Olá, Seja Bem-Vindo!: Quando Posso Começar A Usar Meu Plano?

314232 10/08/2023 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE APOIO AOS COMERCIARIOS
Olá, seja bem-vindo!
Este é o contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, celebrado entre a SUPERMED Administradora
de Benefícios e a Assim Saúde, destinado à população que mantenha vínculo com a Entidade de Classe, que é a Pessoa
Jurídica indicada na sua proposta de adesão.
Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para
representá-lo, assim como ao(s) beneficiário(s) dependente(s), perante à Operadora escolhida e outros órgãos, em
especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios.
Regras e prazos para utilização do plano de saúde
Quando posso começar a usar meu plano?

O plano poderá ser utilizado a partir do dia de início da vigência escolhido por você no momento da adesão ao contrato,
observado os prazos máximos de carência e de CPT. Lembrando que a CPT é aplicada somente aos casos de doenças
e/ou lesões preexistentes.
O que é cobertura parcial temporária (CPT)?

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é um período em que o beneficiário pode ter restrições da cobertura de
procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos relacionados às doenças pré-
existentes, ou seja, que o beneficiário já portava antes de ingressar no plano de saúde.
O que é carência?
A carência é o período que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar os procedimentos previstos nos planos
de saúde. Veja abaixo os prazos máximos estabelecidos pela ANS:
24 horas para urgência e emergência;

180 dias para consultas, exames e internações;
300 dias para parto a termo;
2 anos de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes.
Os demais prazos, inclusive para os casos em que exista aproveitamento de carência, estão descritos na sua proposta
de contratação na página 24.
Carteirinha
Quando receberei a carteirinha do plano?

A sua carteirinha será digital e poderá ser acessada através do aplicativo da Assim Saúde a partir do início da sua
vigência.
V00001 JUL/23
Cobrança e pagamento
Informações importantes sobre seu primeiro boleto
O vencimento da sua primeira mensalidade coincide com o início da vigência do seu plano, e justamente por isso ela
não pode ser alterada.
As datas de vigência nos planos comercializados pela Supermed sempre são nos dias 01, 10 e 20.
Por ocasião do serviço prestado ao consumidor, para intermediação da adesão ao plano de saúde, é possível que
seja cobrada uma taxa pelo corretor autônomo. Trata-se da chamada Taxa de Angariação, que remunera o serviço
prestado por este profissional, auxiliando o consumidor na escolha e contratação do plano de saúde.
Atenção: É importante ficar claro que o valor cobrado nestes casos não pode ser igual ao valor da primeira
mensalidade. Isso porque a cobrança da taxa de angariação não se confunde ou substitui o pagamento da primeira
mensalidade do seu plano, sendo seu pagamento realizado diretamente ao corretor autônomo sem qualquer
interferência da Supermed.
Como recebo o boleto do meu plano?

Seu boleto é enviado todos os meses por e-mail, acompanhado de SMS nos dados de contato cadastrados. Se o que
você deseja é o boleto na íntegra, você pode obtê-lo em nosso Portal do Cliente seguindo as etapas abaixo:
1º Acesse https://www.digitalsaude.com.br/portal/supermed
2º Clique em PRIMEIRO ACESSO;
3º Preencha as informações solicitadas (CPF, e-mail de cadastro e CEP de cadastro), em seguida clique em
CRIAR LOGIN PORTAL;
4º Se os dados informados coincidirem com os dados de cadastro, você receberá uma mensagem contendo
seu login e senha do portal por meio do seu e-mail cadastrado;
5º Com o login e senha recebidos, realize seu acesso no Portal do Cliente Supermed.
Você também pode acessar o boleto entrando em contato em nossos Canais de Atendimento – Supermed listados na
próxima página.
Como posso acessar o código de barras (linha digitável) do meu boleto?

A linha digitável pode ser acessada em https://supermed.com.br/boleto.
Não estou recebendo meus boletos, como devo proceder?

O boleto é enviado via e-mail e SMS nos dados de contato cadastrados. Se você não recebê-lo nestes canais, é possível
que seus dados estejam desatualizados. Neste caso, entre em contato conosco por meio dos Canais de Atendimento
– Supermed listados na próxima página.
V00001 JUL/23
Posso alterar o vencimento do boleto do meu plano?

O vencimento da mensalidade do seu plano sempre será no mesmo dia da data de sua vigência. Isso acontece, porque
a contagem de prazos importantes relacionados à sua cobertura sempre irá considerar a data de sua vigência, como
por exemplo os prazos de carência, cobertura parcial temporária, cancelamento por inadimplência.
Desta forma, não é possível que a data de vencimento do seu plano seja diferente da data da vigência, a não ser que
outro contrato seja feito.
Reajuste
Quais são os tipos de reajuste existentes e quando eles são aplicados?

Os planos de saúde podem receber dois tipos de reajuste: faixa etária e o anual.
O reajuste de faixa etária acontece a cada vez que o beneficiário muda de idade conforme os grupos de faixa etária
previstos no contrato. Essa regra é comum a todos os contratos de plano de saúde independentemente de se tratar
de planos coletivos ou individuais.
O reajuste anual de aniversário do plano (financeiro e por índice de sinistralidade), acontece todos os anos sempre na
data de assinatura do contrato firmado entre a Operadora e a SUPERMED, ou seja, este reajuste aplica-se a todos os
beneficiários do grupo exatamente no mesmo período, independentemente de quando tenha acontecido a adesão
pelo beneficiário.
Canais de Atendimento Supermed
Site: www.supermed.com.br
Whatsapp Supermed Clientes: (21) 96595-2590
Facebook Messenger: https://www.messenger.com/t/supermed.adm
Central de Atendimento: (21) 4020-5040 - horário de atendimento: Segunda a Sexta-feira das 9h às
18h, exceto feriados.
SAC: 0800 020 2021 - horário de atendimento: 24 horas
Apresente sempre um documento de identificação ao utilizar seu plano de saúde.

Para menores de idade a documentação do responsável legal é obrigatória.
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Dados cadastrais
Beneficiário Titular
DADOS PESSOAIS
Nome Completo Nome Social

VICTOR GONCALVES DIAS
Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo
29/01/1988 M AGNES GONCALVES DIAS
CPF Estado Civil RG Órgão Expedidor
130.600.857-30 Solteiro(a) 121291272 ZZZ
PIS/PASEP Matrícula Funcional Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido
Vivo*
ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO

CEP Logradouro Número
20231-050 RUA ANDRE CAVALCANTI 238
Complemento Bairro Município UF
CENTRO RIO DE JANEIRO RJ
DDD + Telefone Celular E-mail
(21) 98914-5721 victorctav@gmail.com
DDD + Telefone Alternativo 1 DDD + Telefone Alternativo 2
REPRESENTANTE LEGAL
Nome completo Nome da mãe completo
Data de nascimento Sexo Biológico Estado Civil Grau de Parentesco
CPF RG E-mail
DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo
Beneficiários Dependentes
DEPENDENTE 1
RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular
CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido

Vivo*
DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail
* Para nascidos a partir de 01/01/2010 / ** Em caso de menor ou incapaz.
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Beneficiários Dependentes
DEPENDENTE 2
CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*
DEPENDENTE 3
DEPENDENTE 4
DEPENDENTE 5
* Para nascidos a partir de 01/01/2010
V00001 JUL/23
Plano de Saúde
Confira abaixo os dados do Plano de Saúde que foi escolhido:
Nome do Plano de Saúde escolhido Código ANS

ASSIM MAX QC 483898190
ATENÇÃO: verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1.
Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular.
PLANOS SEM COPARTICIPAÇÃO

Segmentação Acomodação em
Planos Código ANS Abrangência Geográfica
Assistencial Internação
Assim Max QC 483.898/19-0 Grupo de Municípios*

Clássico QC 481.803/18-2 Grupo de Municípios** Quarto Coletivo
Ambulatorial +
Ideal QC 481.802/18-4 Hospitalar com
Obstetrícia
Ideal QP 481.800/18-8 Grupo de Municípios***
Quarto Particular
Superior QP 481.801/18-6
PLANOS COM COPARTICIPAÇÃO

Segmentação Acomodação em
Planos Código ANS Abrangência Geográfica
Assistencial Internação
Assim Max QC 489.022/21-1 Grupo de Municípios*
Clássico QC 475.480/16-8 Grupo de Municípios** Ambulatorial + Quarto Coletivo
Ideal QC 475.481/16-6 Hospitalar com
Ideal QP 475.481/16-0 Grupo de Municípios*** Obstetrícia
Quarto Particular
Superior QP 475.479/16-4
*MAX - Municípios: Rio de Janeiro, Niterói, São Gonçalo, Mesquita e Duque de Caxias.
**CLÁSSICO - Municípios: Angra dos Reis, Belford Roxo, Cabo Frio, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio
das Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.
*** IDEAL QC, IDEAL QP e SUPERIOR - Municípios: Angra dos Reis, Barra Mansa, Belford Roxo, Cabo Frio, Campos dos Goytacazes, Duque de
Caxias, Itaboraí, Itaperuna, Macaé, Mesquita, Miguel Pereira, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Nova Friburgo, Queimados, Paracambi, Resende,
Rio das Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Petrópolis, Teresópolis, Três Rios, Vassouras e Volta Redonda.
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Plano Odontológico
Confira abaixo os dados do Plano de Odontológico que foi escolhido:
Segmentação
Planos Código ANS Abrangência Área de Abrangência
Assistencial
Grupo de Angra dos Reis, Barra Mansa, Belford Roxo, Cabo Frio,
DENTSIM 10 489.443/21-0 Odontológica Campo dos Goytacazes, Duque de Caxias, Itaboraí,
Municípios
Itaperuna, Macaé, Mangaratiba, Magé, Mesquita, Nilópolis,
Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu, Petrópolis, Queimados,
Resende, Rio das Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São
DENTSIM 20 Grupo de João de Meriti, São Pedro da Aldeia, Teresópolis, Três Rios,
489.440/21-5 Odontológica
Municípios Volta Redonda.
IMPORTANTE
A inclusão do plano odontológico acarretará a inclusão de todos os beneficiários (Titular e Dependentes) eventualmente
inscritos, conforme condições previstas em contrato.
Prazos de carências promocionais para contratos assinados de 01/07/2023 a 30/09/2023
• Atendimento de urgência: 2 (vinte e quatro) horas.
• Procedimentos de prevenção e radiologia: 30 (trinta) dias.
• Procedimentos de periodontia, restauração e cirurgias: 120 (cento e vinte) dias.
• Procedimentos de endodontia e prótese: 1 0 (cento e oitenta) dias.
Os serviços odontológicos integrantes deste contrato serão realizados, pela rede credenciada listada no Guia do Usuário do
plano contratado. É direito dos Beneficiários ter acesso aos meios de divulgação da Rede Credenciada através dos seguintes
canais de comunicação: Guia do Usuário, Portal da ASSIM SAÚDE – endereço eletrônico: ww.assim.com.br, Teleatendimento e
Agências de Atendimento (endereços informados no portal do Contratado).
Declaro, para os devidos fins de direito, que recebi, li, entendi e estou de acordo com as condições dispostas no Contrato
Coletivo por Adesão com cobertura de despesas odontológicas indicado nesta página.
Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).
RIO DE JANEIRO, 12 de julho de 2023 4a5bd476081c20d3343ebd27fc7582fc
V00001 JUL/23
Benefícios Opcionais
Confira abaixo os dados do Opcional escolhido:
Opcional Descrição
Atendimento em urgência e emergência quando o beneficiário estiver fora da sua área de

ABRAMGE cobertura e locais atendidos no plano, na qual, a operadora não tem recursos próprios ou
credenciados para realização do atendimento.
IMPORTANTE
A inclusão do beneficiário titular como participante do Opcional acarretará a inclusão de todos os seus respectivos
dependentes/agregados eventualmente inscritos, conforme condições previstas em contrato.
O Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito - ABRAMGE (As condições deste item aplicam-se somente aos
optantes por contratar o serviço ABRAMGE na Proposta Coletivo por Adesão. O produto ASSIM MAX não possui esta cobertura
opcional).
AO ESCOLHER PELO SERVIÇO ABRAMGE DECLARO QUE:
Tenho ciência de que passarei a receber, mensalmente, cobrança relativa à cobertura do Sistema de Atendimento de Urgência e
Emergência em Trânsito da ABRAMGE conforme tabela de vendas vigente, indicado nesta proposta por beneficiário, o qual será
reajustado conforme índices e periodicidades previstos nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado entre a
Supermed e o ASSIM SAÚDE.
Declaro que estou ciente que o Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito - ABRAMGE, não compreende
todo território brasileiro, ficando restrito às localidades constantes no endereço eletrônico: www.atendimentoabramge.com.br
Tenho ciência que nos casos de urgência e emergência em trânsito, os primeiros atendimentos deverão ser prestados, nas 12
(doze) primeiras horas, em regime ambulatorial, como determina a regulamentação dos planos de saúde.
Tenho ciência que nos casos de internação clínica e/ou cirúrgica, SADT e remoções Inter hospitalares, só deverão ser realizadas
após observadas as limitações e/ou carências existentes previstos nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado
entre o Beneficiário Titular/Responsável e o ASSIM SAÚDE;
Tenho ciência que os usuários do Atendimento ABRAMGE, têm à disposição o endereço eletrônico www.abramge.com.br e o
telefone gratuito 0800.722.7511, que funciona 24 horas, incluindo sábados, domingos e feriados, para indicação dos locais de
atendimento, esclarecimentos de dúvidas, sugestões e reclamações;
Tenho ciência que as disposições contratuais desta cobertura são parte integrante das Condições Gerais Coletivo por Adesão.
incapazes).
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Valores de composição da mensalidade conforme produtos escolhidos

Valor Plano Valor Plano Valor ABRAMGE Valor Total por
Idade
Saúde em R$ Odonto em R$ em R$ Proponente em R$
Titular 35 R$ 342.49
Dependente 1
Dependente 2
Dependente 3
Dependente 4
Dependente 5
Valor Total em R$ 342,49
ATENÇÃO: os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo por
adesão com a Operadora ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura deste Contrato e a data de
sua 1ª (primeira) cobrança. O valor total deverá ser pago mensalmente.
FORMA DE COBRANÇA E PAGAMENTO
Boleto Bancário Digital
SIM. Estou ciente que receberei no e-mail indicado neste Contrato o boleto de cobrança.
V00001 JUL/23
DECLARAÇÃO PLANO REFERÊNCIA
BENEFICIÁRIO TITULAR
Nome completo CPF
VICTOR GONCALVES DIAS 130.600.857-30
Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Assim Plenus Referência Emp QC (Registro na ANS nº
426.239/99- 5), pela ASSIM SAÚDE - Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., CNPJ 31.925.548/0001-76, com
registro na ANS nº 309222, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do
plano definido e indicado na página (seis) deste Contrato de Adesão (a “Proposta”).
incapazes).
Autorização para envio de informações
Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços
e benefícios disponibilizados através de e-mail e/ou SMS.
Estou ciente de que receberei acesso a esta Proposta eletronicamente gerada e assinada através do e-mail
informado na página 4 e concordo que a Administradora de Benefícios utilize meus dados de contato registrados nesta
Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o período de vigência de meu contrato, para o envio de
avisos, notificações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
Declaração de registro na Entidade de Classe

X Confirmo o meu registro como associado da entidade de classe informada no cabeçalho deste contrato, tendo
em vista que me enquadro nas condições de elegibilidade exigidas.
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e
completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.
incapazes).
V00001 JUL/23
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de
saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma
empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo
por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou
não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é
importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial ou por adesão, avalie a
compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos as serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS
Coletivo Empresarial
Não é permitida a exigência de cumprimento de

carência, desde que o beneficiário formalize o
Com 30 participantes ou
pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da
mais
celebração do contrato coletivo ou de sua
vinculação à pessoa jurídica contratante.
É permitida a exigência de cumprimento de

É permitida a exigência de cumprimento Com menos de 30
carência nos mesmos prazos máximos
de período de carência nos prazos participantes
CARÊNCIA
estabelecidos pela lei.

máximos estabelecidos pela Lei nº
9.656/1998: 24h para urgência /
emergência, até 300 dias para parto a Coletivo por Adesão
termo e até 180 dias para demais
procedimentos.
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o

beneficiário ingresse no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato
firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A
cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem
o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à
pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2)
tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do
contrato.
V00001 JUL/23

Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial
beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
pré-existente (DLP), conforme declaração de
saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)
Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega

Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial
obrigatória, a operadora poderá oferecer
Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o
cobertura total, após cumpridas eventuais Com 30 participantes
beneficiário formalize o pedido de ingresso em até
carências, sem qualquer ônus adicional para o ou mais
trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de
beneficiário. Caso a operadora opte pelo não
sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
oferecimento de cobertura total, deverá neste
momento oferecer a Cobertura Parcial Temporária
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das
coberturas para procedimentos de alta
complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos
de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à
DLP declarada. Como alternativa à CTP é facultado
Com menos de 30 É permitida a aplicação de Cobertura Parcial
à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo
participantes Temporária (CPT) ou Agravo.
no valor da mensalidade paga ao plano privado de
assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso
regular à cobertura total, desde que cumpridas as
eventuais carências. A operadora de planos de
saúde não pode negar a cobertura de Coletivo por Adesão
procedimentos relacionados a DLPs não declaradas
pelo beneficiário antes do julgamento de processo É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporário (CPT) ou Agravo,
administrativo, na forma prevista pela RN° independente do número de participantes.
162/2007.
DE REGULAÇÃO
MECANISMOS
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo,
é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira; (2) como é o acesso aos
serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde. Autorização administrativa prévia
e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para
aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades
Os planos individuais ou familiares precisam de
dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice
autorização prévia da ANS para aplicação de
resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano
reajuste anual, exceto para os de cobertura
de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente
exclusivamente odontológica, que devem ter
REAJUSTE
comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à

cláusula clara elegendo um índice de preços
periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão
divulgado por instituição externa. A variação da
contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
mensalidade por mudança de faixa etária é o
ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia
aumento decorrente da alteração de idade do
autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais
beneficiário, segundo faixas e percentuais de
aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança
variação dispostos em contrato e atendendo à RN
de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do
n° 63/2003.
beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contato
e atendendo à RN nº 63/2003.
V00001 JUL/23

REDE ASSISTENCIAL
ALTERAÇÕES NA
DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de
redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação
aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para
que a equivalência seja analisada pela ANS.

VIGÊNCIA
A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação
familiar é de 12 meses com renovação automática. automática.
Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual

Nos planos individuais ou familiares, a rescisão ou
REGRAS DE RESCISÃO
unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora

E/OU SUSPENSÃO
suspensão contratual unilateral por parte da

de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras
operadora somente pode ocorrer em duas
estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer
hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da
das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
mensalidade por período superior a sessenta dias,
e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de
consecutivos ou não, nos últimos doze
60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica
meses de vigência do contrato, desde que o
contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde
beneficiário seja comprovadamente notificado até
de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de
o 50° dia de inadimplência.
dependência.
Perda da condição de beneficiários nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem
o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à
coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou
aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de beneficiário decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a
permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha
vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento
da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e
proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua
admissão em um novo empregado ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano
da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa
não se aplica aos planos de autogestões.
V00001 JUL/23

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica.
Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A
Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h,
em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem
estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistências à saúde
contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios
ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação
do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de
participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a
contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo por adesão a
data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora.
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
V00001 JUL/23
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde MPS , editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS ,
CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano coletivo por adesão de cobertura
de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, celebrado entre a Supermed Administradora de Benefícios
Ltda. e a ASSIM SAÚDE - GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. e destinado à população que mantenha
vínculo com a minha “Entidade”.
2. Mantenho vínculo com a Entidade de Classe indicada no cabeçalho desta Proposta, sendo que a documentação
comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que
seja conferida pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda, podendo esta Proposta ser recusada em razão
da falta da minha elegibilidade.
3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou companheiro (a), ex-cônjuge ou ex-companheiro (a),
filhos naturais solteiros e enteados solteiros (até 39 anos, 11 meses e 29 dias de idade ou, se inválidos), o (a)
menor sob minha guarda ou tutela, netos, bisnetos, genro, nora e irmãos (até 58 anos), sobrinho (a) (até 39 anos)
e cunhado (a) (até 58 anos).
4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre
toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal
do plano, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os
do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do plano.
5. Analisada a documentação e as informações prestadas nesta Proposta, de acordo com a legislação vigente,
ocorrerá a implantação pela Operadora e o plano terá início na data indicada no campo “Vigência”, no cabeçalho
da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”.
6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Supermed Administradora de
Benefícios Ltda amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s),
perante a ASSIM SAÚDE e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste plano,
bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
7. O contrato coletivo firmado entre a Supermed Administradora de Benefícios Ltda e a ASSIM SAÚDE, contrato que
passarei a integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente,
por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer
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das partes, seja pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda ou pela ASSIM SAÚDE. A vigência do plano,
indicada no cabeçalho desta Proposta, não se confunde com a vigência do contrato coletivo. Em caso de rescisão
desse contrato coletivo, a Supermed Administradora de Benefícios Ltda fará a comunicação desse fato em prazo
não inferior a 30 (trinta) dias.
8. O plano cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde”, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS),
observadas as condições gerais deste plano.
9. As coberturas excluídas do plano são aquelas que não se incluem no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”,
da ANS, nem nas demais coberturas opcionais eventualmente oferecidas por este plano, bem como as despesas
não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no
Manual do Beneficiário, podendo ocorrer, inclusive, a incidência de coparticipação para internações psiquiátricas
se esta ultrapassar o período de 30 (trinta) dias, no percentual máximo de 50%.
10. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser
portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na “Declaração de Saúde”
que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um
período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do plano, a
suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
11. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do plano, é a mesma data do início de vigência do mesmo
descrita no cabeçalho, e sua forma será aquela indicada na página 9 desta Proposta, sendo que a falta de
pagamento na data do seu vencimento acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do
plano, além de juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033% ao dia) sobre o valor total do plano. O atraso no
pagamento do valor mensal do plano poderá acarretar, durante o período de inadimplência, a
suspensão/cancelamento do direito do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) ao plano de
saúde, direito esse que somente será restabelecido a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s)
dos encargos, e posterior autorização da Operadora.
12. Alguns planos desse contrato coletivo por adesão, identificados na página 6 desta Proposta, possuem entre os
seus mecanismos de regulação a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo
beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e internações. Poderá ocorrer,
inclusive, a incidência de coparticipação para internações psiquiátricas se esta ultrapassar o período de 30 (trinta)
dias por ano de contrato, até o percentual máximo de 50%, independente do plano escolhido. Respeitadas as
resoluções e instruções normativas da ANS, vigentes à época da estipulação do contrato de plano de saúde coletivo
por adesão (o “benefício”) e conforme o quadro de valores apresentado abaixo:
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Unidade de
Procedimentos Valores de coparticipação em R$
Coparticipação - UC*
R$ 25,02 por consulta (limitado a
Consultas 25,02
50% do valor do evento)
Atendimentos de urgência (em pronto-socorro) 37,52
Terapias Ambulatoriais** (exemplos: Fisioterapia, sessões com
nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, acupuntura e
psicoterapia) e exames simples (exemplos: raio X simples, exames de R$ 10,01 por consulta (limitado a
10,01
análises clínicas simples decorrentes de consultas médicas, exceto 50% do valor do evento)
aqueles especificados a seguir e/ou pertinentes a futuras atualizações
do Rol de Procedimentos da ANS)
Terapias Ambulatoriais** e exames especiais (exemplos:

Ultrassonografia, mamografia, exames endoscópicos, radiológicos
contrastados, exames de anatomia patológica e citopatológica,
ecocardiograma uni e bidimensional, eletromiografia, fonocardiograma,
prova ergométrica, exames de medicina nuclear, laparoscopia, prova de 37,52
função respiratória, tomografia computadorizada ressonância
magnética e todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos, exceto
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
próteses, órteses e seus acessórios para o mesmo fim)
Os valores de coparticipação serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste anual previsto no item 13 indicado
na página 16 desta proposta.
* O valor da UC-Unidade de Coparticipação é de R$1,00 e será reajustada anualmente.
** A relação completa de terapias ambulatoriais e exames simples, bem como, a relação de terapias ambulatoriais e exames com autorização
prévia estarão disponíveis para consulta no site da Operadora www.assim.com.br/ acessar: ATENDIMENTOS E SERVIÇOS - Escolher a opção:
Atendimento online ou Telefones.
13. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do plano poderá sofrer os seguintes reajustes: (i)
reajuste anual (financeiro e por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos
serviços médicos e uso de novas tecnologias, sempre na data da assinatura do contrato coletivo por adesão entre
a Operadora e a Supermed; (ii) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa
uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir; (iii) reajuste(s)
em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS, contratado(s) entre a Supermed
Administradora Ltda e a ASSIM SAÚDE, além de previamente comunicado(s) ao beneficiário.
ASSIM MAX CLÁSSICO IDEAL QC IDEAL QP SUPERIOR

Faixa
(SEM E COM (SEM E COM (SEM E COM (SEM E COM (SEM E COM
Etária
COPART) COPART) COPART) COPART) COPART)
00 - 18 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
19 - 23 35,38% 35,38% 35,38% 35,38% 35,38%
24 - 28 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% 10,00%
29 - 33 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% 9,00%
34- 38 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50%
39 - 43 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00%
44 - 48 41,70% 41,70% 41,70% 41,70% 41,70%
49 - 53 35,00% 35,00% 35,00% 35,00% 35,00%
54 -58 20,00% 20,00% 20,00% 20,00% 20,00%
59 ou + 50,60% 50,60% 50,60% 50,60% 50,60%
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14. Devo solicitar e informar expressamente à Supermed Administradora de Benefícios Ltda toda e qualquer alteração
cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade, respeitando os prazos e as condições constantes do Manual
do Beneficiário.
15. Poderei solicitar o cancelamento do plano à Supermed Administradora de Benefícios Ltda, de acordo com a
legislação em vigor e observadas as condições constantes do Manual do Beneficiário. O plano ainda poderá ser
cancelado pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda no caso de perda da minha elegibilidade. A vigência
do plano não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento. No caso de cancelamento do plano,
haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não
pago(s), incluídos juros e multa.
16. Estou ciente que o cartão de identificação é de uso pessoal e intransferível. No caso de cancelamento desativarei
imediatamente o meu cartão de identificação e do(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), assumindo todas as
responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida das coberturas, incluindo a
utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.
17. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas
solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.
18. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Supermed
Administradora de Benefícios Ltda no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura
neste instrumento, autorizando a cobrança do valor mensal do plano, caso esse prazo não seja observado.
19. A minha manifestação de vontade, ao aceitar esta Proposta, não poderá ser questionada pelo mero fato de ter
sido assinada por meio eletrônico e, para todos os fins de direito, esta Proposta equivale a um documento
particular. Declaro, ainda, aceitar como válido o meio tecnológico adotado pela Supermed Administradora de
Benefícios Ltda para a celebração desta Proposta, uma vez que garantidas a autoria e integridade do documento
em forma eletrônica, nos termos da legislação em vigor.
20. A Supermed não cobra ou estipula tarifas de cadastro e/ou taxas para a efetivação da contratação de planos de
saúde. Todavia, pelos serviços de corretagem, e sem nenhuma ingerência ou participação da Administradora, o
corretor(a) autônomo(a) poderá cobrar, diretamente ao (a) cliente, uma remuneração a ser paga no ato da
contratação do plano. Sendo certo que tal taxa não deve ser igual ou confundida com o valor da primeira
mensalidade do plano escolhido.
21. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
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Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta
Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s)
meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas desta Proposta, ao plano.
X Declaro receber, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” e cópia da presente “Proposta”,
da “Carta de Orientação ao Beneficiário” e da “Declaração de Saúde”, e estou ciente de que a lista de prestadores
credenciados, de responsabilidade da Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual” e o Manual do Beneficiário, que
reproduz condições contratuais do contrato coletivo e traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e
manutenção do plano e os direitos e obrigações dos beneficiários, serão disponibilizados a mim por meio eletrônico tão logo
eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora.
X Estou ciente que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade
e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme
termos dos normativos vigentes.
X Autorizo a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de meus dados pessoais, e dos meus dependentes, (RG,
CPF, Nome completo etc.), e os dados de utilização do plano de saúde como consultas, exames, internações, datas de
realização etc. Autorizo, ainda, que os meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, de acordo com os artigos 7º e 11
da Lei nº 13.709/2018, possam ser compartilhados entre a SUPERMED e a OPERADORA, com o objetivo de atuar na
viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de
obrigações perante os órgãos reguladores e/ou no atendimento à eventuais demandas judiciais.
X Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
X Autorizo a obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema, que
poderá ser comparada às fotos dos documentos apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.
X Declaro que reconheço a forma de contratação por meios eletrônicos, digitais e informáticos como válida e plenamente
eficaz, ainda que seja estabelecida com a assinatura eletrônica ou certificação fora dos padrões ICP-BRASIL, conforme
disposto pelo Art. 10 da Medida Provisória nº 2.200-2/2001 em vigor no Brasil.
V00001 JUL/23
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente

verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.
Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de
menores ou incapazes).
Corretora:
SUPER STAR
CNPJ da Corretora:
34.035.778/0001-58
Nome completo do vendedor (corretor autônomo):
Marcos Costa
CPF do vendedor (corretor autônomo):
042.507.367-09
Nome Completo do Supervisor:
MARIA JOSE DE OLIVEIRA MACIEL LIMA

CPF do Supervisor
234.574.814-15
V00001 JUL/23
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar
informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
Declaração de Saúde
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu
preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela
operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
Ao declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar
toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal)
e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomográfica, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou
lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura
contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos
de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença
ou lesão.
Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
V00001 JUL/23
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial
para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial
Temporária NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou
lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS
pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS – www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário.
Beneficiário Titular /
Representante Legal (no caso de menores de idade ou incapazes)
RIO DE JANEIRO 12-07-2023

Local Data
VICTOR GONCALVES DIAS 130.600.857-30

Nome Completo CPF
4a5bd476081c20d3343ebd27fc7582fc
Assinatura Eletrônica
Intermediário entre Operadora e Beneficiário Titular

(corretor autônomo)
RIO DE JANEIRO 12-07-2023

Local Data
Marcos Costa 042.507.367-09

Nome Completo CPF
d4a765d4a07b25daeb32d6b13fcecac9
Assinatura Eletrônica
V00001 JUL/23
Esta é a sua Declaração de Saúde e de seus dependentes. Procure ler com muita atenção as informações importantes
e as perguntas que se seguem, respondendo-as de forma clara e precisa. O correto preenchimento deste documento,
especialmente em relação a(s) doença(s) e/ou lesão(es) preexistente(s) é a sua garantia de cobertura contratual. Ao
preencher a Declaração de Saúde e assiná-la, o(a) beneficiário(a) assume a responsabilidade pelas informações
prestadas, sujeitando-se ao disposto no artigo 422 do Código Civil Brasileiro.
A O c a a e ã b igad a g a da a im a c cl ã d c a c m em a e ec çã
princípios de probidade e boa-fé
Informações importantes:
1- A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doença(s) e/ou lesão(es) preexistente(s),
como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em
relação a si próprio ou a qualquer um de seus dependentes.
2- É direito do beneficiário ser orientado sem ônus financeiro, no preenchimento da Declaração de Saúde, por
médico indicado pela Operadora. Caso opte por um profissional de sua livre escolha, deverá assumir o ônus
financeiro desta opção.
Titular - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

VICTOR GONCALVES DIAS 13060085730 93 1.79
Dependente 1 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)
Atenção: O índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pela altura2 em metros (m).
Exemplo: IMC = PESO/ (ALTURA x ALTURA)
IMC de 30,0 a 34,9 = Obesidade Grau I

IMC de 35,0 a 39,9 = Obesidade Grau II
IMC acima de 40,0 = Obesidade Mórbida
V00001 JUL/23
Preencher com "S" = SIM

ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
ou "N" = Não
Válida para Titular e Dependentes. Deverá ser preenchida DEPENDENTES
TITULAR
OBRIGATORIAMENTE pelo Beneficiário Titular. 1º 2º 3º 4º 5º
É portador(a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas (carencial, hemolftica e aplástica) ou anemias
1 N
hereditárias (talassemia e falciforme), leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras?
2 É portador(a) de algum distúrbio do sono, como apneia do sono, ronco? N
É portador(a) de alguma doença do aparelho urinário ou reprodutor masculino, da próstata, dos rins, como calculose,
3 S
insuficiência renal, varicocele ou outra? Tem rim transplantado ou necessidade de transplante?
É portador(a) de alguma doença dos olhos como miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, catarata,
4 N
estrabismo, glaucoma, tensão de córnea, pterígio, ou tem necessidade de transplante de córnea?
É portador(a) de alguma colagenose, como Lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites
5 S
ou outras?
6 É portador(a) de diabetes mellitus (açúcar alto no sangue)? N
É portador(a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenoide ou amígdalas,
7 N
ou outra?
8 É portador(a) de alguma doença da coluna (cervical, dorsal, lombo-sacra, coccígea, bico de papagaio, hérnia de disco? N
9 É portador(a) de alguma doença das artérias (carótida, aorta, femoral)? N
É portador(a) de alguma doença do coração (reumática, valvular, isquêmica, infecciosa, muscular, congênita, infarto,
10 N
possui Stent nas artérias coronárias?
É portador(a) de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática, hepatite, calculose de vesícula,
11 N
pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorroida, esofagite, diverticulose ou outra?
12 É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual. N
13 É portador(a) de alguma doença dos ouvidos e/ou mastoides, como surdez, otite crônica, rinite alérgica? N
É portador(a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de Parkinson, doença de Alzheimer, convulsões,
14 N
sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite?
É portador(a) de alguma doença do aparelho reprodutor feminino, das mamas ou endometriose, doenças dos órgãos
15
genitais, incontinência urinária, mioma uterino, cisto de ovário ou outras? N
16 É portador(a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas ou outra? N
É portador(a) de alguma doença dos pulmões, como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, enfisema,
17
tuberculose?
N
18 É portador(a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigástrica ou outra? N
19 É portador(a) de pressão alta? S
É portador(a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras? Especificar o tipo e o local da doença.
20 S
Tipo e local da doença?
21 É portador(a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna)? Especificar o ano do diagnóstico. N
22 É portador(a) de Obesidade? Há quanto tempo? N
23 É portador(a) de alguma doença muscular, como miastenia grave ou outra? N
24 É portador(a) de vírus HIV (vírus da AIDS), Hepatite e qual o tipo? N
É portador(a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireoide, paratireoide, hipófise ou suprarrenal?
25 N
Especificar glândulas e doença.
26 É portador(a) de alguma doença das veias, como varizes, microvarizes, trombose, úlcera de perna ou outra? N
É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, Stent? Se sim,
27 N
informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador(a) de alguma doença psiquiátrica (depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade
28 N
e alimentares, transtorno de espectro autista)?
29 Tem alguma doença ou lesão preexistente que não tenha sido abordada no rol de perguntas anteriores? S
V00001 JUL/23
Informações Complementares
ANO DO EVENTO
ASSINALE COM UM X
Caso tenha sido marcado "SIM" em algum dos itens da
Nº DO ITEM
Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou

DEPENDENTES Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as
TITULAR
datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar

1º 2º 3º 4º 5º importante para avaliação médica.
3 X 2020 Hidrocele
5 X 1998 Esclerodermia
19 X 2021 Uso do remédio maleato de enalapril 20mg
20 X 1998 Esclerodermia
29 X 2015 GINECOMASTIA E HPV
V00001 JUL/23
DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por:
Médico da Assim Saúde Meu médico particular Médico preposto

X Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por
julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
DECLARAÇÃO DO MÉDICO ORIENTADOR
Declaro que prestei as orientações necessárias para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta
Declaração de Saúde.
______________________________________________________________________
Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM
INFORMAÇÕES DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da
data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os
prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um
médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada,
sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista
de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa
entrevista.
Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação, a operadora
poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
incapazes).
V00001 JUL/23
REGRAS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
Eu, ____________________________________________,
VICTOR GONCALVES DIAS venho, por meio desta, na qualidade de representante
legal/financeiro da Proposta Contratual __________,
314232 referente ao(s) produto(s) contratado(s), declarar ter sido
devidamente esclarecido pelo Consultor quanto às condições promocionais ora vigentes estabelecidas neste Aditivo
e estou ciente que o meu enquadramento em uma das condições descritas a seguir dependerá da apresentação de
documentação comprobatória da minha condição atual para a devida aderência em uma das condições abaixo, sob
pena de manter os prazos de carências originais previstos na Proposta de Adesão ao qual sou signatário.
Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da Proposta acima referida e visa conceder redução dos
prazos de carência, exceto para parto (cujo prazo de carência permanece sendo de 300 dias), contados a partir do
início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução, de acordo com a “Tabela de Carências” e as
regras estabelecidas a seguir.
*A rede credenciada é composta de diversos (mas não só) prestadores fidelizados, identificados como REDE FIDELIZADA (RF), pelos quais são
garantidas as coberturas contratuais com redução de carência, prevista na Tabela 1. A rede credenciada e seus prestadores fidelizados,
identificados como REDE FIDELIZADA (RF), estão informados no Guia do Usuário (livro de rede credenciada) e no site da ASSIM
(www.assim.com.br) através do link «serviços - rede de atendimento».
QUADRO DE CARÊNCIAS CONTRATUAIS, todos os procedimentos listados abaixo, somente se darão após o início da vigência firmada neste
Contrato.
Carências
Item Grupos Coberturas, serviços médicos e hospitalares Contratuais
PRC 300
Consultas Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, exceto
30 dias
médicas psicologia.
Raio X simples, exames de análises clínicas simples decorrentes de consultas médicas, exceto
Exames
A aqueles especificados e/ou pertinentes a futuras atualizações do Rol de Procedimentos da 180 dias
complementares
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Serviços Fisioterapia, sessões com nutricionista, sessões com fonoaudiólogo, sessões com terapeuta
180 dias
auxiliares ocupacional, acupuntura e psicoterapia.
Ultrassonografia, mamografia, exames endoscópicos, exames radiológicos contrastados, exames
Exames anatomia patológica e citopatologica, ecocardiograma uni e bidimensional, eletromiografia,
B 180 dias
complementares fonocardiograma, prova ergométrica, exames de medicina nuclear, laparoscopia e prova de
função respiratória.
Exames
complementares Tomografia computadorizada, ressonância magnética e todos os procedimentos clínicos e
C 180 dias
e casos clínicos e cirúrgicos, exceto aqueles descritos no item D
cirúrgicos
Cirurgias do sistema cardiocirculatório, neurocirurgias, incluindo cirurgias de coluna, cirurgias

Casos clínicos e
D bucomaxilofacial, cirurgias cardíacas e neurológicas, sessões de hemodiálise e diálise e 180 dias
cirúrgicos
transplantes previstos no anexo da RN no 428/2017.
E Casos cirúrgicos Parto a termo 300 dias 300 dias
V00001 JUL/23
QUADRO DE REDUÇÃO PROMOCIONAL DE CARÊNCIAS, todos os procedimentos listados abaixo, somente se darão após o início da vigência
firmada neste Contrato.
Redução
Redução
ESPECIAL para
Redução para para
advindos da
Redução Redução para novos advindos da
concorrência
para novos advindos da beneficiários concorrência
Coberturas, serviços médicos e para MAX e
Item Grupos beneficiários concorrência CLASSICO, para
hospitalares CLASSICO
ASSIM MAX ASSIM MAX IDEAL e CLASSICO,
(mínimo 12
SUPERIOR IDEAL e
meses no plano
SUPERIOR
anterior)
PRC 309 PRC 314 PRC 317 PRC 318 PRC 325
Todas as especialidades
24 horas na 24 horas na 24 horas na 24 horas na
Consultas reconhecidas pelo Conselho Federal
Rede Rede Rede Rede 24 horas
médicas de Medicina - CFM, exceto
Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada*
psicologia.
Raio X simples, exames de análises
24 horas na
clínicas simples decorrentes de 30 dias na
Rede
consultas médicas, exceto aqueles 30 dias na 24 horas na Rede
Exames Fidelizada* e
especificados e/ou pertinentes a Rede Rede Fidelizada* e 24 horas
A complementares 30 dias na
futuras atualizações do Rol de Fidelizada* Fidelizada* na Rede
Rede
Procedimentos da Agência Nacional Credenciada
Credenciada
de Saúde Suplementar - ANS.
24 horas na
Fisioterapia, sessões com 30 dias na
Rede
nutricionista, sessões com 30 dias na 24 horas na Rede
Serviços Fidelizada* e
fonoaudiólogo, sessões com Rede Rede Fidelizada* e 24 horas
auxiliares 30 dias na
terapeuta ocupacional, acupuntura e Fidelizada* Fidelizada* na Rede
Rede
psicoterapia. Credenciada
Credenciada
Ultrassonografia, mamografia,
exames endoscópicos, exames
radiológicos contrastados, exames 30 dias na 30 dias na
anatomia patológica e Rede Rede
30 dias na 30 dias na
Exames citopatologica, ecocardiograma uni e Fidelizada* e Fidelizada* e
B Rede Rede 24 horas
complementares bidimensional, eletromiografia, 60 dias na 60 dias na
Fidelizada* Fidelizada*
fonocardiograma, prova ergométrica, Rede Rede
exames de medicina nuclear, Credenciada Credenciada
laparoscopia e prova de função
respiratória.
60 dias na
Exames Tomografia computadorizada, Rede
90 dias na
complementares ressonância magnética e todos os Fidelizada* e
C 180 dias Rede 120 dias 60 dias
e casos clínicos e procedimentos clínicos e cirúrgicos, 90 dias na
Fidelizada*
cirúrgicos exceto aqueles descritos no item D Rede
Credenciada
Cirurgias do sistema
cardiocirculatório, neurocirurgias, 90 dias na
incluindo cirurgias de coluna, Rede
120 dias na
Casos clínicos e cirurgias bucomaxilofacial, cirurgias Fidelizada* e
D 180 dias Rede 180 dias 60 dias
cirúrgicos cardíacas e neurológicas, sessões de 120 dias na
Fidelizada*
hemodiálise e diálise e transplantes Rede
previstos no anexo da RN no Credenciada
428/2017.
E Casos cirúrgicos Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
V00001 JUL/23
DECLARO TER CIÊNCIA QUE:
1. Ao contratar o produto Coletivo por Adesão com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas
terei direito aos prazos de carências, conforme Tabela 1, desde que os pedidos de inclusão ocorram juntamente com
a assinatura da Proposta Coletivo por Adesão.
2. Todas as demais inclusões, não tratadas neste Termo Único de Promoções, deverão seguir, integralmente, as regras
previstas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado com o ASSIM SAÚDE;
3. Que os prazos de carências descritas na Tabela 1 não alteram as coberturas do plano, as exclusões e limitações de
cobertura expressas nas Condições Gerais Coletivo por Adesão firmado com o ASSIM SAÚDE;
4. Que os prazos de carências descritas na Tabela 1, só iniciam após aceitação/implantação da Proposta Coletivo por
Adesão pelo ASSIM SAÚDE;
5. Que para a Promoção de Redução de Carências para Advindos da Concorrência é necessário tempo de contribuição
de no mínimo de 6 (seis) meses comprovados através de cópia dos 3 (três) últimos boletos quitados (sendo o último a
menos de 30 dias) e cópia do cartão identificação do plano/seguro ou a declaração do tempo de permanência de cada
beneficiário incluído no plano/seguro com as mesmas segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia)
da contratação no ASSIM SAÚDE;
6. Que para a Promoção de Redução Especial de Carências para Advindos da Concorrência é necessário tempo de
contribuição de no mínimo de 12 (doze) meses comprovados através de cópia dos 3 (três) últimos boletos pagos ou a
Declaração de Tempo de Contribuição dos beneficiários incluídos no plano/ seguro do concorrente similar com as
mesmas segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE;
7. São entendidos por beneficiários advindos da concorrência aqueles possuidores de produtos com as mesmas
segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE e devidamente
registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
8. A rede credenciada é composta de diversos (mas não só) prestadores fidelizados. identificados como REDE
FIDELIZADA (RF), pelos quais são garantidas as coberturas contratuais com a redução de carência prevista na Tabela
1. A rede credenciada com seus prestadores fidelizados. estes identificados como REDE FIDELIZADA (RF), estão
informados no Guia do usuário (livro da rede credenciada) e no site do ASSIM (www.assim.com.br) através do link
«serviços - rede de atendimento».
V00001 JUL/23
9. Beneficiários ASSIM - Aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos na contratação anterior do ASSIM
(ativos), sendo que o aproveitamento do tempo já contribuído (na data a assinatura do contrato) será aplicado
somente aos beneficiários inscritos sem interrupção temporal entre a presente contratação e a anterior.
GRUPO BENEFICIADO
Serão considerados elegíveis, exclusivamente no ato da contratação (venda), os seguintes dependentes: Cônjuge ou
companheiro(a), filhos e enteados até 39 (trinta e nove) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias (são
equiparados aos filhos, os menores adotados judicialmente, os enteados e os tutelados, na forma da lei), pai/padrasto,
mãe/madrasta, sogro/sogra, genro/nora, netos, bisnetos, irmãos, sobrinhos, cunhado(a) do titular.
DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
Anexar os últimos 3 (três) boletos quitados (sendo o último há menos de 30 (trinta) dias) e cópia do cartão de
identificação e/ou declaração de tempo de permanência da Operadora anterior carimbada e assinada (atualizada e
original) de cada beneficiário incluído no plano/seguro com a mesma segmentação (ambulatorial + hospitalar com
obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE.
incapazes).
V00001 JUL/23
SOBRE A TAXA DE ANGARIAÇÃO
A TAXA DE ANGARIAÇÃO é o valor cobrado por parte dos corretores autônomos pelos serviços de corretagem prestados durante
o processo de contratação do plano de saúde, cujo valor deve ser diverso do cobrado à título de mensalidade para o produto
escolhido, maior ou menor, sob pena de indeferimento da proposta.
A taxa tem seu valor facultado ao(a) corretor(a) angariador(a) autônomo(a) e NÃO se confunde, isenta, exclui ou substitui o
pagamento da primeira mensalidade, que será cobrada de acordo com a vigência escolhida na proposta.
Caso não seja possível, por qualquer motivo, a continuação da adesão o(a) beneficiário(a) poderá, e deverá, a qualquer momento
solicitar a devolução da taxa diretamente ao(a) corretor(a) angariador(a) autônomo(a).
Em caso de dúvidas favor entrar em contato pelos nosso canais de atendimento ou pelo site www.supermed.com.br.
RIO DE JANEIRO 12 07 2023

Local e data: __________________________________,______/______/_________.
Nº da Proposta
314232
Plano Contratado ASSIM MAX QC

Nº ANS 483898190
Valor Total da Mensalidade em R$ 342,49
Houve cobrança de taxa de angariação? SIM X NÃO
Caso positivo, qual o valor cobrado em R$? 335,00
Beneficiário(a): VICTOR GONCALVES DIAS Angariador(a): Marcos Costa
CPF: 130.600.857-30 CPF: 042.507.367-09
Assinatura: 4a5bd476081c20d3343ebd27fc7582fc Assinatura: d4a765d4a07b25daeb32d6b13fcecac9

314232
VICTOR GONCALVES DIAS Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e
Verso)
1599x899 image/jpeg
314232
VICTOR GONCALVES DIAS Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e
Verso)
720x1280 image/jpeg
VICTOR GONCALVES DIAS Código Vencimento Valor
R ANDRE CAVALCANTI, 00238
CENTRO
20231-050 RIO DE JANEIRO RJ
038/019852030 10/06/2023 103,63
CPF/CNPJ Forma de Pagamento
130.600.857-30 BOLETO BANCÁRIO
002/003
Importante: Minha Claro: descrição total

Mantenha seu e-mail e telefones sempre atualizados. Acesse
claro.com.br/minha-claro, faça seu login ou cadastre-se. Claro net virtua Claro net virtua 103,63
Atenção: o cancelamento de seus serviços CLARO, durante o
período de permanência mínima, estará sujeito à cobrança de
multa contratual.
Valor total
Cadastre-se em: www.claro.com.br/claro-clube 103,63
Claro net virtua

Mensalidade Claro net virtua
01/05/23 A 31/05/23 OFERTA CONJUNTA BANDA LARGA 250 MEGA FIDELIDADE + APLICATIVOS 103,63
Sub-Total Mensalidade Claro net virtua 103,63
Total Claro net virtua 103,63
"Para atendimento presencial, consulte o endereço da loja - Caso existam serviços prestados e não cobrados, esses Ligue 4004-7777 para atendimento técnico, financeiro e REGISTROS DE ATENDIMENTO:
mais próxima em claro.com.br/encontre-uma-loja" serão inclusos nas suas próximas faturas. compra de serviços (custo de ligação local). 038224885339814,
- Evite o desligamento de seu sinal efetuando o pagamento Deficiente auditivo ou surdo acesse Ligue 10621 para informações, reclamações ou 038224860270893,
até a data do vencimento. NET filiada ao Serasa/SCPC. claro.com.br/minha-claro para Atendimento Chat, Vídeo cancelamentos (ligação gratuita). 038224852800350,
- Para pagamentos após o vencimento serão cobrados juros Chamada ou ligue 142 de um aparelho telefônico com Ouvidoria 08007010180 038224852800335, 038224852732637
diários de 0,033% e multa de 2%. dispositivo TDD.
Autenticação Mecânica
Pagamentos após o vencimento serão cobrados juros diários de 0,033% e multa de 2%. Os encargos de pagamentos efetuados após o vencimento serão cobrados na próxima fatura.
Atenção efetue seus pagamentos nos bancos conveniados a seguir: BANCO BRADESCO S.A., BANCO COOPERATIVO DO BRASIL SA, BANCO COOPERATIVO SICREDI S/A, BANCO DO BRASIL S.A., BANCO DO ESTADO DO PARA, BANCO
INTER S.A., BANCO ITAU S.A., BANCO MERCANTIL DO BRASIL S.A., BANCO ORIGINAL S.A., BANCO REAL S.A., BANCO SAFRA S/A, BANCO SANTANDER, BANCO TRIANGULO S.A., BANESTES S/A, BANRISUL, CAIXA ECONOMICA
FEDERAL, CITIBANK, FATLOJ, HSBC BANK BRASIL S.A., MULTIPAGOS, UNIBANCO S/A
Cliente Identificação para Débito Mês Referência Vencimento Valor
VICTOR GONCALVES DIAS NET SERVICOS 0380198520301 Maio/2023 10/06/2023 103,63
B^^^B&k~+2E%^ H/TOE~e$i0!|m$9rB^^^B
84670000001-7 03630162202-7 30610038000-6 00335692895-6 Pague
-,3+ h$w_ 4I8wc=3>lYa$qaqvIDWo< @
##l]9VBOvnhbiO]vkGcT]+|6=VkVJC^lVcr:9?a+Q
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Av. Presidente Vargas,3131 VICTOR GONCALVES DIAS Código: 038/019852030 Mês: Maio/2023
Cidade Nova Número: 0025743535 Emissão: 24/05/2023
20210-030 Rio de Janeiro - RJ
R ANDRE CAVALCANTI, 00238 CENTRO
CNPJ: 66.970.229/0011-39 RIO DE JANEIRO RJ 314232 I.E: ISENTO Vencimento: 10/06/2023
IE: 85727028 CPF/CNPJ 130.600.857-30 CFOP 5.307 - Prestação de serviço de comunicação a não
VICTOR GONCALVES DIAS contribuinte Comprovante de residência
003/003
Discriminação do Serviço
BANDA LARGA ICMS
01/05/23 A 31/05/23 MENSALIDADE VIRTUA BANDA LARGA 250 MEGA FIDELIDADE 15,32 69,63
SUB TOTAL BANDA LARGA 69,63
VALOR DA NOTA FISCAL: 69,63
ICMS Base de Cálculo: 69,63 Alíquota: 22,00% Valor: 15,32
Reservado ao Fisco Reservado ao Fisco

4868.D326.7B3C.7BB4.9CBB.1968.88E4.7DC5
Doc. Fiscal disp. em meio eletrônico conf. ART.10 , ANEXO XV, RESOLUÇÃO 720/2014/- Contribuição para o Fust 1% e Funttel 0,5% sobre os valores dos serviços de telecomunicações - Não repassados ao cliente./TV: Base de Cálculo de ICMS reduzida conf. Art. 1º, IV do Livro X do Decreto 27.427/00 - RJ/Central
de Atendimento ANATEL 1331 / Lei 12.741/12 - Tributos Federais (PIS e COFINS) 3,65% - ICMS TOTAL 15,32 - FUST TOTAL 0,52 - FUNTTEL TOTAL 0,26
A oferta conjunta NET Virtua + e composta pelo seu plano contratado e aplicativos digitais
SVA-PROTECAO DIGITAL 1 DEVICE CB:R$ 7 / -SKEELO:R$ 27
314232
VICTOR GONCALVES DIAS Documentação de elegibilidade
CASA & VIDEO RIO DE JANEIRO S.A. RECIBO DE PAGAMENTO
_____________________________
R URUGUAIANA 35/37 CNPJ- 11.114.284/0063-66
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
CENTRO 20.050-093 RIO DE JANEIRO - RJ CNPJ- 11.114.284/0063-66
Código - Nome do Funcionário CBO Emp Local Depto Setor Seção F1
00313 - VICTOR GONCALVES DIAS FISCAL JUNHO 2023
DECLARO TER RECEBIDO À IMPORTANCIA LÍQUIDA DISCRIMINADA NESTE RECIBO

Cód D E S C R I Ç Ã O Ref Vencimentos Descontos
001 SALARIO BASE 30 2000,00

501 I.N.S.S 8,00 160,00
517 VALE TRANSPORTE 6% 60,00
Total de Vencimentos Total de Descontos
____/____/____
2000,00 220,00
Data
Valor Líquido
1780,00
Salário Base Sal Contr INSS Base Cálc FGTS FGTS do Mês Base Cálc IRRF Faixa IR
2000,00 2000,00 2000,00 160,00 1840,00 0
314232
DOCUMENTOS DE: VICTOR GONCALVES DIAS

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Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e Verso)

Documento Oficial com Foto e CPF (Frente e Verso)
Comprovante de residência
Documentação de elegibilidade
314232
IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE
Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro
Autenticado por login: 13060085730
Assinado em: 12/07/2023
Endereço IP: 201.17.127.24
Nome: VICTOR GONCALVES DIAS
Email: victorctav@gmail.com
CPF: 130.600.857-30
ED
DAD E DOC
ICI UM
NT
TE
EN
AU
TO
AUTENTICADO
SS T
A
IN EN
AD
O DIGITALM
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Olá, Seja Bem-Vindo!: Quando Posso Começar A Usar Meu Plano?

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314232 10/08/2023 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE APOIO AOS COMERCIARIOS

Olá, seja bem-vindo!

Regras e prazos para utilização do plano de saúde

Quando posso começar a usar meu plano?

O que é cobertura parcial temporária (CPT)?

24 horas para urgência e emergência;

Quando receberei a carteirinha do plano?

Informações importantes sobre seu primeiro boleto

Como recebo o boleto do meu plano?

Como posso acessar o código de barras (linha digitável) do meu boleto?

Não estou recebendo meus boletos, como devo proceder?

Posso alterar o vencimento do boleto do meu plano?

Quais são os tipos de reajuste existentes e quando eles são aplicados?

Canais de Atendimento Supermed

Apresente sempre um documento de identificação ao utilizar seu plano de saúde.

Nome Completo Nome Social

ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO

Nome completo Nome da mãe completo

Data de nascimento Sexo Biológico Estado Civil Grau de Parentesco

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido

* Para nascidos a partir de 01/01/2010 / ** Em caso de menor ou incapaz.

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

Nome Completo Nome Social

Data de nascimento Sexo Biológico Nome da mãe completo

RG Órgão Expedidor Estado Civil Grau de Parentesco com o Titular

CPF PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

DDD + Telefone Celular DDD + Telefone Alternativo E-mail

* Para nascidos a partir de 01/01/2010

Confira abaixo os dados do Plano de Saúde que foi escolhido:

Nome do Plano de Saúde escolhido Código ANS

PLANOS SEM COPARTICIPAÇÃO

Assim Max QC 483.898/19-0 Grupo de Municípios*

PLANOS COM COPARTICIPAÇÃO

Prazos de carências promocionais para contratos assinados de 01/07/2023 a 30/09/2023

• Atendimento de urgência: 2 (vinte e quatro) horas.

• Procedimentos de prevenção e radiologia: 30 (trinta) dias.

• Procedimentos de periodontia, restauração e cirurgias: 120 (cento e vinte) dias.

• Procedimentos de endodontia e prótese: 1 0 (cento e oitenta) dias.

Atendimento em urgência e emergência quando o beneficiário estiver fora da sua área de

AO ESCOLHER PELO SERVIÇO ABRAMGE DECLARO QUE:

Valores de composição da mensalidade conforme produtos escolhidos

Valor Total em R$ 342,49

FORMA DE COBRANÇA E PAGAMENTO

Boleto Bancário Digital

DECLARAÇÃO PLANO REFERÊNCIA