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Protocolo de Dor em Oncologia

Dra. Aline Fintelmam - CMO na ALLDUX - CRM: 52.79876-2
Versão 1: Março/2021

Introdução
A Dor é um fenômeno multidimensional, envolvendo aspectos físico-sensoriais e aspectos
emocionais; é "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a, ou semelhante
àquela associada a, dano real ou potencial ao tecido". (The International Association for the Study
of Pain). As células nervosas especializadas no sentido da dor (nociceptores), que existem aos
milhares em cada milímetro de nossa pele, transmitem estes impulsos ao nosso sistema nervoso
central (SNC) que responde tentando “afastar” o que está sendo afetado do estímulo doloroso.
No diagnóstico médico, a dor é considerada um sintoma de uma condição subjacente.

Cerca de 33% dos pacientes oncológicos apresentam dor no momento do diagnóstico, mais de
50 % sentem dor em algum momento da sua doença e mais de 70% sofrem na doença avançada.
Compreender a causa da dor e tratá-la é de extrema importância, pois seu descontrole é um fator
que contribui para processo de reabilitação e recuperação, gerando, inclusive, impacto na
evolução dos resultados terapêuticos. O sofrimento pode desempenhar papel importante na
qualidade de vida do paciente. Estes números levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a
declarar, em 1986, a dor associada ao câncer uma Emergência Médica Mundial, levando a
publicação de um protocolo que serve até os dias atuais como guia para controle da dor
oncológica. A Escada Analgésica proposta pela OMS pode proporcionar alívio da dor em 90% dos
pacientes, reservando a utilização de tratamentos intervencionistas para situações especiais.

Princípios para tratamento da dor oncológica

O diagnóstico etiológico da dor no momento da avaliação é fundamental para planejar seu
tratamento. No paciente oncológico pode ter várias etilogias, mas em 75% dos pacientes com
câncer e dor, o tumor é por si só a causa.

As síndromes dolorosas, neste cenário, podem ser agudas ou crônicas; nociceptivas (somática ou
visceral), neuropática, nociplástica ou mista; recorrentes, episódicas ou ambas – Conforme NCCN
V1 2020, maior parte tem características crônicas e mistas.

Secundário diagnóstico e tratamento Outros

 Secundário a doença

Invasão tumoral local Pós-biópsia / cirurgia / punção Infecções oportunistas

Compressão extrínseca Neuropatias/ mucosites pós- medicação Redução de mobilidade

Ulcerações Actínico Benignas pré- existentes

Fratura patológica Inflamação

Avaliação da Dor
Todo paciente oncológico deve ser examinado e questionado quanto à presença de dor, a
cada consulta.

Na avaliação da dor, necessário tentar entender quais as suas características e as situações

potencialmente geradoras.

Identificar e descrever: localização, intensidade, qualidade, início, frequência, fatores que

desencadeiam e alteram (alívio ou piora) e o impacto no dia a dia.

O exame físico detalhado é fundamental para diagnóstico preciso da fonte da dor que acomete o
paciente.

aplicação de escalas específicas, de acordo com faixa etária e cognição deve ser realizada para a
melhor avaliação destas características (cada serviço escolhe melhor instrumento para seu
perfil).

Opção de uso a ser considerado na instituição:

Escala Visual Analógica – EVA;

Escala Facial de Dor do Adulto;
Formulário de avaliação de dor – poderá ser utilizado o formulário publicado na Revista
Brasileira de Oncologia Clínica vol.10 n38 de 2014 – presente no final do documento.

Tratamento da Dor
A terapia farmacológica é a base do tratamento da dor no paciente com câncer e deve ser
multimodal. A combinação de tratamentos não-farmacológicos (cirurgia, radioterapia,
bisfosfonatos) pode otimizar o alívio da dor. Os procedimentos intervencionistas devem ser
considerados para pacientes que não obtiveram alívio satisfatório da dor.

Para um eficiente controle da dor oncológica é necessário que uma equipe multidisciplinar de
saúde - Oncologistas, Clínicos da dor, Cirurgiões, Psiquiatras, Fisioterapeutas, Terapeutas
Ocupacionais e Enfermeiros - tenha familiaridade com uma gama de opções terapêuticas tais
como terapias antineoplásicas, medicamentos, técnicas anestésicas, procedimentos cirúrgicos,
procedimentos intervencionistas, técnicas psicológicas e técnicas de reabilitação.

A escala analgésica da OMS (1986), validada a partir de dados com mais de 80% dos pacientes
com dor oncológica controlada por esse método, norteia o manejo medicamentoso. Hoje algumas
adaptações são sugeridas para que o uso contínuo de inovações e novas formas de intervenções
sejam inseridas e disseminadas.

Os cinco princípios básicos da escada analgésica são:

Pela boca, a medicação deve ser preferencialmente dada pela boca;

Pelo relógio, é fundamental respeitar os intervalos da administração da medicação de acordo
com a meia vida de cada droga;
Individualizado para cada paciente, uma avaliação contínua deve ser empregada durante todo
tratamento antecipando os efeitos colaterais e ajustando doses sempre que necessário. A
troca de opioides deve ser feita em caso de falha de analgesia;
Pela escada. (imagens na sequência);
Reavaliações frequentes permitem reajuste de doses de maneira mais eficiente assim como
diagnósticos mais precisos em relação ao quadro álgico.

A Escada Analgésica:

Degrau 1: Para pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a
moderada. Inicia-se com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potência associada
a efeitos colaterais limita sua eficácia;
Degrau 2: Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de AINE deve ser adicionado
ao tratamento, opioides fracos como tramadol e codeína. Alguns autores, após publicação de
metanálise, onde a combinação de AINES e opioides fracos produziram significadamente
mais efeitos colaterais sem melhora de considerável de analgesia, levantaram a questão se o
degrau 2 deve ser abolido passando do degrau 1 para o 3 em face de dor persistente;
Degrau 3: Deve ser reservado para os pacientes que não obtiveram controle da dor com
opioides fracos e AINE. Nesse degrau substituímos os opioides fracos por opioides fortes,
como morfina, metadona, oxicodona e fentanil. É importante lembrar que não existe limite de
dosagem para os opioides fortes, e a dose considerada máxima é aquela que consegue o
melhor equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais – “sem dose teto”.

Críticas e ponderações ao algoritmo (escada):

 10 a 30 % dos pacientes não têm sua dor controlada quando são utilizados os três
degraus da escada, isso significa que uma quantidade significativa de pacientes não obtém
alívio satisfatório da dor e necessita de outras estratégias como outras vias de administração
de drogas, bloqueios de nervos e plexos e procedimentos intervencionistas;
A escada não informa o tempo para alcançar uma boa analgesia;
Algumas evidências sugerem que a aplicação de métodos intervencionistas podem
propiciar melhor analgesia e diminuir os efeitos colaterais - Cerca de 10% dos pacientes
podem se beneficiar com tratamentos intervencionistas que incluem: analgesia espinhal,
vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos neurocirúrgicos como parte
de um tratamento multimodal para controle da dor. É recomendado quando o paciente não
tem sua dor controlada com medicação oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de
pequenas doses de anestésico pode promover alívio da dor com relativamente poucos
efeitos colaterais (adaptações da escala original).

As medicações a serem utilizadas:

Opioides - em conformidade com os guidelines do National Comprehensive Cancer Network

e da European Society of Medical Oncology, recomendado o uso de opioides fortes (ver
Opioides fortes) como primeira linha de analgésicos para o tratamento da dor oncológica,
sobretudo quando moderada a intensa. Os opioides constituem o principal pilar do
tratamento da dor oncológica e podem ser utilizados em todos os tipos de dor. (Tabela1)
Ajuvantes - São medicações com efeitos analgésicos indiretos. Podem ser usadas com a
finalidade de melhorar o efeito ou reduzir o consumo de opioide, prevenir e tratar outros
sintomas que possam exacerbar a dor e auxiliar no manejo da dor neuropática ou
nociplástica. (Tabela 2)
Podem ser incluídos - anestésicos locais, corticóides, bisfosfonados e cetamina.
Analgésicos comuns e anti-inflamatórios não hormonais - Ajudam a reduzir a dose necessária
de opioides e não causam sedação e tontura. Devem ser usados com cautela em pacientes
 com função renal comprometida, sobretudo idosos. Alguns pacientes necessitarão do uso
prolongado dessas substâncias, especialmente em metástases ósseas (Tabela 3).

Orientação para tratamento medicamentoso da dor conforme escala de dor – EVA

DOR LEVE (EVN 1-3) DOR MODERADA (EVN 4-6) DOR INTENSA (EVN 7-10)

Morfina VO 5-10 mg 4/4 h ou

Morfina VO 5 mg 4/4 h ou
Oxicodona VO 10-20 mg 12/12
Oxicodona VO 10 mg 12/12 h
h ou
Paracetamol ou
Fentanil TD 25 mcg 72/72 h ou
VO 500-750 mg 6/6 h Tramadol VO 50-100 mg 6/6
Buprenorfina TD 10 mg 1x sem
ou h* ou
ou
Dipirona VO 1 g 6/6 h +/- Codeina VO 30-60 mg 4/4 h*
Metadona VO 2,5 mg 12/12h
AINH +/- Paracetamol VO 0,5-1 g
+/- Paracetamol VO 0,5-1 g 6/6
+/- Adjuvantes 6/6h ou
h ou
Dipirona VO 1 g 6/6 h +/- AINH
Dipirona VO 1 g 6/6 h +/- AINH
+/- Adjuvantes
+/- Adjuvantes

Terapia Intervencionista

Consiste na utilização de técnicas minimamente invasivas para alívio da dor, isoladamente ou em

associação com a terapia medicamentosa. Pode eliminar ou reduzir consideravelmente o
consumo de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais. Infelizmente, ainda são
consideradas como medidas de exceção. Os procedimentos são mais procurados em momentos
nos quais o paciente já se encontra em situação clínica crítica e em fase terminal, sem condições
para intervenções ou utilizando seu benefício por pouco tempo. Limitações - infecção,
coagulopatia, recusa do paciente.

Opções mais consideradas:

Neurólise em cadeia simpática (responsável pela aferência visceral e alvo importante para
alívio da dor relacionada ao câncer);
Ação de agentes químicos em plexos, com álcool ou fenol;
Lesão química ou térmica (radiofrequência) gânglios e nervos, por se tratar de estruturas
bem delimitadas e de dimensões compatíveis.

Considerações finais
Todos os médicos devem estar familiarizados com o uso de analgésicos. A busca ativa pelo
fenômeno dor, assim como a avaliação adequada da sua etiologia e do pacientes como um todo,
propiciará a escolha da melhor conduta a ser adotada de forma individualizada, cuidando de seu
paciente e não apenas de sua doença.

Anexos

Tabela 1:

Equipotência a morfina
Opioides fortes Características Vias ADM
oral

Droga de escolha
para introdução e
titulação de dose.
VO de liberação rápida
Metabólitos de
(10 e 30 mg e 10
eliminação renal:
mg/mL). VO de
cuidados na
liberação controlada
MORFINA presença de VO: 1 SC: 1/2 EV: 1/3
(30, 60 e 100 mg).
insuficiência renal,
IV/SC* (2 mg/mL e 10
como redução da
mg/mL). Retal.
dose total e
Espinhal.
aumento nos
intervalos de
administração.

Dose
diária
Dose de
de
fentanila
morfina
transdérmica
oral
(mcg/h)
(mg/24
h)

< 135 25

135-
50
224
Sem metabólitos
ativos.Opção de 225-
75
escolha em 314
insuficiência renal [J
315-
 Pain Palliat Care 404 100
Pharmacother 21:5, Transdérmica (12,5;
2007]. Via 25; 50 e 100 mcg/h). 405-
FENTANILA 125
transdérmica não IV/SC (amp.). 494
indicada para Espinhal.Transmucosa.
titulação analgésica, 495-
150
apenas para 584
pacientes com dor
585-
já controlada. Causa 175
674
menos constipação
que a morfina. 675-
200
764

765-
225
854

855-
250
944

945-
275
1.034

1.035-
300
1.124

Depende da dose
equivalente de morfina
Potente opioide
agonista µ. Ação
antagonista de Dose
NMDA. Opção de diária de Taxa de
escolha em dor morfina conversão
neuropática. Meia- oral
vida errática, entre
VO (5 e 10 mg).
12-120 h, com risco < 100 mg 3:1
METADONA SC*. IV (amp. 10
de acúmulo.
mg/mL). 100-300 5:1
Aumenta o intervalo
QT: cuidado na
300-600 10:1
presença de
arritmias. Excreção 600-800 12:1
intestinal e
hepática, seguro na 800-1.000 15:1
insuficiência renal.
> 1.000 20:1
 Agonista µ, delta e
kappa. Boa
indicação para dor
VO de liberação rápida
visceral.Efeitos
(indisponível no Brasil).
analgésicos e
VO de liberação
colaterais
controlada (10, 20 e 40
semelhantes aos da
mg). Possui tecnologia
OXICODONA morfina.Meia-vida 2:1
anti-abuso, que
aumentada em
impede a trituração e
insuficiência
maceração dos
hepática e renal
comprimidos. IV
[Cochrane
(indisponível no Brasil).
Database Syst
Rev:CD003712,
2015].

Agonista µ, delta e Dose

kappa e antagonista diária de Taxa de
NMDA. Meia-vida morfina conversão
mais previsível que oral
metadona, com VO/ IV/ SC/ IM –
LEVORFANOL < 100 mg 12:1
melhor perfil para indisponíveis no Brasil
idosos [J Palliat
100-300 15:1
Med 10:293, 2007;
Clin Ther 35:1669, 300-600 20:1
2013].
> 600 25:1

Agonista parcial µ.
Uso limitado em dor
oncológica,
podendo ser usado
como 4ª linha.
Transdérmica (5, 10 e
BUPRENORFINA Seguro para uso em 1:75 a 1:115
20 mg)
insuficiência renal e
hepática [Cochrane
Database Syst
Rev:CD009596,
2015].
 Melhor opioide para
administração SC.
Metabolização
hepática. VO de liberação rápida
HIDROMORFONA Metabólitos (líquido). VO de
(não disponível no neurotóxicos, liberação controlada
Brasil) inadequado para (1x/dia). Retal. IV/SC.
infusão contínua [J
Pan Symptom
Manage 44:852,
2012].

Equipotência
Opioides Vias Dose Dose
Particularidades a morfina
fracos disponíveis habitual máxima
oral

Pró droga (precisa ser

convertida em morfina
através de enzima
hepática que tem
grande variação entre
os indivíduos, levando a
respostas analgésicas
30-60 360
CODEÍNA diferentes – ausente em VO 1:10
mg 4/4 h mg/d
10% da população)
[Pharmacogenomics J
7:257, 2007] Potente
ação antitussígena.
Causa obstipação
importante e
sonolência.

Mecanismo de ação
dual (ativando os
receptores µ e inibindo
a recaptação de
serotonina e
noradrenalina). Reduzir
dose ou prolongar
intervalo de
administração em
pacientes com
50-100 400
 TRAMADOL insuficiência hepática VO, IV, SC mg 6/6 h mg/d 1:5
ou renal. Risco de
redução do limiar
convulsivo – deve ser
evitado em indivíduos
com tumores cerebrais.
Menos constipante e
menor risco de
depressão respiratória
e dependência. Mais
nauseante.

Liga-se ao receptor µ e
inibe a recaptação de
50-100 500
TAPENTADOL noradrenalina [Curr VO, IV 1:2,5
mg 4/4 h mg/d
Med Res Opin 28:1775,
2012]

Medicamento EV VO TD

Morfina 10 mg 30 mg -

Codeína - 200 mg -

Fentanil 0,1 mg ND 12-25 mcg/h

Oxicodona LC* - 20 mg -

Tramadol 100 mg 120 mg -

* Liberação Controlada

Tabela 2:

Mecanismos
Dose Dose
Adjuvantes Particularidades de ação
habitual máxima
principais
 Iniciar de 300 mg/dia a 300 mg de Estabilização
12/12 h. Titular dose com da membrana 300 a
escalonamento gradual para melhor neuronal. 1.200
adaptação aos efeitos adversos e Ativação do mg VO
melhor aderência. Reduzir doses em sistema de 8/8h 3.600
GABAPENTINA
idosos e em insuficiência renal. inibitório GABA. ou 300 mg/dia
Efeitos adversos: sonolência, tontura Inibição do a 900
e lentidão de raciocínio (cede em sistema mg VO
poucos dias com a manutenção de excitatório do de 6/6 h
dose regular). glutamato.

Estabilização
da membrana
Iniciar de 75 mg/dia a 75 mg de neuronal.
12/12 h. Titular dose com Ativação do
75-300
escalonamento gradual. Reduzir sistema 600
PREGABALINA mg de
doses em idosos e em insuficiência inibitório mg/dia
12/12 h
renal. Efeitos adversos semelhantes GABAv. Inibição
aos da gabapentina. do sistema
excitatório do
glutamato.

Efeitos adversos comuns: boca seca,

constipação, retenção urinária,
Potencialização
embaçamento visual, sedação, 25-150
das vias 150
AMITRIPTILINA prejuízo cognitivo, hipotensão mg à
inibitórias de mg/dia
ortostática. Evitar em pacientes com noite
dor.
antecedentes de isquemia cardíaca
e/ou arritmias.

Potencialização
25-150
das vias 150
NORTRIPTILINA Semelhante à amitriptilina. mg à
inibitórias de mg/dia
noite
dor.

Efeitos adversos comuns: Potencialização

60 a 120
constipação ou diarreia, náusea, das vias 120
DULOXETINA mg
sonolência, tontura e embaçamento inibitórias de mg/dia
1x/dia
visual. dor.

Efeitos adversos comuns:

constipação ou diarreia, náusea, Potencialização
sonolência, tontura, embaçamento das vias 37,5- 225
VENLAFAXINA visual e sudorese excessiva. Evitar inibitórias de 225 mg/dia
 em pacientes com hipertensão dor mg/dia
arterial não controlada.

Tabela 3:

Analgésicos e AINES Doses recomendadas Dose máxima diária

Dipirona 500 a 1.000 mg de 6/6 h 6g

Paracetamol 500 a 1.000 mg de 4/6 h 4 g (recomendados 3 g)

Tenoxicam 20 a 40 mg a cada 24 h 40 mg

Cetoprofeno 50 a 100 mg a cada 8 h 400 mg

Piroxicam 20 a 40 mg a cada 24 h -

Nimesulida 50 a 100 mg a cada 12 h -

Meloxicam 7,5 a 15 mg de 12/24 h -

Etoricoxibe 60 a 90 mg a cada 24 h -

Celecoxibe 100 a 400 mg a cada 24 h

Formulário de Avaliação de Dor – retirado da Revista da Brasileira de

Oncologia Clínica
Algoritmo de Avaliação e Manejo da Dor Relacionada ao Câncer - da
Revista da Brasileira de Oncologia Clínica:
NOTAS: A) Usar o esquema mais simples e menos invasivo como primeira modalidade; manter
administração regular (pelo relógio) para manter a concentração plasmática do analgésico;
administrar medicações de longa duração, com doses adicionais, se necessário. B) Para a
conversão de opioides, calcular a dose diária total de morfina VO, incluindo as doses de resgate;
converter pela dose equianalgésica do novo opioide; iniciar com dose menor (em função de não
haver tolerância cruzada); manter as doses de resgate de morfina oral que estavam
estabelecidas; manter as medidas preventivas para N&V e constipação; usar adjuvantes (SN).

BIBLIOGRAFIA
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