ID U/REM 002-01

REQUERIMENTO DE EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO(A)

DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL
(para fins do(s) art(s). 30 ou 31, da Lei nº 9.656/98)

À
UNIMED DE CATANDUVA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
CNPJ/MF. nº 45.118.429/0001-16
Rua Rio Preto nº 450, Centro, Catanduva (S.P.), CEP. 15.800-320

Solicitamos a exclusão do(a)(s) beneficiário(a)(s) abaixo identificado(a)(s), e respectivo grupo familiar,

do plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial entre nós celebrado, observadas as
seguintes informações:

nome do/a titular: ___________________________________________________________________

código na operadora: _______________________________________________________________

data do desligamento da empresa: ___ / ___ / _______

grupo familiar:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

era aposentado/a?: ( ) SIM ( ) NÃO

contribuiu, parcial ou integralmente, para o pagamento de sua contraprestação?

( ) NÃO

( ) SIM: período(s) de contribuição: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

MOTIVO DA EXCLUSÃO:
( ) demissão ou exoneração sem justa causa
( ) demissão ou exoneração por justa causa
( ) pedido de dispensa
( ) aposentadoria
( ) abandono de emprego
( ) óbito
( ) funcionário/a continua trabalhando (Contrato de Trabalho ativo), mas solicitou sua exclusão
do plano de saúde
( ) outros: ___________________________________________________________________

( ) Declaramos que o(a) beneficiário(a) titular NÃO tem direito à extensão contratual, conforme
informações acima apresentadas.

( ) Declaramos que o(a) beneficiário(a) titular manifestou-se quanto ao exercício do direito à extensão
contratual (art. 30 - ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou art. 31 -
aposentado da Lei nº 9.656/98) conforme documento(s) anexo(s). Temos ciência de que a operadora
poderá a qualquer momento solicitar a apresentação de prova idônea para demonstrar que o(a)
beneficiário(a) titular realmente contribuía para o plano de saúde; sobre a data de rescisão do contrato
de trabalho e/ou desligamento da empresa; etc.; sob as penas da lei. Por conta disso, temos ciência de
que considera-se contribuição o valor pago pelo(a) empregado(a), inclusive com desconto em folha de
pagamento, para custear parte ou a integralidade da sua contraprestação pecuniária mensal de plano

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privado de assistência à saúde oferecido pelo(a) empregador(a) em decorrência de vínculo

empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação
ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização
dos serviços de assistência médica.

Respondemos, civil e criminalmente, pela veracidade das informações acima declaradas.

Ratificamos os termos contratuais em que havendo rescisão do contrato coletivo para o(a)s
empregado(a)s, também será extinto o plano coletivo para inativos.

________________________, ___ / ___ / _______.

empregador(a):
CNPJ/MF:
Assinar func. RH:

o(s) cartão(ões) magnético(s) foi(ram) restituído(s)?

( ) SIM

( ) NÃO: o(a) empregador(a) responsabiliza-se pelo uso indevido do(s) cartão(ões)

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
O(A) contratante deverá observar a data limite para envio da movimentação de cadastro, ou
seja, até o dia 10 (dez) de cada mês.

Preencher os campos com letra legível.

O carimbo e a assinatura do(a) contratante neste formulário é indispensável.

USO EXCLUSIVO DA UNIMED DE CATANDUVA:

recebido por: _________________________ digitado por: _________________________

data: ___ / ___ / _______ data: ___ / ___ / _______