DIABETES MELLITUS

Prof. Fernanda Osso, PhD

Nutricionista graduada pela UFRJ
Mestre e Doutora em Fisiopatologia – UERJ
Pós doutorado em bioquímica nutricional – UFRJ
Pós graduada em Medicina Ortomolecular – UVA
Docente e Diretora do NutMed
Atendimento especializado em Diabéticos e pré diabéticos

Qual é a relevância?
Em 2017, 425
milhões de pessoas
(com idade entre Se as tendências atuais
20-79 anos) no persistirem, o número de
mundo, vivia com pessoas diagnosticadas
diabetes. com diabetes foi projetado
para ser > 629 milhões em
2045.

O Brasil é o 4º lugar
entre os 10 países com >
número de pessoas com
DM

IDF, 2017

1
Qual é a relevância?

O Brasil é o 4º lugar entre os países com

> número de pessoas que desconhecem
seu diagnóstico de DM
Estimativa de
46%

EPIDEMIOLOGIA
Diabetes mellitus (DM) e suas complicações, constituem
as principais causas de mortalidade precoce na
maioria dos países; aproximadamente 5 milhões de
pessoas com idade entre 20 e 79 anos morreram por DM
em 2017.

o Doença cardiovascular (DCV) é a principal causa

de óbito entre as pessoas com DM;

o O DM é responsável por 14,5% da mortalidade

mundial por todas as causas.
IDF, 2017

2
CLASSIFICAÇÃO DO DM

 DM tipo 1 ( minoria dos casos – 5 a 10%)

Caracteriza-se por destruição das células beta pancreáticas 
deficiência de insulina.

 DM tipo 2 ( maioria dos casos – 90 a 95%)

Caracteriza-se por resistência à insulina e deficiência relativa de
insulina.

3
 DM tipo 1 - subclassificações
fatores genéticos

Coxsackie B, Rubéola, Caxumba,

DM 1
Citomegalovírus, Mononucleose
Infecciosa, Retrovírus e hepatite

VIRUS
?

IMUNOMEDIADA IDIOPÁTICA

OUTRAS
Subst. DOENÇAS
TÓXICAS

DM 2 – FATORES DE RISCO
fatores genéticos

4
SINTOMAS

DM 1 DM 2

HIPERGLICEMIA
POLIÚRIA
POLIDIPSIA
POLIFAGIA

↓ PESO ↓ PESO
IMPORTANTE

CETOACIDOSE SHHNC
SINTOMA SEMPRE NEM SEMPRE

PRÉ-DIABETES

É definida por duas categorias:

 Glicemia Alterada do Jejum

 Tolerância Alterada à Glicose
Condições de alto risco
pra desenvolvimento de
DM

5
 DIAGNÓSTICO DE PRÉ DIABETES

SBD, 2020, ADA, 2020

DIAGNÓSTICO DO DM

*glicemia medida a qualquer hora do dia sem considerar o tempo decorrido da última refeição
Cada critério diagnóstico, na ausência de hiperglicemia inequívoca, deve ser confirmado.
SBD, 2022; ADA, 2020

6
 E se HbA1C discordar da
glicemia de jejum???

Discordância Usar apenas

significativa entre Hbpatia? glicemia como
HbA1C e glicemia critério!

Hemodiálise, recente
Usar apenas glicemia
hemorragia ou transfusão,
como critério!
terapia com eritropoetina

(ADA 2018)

7
 Marcadores de resistência à insulina
na clínica diária

 HOMA- IR
 Modelo matemático que objetiva avaliar a
presença de resistência à insulina, a partir da
glicemia e insulinemia na mesma amostra de
sangue, em jejum de 8h

SBD,2020

8
 Obesidade central = RI

↑AGL circulantes
↑ TNF-a e IL-6
(secreção pelo tecido adiposo)

↓ adiponectina

Pontos de corte na população brasileira:

H > 39,6 cm
M > 36,1 cm

SBD, 2020

9
 E de quanto em quanto tempo
reavalio a RI???

Até 2021...
Sem
Analisar caso a caso SEMPRE
protocolo
correlacionando com a clínica!
definido

A partir de 2022 (ADA)...

Pcte pré Monitorar anualmente a

diabético? glicemia/ resistência insulina

10
TRIAGEM DO DM

Ou a partir dos 35 anos – ADA 2022

OBSERVAR A CURVA
EVOLUTIVA DOS EXAMES
Mínimo a cada 3 anos!
SBD, 2022, ADA, 2022

Há como prevenir o DM?

11
DM tipo 2

↓ 7% do peso inicial ao longo de 6

meses, ao ritmo de 0,5 a 1,0
kg/semana (alcançar e manter a
eliminação de peso)
Déficit entre 500 e 1.000 calorias/dia
DIETA DO MEDITERRÂNEO

Atividade física aeróbica

moderada por 150
minutos/semana, distribuída em
pelo menos 3 sessões.

SBD, 2022; ADA, 2020, Diabetes Prevention Program, 2015

DM tipo 1

SBD, 2020, ADA, 2020

12
TRATAMENTO DO DM
Conjunto de medidas VITALÍCIAS:

Monitoração da glicemia Terapia Nutricional

Prevenção
Melhor controle complicações
glicêmico crônicas

Terapia medicamentosa Atividade Física

Medida 1

Monitorização da glicemia

13
Quais são os tipos?

 Automonitoração diária

 HbA1C

Como fazer a automonitoração?

14
 TRATAMENTO DO DM – Medida 1
1.1- automonitoração da glicose sanguínea(AMGS) monitoração diária

Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia

1x/mês entre 3 e 4h

glicemia >240mg/dl teste de cetonúria.

hiperglicemia + cetonúria persistente

= necessidade de ajuste de insulina

TRATAMENTO DO DM – Medida 1
 Monitoração da glicemia

1.1- automonitoração da glicose sanguínea (AMGS) monitoração diária

Para NÃO usuário de insulina Ainda não há consenso, fica a critério do

(DM2) médico assistente ou nutricionista

15
1.2- Hemoglobina glicada (HbA1C)

 A glicação da hemoglobina é
contínua e praticamente
irreversível
 Reflete as concentrações
médias da glicose durante os
últimos 2 a 3 meses que
precedem o exame.
 Não tem influência de jejum
 Não é afetada por estresse
agudo

!! Atenção!!

Hb
Hb glicada
glicosilada

reação não reação

enzimática enzimática

complexo complexo
ESTÁVEL INSTÁVEL

16
 Padrão ouro de controle global da glicemia
1% de mudança da HbA1C = mudança de 28-29mg/dl de glicemia

SBD,2022; ADA 2020

HbA1C

O impacto de qualquer variação significativa (em sentido ascendente ou

descendente) na glicemia média será “diluído” dentro de três ou quatro
meses, em termos de níveis de A1C. A glicemia mais recente causará o
maior impacto nos níveis de A1C.

17
 Quando pedir?

 Todos que apresentarem alteração de Glicemia de

jejum e/ou TOTG;

 Pacientes com Sd metabólica ou sobrepeso ou

histórico familiar de DM;

 Fazer pelo menos 2x ao ano em pacientes controlados

 Fazer a cada 4 meses em pacientes cuja terapia

mudou ou não está atendendo os objetivos

Lançamento em 2010 pela Bayer

Detecta HbA1C em 5 minutos

Não é necessário jejum

Não precisa de pedido

médico/nutricionista

99% acurácia

USD 180.00

18
Limitação do uso da HbA1C

/álcool

E quais são as metas de

controle glicêmico para o DM?

19
 METAS DE CONTROLE GLICÊMICO

ADA 200

Diretrizes da Sociedade Brasileira Diabetes, 2022

Tenha em mente: Grandes variações da glicemia estão associadas ao

desenvolvimento de estresse oxidativo e complicações crônicas da doença.

Sociedade Brasileira Diabetes, 2022

*câncer, artrite reumatóide, insuficiência cardíaca congestiva, depressão grave,

enfisema, doença de Parkinson, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral,
insuficiência renal crônica classe III ou pior.

20
 TIR – melhor amigo do Diabético!

Diabetes Care 2019 Aug; 42(8): 1593-

1603.

Como recomendação para a maioria dos pacientes com

DM1 e DM2 ficaram estabelecidos, como indicadores
de um bom controle glicêmico (Time in range – TIR):

> 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL

< 4% do tempo < 70 mg/dL
< 1% do tempo < 54 mg/dL
< 25% do tempo > 180 mg/dL
< 5% do tempo > 250 mg/dL

para
pacientes
idosos ou
com alto
risco de
hipoglicemia
severa
SBD,2022

Vigersky RA, et al, Diabetes Technol Ther. 2019

21
 Medida 2

Terapia Nutricional

TRATAMENTO DO DM – Medida 2

Prioridade Como? Efeito

• ↓ de 1% a 2% nos níveis de
• Dieta • Por NUTRI série
HbA1C, independentemente
individualizada inicial de 3 a 4 do tipo de diabetes e tempo
encontros com 45 a de diagnóstico.
de acordo com 90min cada um,
perfil compreendidos em
metabólico 3 a 6 meses.

22
 TRATAMENTO DO DM – Medida 2
Energia

- restrição calórica de 250 a 500kcal da ingestão

média diária tem efeito regulador na glicemia
independente de qualquer efeito na perda de peso.

-IMC 27 e 35 kg/m²: Redução de 300 a 500 kcal/dia

-IMC > 35 kg/m² : Redução de 500 a 1.000 kcal/dia

- 20 a 25 Kcal/kg/dia.

Bertosello et al. 2017; SBD,2020

TRATAMENTO DO DM – Medida 2

Carboidratos

-a recomendação É IGUAL à de indivíduos não diabéticos.

-Quantidades < 130g/dia não são recomendadas, pois podem

gerar cetose.

- recomenda-se distribuição de 45 a 60% do VET

ADA: não há evidencia científica para Frutose: ATENÇÃO! Consumo >

restrição de sacarose como parte total de 20%VET associado à
carboidrato da dieta!! Ingestão máxima dislipidemia
5%VET

23
Onde tem frutose perigosa?

INDUSTRIALIZADOS

Orientar observação nos rótulos de frutose “escondida”:

xarope de milho, xarope de glicose, sacarose e açúcar
apontando como primeiro da lista de ingredientes

E a Low carb, pode?

24
Para o DM tipo 2

A melhor estratégia é a que o paciente

consegue aderir por mais tempo!

Para o DM tipo 1

25
 Diabetes Medicine 2018

 Primeiro trabalho a mostrar evidência da Dieta very Low carb

High fat (VLCHF - <55g/dia CHO – 6%VET e 137g Lip/dia –
65%VET) CETOGÊNICA em DM tipo 1.

 11 pacientes avaliados no estudo observacional duração de 3

anos aprox.

 Melhora da HbA1C porém piora importante do perfil lipídico

Ponderações...
 N muito pequeno! Apenas 11 pacientes JOVENS

 Meta de HbA1C é <7% e os pacientes do estudo tiveram

5%. Precisa disso?

 Perfil lipídico piorou em mais de 80% dos pacientes.

Vale o risco?

 Episódios de hipo foram 3x mais frequentes do que a

média reportada pela literatura. Vale a pena?

26
 E o índice glicêmico é uma
necessidade mesmo???

TRATAMENTO DO DM – Medida 2

Carboidratos

Não há evidencias suficientes para

recomendar dietas com baixo índice glicêmico
como estratégia primária no planejamento
alimentar do diabético!!!!

ADA 2020

27
 TRATAMENTO DO DM – Medida 2
Fibras

14g/1.000Kcal de solúvel + insolúvel e para DM2 = 30 a 50g

Fibras solúveis: podem ter efeito regulador da glicemia

SUPLEMENTO

Aveia (β-glucana) Psyllium Farinha Chia e linhaça

FARELO de maracujá
15g
evoluindo de 5g em 5g

Costa & Rosa, 2010; Ramos et al. 2011;SBD, 2017

28
 TRATAMENTO DO DM – Medida 2
EDULCORANTES

o Não são essenciais para o tratamento do DM, mas favorecem o convívio social e a
flexibilidade do plano alimentar para os que não conseguem incluir sacarose sem desregular a
glicemia.

o Edulcorantes aprovados pela ANVISA: sorbitol, manitol, isomaltitol, maltitol, sacarina,

ciclamato, aspartame, estevia, acessulfame-K, sucralose, neotame, taumatina, lactitol, xilitol e
eritritol.
SBD, 2017; ADA 2017

Suez, J. et al.. Nature 2014

TRATAMENTO DO DM – Medida 2

Proteínas

Dieta normoproteica: 0,8 a 1g/kg/dia (15 – 20% VET)

ATENÇÃO!! Comum o aumento do consumo de PTN em

detrimento ao CHO.

29
 TRATAMENTO DO DM – Medida 2

Lipídios A qualidade do tipo de ácido graxo

parece ser mais importante do que
 AGS < 6%
a quantidade.

 Colesterol < 300mg/dia

 AGMI > 12% - auxilia controle glicêmico

 ácidos graxos W-3
- recomenda-se 2 a 3 porções de peixe/semana

- suplemento podem ser usados para tratamento de hipertrigliceridemia

grave, porém deve-se monitorar os níveis de LDL que podem aumentar com
a suplementação.

- Não se recomenda suplementação rotineira em diabéticos, com o objetivo

de melhora do controle glicêmico, já que os estudos não evidenciaram esse
efeito. (ADA,2018)

Apesar disso...

30
  60/120/200 capsulas
 720mg EPA/dose de
2 cáps
 TG

 LIQUID SUPER
ÔMEGA-3
 150ml | 30 Doses
 no fishy taste

720mg EPA/dose

SUPER ÔMEGA-3 CÁPSULAS

90 capsulas
no fishy taste
TG

660mg EPA/dose de 2 cáps

31
 Etil ester

OMEGAFOR PLUS CÁPSULAS

60 OU 120 capsulas
no fishy taste
Etil ester

660mg EPA/dose de 2 cáps

TRATAMENTO DO DM – Medida 2
Álcool SEMPRE COM ALIMENTO!!!

Jejum + insulina + álcool = hipoglicemia

hipoglic oral
Não é convertido em
Inibe gliconeogênese
glicose

Dose máxima: 2 doses para homem

(15g/dia) 1 para mulher

Hipertrigliceridemia é proibitiva para o consumo alcoólico.

32
TRATAMENTO DO DM – Medida 2
Sódio
< 2.000 mg/dia

Adotar padrão alimentar baseado no

Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH)

frutas, legumes e gorduras

laticínios pobre saturadas
gordura; grãos
integrais, aves, carnes
peixes e vermelhas
oleaginosos

SBD, 2020 ; ADA, 2020

Medida 3

Terapia medicamentosa

33
 TRATAMENTO DO DM – Medida 3
 Terapia Medicamentosa

TRATAMENTO DO DM – Medida 3
 Terapia Medicamentosa
Insulina
Longa duraçào

Intermediária

Rápida

ultrarápida

Fiasp®
Afrezza

34
 Para DM 2:

Para DM 1:

- NPH: 2 doses/dia: 2/3 pela manhã e 1/3 à

noite;

- Basal bolus: insulina basal (de longa

duração) => 40% – 50% do total de
insulina diária + insulina bolus (ação
rápida) a cada refeição => 50% – 60% do
total de insulina diária.

35
Contagem de CHO:

Contagem de CHO:
 Regra geral: 1:15

 Regra do peso:

Manual oficial de contagem de CHO, SBD

36
 Contagem de CHO:
Aplicação prática:

1.calcula-se o VET
2.considera-se o % de CHO/dia
3.de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidrato/refeição (Ex: café da
manhã)

Desjejum:
1 pão francês
2 equivalentes de CHO (30g CHO)
1 fatia média de queijo minas 1 equivalentes de PTN (0g CHO)
1 copo de leite desnatado (240mL) 1 equivalente de laticinio (10g CHO)
1 banana 1 equivalente fruta (15g CHO)

Regra 1:15 => logo, 55g de Cho/15 = 4UI de insulina para cobrir a refeição.

TRATAMENTO DO DM – Medida 3
Ver anexo 1
Hipoglicemiantes ORAIS => Utilizados para DM 2

1. Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes): São as

sulfonilureias, de 1ª e 2º geração.

2. Os que não aumentam a secreção de insulina (anti-hiperglicemiantes): quando

usados em monoterapia, em geral estão relacionados com um risco bem
reduzido de hipoglicemia. Acarbose (inibidor da alfaglicosidase), Metformina
(biguanida)., Pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona).

3. Os que aumentam a secreção de insulina de forma dependente de glicose,

além de promover a supressão do glucagon (gliptinas)

4. Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina). Esses

são os mais novos no mercado!! (glifozinas)

37
Hipoglicemiantes INJETÁVEIS => Utilizados para DM 2

1. Miméticos e análogos do GLP-1: Elevação do nível de GLP-1, com aumento

da secreção de insulina, redução do glucagon, retardo do esvaziamento
gástrico e saciedade (Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida, Dulaglutida)

2. Insulina prolongada + aGLP-1(chegada ao Brasil em junho/19): combina os 2

em uma só caneta de aplicação (soliqua- sanofi e Xultophy – Novo Nordisk)

Medida 4

Atividade Física

38
 Diabetes Canada, 2018;1 Colberg SR, 2016;6 American Diabetes Association, 2019

TRATAMENTO DO DM – Medida 4
Atividade Física
Variabilidade da resposta glicêmica do DM tipo 1 às
diferentes modalidades de exercício

Lancet Diabetes Endocrinol 2017

39
 Adicional de carboidratos para
usuários de insulina

Diretrizes SBD, 2022

Quando suspender o exercício?

Glicemia Glicemia
250 a 350mg/dl >350mg/dl

Com Mesmo
cetose sem cetose

SBD, 2020;

40
 Complicações do DM

hipoglicemia

hiperglicemia

41
 COMPLICAÇÕES DO DM

 Hipoglicemia

 Tratamento:
Se a glicemia for < 70mg/dl tratar com 15g de carboidrato:

3 unidades 150ml
150ml
Deve-se esperar 15 min e reavaliar a glicemia. Caso esteja ainda < 70mg/dl, repetir a
conduta acima quantas vezes for necessário para normalizar a glicemia.

A longo prazo ou crônicas

(DOENÇAS MACRO + MICROVASCULARES)

42
 Doenças macrovasculares

COMPLICAÇÕES DO DM

DOENÇAS MACROVASCULARES

Hipertensão

Meta ADA 2020/ SBD 2022

Todo pacte diabético e Hipertenso deve monitorar sua P.A em
casa.

Para todos (com ou sem DAC) = < 130/80mmHg

 redução do peso corporal,

 prática regular de atividade física,
 abandono do tabagismo
 Sódio < 2000mg/dia

43
 Doenças microvasculares

COMPLICAÇÕES DO DM

DOENÇAS MICROVASCULARES

Nefropatia
microalbuminúria evidência clínica mais
(>30mg/dia ou TFG = 20
microgramas/min) precoce de nefropatia

Proteínas:
- microalbuminúria = 0,8 a 1g/kg/dia Redução do sódio para
- macroalbuminúria = máximo 0,8g/kg/dia <1500mg/dia
(3.75g de sal)
- Pacientes IRC em hemodiálise: 1,2 e 1,4 g/kg/dia

Pan et al. 2008; Souto e rosado, 2018; ADA, 2019; SBD, 2020

44
 COMPLICAÇÕES DO DM
A Longo Prazo

DOENÇAS MICROVASCULARES

Nefropatia
Vitamina D: Evidências clínicas têm demonstrado uma
relação inversa entre o nível de vitamina D e o grau de
albuminúria. Esses achados sugerem que a vitamina D pode
ter um efeito antiproteinúrico, exercendo funções moduladoras
nos sistemas renal, cardiovascular e imune.

Novos Níveis séricos = entre 20 e 30ng/mL

Solicitem pesquisa de albuminúria a todos

com DM2 e para DM1 com > 5 anos de
diagnóstico!!!

Albuminúria elevada (30 a 300 mg/g)

(microalbuminúria)

Albuminúria muito elevada (> 300 mg/g)

(macroalbuminúria)

AMOSTRA: Amostra única, overnight (12 horas noturna) ou urina de 24 horas

ADA; 2020; SBD 2022

45
 Fitoesteróis

 Estudos mostram que ingestão de 2 g ao

dia de fitosteróis ↓10% a 15% LDL-C.

Dieta balanceada : fornece aproximadamente

200 mg a 400 mg de fitosteróis.

 Prescrição: 3 a 4 g/dia de fitosteróis pode

ser utilizada como adjuvante no tratamento
hipolipemiante. (SBD, 2020)

60 cápsulas
1,3g fito/ 2 cápsulas 1,5g fito/ 2 cápsulas

46
 Lactobacilus
Probióticos

Redução significativa de HbA1c

47
Obrigada!

48