Declaração do Contratante/ Beneficiário Titular

1.Declaro que sou responsável por todas as informações prestadas para a contratação do Plano Odonto Totality Insp e
atesto que são verdadeiras e completas.

2.Declaro que realizei a transferência eletrônica (“download”) das “Condições Gerais do Plano”, do “Guia de Leitura
Contratual”, do “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde”, dos “Tipos de Contratação RN 432” e
desta “Declaração do Contratante”, os quais foram suficientes para orientar-me acerca das coberturas, garantias,
benefícios, exclusões, limites e cancelamento do plano odontológico que estou contratando.

3.Declaro ciência das coberturas oferecidas pelo plano odontológico, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde na segmentação Odontológica, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (“ANS”), e que
este está sujeito à atualizações, inclusões ou exclusões pela ANS.

4.Declaro ter conhecimento sobre as movimentações da Rede Credenciada disponíveis no site

www.sulamerica.com.br ou na Central de Atendimento da Prodent.

5.Concordo (i) que o desconto concedido no valor de R$ 10,00 (dez reais) terá duração pelo período limitado de 6
(seis) meses, a contar do início da adesão ao plano, e; (ii) que após o período de 6 (seis) meses, o valor mensal inicial
a ser pago pelo plano passará ao valor original de R$ 30,00 (trinta reais), sem a aplicação do desconto.

6. Autorizo a Sul América Odontológico S.A a divulgar os dados aqui informados ao BANCO C6 S.A., inscrito no
CNPJ/ME sob o nº 31.872.495/0001-72, com a finalidade de efetuar o débito automático em minha conta corrente no
valor mensal inicial do plano, conforme indicado neste Termo. Estou ciente (i) que caso não tenha saldo suficiente em
minha conta para realização do débito automático, meu plano será cancelado por inadimplência após 60 (sessenta)
dias, consecutivos ou não, bem como; (ii) que haverá cobrança de multa em relação à mensalidade(s) não quitada(s),
caso o cancelamento ocorra em prazo inferior a 12 (doze) meses de vigência do contrato, independente do motivo, nos
termos das Condições Gerais.