SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO DE

BENEFICIÁRIO
Para planos coletivos empresariais ou por adesão

Beneficiário:........................................................................................................................
10 04 2024
Matrícula:............................................................ Data da Exclusão: …....../.........../...........
CPF: …..................................................
1. ( ) O beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa;
2. ( ) O beneficiário foi excluído por exoneração com justa causa;
3. ( ) O beneficiário foi excluído por aposentadoria;
4. ( ) Óbito (Favor encaminhar cópia certidão de óbito)
5. ( ) Exclusão a pedido do beneficiário (favor marcar um dos motivos abaixo)
5.1 ( ) Financeiro
5.2 ( ) Insatisfação rede credenciada
5.3 ( ) Mudança de Operadora
5.4 ( ) Mudança Estado / País.
RN 561
5.5 ( ) Outros: _________________________

Preencher se for marcado a Opção 1:

1.1 O beneficiário contribuiu no pagamento da mensalidade: SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, informe o período de contribuição: De _____/_____/_____ à _____/_____/____
1.2 O beneficiário optou por manter o plano com assunção integral da mensalidade:
SIM ( ) NÃO ( ) (Permanência de 1/3 do período que contribuiu, mínimo 6 meses e máximo 2 anos) •
Para manutenção do ex empregado demitido ou exonerado do cargo sem justa causa.

Preencher se for marcado a Opção 2:

2.1 O beneficiário está ciente que não possui direito de permanência no plano coletivo:
SIM ( ) NÃO ( )

Preencher se for marcado a Opção 3:

3.1 O beneficiário contribuiu no pagamento da mensalidade: SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, informe o período de contribuição: De _____/_____/_____ à _____/_____/____
3.2 O beneficiário optou por manter o plano com assunção integral da mensalidade:
SIM ( ) NÃO ( ) (Permanência é igual ao tempo de contribuição. A partir de 10 anos contribuídos,
vitalícia)

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Responsável pelo contrato Beneficiário

SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE POR VONTADE

Observações.:____________________________________________________________
DO BENEFICIARIO - RN 561
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10
____________________, ______de abril
______________de 2024
_________ (Local e data)
¹O preenchimento deste formulário é obrigatório para solicitação de exclusão de beneficiários de planos de
saúde.
Coletivos Empresariais ou por adesão, de acordo com a RN – 561 de 15/12/2022.
Os direitos acima oferecidos são assegurados pelo Artigo 30 de Lei 9.656 de 03/06/1998.