FORMULÁRIO DE ADESÃO

Nome:

CPF: MATRICULA:

Cargo: Setor:

Estou ciente que, com a adesão ao plano odontológico terei o desconto em folha no valor do plano desejado abaixo:
( ) BASICO 20 – R$ 14,55 ( ) CLASSICO 20– R$ 44,44

Inclusão Titular Exclusão Titular Inclusão Dependentes Exclusão Dependentes

Upgrade Downgrade*

➢ Poderão incluir como beneficiários os filhos, cônjuges ou companheiros, pai e mãe, irmãos, tios e sogros pagando
também o valor da mensalidade Integral para cada dependente.

Dependente 1:
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia
Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010.

Dependente 2:
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia

Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010.

Dependente 3:
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia

Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010.

Dependente 4:
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia
Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010

Dependente 5:
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia
Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010

Dependente 6
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia
Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010

Dependente 7
Grau de Parentesco: ( ) Cônjuge informe a data de Casamento ____/____/____ ( ) filho(a) - ( ) Pai / Mãe
( ) Irmão /irmã - ( ) Sogro /Sogra - ( ) Tio/ Tia
Nome: ________________________________________________________________________________________
CPF (Obrigatório para maiores de 18 anos)_________________________________________________________________
Nome Da Mãe_________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: _____/_____/_______
Declaração de Nascidos Vivos (DNV)*:___________________________________________
* O DNV é localizado na certidão de nascimento e é obrigatório apenas para datas de nascimento a partir de 2010

Data: _____/_____/_______ Assinatura: ___________________________________________________________

Confira as principais regras do plano:
• O plano do dependente será o mesmo do titular.

• É possível incluir apenas Cônjuges ,filhos, pais, sogros , irmãos e tios .

• Os colaboradores que solicitarem o cancelamento e desejarem retornar ao plano, posteriormente,
cumprirão todas as carências legais
• Os colaboradores beneficiários não terão descontos de co-participação. Os valores referem-se apenas à
mensalidade.
• O Beneficiário também será excluído: (a) em caso de rescisão do Contrato de Plano de assistência
Odontológica celebrado entre a Almaviva e a Sul América Odonto; (b) quando o titular perder o vínculo
com a CONTRATANTE e a Sul América e no caso de dependente e agregado, quando perder o vínculo de
dependência com o titular, ressalvada a hipótese de o beneficiário titular preencher os requisitos para
permanecer no plano de acordo com a Resolução Normativa 279/11 publicada pela ANS; (c) quando
devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços
contratados; (d) quando ocorrer óbito do Beneficiário, devendo ser enviada cópia de documento
comprobatório.
• Por se tratar de um Plano Exclusivamente Odontológico de Contratação Coletiva, conforme normas
setoriais, o valor mensal contratado por pessoa será reajustado na forma e nas condições determinadas
no Contrato do Plano celebrado entre a CONTRATANTE e a Sul América Odonto.
• Os casos de solicitação de Upgrade e Downgrade serão avaliados pela operadora.
•
Coberturas:

Básico 20

* Consultas periódicas e diagnostico

* Atendimento de urgência / emergência
* Radiologia ( radiografias tiradas em consultório e raio -X panorâmica)
* Odontopediatria (atendimento especializado para crianças)
* Prevenção em saúde bucal
* Dentística (restaurações e obstruções)
* Periodontia (tratamentos de gengiva e limpeza periódica dos dentes)
* Endodontia ( tratamento de canal)
* Cirurgia ( extrações simples, extrações de dentes do siso e cirurgias ambulatoriais)
* Próteses unitárias (coroa em cerometro para dentes anteriores e coroa metálica para dentes posterior)
* Clareamento em dente desvitalizado, que sofreu um trauma e teve alteração de cor
* Conserto em prótese parcial removível e ou prótese total

Clássico 20

* Instalação do aparelho metálico, na rede credenciada

* Documento Ortodôntico
* Manutenção ortodôntica mensal

Data: _____/_____/_______ Assinatura: ______________________________________________________