Dor Nº18 Musicoterapia Na Unidade de Dor

Novo QUTENZA
1*
para a dor neuroptica perifrica
PUB1.QTZ.NOV10
1 nica aplicao, 3 meses1 de liberdade
Qutenza 179 mg adesivo cutneo.

comPosio QuaLitativa e Quantitativa Cada adesivo cutneo de 280 cm2 contm 179 mg de
capsacina no total, ou 640 microgramas de capsacina por cm2 de adesivo (8 % p/p). Excipiente Cada
bisnaga de 50 g de gel de limpeza para Qutenza contm 0,2 mg/g de butil-hidroxianisol (E320).
FoRma FaRmacutica Adesivo cutneo.
indicaes teRaPuticas Qutenza indicado para o tratamento da dor neuroptica perifrica em
adultos no diabticos, isoladamente ou em associao com outros medicamentos para o tratamento da
dor.
PosoLogia e modo de administRao Qutenza deve ser aplicado nas zonas da pele mais
dolorosas (utilizando um nmero mximo de 4 adesivos). Qutenza deve ser aplicado na pele seca,
intacta e no irritada e deixado no local durante 30 minutos, em caso de tratamento nos ps (por
exemplo, neuropatia associada ao VIH) e 60 minutos nas outras localizaes (por exemplo, nevralgia
ps-herptica). Os tratamentos com Qutenza podem ser repetidos a intervalos de 90 dias, em caso de
persistncia ou reaparecimento da dor. O adesivo cutneo Qutenza deve ser aplicado por um mdico ou
por um profissional de sade sob a superviso de um mdico.Devem ser sempre utilizadas luvas de nitrilo
durante o manuseamento de Qutenza e a limpeza das reas em tratamento. NO devem ser utilizadas
luvas de ltex, pois no conferem proteco adequada. Os adesivos no devem ser manuseados perto
dos olhos ou das membranas mucosas. Deve ser evitado contacto directo com Qutenza, com a gaze usada
ou com o gel de limpeza. Antes da aplicao de Qutenza, a rea em tratamento deve ser previamente
tratada com um anestsico local, para reduzir o desconforto decorrente da aplicao. Qutenza um
adesivo de utilizao nica, podendo ser cortado para se adequar ao tamanho e forma da rea em
tratamento. O adesivo Qutenza deve ser cortado antes da remoo da pelcula protectora. Para assegurar
que o Qutenza se mantm em contacto com a rea em tratamento podem ser utilizadas meias elsticas
ou uma ligadura de gaze em volta do adesivo. Aps a remoo do adesivo Qutenza, deve aplicar-se
generosamente o gel de limpeza na rea tratada, deixando-se permanecer no local durante, pelo menos,
um minuto.
contRa-indicaes Hipersensibilidade substncia activa ou a qualquer um dos excipientes.
eFeitos indesejveis Dos 1327 doentes tratados com Qutenza nos ensaios clnicos aleatorizados,
883 (67 %) apresentaram reaces adversas que o investigador considerou estarem relacionados com
o medicamento. As reaces adversas referidas mais frequentemente foram as reaces temporrias de
sensao de queimadura, dor, eritema e prurido no local da aplicao. As reaces adversas foram
passageiras, desapareceram espontaneamente e foram, normalmente, de intensidade ligeira a moderada.
Em todos os estudos controlados, a taxa de abandono devida a reaces adversas foi de 0,8 % para os
doentes em tratamento com Qutenza e 0,6 % para os doentes que receberam o controlo.
De seguida so listadas as reaces adversas que ocorreram com uma incidncia superior observada com
o controlo e em mais de um doente, nos ensaios clnicos controlados efectuados em doentes com nevralgia
ps-herptica e neuropatia associada ao VIH, divididos por classes de sistemas de rgos e por frequncia:
muito frequentes ( 1/10), frequentes ( 1/100 a < 1/10) As reaces adversas so apresentadas por
ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequncia: Perturbaes gerais e alteraes
no local de administrao Muito frequentes: Dor no local da aplicao, eritema no local da aplicao
Frequentes: Prurido no local da aplicao, ppulas no local da aplicao, vesculas no local da aplicao,
edema no local da aplicao, inchao no local da aplicao, secura no local da aplicao.
Para mais informaes dever contactar o titular de autorizao de introduo no
mercado.
data da reviso do texto: 25.09.2009.
Medicamento Sujeito a Receita Mdica
1
Resumo das Caracteristicas do Medicamento Qutenza, 2009
* Em adultos no diabticos
capsacina 8%
DOR
ISSN: 0872-4814
rgo de Expresso Oficial da APED
Volume 18 N.o 4/2010
Mensagem do Presidente da APED
Editorial
Musicoterapia na Unidade de Dor

do Hospital Garcia de Orta
Hipersensibilidade aos Anti-Inflamatrios

No-Esterides
10
Ensino da Analgesia Ps-Operatria

em Portugal A Actualidade
e Propostas Para o Futuro
19
O Desespero e a Reaco Teraputica

Negativa: Obstculos no Tratamento
da Dor
27
Sndrome Dolorosa Regional Complexa:

O Desafio no Controlo lgico
31
DOR
ISSN: 0872-4814
rgo de Expresso Oficial da APED
Volume 18 N.o 4/2010
Director da revista
Silvia Vaz Serra
Editores
Armanda Gomes
Ananda Fernandes
Graa Mesquita
Editorial

Duarte Correia
Silvia Vaz Serra
Ana Filipe Garcez e Slvia Monteiro
Hipersensibilidade aos Anti-Inflamatrios

No-Esterides
10

em Portugal A Actualidade
e Propostas Para o Futuro
19

Negativa: Obstculos no Tratamento da Dor
27

31
ngela Gaspar e Mrio Morais de Almeida
Graa Dores
Cristina Catana
Hugo Martins e Teresa Ferreira
Ilustrao da capa: Maria de Ftima Barbosa da Cruz
PERMANYER PORTUGAL
www.permanyer.com
NORMAS DE PUBLICAO
1. A Revista DOR considerar, para publicao, trabalhos
cientficos relacionados com a dor em qualquer das suas
vertentes, aguda ou crnica e, de uma forma geral, com
todos os assuntos que interessem dor ou que com ela
se relacionem, como o seu estudo, o seu tratamento
ou a simples reflexo sobre a sua problemtica. A
Revista DOR deseja ser o rgo de expresso de
todos os profissionais interessados no tema da dor.
objeces ou comentrios referentes a artigos publicados

na Revista DOR, bem como observaes ou experincias que possam facilmente ser resumidas; a Revista
DOR incluir outras seces, como: editorial, boletim
informativo aos scios (sempre que se justificar) e ainda
a reproduo de conferncias, protocolos e novidades
teraputicas que o Conselho Editorial entenda merecedores de publicao.
2. Os trabalhos devero ser enviados em disquete, CD,

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para A4, numerando-as no topo superior direito, utilizando
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ou, em alternativa, por e-mail:
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3. A Revista DOR incluir, para alm de artigos de
autores convidados e sempre que o seu espao o permitir,
as seguientes seces: ORIGINAIS - Trabalhos potencialmente de investigao bsica ou clnica, bem como
outros aportes originais sobre etiologia, fisiopatologia,
epidemiologia, diagnstico e tratamento da dor; NOTAS
CLNICAS - Descrio de casos clnicos importantes;
ARTIGOS DE OPINIO - assuntos que interessem
dor e sua organizao, ensino, difuso ou estratgias
de planeamento; CARTAS AO DIRECTOR - insero de
5. Os trabalhos devero mencionar o ttulo, nome e

apelido dos autores e um endereo. Devero ainda
incluir um resumo em portugus e ingls e mencionar
as palavras-chaves.
6. Todos os artigos devero incluir a bibliografia relacionada como os trabalhos citados e a respectiva
chamada no local correspondente do texto.
7. A deciso de publicao da exclusiva responsabilidade do Conselho Editorial, sendo levada em considerao a qualidade do trabalho e a oportunidade da
sua publicao.
Currculo da autora da capa

Maria de Ftima Barbosa da Cruz nasceu no Porto a 13 de Julho de 1970.
Frequentou a Faculdade de Medicina do Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar, concluindo a
licenciatura em Julho de 1994.
Realizou o Internato Geral no Hospital Geral de Santo Antnio (HGSA) de Janeiro de 1995 a Julho de 1996.
Efectuou o Internato Complementar de Anestesiologia no HGSA de Janeiro de 1997 a Julho de 2001. (A interrupo
do internato deveu-se participao numa misso humanitria em Timor Leste).
Exerceu actividade clnica como Assistente de Anestesiologia no Hospital Padre Amrico Vale de Sousa (2002)
e no Centro Hospitalar de Vila Real Peso da Rgua (2002-2003).
Actualmente exerce a sua actividade clnica como Assistente Hospitalar de Anestesiologia no Centro Hospitalar
do Porto Hospital de Santo Antnio.
Desde Janeiro de 2004 frequenta o atelier livre de pintura da professora Isaura Amen.
Participou nas seguintes exposies colectivas de pintura:
Reencontro: Casa da Cultura de Paranhos, Junho de 2004.
A cor de Julho: Casa da Cultura de Paranhos, Julho de 2005.
Recantos da Terra: Casa da Cultura de Paranhos, Julho de 2006.
O Porto pintado de Luz: Casa da Cultura de Paranhos, Junho de 2007.
V Exposio de Arte Mdica: Centro de Cultura e Congressos da Ordem dos Mdicos, Junho a Julho de 2007.
Flor da Pele: Casa da Cultura de Paranhos, Julho de 2008.
VI Exposio de Arte Mdica: Centro de Cultura e Congressos da Ordem dos Mdicos, Julho de 2008.
2011 Permanyer Portugal
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Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96
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parte desta publicao, seja de forma electrnica, mecnica, fotocopiada, gravada ou por qualquer outro mtodo. Todos os comentrios
e opinies publicados so da responsabilidade exclusiva dos seus autores.
Dor (2010) 18

Duarte Correia
Vinte anos, uma vida!... Em que o recordar de

factos e acontecimentos passados, reencontro
de vivncias e de amizades, em que a ausncia
presena, muitas destas consolidadas na dureza da rotina diria, seja em simultneo o incio
de novos projectos, o relanar de objectivos ainda
infelizmente no atingidos, a concretizao de
anseios e expectativas.
Por todos estes motivos, a que a APED no
poderia estar virtualmente dissociada, distante ou
ausente, iremos promover no sbado, 4 de Junho de 2011, data comemorativa da constituio
desta sociedade, um almoo de confraternizao precedido de uma sesso, na Ordem dos
Mdicos no Porto, denominado Retorno s origens da APED a partir dhoje, a que esto
naturalmente convidados todos os nossos associados, sendo este convite extensivo aos representantes das Ordens Profissionais (mdicos,
enfermeiros e psiclogos), das sociedades cientficas que subscreveram a proposta da criao
da Competncia em Medicina da Dor e dos nossos parceiros da indstria farmacutica, que
connosco muito tm colaborado.
A vossa presena, colaborao e participao
no XX aniversrio da APED necessria e imprescindvel!
Conto convosco!...
DOR
Ao escrever estas breves linhas no final do

primeiro trimestre de 2011, no posso deixar
de recordar que no vertiginoso passar do tempo,
20 anos decorreram desde a fundao da Associao Portuguesa para o Estudo da Dor (APED),
com o seu registo notarial efectuado por Nestor
Rodrigues, Zeferino Bastos e Helder Camelo na
cidade do Porto, no dia 4 de Junho de 1991.
Duas dcadas, numa sociedade que se consolidou, cresceu e contribuiu, de forma inequvoca,
para a transformao do tratamento da dor em
Portugal, dignificando os objectivos dos seus
fundadores.
Duas dcadas, em que muitos contriburam
para que a realidade em que hoje vivemos seja
substancialmente diferente do passado, em que o
presente traduz muitos dos anseios, esforo e
querer de todos aqueles, muitos deles de forma
annima, incansvel e dedicada, sem louvores,
honras ou mercs, porventura esquecidos e no
recordados na voracidade do tempo, que no seu
esforo dirio, exerceram e exercem a sua actividade no mbito da Medicina da Dor.
A todos estes profissionais, a APED, e certamente os milhares de doentes deste pas e as
suas famlias, reconhecem o seu enorme contributo, na melhoria dos cuidados prestados e na
humanizao do sistema de sade.
Dor (2010) 18
Editorial
Silvia Vaz Serra
APED faz anos 20 anos

Vinte anos carregados de simbologia
Este o momento no s para comemorar

o presente, lanar os alicerces para o futuro
mas tambm o tempo certo para recordar e
enaltecer todos os que contriburam para o
momento actual.
Um j longo e bonito percurso foi trilhado
somatrio de vivncias, aprendizagens (mais ou
menos dolorosas, como todas) sempre pautado pela ambio de melhorar a qualidade de
tratamento da dor.
Nenhuma das vrias vertentes do conhecimento
foi descurada: dor aguda e dor crnica, cincias
bsicas e clnica, multidisciplinaridade, cuidados
primrios, ensino pr- e ps-graduado, fruns
de discusso, Dia Nacional de Luta contra a Dor,
Competncia em Dor, Plano e Programa Nacional de Luta contra a Dor Estamos todos de
parabns!
DOR
Como directora desta nossa revista no posso

deixar de expressar o meu respeito por quem me
antecedeu nesta tarefa e que to exemplarmente
souberam exerc-la Dr. Jos Caseiro e Professor
Doutor Jos Castro Lopes (sem qualquer desmrito para os restantes, perdoem por s nomear
os mais recentes com os quais me orgulho de
ter colaborado). Souberam imprimir um cunho e
rigor cientfico apurados que distinguem esta

nossa revista.
Gostaria, tambm, de agradecer a Dr. Jos Romo e Dr. Duarte Correia a confiana que em mim
depositaram para continuar o trabalho destes Senhores (no sei se ser o local apropriado mas,
por vezes, h palavras que ficam por dizer).
A revista mantm-se viva, plena de vitalidade,
de projectos e ideias, um local que se prope
como espao de debate, de salutar troca de
ideias e conceitos mas que espera manter um
rigoroso e exigente saber.
Todo o portugus popular um reformador impaciente. No h atitude que no
avalie, servio que no comente, governana que no desconhea, ingratido que no
ouse, para maior desembarao das suas
aptides O ltimo homem sobre a terra
ter de ser um portugus que duvida do
que natural e que se indisciplina perante
a consumao dos sculos H raas
mais dinmicas, outras mais brilhantes,
mas nenhuma outra possui o segredo da
importunidade, que estimula, desassossega, altera, contradiz e, no entanto, no chega a ser violncia.
Agustina Bessa Lus
Conto convosco.
Obrigada.

Ana Filipe Garcez e Slvia Monteiro
Resumo
As autoras fazem uma reflexo baseada na suaexperincia de interveno da musicoterapia em pacientes
da Unidade de Dor do Hospital Garcia de Orta (HGO).
Esta tcnica complementar, no-farmacolgica e no-invasiva, tem vindo a demonstrar uma grande eficcia
na diminuio da dor, stress, ansiedade, depresso e isolamento, tendo como principal objectivo o aumento
da qualidade de vida dos pacientes desta unidade.
Palavras-chave: Musicoterapia. Dor crnica. Stress. Qualidade de vida.
Abstract
The authors make a reflection based on their experience of music therapy intervention in patients from the
Hospital Garcia de Ortas Pain Unit.
This complementary technique, which is non-pharmacological and non-invasive, has shown strong efficacy
in reducing pain, stress, anxiety, depression, and isolation, with the primary aim being to increase the quality of
life of patients in this unit. (Dor. 2010;18(4):5-9)
Corresponding author: Ana Filipe Garcez, anafgarcez@gmail.com; Slvia Monteiro, silvia.brito.monteiro@gmail.com.
Key words: Music therapy. Chronic pain. Stress. Quality of life.
A utilizao da musicoterapia, especificamente

no contexto de Unidade de Dor, uma prtica
pioneira a ser desenvolvida no HGO pelas autoras. Este artigo visa, assim, introduzir uma nova
forma de interveno multimodal no-farmacolgica e no-invasiva, bem como a sua aplicabilidade em meio hospitalar, como complemento
ao tratamento da dor crnica.
A interveno da musicoterapia incide sobre
aspectos adjacentes dor, como o stress, ansiedade, baixa auto-estima e isolamento; factores
que influem directamente na recuperao e qualidade de vida dos pacientes com dor crnica.
A utilizao dos elementos musicais, com a
aplicao do princpio de identidade sonora (ISO),
, assim, colocada em prtica com objectivos teraputicos que incorrem no recobro da qualidade
de vida dos pacientes. Alguns dos procedimentos
Mestrandas de Musicoterapia
Licenciadas em Ed. Musical
Instrumentistas (Violoncelo, Piano, Flauta transversal)
Hospital Garcia de Orta, SA
Almada, Portugal
E-mail: anafgarcez@gmail.com
silvia.brito.monteiro@gmail.com
mdicos, tais como a quimioterapia, bloqueios,

infiltraes e diatermia, entre outros, provocam
dor, alm de um grande desgaste psicolgico,
apreenso, resistncia e revolta, perante a condio clnica para a qual no existe, na maioria
das vezes, soluo. Frequentemente, a identidade
do paciente absorvida pelo abismo da dor,
havendo a necessidade de resgatar o seu lado
saudvel.
Neste artigo ser possvel verificar que a musicoterapia tem a capacidade de desviar a ateno do paciente dos tratamentos descritos acima,
facilitando a interveno dos profissionais de
sade. A msica surge pois, como um agente
mascarador dos rudos produzidos pelas mquinas, humanizando o espao hospitalar.
Breve perspectiva histrica

A msica foi, primeiramente, a linguagem
mgica do homem primitivo, na sua evocao
s divindades. Em seguida tornou-se cincia,
como as matemticas e a astronomia, entre
outras. Durante muitos sculos permaneceu orao e, finalmente, ao se misturar com o mundo
profano, tornou-se arte e divertimento, trazendo
considervel enriquecimento, por vezes, puramente material.1
DOR
Introduo
Dor (2010) 18
A utilizao da msica com fins medicinais

remonta a tempos ancestrais. Descobertas arqueolgicas indicam que as civilizaes antigas
faziam uso da msica em rituais religiosos, com
o objectivo da evocao de deuses, capazes
de trazer algum tipo de benefcio nos mais variados contextos ligados condio humana.
Podemos encontrar referncias nas escrituras
sagradas da Bblia, a respeito da forma como o
jovem Davi fazia uso da lira para livrar os maus
espritos que atormentavam o rei Sal, trazendo-lhe
alvio momentneo sua alma. Filsofos gregos
pr-socrticos, tais como Aristteles e Plato,
consideravam que existia uma relao directa
entre a msica e os estados de alma, acreditando ser possvel alcanar a harmonia entre
corpo e mente, atravs de determinados intervalos e modos. Desde a Antiguidade at
Idade Mdia, a msica foi regida pela batuta
da lei moral e tica. A partir do renascimento,
Idade da Luz, com o despertar da cincia e das
artes, o homem comeou a descobrir-se, desenvolvendo o sentido de esttica e a expresso de
emoes atravs da msica.
Em 1800, foram realizadas as primeiras intervenes hospitalares com msica, altura em que
Florence Nightingale notou que a msica e voz
humana tinham influncia na recuperao de
pacientes. Em finais de 1800, com o aparecimento do fongrafo, foi utilizada, pela primeira vez,
msica gravada nos hospitais. A partir de 1900,
foram realizadas outras experincias, aliando a
msica a procedimentos, como anestesia e analgesia.
Com o surgimento da Segunda Guerra Mundial, houve um aumento de populao psiquitrica e, nesse contexto, a msica surge no meio
hospitalar, havendo uma sistematizao de mtodos utilizados com objectivos teraputicos.
Verificaram-se, assim, benefcios em veteranos
de guerra com sndrome de stress ps-traumtico ao nvel das perturbaes do sono, reduo
de ansiedade e da dor, associadas aos procedimentos mdicos.
Aps a desinstitucionalizao hospitalar, houve a necessidade de colocar doentes crnicos
na comunidade. Iniciou-se ento um trabalho de
reabilitao, que exigiu tcnicos e terapeutas
que fizessem o acompanhamento dos doentes.
A musicoterapia permitiu a aquisio de competncias atravs de actividades que incidissem
nas preferncias musicais dos pacientes.
DOR
Princpio de ISO
O psiquiatra argentino Roland Benenzon foi

pioneiro no trabalho com crianas autistas, ao
propor a produo sonora de materiais no convencionais, tais como a gua e outras texturas.
ele o precursor da filosofia do ISO musical.
Princpio de ISO um conceito totalmente dinmico que resume a noo de existncia de um
som, ou um conjunto de sons, ou o de fenmenos
acsticos e de movimentos internos, que caracterizam ou individualizam cada ser humano2.

Este princpio refere que s possvel estabelecer canais de comunicao, quando se vai
ao encontro da identidade sonora do paciente,
isto , o ritmo da msica, utilizado em musicoterapia, deve ter o mesmo tempo mental que o
paciente, que est a ser assistido, tem. As
ideias-base assentam no pressuposto que a msica de iniciao a que parte do paciente, a
qual traduz a sua forma de estar na relao
com o outro; a partir disto, o paciente convidado a agir e relacionar-se com o musicoterapeuta atravs da msica, podendo este dirigir o
foco situao problemtica, na tentativa de
alter-la atravs da prtica musical.
Mtodo Nordoff-Robbins
Creative Music Therapy
Este mtodo teve incio em 1959, altura em
que o msico e compositor Paul Nordorff e o
professor de educao especial Clive Robbins
se uniram com a finalidade de trabalhar com
crianas com problemas de aprendizagem e
patologias do desenvolvimento acentuadas.
Eles descobriram que, se tomassem o comportamento da criana como base para a msica
que produziam, poderiam criar momentos de
ligao e contacto com elas. A base terica
deste mtodo assenta sobre a teoria humanista, antroposofia e a abordagem de Rudolf Steiner educao, com base nas expresses
artsticas.
A linha deste mtodo defende que todo o
ser humano tem a capacidade inata de responder musicalmente ao som e msica. Essa
musicalidade , por sua vez, activada para promover um crescimento e desenvolvimento pessoais, uma vez que o corpo humano constitudo por ritmo, frequncias e vibraes.
Uma ideia central que veio do humanismo,
adoptada pelos autores, a de que todo o ser
humano tem um msico-criana no seu interior, o qual pode nunca passar de embrio ou,
em alternativa, vir a tornar-se um msico profissional. O objectivo mximo deste mtodo
a descoberta do ser musical dentro do paciente e a pessoa dentro do msico. O msicocriana o msico embrionrio que precisa de
crescer.
O termo msico-criana implica a organizao
de capacidades receptivas, cognitivas e expressivas, que se podero tornar num elemento de
organizao da personalidade, na medida em
que o paciente pode ser ajudado a utilizar estas
capacidades num nvel significativo de envolvimento pessoal. Este envolvimento pessoal,
quando apoiado de forma criativa, estimula as
capacidades de reconhecimento, percepo e
memria.
Pensar musicalmente significa vivenciar a msica ao detalhe da vida pessoal e relacional. A
msica tem o poder de facilitar a expresso e

comunicao num plano de genuinidade, permitindo contactar as estruturas internas que abrem
as portas ao verdadeiro eu. utilizada como
veculo de desenvolvimento pessoal, com a
convico de que, mesmo dentro das limitaes,
possvel haver crescimento.
A msica ocupa o lugar central, por isso, tudo
o que o paciente faz musicalmente aceite, na
busca do msico embrionrio.
A improvisao clnica assume o foco principal da terapia e dada nfase relao estabelecida entre o paciente e o musicoterapeuta.
Atravs desta tcnica, a criatividade inata de
cada pessoa utilizada para superar as dificuldades emocionais, cognitivas e at mesmo
fsicas. Esta forma de expresso criativa possibilita a que os pacientes tenham um papel
activo na produo musical, atravs de vrios
instrumentos ou voz. A relao teraputica
estabelece-se verdadeiramente quando o msico-criana do paciente, se cruza com o msico-criana do musicoterapeuta, num fluir musical conjunto.
O instrumento harmnico ocupa um lugar central, sendo usado pelo musicoterapeuta para dar
continuidade s produes musicais dos pacientes, musicando os seus comportamentos e sons.
Das fases do processo teraputico destacam-se
o contacto exploratrio, no qual so efectuadas
experincias musicais, no sentido de encontrar o
verdadeiro eu do paciente, o desenvolvimento
integrativo que ocorre aps o estabelecimento de
contacto, aprofundamento da relao, suporte
ao ISO, o proporcionar de novas possibilidades
e variaes e o desenvolvimento das capacidades de comunicao, mobilidade, emotividade
e vocalizao. Aps isso acontece a expresso
de si, numa constante actualizao, que fomenta
a libertao dos efeitos da patologia e promoo
da realizao pessoal.
Os pacientes no necessitam de ter conhecimentos musicais para tocar os instrumentos que
escolhem livremente.
A musicoterapia e a dor crnica

A literatura comprova os efeitos da msica, a
diversos nveis do funcionamento humano. Ela
tem a capacidade de suscitar reaces fisiolgicas, tendo impacto no ritmo cardaco, presso
sangunea, temperatura da pele, respostas musculares, respostas galvnicas e movimentos intestinais, influenciando, assim, o funcionamento
do organismo.
A nvel psicolgico pode influenciar o estado
de esprito, humor e respostas afectivas, provocando tambm a evocao de imagens e associaes extra-musicais, dependendo da cultura,
experincias musicais e histria do indivduo.
Suscita ainda respostas a nvel cognitivo, as
quais podero ser determinantes da eficcia da
interveno teraputica. Por estes factores, a
musicoterapia tem vindo a demonstrar-se eficaz

na reduo da dor, ansiedade, stress, isolamento social e depresso, entre outros factores que
afectam esta populao.
Sendo a dor crnica de origem multifactorial
e multidimensional, no existe uma abordagem
isolada quanto ao seu tratamento, pelo que h
que investir na diversificao, contemplando
todas as dimenses que constituem o ser humano, psicolgica, fsica, espiritual e econmico-social.
A musicoterapia surge assim como um processo de interveno sistematizado, no qual paciente e musicoterapeuta estabelecem uma ligao,
cujo objectivo a promoo da sade e qualidade de vida, atravs da vivncia de experincias
musicais estruturadas, dentro do contexto da relao teraputica, para auxiliar o paciente a atingir os objectivos para ele determinados.
Por alterar os processos sensoriais, cognitivos
e afectivos, as tcnicas usadas em musicoterapia podem ajudar a reduzir a percepo da dor
e sofrimento, elevar o humor e aumentar a sensao de controlo e relaxamento.
A pesquisa recente descreve as tcnicas de
musicoterapia mais usadas para atender s necessidades dos pacientes. So elas a audio
musical, canto e vocalizo, escrita de canes,
anlise lrica e escolha de canes3, improvisao e execuo estruturada de um instrumento
musical3 e Guided Imaginary Music4,5.
provvel que o acto fsico de bater com as
mos, acompanhando um padro rtmico continuamente, durante cinco minutos, ou cantar durante esse mesmo tempo, estimule e produo
de endorfinas no crebro (Halpern S, 1985).
Msica calmante e suave pode ajudar a produzir as grandes molculas chamadas de endorfinas, que aliviam a dor, actuando sobre os
receptores cerebrais1.
Estudos revelam que msicas com ritmos
acentuados estimulam a actividade das clulas
musculares, activando a produo hormonal nas
glndulas supra-renais. Por outro lado, msica
melodiosa contribui para equilibrar o ritmo respiratrio, diminuindo a presso arterial. A msica
estimula, assim, o centro de emoes, o tlamo,
cooperando no restabelecimento do equilbrio entre o corpo e a mente na diminuio do stress e
ansiedade6. Segundo a obra de OCallaghan7,
entre tantas outras actividades que a msica
oferece, os doentes podem cantar os seus sentimentos, escrevendo a letra das msicas; podem
tocar instrumentos; fazer uma autobiografia musical e fazer msica em famlia.
Como sabido, a msica tem a capacidade
de nos fazer viajar atravs do tempo, permitindo reviver sentimentos e sensaes, positivas
ou negativas. Segundo Leinig1, citando Juliette
Alvin (1965), a msica pode reflectir o sentimento do momento ou mudar esse sentimento
com a sua mera presena. Tambm pode exaltar
o estado de nimo do momento e lev-lo at ao
DOR
A. Filipe Garcez, S. Monteiro: Musicoterapia na Unidade de Dor do Hospital Garcia de Orta
Dor (2010) 18
clmax ou aplac-lo. Os compositores so,

eles mesmos, afectados pelas suas prprias
execues. O poder que a msica possui de
afectar o nimo muito grande, e isso devido
aos seus elementos sugestivos e persuasivos,
como o caso do ritmo que persuade o indivduo a ajustar o seu ritmo corporal a ele (ritmo
musical).
DOR
A musicoterapia na Unidade de Dor

A Unidade de Dor do HGO recebeu a musicoterapia de braos abertos, abrindo portas

concretizao de uma interveno que tem actuaes em diversas reas do funcionamento da
Unidade, desde a sala de espera, consulta externa da dor, passando pelo hospital de dia e,
finalmente, em setting teraputico individual ou
de grupo.
Relativamente sala de espera e consulta
externa da dor, a musicoterapia assume um carcter recreativo, proporcionando a vivncia de
experincias gratificantes humanas e de proximidade com o outro. Este tipo de aco permite
quebrar a rotina e amenizar os sentimentos
negativos, associados ao hospital, oferecendo
momentos de descontraco e promoo de
bem-estar. Este um espao onde podem surgir
sentimentos de esperana e evocao de memrias afectivas positivas, bem como a libertao de tenses que iro influenciar a pr-disposio do paciente, relativamente consulta ou
tratamentos, tornando-o mais aberto interveno clnica.
No que concerne ao hospital de dia, a musicoterapia actua como elemento mascarador dos
rudos das mquinas, humanizando e suavizando este meio. Essa transformao permite que
o paciente experiencie um ambiente familiar,
contributo essencial para a reduo do stress e
ansiedade; a sua ateno desvia-se da dor, sendo canalizada para a experincia musical emocionalmente aliciante. Age ainda como facilitador comunicacional, por tornar o paciente mais
receptivo e colaborante abordagem da equipa
mdica.
Em setting teraputico, individual e em pequeno grupo, observamos pacientes que entram no
consultrio com semblante abatido e postura
curvada, sendo visvel a tenso provocada pela
dor. A sua expresso verbal centra-se na doena, demonstrando um fixismo na dor traumtica
e resistncia em sair desse ciclo. No decorrer
das sesses tornam-se visveis alteraes ao
nvel da expresso e postura corporais e faciais,
conjuntamente com a verbalizao de sentimentos de alvio.
possvel ir de encontro s questes mais
precoces dos pacientes, quando estes estabelecem uma relao afectiva com a msica. A
musicoterapia particularmente eficiente na
produo de efeitos na mente que afectam o
corpo e vice-versa8. possvel, atravs da msica, conduzir os pacientes para outra realidade;
uma realidade virtual, onde os mesmos so saudveis e livres, isto , onde no existe dor. Os
pacientes permitem-se viajar ao seu mundo interior, descobrindo o seu eu atravs da relao
musical estabelecida com o musicoterapeuta.
Se considerarmos a mente humana como um
grande teatro, possvel afirmar que, devido
fragilidade do Eu de actuar dentro de si, a
maioria das pessoas fica na plateia assistindo
passivamente encenao dos seus conflitos e
misrias psquicas no palco9. possvel dizer
que atravs da msica possvel fazer o doente
sair da plateia da vida, entrar no palco dos seus
pensamentos e emoes e dirigir a sua prpria
histria9. Desta forma, possvel ajudar os pacientes a reestruturarem a sua identidade, assumindo uma posio de destaque nas suas vidas,
atravs da organizao e canalizao de pensamentos para outros aspectos do seu eu.
A produo musical dos pacientes revela imagens, pensamentos e sentimentos directamente
relacionados com a sua condio fsica e emocional. Este um aspecto importante, pois permite examinar e compreender a relao que
existe entre a msica e o mundo psquico. Muitas vezes ao cantar, o paciente chora ou ri consoante a msica que est a ser criada.
A msica funciona assim como um continente
seguro, abrindo canais de comunicao no
verbais, atractivos, por permitirem uma forma de
correspondncia simblica indirecta e no-confrontacional, o que faz com que o paciente reproduza, sem mscaras, os seus aspectos internos, atravs do processo musical criativo, que
ocorre nas sesses, proporcionando, desta forma, ferramentas para que o musicoterapeuta
consiga estabelecer uma aliana teraputica
proveitosa para o paciente, na concretizao
dos objectivos estabelecidos para ele.
Consideraes finais
Atravs da observao de pacientes da Unidade de Dor do HGO, foi possvel verificar que
existe todo um equilbrio psquico e fisiolgico
que precisa de ser mantido para uma recuperao bem sucedida. Neste artigo, foi realizada
uma breve anlise dos factores que geram stress
e ansiedade nos pacientes, os seus efeitos psicofisiolgicos e de que maneira pode a musicoterapia contribuir para amenizar, ou mesmo dissip-los. Estudos realizados neste mbito mostram
que a msica diminui claramente o stress que
gerado pelas alteraes na dinmica familiar,
aspectos econmicos, questes psicolgicas e
fsicas geradas pela doena, favorecendo uma
recuperao mais rpida, que passa pelo aumento do desempenho do sistema imunolgico, diminuio da ansiedade e pela forma como
o paciente encara a doena. Segundo Groen10,
a musicoterapia um componente que deve
A. Filipe Garcez, S. Monteiro: Musicoterapia na Unidade de Dor do Hospital Garcia de Orta

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DOR
integrar as equipas multidisciplinares e as suas

tcnicas so adequadas para colmatar uma variedade de necessidades dos pacientes, como
o apoio espiritual, diminuio da dor, depresso,
e isolamento, contribuindo assim para a melhoria
da sua qualidade de vida.
Dor (2010) 18
Hipersensibilidade
aos Anti-Inflamatrios No-Esterides
ngela Gaspar e Mrio Morais de Almeida
Resumo
Os autores fazem uma reviso sobre a hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico (AAS) e outros anti-inflamatrios
no-esterides (AINE), focando aspectos relacionados com a prevalncia, os grupos de risco, a patognese,
as vrias formas de apresentao clnica, o diagnstico e as estratgias teraputicas existentes, desde possveis
alternativas, tais como os inibidores preferenciais e os inibidores selectivos da isoenzima 2 da cicloxigenase
(COX-2), at dessensibilizao aspirina.
Palavras-chave: Hipersensibilidade medicamentosa. Anti-inflamatrios no-esterides. Paracetamol. Inibidores
da COX-2. Meloxicam. Coxibes.
Abstract
The authors present an update about hypersensitivity to acetylsalicylic acid and other nonsteroidal
anti-inflammatory drugs, discussing prevalence, risk factors, pathogenesis, different clinical presentation
forms, diagnosis, and therapeutic strategies in these patients, from possible alternative drugs, such as
partially selective and selective cyclooxygenase-2 inhibitors, to aspirin desensitization. (Dor. 2010;18(4):10-18)
Corresponding author: ngela Gaspar, angela.gaspar@sapo.pt
Key words: Drug hypersensitivity. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Paracetamol. Inhibitors of COX-2.
Meloxicam. Coxibs.
Introduo
DOR
O AAS e outros AINE esto entre os agentes

farmacolgicos mais utilizados na prtica clnica, devido eficcia que apresentam no tratamento da dor e da inflamao. So utilizados
como analgsicos, anti-inflamatrios, antipirticos e em teraputica profilctica nas doenas
cardiovasculares.
Devido sua ampla e crescente utilizao,
no de estranhar que sejam uma das classes
de frmacos mais frequentemente implicada
em reaces adversas, incluindo as reaces
de hipersensibilidade, as quais podem variar
desde quadros de rinite, conjuntivite, broncospasmo, urticria, angioedema a choque anafilctico.
De acordo com a actual classificao proposta pelo Comit de Nomenclatura da World
Allergy Organization (WAO), na reaco de
10
Centro de Imunoalergologia,
Hospital CUF Descobertas
Jos de Mello Sade, Lisboa
E-mail: angela.gaspar@sapo.pt
hipersensibilidade medicamentosa os sintomas

e/ou sinais so objectivamente reprodutveis, desencadeados pela exposio ao frmaco, numa
dose tolerada por indivduos normais. Consideram-se reaces alrgicas aquelas em que se
demonstre um mecanismo imunolgico subjacente, mediado por anticorpos ou por clulas, e
no-alrgicas todas as outras (Fig. 1)1. A maioria
das reaces de hipersensibilidade a AINE so
no-alrgicas, estando envolvidos mecanismos
no-imunolgicos, relacionados com a inibio
da via da cicloxigenase (COX)2-4. No entanto, em
alguns casos, mecanismos mediados por imunoglobulina E (IgE) tm sido implicados, nomeadamente em reaces imediatas a derivados
pirazolnicos4,5.
Prevalncia e factores de risco

A prevalncia de hipersensibilidade a AAS/
AINE na populao geral varia de 0,3 a 2,5%3,6,7,
estando no entanto descritas prevalncias superiores em grupos de risco, nomeadamente em
doentes com asma ou urticria crnica. Num
estudo epidemiolgico efectuado em Portugal,
1,9% da populao adulta em geral auto-reportava hipersensibilidade a AAS e/ou outros AINE6.
Hipersensibilidade a AINE
Alrgica
(mecanismo
imunolgico)
IgE-mediada
No-alrgica
(mecanismo
no-imunolgico)
No IgE-mediada
Figura 1. Classificao da reaco de hipersensibilidade

medicamentosa a AINE1.
A hipersensibilidade a AAS/AINE surge em

cerca de 10% dos asmticos adultos, atingindo
at 21% dos doentes com asma grave3,4. Esta
prevalncia mais elevada nos doentes com
asma e polipose nasal, podendo afectar 30 a 40%
destes doentes. Em doentes com urticria crnica,
a prevalncia de hipersensibilidade a AAS/AINE
varia entre 20 a 40%3.
A associao clnica da hipersensibilidade aspirina, asma e polipose nasal foi pela primeira vez
descrita por Widal, et al., em 1922, que a designou
por trade da aspirina, tambm conhecida por
sndrome de Fernand-Widal8. A importncia desta
entidade foi, 46 anos depois, reforada por Samter
e Beers, sendo denominada trade de Samter9.
Actualmente utiliza-se o termo doena respiratria exacerbada pela aspirina (DREA), proposto
por Stevenson, que define a presena de doena inflamatria contnua das vias areas aps a
administrao destes frmacos10. Esta sndrome
caracterizada pela presena de rinossinusite crnica eosinoflica, polipose nasal, asma e hipersensibilidade a AAS/AINE. Nesta sndrome observa-se
um predomnio do sexo feminino de 2,5:1 em relao ao sexo masculino e cerca de 1/3 dos doentes so atpicos. Os primeiros sintomas surgem,
em mdia, aos 30 anos de idade. Em 1 a 6% dos
casos existe uma histria familiar de hipersensibilidade aspirina3.
Patognese
Os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes
hipersensibilidade ao AAS e a outros AINE no
se encontram completamente esclarecidos. Geralmente esto envolvidos mecanismos no-imunolgicos, muitas vezes relacionados com tipo
e/ou doses dos frmacos utilizados. A teoria
mais aceite prope um papel central para as alteraes do metabolismo do cido araquidnico.
A inibio da COX, desencadeada por estes frmacos, provoca uma alterao no equilbrio entre
os metabolitos do cido araquidnico: aumento
dos produtos da lipoxigenase (LO), leucotrienos
cistenicos (CysLT), com marcada actividade pr-inflamatria e propriedades broncoconstritoras
(LTC4, LTD4, LTE4) ou quimiotcticas (tais como

o LTB4) e reduo da produo de prostaglandinas E2 e I2, que tm uma aco inibidora na
sntese de leucotrienos e so por si s broncodilatadoras (Fig. 2)4,11.
Esta hiptese suportada por diversas observaes:
Foi demonstrada uma correlao positiva no
que respeita potncia do frmaco para inibir a actividade da COX in vitro e a sua potncia in vivo para exacerbar a asma em
doentes com hipersensibilidade ao AAS2,3.
Nos doentes sensveis ao AAS, os analgsicos que no afectam a COX no possuem
propriedades broncoconstritoras2,3.
Vrios estudos documentam a importncia
dos leucotrienos na patognese do broncospasmo induzido pelo AAS. Observa-se
aps provocao com aspirina um aumento
significativo da concentrao de leucotrienos na urina12, no lavado broncoalveolar13
e no exsudado nasal14.
Os antagonistas dos leucotrienos previnem
a broncoconstrio induzida pelo AAS3,4.
As concentraes basais de LTE4 urinrio em
doentes sensveis ao AAS so significativamente
superiores s encontradas em doentes no sensveis, o que sugere um metabolismo anormal
do cido araquidnico no primeiro grupo3,4. Esta
diferena torna-se ainda mais acentuada aps prova de provocao, oral ou brnquica, com AAS12.
O aumento da concentrao urinria do LTE4
correlaciona-se com a gravidade dos sintomas
respiratrios e a queda do FEV115.
Esto identificados dois isoenzimas da COX:
COX-1 e COX-2. A COX-1 uma enzima constitucional, expressa em condies fisiolgicas na
maioria dos tecidos, dando origem sntese de
prostaglandinas responsveis pela manuteno
de uma normal actividade celular, nomeadamente
da homeostase vascular e das funes gstrica
e renal. A COX-2 indutiva, sendo uma enzima
no detectvel na maioria dos tecidos em condies fisiolgicas, surge quando induzida por
citocinas, mitognios e endotoxinas em situaes patolgicas; os seus nveis aumentam marcadamente durante a inflamao. Tem sido sugerido que a actividade anti-inflamatria dos
AINE conseguida pela inibio da COX-2, enquanto que os efeitos adversos dos mesmos,
tais como a toxicidade gstrica e renal, derivam
da inibio da COX-1, cujos produtos tm uma
aco protectora dos tecidos (Quadro 1). Mais
recentemente foi proposta a existncia de uma
terceira isoforma, a COX-3, que no est relacionada com o aparecimento de mediadores
pr-inflamatrios, mas cuja inibio leva a efeitos analgsicos e antipirticos. O paracetamol
aparenta ser um inibidor selectivo desta enzima, facto que esclarece a ausncia de efeitos
anti-inflamatrios deste frmaco.
Em termos fisiopatolgicos, podemos concluir
que nos asmticos sensveis a AAS/AINE ocorrem
DOR
. Gaspar, M. Morais de Almeida: Hipersensibilidade aos Anti-Inflamatrios No-Esterides
11
Dor (2010) 18
Fosfolpidos de membrana
cido araquidnico
Via lipoxigenase
Via cicloxigenase
5-lipoxigenase (5-LO)
Cicloxigenase (COX)
LTA4
LTA4 hidrolase
LTC4 sintetase
LTB4
Cys-leucotrienos
LTC4, LTD4, LTE4
Quimiotaxia e
activao de
neutrfilos
Aumento da permeabilidade
vascular, hipersecreo de
muco, broncoconstrio
COX-1
Inibio
PGE2
PGI2
COX-2
Prostaglandinas inflamatrias
PGD2
PGF2
Inibio da libertao de
Cys-leucotrienos,
inibio broncoconstrio
Inflamao, dor, febre
DOR
Figura 2. Principais mecanismos de aco envolvidos na hipersensibilidade a AAS/AINE (modificado de Jenneck, et al.4).
12
alteraes no metabolismo do cido araquidnico e que a administrao destes frmacos

induz uma resposta inflamatria crnica na mucosa nasal e brnquica. Ocorre forte inibio
da COX-1, desequilbrio COX-1/COX-2 e acentuada diminuio da produo de prostaglandina E2 (PGE2). A PGE2 sintetizada sobretudo
pela aco da isoenzima COX-1 e tem importante actividade anti-inflamatria, com aco
reguladora na inibio da sntese de leucotrienos e na libertao de mediadores pelos mastcitos e eosinfilos. Observa-se, ainda, uma
diminuio da expresso e alteraes funcionais da COX-2 nas clulas epiteliais destes doentes (Fig. 2)4.
Szczeklick sugere que a inflamao respiratria na hipersensibilidade ao AAS poder ser
causada por uma infeco viral crnica latente
com produo de linfcitos citotxicos especficos16. A actividade destes elementos habitualmente suprimida pela PGE2; quando a supresso removida pelos AINE, os linfcitos
actuam nas clulas infectadas pelo vrus, libertando mediadores de inflamao que provocariam a crise asmtica.
A existncia de um componente gentico tem
tambm sido proposto. Foi encontrada uma expresso aumentada de HLA-DPB1 0301 em indivduos com doena respiratria exacerbada
pela aspirina. Esta associao foi descrita pela
primeira vez numa populao polaca em 199717
e posteriormente confirmada numa populao coreana18. Na urticria induzida pela aspirina, foi
encontrada uma associao com os alelos
HLA-DRB1 1302 e HLA-DQB1 060918.
A patogenia da resposta inflamatria cutnea
aos AINE ainda mais controversa, tendo sido
sugerido que os metabolitos da COX possam
no desempenhar um papel importante no seu
desenvolvimento. Das vrias teorias que tm
sido propostas, uma das mais aceites sugere
que o AAS e outros AINE induzem, nos indivduos sensveis, reaces cutneas (urticria/angioedema) e/ou anafilcticas, por uma activao
inespecfica de mastcitos e eosinfilos4,11. Foi
tambm proposto que, ao contrrio da asma, os
mecanismos mediados por IgE poderiam ter mais
importncia na patognese da urticria/angioedema e anafilaxia induzidos pelos AINE4,11. Neste
caso, as reaces so especficas de um determinado frmaco, independentemente da sua
inibio preferencial ser COX-1 ou COX-2. Este
mecanismo mediado por IgE tem sido descrito
em algumas reaces imediatas ao diclofenac,
paracetamol, aspirina e, particularmente, com
derivados pirazolnicos, como o metamizol4,5.
Reactividade cruzada
Os AINE que inibem a COX apresentam reactividade cruzada com o AAS, relacionada com a
concentrao requerida para a inibio da enzima

Quadro 1. Isoenzimas COX-1 e COX-22,4
COX-1
COX-2
Enzima constitucional
Expressa em condies fisiolgicas
Responsvel pela sntese de prostaglandinas
Enzima indutvel
No detectvel em condies fisiolgicas
Induzida por citocinas, mitognios e endotoxinas
Nveis durante a inflamao
Inibio da COX-1:
predominantemente relacionada com os efeitos adversos
dos AINE
Inibio da COX-2:
predominantemente relacionada com a actividade
anti-inflamatria dos AINE
in vitro; os AINE que tm reactividade cruzada

com doses mais baixas tendem a apresentar
uma maior inibio da COX. No quadro 2, apresentam-se alguns AINE, de utilizao frequente
na prtica clnica, que inibem preferencialmente
a COX-1 e apresentam reactividade cruzada
com o AAS.
Os AINE apresentam diferentes graus de selectividade em relao COX-1 e COX-2. Alguns AINE revelam uma maior inibio da
COX-2 em relao COX-1, enquanto que outros inibem com maior potncia a COX-1. Os
diferentes graus de selectividade para as duas
enzimas podem ser expressos pela relao entre
as concentraes necessrias para produzir 50%
de inibio da enzima in vitro (IC50). Quanto menor for a relao IC50 COX-2 / IC50 COX-1, maior
a selectividade para a COX-2.
A maioria dos AINE mais utilizados na prtica
clnica, nomeadamente o AAS, o naproxeno, o
piroxicam, o ibuprofeno e a indometacina inibem
preferencialmente a COX-1, enquanto que o diclofenac habitualmente equipotente contra a
COX-1 e a COX-219. Entre os AINE associados
a uma inibio preferencial da COX-2 encontram-se o nimesulide e o meloxicam. A relao
IC50 COX-2 / IC50 COX-1 muito menor para o

nimesulide e o meloxicam ( 0,2), comparativamente aos outros AINE; Churchill, et al.20 encontraram valores de 18,5, 5,8, 3,5 e 0,5 para a
relao IC50 COX-2 / IC50 COX-1, respectivamente do naproxeno, ibuprofeno, indometacina e
diclofenac (Quadro 3).
Os AINE com maior selectividade para a COX-2
esto associados com uma potncia anti-inflamatria semelhante dos AINE convencionais,
com menores efeitos adversos; estudos farmacolgicos demonstraram relao entre a inibio
selectiva da COX-2 in vitro e uma melhor tolerncia gastrintestinal e renal in vivo2,4.
O meloxicam no apresenta reactividade cruzada com o AAS na DREA quando administrado em baixas doses (ocorrendo uma inibio
selectiva da COX-2), mas apresenta reactividade cruzada quando administrado em doses elevadas (ocorrendo neste caso tambm inibio
da COX-1).
Os coxibes, inibidores selectivos da COX-2,
constituem uma nova classe de AINE, que no
apresentam reactividade cruzada com o AAS,
pelo facto de no inibirem a COX-1 (Quadro 2).
Quadro 2. Inibio da COX e reactividade cruzada

com AAS
Frmacos que inibem preferencialmente a COX-1
AAS, piroxicam, indometacina, sulindac, tolmetina,
cido mefenmico, diclofenac, cetorolac, ibuprofeno,
naproxeno, flurbiprofeno, cetoprofeno
Frmacos inibidores fracos da COX-1
(s inibem a COX-1 em altas concentraes)
Paracetamol, salicilato
Frmacos que inibem preferencialmente a COX-2
(tambm inibem a COX-1 em altas concentraes)
Nimesulide, meloxicam
Frmacos inibidores selectivos de COX-2
(no inibem a COX-1; no ocorre reaco cruzada
com AAS)
Celecoxib, rofecoxib*, parecoxib, valdecoxib*,
etoricoxib
*Retirado do mercado pelo fabricante
Modificado de Stevenson11.
A hipersensibilidade a AINE tem sido associada a uma grande variedade de sintomas,

desde rinite, conjuntivite, broncospasmo, urticria, angioedema e/ou choque anafilctico. As
reaces usualmente ocorrem durante os primeiros 30 a 60 minutos aps a toma do frmaco,
at trs a quatro horas aps3,11. As manifestaes clnicas surgem habitualmente aps a terceira dcada de vida4. A sintomatologia brnquica predomina nos adultos e a sintomatologia
cutnea nas crianas7. Nos adultos, as reaces
adversas a AAS/AINE ocorrem em maior nmero nos indivduos do sexo feminino4, contrastando com a relao entre o sexo masculino e feminino de 2:1 encontrada em idade peditrica21.
Stevenson, et al., com o objectivo de sistematizar este grupo complexo de reaces aos
AINE, propuseram uma classificao baseada em
trs critrios: tipo de manifestaes clnicas, padro de reactividade cruzada entre os diferentes
AINE e doenas do foro alrgico concomitantes10.
DOR
Manifestaes clnicas
13
Dor (2010) 18
Quadro 3. Relao IC50 COX-2 / IC50 COX-12,20
AINE
IC50 COX-1
IC50 COX-2
IC50 COX-2 / IC50 COX-1
Naproxeno
2,70
~ 50
18,5
Ibuprofeno
13,88
~ 80
5,8
Indometacina
0,10
0,35
3,5
Diclofenac
0,059
0,031
0,5
9,4
0,2
0,49
0,01
Nimesulide
~ 50
Meloxicam
36,6
Quadro 4. Classificao das reaces aos AINE

Reactividade cruzada entre AINE
Sndromes associadas
a reactividade mltipla
Sndrome selectiva
Fentipo clnico
Reaco a AINE
Doena concomitante
Tipo 1
Asma e/ou
reaco naso-ocular
Rinite e/ou asma

com ou sem rinossinusite/
polipose nasal (DREA)
Tipo 2
Urticria e/ou angioedema
Urticria/angioedema crnicos
Tipo 3
Angioedema periorbitrio
Doena atpica
Tipo 4
Urticria e anafilaxia
Nenhuma
22
Modificado de Quiralte .
Posteriormente, Quiralte, com base nos mesmos

critrios, props uma nova classificao22:
Tipo 1, asma/rinite induzida por AINE, com
ou sem rinossinusite/polipose nasal, designado por DREA.
Tipo 2, urticria/angioedema induzida por
AINE.
Tipo 3, angioedema periorbitrio, induzido
por mltiplos AINE.
Tipo 4, urticria e anafilaxia induzidos por
um nico AINE (Quadro 4).
Na DREA, a rinorreia e a obstruo nasal surgem como primeiros sintomas, habitualmente
por volta dos 30 a 35 anos de idade. A rinite
tende a ser refractria ao tratamento, acompanhando-se progressivamente de sinusite crnica
e polipose nasal. A asma e a hipersensibilidade
aspirina tipicamente surgem alguns anos mais
tarde. Nesta sndrome, a asma em geral de
difcil controlo e evoluo desfavorvel, sendo
que at metade destes doentes apresentam formas de asma grave corticodependente4.
DOR
Diagnstico
14
O diagnstico de hipersensibilidade a AAS/

AINE baseado numa histria clnica cuidadosa.
Os testes cutneos, por picada e intradrmicos,
no so habitualmente realizados por se considerar que no tm utilidade, exceptuando algumas
situaes, raras, de urticria e anafilaxia, com
possvel resposta IgE mediada, nomeadamente
em casos de suspeita de reaco imediata a

frmacos do grupo das pirazolonas5,23. Embora
existam avanos recentes nos mtodos in vitro
para o diagnstico de hipersensibilidade a
AINE 24, estes no se encontram ainda validados e tm habitualmente uma baixa sensibilidade diagnstica. O Cellular Allergen Stimulation
Test (CAST) baseia-se no doseamento por enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) da
libertao de leucotrienos pelos leuccitos do
doente aps activao pelo frmaco implicado.
Em trabalhos iniciais, este teste demonstrou
uma sensibilidade e especificidade razoveis,
mas estudos posteriores demonstraram uma baixa
eficcia do CAST no diagnstico de hipersensibilidade a AAS/AINE5,25. O Basophil Activation
Test (BAT), denominado teste de activao dos
basfilos, baseia-se na deteco, por citometria
de fluxo, de CD63 em basfilos estimulados,
como indicador da activao induzida pelo frmaco. Este teste tem revelado resultados mais
promissores24, mas encontra-se disponvel s
para fins de investigao.
O diagnstico definitivo de hipersensibilidade
a AAS/AINE confirmado por prova de provocao, habitualmente oral, aberta ou em ocultao simples ou dupla. A prova de provocao
deve ser realizada de acordo com as indicaes
estabelecidas pela Academia Europeia de
Alergologia e Imunologia Clnica (EAACI)26.
Constituindo o gold standard no diagnstico
de hipersensibilidade medicamentosa, a prova de
Alternativas teraputicas
Os AINE que so fracos inibidores da COX,
como o paracetamol e os salicilatos no-acetilados, tais como o salicilato de sdio, a salicilamida e o trissalicilato de magnsio, so habitualmente bem tolerados3,4 e constituem alternativas
teraputicas conhecidas h vrios anos. No entanto, a ocorrncia de reaces adversas com
o paracetamol27,28, embora pouco frequentes, e
a indisponibilidade dos salicilatos no mercado
nacional, excepto para uso tpico, salientam a
importncia da procura de outras alternativas
teraputicas.
Os inibidores selectivos (coxibes) e preferenciais (meloxicam e nimesulide) da enzima COX-2
(inibidores COX-2) so um subgrupo de frmacos
habitualmente bem tolerados como alternativa

nos doentes com hipersensibilidade a AAS/
AINE, porque permitem que a enzima COX-1
mantenha a sua actividade, pelo menos parcialmente, verificando-se que a sua tolerncia est
relacionada com a selectividade para a COX-2.
A associao de teraputica com antagonista
dos leucotrienos poder, em doentes atpicos,
facilitar a aquisio de tolerncia a estes frmacos, conforme foi demonstrado por Morais-Almeida, et al., em duas doentes asmticas com
hipersensibilidade a mltiplos AINE, incluindo
paracetamol e meloxicam29.
Paracetamol
O paracetamol, medicamento frequentemente
utilizado na prtica clnica e raramente responsvel por reaces adversas, considerado como
uma alternativa teraputica nos casos de hipersensibilidade a AAS/AINE. No entanto, em alguns
indivduos com hipersensibilidade ao AAS, verifica-se reactividade cruzada do paracetamol com
AAS/AINE, quando utilizado em doses elevadas
(fenmeno dose-dependente)27. Uma baixa frequncia e at ausncia de reactividade cruzada
(0 a 6%) tem sido descrita com doses de 650 mg
ou menores30. Resultados dspares, com percentagens de reactividade de 0 a 29%, foram descritos com doses de 1.000 mg31,32. Settipane, et al.27,
utilizando doses de 1.000 a 1.500 mg de paracetamol encontraram uma frequncia de 34% de
reactividade cruzada. Os autores sugerem uma
relao entre o aparecimento de sintomas com
doses baixas de AAS e a probabilidade de reactividade cruzada com o paracetamol; os doentes sensveis a doses baixas do AAS apresentariam maior sensibilidade fraca inibio da
COX associada ao paracetamol, devendo evitar
doses elevadas do mesmo27.
O paracetamol em doses teraputicas inibe
preferencialmente a COX-3 e um fraco inibidor
da COX-1 e da COX-233; apenas em altas doses
vai inibir a COX-1. Nos doentes com hipersensibilidade ao AAS recomenda-se, quando indicado, a prescrio de paracetamol em doses no
superiores a 1.000 mg.
Inibidores preferenciais da COX-2

Nimesulide
O nimesulide (4-nitro-2-fenoximetano-sulfonanilida) um AINE que pertencente ao grupo dos derivados sulfanilamdicos. Possui propriedades
anti-inflamatrias, antipirticas e analgsicas marcadas, estando propostos vrios mecanismos
para a sua aco2,28: inibio preferencial da
COX-2; inibio do metabolismo oxidativo dos
neutrfilos; captao de radicais livres de oxignio; preveno da inactivao da 1 antitripsina;
inibio da sntese de factor activador de plaquetas (PAF) e leucotrienos; inibio da libertao de histamina dos mastcitos e basfilos.
DOR
provocao deve ser efectuada com o objectivo de confirmar ou excluir hipersensibilidade,

ou para encontrar frmacos alternativos seguros
e bem tolerados. Na ausncia de contra-indicao, deve proceder-se introduo controlada
do frmaco, em doses crescentes at atingir a
dose teraputica. A reaco adversa ocorre usualmente nas primeiras quatro horas aps a administrao do frmaco (resposta imediata). As
contra-indicaes para a realizao da prova de
provocao oral so, histria de reaco anafilctica grave, doena mdica e/ou cirrgica grave associada, gravidez, reaces imunocitotxicas graves, vasculite sistmica e reaces de
toxidermia grave.
A prova de provocao oral, pelo risco que
comporta, deve ser sempre efectuada em meio
hospitalar, sob vigilncia cardiorrespiratria e
com controlo espiromtrico. Est reservada para
os casos duvidosos em que necessrio a confirmao do diagnstico e na investigao de
frmacos alternativos. Considera-se a prova positiva quando ocorre uma queda do FEV1 de
pelo menos 20% ou o aparecimento de sintomatologia brnquica e/ou nasal e/ou cutnea26.
Um mtodo alternativo para o diagnstico de
hipersensibilidade ao AAS, associada a manifestaes respiratrias, a prova de provocao brnquica com acetilsalicilato de lisina inalado. Esta prova igualmente especfica e
menos morosa que a prova de provocao oral,
mas demonstra uma menor sensibilidade26. Comparativamente com a provocao oral, associa-se
mais raramente a reaces sistmicas.
A prova de provocao nasal com acetilsalicilato de lisina tem sido utilizada no diagnstico
da hipersensibilidade ao AAS em doentes com
sintomatologia nasal ou em doentes com sintomatologia brnquica em que a prova oral e brnquica estejam contra-indicadas pela gravidade
da asma (FEV1 basal inferior a 70% do previsto).
No entanto, o valor preditivo negativo da prova
de provocao nasal inferior ao dos outros
testes, pelo que quando negativa deve ser seguida por uma provocao oral ou brnquica26.
15
Dor (2010) 18
Estudos in vitro demonstram que o nimesulide

provoca uma inibio preferencial da COX-220.
Estes dados esto de acordo com a eficaz actividade anti-inflamatria do frmaco associada a
uma melhor tolerncia gastrintestinal e suportam
a sua utilizao em doentes com hipersensibilidade a AAS/AINE34,35.
Nos ltimos anos foram realizados diversos
estudos com o objectivo de avaliar a tolerncia
ao nimesulide em doentes com reaces adversas a AAS/AINE. Os vrios estudos, efectuados com provas de provocao oral, tm revelado entre 69 a 100% de tolerncia ao
nimesulide2,35,36. Se a populao adulta tem sido
amplamente estudada, pelo contrrio escasseiam estudos em idade peditrica. No entanto,
neste grupo etrio o nimesulide revela particular
interesse como alternativa teraputica28, estando aprovada a sua utilizao em crianas com
idade igual ou superior a 12 anos, contrariamente ao meloxicam e aos coxibes.
Bianco, et al.35, num estudo com provas de
provocao oral em dupla ocultao, verificaram
que todos os 20 doentes com asma induzida por
AAS toleraram o nimesulide na dose de 100 mg.
Numa posterior avaliao, trs desses doentes
desenvolveram asma ligeira aps a administrao de 400 mg de nimesulide. Destaca-se pela
dimenso da amostra (429 doentes), o estudo
efectuado em 1994 por Andri, et al.37, com provas de provocao oral em ocultao simples,
na dose de 200 mg de nimesulide, no qual se
verificou uma tolerncia de 96,7%. Um estudo
realizado em Portugal aponta para uma tolerncia em 71,5% dos doentes sensveis ao AAS36.
Nos doentes com hipersensibilidade a AAS/AINE,
recomenda-se, quando indicado, a prescrio de
nimesulide em doses no superiores a 5 mg/kg/dia
(dose total diria no superior a 200 mg).
DOR
Meloxicam
16
O meloxicam um inibidor preferencial da

COX-2 (Quadro 2). Este AINE em doses baixas
(7,5 mg) inibe preferencialmente a COX-2, mas inibe tambm a COX-1 de uma forma dose dependente em doses mais elevadas.
Os estudos efectuados, com doses dirias de
7,5 e 15 mg de meloxicam, revelaram uma eficcia anti-inflamatria e analgsica equivalente
de outros AINE habitualmente utilizados na
prtica clnica, tais como piroxicam, diclofenac
e naproxeno, na teraputica da osteoartrose, da
artrite reumatide e de outras doenas reumatolgicas38-40. Verificou-se tambm uma melhoria
da tolerncia gastrintestinal e renal, com doses
equipotentes destes AINE38,39, justificado pela
inibio preferencial da COX-2.
Quarantino, et al. estudaram 177 doentes com
hipersensibilidade a AINE, que foram submetidos a provocao oral com dose cumulativa de
7,5 mg de meloxicam, com apenas duas reaces positivas (1,1%)41. Resultados semelhantes
(1,35%) foram obtidos por Nettis, et al. numa

populao de 148 doentes submetidos a provocao oral com a mesma dose cumulativa
deste frmaco42. Snchez Borges, et al. publicaram uma srie de 110 doentes em que verificaram uma maior frequncia de reaces positivas (17,3%), quando submetidos a provocao
oral com uma dose cumulativa de 15 mg de meloxicam43. Num estudo realizado em Portugal, 13 das
68 provocaes orais realizadas com meloxicam
em doentes com hipersensibilidade a AINE foram
positivas (19%)44. Em geral, podemos concluir
que entre 81 e 100% dos doentes com hipersensibilidade a AAS/AINE tolera o meloxicam44,45,
apresentando este frmaco resultados mais favorveis que o nimesulide.
Inibidores selectivos da COX-2

Desde a introduo dos coxibes, tm sido realizados vrios estudos controlados que tm
demonstrado que em doses teraputicas estes
frmacos no apresentam reactividade cruzada com AAS/AINE, pelo facto de no inibirem
a COX-1. Os coxibes constituem uma alternativa teraputica eficiente em doentes com doena respiratria exacerbada pela aspirina ou
com urticria associada (Quadro 2).
O primeiro composto a ser utilizado foi o celecoxib, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em Dezembro de 1998. Seguiu-se
o rofecoxib, o parecoxib, o valdecoxib e o etoricoxib. Por pouparem a COX-1, os coxibes foram
introduzidos como uma nova classe de AINE de
eficcia equivalente e menor ndice de complicaes gastrintestinais.
Alguns autores defendem tratar-se de uma alternativa segura, demonstrando tolerncia em
99 a 100% dos doentes com hipersensibilidade
a AINE11. No entanto, reaces de hipersensibilidade a mltiplos AINE incluindo coxibes tm
sido descritas46, pelo que a avaliao de tolerncia a estes frmacos em doentes com hipersensibilidade a AAS/AINE deve ser efectuada por
prova de provocao sob vigilncia mdica11,46.
Gyllfors, et al.47 avaliaram a tolerncia ao celecoxib 400 mg em 33 doentes com DREA; os autores verificaram que nenhum dos indivduos
reagiu e que no ocorreram alteraes nos nveis do LTE4 urinrio durante a prova de provocao com o celecoxib.
Igualmente, Nettis, et al., em 182 doentes submetidos a provocao oral com uma dose cumulativa de 25 mg de rofecoxib, no observaram
qualquer reaco. Avaliaram ainda a tolerncia
a este frmaco a longo prazo, aps trs anos,
tendo verificado que, dos 131 doentes reexpostos, apenas sete (5%) referiram reaces cutneas ao rofecoxib48.
Snchez Borges, et al., num estudo comparativo entre diferentes inibidores da COX-2, demonstraram uma frequncia de intolerncia ao
celecoxib de 33,3% e ao rofecoxib de 3% 43.
Dessensibilizao
A dessensibilizao est reservada a casos
excepcionais em que o frmaco imprescindvel. Se existir hipersensibilidade comprovada ao
frmaco, sem tratamento alternativo, e na ausncia de contra-indicaes absolutas para a realizao da dessensibilizao, tais como reaces
imunocitotxicas graves, vasculite sistmica e
toxidermias graves como sndrome de StevensJohnson, necrlise epidrmica txica (NET), sndrome de hipersensibilidade com eosinofilia e
sintomas sistmicos (DRESS) e pustulose exantemtica aguda generalizada (AGEP).
A dessensibilizao um procedimento de
risco, que deve ser sempre realizado em meio
hospitalar e por pessoal mdico diferenciado.
Baseia-se na administrao regular do medicamento, em doses crescentes, at dose de
manuteno pretendida, que deve ser mantida
diariamente.
As principais indicaes para a realizao de
dessensibilizao aspirina so:
Necessidade de tratamento com baixas doses de aspirina (teraputica antiplaquetria),
em caso de doena coronria com indicao para teraputica crnica de dupla antiagregao e na sndrome de anticorpos
antifosfolpidos.
Necessidade de melhorar o controlo da
DREA, com asma corticodependente, rinossinusite resistente teraputica ou polipose
nasal recorrente.
Necessidade de tratamento crnico anti-inflamatrio, em caso de patologia osteoarticular,
em que no foi conseguido um tratamento
alternativo. Este ltimo ponto, com o aparecimento dos inibidores selectivos da COX-2,
apenas em raras situaes ser motivo para
dessensibilizao a AINE.
Os diferentes protocolos de dessensibilizao
existentes dependem, entre outros factores, da
dose de AAS/AINE necessria para o tratamento da patologia de base do doente.
Em doentes com hipersensibilidade ao AAS/AINE

e doena coronria concomitante, diferentes protocolos tm sido preconizados, habitualmente para
doses de manuteno de 100 a 150 mg de aspirina52,53. Em mulheres com sndrome de anticorpos antifosfolpidos, as dessensibilizaes
tm sido realizadas com xito em mulheres grvidas que precisaram de tratamento com AAS
em doses antiagregantes54.
A dessensibilizao aspirina em doentes
com DREA de difcil controlo, ocorre habitualmente em dois a trs dias, at atingir a dose
de manuteno de 325 a 650 mg duas vezes
ao dia55. Os estudos tm demonstrado que a
dessensibilizao nestes doentes conduz a uma
melhoria significativa da sintomatologia brnquica e nasal, com reduo da corticoterapia sistmica e preveno de sinusite e polipose nasal
recorrente4,55.
Concluses
A prevalncia de hipersensibilidade ao AAS e
outros AINE varia entre 0,3 a 2,5%, na populao geral, aumentando para 10 a 21% nos doentes asmticos e at 20 a 40% na urticria
crnica.
Os fentipos de apresentao clnica so variados, com manifestaes desde rinoconjuntivite,
asma, urticria a choque anafilctico. A doena
respiratria exacerbada pela aspirina caracterizada pela presena de asma, rinossinusite,
polipose nasal e hipersensibilidade ao AAS.
O principal mecanismo patognico implicado
ocorre por alterao no metabolismo do cido araquidnico, por inibio da enzima COX-1, com
desvio para a via da LO, com aumento da sntese de leucotrienos com marcada actividade
pr-inflamatria e propriedades broncoconstritoras e diminuio de prostaglandinas com aco
anti-inflamatria.
Os testes cutneos no so recomendados
na investigao da maioria destes doentes e, na
ausncia de testes in vitro de eficcia comprovada, a prova de provocao torna-se essencial,
quer na abordagem diagnstica quer na instituio de alternativas teraputicas.
O paracetamol e os inibidores selectivos (coxibes) e parcialmente selectivos (meloxicam) da
COX-2 so frmacos habitualmente bem tolerados nestes doentes. Em casos excepcionais a
dessensibilizao est indicada, quando o frmaco imprescindvel e no existe tratamento
alternativo.
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Num estudo realizado em Portugal, trs das

32 provocaes orais realizadas com rofecoxib
em doentes com hipersensibilidade a AINE foram
positivas (9%)44.
El Miedany, et al., avaliando a tolerncia do
etoricoxib (60, 90 e 120 mg) em 77 doentes com
DREA, demonstraram que nenhum dos doentes
reagiu na provocao, concluindo da segurana
da utilizao deste inibidor selectivo da COX-2
nestes doentes49. No entanto, os resultados na
urticria/angioedema induzida pelos AINE so
ligeiramente inferiores. Pagani, et al. avaliaram a
tolerncia ao etoricoxib em 139 doentes com
hipersensibilidade a AINE, tendo encontrado
quatro respostas cutneas positivas (2,8%)50.
Muratore, et al. avaliaram a tolerncia ao etoricoxib em 37 doentes, tendo trs deles reagido
com urticria generalizada (8%)51.
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Dor (2010) 18

em Portugal A Actualidade e
Propostas Para o Futuro
Graa Dores
Resumo
Apesar dos recentes avanos nos conhecimentos relativos fisiopatologia da dor e do desenvolvimento de
mtodos sofisticados para o tratamento da dor ps-operatria (DPO), as evidncias sugerem que muitos
doentes continuam a sofrer de dor de intensidade inaceitvel aps cirurgia.
A formao inadequada dos profissionais de sade, bem como a insuficiente informao do doente, constituem
barreiras ao tratamento da dor capazes de explicar, pelo menos parcialmente, a razo pela qual a DPO
continua a ser subavaliada e ineficazmente tratada.
Este artigo procura caracterizar os vrios aspectos do ensino da analgesia ps-operatria em Portugal
(formao pr-graduada e ps-graduada dos profissionais de sade e informao do doente), identificando
fragilidades e estabelecendo paralelismo com a realidade de outros pases. Alm disso, sugerem-se estratgias
de interveno, baseadas em projectos internacionais desenvolvidos e implementados com sucesso, que
podero contribuir para a melhoria da qualidade do ensino da analgesia ps-operatria em Portugal.
Palavras-chave: Dor ps-operatria. Profissional de sade. Ensino. Formao. Doente. Informao.
Abstract
Despite the recent advances in our understanding of the pathophysiology of pain and the development of
advanced methods for treating postoperative pain, evidence suggests that many patients still suffer unacceptable
levels of pain after surgery.
The inappropriate education of the healthcare providers, as well as the insufficient information supply to the
patients, are known as barriers to the pain treatment and are capable to explain, at least partially, the reason
why the postoperative pain is still under evaluated and ineffectively treated.
This articles aim is to describe the various aspects of postoperative analgesias teaching in Portugal
(undergraduated and postgraduated education of the healthcare providers and patient information), pointing
out fragilities and comparing it with other countries reality. The author also suggests intervention strategies,
based on international projects, successfully developed and implemented, which may contribute to the
improvement of the quality of postoperative analgesias teaching in Portugal. (Dor. 2010;18(4):19-26)
Corresponding author: Graa Dores, graca.dores1@gmail.com
Introduo
Apesar dos avanos substanciais registados
nas ltimas dcadas, no conhecimento cientfico relativo fisiopatologia da dor aguda, no
Unidade de Dor Aguda
Servio de Anestesiologia
Centro Hospitalar do Porto
Porto
E-mail: graca.dores1@gmail.com
desenvolvimento de novos analgsicos e de

inovadores mtodos para a sua administrao,
bem como da crescente utilizao de tcnicas
cirrgicas minimamente invasivas, a DPO continua a representar uma preocupao significativa
dos doentes e um desafio persistente para os
profissionais de sade1.
As consequncias fisiolgicas, psicolgicas e
socioeconmicas deletrias do controlo inadequado da DPO2-5, o seu contributo no desenvolvimento de dor crnica aps a cirurgia6,7 e os
DOR
Key words: Postoperative pain. Healthcare provider. Teaching. Training. Patient. Information.
19
Dor (2010) 18
Relacionadas com o
profissional de sade
Formao inadequada nos
aspectos relacionados com a
abordagem da dor
Preconceito tnico/racial/gnero
Avaliao inadequada da dor
(subavaliao, utilizao
exclusiva de aspectos
comportamentais)
Sentimentos negativos relativos
ao doente com dor (medo,
suspeio, raiva, vingana,
negao, etc.)
Relacionadas
com o doente
No reportar a dor
Acreditar que a dor pode ser
visualizada
Subestimar a intensidade da dor
Receio de que a dor seja
prenncio de doena grave
Preocupao com os efeitos
laterais dos analgsicos,
incluindo os opiides
Relacionadas com
o sistema de sade
No adoptar instrumentos de
avaliao
No atribuir tempo para que os
profissionais de sade avaliem a
dor ou local apropriado para
efectuar o seu registo
Polticas de pagamento dos
cuidados de sade
Confuso acerca dos verdadeiros

riscos dos opiides
Acesso reduzido a analgsicos

ou a cuidados de sade
ministrados por especialistas em
dor (unidades de dor)
Satisfao com o tratamento

realizado, apesar de sentir dor
moderada ou intensa
Incapacidade de reconhecer a
dor como causa major de
incapacidade
DOR
Figura 1. Barreiras ao tratamento da dor oncolgica (traduzido e adaptado de Continuing Medical Education - Pain
Management17).
20
considerveis benefcios resultantes do seu alvio8-11 so amplamente reconhecidos e concorrem

para a humanizao e a qualidade dos cuidados
de sade1. A melhoria esperada do outcome
clnico do doente, associada analgesia ps-operatria eficaz, torna-se ainda mais evidente se
avaliada no contexto da sua integrao nos
modernos programas de reabilitao cirrgica
fast-track1,12,13.
Dispomos actualmente de frmacos analgsicos e tcnicas de administrao especficas
(p. ex. analgesia regional) cuja eficcia no tratamento da DPO fundamentada pela medicina
de evidncia.
Na Europa, Amrica do Norte e Austrlia assistiu-se, nas ltimas dcadas, a um progressivo
investimento na melhoria dos aspectos organizativos relacionados com a DPO, atravs da
criao de unidades de dor aguda responsveis
pela implementao de boas prticas na abordagem deste tipo de dor.
Contudo, resultados de estudos recentes14,15
destacam o inadequado controlo da DPO num
nmero significativo de doentes. Em Portugal, os
resultados preliminares de um estudo multicntrico sobre DPO16, envolvendo 12 hospitais e
uma amostra de 1.351 doentes, mostram que
71% dos inquiridos sentiram dor no segundo dia
ps-operatrio, sendo esta de intensidade moderada a severa em 25% deles.
Os factores relacionados com os profissionais
de sade, os doentes e o sistema de sade,
primariamente identificados como sendo capazes de interferir com o tratamento eficaz da dor
oncolgica, so agora percebidos como aplicveis abordagem de outros tipos de dor17. Estes
factores, conhecidos como barreiras ao tratamento da dor (Fig. 1), podero explicar, se no
na totalidade, pelo menos parcialmente, a disparidade existente entre o conhecimento e a
tecnologia disponveis e os actuais resultados
prticos, que apontam para a subavaliao e
inadequado tratamento da DPO.
Os dfices de conhecimento dos profissionais
de sade relativos dor, sua avaliao, opes
farmacolgicas disponveis, preocupao exagerada e muitas vezes infundada com os efeitos
laterais dos analgsicos e atitudes negativas relativas a alguns frmacos, nomeadamente os opiides, influenciam negativamente a eficcia da
abordagem da DPO.
Do mesmo modo, a insuficiente informao do
doente relativa DPO (suas consequncias, necessidade de a reportar e benefcios do tratamento), bem como os mitos relacionados com a
utilizao dos analgsicos, podero afectar significativamente o seu tratamento.
Embora estejam identificadas as vantagens
do adequado tratamento da DPO na melhoria da
qualidade dos cuidados de sade prestados
bem como na racionalizao de recursos e controlo dos custos com eles dispendidos, nem
sempre fcil garantir o apoio formal das estruturas de gesto hospitalar para a implementao
de estratgias de formao imprescindveis
prestao de analgesia ps-operatria eficaz e
segura.
Ensino da analgesia ps-operatria em Portugal

Falar do ensino de analgesia ps-operatria
significa abordar o modo como se processa
Ensino da
analgesia ps-operatria
Formao
profissionais de sade
Informao
do doente e/ou cuidador
Formao
pr-graduada
Formao
ps-graduada
Figura 2. Organizao do ensino da analgesia

ps-operatria.
transmisso de conhecimentos para os principais intervenientes do processo de abordagem

da DPO, nomeadamente os profissionais de sade e o doente (Fig. 2). No entanto, no dever
ser esquecida a importncia da formao de
gestores e administradores de sade relativamente s consequncias deletrias da DPO, de
forma a entenderem como so prioritrias as
medidas dirigidas melhoria da qualidade da
sua abordagem.
Formao pr-graduada dos profissionais

de sade
Relativamente ao ensino pr-graduado da dor,
a presena do tema nos planos de estudos dos
cursos que formam profissionais de sade (Medicina, Medicina Dentria, Enfermagem, Fisioterapia, Farmcia e Psicologia) muito reduzida
ou mesmo nula18,19. Alm disso, a anlise dos
planos de estudos de alguns destes cursos permite concluir que os contedos relacionados
com a dor se encontram frequentemente dispersos ao longo de todo o plano curricular (apenas
uma Faculdade de Medicina tem no seu plano
de estudos uma disciplina dedicada dor, mas
a sua frequncia opcional18,19). Este modelo de
aprendizagem, em que a integrao da informao que vai sendo apresentada esporadicamente ao longo dos vrios mdulos deve ser
realizada pelo aluno, poder ser responsvel por
fragmentao de conhecimentos e omisses importantes.
Formao ps-graduada dos profissionais

de sade
A nvel da ps-graduao acadmica, possvel encontrar em Portugal uma ampla oferta de
cursos e mestrados em dor.
No entanto, no que diz respeito formao profissional, o cenrio bem diferente. Por exemplo,
ao nvel dos internatos mdicos, apenas a especialidade de Anestesiologia inclui formao obrigatria em dor. A actualizao do Programa de
Formao do Internato de Anestesiologia20, publicada em Janeiro de 2011, refora a importncia
da aquisio de conhecimentos na abordagem
da DPO e da integrao dos profissionais em
formao na actividade das unidades de dor
aguda. Pelo contrrio, a actualizao do Programa
de Formao do Internato Mdico de Cirurgia
Geral, publicada na mesma data, no faz qualquer referncia abordagem da DPO20.
No que concerne s actividades de formao
contnua relacionadas com os cuidados de analgesia ps-operatria, a concretizao das iniciativas de formao da equipa multidisciplinar de
profissionais de sade envolvidos nos cuidados
perioperatrios frequentemente dificultada
pelo reduzido nmero de estruturas organizativas locais (unidades de dor aguda) capazes de
assegurar esta actividade, bem como pela habitual escassez de alocao de recursos humanos e materiais a tarefas no assistenciais.
O estudo Postoperative Analgesic Therapy
Observational Survey Inqurito Observacional da Teraputica Analgsica Ps-Operatria
(PATHOS)15, realizado em 2005, em sete pases
europeus incluindo Portugal, com o objectivo de
avaliar as prticas de tratamento da DPO, revelou que nas 746 unidades hospitalares analisadas ainda existe espao considervel de melhoria dos cuidados de analgesia ps-operatria.
Relativamente formao dos profissionais de
sade, 34% dos 1.558 profissionais de sade
inquiridos (anestesiologistas e cirurgies) consideraram no existir formao regular em dor
proporcionada pela instituio onde desempenham a sua actividade (Quadro 1). No entanto,
78,6% dos profissionais de sade portugueses
inquiridos referiram existir formao regular, relativa abordagem da DPO, destinada aos
anestesiologistas.
Estes dados sugerem a seguinte questo:
Ser que o baixo investimento na formao dos
profissionais de sade portugueses, relativamente abordagem da dor, se traduz num nvel
reduzido de conhecimentos?
A resposta a esta questo fica obviamente
afectada pela escassez da investigao realizada
nesta rea. No entanto, dois estudos realizados
recentemente em Portugal merecem uma referncia particular.
O primeiro estudo21 foi realizado em 2005, na
Beira Interior, envolvendo uma amostra constituda por 421 profissionais de sade (mdicos e
enfermeiros) de 4 hospitais e 10 centros de sade, e 193 indivduos da populao em geral.
Teve como objectivo comparar a opioidofobia
entre os dois grupos de participantes no estudo.
Os resultados demonstraram existirem falsas
crenas relativas ao uso de opiides em ambos
os grupos em estudo (profissionais de sade e
populao), e os seus autores concluram pela
DOR
G. Dores: Ensino da Analgesia Ps-Operatria em Portugal A Actualidade e Propostas Para o Futuro
21
Dor (2010) 18
Quadro 1. Resultados do estudo PATHOS - Respostas ao inqurito relativas formao dos profissionais de sade
Formao dos
profissionais
Formao
local, regular,
relativa
abordagem da
DPO
Respostas n (%)
(n = 1.558)
Para
Para
Para
Para
Para
cirurgies
anestesiologistas
enfermeiros da enfermaria
enfermeiros da sala de recobro
mdicos em formao
299
725
582
612
509
(19,2%)
(46,5%)
(37,4%)
(39,3%)
(32,7%)
Mnimo
8,2%
29,8%
14,2%
21,2%
13,6%
(Frana)
(Frana)
(Espanha)
(Espanha)
(Blgica)
Mximo
30,1%
78,6%
64,2%
61,7%
51,4%
(Sua)
(Portugal)
(Blgica)
(Blgica)
(Sua)
Traduzido e adaptado de Benhamou, et al.15
Quadro 2. Resultados do estudo PATHOS: respostas ao inqurito relativas informao do doente

Informao do
doente
Respostas n (%)
(n = 1.558)
Informao
pr-operatria
relativa
abordagem da
DPO
Sim, sistematicamente
Sim, se caso difcil/especfico
Sim, a pedido do doente
No
Informao
fornecida
Intensidade da dor e alvio esperado

Como ser a dor avaliada
Opes teraputicas
Modo de administ. dos analgsicos
Mnimo
Mximo
755
522
327
186
(48,5%)
(33,5%)
(21,0%)
(11,9%)
22,2%
19,6%
12,7%
0
(Espanha)
(Frana)
(Frana)
(Frana)
84,1% (Frana)
45,3% (Alemanha)
37,7% (Portugal)
34,0% (Espanha)
1.028
605
1.068
989
(66,0%)
(38,8%)
(68,5%)
(63,5%)
50,0%
13,2%
35,1%
35,5%
(Portugal)
(Espanha)
(Espanha)
(Espanha)
78,0%
83,3%
86,4%
79,0%
(Frana)
(Frana)
(Blgica)
(Blgica)
Traduzido e adaptado de: Benhamou, et al.15
necessidade de serem desenvolvidas campanhas de informao dirigidas abordagem da

dor e uso da morfina e de melhorar a formao
dos profissionais de sade e a informao dos
doentes.
Num outro estudo22 realizado em 2010, num
hospital universitrio portugus, pretendeu-se
avaliar conhecimentos e atitudes dos profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) em relao dor e aos opiides, atravs da resposta a
um questionrio cujo contedo foi estabelecido
a partir das recomendaes da World Health
Organization, American Pain Society e Healthcare
Research and Quality. Os resultados obtidos
permitiram concluir que a mdia geral de conhecimentos na populao em anlise era insuficiente. Alm disso, interessante salientar que
a prestao dos profissionais de sade que indicaram ter formao em dor no apresentou
diferenas estatisticamente significativas da dos
restantes participantes que no mencionaram
qualquer tipo de formao especfica em dor. Tal
como no estudo anterior, os autores concluram
pela necessidade de melhorar a formao dos
profissionais de sade, orientada pelos resultados do estudo.
DOR
Informao dos doentes
22
Os European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain23 definem que
os doentes submetidos a procedimentos cirrgicos devem receber informao relativa ao
modo de avaliao da dor, objectivos do tratamento e seus benefcios, opes teraputicas
disponveis e respectiva eficcia, efeitos laterais
e complicaes potenciais e escasso risco de

dependncia associado administrao de opiides.
A informao do doente tem como objectivo
transform-lo num participante activo do processo
teraputico, corrigir concepes erradas acerca
da dor e dos mtodos de analgesia e adequar
comportamentos e atitudes que influenciam a
experincia dolorosa.
Contudo, no existem dados publicados que
permitam aferir que tipo de informao recebem
os doentes cirrgicos portugueses acerca da
DPO, nomeadamente quais os contedos e
modo como transmitida (oral, escrita).
De acordo com os resultados do estudo
PATHOS 15, j referido anteriormente (Quadro 2),
48% dos 1.558 participantes reconheceram que
era transmitida informao oral ou escrita a todos os doentes submetidos a cirurgia nos seus
hospitais, 34% dos inquiridos responderam que
essa informao s era transmitida em situaes
especiais, e 21% referiram que essa informao
apenas era fornecida se solicitada pelo doente.
Ensino da analgesia ps-operatria

A realidade de outros pases
Relativamente s estratgias de formao
contnua dos profissionais de sade utilizadas
noutros pases apresentam-se, de seguida, dois
programas inovadores.
Na Austrlia, o National Prescribing Service
(NPS) organizao independente, fundada
pelo Australian Government Department of Health
and Ageing desenvolveu um programa denominado Acute Postoperative Pain (APOP) Drug
A abordagem adequada da dor comea no perodo

pr-operatrio
A dor deve ser avaliada regularmente, usando uma
escala validada
Todos os doentes submetidos a procedimentos
cirrgicos devem receber analgesia segura e eficaz
imprescindvel monitorizar e abordar
adequadamente os efeitos adversos
O plano de abordagem da dor deve ser comunicado
ao doente e ao seu mdico dos cuidados primrios,
aquando da alta hospitalar
Use Evaluation (DUE) Toolkit24, que tem como

objectivo contribuir para a melhoria contnua da
qualidade de abordagem da DPO nas unidades
hospitalares, atravs da promoo de boas prticas (Quadro 3).
O APOP DUE Toolkit uma aplicao informtica disponvel para instalao via internet, e
compreende um instrumento de auditoria (APOP
e-DUE audit tool) e recursos educacionais (diapositivos, cartazes, folheto de informao para
os doentes, etc.). A aplicao fornece um suporte para a recolha de dados relativos abordagem da DPO, os quais, introduzidos no programa
de auditoria, permitem a elaborao imediata de
um relatrio identificando as prticas da unidade
hospitalar. Os resultados devem ser reportados
aos profissionais de sade envolvidos e servir
de guia para a definio das estratgias de interveno educacional e/ou melhoria de qualidade mais adequadas correco das deficincias detectadas. A realizao destas intervenes,
utilizando os recursos educacionais disponibilizados igualmente pelo programa, dever ser
seguida de nova avaliao da qualidade, de
modo a monitorizar a sua eficcia, no que respeita melhoria de cuidados.
Este modelo de formao dos profissionais de
sade australianos, disponvel desde 2009, baseia-se, assim, numa estratgia educacional
continuada, acompanhada por ciclos iterativos
de auditoria e feedback capazes de suportar a
melhoria de qualidade.
Um outro projecto de melhoria da qualidade
de abordagem da DPO, denominado RADAR
Approach25, foi desenvolvido a partir de uma
conferncia de consenso, realizada em 2009,
por um painel multidisciplinar de peritos do Reino Unido26. Na opinio dos seus autores, a DPO
pode ser tratada de modo mais eficaz se for
encarada como prioridade e antecipada por
uma equipa de profissionais adequadamente
informada em relao s opes analgsicas
mais apropriadas para cada caso, e sensibilizada para as vantagens do alvio da dor. A definio de uma estrutura prtica, baseada em recomendaes-chave, poder, segundo os mentores
do projecto, contribuir para a formao dos profissionais e implementao de boas prticas, de
modo a melhorar a qualidade da abordagem da

dor aguda.
RADAR o acrnimo resultante das recomendaes-chave, destinadas a optimizar a abordagem da DPO, que emergiram deste consenso:
responsability (responsabilidade), anticipation
(antecipao), discussion (discusso), assessment (avaliao) e response (resposta) (Fig. 3).
Este projecto, organizado e financiado por
uma empresa farmacutica, disponibiliza no seu
site da internet um conjunto de recursos educacionais que podem ser utilizados na formao
dos profissionais de sade e informao dos
doentes, dos quais se destacam:
Mdulo de auto-aprendizagem, disponvel
online, composto por uma apresentao de
diapositivos, estudos de caso e um teste de
avaliao de conhecimentos.
Apresentaes de diapositivos a utilizar em
aces de formao dirigidas aos profissionais de sade.
Cartaz e folheto informativo destinado aos
doentes, encorajando-os a comunicar a sua
dor e salientando o seu importante papel no
processo de abordagem da DPO.
Inqurito de satisfao do doente: os resultados destes inquritos, para alm da avaliao da satisfao do doente relativamente ao cuidado da DPO, podem ser utilizados
para monitorizar a qualidade da abordagem
da dor na unidade hospitalar.
Os projectos APOP e RADAR constituem
exemplos, embora distintos, de uma mesma estratgia de melhoria da formao baseada no
desenvolvimento de programas educacionais/
informativos de mbito nacional, com objectivos
globais e dirigidos a todos os profissionais de
sade envolvidos no cuidado do doente cirrgico.
Estes programas, que tm como objectivo final
a implementao de boas prticas na abordagem da DPO (avaliao da dor, prescrio de
frmacos segundo protocolo, comunicao interprofissional, etc.), contribuem para a criao
de uma plataforma educativa uniforme que poder melhorar significativamente e, de modo
sustentado, a formao dos profissionais de
sade e a qualidade da abordagem da DPO.
Os excelentes resultados obtidos, por exemplo, pelo projecto australiano (APOP)27 levam a
acreditar que este e outros programas semelhantes representam uma base de trabalho vlida para a formulao de futuras estratgias de
formao dos profissionais de sade portugueses, no mbito da abordagem da DPO.
Propostas para o futuro

A concretizao dos objectivos definidos pelo
Programa Nacional de Controlo da Dor28 relativos
DPO, nomeadamente a reduo da prevalncia
de dor no controlada, pressupe no s o reforo dos aspectos organizativos ligados abordagem deste tipo de dor, mediante o incentivo
DOR
Quadro 3. Mensagens-chave do projecto APOP24
23
Dor (2010) 18
A abordagem da dor aguda dever envolver todos os elementos

da equipa de profissionais de sade responsvel pelo cuidado do
Responsabilidade doente. O papel desempenhado por cada elemento desta equipa
multidisciplinar, bem como as suas responsabilidades devero
estar perfeitamente identificados. A Unidade de Dor Aguda
responsvel por assegurar que todos os elementos da equipe
possuam treino e competncias adequadas.
Antecipao
Estas 5 etapas devem

ser consideradas como
um processo contnuo
Discusso
Avaliao
Resposta
A dor deve ser antecipada, sempre que possvel. O planeamento

da analgesia ps-operatria deve ter incio no perodo pr-operatrio
e ser realizado de acordo com a avaliao do doente, nomeadamente
a sua histria prvia de dor, as suas necessidades e as caractersticas
dos protocolos locais.
O plano analgsico perioperatrio deve ser discutido e partilhado por
todos os membros da equipa multidisciplinar. Os objectivos do tratamento
e as opces teraputicas disponveis devem ser discutidos tambm com
o doente.
A dor deve ser avaliada e documentada regularmente, do mesmo modo que

os outros sinais vitais. A avaliao da dor na unidade hospitalar deve ser
uniformizada, mediante a utilizao de uma escala aplicvel maioria
dos doentes.
A resposta deve ser rpida e utilizar um regime analgsico multimodal,

de modo a optimizar a abordagem da dor aguda e minimizar a ocorrncia
de efeitos laterais.
Figura 3. Recomendaes-chave do projecto RADAR (traduzido e adaptado de The RADAR Approach25).
criao de unidades de dor aguda, mas tambm

a materializao das estratgias de formao dos
profissionais de sade e informao dos doentes,
determinadas pelo mesmo documento.
DOR
Formao dos profissionais de sade
24
A aquisio e actualizao de conhecimentos

sobre dor uma responsabilidade que deve ser
partilhada pelas instituies de ensino, de prestao de cuidados e pelos profissionais de sade,
individualmente.
No sentido de ultrapassar barreiras ao tratamento da DPO, imprescindvel incentivar a
formao especfica dos profissionais de sade
envolvidos nos cuidados perioperatrios e, paralelamente, investir na melhoria da formao
bsica em dor no ensino pr- e ps-graduado
de mdicos, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas e psiclogos.
Em relao ao ensino pr-graduado, impe-se
sensibilizar os responsveis dos cursos superiores que formam profissionais de sade para a
necessidade de incluir a dor como tema obrigatrio nos respectivos planos de estudos. As recomendaes da International Association for
the Study of Pain (IASP), relativas aos contedos
que devem integrar a educao profissional em

dor29,30, podem orientar a definio dos temas a
abordar nos diferentes cursos, nomeadamente
Medicina, Medicina Dentria, Enfermagem, Farmcia, Psicologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de modo a preparar adequadamente os
seus formandos para a abordagem da dor.
No que respeita formao ps-graduada,
indispensvel o patrocnio cientfico as ordens
profissionais nas estratgias de educao, formao e ensino essenciais ao desenvolvimento
de boas prticas, nos diversos contextos de interveno profissional.
A incluso da dor nos temas de formao
obrigatria dos internatos mdicos de Cirurgia,
Cirurgia Vascular, Ortopedia, Obstetrcia e Ginecologia, Urologia, Medicina Interna, Reumatologia, Endocrinologia, Oncologia, Neurologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Psiquiatria e
Medicina Geral e Familiar poder colmatar a
lacuna identificada na preparao destes profissionais relativa abordagem do doente com dor.
Nos internatos das especialidades cirrgicas
dever ser dado particular nfase abordagem
da DPO.
As iniciativas internacionais atrs mencionadas (projectos APOP e RADAR) sugerem que a
Informao do doente
Uma vez que a insuficiente informao dos
doentes relativamente DPO , tambm, um
factor responsvel pelo seu inadequado tratamento, importa melhorar os conhecimentos dos
doentes, famlias e/ou cuidadores relativos dor
e sua abordagem.
dos profissionais de sade relativamente abordagem da DPO, as quais aliadas insuficiente

informao do doente podero afectar negativamente a abordagem da DPO.
A melhoria da qualidade da abordagem da
DPO impe a adopo de programas de informao/educao dirigidos aos profissionais de sade, sensibilizando-os para a importncia de uma
adequada abordagem da DPO, mas tambm
aos doentes, alertando-os para a necessidade
de reportar a dor e incentivando sua participao activa no processo teraputico.
As estratgias de formao desenvolvidas e
implementadas com sucesso na Austrlia e no
Reino Unido podero dar um contributo importante para o planeamento da formao dos profissionais de sade e informao dos doentes
portugueses relativa abordagem da DPO.
Bibliografia

Concluso
Poder-se- dizer que, actualmente, em Portugal, possvel identificar vrias fragilidades no ensino da dor e, mais especificamente, na formao
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DOR
melhoria da formao profissional contnua especfica para a abordagem da DPO poder passar
pela definio de uma estratgia apoiada em dois
tipos de aces de formao, com objectivos
diferentes mas complementares.
A melhoria dos conhecimentos bsicos dos
profissionais de sade relativos abordagem da
dor em geral e da DPO, em particular, poder
ser conseguida atravs do desenvolvimento de
programas de informao/ensino/formao dirigidos a um leque alargado de destinatrios (mdicos, enfermeiros, farmacuticos, etc.) e cuja
implementao dever ter um carcter nacional,
visto que as informaes por eles veiculados
importam a todos os profissionais de sade envolvidos no cuidado do doente submetido a cirurgia. Este tipo de formao poder contemplar
a transmisso de conceitos gerais tais como a
importncia da adequada avaliao e registo da
DPO, aspectos relacionados com a prescrio e
administrao de analgesia de modo eficaz e seguro e a relevncia da monitorizao na identificao e controlo dos efeitos adversos dos analgsicos. A implementao de um programa
deste tipo poder, a exemplo dos projectos anteriormente descritos, basear-se na utilizao de
instrumentos pedaggicos simples (apresentao de diapositivos, cartazes, folhetos informativos) e utilizar o suporte das novas tecnologias da
comunicao (internet) para facilitar a sua acessibilidade, reduzindo, deste modo, o investimento
em recursos humanos e materiais que a execuo
de uma tarefa desta envergadura implica.
Esta formao bsica ter, necessariamente,
que ser complementada por outra, realizada a
nvel local, adaptada s caractersticas de cada
unidade hospitalar (tipos de cirurgia realizados,
frmacos e tcnicas analgsicas disponveis,
protocolos de administrao) e s especificidades
dos doentes que cuida. Estas actividades de
formao devem envolver todos os elementos
da equipa multidisciplinar e multiprofissional
(anestesiologistas, cirurgies, fisiatras, psiquiatras, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas,
psiclogos e outras especialidades mdicas ou
grupos profissionais, de acordo com as especificidades da unidade hospitalar) responsvel
pelo cuidado do doente cirrgico e ser coordenadas pela unidade de dor aguda.
25
Dor (2010) 18
DOR
26
& Standards, Feb de 2010 [acesso em 12 de Maro de 2011].

Disponvel em http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/index.htm.
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Template.cfm?Section=Curricula&Template=/CM/HTMLDisplay.
cfm&ContentID=1952.
Dor (2010) 18

Negativa: Obstculos no Tratamento
da Dor
Cristina Catana
Resumo
O autor, com este artigo, prope as noes de reaco teraputica negativa (RTN) e o desespero para reflectir
sobre os obstculos e paradoxos como um dos responsveis na intratabilidade da dor crnica. Estas resistncias,
nestes pacientes, so a ltima tentativa para evitar uma maior desorganizao psquica e o desencadeamento
das angstias catastrficas. Salienta que a interpretao das defesas da maior importncia para a elaborao da
angstia catastrfica, do desespero e da reaco teraputica negativa.
Palavras-chave: Dor crnica. Reaco teraputica negativa. Desespero. Angstia catastrfica.
Abstract
In this article the author presents the notion of negative therapeutic reaction and despair to reflect on obstacles
and paradoxes how create the difficulties of the treatment chronic pain. The final attempt made by these
patients to avoid even greater mental disorganization and catastrophic-anxiety. The author stresses that the
interpretation of this defensive mechanism is of the foremost importance for the elaboration of the catastrophicanxiety, the despair and the negative therapeutic reaction. (Dor. 2010;18(4):27-30)
Corresponding author: Cristina Catana, cristinacatana@netcabo.pt
A nossa necessidade de consolo

impossvel de satisfazer
Stig Dagerman1
Introduo
A prtica da clnica da dor indesmentivelmente complexa e levanta questes de vrias ordens,
seja no vrtice cientfico como no humano.
A escolha da reflexo do presente artigo no
ser feita sobre os xitos, satisfaes e do que
somos capazes de tolerar e conter na nossa actividade. Ela ir-se- desenvolver sobre os obstculos
e paradoxos que emergem na relao com alguns
pacientes que recorrem s Unidades de Dor.
No so raros os pacientes que pem em
causa os limites do setting teraputico; no so
raros os que quebram o nosso espelho ilusrio
Psicloga clnica
Unidade de Dor
Hospital Garcia de Orta, EPE
Almada
E-mail: cristinacatana@netcabo.pt
do happy end, e/ou a nossa tentao do furor

curandi, conduzindo-nos atitude de questionamento.
Estes pacientes considerados, por ns, difceis que parecem padecer de dor interminvel
que buscam, por sua vez, uma relao teraputica
interminvel e incondicional, tendem a criar na
equipa sentimentos de desgaste e fortes ambivalncias.
Comunicam uma demanda paradoxal: Tratem-me no me tratando. Alienados na dor e pela
dor investem grande parte da sua energia psquica na resistncia massiva (incluindo-se na resistncia mudana e alvio da dor), no negativismo
e na RTN, deixando o profissional de sade no
lugar da impotncia e da incompreenso.
A psicanalista F. Alexandre2 diz que Freud na
publicao do Ego e Id tenta explicar comportamentos inesperados e paradoxais de certos pacientes, sobretudo aqueles que ... Quando se lhes d esperana ou se expressa
satisfao pelo progresso do seu tratamento
mostram sinais de descontentamento e o seu
estado, invariavelmente se torna pior ficamos
convencidos, no apenas que tais pessoas no
DOR
Key words: Chronic pain. Negative therapeutic reaction. Despair. Catastrophic-anxiety.
27
Dor (2010) 18
conseguem suportar qualquer elogio ou apreciao, mas que reagem inversamente ao progresso
de tratamento. Toda a soluo parcial, que deveria resultar, e noutras pessoas realmente resulta, numa melhoria ou suspenso temporria dos
sintomas, produz novos por algum tempo, e uma
exacerbao das suas molstias: ficam piores
durante o tratamento, em vez de ficarem melhores exibem o que conhecido como reaco
teraputica negativa3.
Ao abrir as portas para a compreenso dos
fenmenos psquicos subjacentes a este tipo de
resistncia, Freud reconhece-lhe uma tenaz conflitualidade intrapsquica ligando-a a sentimentos inconscientes de culpa4.
E a realidade destes pacientes confirma o poder destrutivo da culpabilidade de se poder mudar
para melhor, para o alvio da dor, e abandonar
a posio do sofrente: os punidos pela dor. Esta
questo poder-se- ligar ao masoquismo, ou
melhor, ao padro vinculativo sadomasoquista.
E como o sabemos, dos vnculos mais resistentes transformao.
Na experincia na dor crnica, surgem-nos
pacientes que parecem estar em carne viva,
ou num colete de foras de contraco muscular, para os quais a dor o primado da sua
vida, uma espcie de matriz: unidade lgica que
a partir da qual organizam a sua vida e as suas
relaes psicossociais.
Wilde, em De Profundis, acerca da imutabilidade da dor, diz: O sofrimento um longo
momento. Parece volta de um centro de dor
() Para ns h somente uma estao, a estao da dor. O prprio Sol e a prpria Lua parecem ter-nos sido roubados5.
O sentimento do todos me devem parece
mascarar outras dores escondidas: o ressentimento da falta e frustrao, a infncia roubada.
Pacientes que fazem sentir o outro culpado e
eles prprios tm uma necessidade inconsciente de se sentirem doentes. Tendem a hipervalorizar os efeitos secundrios e assinar a lgica da
pior a emenda do que o soneto. Emergindo-se,
deste modo, a vulnerabilidade para o ciclo vicioso
do impasse: se se trata o paciente este sente
que esto a castig-lo com os efeitos adversos
da teraputica, se no se trata este sente que o
negligenciaram com o abandono.
Como gerir emocionalmente estes aspectos
difceis e os vrios tipos de negatividade comunicados equipa teraputica?
uma questo que paira!
Reaco teraputica negativa e o desespero
DOR
A riqueza e o prazer pareciam-lhe tragdias

bem maiores do que a pobreza e a dor.
28
Oscar Wilde
Neste momento, proponho reflectir um pouco sobre a evoluo do conceito da RTN e
seguidamente sobre alguns aspectos psquicos

que esto na sua origem.
Sandler J (1973) atribui RTN o valor de uma
sndrome especfica distinta de outras formas de
resistncia ou de atitudes negativas que se podem encontrar no desenrolar do tratamento.
Poder-se- conceptualizar a RTN como um indicador de turbulncia emocional mergulhada nas
angstias de cataclismo, emergentes do inconsciente. No deixa de ser um indicador da proximidade de angstias arcaicas onde se inscrevem porventura traumatismos primevos que no
foram transformados pela mentalizao.
(Os psicoterapeutas sabem que esto prximos de reas de trabalho minucioso de elaborao e integrao dos aspectos clivados da
mente. So necessrias: prudncia, confiana e
coragem).
Neste sentido, vrios autores concebem este
fenmeno da RTN como uma defesa psicolgica
que se ope mudana e s consequncias
desta. Bion6 fala das defesas que se organizam
contra uma ameaa latente terrfica: angstias
catastrficas.
A mudana (ainda que boa) para o paciente
pode ser vivida como uma mudana catastrfica, para a qual ainda no se sente preparado.
Resta resistir mudana e insistir no sintoma.
Bion defende que existe um estado primordial
psicossomtico dos medos (ao nvel subtalmico),
das emoes inconscientes que no puderam
ser mentalizadas e toleradas. O sujeito fica refm
de um funcionamento rgido.
Estamos perante ncleos mentais arcaicos
inconscientes inacessveis palavra e conscincia. A palavra no fala. A palavra circular e
esvazia o discurso. A metfora ainda inacessvel. A linguagem ainda falta e a falta.
Na nossa prtica, acontece com alguma frequncia, ficarmos retidos neste impasse cognitivo e emocional do paciente. Nesta relao,
facilmente sentimo-nos intoxicados com a impotncia e com o vazio. Porventura sero o vazio
e a impotncia projeces que o paciente nos
comunica. Mas, paradoxalmente, tambm sentimos que h uma parte do paciente que se debate contra ventos e mars para conquistar um
lugar, o seu lugar, que ainda no lhe foi dado.
Ele repete comportamentos e padres de forma
estereotipada, sem ter conscincia. Resiste, repete mas com uma esperana implcita, de um dia
poder compreender o(s) seu(s) desconhecido(s).
Ribeiro7, Professor de Psicologia da Universidade do Porto, (2003) em O Corpo que Somos
diz que: LeDoux descobriu, nos anos 80, o circuito neuronal destas respostas emocionais que
escapam ao controlo racional. Trata-se de um
autntico curto-circuito: um pequeno grupo de
neurnios que liga directamente o tlamo amgdala, suprimindo a passagem pelo crtex que faz
parte do circuito normal. Esta espcie de atalho
neuronal permite amgdala receber informao dos sentidos e emitir logo uma resposta
emocional, antes que o neocrtex receba a mesma informao e elabore a resposta racional. Num
estado emocional extremo, o prprio crtex prfrontal pode ficar impossibilitado de desempenhar
a sua funo de gestor de emoes (situao de
sequestro emocional).
Esta expresso de sequestro emocional parece-me bastante pertinente e no deixo de a associar vasoconstrio do espao mental como
uma das provveis consequncias da dor crnica. Numa situao extrema, o eu corporal mergulhado na dor fica privado dos seus cinco sentidos
e vive submetido ao primado da dor. A representao da realidade subordina-se dor e cria
profundas fracturas nos vnculos psicossociais.
Burlux G. em The Body and Its Pain defende que toda a dor tem o carcter de uma invaso
traumtica, pondo em curso a emergncia das
memrias traumticas (abusos fsicos sexuais e
psicolgicos, abandonos e separaes traumticas, etc.). Dizendo-nos, tambm, que a dor
o afecto regressivo do nosso tempo.
Perante o impacto da dor, a pessoa poder-se-
confrontar com desorganizao psquica e fenmenos de despersonalizao. Se na pessoa sadia o ego identifica-se com o corpo mantendo-se
o sentimento de si e a sua identidade. Perante o
adoecer, a imagem do corpo ameaada, alterada, tornando-se ela prpria estranha ao ego.
Temos aqui o terreno para experincias de despersonalizao, para a nostalgia do self saudvel
e do eu ideal. Instala-se o terreno para o luto
de si prprio.
Alguns pacientes parecem sujeitos atormentados, incapazes de se defenderem adequadamente das vivncias traumticas. Estes pacientes
revelam uma incapacidade de pensar, ficando
vidos e desorganizados. Estas angstias catastrficas remetem para fenmenos de despersonalizao e regressivos. Ficam adesivos na
relao com os seus terapeutas, vivendo os tempos que intervalam as consultas ou a perspectiva de alta como eminente catstrofe. Apelam a
relaes de dependncia parasitria como uma
forma de sobrevivncia.
Tendem a idealizar o terapeuta de forma messinica (embora por melhor que ele seja nunca
o satisfar). So inconsolveis como nos refere
Dagerman, vivem no fio da navalha no registo
da precariedade humana. As expectativas tendem a ser irrealistas e irrealizveis.
Mas interroguemo-nos: criamos expectativas,
falamos e pensamos do lugar onde estamos.
Que lugar ser este?
Que lugar ser este onde se gera a dor do
inconsolvel?
No ser o lugar do desespero?
O psicanalista J. Bgoin8 em Do Traumatismo
do Nascimento Emoo Esttica (1989) recorda a intuio de Laennec: Tais eram, por
exemplo, tipicamente as situaes que encontrvamos outrora, antes da era dos antibiticos,
nos sujeitos atingidos pela tuberculose pulmonar
Laenecc, com uma intuio certeira referira s

paixes tristes, profundas de longa durao, e
que eu prprio aproximei de uma forma somatizada de depresso.Com efeito, a modalidade
depressiva, que acompanha a existncia de um
ncleo de terror ameaando a prpria vida psquica e contrariando qualquer real autonomia,
o desespero: o sujeito tem o sentimento de no
poder seno sobreviver. Tal o sentido do desespero.
Sobre a violncia do desespero, Bgoin
associa-a ao sofrimento psquico precoce que
no foi contido nem mentalizado. Estes temores
precoces de aniquilao que no foram contidos
e protegidos na relao materna, tendem a isolarem-se em ncleos arcaicos com ausncia do
simblico e da metfora. Organizam-se numa
espcie de buracos negros dominados pela
destrutividade e por angstias catastrficas. A
pessoa vive sentimentos de queda sem limites,
com vivncias vertiginosas.
So lugares do desenvolvimento psquico
onde falhou massivamente a esperana.
Bgoin defende que as razes do desespero
centram-se, de uma maneira geral, nos sujeitos
cujo sofrimento precoce no foi suficientemente contido, tratam-se de pessoas hipersensveis,
por vezes esfolados vivos, sofrendo uma deficincia de pele psquica9.
Adiantando que: Penso que existe, em todo o
ser humano, um ncleo mais ou menos secreto
de desespero, em relao s partes do self que
no puderam encontrar as condies suficientemente boas que lhes teriam permitido desenvolver-se. So partes traumatizadas do self Infantil.
Em alguns pacientes com vivncia de dor intensa crnica, podem vir a sofrer a derrocada
das suas defesas psicolgicas a par da desorganizao e regresso psquicas. Desesperam
e fazem desesperar o outro, nos seus movimentos de sobrevivncia. So os pacientes que se
relacionam com o limite: do seu e dos terapeutas. A dor vivida como experincias de limite
e de incompatibilidade. Levam o outro ao limite.
Colocando problemas srios na relao teraputica. Estabelecem um jogo da confirmao de uma
teoria interna, entre o medo de ser abandonado
e levar o outro a agi-lo (afinal eu tenho razo,
no vale a pena).
No meu entender, a tolerncia tambm tem os
seus limites, caso cresa para nveis omnipotentes cria-se terreno para o intolervel. Somos terapeutas mas no somos omnipotentes, cabe-nos
tolerar que nem tudo tolervel e realizvel.
Nesta medida, o terapeuta no deixar de se
oferecer para uma nova relao, enquadrada
num setting pr-estabelecido. Impera a escuta
da dor na sua historicidade e inerente subjectividade. Trabalhar a conscincia da dor que no
a prpria dor trabalhar o conhecimento e
anlise dessa dor. O conhecimento e anlise da
identidade da pessoa que a sofre, que passa pela
anlise da dinmica consciente/inconsciente.
DOR
C. Catana: O Desespero e a Reaco Teraputica Negativa: Obstculos no Tratamento da Dor
29
Dor (2010) 18
DOR
Impera ajudar o paciente a elaborar as angstias catastrficas atravs da interpretao das

suas defesas (sendo a RTN uma delas) num
clima assegurador e de confiana.
preciso confiar para mudar, diz-nos Alexandre2, em Mudanas Psquicas no Processo
Teraputico. Na nossa prtica, estes pacientes
necessitam, avidamente, da (re)confirmao da
confiana teraputica e da (re)confirmao do
compromisso teraputico contnuos, porque sabemos que existe, algures, o conflito intrapsquico entre o desespero destrutivo e o desejo de
mudana.
Trabalhar na dor crnica tambm trabalhar
com as dialcticas do desespero/esperana da
alienao/identidade Trabalhamos com e nos
conflitos humanos. Como nos refere o psicanalista C. Amaral Dias, o conflito o pai da humanidade.
Termino o presente artigo com o final do filme
Um Elctrico Chamado Desejo, baseado na
obra de Tennessee Williams e interpretado por
Marlon Brando e Vivian Leigh.
30
Blanche (segurando-se com fora ao brao do

mdico) diz:
No sei quem o senhor , mas eu sempre
dependi da bondade de estranhos.
Bibliografia

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Satisfazer. Fenda Edies; 1995. (Trabalho original publicado em
1955).
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9. Bgoin J. Do Traumatismo do Nascimento Emoo Esttica. Lisboa: Fenda; 2005.
Dor (2010) 18

Hugo Martins1 e Teresa Ferreira2
Resumo
Os autores descrevem um caso clnico de sndrome dolorosa regional complexa (SDRC), cuja evoluo
clnica condicionou diferentes estratgias teraputicas. A neuromodulao medular neste paciente foi uma
opo teraputica eficaz, aps o fracasso dos tratamentos anteriores.
Palavras-chave: Dor. Sndrome dolorosa regional complexa. Neuromodulao.
Abstract
The authors present a CPRS (complex regional pain syndrome) case report, whose clinical evolution implied
different therapeutic strategies. In this patient, spinal cord stimulation was an efficient treatment, once the
previous therapeutics had failed. (Dor. 2010;18(4):31-2)
Corresponding author: Hugo Martins, hugofragamartins@gmail.com
Introduo
A SDRC uma sndrome dolorosa em que a fisiopatologia ainda no est totalmente esclarecida,
compreendida e muitas vezes apresenta uma evoluo clnica imprevisvel. muitas vezes resistente
a diferentes abordagens teraputicas e a evoluo
natural nem sempre favorvel. O diagnstico da
SDRC baseado em sinais e sintomas derivados
da histria clnica e exame fsico. A abordagem
farmacolgica da dor e reabilitao fsica da funo dos membros so os principais pilares da terapia e deve ser iniciado o mais precoce possvel.
Se, no entanto, no ocorrer melhoria da funo do
membro e a manuteno de dor severa persistente, deve-se considerar a utilizao de tcnicas
invasivas para o controlo da situao lgica1.
Caso clnico
Homem, de 55 anos, agricultor, com acidente
profissional em Janeiro de 1997, resultando traumatismo e esfacelo, membro superior direito.
Antecedentes Pessoais (AP) sndrome canal
crpico esq., cirurgia Julho de 90; discectomia
L4/L5 esq., cirurgia Julho de 1994.
1Interno
de Anestesiologia
2Anestesiologista
Competncia em Medicina da Dor OM

Unidade de Dor
Hospital Central do Funchal, Madeira
E-mail: hugofragamartins@gmail.com
Submetido a cirurgia de urgncia, para amputao 1/3 distal do antebrao direito, sob anestesia geral, prescrita analgesia no ps-operatrio
pela Unidade de Teraputica de Dor iniciando
carbamazepina.
Maro de 1997, na consulta de Teraputica de
Dor, refere dor no coto com trigger point, sem dor
ou sensao de membro-fantasma, alteraes
discretas do humor.
Efectua infiltraes na trigger zone com anestsico local (AL). Inicia amitriptilina e ajustes
posolgicos dos frmacos (carbamazepina e
amitriptilina).
Em Maio de 97, melhorado com reaparecimento posterior da sintomatologia lgica em Julho
de 97, sendo efectuado infiltrao plexo axilar
(AL e corticide) e posteriormente infiltraes do
cubital e trigger point, apoio psicolgico e ajustes
posolgicos.
Situao dolorosa controlada apresenta episdios de tonturas, reduzindo-se a carbamazepina
em Novembro de 1997.
Setembro de 1998 apresenta desde algumas semanas agravamento da sintomatologia com caractersticas de dor neuroptica SDRC tipo II (alodinia
e hiperalgesia, sudorese intensa no coto, diminuio de temperatura no coto, palidez cutnea).
Inicia, associada carbamazepina, gabapentina com aumento progressivo, electro estimulao
Artigo redigido em Dezembro de 2010
Revisto em Fevereiro de 2011
DOR
Key words: Pain. CPRS. Neurostimulation.
31
DOR
Dor (2010) 18
32
transcutnea (TENS), infiltraes cubital e trigger

point e apoio psicolgico, com controlo progressivo
da situao lgica, melhoria do humor e aumento
gradual da actividade (escala visual analgica
[EVA] 1/0,5 Dezembro de 1998).
Em Maio de 1999, palpitaes, sendo efectuado Holter e observado e medicado na cardiologia
por alteraes de ritmo (extra sstoles supra ventriculares [ESSV] e raras extra sstoles ventriculares [ESV]), no referindo sintomatologia lgica.
Em Junho/Julho de 1999, reaparecimento discreto da dor no membro superior direito e regio
escapular, com episdios de agravamento paroxstico ou eventualmente relacionados com a sua
actividade agrcola acompanhada de sintomatologia neuroptica com agravamento progressivo.
Em Dezembro de 1999, cervicalgia, com irradiao ao membro superior direito, com dor escapular (compresso do aparelho de prtese?).
Efectuada infiltrao supra-escapular e inicia
tramadol Retard.
Em Janeiro de 2000, ndulo no coto, efectuados raios X (RX) e ecografia, neurinoma. Reavaliao clnica e teraputica, efectuado bloqueio
axilar, TENS, infiltraes trigger, tendo sido proposta ablao da leso pelo neurocirurgia (exciso em Setembro de 2000).
Melhorado, mantendo contudo a teraputica com
gabapentina, amitriptilina e tramadol Retard 200.
Em Outubro de 2001, reaparecimento da sintomatologia anterior com cerca de um ms de
evoluo, sendo efectuada ecografia e RX do
coto, apresentando neurofibroma do coto.
Em Dezembro de 2001, proposta a neuroestimulao como alternativa teraputica.
Em Janeiro de 2002 efectuado estimulao
electromedular (EEM) (1.o tempo) com implantao de elctrodo cervical (definitivo em Fevereiro)
com diminuio da teraputica, suspendendo a
gabapentina em Abril de 2002, no referindo
queixas lgicas compatveis com membro-fantasma, dor no coto ou alteraes simpticas.
Em Setembro de 2002 apresenta dor totalmente controlada.
Em Maro de 2008, refere cervicalgias, aps traumatismo cervical ps-queda. Efectuada tomografia axial computorizada (TC), tendo sido descrito
no relatrio, alteraes degenerativas do canal
cervical. A EEM estava funcionando de forma
adequada. Foi medicado com anti inflamatrios
no esteroides (NAIDS) durante uma semana,
com melhoria desta sintomatologia lgica.
A 11 de Dezembro de 2008, durante a avaliao
de rotina, foi detectada low bat.
Posteriormente, a 11 de Setembro de 2009,
bat end desde h cerca de quatro dias, com
reaparecimento de dor de intensidade ligeira a
nvel do membro superior amputado. Efectuada
a substituio completa do dispositivo, com implantao de um electrocateter de oito plos e
de uma bateria de maior longevidade (Prime),
com resoluo da sintomatologia lgica. Assintomtico em Dezembro de 2011.
Discusso
O caso descrito com 14 anos de evoluo,
demonstra o desafio que a abordagem destes
doentes com SDRC nos impe, apresentando
muitas vezes sucessos e retrocessos teraputicos de uma forma imprevisvel, devido variabilidade de progresso ao longo do tempo que
caracteriza esta sndrome1.
A SDRC uma sndrome dolorosa que ocorre
devido a uma complicao cirrgica ou traumtica, mais frequentemente de uma extremidade.
Existem dois tipos de SDRC. A distino feita
pela ausncia de leso nervosa comprovada no
tipo I e da presena de leso nervosa demonstrada no tipo II1,2.
Este caso clnico respeita os critrios clnicos
de diagnstico resultantes do consenso de Budapeste3.
Durante a evoluo clnica inicialmente adoptou-se por atitudes teraputicas conservadoras
(carbamazepina, amitriptilina, tramadol), apoio
psicolgico e por tcnicas de infiltrao da trigger
zone de acordo com o mecanismo lgico proeminente. Devido ao carcter recidivante e dinmico
do quadro lgico, houve necessidade de instituir
tcnicas analgsicas progressivamente mais
invasivas, tais como:
Infiltrao do plexo axilar com anestsico
local e corticide.
Infiltrao supra-escapular com anestsico
local e corticide.
Exciso cirrgica de neurinoma.
Neuroestimulao medular.
Consideramos que a neuromodulao uma
opo teraputica vlida e eficaz (nvel de evidncia na SDRC 2 B+)1, quando esgotadas todas as hipteses, para tratar a dor e melhorar a
qualidade de vida em doentes criteriosamente
seleccionados4,5. A neuromodulao uma tcnica invasiva no tratamento sintomtico da dor
crnica, reversvel e no-destrutiva que est indicada quando fracassam todas as tcnicas menos invasivas e no existe indicao cirrgica6.
Bibliografia

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Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task
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