TERMO DE OPÇÃO PLANO DE CONTINUIDADE

Nome da Empresa: THE SERVICE EQUIPAMENTOS MEDICO E HOSPITALAR LTDA

Nome do Empregado: Mikaelly Ferreira Sousa
Data da adesão ao plano: / / Data do desligamento da empresa: _/ /
Motivo do desligamento: Demissão sem justa causa
Tempo de contribuição: Tipo de plano:
Em resposta à comunicação dessa empresa quando da rescisão contratual, sobre meu direito de optar pela
manutenção da cobertura assistencial do Plano Humana Saúde de que gozava quando da vigência do contrato
de trabalho, manifesto abaixo o meu interesse em exercê-lo, assumindo o seu pagamento integral.

□ Opto pela manutenção do Plano de Assistência Médica.

□ Não Opto pela manutenção do Plano de Assistência Médica.

Dependentes (se houver):
Dep 1:
Data de Nascimento: / / Parentesco:
CPF:

Dep 2:
Data de Nascimento: / / Parentesco:
CPF:

Dep 3:
Data de Nascimento: / / Parentesco:
CPF:

O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da
condição de beneficiário no prazo máximo de 30(trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador,
formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da
aposentadoria. O solicitante deve para procurar a sede da Humana Saúde, localizada na Av. Frei Serafim, 2155
– Centro, no Setor de Plano Pessoa Jurídica ou enviar email para keila@humanasaude.com.br solicitando
orientação e documentação necessária a fim de dar prosseguimento aos trâmites de permanência.

A exclusão do beneficiário do plano privado de assistência à saúde somente deverá ser aceita pela operadora
mediante a comprovação de que o mesmo foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário
de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

Fica assegurado que o beneficiário demitido ou exonerado com ou sem justa causa ou aposentado terá direito
o portabilidade de carência. O prazo de solicitação será de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo
beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora, não se aplicando os requisitos de vínculo ativo, de
prazo de permanência, e de compatibilidade por faixa de preço previsto, respectivamente, nos incisos I, III e V
do caput do artigo 3° previsto na Resolução Normativa nº 438 de 03 de dezembro de 2018.

Teresina/PI , 01 / 03_/ 2024

Beneficiário
CPF: 06787391374