TERMO DE RECUSA DE VACINAÇÃO

Eu_________________________________________________Matrícula:__________________
Lotado no (a) ________________________________________________________, função
de____________________________ CPF: _________________________, declaro estar ciente
dos benefícios e efeitos colaterais, assim como dos riscos a que estarei exposto por esta
RECUSA da vacina para COVID-19, na qual fui orientado(a) por este serviço a realizar em
função das atividades desempenhadas nesta unidade escolar, sendo que por minha
responsabilidade estou deixando de ser imunizado. Desta forma, isento este serviço, bem como
o órgão de lotação de quaisquer problemas que a falta de imunização possa vir a trazer para
minha saúde ocupacional.

Macapá, _____ de ______________ de 2021.

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Assinatura do Servidor

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Assinatura da Chefia Imediata

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Testemunha (se houver recusa em assinar o termo)