DECLARAÇÃO PARA EXCLUSÃO OU MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

A empresa _____________________________________ com relação ao colaborador e abaixo relacionado tem a declarar:

Nome do Colaborador: ___________________________ CPF: ______________________
Nome do dependente: ____________________________

a) O colaborador fora excluído do plano de saúde por:

( ) demissão com justa causa
( ) demissão sem justa causa / exoneração sem justa causa
( ) aposentadoria
( ) demissão por iniciativa do empregado
( ) alteração/mudança de plano (acomodação, abrangência e contratação somente entre empresas do mesmo grupo)
( ) Óbito
( ) Desistiu do Plano
( )Cancelamento a pedido do colaborador
( ) Cancelamento somente do dependente
( )Demissão por acordo mútuo

b) O colaborador demitido ou exonerado sem justa causa era colaborador aposentado pela própria empresa:
( ) sim
( ) não

c) O colaborador demitido ou exonerado contribuía para o pagamento de seu plano privado de assistência a saúde:
( ) sim
( ) não

d) Em caso de resposta positiva do item “c” por quanto tempo o colaborador contribuiu para o pagamento do plano
privado de assistência à saúde:
___________________________________________________________________________

e) o ex-empregado optou pela manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição:
( ) optou em manter o plano demissão sem justa causa ou está fazendo a alterações/mudança de seu plano com a
Operadora de Plano de Saúde Unimed Norte do Mato Grosso, se comprometendo a procurar a referida operadora no
prazo máximo impreterível de 30 dias, a contar da assinatura deste, sob pena de perder tal benefício.
( ) recusou-se em manter o plano demissão sem justa causa com a Operadora de Plano de Saúde Unimed Norte do Mato
Grosso.

Por sim, com presente declaração afirmamos que oferecemos ao referido ex-colaborador a manutenção de seu plano
privado de assistência a saúde com a Operadora de Plano de Saúde Unimed Norte do Mato Grosso, durante o tempo
proporcional a que tenha contribuído, nas mesmas condições de cobertura de que gozava quando da vigência de seu
contrato de trabalho desde que assumisse o seu pagamento integral.
Estamos excluindo o beneficiário supracitado sem a devolução dos cartões ou carteirinhas, para tanto nos
responsabilizamos por qualquer gasto causado pela utilização dos mesmos após a exclusão.

Em atendimento ao disposto no art. 8º da Resolução Normativa nº 438/18, aproveitamos a oportunidade para informar
sobre o seu direito ao exercício da portabilidade de carências, em 60 (sessenta) dias contados desta data, desde que
atendidos todos os requisitos da referida resolução.
__________, ____ de ______________ de ______.

________________________________ ________________________________
EMPRESA COLABORADOR (a)