Cefaleias e algias faciais

Mecanismos patofisiolgicos
Estruturas sensveis dor. Extra-cranianas Aponevrose Msculos cranianos e cervicais Vasos sanguneos Intra-cranianas Pores da dura mater Artrias menngeas Seios durais Segmentos proximais das grandes artrias 2 e 3 nervos cervicais V, IX e X nervos Estimulao dos ncleos dorsais do rafe Estruturas insensveis dor. Extra-cranianas Crnio (osso) Intra-craniana Pores da dura mater Pia mater Aracnoide Plexos coroideus Epndima ventricular Tecido cerebral Veias da pia

Inervao das estruturas ceflicas

Andar anterior e mdio do crnio Fossa posterior nervo trigmeo C1, C2 e C3, IX e X

Mecanismos patognicos conhecidos Distenso, traco ou dilatao das artrias intra e extracraneanas Traco ou deslocamento das grandes veias intracranianas. ou seu envelope dural Compresso, traco ou inflamao dos nervos cranianos ou espinhais Espasmo, traumatismo ou inflamao dos msc. cranianos e espinhais Irritao menngea ou hipertenso intracraniana Perturbao das projeces serotoninrgicas intracerebrais. Classificao International Headache Society (1988) Primrias Enxaqueca Cefaleia de tenso Cefaleia em salva (cluster) e Hemicrania paroxstica crnica Outras Secundrias Cefaleia associada a traumatismo cranio-enceffico Cefaleia associada a doenas vasculares

Cefaleia associada a doenas intracranianas no vasculares Cefaleia associada a frmacos ou drogas e sua privao Cefaleia associada a infeces sistmicas Cefaleia associada a doenas metablicas Cefaleia associada a doena do crnio, olhos, pescoo, ouvidos seios perinasais, dentes, boca e outras estruturas do pescoo e face. Nevralgias cranianas (tronco nervoso e de-aferenciao) No classificveis

Proporo de indivduos que alguma vez tiveram cefaleias Tipo de cafaleia Prevalncia % Primria Cefaleia de tenso 78 Enxaqueca 16 Secundria Jejum 19 Doenas do nariz/seios 15 TCE 4 Doena intracraniana 0,5

CEFALEIAS
DIAGNSTICO DIAGN
Histria clnica da cefaleia
Exame clnico e neurolgico

Existem sinais de alarme ou exame anormal No

Diagnstico da cefaleia primria
Estudar o doente com testes apropriados Orientar o doente para Neurologia

Sim

Caracterstica

Incaracterstica

Histria da cefaleia Incio da cefaleia Localizao Durao Se recorrente n de crises timing Gravidade da dor Qualidade da dor Caractersticas associadas Factores agravantes e precipitantes Factores de alvio Factores pessoais e personalidade Antecedentes familiares e pessoais Impacto da cefaleia Sinais de alarme Inicio aps os 50 anos de idade Inicio abrupto Cefaleia em crescendo Cefaleias de novo em doente com neoplasia ou SIDA. Associao com doena sistmica Histria recente de TCE Alterao dos sinais vitais Sinais de irritao meningea Papiloedema Alterao do estado de conscincia Alteraes cognitivas Alteraes focais no exame neurolgico

Exemplos de cefaleias secundrias

Hipertenso Intracraniana Cefaleia em crescendo Predomnio matinal (acorda muitas vezes o doente) acompanhada de nuseas e vmitos. Mudanas de posio e esforo agravam. Associa-se a papiloedema (que pode por si s de paralisia do VI nervo craniano) Sndrome de hipotenso de lquor Cefaleia habitualmente frontal e retrorbitria, intensa. A cefaleia surge na posio de p e alivia rapidamente na posio de deitado. Sndrome ps-pl (afecta cerca de 30% dos doentes) a causa mais frequente. Pode surgir de forma espontnea e relaciona-se com a presena de fstula de LCR (exemplo, aps ter andado em montanhas russas.) Hemorragia sub-aracnoideia (HSA) Cefaleia de incio abrupto. Severa (a pior cefaleia experimentada pelo doente). Generalizada, constante e profunda. Pode associar-se a rigidez da nuca e a vmitos Associada outras DVC Associada a isquemia Precedem muitas vezes o evento vascular, mas no so teis ao diagnstico. Associada a hematoma Cefaleia aguda associada geralmente a sinais focais e muitas vezes a alterao da conscincia. Meningite Semelhante cefaleia da HSA Mas No abrupta Associa-se a hipertermia Doenas dos olhos Glaucoma agudo Dor ocular e periorbitria aguda com alteraes visuais (halos volta dos objectos e crnea embaciada) uma emergncia Alteraes de viso Reduo da acuidade visual ou esforo de convergncia Secundrias a doenas sistmicas Anemia Hipertemia Hipxia Hipoglicemia ......

Hipertenso arterial grave Cefaleia de predomnio matinal, com vmitos e occipital FO pode ter alteraes de retinopatia hipertensiva grave que pode confundir-se com edema da papila Sinusite As infeces agudas dos seios podem provocar cefaleia severa, geralmente variam com a posio (drenagem), acompanham-se de hipertermia. Crnicas so menos intensas, sem hipertermia, modificam tambm com a posio. H autores que negam este tipo de cefaleia. Sndrome de Tolosa- Hunt/Oftalmoplegia dolorosa Cefaleia constante, latejante retro-ocular associada a oftalmoplegia. Persiste durante semanas e desaparece espontaneamente. Provocada por inflamao do seio cavernoso, mas pode ter outras causas. Nevralgia de trigmio uma situao relativamente frequente atingindo cerca de 4,3 pessoas por 100.000 habitantes por ano. Ambos os sexos so atingidos com ligeiro predomnio para o sexo feminino (3:2) e com uma prevalncia maior nos idosos. A sua forma idioptico tem o seu incio entre os 52 e os 59 anos de idade. As formas com incio em idades mais jovens (30 a 35 anos) so geralmente secundrias. A nevralgia essencial do trigmino, tambm chamado de tic doloroso, uma entidade prpria caracterizada por dor, intensa (que obriga o doente a enrugar a face), tipo choque elctrico de curta durao e frequente iniciado por estimulao de uma determinada rea (zona de disparo) e com exame neurolgico normal. Atinge geralmente a 2 e/ou a 3 diviso de trigmino. Muito raramente a 1 diviso. Arterite Temporal Deve ser suspeitada nas cefaleias de incio tardio > 50 anos. Mais frequente em mulheres acima dos 55 anos Cefaleia inicialmente unilateral, sobre a artria temporal, que geralmente dolorosa palpao. A cefaleia passa a difusa e acompanha-se de febre, mal-estar, dores articulares, anemia e VSG aumentada. O seu diagnstico importante (cegueira e AVC).

Exemplos de Cefaleias Primrias Formas mais frequentes de cefaleias crnicas so as cefaleias de tenso e a enxaqueca.
A patofisiologia destas complexa e vrios autores consideram existir um continuum entre enxaqueca, cefaleia de tenso e a mistura dos dois quadros cefaleias crnica diria.

Cefaleia crnica diria

Cefaleia de tenso

Enxaqueca

Cefaleia de tenso Patofisiologia. Sndrome miofascial Contributo muscular e das razes de C2 e C3. Compresses do nervos occipitais Factores emocionais e psicolgicos

Impulsos nococeptivos miofascial

Impulsos afectivos

Mecanismos espinhais

SNC

Mecanismos limbicos

Opides endgenos, serotonina, noradrenalina....

Modulao central da necicepo

Cefaleia de tenso

Sono

Cefaleia de tenso episdica habitualmente uma cefaleia bilateral. Durao varivel de 30 min a 1 semana No pulstil com carcter de aperto ou em capacete Intensidade mdia (no inibe a actividade) No agrava com a actividade ou esforo. Pode dar anorexia, mas habitualmente sem nusea ou vmito. Pode existir fono ou fotofobia (mas apenas uma delas). Cefaleia de tenso crnica Cefaleia com caractersticas semelhantes episdica mas com durao maior (>15 dias). Estas cefaleias pioram ao longo do dia. A idade de incio mais frequente entre os 20 e os 50 anos. Surge com frequncia em indivduos fundo depressivo ou neurtico crnico. Enxaqueca Cefaleia hemicraniana (variando de lado a cada crise) Episdios que duram horas a 3 dias Frequncia varivel Pulstil de intensidade moderada a grave Habitualmente impede a actividade. Agrava com o esforo. Acompanha-se de nuseas e vmitos e de fono, foto e osmofobia (geralmente 2 esto presente). Inicia-se frequentemente na adolescncia, podendo iniciar-se at aos 40 anos. mais frequente na mulher. Histria familiar frequente. Existem geralmente factores desencadeantes que o doente aprende geralmente a evitar. O sono alivia geralmente a dor Existem vrios tipos. Enxaquecas precedidas de fenmenos neurolgicos, a aura, que frequentemente visuais. Enxaquecas no precedidas de aura.
Factores externos Hipotlamo Factores emocionais

Reflexo trigmino-vascular instvel

Locus coeruleus Ncleo dorsal do vago Vasoconstrio Vasodilatao

Patofisiologia da enxaqueca

Cefaleia Crnica Diria Associa caractersticas dos dois tipos de cefaleia. Pode ocorrer na evoluo da cefaleia Pode ser consequncia de retirada ou abuso de analgsicos. Cefaleia em salva ou Cluster Cefaleia peri-orbitria, unilateral, excruciante, com durao de 30 a 120 minutos durante os quais o doente est agitado. Predomnio nocturno. Acompanha-se de miose, lacrimao, olho vermelho, rinorreia. Mais frequente no homem e inicia-se entre os 15-40 anos.

Tipo Idade incio Localizao Durao Freq/horrio Gravidade Qualidade

Enxaqueca 10-40 anos Hemicraniana alternante Horas a 3 dias varivel Moderada/ Grave Pulstil>>> contnua

Tenso 20-50 anos Bil>>unilateral hora a 7 dias varivel Varivel Moedeira contnua c/ variaes

Cluster 15-40 anos Unilateral Peri ou retroorbitria 30-120 min. 1 a 8 dias +++ nocturna Grave Excruciante Em queimor ou facada Congesto nasal Lacrimao Injeco conjunctival Rinorreia Miose Sudao facial (tudo homolateral)

Associao

Nausea/vmitos Fono, osmo e fotofobia Geralmente nada Escotomas e outros dficits neurolgicos

Histria clnica da cefaleia

Exame clnico e neurolgico

Existem sinais de alarme ou exame anormal No

Diagnstico da cefaleia primria
Estudar o doente com testes apropriados Orientar o doente para Neurologia

Sim

Caracterstica

Incaracterstica

Tratamento
Tratamento agudo Analgsicos, geralmente associados a miorelaxante. Anti-inflamatrios Enxaqueca Derivados dos alcaloides da cravagem(ergotamina) Triptanos(Sumatriptano, Zolmitriptano,etc.) Cluster O2 48% 10 a 15 min Enxaqueca importante associar um anti-emtico Alternativas em alguns tipos especficos de cefaleia, tais como, bloqueios de nervo (nervos occipitais) Tratamento crnico Varia conforme o tipo de cefaleia Justifica-se quando a cefaleia incapacitante. Cefaleia de tenso crnica Tcnicas de relaxamento. Amitriptilina.( 10 a 25 mg 3xdia) Outros antidepressivos Anti-inflamatrios + relaxantes musculares Mtodos alternativos (acupunctura) Enxaqueca Beta bloqueantes. Frmacos anti-epilpticos (valproato de sdio, topiramato, outros) Antidepressivos tricclicos

Outros(Bloqueadores dos canais de clcio,etc.) Emergentes(Riboflavina,Gabapentina,Topiramato) Cluster (Episdico e crnico) Verapamil Indometacina Corticosteroides Dihidroergotamina Etc Nevralgia do trigmio O tratamento tem que ser eficaz, pois a intensidade e o carcter da dor podem levar ao sucidio. Os anti-epilpticos do tipo da carbamazepina, valpraoato de sdio ou fenitona, gabapentina ou pregabalina so geralmente eficazes. A teraputica cirrgica sempre de 2 linha, quando o tratamento mdico falha.