TERMO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTES

ASSISTÊNCIA MÉDICA

Eu ____________________________________________________, matrícula_________________, JG____ declaro que me foi

oferecida a adesão ao benefício Assistência Médica, bem como me foram explicadas todas as regras e condições previstas na
Política de Benefícios de Saúde vigente do Grupo HEINEKEN no Brasil, podendo sofrer alterações. Em especial as seguintes:

I. O cartão de Assistência Médica é de uso pessoal e intransferível e a sua utilização indevida, mesmo dos
dependentes, implicará na aplicação de medidas disciplinares ao titular do plano;
II. O colaborador (a) deverá informar a empresa, no prazo de 20 dias após a data do evento, a atualização dos
dependentes em casos de: casamento, nascimento, separação, maioridade, óbito etc., por meio de
documentação comprobatória;
III. Para o (a) colaborador (a) de JG 8 e acima haverá a cobrança de uma Contribuição Fixa por dependente, no valor
correspondente a 20% do valor médio do custo do plano, conforme tabela, limitado a 7,5% do salário bruto;
IV. Para todos (as) colaboradores haverá a cobrança de Coparticipação de 20% do valor cobrado pelo prestador de
serviço por consulta, exame simples e terapias realizados;
V. Os valores de Contribuição Fixa e Coparticipação podem ser reajustados anualmente de acordo com a negociação
contratual entre a empresa e a operadora do plano de saúde;
VI. Ao optar pela adesão à Assistência Médica, o (a) colaborador (a) autoriza a realização do desconto, em seu salário,
dos valores de Contribuição Fixa de dependentes e da Coparticipação pela utilização da Assistência Médica sua e
de dependentes, inclusive daqueles inclusos durante o contrato de trabalho;
VII. O (a) colaborador (a) poderá alterar o seu plano, para um inferior, durante os meses de maio e novembro (para
vigência de julho e janeiro, respectivamente);
VIII.A exclusão de dependentes poderá ser feita a qualquer momento, sendo a data limite dia 15 para que a vigência
da solicitação seja no mês seguinte e a reinclusão será permitida após 12 meses da solicitação de exclusão, sendo
exigida nova permanência mínima de 12 meses.

São considerados dependentes, para o benefício da Assistência Médica:

a) Cônjuge ou companheiro (a) legalmente reconhecido (a);

b) Filho (a) natural ou adotivo (a) e menor sob guarda com até 21 anos ou de até 24 anos incompletos, se estudante de ensino
médio, técnico, tecnólogo ou superior e, para estes casos, o colaborador deverá apresentar o comprovante da condição de
estudante atualizado com antecedência mínima de 30 dias;
c) Dependente sem limite de idade comprovadamente inválido/incapaz para o trabalho, mediante apresentação de
documentação de aposentadoria por invalidez - INSS.

INCLUSÃO DEPENDENTES

( ) Solicito a inclusão dos dependentes conforme mencionado na tabela abaixo e estou ciente das regras e prazos de
exclusão.

NÃO INCLUSÃO

( ) Informo que não desejo realizar a inclusão dos dependentes informados abaixo ciente das regras e prazos de inclusão.

Nome (s) dependente (s) Parentesco

(A inclusão de dependentes é opcional).

Cidade________________________, _____/_____/__________

Assinatura:_________________________________________________________________________________