TERMO DE CIÊNCIA

PLANO PARA INATIVOS DEMITIDOS OU

APOSENTADOS

Declaro ter sido informado pela minha ex-empregadora que:

1. Para ter direito ao benefício é necessário ter contribuído financeiramente na mensalidade, não sendo
considerada coparticipação ou franquia equivalente a contribuição.
2. Em caso de desligamento da empresa por demissão ou exoneração sem justa causa, o meu tempo de
permanência no plano na condição de inativo será de um terço do período de contribuição, com um mínimo
assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses;
3. Em caso de desligamento da empresa por aposentadoria, o meu tempo de permanência no plano na
condição de inativo será de um ano para um ano de contribuição, salvo se o período de contribuição for igual
ou superior a dez anos, sendo-me garantido, neste último caso, o direito de permanência por prazo
indeterminado ou enquanto estiver vigente o contrato firmado com a ex-empregadora;
4. Optando pelo benefício, assumirei a responsabilidade de pagamento do plano junto à operadora de planos
de saúde, no valor integral correspondente ao meu custo e a de meus dependentes, que será cobrado através
de boleto bancário;
5. Terei a obrigação de comunicar imediatamente ao meu ex-empregador, bem como a operadora de plano de
saúde, quando da admissão em novo emprego que me permita ter novo plano de saúde;
6. Estou ciente que no caso de inadimplemento pelo período superior a sessenta (60) dias, ocorrerá a
rescisão do contrato, implicando na minha exclusão e dos meus dependentes dos benefícios contratuais;
7. Estou ciente ainda que no caso de não pagamentos das faturas implicará no protesto das duplicatas e na
inscrição junto aos Órgãos de Proteção ao Crédito;
Após ter tomado conhecimento de todos os direitos e deveres inerentes à continuidade no plano na condição
de ex-empregado inativo.

( ) Opto pela continuidade no plano na condição de ex-empregado inativo, para mim e para meus
dependentes a seguir relacionados em anexo.
( ) Não opto pela continuidade no plano na condição de ex-empregado inativo.
( ) Vou exercer o direito de manifestar o interesse pela continuidade no plano na condição de ex-empregado
inativo dentro do prazo máximo de 30 dias a contar dessa data, conforme Art. 10 da RN 279/2011.
( ) Estou ciente de que não atendo aos requisitos para usufruir desse benefício.

Atenção: A solicitação de adesão ao plano de extensão deve ser realizada pelo site:
www.unimedpoa.com.br/demap. Para adesão ao benefício, serão necessários os seguintes
documentos: termo de ciência do direito à permanência no plano de saúde, carteira de trabalho com a
página da qualificação civil, assinatura do portador, a página com a assinatura e baixa da empresa
(carimbado) e página seguinte em branco. Nos casos de aposentadoria, também deve ser apresentado
a concessão com data de início. Para mais informações, nos contate pelo telefone 4004.2040.

Empresa Contratante: ___________________________________________

Nome do funcionário: ___________________________________________

_________________________, ___ de _________________de ______

Assinatura do funcionário: _____________________________

Contratante:
Beneficiário:
Nº Carteira:
Termo:

( ) Demissão sem justa causa ( ) Desligamento de beneficiário aposentado

O ex-empregado optou pela manutenção do plano?

Sim ( ) Não ( )
Por quantos meses o ex-empregado contribuiu pelo plano?
__________meses.
O ex-empregado contribuia para a mensalidade do plano?
Sim ( ) Não ( )
( ) Ex-empregado ciente que não atende aos requisitos para usufruir desse benefício.
Data da comunicação do benefício ao ex-empregado: ____ /____/ ______

_________________________, ___ de _________________de ______

Assinatura e Carimbo do Contratante: __________________________