Universidade Federal de Santa Maria

Centro de Ciências da Saúde

Curso de Odontologia
Departamento de Fisiologia e Farmacologia
Disciplina Farmacologia II

Farmacologia Clínica da Dor:

Analgésicos opioides e não-opioides

Prof. Natália Brucker

Agosto, 2023
 Mecanismos
neuropáticos
Fatores
Estímulos sociais,
nociceptivos culturais e
ambientais

Experiências
prévias DOR Fatores
psicológicos

Experiência sensorial e emocional desagradável,

relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou
descrita em termos deste tipo de dano”.
(International Association of the study of pain)
Hipócrates (400 a.C.),
“Sedare dolorem opus divinum est”
(amenizar a dor é obra divina)

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 lesão
DOR

DOR Inflama-
trauma
▪ Mecanismo: sobrevivência e proteção. ção

▪Auxílio no diagnóstico
câncer
▪Diferentes tipos → Diferentes fármacos
▪Dor: subjetiva, difícil de definir. Resposta de um evento, como a
sensação é experimentada.
▪ = estímulo: produz ≠ graus de dor ≠ indivíduos
▪Incapacitante
▪Anamnese: (1) Onde dói?; (2) Quando se iniciou a dor?; (3) Como a dor pode ser
descrita?; (4) A dor se irradia?; (5) Qual a duração da dor?; (6) Que fatores pioram ou
aliviam a dor?; (7) Qual a intensidade da dor?

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Dor Odontologia
▪Todas áreas odontologia

▪Causa: local

▪Infecções dentais, cáries, doença periodontal, aparelhos

ortodônticos, próteses mal adaptadas, doenças das estruturas orais
(líquen plano).

▪Tratamento: desconforto e dor

▪17-26% da população tem algum tipo de dor relacionada com os

distúrbios orofaciais, sendo que 7 -11% apresentam dor crônica.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Causas de dor orofacial e estruturas
comprometidas

Os elementos envolvidos são cavidade oral (dentes,

gengiva e mucosa oral), face, osso mandibular e ATM. As
vias envolvidas no processo incluem neurônios aferentes
nociceptivos e alterações de: gânglio trigêmeo, funções de
neurônios nociceptivos cerebrais e função cerebral
superior que regula a nocicepção orofacial e a ATM.
 Causas de dor orofacial e estruturas comprometidas

Causas Causas
Causas locais
neurológicas psicogênicas
• Lesão dente e • Neuralgia do • Dor facial atípica
tecido sustentação trigêmeo • Disestesia oral
• Lesão mandíbula • Neoplasia maligna • Odontalgia atípica
• Lesão glândula trigêmeo • Disfunção
salivar • Neuralgia pós- temporomandibular
• Lesão de faringe herpética

▪Dor persistir longo tempo (neuralgia do trigêmeo) mesmo após a cura da

lesão (membro fantasma), pode ocorrer como consequência lesão cerebral
ou nervosa.

Causas vasculares Causas vizinhas

• Enxaqueca • Distúrbio nasofaringe, olhos,
pescoço, tórax.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Dor Odontologia
▪Manifestações relacionadas a dor:
▪Componente psicológica: emoção, sofrimento
▪Ansiedade
▪Alterações PA
▪Depressão
▪Distúrbios do sono
▪Anorexia
▪Espasmos musculares
▪Experiência sensorial
▪Dor rápida (percepção objetiva)
▪Dor lenta (percepção subjetiva)

▪Respostas motoras
▪Somáticas: reflexo de retirada, vocalização, posição antiálgica
▪Viscerais: sudorese, náuseas, vômitos

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Caracterização da dor

▪Temporal: aguda/crônica
▪Topográfica: localizada/generalizada
▪Intensidade: leve, moderada, severa
▪Periodicidade (contínua, intermitente, esporádica).
▪Fisiopatológica:
▪orgânica: causa conhecida, bem descrita e localizada pelo
paciente responde terapêutica
▪psicogênica: pouco definida, mal localizada, produz constante
desconforto: sem alívio com analgésicos (eventos emocionais)

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 DOR ODONTOGÊNICA

❖ É, em geral, intrabucal, aguda, localizada no dente,

unilateral, às vezes acompanhada de edema e proveniente
de dentina exposta ou inflamação.

❖ Pode ser exacerbada por estímulos osmóticos (ácidos ou

doces) e de temperatura (frio e calor), bem como pela
mordedura.

❖ Costuma ser intensa, aguda ou excruciante e breve, estando

associada à inflamação aguda da polpa dentária (pulpite
reversível).
 Caracterização da Dor

Dor aguda
• Curta duração (menos 3 meses)
• Localizada e definida
• Geralmente enviada fibras tipo A-δ
• Caráter inflamatório
• Odonto: dentina exposta (estímulos ar, frio, açúcar)

Dor Inflamação: + intensa

↑ estímulo excitabilidade do sistema somatossensorial

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Caracterização da Dor Neuralgia
trigêmio

Sensibilidade facial e a
mastigação

Dor crônica
• Não reconhece o local exato=difusa (espasmo muscular)
• Informação enviada por fibras aferentes do tipo C
• Dura +3 meses, persiste mesmo sem processo patológico
• Hiperalgesia, alodinia, dor paradoxal
• Oncológica, não oncológica
• Ex: odontalgia atípica, neuralgia diabética ou pós-herpética, dor
facial atípica, distúrbios temporomandibulares, fibromialgia etc
• Algumas patologias: dano irreversível

▪ Hiperalgesia: respostas dolorosas exageradas a estímulos normalmente nocivos

▪ Alodinia: resposta dolorosa frente a um estímulo normalmente não nocivo.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

DOR NOCICEPTIVA
▪Fibras nociceptoras sensoriais respondem a estímulos comuns: mecânicos
(lesão), térmicos (menos 16ºC e acima 42ºC), químicos (cininas).

Aumento ATP: receptores P2X P2Y

Aumento bradicinina

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

DOR INFLAMATÓRIA
▪Diferentes mediadores químicos: sensibilizam os nociceptores (polimodais,
sensíveis a diferentes tipos estímulos)
Histamina, serotonina,
bradicinina, prostaglandinas,
ATP, TNF, citocinas,
interleucinas, endotelinas

Ex: Dor dental aguda com edema, costuma associar-se a abscesso

apical agudo, quando é identificada ao toque ou com pressão no dente
afetado. A dor de processo inflamatório tem curso mais prolongado
devido a estímulos mais sustentados em nociceptores periféricos.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 DOR NEUROPÁTICA Ex: odontalgia atípica

▪ Lesão SN: Trauma, infecção, isquemia

▪ Pode ser melhorada, mas dificilmente tratada por analgésicos comuns

▪ Ex: carbamazepina para neuralgia do trigêmeo; amitriptilina para

neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética

▪ Dor influenciada por traços psicológicos, experiência, ambiente e cultura.

▪ Expressão exagerada de canais de Na voltagem dependente

Queimação , ardor, ferroadas, choques

Relacionada a disfunção SNC ou

periférico

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Fisiopatologia da dor

Nociceptores são neurônios sensoriais (pele, músculos, órgãos)

convertem um sinal/lesão em sinal elétrico neuronal

transmitido para a medula espinal (neurônios de ordem superior) e o

cérebro, em mecanismo fisiológico denominado nocicepção.

Nociceptores tem
capacidade de responder
a estímulos nocivos

Tálamo Cérebro
Córtex modula a
Estímulo Conduzidos até o SNC Hipotálamo
dor
Via medula Sistema límbico
CD/TE Presença de neurotransmissores e
Via aferente/sensitiva neuromoduladores

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 RESPOSTA DOLOROSA

Despolariza
terminações
nervosas

GOLAN, David (ed.). Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica

da Farmacologia, 3ª edição. Guanabara Koogan, 02/2014. [Minha
Estímulo
Biblioteca].
 Vias nervosas periféricas da dor
Dor é transmitida dos nociceptores periféricos à medula pelas:

▪Fibras Aβ: são mielínicas, consistem em

fibras de condução rápida, respondem a baixo
limiar de estímulo mecânico (Ex. toque leve)

▪Fibras Aδ: são mielínicas (pouco) e

encontradas na pele e músculo. Transmitem
sinais de dor velocidade intermediário, agudos
e bem localizados. Respondem a estímulos de
frio, calor e mecânico.

▪Fibras C: não mielinizadas (músculo,

mesentério) conduzem o sinal da dor
lentamente, dor difusa.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Estímulo
Via ascendente da
dor (estimulatória)

Glutamato
Substância P
Peptídeo relacionado ao gene calcitonina

Potencial de ação será conduzido até

o córtex, individuo toma consciência
da dor → córtex organiza uma nova
despolarização: PA descendente
(retire o causador da dor)

(Golan)
Via descendente da Córtex organiza novo PA
dor (inibitória)
Dor inibida de forma endógena?

Hiperpolarização

↓ PA O impulso nervoso é bloqueado,

reduz a sensibilidade dor.

Estímulos dolorosos podem induzir a liberação

de peptídeos opioides endógenos sob o
estresse associado à dor ou antecipação da
dor, diminuindo a percepção de dor.

(Golan)
 Princípios gerais no tratamento da dor
Manejo terapêutico

❖ Identificar a origem da dor, bem como sua intensidade.

❖ Se possível, eliminar a dor com o tratamento específico da condição

indutora de dor.

❖ Se o tratamento for sintomático, iniciar com analgésicos menos

potentes e com menores efeitos adversos.

❖ Em caso de dor intensa: analgésicos potentes

❖ Utilizar esquemas de administração apropriados por tempo adequado.

❖ Monitorar efeitos adversos.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 ATENÇÃO
Analgesia é considerada o estado em que o
indivíduo não sente mais dor.

Anestesia há perda de sensação dolorosa,

dentre outras características. A anestesia pode
acompanhar-se (geral) ou não (local) de perda
de consciência.
Escala Analgésica da OMS

intensa

moderado
Dor intensa
Procedimento
leve intervenção +
Dor moderada
Opioides opioides +
fortes + analgésicos/
Opioides
Dor leve Analgésicos/ AINEs
fracos +
Analgésico Analgésicos/ AINE
AINE AINE
Fármacos adjuvantes
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
 ANALGESIA

▪ Analgesia preemptiva: uso de analgésicos não-opióides pré-

cirúrgico, antes do trauma tecidual reduz a dor pós-operatória em
pacientes. Bloqueio da transmissão da dor ANTES da incisão
▪ ↓Hiperexcitabilidade reflexa neuronal medula espinhal

▪ Analgesia preventiva: analgésicos são administrados

precocemente, uso antes que desapareça o efeito anestésico local,
mantém por curto prazo.

▪ Condições odontológicas: pulpite, infecção apical, osteíte localizada

ou pericoronarite analgésicos são coadjuvantes.

▪ Uso temporário, manejo mais efetivo (drenagem, tratamento anti-

infeccioso, restauração).
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
 Ação
Periférica Ação
Central

Analgésicos,
AINEs Opioides Opioides
antipiréticos
Fracos Fortes

Paracetamol Ibuprofeno
Dipirona Diclofenaco Codeína Morfina
Cetoprofeno Tramadol Fentanil
Piroxicam Propoxifeno Oxicodona
Cetorolaco Metadona
Buprenorfina

Bloqueio passagem da dor

Ativam a via descendente dor

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

Analgésicos NÃO
opioides
 ANALGÉSICOS NÃO-OPIOIDES

Seleção:
➢ Diferenças farmacocinéticas influenciam os esquemas terapêuticos;
➢ experiência do profissional;
➢ respostas positivas previamente apresentadas pelo paciente.

➢AINEs: ibuprofeno, cetorolaco

➢Paracetamol
➢Dipirona

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 AINEs
▪Uso de AINEs → inibição reversível das enzimas COXs.

▪ PG ↑ sensibilidade dor (↓ limiar de ativação) nas terminações

periféricas dos neurônios nociceptores aferentes primários.

▪ AINEs evitam a sensibilização (hiperalgesia) dos receptores

periféricos de dor e também produzem analgesia

▪ AINEs ↓ recrutamento dos leucócitos e, consequentemente, a

produção de mediadores inflamatórios derivados dos leucócitos.

▪ AINEs atravessam a barreira hematoencefálica impedem a

produção de PG que atuam como neuromoduladores produtores de
dor no corno dorsal da medula espinal.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 AINE: CETOROLADO
• Anti-inflamatório moderadamente eficaz, analgésico potente;
• Isso como alternativa pós-operatória para evitar analgésico opioide;
• Uso limitado a até 5 dias (dor aguda), IM, IV ou VO
• Doses: VO (10-20mg, a cada 6h), IV (15-30mg), IM (30-60mg/6h)
• Efeitos adversos: GI, tontura, sonolência, cefaleia
• Atinge pico sérico em 30 a 60 minutos e tem meia-vida de 4–6 horas.

Cirurgia óssea ou periodontal e

abordagem endodônticas
Impactação do 3º molar

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 PARACETAMOL
Analgésico e antipirético

▪Contraindicado em portadores de hepatopatias

▪Uso em crianças substituindo AAS (síndrome reye)

▪Poucos efeitos adversos. Comum estar associado outros analgésicos.

▪Farmacocinética
▪Rapidamente absorvido TGI, efeito 1º passagem: metabólitos ativo e
inativo.

▪Doses altas (+7g/dia: lesão hepática)

▪Antídoto: acetilcisteína (NAC)
▪Etanol agrava o risco de lesão hepática

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

METABOLIZAÇÃO
DO
PARACETAMOL
 PARACETAMOL
▪COX-3: SNC PG central
▪Eleva o limiar do estímulo doloroso: muito usado Ex: exodontia

Mecanismo de ação: baseia-se na ativação

indireta de receptores CB1 do sistema canabioide,

Amina primária é desacetilada → N-araquidonoilfenolamina

agonista dos receptores TRPV1 e receptores canabinoides CB1.

Acoplados Proteína Gi/o

GOLAN, David (ed.). Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica da Farmacologia, 3ª edição. Guanabara Koogan, 02/2014.
 DIPIRONA
▪Analgésico: devido a depressão direta da atividade nociceptora;
↓ hiperalgesia, pois atua bloqueiando a entrada Cálcio e ↓ AMPc nas
terminações nervosas, e possível efeito receptores CB1.

▪Dor pós-operatória, cólica renal, dor oncológica, enxaqueca, febre

▪Alta biodisponibilidade (t1/2 7 h).

▪Biotransformação: 4-N-metilaminoantipirina (MAA): ativo

▪Efeitos adversos: náuseas, vômito e sonolência. Queda abrupta de PA

(IV rápida). Anemia hemolítica, anemia aplásica. Anafilaxia, reações
cutâneas, agranulocitose (rara).

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

(Wannmacher)
 Efeito máximo, ou efeito teto, acima do qual doses adicionais do
fármaco não produzem analgesia significativamente maior.

FUCHS, Flávio Danni, WANNMACHER, Lenita. Farmacologia Clínica e Terapêutica, 5ª edição. Guanabara Koogan, 03/2017. [Minha
Biblioteca].
 Antidepressivos
▪ Terapia adjuvante, dor crônica

▪ Ação analgésica: ↓ sensibilização central.

▪ Antidepressivos tricíclicos: bloqueio dos canais de sódio e ↑ NE e

5-HT (antinociceptivas) Ex: amitriptilina, nortriptilina e imipramina

▪ Venlafaxina e duloxetina são inibidores duais da recaptação de NE

e 5-HT, ação antidepressiva e analgésica. Uso na dor neuropática e
fibromialgia.

▪ Alívio dor: 2- 8 semanas

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Relaxantes musculares

▪ Baclofeno: dor miofacial DTM, bruxismo, artrite, neuralgia do trigêmio

▪ Dose: 30-80 mg/dose dia Bloqueio receptor GABAb

▪ Ciclobenzaprina: dor miofacial DTM, bruxismo, artrite

▪ 5-10mg até 4x dia
▪ Bloqueio receptor 5-HT2

▪ Carisoprodol: dor miofascial DTM, bruxismo (associado paracetamol)

▪ 125-150 até 4x dia

Dor miofacial: ↑ tônus músculos

mastigatórios, inflamação local

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Anticonvulsivantes
▪ Uso em terapias de excitabilidade celular excessiva.
▪ Gabapentina, pregabalina, lamotrigina e carbamazepina.

▪ Gabapentina: atua nos canais de cálcio dependentes de voltagem. Uso na

neuropatia diabética e neuralgia do trigêmeo e dor pós-operatória. Efeitos
adversos: tontura, sonolência, confusão e ataxia.

▪ Pregabalina: efeito analgésico semelhante ao da gabapentina na dor

neuropática e fibromialgia. Efeito adverso: euforia

▪ Carbamazepina: atua por bloqueio dos canais de sódio; uso na neuralgia

do trigêmeo (indutor enzimático)

▪ Lamotrigina: atua por bloqueio dos canais de sódio, uso neuropatia,

acidente vascular encefálico, esclerose múltipla e dor do membro fantasma

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

Analgésicos opioides
 Fármacos Opioides

▪ Ópio: papoula (Papaver somniferum)-

contém morfina e outros alcaloides
relacionados

▪ Aspecto histórico: uso com finalidades

sociais e medicinais

300 a.c. 1º citação da seiva extraída

Médicos usavam ópio para o tratamento diarreia
1805 morfina foi isolada e descrita
Grã-Bretanha: “tintura de láudano” Exsudato leitoso da
Uso: religioso, médico, recreativo cápsulas imaturas

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Terminologia
▪ Opiáceos: compostos estruturalmente relacionados a morfina e a
codeína, que são encontrados na papoula. (natural)

▪ Opioide: qualquer substância, endógena ou sintética, que produz

efeitos semelhantes aos da morfina e que interagem com receptores
opioides.

▪ Endorfina: é um opioide endógeno específico.

▪ Analgésicos narcóticos: termo antigo para opioides; o termo

narcótico refere-se à capacidade de induzir o sono. Substância
capaz de causar adicção.
▪ Morphium: Deus grego do sono

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Uso Clínico Analgésicos opioides

• Dor crônica intensa ou dores moderadas não responsivas

• Limitação: Tolerância e dependência

Dores moderadas (dente, esquelética, lesão tecido moles):

associação de opioides (codeína e propoxifeno) e analgésicos
não-opioides.

Exemplos uso de fármacos opioides

• Analgesia UTI: fentanil, morfina
• Controle dores crônicas: codeína +AINE, morfina
• Tratamento de abstinência de opioides: metadona
• Medicação pré-anestésica: morfina e meperidina
• Tratamento de tremores pré-operatórios: meperidina
• Tosse e diarreia: codeína

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Receptores Opioides
▪ Regiões cerebrais (sensorial, límbica, hipotalâmica, cinzenta)
▪ Medula espinal
▪ Terminais nervosos do TGI e da bexiga (controle motilidade)
▪ Inflamação: aumento de receptores opioides em tecidos
periféricos.
▪ Células imunológicas: linfócitos, macrófagos e monócitos.

μ, δ, к, ORL1: receptores acoplados à proteína G (Gi/Go)

Os principais efeitos farmacológicos da morfina (analgesia): mediados

pelo receptor μ.

Substâncias endógenas: peptídeos opioides endógenos.

Endorfinas, encefalinas e dinorfinas

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

GOODMAN,
Mecanismo de Ação Opioides

• Ativação do receptor opioide (pré): Inibe

enzima adenilato ciclase: ↓ AMPc
↓ influxo de Ca, ↓ liberação NT excitatórios

• Ativação do receptor opioide (pós):

↓ excitabilidade neuronal (↑ condutância
ao K+ → hiperpolarização da membrana
↓ resposta do neurônio aos NT
excitatórios

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Na terminação pré-sináptica, a
ativação do receptor opioide µ
diminui o influxo de Ca2+

A ativação dos receptores

opioides µ pós-sinápticos
aumenta a condutância do K+ e
diminui, portanto, a resposta
pós-sináptica à
neurotransmissão excitatória

GOLAN, Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica da Farmacologia, 3ª

edição.
 Fármacos Opioides

Ação analgésica

Indicação: dor aguda (moderada-intensa), dor crônica (risco de

tolerância e dependência).

1. Redução da transmissão medular de impulsos periféricos;

2. Reforço de sistemas inibitórios
Ativa via descendente (inibitória)

Interferência na interpretação afetiva da dor

▪Altera a resposta cognitiva e emocional a dor (sistema
límbico e córtex): Diminui a resposta neuroendócrina

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas

ANALGESIA

Dores agudas e crônicas (lesão tecidual, inflamação ou crescimento

tumoral), pouco eficaz na dor neuropática.

▪ Antinociceptiva (↓ sensação dolorosa), a morfina também reduz o

componente afetivo da dor.

▪ Isto reflete sua ação supraespinal, possivelmente ao nível do

sistema límbico (envolvido no efeito produtor de euforia).

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas
Euforia

▪ Mediada através dos receptores μ enquanto a ativação

dos receptores к produz disforia e alucinações.
▪ Sensação de contentamento e bem-estar.
▪ Reduz agitação e a ansiedade associadas a dor/trauma.
▪ Alguns pacientes podem não apresentar euforia.
▪ Fármacos opioides variam no grau de euforia que
produzem.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Vias responsáveis pelas propriedades
gratificantes dos opioides

Receptores opioides
Dopamina

▪ Opioides causam euforia,

sensação de bem-estar
▪ Via dopaminérgica ↓ excitabilidade e a liberação do NT.
▪ Comportamento recompensa Inibição neurônios GABAérgicos (GABA)
Aumento estímulos

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas

Efeitos sobre o SNC

▪ Exposição prolongada aos opioides pode, paradoxalmente induzir

o estado de hiperalgesia (↑da intensidade da dor associada a
estímulo nocivo leve) no qual podem ocorrer sensação de dor ou
alodinia (dor provocada por estímulo não nocivo).

▪ Mecanismos?? Envolvimento da PKC e da ativação dos

receptores NMDA??

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas

Depressão respiratória

▪ Mediada por receptores μ;

▪ Todos os analgésico opioides podem causar;

▪ Principal efeito adverso, diferentemente daquele causado

por depressores do SNC, ocorre em doses terapêuticas.

▪ Agem no centro de controle respiratório bulbar, ↓resposta

respiratória ao CO2 → apneia
• Depressores do SNC: potencializam depressão induzida por
opioides

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas
▪ Constrição pupilar (miose)

▪ Causada por estimulação do núcleo do nervo oculomotor

mediada pelos receptores μ e к. (constrição pupila)
▪ Pupilas puntiformes são características importantes para
diagnóstico na intoxicação por opioides

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas

▪ Depressão do reflexo da tosse

▪ A tosse é um reflexo protetor desencadeado pela

estimulação das vias respiratórias e consiste na expulsão
rápida do ar contra a glote transitoriamente fechada.

▪ Codeína suprime a tosse em doses subanalgésicas, como

efeito adverso: constipação

▪ Deprime o reflexo da tosse, em parte por um efeito direto

sobre o centro bulbar da tosse.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas

▪ Náuseas e vômitos
▪ Até 40% dos pacientes em uso de morfina
▪ Estimulação direta da zona quimiorreceptora do gatilho
emético situado na área postrema do bulbo.

▪ Efeitos no trato gastrintestinal

▪ ↑ o tônus e ↓a motilidade em muitas partes do sistema GI
→constipação.
▪ Ação é mediada através do plexo nervoso intramural e
parcialmente pela ação central.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas
▪ Sistema cardiovascular
▪ Doses terapêuticas não altera PA, frequência e ritmo cardíaco.

▪ Pode ocorrer vasodilatação periférica: inibição dos reflexos

barorreceptores. Portanto, quando os pacientes deitados
põem-se de pé, podem ocorrer hipotensão ortostática e
síncope.

• Morfina provoca liberação de histamina pelos mastócitos,

→vasodilatação; este efeito é revertido pela naloxona e bloqueado
apenas em parte pelos antagonistas H1

▪ Histamina: urticária e prurido no local da injeção, ou efeitos

sistêmicos: broncoconstrição e hipotensão
▪ Fentanil não produz esse efeito.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Ações Farmacológicas
▪ Tônus motor

• Doses altas de opioides (ex. indução da anestesia) causam

rigidez muscular.

• tremores suaves até espasmos generalizados,

• comum em doentes terminais tratados com doses altas.

• A hipertonia motora e a rigidez muscular são revertidas pelos

antagonistas dos opiáceos.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Outras ações dos opioides

▪ Podem ocorrer espasmos uterinos, da bexiga e dos ureteres.

▪ Neuroendócrinos: receptores no eixo HHA bloqueio de

alguns hormônios: cortisol, testosterona

▪ Os opioides alteram o ponto de equilíbrio dos mecanismos

termorreguladores hipotalâmicos, assim a temperatura
corporal em geral diminui ligeiramente.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

Katzung, Bertram, G. e Todd W. Vanderah. Farmacologia básica e clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (15th edição). Grupo A, 2023
 Fármacos Opioides
Agonistas e Antagonistas
Variam a especificidade para receptores e sua eficácia nos diferentes
tipos de receptor.

▪ Alguns opioides atuam como agonistas ou agonistas parciais ou

antagonistas

1. Agonistas totais

▪ Acentuada afinidade pelos receptores μ e, em geral, afinidade

mais baixa pelos sítios δ e к. Ex: metadona

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Fármacos Opioides
Agonistas e Antagonistas
2. Agonistas parciais
▪ Morfina: agonista parcial nos receptores opioides μ.
▪ Codeína e o propoxifeno algumas vezes são denominados
agonistas fracos, pois seus efeitos são menores que os da morfina.

3. Misto de agonistas-antagonistas
▪ Nalorfina e pentazocina: combinam grau de atividade к
agonista e μ antagonista (ou fraca atividade agonista parcial).
▪ A maioria dos fármacos neste grupo tende a causar disforia, e
não euforia, provavelmente por atuar no receptor к.

4. Antagonistas
▪ Bloqueiam os efeitos dos opioides.
▪ Naloxona e naltrexona.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides
MORFINA

• Uso dor intensa

• Dor crônica intensa (ajustar dose para cada paciente)

• Analgesia para o paciente com ventilação mecânica

• Efeitos adversos: depressão respiratória, hipotensão, confusão,

constipação, náuseas, vômitos, tontura, cefaleia, prurido

VO morfina 10mg-4h
IV 5 mg

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Farmacocinética Morfina
➢ Absorção: VO, R, IM, IV, SC, AI, SL,
➢ Uso VO, parenteral (IV)
➢ VO: intenso metabolismo de 1º passagem (maiores doses)
➢ VO comprimido de liberação lenta
➢ Tempo ½ vida: 3-4 h
➢ circulação êntero-hepática

➢ Distribuição: ligação a proteínas plasmáticas, variável afinidade,

reservatório na musculatura esquelética.
➢ Boa distribuição: BHE, placenta: Síndrome de Abstinência em RN

➢ Metabolismo: metabólitos polares, excreção renal

➢ Morfina é conjugada com ácido glicurônico no fígado, formando dois
metabólitos principais: morfina-6-glicuronídeo (analgésico/ativo) e
morfina-3-glicuronídeo (sem ação analgésica)

➢ Excreção: renal

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides

CODEÍNA
▪ Bem absorvida (VO)
▪ Uso como antitussígeno e ação analgésica (dor de cabeça, costas), não
induz euforia, constipação intensa.
▪ Considerável metabolismo de 1º passagem.
▪ Efeito teto de 60-90 mg a cada 4 h
▪ Atua como pró-fármaco: metabolizada em morfina e outros opioides
ativos.
▪ Tylex 7,5/30mg: 500mg de paracetamol + 30 mg codeína
▪ Codaten: associado ao diclofenaco de sódio
▪ Antitussígeno a dose é menor 15-20mg

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides

PROPOXIFENO

▪ Baixa atividade analgésica.

▪ Menos seletivo que a morfina, liga-se receptores opioides µ
▪ Incidência de efeitos adversos é semelhante a codeína
▪ Uso doses 90-120 mg VO

▪ Cloridrato de propoxifeno +AAS Sinergia

▪ Codeína + paracetamol

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Associação: analgésicos opioides
(codeína e propoxifeno) e AAS ou paracetamol

• Combinação de agentes com mecanismos e sítios diferentes

de ação, analgesia maior se comparar com cada fármaco
isolado
• Uso de doses menores de cada agente
• Menor toxicidade
• Diferente perfil de efeitos adversos
• Sem vantagem em uso de dor leve.

➢ Fosfato de codeína + paracetamol (uso oral de 30 mg+ 500 mg, a cada 4 horas);
➢ Fosfato de codeína + diclofenaco sódico (uso oral de 50 mg+ 50 mg, a cada 8 horas);
➢ Napsilato de dextropropoxifeno+ ácido acetilsalicílico (uso oral de 50 mg+ 325 mg,
a cada 4 horas);
➢ Tramadol+ paracetamol(uso oral de 37,5 mg+ 325 mg, a cada 4 ou 6 horas).

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides
TRAMADOL

▪ Usado como analgésico para dor pós-operatória, dor neuropática.

▪ VO, IM ou IV para dor moderada a intensa.
▪ Agonista fraco nos receptores μ e age inibindo a recaptação
de NA e 5-HT
▪ Reações adversas: reações anafiláticas, tontura, convulsões
▪ Potência analgésica 5-10 x menor que a morfina.

▪ 100-300mg/dose diária

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides

FENTANIL: alta potência (100x), ações semelhantes às

da morfina, porém com início mais rápido (dor intensa)
e menos duradoura (T½ 1-2h). Uso na anestesia (IV).
Dor crônica: adesivo transdérmico

OXICODONA: tratamento de dor aguda e crônica. Uso

em associação com não opioides. VO liberação lenta.
“fármaco de abuso”

METADONA: semelhante à morfina, com duração de

ação mais longa (T½ 24h). Menos abstinência que a
da morfina, tolerância e dependência (lenta).
Uso no tratamento supressivo de adictos de opioides e
controle da dor do câncer. Uso dor intensa

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides

ETORFINA: análogo da morfina, 1000 x mais potente que a morfina,

com ação semelhante. Usada na prática veterinária

BUPRENORFINA: agonista parcial nos receptores μ produz forte

analgesia, há limite de uso devido forte efeito depressivo respiratório.
tem longa duração (12h) e pode ser difícil de reverter com a naloxona.
Inativa por VO devido ao efeito de 1º passagem. Vias: SL, TD, IM

MEPTAZINOL: VO ou parenteral, duração de ação mais curta que a

da morfina. Relativamente livre de efeitos adversos semelhantes aos
da morfina, não causando disforia ou euforia. Produz náuseas,
sedação e tontura. Em razão da curta duração da sua ação e da
ausência da depressão respiratória, pode ter vantagens para a
analgesia obstétrica.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Analgésicos Opioides

PETIDINA (meperidina):

▪ Similar a morfina em seus efeitos, produz agitação e não sedação

(causar dependência),
▪ Ação antimuscarínica adicional (boca seca e embaçamento
visual). Sua duração de ação é a mesma ou um pouco mais curta
que a da morfina.
▪ Uso durante o trabalho de parto, pois não reduz a força de
contração uterina. Eliminada lentamente no RN, e pode ser
necessário o uso de naloxona para reverter a depressão
respiratória no bebê.
▪ Meperidina +IMAO: excitação e convulsão
▪ Metabólito tóxico: normeperidina

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

Wannmacher, Lenita, e Cassiano Kuchenbecker Rösing. Terapia Medicamentosa em Odontologia - Fundamentos e Aplicabilidade. Disponível
em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2023.
 Antagonistas Opioides
NALOXONA
▪ Antagonista de opiodes.
▪ Afinidade pelos receptores μ, к e δ.
▪ Produz reversão rápida dos efeitos de opioides.
▪ Pouco efeito sobre o limiar dor, pode causar
hiperalgesia sob condições de estresse ou
inflamação, quando são produzidos opioides
endógenos (ex, pacientes submetidos à cirurgia
dental).
▪ Efeito curto (1-2h). Uso IV, IM

▪ NALTREXONA
▪ Uso na adição de opioides
▪ Efeitos adversos: danos hepáticos, embolia,
trombose
▪ Uso VO

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 TOLERÂNCIA

Uso repetivo ↓ efeito terapêutico

❖ Redução da eficácia do fármaco com a administração repetida ou

contínua (dias a semanas).

❖ Sem tolerância: miose pupilar,

❖ Tolerância moderada: constipação, vômitos, analgesia e sedação
❖ Tolerância rápida: efeito euforigênico

❖ Tolerância cruzada entre os agonistas μ, (morfina e a fentanil). Essa

tolerância cruzada não é consistente ou completa e, por esta razão,
constitui a base para a alternância entre os fármacos opioides
utilizados na prática clínica.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Consequências funcionais da ativação aguda e
crônica dos receptores opioides

INTERNALIZAÇÃO: Os receptores μ e δ podem passar por um

processo de internalização mediada pela β-arrestina, enquanto os
receptores κ não sofrem internalização depois da exposição
prolongada a um agonista.

DESSENSIBILIZAÇÃO: ativação transitória (minutos a horas),

desaparece à medida que ocorre a depuração do agonista. A
dessensibilização aguda provavelmente depende da fosforilação
dos receptores, resultando no desacoplamento do receptor de
sua proteína G e/ou na interiorização do receptor.

GOODMAN
Dessensibilização
receptores

Tolerância Adicção

Síndrome de
Dependência
abstinência
 DEPENDÊNCIA
▪ Descreve um estado de adaptação, evidenciado pela síndrome
de abstinência.
▪ Dependência física de opioides é definida como um estado
neuroadaptativo.
▪ No estado de tolerância observa-se a dependência.
▪ Necessidade de aumentar a dose para atingir o mesmo efeito
farmacológico.
▪ Responsável: receptores μ nos sistema: mesolímbico e
dopaminérgico
▪ Fatores psicológicos

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Síndrome de abstinência
• Ocorre com a retirada do fármaco ou uso de antagonista;

• Ocorre com os agonistas dos receptores μ

• Dias ou semanas, com sintomas de agitação, coriza, diarreia,

tremores e piloereção.

• A intensidade é variada

• Os sinais são muito menos intensos se a retirada do opioide for

gradual.

• Alguns analgésicos opioides, como codeína, buprenorfina e

tramadol, têm menos probabilidade de causar dependência.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Síndrome de abstinência

Agitação, hiperalgesia, hipertermia, hipertensão, diarreia, dilatação pupila,

secreção hormônios hipófise, disforia, ansiedade e depressão

WHALEN, Karen, FINKELl, Richard, PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia Ilustrada, 6th edição. ArtMed, 01/01/2016
 Adicção

▪ Comportamento de uso compulsivo de uma droga

▪ Efeitos recompensa: motivo para o início o uso ilícito
▪ Essa propriedade recompensadora está sujeita ao
desenvolvimento de tolerância.
▪ Evitar o aparecimento dos sintomas da síndrome de abstinência.
▪ A dependência não é sinônimo de adicção.
▪ Tolerância e dependência são respostas fisiológicas observadas
em todos os pacientes, em vez de indicadores de adicção.

▪ Ex: dor associada ao câncer geralmente requer tratamento

prolongado com doses altas de opioides, que causam tolerância
e dependência. Contudo, o uso abusivo nesses casos não é
considerado comum.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Tempo de tratamento Odontologia

❖ Em geral, uso em associação de analgésico não-opioide e

opioide, em doses fixas, por 2 a 3 dias, período em que as dores
pós-operatórias são mais intensas.

❖ Após esse tempo, excetuando-se situações de complicações

pós-cirúrgicas, a dor tende a ser de leve-moderada, requerendo
apenas o uso de analgésico não-opioide.

❖ Para procedimentos de maior porte, em que é empregado

analgésico opioide isoladamente, a duração de tratamento é
condicionada pela persistência da dor de maior intensidade. O
mesmo ocorre em casos de dores crônicas.

RANG, GOODMAN, WANNMACHER

 Considerações Finais

❖ Doses convencionais de analgésicos não-opióides produzem um

efeito máximo, o aumento da dose não determina analgesia
adicional (toxicidade).

❖ Falha no tratamento: substituir por analgésico de outra

subclasse.

❖ Nas dores moderadas não-responsivas, a alternativa de

acrescentar opioides fracos deve ser considerada (codeína).

❖ Não associar dois analgésicos não-opióides: competem pela

ligação a proteínas plasmáticas. Sem efeito analgésico adicional
e aumento da incidência de efeitos adversos GI.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)

 Considerações Finais

❖ Alívio da dor odontológica: Melhora desempenho funcional

(mastigação, articulação, abertura da boca).

❖ ↓ espasmos musculares, desaparecimento de posturas antálgicas

e de outras manifestações dependentes de localização e
intensidade da dor.

❖ Tratar a dor crônica: aumento de bem-estar, ↓deterioração física,

manutenção de desempenho funcional, familiar e social e
desaparecimento de sintomas relacionados à dor, como
ansiedade, irritabilidade, depressão e distúrbios do sono.

❖ Após a exodontia de terceiro molar impactado, a dor atinge

intensidades de moderada a intensa em torno de 5 h, e deve
diminuir em 3 a 5 dias.

(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)