PLANO DE SAÚDE E ODONTOLÓGICO BRADESCO

Tipo de Movimentação:
Admissão Alteração do Plano Inclusão Casamento/Nascimento Exclusão*

Nome Completo do Colaborador:

DENISE ROCHA DA COSTA

Dependentes permitidos: cônjuge ou companheiro (a), em união estável conforme definido pela
legislação; filhos ou enteados solteiros até 21 anos ou até 24 anos, desde que universitários (obrigatório
comprovar através de declaração de ensino superior).
CPF (Campo
obrigatório). Quando
Nome Completo do Data de
menor de idade, Sexo Parentesco
Dependente Nascimento
colocar CPF do
responsável
MELINDA COSTA DE
099.769.042-90 18/10/2021 FEMININO FILHA
OLIVEIRA
                             
                             
                             
                             
*Justificativa de exclusão:      

Opção Plano de Saúde

No momento não tenho interesse no plano Top Nacional Quarto e estou ciente que terei
cobertura de atendimento pelo plano Top Nacional Enfermaria (básico), arcando a empresa
com 100% do custo da mensalidade. Terei apenas desconto de coparticipação para consultas e
exames simples.

Tenho interesse no plano Top Nacional Quarto e autorizo o desconto em folha mensal no valor
de
R$ 291,30 por vida cadastrada, ou seja, titular e dependente. Além do desconto da
mensalidade, terei desconto de coparticipação para consultas e exames simples.

Opção Plano Odontológico

No momento não tenho interesse no plano Premium Top e estou ciente que terei cobertura de
atendimento pelo plano Essencial Plus (básico), arcando a empresa com 100% do custo, sem
desconto em folha.

Tenho interesse no plano Premium Top e autorizo o desconto mensal no valor de R$ 35,60 por
vida cadastrada, ou seja, titular e dependente.

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 *Valores válidos a partir de Julho/2020.
a. Fico ciente que todas as opções acima mencionadas serão automaticamente estendidas aos meus
dependentes indicados neste formulário, por ser uma apólice conjugada a inclusão ocorrerá
instantaneamente na assistência médica e odontológica.
b. Conforme determinação da empregadora, os planos poderão ser alterados a qualquer tempo,
podendo sofrer mudanças no número de eventos cobertos assim como profissionais e rede
credenciada.
c. O valor da mensalidade será reajustado na forma e nas condições determinadas no contrato dos
planos de assistência médica, odontológica e normas internas de benefícios da empregadora.
d. Perante a empregadora e terceiros, sou o (a) único (a) responsável pela correta utilização do
plano de saúde e odontológico adquiridos, respondendo integralmente pelos atos cometidos
por mim ou por qualquer um dos meus dependentes.
e. A alteração do tipo de plano é permitida somente em até 20 dias corridos após a data de
admissão, caso contrário, as alterações serão efetuadas somente uma vez ao ano no aniversário
do contrato, desde que respeitados os critérios estabelecidos pela Seguradora e processos
internos da área de recursos humanos.
f. A inclusão de filho e enteado somente será aceita mediante cópia da certidão de nascimento ou
RG para menores de 18 anos, e cópia de RG e CPF para maiores de 18 anos. Caso o
dependente já tenha atingido 21 anos, deve-se apresentar também cópia recente da
mensalidade da Universidade. Para a inclusão de enteado é necessário apresentar também
documentação que comprove a união do empregado com o pai ou mãe do dependente.
g. A inclusão de cônjuge ou companheiro (a) somente será aceita mediante cópia da certidão de
casamento ou da certidão de união estável (nos moldes contemplados em cartório), RG e CPF.
h. Os dependentes poderão ser incluídos somente no ato da admissão do colaborador ou até 20
dias da data do casamento, união estável ou nascimento do filho.
i. O colaborador e seus dependentes terão coparticipação de 30% em consultas e exames simples
descontados diretamente em sua folha de pagamento.
j. A exclusão do dependente é permitida somente quando houver perda legal da guarda,
falecimento ou quebra de vínculo com o titular, mediante comprovação da situação, caso
contrário a exclusão não será realizada.
k. Se o titular ou dependentes possuírem cadastro no Sistema Único de Saúde, será necessário o
envio da cópia do CNS - Cartão Nacional de Saúde (SUS). Para colaboradores que não
possuem este cadastro a seguradora gerará automaticamente a numeração. Em caso da não
apresentação do cartão, já possuindo o cadastro, a seguradora poderá recusar a inclusão no
plano.

Declaro estar de acordo com as informações acima e autorizo os descontos supracitados em

minha folha de pagamento.

Castanhal, 23, de Outubro, de 2021.

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Assinatura

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