DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE

SANCOR SEGUROS VIDA INDIVIDUAL FLEXÍVEL

Termo de fornecimento de consentimento para tratamento de dados pessoais

Em conformidade com o previsto na Lei nº 13.709, de 2018, Autorizo o tratamento dos dados e o recebimento de mensagens a serem enviadas pela Seguradora ou pelo
Corretor de Seguros, com a finalidade relacionada à contratação e vigência do seguro, bem como novas ofertas de produtos que vierem a ser realizadas pela Sancor
Seguros, relacionados aos seguros de pessoas e/ou danos.
Cláusula 1ª Identificação e informações de contato do Controlador:
1.1. A Empresa SANCOR SEGUROS é a pessoa jurídica de direito privado a quem compete as decisões referentes ao tratamento dos dados pessoais do(a) Titular.
1.2. O Controlador poderá ser contatado por meio dos seguintes canais:
Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC): 0800 200 0392 Sancor Seguros;
Ouvidoria: Acesse https://www.sancorseguros.com.br/ouvidoria ou Se você preferir, também poderá entrar em contato com a Ouvidoria Sancor Seguros através de
correspondência endereçada para: Ouvidoria Sancor Seguros Av. Duque de Caxias 882, CEP 87013-180 - Edifício New Tower Plaza - Torre 2 – Térreo Maringá – Paraná –
Brasil.
Cláusula 2ª Dados pessoais do(a) Titular que serão tratados pelo Controlador:
2.1. O Controlador fica autorizada a tomar decisões referentes ao tratamento dos seguintes dados pessoais do(a) Titular: Declaração pessoal de saúde, atestados e
exames médicos.
Cláusula 3ª Finalidades específicas do tratamento dos dados pessoais do(a) Titular:
3.1. O tratamento dos dados pessoais, listados no presente termo, tem as seguintes finalidades específicas: Possibilitar que o Controlador possa fazer análise de aceitação
do risco da proposta de seguro, com base nos critérios técnicos e atuariais.
Cláusula 4ª Forma de armazenamento dos dados pessoais:
4.1. Os dados pessoais coletados serão armazenados pelo Controlador, com as finalidades acima, exclusivamente nas seguintes hipóteses: Enquanto perdurar a relação de
prestação de serviços; Até que o presente termo seja revogado pelo(a) Titular; Enquanto necessário para atender prazos legais ou regulatórios.

Cláusula 5ª Compartilhamento de dados:

5.1. O Controlador fica autorizada a compartilhar os dados pessoais do(a) Titular com outros agentes de tratamento de dados, inclusive órgãos públicos, caso seja
necessário para as finalidades listadas no presente termo, observados os princípios e as garantias estabelecidas pela Lei nº 13.709, de 2018.
Cláusula 6ª Segurança dos dados:
6.1. O Controlador se responsabiliza pela adoção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados, e de
situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.
6.2. Em conformidade ao art. 48 da Lei nº 13.709, de 2018, o Controlador comunicará ao(à) Titular e à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) a ocorrência de
incidente de segurança que possa acarretar risco ou dano relevante ao(à) Titular.
Cláusula 7ª Término do tratamento dos dados:
7.1. O Controlador poderá manter e tratar os dados pessoais do(a) Titular durante todo o período em que os mesmos forem pertinentes ao alcance das finalidades
listadas no presente termo, sendo que os dados pessoais anonimizados, sem possibilidade de associação ao(à) Titular, poderão ser mantidos por período indefinido.
7.2. O(A) Titular poderá solicitar ao Controlador, a qualquer momento, por meio de correio eletrônico (e-mail) ou por correspondência, que sejam eliminados seus dados
pessoais não anonimizados. Desde já, o(a) Titular se declara ciente de que poderá ser inviável ao Controlador continuar lhe mantendo contato, ou lhe encaminhar
mensagens e correspondências a partir da eliminação dos dados pessoais.
01 - DADOS DO CLIENTE (PROPONENTE)
Nome completo: ANDREZA RIBEIRO DE OLIVEIRA LEÃO
CPF: 030.653.356-11 Data de Nascimento: 16/09/1978 Nacionalidade: BRASILEIRA
RG: 9138353 Órgão Emissor: SSPMG Data de Emissão: 21/02/2008
Endereço: RUA MANOEL TEIXEIRA CAMARGOS Nº 862 Complemento: -
CEP: 32.340-040 Bairro: GLÓRIA Cidade: CONTAGEM UF: MG
Profissão/Atividade: Pedagogo Sexo: F Estado Civil: Casado
Telefone Fixo: 0 Telefone Ceular: 31 99147-1034 E-mail: andreza.ribeiro.oliveira@gmail.com
Esta declaração deve ser integralmente preenchida de próprio punho pelo proponente titular, devendo responder às questões abaixo, por extenso, utilizando as
expressões "SIM" ou "NÃO" sem omitir nenhuma informação, em observância ao Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe: "Se o Segurado não fizer declarações
verdadeiras e completas, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito ao valor do seguro e pagará o
prêmio vencido". Assim, se na eventual ocorrência de um sinistro ficar comprovado que o Segurado omitiu ou distorceu informações sobre seu estado de saúde, este
seguro será anulado, ficando a Seguradora isenta do pagamento do valor segurado.
Respostas TITULAR Respostas
(apenas SIM ou CÔNJUGE (apenas ESCLARECIMENTOS
NÃO) SIM ou NÃO)

Você se encontra em plena atividade de trabalho? Se responder "Não", especifique.

Não Não
Sofre atualmente ou sofreu de alguma moléstia que o (a) tenha obrigado a consultar
médicos ou afastar-se de suas atividades de trabalho; tem ou teve doença como diabetes,
câncer, hérnia, doença renal, cardíaca, circulatória, pulmonar, digestiva ou hipertensão?
Não Não
Foi submetido (a) a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou esteve
internado (a) em regime hospitalar para tratamento médico nos últimos 5 (cinco) anos?
Especifique. Não Não
Faz uso habitual de algum medicamento por orientação médica? Especifique. Não Não
Tem deficiência de órgãos, membros ou senUdos? Explique, indicando o grau de deficiência.
Não Não
Foi submeUdo (a) a alguma internação clínica ou cirúrgica? Quando? Especifique. Não Não
Já recebeu indenização de seguro de vida devido a acidente ou doença? Indique motivo,
ano e seguradora. Não Não
Já teve proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora?
Em caso afirmaUvo, indique o ano e a seguradora.
Em caso afirmaUvo, indique o ano e a seguradora.

Referente ao histórico familiar, possui pais vivos? Se “sim” informar a idade, se “não”
informar a causa da morte. 80 66
Tem outros seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais ou alguma proposta de seguro em
fase de aceitação em outra seguradora? Caso posiUvo, qual seguradora e desde quando?
Não Não
Informe seu peso em kg.
57kg 90kg
Informe sua altura em metros. 1,56 1,78
Foi diagnosticado (a) com infecção pelo novo Coronavírus (COVID-19)? Se a resposta for
posiUva, informe a data e se há sequelas. Não Não
Caso a resposta a questão anterior tenha sido positiva, para tratamento houve internação?
Se sim, especificar quantos dias.

INFORMAÇÕES GERAIS.
I. O registro desse plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
II. As condições contratuais/regulamento desse produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico
www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
III. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome
completo, CNPJ ou CPF.
IV. Esse seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos
da apólice.
V. A celebração ou alteração do contrato de seguro somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo proponente, seu representante legal ou por corretor de
seguros habilitado.
VI. Sua comercialização abrange todas as regiões do território nacional, ou seja, em todo o Brasil.

Contagem 12/03/2024
LOCAL DATA ASSINATURA DO CLIENTE (PROPONENTE)

Nome do Corretor N° SUSEP

DPDC CONSULTORIA E CORRETAGEM DE SEGUROS LTDA ASSINATURA DO CORRETOR

Processo SUSEP nº 15414.900055/2013-50

Sancor Seguros do Brasil S.A. - Av. Duque de Caxias, 882 - Ed. New Tower Plaza - Torre 2 - CEP 87013-180 - Zona 01 - Maringá - PR - Brasil
CNPJ: 17.643.407/0001-30 Telefone: (+ 55) 44 3046-5500 www.sancorseguros.com.br
45388C10AG02022