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UNIJUI – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO

GRANDE DO SUL
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FARMÁCIA HOSPITALAR

FERNANDA SCHWENGBER

EFICÁCIA E SEGURANÇA: MORFINA VERSUS OUTROS OPIÓIDES

NO CONTROLE DA DOR ONCOLÓGICA

IJUÍ, RS
2017
 1

FERNANDA SCHWENGBER

EFICÁCIA E SEGURANÇA: MORFINA VERSUS OUTROS OPIÓIDES NO

CONTROLE DA DOR ONCOLÓGICA

Trabalho de Conclusão de Curso de Pós –

Graduação Latu Sensu em Farmácia
Hospitalar – 1ª edição da Unidade de
Educação Continuada, da Universidade
Regional do Noroeste do Estado do Rio
Grande do Sul – UNIJUÍ, apresentado como
requisito parcial para obtenção do título de
especialista em Farmácia Hospitalar

Orientadora: Christiane de Fátima Colet

IJUÍ, RS
2017
 2

UNIJUI – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO

GRANDE DO SUL
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FARMÁCIA HOSPITALAR

A comissão examinadora, abaixo assinada, aprova o presente

Trabalho intitulado:

EFICÁCIA E SEGURANÇA: MORFINA VERSUS OUTROS OPIÓIDES NO

CONTROLE DA DOR ONCOLÓGICA

Elaborado por
FERNANDA SCHWENGBER

Como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Farmácia

Hospitalar

COMISSÃO EXAMINADORA

___________________________________________
Prfª Drª Christiane de Fátima Colet (orientadora)

____________________________________________
Prfª Ms Marilei Uecker Pletch
 3

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter me proporcionado saúde, coragem e persistência para enfrentar

essa etapa e chegar a conclusão deste período de especialização.
A minha família que foram meus incentivadores, que me apoiam, torcem e
acreditam na concretização dos meus sonhos.
Aos meus colegas de profissão e aos mestres pelas trocas de experiências e
conhecimentos adquiridos durante o curso.
A Professora Christiane de Fátima Colet, pela orientação deste trabalho, pelo
exemplo de profissional e por todos os ensinamentos ministrados da graduação até
aqui.
 4

RESUMO

Introdução: A dor é uma das queixas mais frequentes entre pacientes com câncer.
Pesquisas realizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), elegeram a dor,
associada às neoplasias, como uma emergência médica mundial. As terapias
farmacológicas são a base do tratamento da dor nos pacientes com câncer, e estas
podem ser feitas com medicamentos não opioides, opioides e adjuvantes analgésicos.
A OMS desenvolveu a escada analgésica como uma diretriz para o tratamento da dor
do câncer e cada degrau refere-se à intensidade da dor do paciente, mas é necessário
também um amplo controle sobre os efeitos adversos decorrentes ao uso de opioides.
Metodologia: Este estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a
segurança e eficácia dos medicamentos opioides mais utilizados no controle da dor
oncológica, desenvolvida com produções cientificas indexadas nas bases de dados
Lilacs, Medline, Pubmed e Google Acadêmico. Resultados e discussão: Segundo a
OMS é possível controlar a dor em 90% dos pacientes oncológicos. O uso de opioides
se mostra como o principal fármaco para alivio e conforto da dor nesses pacientes,
porém, o seu uso pode desencadear diversos efeitos colaterais, colocando em duvida
a sua segurança. O sucesso do controle da dor é alcançado quando avaliações
repetidas permitem a escolha da terapêutica mais apropriada para cada paciente,
alcançando um efeito favorável entre o alívio da dor e os efeitos adversos.
Conclusão: Para obtenção de um alivio da dor nos pacientes oncológicos com o
mínimo possível de efeitos adversos, são necessários que os profissionais envolvidos,
assim como familiares e pacientes, tenham conhecimentos suficientes para fazer dos
opioides os fármacos mais efetivos e seguros disponíveis para a dor oncológica.

Palavras chaves: Dor Oncológica, Câncer, Opioides, Morfina

 5

ABSTRACT

Introduction: Pain is one of the most frequent complaints among cancer patients.
Research by the World Health Organization (WHO) has chosen pain, associated with
neoplasias, as a global medical emergency. Pharmacological therapies are the basis
of pain management in cancer patients, and these can be done with non-opioid drugs,
opioids and analgesic adjuvants. The WHO has developed the analgesic ladder as a
guideline for the treatment of cancer pain and each step refers to the intensity of the
patient's pain, but a broad control over the adverse effects of the use of opioids is also
necessary. Methodology: This study aims to review the literature on the safety and
efficacy of opioid drugs most used in the control of cancer pain, developed with
scientific productions indexed in the Lilacs, Medline, Pubmed and Google Academic
databases. Results and discussion: According to WHO it is possible to control pain
in 90% of cancer patients. The use of opioids is shown as the main drug for relief and
comfort of pain in these patients, however, its use can trigger several side effects,
posing doubts about its safety. The success of pain control is achieved when repeated
evaluations allow the choice of the most appropriate therapy for each patient, achieving
a favorable effect between pain relief and adverse effects. Conclusion: In order to
achieve pain relief in cancer patients with the least possible adverse effects, it is
necessary that the professionals involved, as well as family members and patients,
have enough knowledge to make opioids the most effective and safe drugs available
for pain Cancer.

Keywords: Oncologic Pain, Cancer, Opioids, Morphine.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Escala analgésica da Organização Mundial da Saúde ................................. 17

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AINE’s – Anti-Inflamatórios Não-Esteroides

COX – Cicloxigenase
cm – Centímetro
EVA – Escala Visual Analógica
mg – Miligrama
OMS – Organização Mundial da Saúde
RJ – Rio de Janeiro
SNC – Sistema Nervoso Central
VO – Via Oral
μg – Micrograma
peg 4000 – Polietilenoglicol
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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 9
2 METODOLOGIA ................................................................................................ 11
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 11
3.1 OPIOIDES .................................................................................................... 14
3.1.1 Opioides fracos ........................................................................................ 15
3.1.1.1 Codeína .............................................................................................. 15
3.1.1.2 Tramadol ............................................................................................ 15
3.1.2 Opioides fortes ......................................................................................... 17
3.1.2.1 Morfina ............................................................................................... 17
3.1.2.2 Metadona ........................................................................................... 18
3.1.2.3 Fentanil............................................................................................... 19
3.1.2.4 Oxicodona .......................................................................................... 20
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 24
5 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 26
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1 INTRODUÇÃO

A dor é um dos fenômenos mais temidos e uma das queixas mais frequentes
entre pacientes com câncer. Pesquisas realizadas pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), na década de 1980, elegeram a dor, associada às neoplasias, como
uma emergência médica mundial. Cerca de 50% dos pacientes apresentam dor em
algum período do tratamento e isso preocupa ainda mais a saúde pública, visto que
no Brasil tem-se a estimativa de 600 mil casos novos de câncer entre os anos de 2016
e 2017, e ainda não se obteve novas perspectivas para o controle da dor na oncologia
(ARANTES, 2008; BRASIL, 2016).
A maioria dos casos de câncer é diagnosticada em fase avançada da doença,
conferindo um pior prognóstico, uma menor sobrevida e assim maior risco de recidivas
e metástases. A prevalência da dor sentida por esses pacientes aumenta conforme a
progressão da doença, sendo 10% a 15% com intensidade significativa já no estágio
inicial. As metástases são responsáveis pela maioria dos casos incuráveis de câncer
e a prevalência da dor aumenta para 25% a 30% nesses casos. Nas fases avançadas
a dor está presente em 60% a 90% dos pacientes sendo descrita como insuportável
(ARANTES, 2008; BRASIL, 2014).
A dor pode ser caracterizada como dor aguda, que está diretamente associada
a lesão tecidual, ou ela pode servir como sinal da progressão da doença, tornando-se
uma dor crônica. Não é raro que pacientes oncológicos apresentem quadros de dor
mista, em que estão presentes tanto o componente nociceptivo quanto o neuropático.
As aplicações de instrumentos de avaliação da dor são uma importante estratégia
para auxiliar na escolha adequada do tratamento para a redução do sofrimento desses
pacientes (COSTA & CHAVES, 2012; STRAUB, 2005; MORETE & MINSON, 2010;
WIERMANN et al., 2014).
O controle da dor oncológica é um assunto que tem despertado interesse e
questionamentos na comunidade médico-científica, visto que o alívio da dor não é
apenas uma possibilidade, mas um compromisso profissional, ético e moral para
aliviar os pacientes do sofrimento (COSTA & CHAVES, 2012; STRAUB, 2005).
Nos últimos anos, várias diretrizes e protocolos tornaram-
se eficazes para o controle da dor, e as terapias farmacológicas são necessários no
tratamento desse sintoma nos pacientes com câncer. Estas terapias podem ser
 10

realizadas com medicamentos não opioides, opioides e adjuvantes analgésicos, que

são empregados para tratar sintomas que comumente acompanham as síndromes
dolorosas ou para tratar as reações adversas dos analgésicos empregados
(BARBOSA et al., 2008; PAICE & FERRELL, 2011; SOLLAMI et al., 2015).
Os opioides são os fármacos de escolha para o alívio da dor em pacientes
oncológicos. Para reduzir o risco e obter melhor efeito desses fármacos é necessário
que os profissionais o administrem de forma consciente, com indicações precisas e
fazendo avaliações periódicas para ajustes de dose e acompanhamento dos efeitos
adversos. Compreender o mecanismo de ação, juntamente com a farmacocinética e
farmacodinâmica dos opioides é fundamental para uma seleção adequada do
fármaco, garantindo o controle da dor ocasionada pelo câncer sem prejudicar outros
fatores que o acometem, o que é comum em pacientes idosos, que possuem as suas
funções fisiológicas diminuídas, decorrente da idade (NASCIMENTO & SAKATTA,
2011; BRUERA & PEICE, 2015; PERGOLIZZI et al., 2016).
A OMS desenvolveu a escada analgésica como uma diretriz para o tratamento
da dor do câncer. Cada degrau refere-se à intensidade da dor do paciente. Além de
ser um método simples se mostra efetivo no tratamento da dor de origem oncológica.
Este protocolo é baseado em três passos principais, estes compreendem uma
sequência crescente, no que diz respeito à potência de analgésicos não opioides e
progredindo para os opioides, quando a dor for moderada ou intensa. Os
procedimentos intervencionistas devem ser considerados para pacientes que não
obtiveram alívio satisfatório da dor com o tratamento farmacológico (RABELO &
BORELLA, 2013; NUNES, GARCIA & SAKATTA, 2014; RANGEL & TELLES, 2012).
O controle efetivo da dor requer não apenas a utilização dos analgésicos, mas
também a atuação de equipe multiprofissional para alívio de vários sintomas
associados ao seu uso, como os efeitos adversos, e a equipe deve ser hábil na
prevenção e gestão desses efeitos. Os efeitos mais frequentes são náuseas e
vómitos, obstipação, secura da boca, sedação e tolerância. Outros efeitos menos
frequentes são depressão respiratória, alterações cognitivas (alucinações, ideias
delirantes), hiperalgesia, mioclonias, dispepsia e prurido, que podem dificultar a
continuidade do tratamento analgésico preconizado (WIERMANN et al., 2014;
RANGEL & TELLES, 2012).
 11

Desta forma, este estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre
a segurança e eficácia dos medicamentos opioides mais utilizados no controle da dor
oncológica, assim como descrever seus possíveis efeitos adversos e identificar sua
efetividade na associação com outros fármacos.

2 METODOLOGIA

Esse estudo foi elaborado a partir de uma revisão da literatura, desenvolvida com
produções cientificas indexadas nas bases de dados Lilacs, Medline, Pubmed e
Google Acadêmico publicados nos últimos 20 anos, e nos idiomas Inglês, Português
e Espanhol. As palavras chaves utilizadas foram “Cancer Pain”, “Cancer”, “Opioids” e
“Morphine” e suas correspondentes em português “Dor Oncológica”, “Câncer”,
“Opioides” e “Morfina”. Foram considerados como critérios de exclusão artigos
publicados antes do período proposto e que se referiam à tratamentos com opioides
em pacientes com dores não-oncológicas.
Além disso, utilizaram-se algumas fontes de informação secundária relacionadas
ao assunto, sem considerar ano de sua publicação.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

De todos os sintomas que um paciente com diagnóstico de câncer apresenta,

a dor é o mais temido, constituindo o fator mais determinante de sofrimento
relacionado a doença, mesmo quando comparado à expectativa da morte. Apesar
disso pouca atenção tem sido dada ao tratamento da dor oncológica quando
comparada aos avanços tecnológicos no controle do câncer. O sucesso do controle
da dor é alcançado quando avaliações repetidas permitem a escolha da terapêutica
mais apropriada para cada paciente, alcançando um efeito favorável entre o alívio da
dor e os efeitos adversos (RANGEL & TELLES, 2012).
Alguns pacientes apresentam ambos tipos de dor, por exemplo, dor nociceptiva
resultante do crescimento do tumor e das metástases e dor neuropática resultante da
compressão do tumor em estruturas neurais. Sendo assim, a dor oncológica é
frequentemente considerada uma dor mista. Segundo estudos, nos pacientes com
câncer, a dor neuropática apresenta uma prevalência mais baixa (33%) em relação à
dor nociceptiva (67%) (CARDOSO, 2012)
 12

Considerando a dor como um sinal vital é de difícil avaliação devido a sua

subjetividade e grande variabilidade na tolerância, e para determinar a sua intensidade
sugere-se como instrumentos de avaliação da dor as escalas unidimensionais e as
multidimensionais. Destaca-se a escala visual analógica (EVA) por ser considerada
sensível, simples, reproduzível e universal, podendo ser compreendida em distintas
situações quando há diferenças culturais, intelectuais ou mesmo de linguagem do
avaliador. É um método de auto avaliação representado por uma linha reta de 10 cm,
no qual em um dos extremos descrimina a ausência de dor e o outro a dor
insuportável. A dor é considerada leve quando a intensidade é de 1-3, a intensidade
de 4-7 é considerada dor moderada e 8-10 dor severa. O registro da intensidade deve
incluir não somente o momento da dor, mas também quando a mesma é aliviada ou
exacerbada (CARDOSO, 2012).
Para a maioria dos pacientes oncológicos, o controle da dor envolve a
administração de analgésicos específicos. A OMS, reconhecendo a necessidade do
uso de analgésicos opioides para alivio da dor e do sofrimento, em 1986, desencadeou
um movimento global com a publicação do livreto “O alivio da dor no câncer”. Nele,
orienta-se o uso hierárquico de analgésicos através da “Escala Analgésica” que
distingue os opioides fracos e fortes e orienta a prescrição de acordo com a
intensidade da dor. Reserva-se a utilização de tratamentos intervencionistas, como
outras vias de administração e bloqueios nervosos, para situações especiais
(RANGEL & TELLES, 2012; RABELO & BORELLA, 2013; REIS-PINA, LAWLOR &
BARBOSA, 2015). Este protocolo tem por base a preconização do uso preferencial da
via oral, dando ao paciente maior controle sobre a sua situação e autonomia para o
autocuidado. De modo geral deve-se dar preferência a tratamentos mais simples e
menos invasivos. Outras vias de administração, como formulações transdérmicas e
parenterais, é a escolha quando a via oral não é mais possível e há a necessidade de
uma ação mais acelerada da dose analgésica. Contudo, associa-se esse
procedimento a um maior desconforto do paciente, maior custo e maior riscos de
infecções (WIERMANN et al., 2014).
Apesar de vários estudos demostrarem eficácia na analgesia da dor do câncer
pelas recomendações da escala analgésica da OMS, ela ainda tem sido criticada por
especialistas por sua escassez de evidências, devido a poucos estudos
 13

randomizados, mas, apesar dessa defasagem, este protocolo continua a ser utilizado
como padrão no mundo inteiro (BARBOSA, et al., 2012; RANGEL & TELLES, 2012).
Segundo a OMS, é possível controlar a dor em cerca de 90% dos pacientes
oncológicos (MICELI, 2002). Para manter isso, recomenda-se que as medicações
analgésicas sejam administradas em horários pré-estabelecidos, respeitando seus
intervalos de administração de acordo com a meia vida do fármaco. Uma escala de
horários fixos assegura que a próxima dose seja fornecida sem a perda da analgesia
da dose anterior, proporcionando um alivio da dor mais consistente (RANGEL &
TELLES, 2012).
A avaliação frequente do paciente, durante todo o seu tratamento, possibilita
um escalonamento progressivo dos analgésicos, avaliando seus efeitos colaterais e
possibilitando ajustes de doses sempre que necessário. Porém com o uso da dose
máxima do fármaco, sem efeito analgésico satisfatório, e aparecimento de efeitos
adversos intoleráveis, recomenda-se a substituição de um opioide por outro da mesma
potência, procedimento este que pode ser chamado de rotação de opioide, no qual se
faz uso de uma tabela de equivalência analgésica para obter melhor balanço entre a
analgesia e seus efeitos adversos (MINSON et al. 2012; MARCADANTE, 1999).
O início do tratamento farmacológico no controle da dor no paciente com câncer
se dá primeiramente com a avaliação da sua intensidade. Para o alivio da dor
considerada leve preconiza-se o uso de um fármaco não opiode. Os analgésicos não
opioides têm importante papel no tratamento da dor, seja ela aguda ou crônica, e
seguindo os preceitos da escada analgésica da OMS, podem ser associados aos
opioides em qualquer degrau. O tratamento com anti-inflamatórios não-esteroides
(AINE’s) é um dos utilizados na clínica oncológica e pode ser instituído desde o
diagnóstico e durante todo o curso da doença, visando o fornecimento de maior
conforto ao paciente pelo alívio de sintomas e, especialmente, da dor e da inflamação.
A dor leve pode ser tratada com AINE’s simples (dipirona, paracetamol). Essa classe
farmacológica atua pela inibição da cicloxigenase (COX), inibindo a síntese de
prostaglandinas, envolvidas nos processos inflamatórios, atuando inteiramente no
tecido lesado, e não tendo ação central. O uso desses deve ser reservado aos
pacientes com baixo risco de sangramento gastrintestinal, pois apesar de sua
excelente eficácia analgésica, pode trazer efeitos colaterais graves ao paciente
(RANGEL & TELLES, 2012; BARBOSA et al., 2012).
 14

Outras terapias adjuvantes também vêm sendo utilizada como um reforço

antiálgico, como os fármacos corticoides e anticonvulsivantes, assim como também,
o uso de antidepressivos para controlar os sintomas que contribuem para a dor do
paciente, como a ansiedade, depressão e insônia, ou até mesmo para controlar as
reações adversas dos opioides, como laxativos e antieméticos (BARBOSA et al.,
2012).
Seguindo o que preconiza a escala analgésica da OMS, se com o uso dos
analgésicos não opioides a dor persistir ou agravar, deve-se otimizar a dose do
fármaco considerando seus efeitos adversos, ou, seguindo o protocolo, inicia-se o
tratamento com analgésicos opioides. Esta classe é dividida em dois subgrupos,
sendo eles opioides fracos como tramadol e codeína, e opioides fortes como morfina,
metadona, oxicodona e fentanil. Estes são indicados quando o controle da dor com
analgésicos não opioides é insuficiente, mas os não opioides seguem podendo ser
empregados em associação nos diferentes momentos da escala analgésica
(OLIVEIRA & TRINDADE, 2013; MINSON et al. 2012).

3.1 OPIOIDES

Os opioides, que são os medicamentos de maior interesse neste estudo,

embora seja uma substancia conhecida há aproximadamente 5000 anos, somente
nos últimos 20 anos obteve-se uma importante expansão do conhecimento sobre seus
mecanismos de ação (BARBOSA et al., 2012).
Segundo Minson et al. (2012), os analgésicos são referidos como o grupo de
fármacos que alivia a dor. Opiáceo é qualquer agente derivado do ópio e opioide é
qualquer componente, endógeno ou exógeno, que se liga ao receptor opioide.
Estes fármacos exercem sua ação analgésica através da interação com
receptores específicos distribuídos no SNC (Mµ, Delta e Kappa). As capacidades dos
opioides para produzir controle da dor baseiam-se por inibir a transmissão de
mensagens de dor através da ativação dos receptores opioides. Estes são
universalmente utilizados no tratamento da dor oncológica e dor aguda, embora
alguns clínicos ainda resistam ao uso destes analgésicos, principalmente pelo temor
de suas complicações (REIS-PINA, LAWLOR & BARBOSA, 2015; BARBOSA et al.,
2012; MINSON et al, 2012).
 15

3.1.1 Opioides fracos

Segundo Krause (2012), os opioides fracos são assim denominados por

apresentarem efeito teto, isto e, acima de determinada dose não há mais efeito
analgésico, só aumentam os efeitos colaterais. Estes fármacos são a primeira opção
quando o controle da dor com AINES for insuficiente.

3.1.1.1 Codeína

A codeína, considerada um opioide fraco, é a escolha no tratamento da dor

oncológica moderada. A codeína é uma pró-droga e precisa ser biotransformada em
morfina para exercer seu efeito analgésico. Minson et al. (2012) relataram que esta é
menos potente que a morfina, pois apenas 10% da codeína são convertidos.
Teoricamente uma dose de 200mg de codeína oral equivale a uma dose de 30mg de
morfina oral. Sua excreção é essencialmente renal. Por isto, na insuficiência renal
pode haver acumulo de metabolitos ativos e sinais de sobredose. Sua forma de
administração é em doses de 30 a 60mg, de 4/4 horas, ou em associações com
AINE´s em intervalos mais prolongados. Acima desta dose, deve-se avaliar a
indicação da morfina, para evitar efeitos adversos com doses mais altas de codeína.
O efeito analgésico ocorre em 20 minutos após administração oral, com efeito máximo
em 1-2 horas. Constipação, náuseas e vômitos, tontura e sonolência são seus
principais efeitos colaterais. A constipação é mais prevalente com codeína do que com
outros opioides (MINSON et al, 2012; THOMAZ, 2010).

3.1.1.2 Tramadol

O tramadol é o segundo fármaco pertencente à classe de opioides fracos, e

vem a ser eficaz preferencialmente na dor neuropática. Sua dose usual é de 50 a
100mg, de 4/4 ou 6/6 horas, podendo vir a ser a dose diária máxima recomendada de
até 400mg. Estudos indicam que sua potência analgésica é de 1/10 da morfina e sua
dose de 50mg é equivalente a 30mg de codeína. Doses maiores que 400 mg/dia
aumentam o risco de convulsões, porem o uso deste fármaco apresenta menor efeitos
adversos como constipação intestinal, depressão respiratória e dependência, quando
comparado a outros opioides (MINSON et al., 2012; THOMAZ, 2010; NETO, 2009).
 16

Dos fármacos da classe dos opioides fracos, verifica-se um efeito analgésico

mais potente com a codeína, quando comparado ao tramadol, porém esta apresenta
um maior efeito adverso de constipação intestinal. Salamond et al. (2006), em um
estudo, fez uma avaliação clínica e farmacológica dos pacientes atendidos pelo
Programa de Tratamento da Dor em um hospital universitário no RJ, teve como um
dos sintomas mais frequentes de efeito colateral a constipação devido ao uso de
opioides, este sintoma foi mais frequentemente associado com o uso da codeina.
Mendes et al. (2014) em seu estudo sobre a ocorrência da dor nos pacientes
oncológicos em cuidado paliativo, demonstrou que obteve maior controle analgésico
com o uso predominante de opioides fracos, o que demostra concordância com a
literatura e a escala analgésica da OMS, que preconiza o seu uso nas dores de
intensidade moderada, que é a dor presente em diversas situações do câncer.
Em um estudo revisão de Straube et al. (2014), os autores avaliaram o uso da
codeína isolada ou em associação ao paracetamol, e os resultados obtidos foram um
bom nível de alivio em pacientes com dor oncológica nas duas opções, porem devido
os efeitos colaterais ocasionados pelo uso da codeína, é comum que os pacientes
descontinuem o tratamento. Os autores também colocam a necessidade de mais
estudos da codeína, e o seu uso na dor leve, além da moderada e intensa, para
obtenção de analgesia do câncer.
O uso clinico de opioides fracos tem sido desafiado. Alguns autores, após
publicação de metanálise, com a combinação de AINE´s e opioides fracos produziram
significativamente mais efeitos colaterais, sem melhora considerável de analgesia,
levantaram a questão do degrau 2 (Figura 1), que diz respeito ao tratamento de dor
moderada, que deve ser abolido passando do degrau 1 para o 3 em face de dor
persistente. A utilidade clinica dos opioides fracos no controle da dor oncológica tem
sido questionada e alguns especialistas especulam que o degrau 2 deve ser omitido.
Esses opioides são caros e pacientes que iniciam o tratamento da dor com opioides
fortes, como primeira linha, parecem ter melhor alivio da dor (RANGEL & TALLES
2012; WIERMANN et al., 2014).
 17

Figura 1 - Escala analgésica da Organização Mundial da Saúde

Fonte: Rabelo & Borella, 2013

3.1.2 Opioides fortes

Fármacos opioides fortes são a última alternativa farmacológica para o controle

da dor do câncer, segundo a escala da OMS. Nesse degrau substituem-se os opioides
fracos por opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanil, e destaca-
se que não existe limite de dosagem para os opioides fortes, ou seja, não existe dose
teto. Sendo a dose considerada máxima e aquela que consegue o melhor equilíbrio
entre analgesia e efeitos colaterais, e a dose mínima e limitada pela dor leve a
moderada por mais de 4 horas por dia. Todos os opioides podem causar dependência
física, quando usados por tempo prolongado ou mais de 10 dias, e deve-se ter cuidado
para evitar a síndrome da abstinência, quando se suspende a medicação (KRAUSE,
2012; RANGEL & TELLES, 2012).

3.1.2.1 Morfina

A morfina, sendo o protótipo do grupo de opioides fortes, é o fármaco de

escolha para o controle da dor intensa. Krause (2012) cita em seu estudo que 85%
das dores respondem a morfina. Sua dose analgésica varia de 5mg até mais de
200mg, a cada 4 horas, mas na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de
10 a 30mg, porem a escolha da dose adequada é o equilíbrio entre o controle da dor
com mínimos efeitos adversos possíveis. Para melhor controle das doses
 18

administradas, são disponíveis formulações de liberação rápida e controlada da

morfina. Na de ação rápida o pico de concentração plasmática é atingido em
aproximadamente 60 minutos. A morfina de liberação controlada permite liberação
gradual no trato gastrintestinal, aumentando a duração do seu efeito analgésico, mas
a sua eliminação não é alterada. O tratamento deve ser iniciado com morfina de
liberação imediata, e depois trocar para o comprimido de liberação controlada,
administrando-se metade da dose de 24 horas a cada 12 horas (SAKATA & ISSY,
2008)
Este fármaco é metabolizado especificamente por via hepática, formando dois
metabolitos, sendo um deles inativo, que se liga aos receptores opioides, impedindo
a transmissão de mensagens da dor, e o outro exerce a ação analgésica significativa.
Os metabólitos se acumulam em pacientes com insuficiência renal, porém é bem
tolerada em pacientes com hepatopatias, sendo que, nestes pacientes, a sua meia-
vida pode aumentar e a dose deve ser espaçada para três a quatro vezes ao dia
(MINSON et al., 2012; KRAUSE, 2012).
O emprego da morfina no tratamento oncológico deve ser decidido com base
na avaliação da dor do paciente. E considera-se errado aguardar os últimos dias de
vida do paciente para administrá-la apenas pelo risco de dependência psíquica, visto
que esta é uma ocorrência rara em pacientes com dor oncológica. Cuidados especiais
devem ser adotados em pacientes com comprometimento pulmonar, asma, aumento
da pressão intracraniana, insuficiência renal e hepática (MINSON et al., 2012).

3.1.2.2 Metadona

A metadona é uma alternativa à morfina sendo menos sedativa que a primeira.

Relata-se que causa menos dependência e euforia do que a maioria dos outros
opioides. É bem absorvido por via oral, com biodisponibilidade de 80% a 90%. A
metadona e lipossolúvel e rapidamente absorvida (15 minutos) pelo trato
gastrointestinal, e sua redistribuição é extensa por músculos e gordura, por isso sua
prescrição deve ser cautelosa. O pico plasmático ocorre em torno de 30 minutos após
administração oral, e sua ação se prolonga por 12 a 18 horas. Tem uma meia vida
plasmática curta, em torno de 3 horas, e uma fase de eliminação longa e variável,
justificando seu efeito cumulativo. Com o início do tratamento ou o aumento da dose,
os sintomas de superdosagem não intencional podem demorar vários dias para surgir,
 19

assim como complicações com interações medicamentosas e toxicidade cardíaca, o

que exige ainda mais a observação e monitorização pelo prescritor.
Esse fármaco não produz metabólitos ativos, podendo ocorrer acúmulo, já que
o tempo para se atingir a concentração plasmática eficaz é longo (dias para a
metadona e horas para a morfina), e pela ausência de metabolitos ativos é o mais
indicado em pacientes com insuficiência renal. Sua excreção é essencialmente fecal,
sendo eliminada em pequena quantidade pela urina.
Existe variação na dose necessária para o alívio da dor, sendo que para dor
oncológica, deve-se usar de 5 a 10mg, a cada 12 horas por 3 a 5 dias, até se atingir
o efeito desejado, devendo-se adequar a dose e os intervalos para sua administração.
Seu baixo custo e a menor frequência de tomadas diárias fazem com que a metadona
seja indicada quando altas doses de morfina estão sendo utilizadas, especialmente
nos pacientes que apresentam dor neuropática. Antes de deprimir a respiração, ela
causa náuseas, vômitos e sedação, o que pode ser visto como um indicativo de
superdosagem (KRAUSE, 2012; MINSON et al., 2012).

3.1.2.3 Fentanil

O Fentanil transdérmico e um opioide agonista potente com meia vida longa. A

maior indicação e para pacientes impossibilitados de usar a via oral, em casos
náuseas e vômitos persistentes, ou que apresentem intolerância a morfina e outros
opioides e também pela sua facilidade de uso. O Fentanil transdérmico deve ser
considerado quando o paciente já está em terapia com opioide, mas com dor
constante, e como todos os outros opioides de ação longa, a dose resgate deve ser
realizada com opioide de ação curta como a morfina de liberação rápida. Pode levar
até 24 horas, após a colocação do adesivo para proporcionar uma analgesia eficaz,
logo, deve-se fazer associação com morfina de ação rápida, até que seu efeito
comece. Cada adesivo tem ação por 72 horas, ação que se mantém até 18 horas após
sua retirada. Os adesivos estão disponíveis no mercado nas doses de 12, 25, 50 e
100μg. O Fentanil oral de ação rápida ainda não está disponível no mercado brasileiro.
Pode ser usado em pacientes com insuficiência renal e nos pacientes em diálise, com
cuidado quanto à titulação de sua dose. É o opioide que menos provoca constipação
intestinal. Os adesivos de fentanil devem ser trocados a cada três dias, embora o sítio
de aplicação deva ser mudado - devem ser colados em local seco, plano, limpo e sem
 20

pelos, para aderência ideal. A exposição ao calor aumenta a absorção do fármaco

(KRAUSE, 2012; MINSON et al., 2012).

3.1.2.4 Oxicodona

A oxicodona é duas vezes mais potente que a morfina e possui

biodisponibilidade oral de 60% a 87%, sendo de 2/3 ou mais, quando comparada com
1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, via oral, é cerca de 1,5 a 2 vezes mais
potente do que a morfina oral. A ingestão de alimento não altera a sua
farmacocinética, e sua metabolização é no fígado (MINSON et al., 2012; SANZ, 2005).
No Brasil, a oxicodona só é disponível em formulação prolongada, que é
caracterizada por mecanismo de absorção bifásico, isto é, inicialmente o princípio
ativo é rapidamente liberado e absorvido, seguido de uma fase de liberação
prolongada apresentando meia-vida de absorção de aproximadamente 0,6 hora na
primeira fase (38% da dose disponível) e 6,9 horas na segunda fase (62% da dose
disponível). Atua, então, com rápido início de ação e duração prolongada, permitindo
a administração a cada 12 horas. O perfil farmacodinâmico é previsível e o alívio da
dor ocorre após uma hora, persistindo por cerca de 12 horas na formulação de
liberação controlada (MINSON et al., 2012; SANZ, 2005).
A oxicodona tem propriedades semelhantes à morfina, contudo parece causar
menos sedação, delírio, vômito e prurido, mas mais obstipação. É disponível no Brasil
em comprimidos de 10, 20 e 40mg. Apresenta também ação ansiolítica (MINSON et
al., 2012; KRAUSE, 2012).
Segundo Santos, Alves e Zeni (2016), o controle da dor no contexto de
Oncologia é uma questão de extrema importância com impacto sobre o estado geral
e, especialmente, a qualidade de vida dos pacientes. Porém, existe necessidade de
se melhorar a educação sobre a dor na América do Sul, visto que são erros comuns
de prescrição, doses insuficientes, intervalos entre as doses prolongadas,
administração dos analgésicos em regime não regular, uso impróprio dos adjuvantes
e avaliação inadequada da dor. Com isso constata-se que existe a real necessidade
de desenvolver atividades educacionais para profissionais e pacientes sobre os
cuidados paliativos para doentes com câncer.
Em um estudo feito por Pimenta, Koizumi e Teixeira (1997), “Dor no doente
com câncer, características e controle”, 57 dos pacientes em estudo disseram sentir
 21

dor devido a sua neoplasia, porém, só 79% informaram ter recebido prescrição médica
analgésica e 21% declararam não a ter recebido. Dentre os doentes que possuíam
prescrição analgésica, somente 1 afirmou que a terapia prescrita o deixava livre da
sintomatologia álgica. Os 44 restantes possuíam prescrição analgésica, mas
persistiam com dor. Os autores para compreender a alta ocorrência de dor não
controlada, comparou a intensidade da dor com a potência do analgésico prescrito,
onde em 15,8% dos casos, a dor foi considerada leve (0 a 3) e 66,7% dos doentes
avaliaram a dor como moderada (4 a 7) e 17,5%, como intensa. No entanto, 26,7%
dos esquemas terapêuticos eram adequados para dor leve; 37,7% para dor moderada
e nenhum envolveu o terceiro degrau da escada analgésica, que prevê o uso de
opioides fortes para o controle da dor, embora 17,5% dos doentes tenham, avaliado a
dor como intensa (8 a 10). Isso demostra as avaliações errôneas realizadas pelos
profissionais que avaliam a intensidade da dor e os profissionais que prescrevem o
esquema terapêutico, sem atender as necessidades que os pacientes apresentam,
para o alivio consistente da dor, podendo ter como alternativas um aumento de doses,
uma substituição de fármacos ou até mesmo a titulação de uma dose de resgate.
O uso de opioides fortes como primeira escolha pode ser uma medida
apropriada para pacientes que apresentam dores mais intensas. Em um estudo feito
por Nunes, Garcia e Sakata (2014), os autores avaliaram o uso da morfina como
primeira medicação para o tratamento da dor câncer, e fizeram um comparativo desta
com as recomendações da OMS, que recomenda o uso dos analgésicos de forma
gradual. Ambos os protocolos utilizados apresentaram redução da dor na mesma
intensidade, porem os pacientes que receberam morfina como primeira escolha
apresentaram maiores efeitos adversos. Os autores recomendam maiores estudos
para avaliar novas opções para a escala analgésica da OMS.
Outros estudos questionam a falta de literatura e ensaios randomizados para o
uso da morfina, visto a importância deste medicamento no controle da dor no câncer
(WIFFEN, WEE & MOORE, 2013).
Há uma considerável variação nas respostas dos pacientes a morfina,
aproximadamente 30% dos pacientes não consegue analgesia adequada ou
experimentam efeitos adversos intoleráveis com o seu uso, com isso os opioides
fortes alternativos devem ser cada vem mais incorporados nas terapias
farmacológicas para o controle da dor no câncer (RILEY et al., 2015).
 22

Tem-se como terapia alternativa a fentanil trandérmico que no estudo de Lin et

al. (2016), os autores examinaram as prescrições de opioides em pacientes com
câncer de Taiwan, este fármaco se mostrou o opioide forte mais comumente utilizado,
porém relacionou-se essa alternativa pela não disponibilidade de outros fármacos
opioides de via oral, como a oxicodona. Em contrapartida outros estudos comparados
pelo autor, realizados em países europeus relataram um uso extremamente elevado
de fentanil transdérmico, o que demostra sua efetividade no controle da dor e justifica
o seu uso como alternativo a morfina. O uso da metadona como opioide alternativo
seria uma escolha devido ao seu baixo custo porem o seu alto risco de superdosagem
pela sua meia vida longa, restringe o seu uso como opioide alternativo a morfina,
podendo ele ser empregado com mais segurança, como um fármaco de primeira linha.
A oxicodona versus a morfina, no controle da dor oncológica, foi comparado em
um estudo randomizado dos autores Riley et al. (2015). Com o uso da morfina como
tratamento inicial obteve-se 62% de sucesso na resposta clínica, e a oxicodona 67%,
a análise mostrou que ambos são igualmente eficazes no controle da dor oncológica,
o que entra em concordância em outros estudos (SCHMIDT‐HANSEN et al 2015).
Assim, a oxicodona vem sendo utilizada como um fármaco alternativo a morfina, sendo
empregada quando o paciente não responde ao primeiro ou apresenta efeitos
adversos intoleráveis, porem deve-se considerar o alto custo desses fármacos, para
ser utilizado como primeira escolha, comparado com a morfina que apresenta baixo
custo e ampla disponibilidade, portanto reserva-se o seu uso para casos específicos
(RILEY et al., 2015; WIERMANN et al., 2014).
O uso de opioides tem se mostrado um instrumento de alívio e conforto para os
pacientes com câncer, porém muitas vezes encontram-se barreiras com relação aos
mitos que afetam os profissionais que os prescrevem, e também as dúvidas dos
pacientes e familiares devido a crença errônea de que o uso dessas substancias
provocam dependência em qualquer circunstância. Por isso, no ato da prescrição
deve-se avaliar vantagens e desvantagens, além dos inconvenientes efeitos
secundários, já que são a causa mais frequente de abandono do tratamento. Os
efeitos adversos comuns dos opioides incluem sedação, náuseas, vômitos,
constipação, tontura, depressão respiratória, dependência física e tolerância
(MINSON et al., 2012; BUENAVENTURA, ADLAKA & SEHGAL, 2008).
 23

A constipação e a náusea, os dois efeitos mais comuns do uso dos opioides,

podem ser difíceis de tratar e podem ser importantes o suficiente para levar à
descontinuidade do tratamento com determinado opioide e contribuir com analgesia
inadequada por redução da dose da medicação. A troca do opioide e/ou de sua via de
administração pode beneficiar os pacientes que apresentem esses efeitos adversos
intoleráveis. Para maximizar a efetividade do tratamento analgésico e reduzir esses
efeitos, é importante selecionar os doentes, orientá-los e tratar antecipadamente os
possíveis efeitos adversos (MINSON et al., 2012).
Especificamente sobre a constipação, este é um efeito adverso comum, que
ocorre em 40% a 95% dos pacientes que recebem analgesia com opioide. Esse
problema pode, em longo prazo, resultar em aumento da morbidade e mortalidade,
com efeito significativo na qualidade de vida. Constipação grave pode causar o
surgimento de hemorroida, dor retal, obstrução intestinal aguda e morte.
Diferentemente dos outros efeitos adversos desta classe (sedação, vômitos, etc.), a
constipação não melhora com o tempo, e, dessa forma precisa ser prevenida, tratada
e investigada durante o tratamento com medicações opioides.
Segundo Bruera e Paice (2015), a grande maioria dos pacientes em tratamento
com opioide vai necessitar de laxantes regularmente, que podem inclusive ser
empregados de forma preventiva, antes de se iniciar o tratamento com opioides. Os
laxantes mais utilizados incluem senne e polietilenoglicol (PEG 4000), e deve-se fazer
uso destes até que se obtenham movimentos intestinais normais. O mesmo estudo
relata que náusea e vomito são sintomas comuns no início de tratamentos com
opioides, mas sua intensidade diminui com o tempo ou até com a rotação dos
opioides. Antiemeticos, como metoclopramida, podem ser muito úteis na prevenção
desses sintomas.
Os efeitos sedativos dos opioides em doentes que nunca antes fizeram
tratamento com essas medicações são bem conhecidos. A sedação e tontura
induzidas por opioides é relacionada com seu efeito anticolinérgico, com o
desaparecimento desses sintomas geralmente, e o doente desenvolve tolerância.
Desta forma, recomenda-se a troca do opioide ou a redução da sua dose. O uso de
psicoestimulante como o metilfenidato pode ser uma alternativa para diminuir a
sonolência e a tontura (MINSON et al., 2012; BRUERA E PAICE, 2015).
 24

A redução de eficácia analgésica é chamada de tolerância e é um fenômeno

previsível, que leva ao aumento das doses necessárias para analgesia efetiva,
podendo ocorrer na sua utilização crónica, embora no câncer, habitualmente, a
necessidade de aumentar a dose esteja relacionada com o agravamento da dor e não
com a tolerância ao fármaco. Já a dependência física caracteriza-se pelo
aparecimento de síndrome de abstinência com a suspensão brusca da medicação,
podendo ser evitado com a redução gradual da dose.
A depressão respiratória é dos efeitos secundários mais temidos dos opioides
e ameaça a vida. Apesar de serem geralmente seguros, os opioides podem causar
depressão respiratória, com consequências potencialmente fatais. Isso se dá pela
inibição dos centros de controle respiratório medulares. A ação dos opioides nos
centros respiratórios faz com que a respiração fique lenta e irregular e vale lembrar
que álcool e benzodiazepínicos potencializam os efeitos de depressão respiratória. A
depressão respiratória habitualmente não se desenvolve se o aumento da dose for
gradual. A sonolência precede sempre a depressão respiratória. Se necessário, pode
utilizar-se um antagonista dos opióides como a naloxona para reverter esse efeito.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Perante todas as informações fornecidas, podemos ter clara a eficiência dos

medicamentos opioides no controle da dor oncológica, porém o que nos coloca em
dúvida é sobre a sua segurança. Para obtenção de um alivio da dor nos pacientes
oncológicos com o mínimo possível de efeitos adversos, são necessários que os
profissionais envolvidos, assim como familiares e pacientes, tenham conhecimentos
suficientes para fazer dos opioides os fármacos mais efetivos e seguros disponíveis
para a dor intensa. Estes conhecimentos incluem a intensidade da dor, tipo de dor, a
dosagens dos fármacos, alternativas de rotação opioides, fármacos disponíveis, vias
de administração, monitorização dos efeitos adversos, e conhecimento de protocolos
como a escala analgésica da OMS para o fornecimento da analgesia, visto que este
tem se demostrado o braço do tratamento mais adequado no tratamento da dor e
tratamento paliativo para pacientes com câncer avançado.
O profissional farmacêutico por meio de suas habilidades e conhecimentos
também está inserido nesse compromisso profissional que é melhorar a qualidade de
vida dos pacientes acometidos pelo câncer, visto que é o profissional que faz a
 25

distribuição desses medicamentos. As terapias intervencionistas e não

farmacológicas para o controle da dor no câncer também devem ser levadas em conta
para fornecer aos pacientes uma analgesia mais consistente quando a via oral não
pode ser a de escolha.
Também é importante lembrar que o paciente com câncer tem diversos outros
fatores que o acometem, incluindo a depressão e o saber da morte. Portanto, cada
ser humano é único e deve ser tratado na sua individualidade.
 26

5 REFERÊNCIAS

ARANTES, A. C. L. Q. Dor e câncer. In V. A. Carvalho (org.) Temas em Psico-

Oncologia, p. 287-293, São Paulo: Summus, 2008.

BARBOSA, J. A. A. et al. Farmacoterapia adjuvante no tratamento da dor

oncológica-doi: 10.5020/18061230.2008. p112. Revista Brasileira em Promoção da
Saúde, v. 21, n. 2, p. 112-120, 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer - INCA. Cuidados

paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA; 2001. Disponível
em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_dor.pdf>. Acesso em:
10 de fev. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Estimativa 2016:

incidência de câncer no Brasil, Rio de Janeiro, 2015. Disponível em:<
http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/>. Acesso em: 10 de fev. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Estimativa 2014:

incidência de câncer no Brasil, Rio de Janeiro, 2014. Disponível em:<
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/0129ba0041fbbc01aa4fee936e134226/Ap
resentacao+Estimativa+2014_final+corrigido+tireoide.pdf?MOD=AJPERES&CACHEI
D=0129ba0041fbbc01aa4fee936e134226>. Acesso em: 10 de fev. 2017

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Informática do SUS (Datasus). Sistema de Informações sobre Mortalidade.
Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205>.
Acesso em: 10 de mar. 2017.

BRUERA, E.; PAICE, J. A. Cancer pain management: safe and effective use of
opioids. In: American Society of Clinical Oncology educational book. American
Society of Clinical Oncology. Meeting. 2015. p. e593.

BUENAVENTURA, M. R.; ADLAKA, M. R..; SEHGAL, M. N. Opioid complications

and side effects. Pain physician, v. 11, p. S105-S120, 2008.

CARDOSO, M. G. de M. Classificação, fisiopatologia e avaliação da dor. Manual

de Cuidados Paliativos ANCP, p. 113, 2012.

COSTA, A. I. S.; CHAVES, M. D. Dor em pacientes oncológicos sob tratamento

quimioterápico. Rev. dor, São Paulo, v. 13, n. 1, p. 45-49, 2012.

GONÇALVES, J. A. F. The importance of a word: how to translate

‘breakthrough’. Palliative medicine, v. 22, n. 2, p. 195-195, 2008.

HENNEMANN-KRAUSE, L.. Aspectos práticos da prescrição de analgésicos na

dor do câncer. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 11, n. 2, 2012.
 27

LIN, C. P. et al. Key opioid prescription concerns in cancer patients: A nationwide

study. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, v. 54, n. 2, p. 51-56, 2016

MENDES, T. R. et al. Occurrence of pain in cancer patients in palliative care. Acta

Paulista de Enfermagem, v. 27, n. 4, p. 356-361, 2014.

MERCADANTE, S. Opioid rotation for cancer pain. Cancer, v. 86, n. 9, p. 1856-

1866, 1999.

MICELI, A. V. P. Dor crônica e subjetividade em oncologia. Revista Brasileira de

Cancerologia, v. 48, n. 3, p. 363-373, 2002.

MINSON, F. P. et al. Opioides-Farmacologia básica. Manual de Cuidados Paliativos

ANCP, p. 123, 2012.

MORETE, M. C.; MINSON, F. P. Instrumentos para a avaliação da dor em

pacientes oncológicos. Rev Dor, v. 11, n. 1, p. 74-80, 2010.

NASCIMENTO, Daiana Ciléa Honorato; SAKATA, Rioko Kimiko. Dependência de

opioide em pacientes com dor crônica. Revista Dor, 2011.

NETO, Onofre Alves. Dor: princípios e prática. Artmed Editora, 2009.

NUNES, B. C.; GARCIA, J. B. dos S.; SAKATA, R. K. Morphine as first medication

for treatment of cancer pain. Revista brasileira de anestesiologia, v. 64, n. 4, p. 236-
240, 2014.

OLIVEIRA, P. M.; TRINDADE, L. C. T. Manejo da dor no paciente com doença

oncológica: orientações ao médico residente. Revista do Médico Residente, v. 15, n.
4, 2013.

PAICE, J. A.; FERRELL, B. The management of cancer pain. CA: a cancer journal
for clinicians, v. 61, n. 3, p. 157-182, 2011.

PERGOLIZZI, J. V. et al. A guide for pain management in low and middle income
communities. Managing the risk of opioid abuse in patients with cancer pain. Frontiers
in pharmacology, v. 7, 2016.

PIMENTA, C. A. M.; KOIZUMI, M. S.; TEIXEIRA, M. J. Dor no doente com câncer:

características e controle. Rev. Brasileira de Cancerologia, v. 43, n. 1, p. 21-44, 1997.

RABELO, M. L.; BORELLA, M. L. L. Papel do farmacêutico no seguimento

farmacoterapêutico para o controle da dor de origem oncológica. Rev. dor, v. 14,
n. 1, p. 58-60, 2013.

RANGEL, O.; TELLES, C. Tratamento da dor oncológica em cuidados

paliativos. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 11, n. 2, 2012.

REIS-PINA, P.; LAWLOR, P. G.; BARBOSA, A. Cancer-related pain management

and the optimal use of opioids. Acta Médica Portuguesa, v. 28, n. 3, p. 376-381,
2015.
 28

RILEY, J. et al. Morphine or oxycodone for cancer-related pain? A randomized,

open-label, controlled trial. Journal of pain and symptom management, v. 49, n. 2, p.
161-172, 2015.

SALAMONDE, G. L. F. et al. Análise clínica e terapêutica dos pacientes

oncológicos atendidos no programa de dor e cuidados paliativos do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho no ano de 2003. Rev Bras Anestesiol, v. 56,
n. 6, p. 602-18, 2006.

SAKATA , R. K.; ISSY , A.M. Opioides. Em: Sakata RK e Issy AM – Fármacos para
tratamento da dor. Manole, São Paulo, 2008, 45-80.

SANTOS, O. R. dos; ALVES, A. A.; ZENI, A. L. R.. Pain And Palliative Care In
Oncology. 2016.

SANZ, J. Oxicodona. Revista de la Sociedad Española del Dolor, v. 12, n. 8, p. 525-

531, 2005

SCHMIDT‐HANSEN, Mia et al. Oxycodone for cancer‐related pain. The Cochrane

Library, 2015.

SOLLAMI, A. et al. Strategies for pain management: a review. Acta Bio Medica
Atenei Parmensis, v. 86, n. 2Supp, p. 150-157, 2015.

STRAUBE, C. et al. Codeine, alone and with paracetamol (acetaminophen), for

cancer pain. The Cochrane Library, 2014.

STRAUB, R. O. Medicina Complementar e Alternativa. In R. O. Straub

(Org.), Psicologia da Saúde (pp. 497-530). Porto Alegre: Artmed, 2005.

THOMAZ, A. Dor oncológica: conceitualização e tratamento

farmacológico. Revista Onco, p. 24-9, 2010.

WIERMANN, Evanius Garcia et al. Consenso Brasileiro sobre manejo da dor

relacionada ao câncer. Revista Brasileira de Oncologia Clínica Vol, v. 10, n. 38,
2014.

WIFFEN, P. J.; WEE, B.; MOORE, R. A. Oral morphine for cancer pain. The
Cochrane Library, 2013