TERMO DE CIÊNCIA

PLANO PARA DEMITIDOS OU APOSENTADOS

Contratante: 3PARTNER INSTALACOES INDUSTRIAIS LTDA ME

Beneficiário: GABRIEL KAISER BRASIL
Nº Carteira: 2069626001144-002
Termo: 69626

Declaro ter sido informado pela minha ex-empregadora que:

1. Para ter direito ao benefício é necessário ter contribuído financeiramente na mensalidade, não sendo considerada coparticipação ou
franquia equivalente a contribuição.
2. Em caso de desligamento da empresa por demissão ou exoneração sem justa causa, o meu tempo de permanência no plano na
condição de inativo será de um terço do período de contribuição, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e
quatro meses;
3. Em caso de desligamento da empresa por aposentadoria, o meu tempo de permanência no plano na condição de inativo será de
um ano para um ano de contribuição, salvo se o período de contribuição for igual ou superior a dez anos, sendo-me garantido, neste
último caso, o direito de permanência por prazo indeterminado ou enquanto estiver vigente o contrato firmado com a ex-empregadora;
4. Optando pelo benefício, assumirei a responsabilidade de pagamento do plano junto à operadora de planos de saúde, no valor
integral correspondente ao meu custo e a de meus dependentes, que será cobrado através de boleto bancário;
5. Terei a obrigação de comunicar imediatamente ao meu ex-empregador, bem como a operadora de plano de saúde, quando da
admissão em novo emprego que me permita ter novo plano de saúde;
6. Estou ciente que no caso de inadimplemento pelo período superior a sessenta (60) dias, ocorrerá a rescisão do contrato, implicando
na minha exclusão e dos meus dependentes dos benefícios contratuais;
7. Estou ciente ainda que no caso de não pagamentos das faturas implicará no protesto das duplicatas e na inscrição junto aos
Órgãos de Proteção ao Crédito.
Após ter tomado conhecimento de todos os direitos e deveres inerentes à continuidade no plano na condição de ex-
empregado inativo:
( ) Opto pela continuidade no plano na condição de ex-empregado inativo, para mim e para meus dependentes a seguir
relacionados em anexo.
( ) Não opto pela continuidade no plano na condição de ex-empregado inativo.
( ) Vou exercer o direito de manifestar o interesse pela continuidade no plano na condição de ex-empregado inativo dentro
do prazo máximo de 30 dias a contar dessa data, conforme Art. 10 da RN 279/2011.
( ) Estou ciente de que não atendo aos requisitos para usufruir desse benefício.
Atenção: A solicitação de adesão ao plano de extensão deve ser realizada pelo site: www.unimedpoa.com.br/demap. Para adesão ao
benefício, serão necessários os seguintes documentos: termo de ciência do direito à permanência no plano de saúde assinado por
ambas as partes e, nos casos de aposentadoria, também deve ser apresentado a concessão com data de início. Para mais
informações, nos contate pelo telefone 4004.2040.

( ) Demissão sem justa causa

( ) Desligamento de beneficiário aposentado
O ex-empregado optou pela manutenção do plano? Sim ( ) Não ( )
O ex-empregado contribuía para a mensalidade do plano? Sim ( ) Não ( )
Por quantos meses o ex-empregado contribuiu pelo plano? _____meses.
Data da comunicação do benefício ao ex-empregado: ____ /____/ ______

Assinatura do funcionário: _____________________________ Assinatura do Contratante: __________________________

Data: _____/_____/______ Nome: ____________________________________
Cargo: ___________________ CPF:_________________

Classificação da Informação: Interno