas do pacifico, etc)
Idade ( > 45 anos)
Diagnóstico prévio de pré-DM
HAS
DISLIPIDEMIA ( c-HDL < 35 E/OU TGC > 250 mg/dl)
História prévia de DMG ou macrossomia fetal
Tabagismo

Adaptado de: Endocrinologia Clínica – Diabetes Mellitus: Classificação e diagnóstico) – Lucío Vilar -2016
FATORES DE RISCO
Diabetes mellitus tipo 1
(POUCO ELUCIDADOS)
 Quadro clínico
◦ Assintomático
◦ Poliúria
◦ Polidipsia
◦ Hiperfagia
◦ Perda de peso
◦ Visão turva
◦ Cãimbras
◦ Disfunção erétil
◦ Vulvovaginite de repetição

*OBS.: Cerca de 40% dos pacientes com DM2 desconhecem a doença

Diabetes Mellitus – quadro clínico

Acantose nigricans

ESPESSAMENTO (HIPERQUERATOSE) + HIPERPIGMENTAÇÃO

DM - Classificação Etiológica
◦ Diabetes tipo 1

◦ Diabetes tipo 2

◦ LADA (diabetes autoimune latente em adultos)

◦ DMG

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2020

DM - Classificação Etiológica (cont.)
◦ Defeitos genéticos
- MODY (maturity-onset diabetes of the young)

◦ Doenças do Pâncreas exócrino

- Pancreatite, trauma, neoplasia , fibrose cística

◦ Endocrinopatias
- Sd. Cushing, Acromegalia ( 20 – 50%), Glucagonoma, Somatostinoma, etc

◦ Induzido por drogas (ex: corticoterapia, tiazídicos, diazóxido, fenitoína, estatinas,

inibidores da protease, etc)

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2020

DIABETES TIPO 1
 Diabetes Mellitus tipo 1
◦ Sinonímia anterior: diabetes insulinodependente ou juvenil

◦ Deficiência de Insulina por destruição das células B

- Processo auto-imune
- Indivíduo geneticamente predisposto (SISTEMA HLA – ANTÍGENOS DR3/DR4)
- Cetoacidose diabétida
 Manifestação inicial (30% adultos/ 60% das crianças)

◦ IMC
Fatores supostamente envolvidos
na patogênese do DM1
◦ GENETICOS
– Genes do HLA (CROMOSSOMO 6)
– Gene da insulina (CROMOSSOMO 11)

◦ AMBIENTAIS
– Infecções virais: enteroviroses (ex coxsackie), rubéola congênita, CMV, etc
– Fatores alimentares: exposição precoce do leite de vaca, trigo, etc
– Deficiência de VIT D
– Alteração da microbiota intestinal

◦ CAUSA IDIOPÁTICA
Fisiopatologia e progressão do DM1
O estímulo infeccioso ou Destruição
Deficiência quase Necessária a
ambiental desencadeiam o progressiva das
absoluta de introdução de
ataque autoimune sobre as células beta
insulina endógena insulina
células beta do pâncreas durante meses
exógena
produtoras de insulina a anos

Nascimento Tempo (anos)

Anormalidades imunológicas
Massa de células beta

100 Deterioração progressiva

Predisposição da liberação de insulina
genética
(% do max)

Diabetes
Desencadeador evidente
50 imunológico Período de ‘lua de mel'
(1–2 anos)
Sem diabetes
Diabetes
0

Adaptado de Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, Kasper DL et al (Eds). New York: McGraw-Hill; 2005:p2152−80.
Fisiopatologia e progressão do DM1
O estímulo infeccioso ou Destruição
Deficiência quase Necessária a
ambiental desencadeiam o progressiva das
absoluta de introdução de
ataque autoimune sobre as células beta
insulina endógena insulina
células beta do pâncreas durante meses
exógena
produtoras de insulina a anos

100 7
Massa de células beta
(% do máx)

A1C (%)
50
5
A1C pós-diagnóstico
A1C pré-diagnóstico

4
0
–8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 Diagnóstico

Anos antes do diagnóstico

Adaptado de Stene LC, et al. Pediatr Diabetes 2006;7:247–53.

Anticorpos contra cel. β no DM1
◦ ICA ( anticorpo anticitoplasma das ilhotas)
◦ IAA ( anticorpo anti – insulina)
◦ Anti- GAD ( anticorpo anti- descarboxilase do ac. Glutâmico)
◦ Anti – IA2 ( anticorpo antitirosina fosfatase)
◦ Anti Znt8

Lúcio Vilar ( Endocrinologia Clínica 2016)

Ruy Lyra e Ney Cavalcanti ( diabetes Mellitus, 2013)
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Diabetes Mellitus tipo 2
◦ 85 a 90% de todos os casos de diabetes

◦ INICIO: após os 40 anos de idade ( obesidade em 80% dos casos)

◦ COMPLICAÇÃO AGUDA: Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica

- CAD: ( estresse/doença grave )DM2.
Diabetes Mellitus tipo 2 – FISIOPATOLOGIA

◦ RESISTÊNCIA PERIFÉRICA (ação insulínica): adipócitos/músculo esqu.

◦ SECREÇÃO DEFICIENTE DE INSULINA PELO PÂNCREAS
◦ AUMENTO DA PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE RESULTANTE DA
RESISTÊNCIA INSULÍNICA NO FÍGADO.
◦ OUTROS: “octeto destruidor”
- Adipócito (lipólise acelerada)
- Trato gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica)
- Células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia)
- Rim (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais)
- Cérebro (resistência à insulina)
DIABETES MELLITUS:
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2020

 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM
◦ HBA1C:
- Deve ser realizado por meio de método rastreável ao método do DCCT e devidamente
certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program NGSP
* http://www.ngsp.org/certified.asp
◦ GJ: O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por pelo
menos 8 horas.

◦ TOTG:
- sobrecarga de 75 g de glicose anidra dissolvida em água
- Todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.

POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl

GTT ORAL ( glicose anidra ≥ 200 mg/dl
75g)
HBA1C ≥ 6,5%
GLICEMIA ALEATÓRIA ≥ 200 mg/dl
( pacientes com sintomas de
hiperglicemia)

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2019 Volume 42, Sup. 1
POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl

GTT ORAL ( glicose anidra ≥ 200 mg/dl
75g)
HBA1C ≥ 6,5%
GLICEMIA ALEATÓRIA ≥ 200 mg/dl
( pacientes com sintomas de
hiperglicemia)

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2019 Volume 42, Sup. 1
POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl

GTT ORAL ( glicose anidra ≥ 200 mg/dl
75g)
HBA1C ≥ 6,5%
GLICEMIA ALEATÓRIA ≥ 200 mg/dl
( pacientes com sintomas de
hiperglicemia)

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2019 Volume 42, Sup. 1
POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl

GTT ORAL ( glicose anidra ≥ 200 mg/dl
75g)
HBA1C ≥ 6,5%
GLICEMIA ALEATÓRIA ≥ 200 mg/dl
( pacientes com sintomas de
hiperglicemia)

* OBS.: NA AUSÊNCIA DE HIPERGLICEMIA INEQUIVOCA, O DIAGNSÓTICO

REQUER 2 TESTES ANORMAIS ( MESMA A MOSTRA OU AMOSTRAS DISTINTAS)

* OBS.2: HBA1C DEVE SER REALIZADA POR METODO PADRONIZADO ( NGSP/DCCT)

(www.ngsp.org)

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - January 2019 Volume 42, Sup. 1
POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
Categorias de risco aumentado p/ DM
( PRÉ-DIABETES)

◦ GLICEMIA EM JEJUM : > 99 e < 126 mg/dl

◦ TOTG: ≥ 140 e < 200 mg/dl

◦ HBA1C: 5,7 – 6,4%

POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
Lúcio Vilar ( Endocrinologia Clínica 2016)
POSICIONAMENTO OFICIAL SBD no 01/2019 : CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019
 Hemoglobina Glicada ( HbA1c)
◦ Produto da reação não enzimática entre glicose sanguínea e o
grupo aminoterminal de um resíduo de valina (cadeia β da Hb)
* Reação irreversível e de intensidade diretamente
proporcional à glicemia.

◦ Média ponderada global das glicemias médias diárias (2 a 3 meses )

* Sobrevida da hemácias

◦ Quanto maior a glicemia e o período de contato, maior a HbA1c

Lúcio Vilar ( Endocrinologia Clínica 2016)

Diretrizes SBD 2019-2020
Glicosúria
◦ Baixa sensibilidade diagnóstica
(costuma surgir apenas com glicemias > 180 mg/dL.)

◦ É possível existir glicosúria na ausência de DM/ hiperglicemia:

- Gravidez (em até 50% das gestantes),
- Tubulopatias renais, insuficiência renal crônica e glicosúria
renal familiar.
- Medicações ( ISGLT2)
Glicemia capilar
◦ Não deve ser utilizada para diagnostico
◦ Útil em monitoramento, triagens ...
Próxima aula:
 Tratamento do diabetes
• Tratamento não medicamentoso
• Tratamento medicamentoso
◦ Anti-diabéticos orais
◦ Insulinoterapia
Obrigada!
 dra.larissaluzendocrino

f @DraLarissaLuzEndocrino
REFERÊNCIAS
◦ Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med; 329:977-986, 1993.
◦ RECOMENDAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO INJETÁVEL DO DIABETES: INSULINAS E INCRETINAS – SBD 2017
◦ American Diabetes Association Standards of Medical care in diabetes—2020 –
◦ Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes, 2018-2019
◦ Diretriz Prevenção De Doenças Cardiovasculares Em Pacientes Com Diabetes: SBD/ SBC/ SBEM – 2017
◦ Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 2004;27(6):1458-
1486