FACULDADE REDENTOR

ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

PROTOCOLO DE BRANEMARK CARGA IMEDIATA COM O USO DE

GUIA MULTIFUNCIONAL

Evelyn Lima de Castro Filho

Itaperuna, 2018

FACULDADE REDENTOR
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ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

PROTOCOLO DE BRANEMARK CARGA IMEDIATA COM O USO DE

GUIA MULTIFUNCIONAL

Artigo Científico apresentado para a

conclusão do Curso de Especialização em
Implantodontia, da Faculdade Redentor,
Itaperuna para obtenção do Título de
Especialista.

Evelyn Lima de Castro Filho

Itaperuna, 2018

PROTOCOLO DE BRANEMARK CARGA IMEDIATA COM O USO DE GUIA

MULTIFUNCIONAL
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Evelyn Lima de Castro Filho

Cirurgiã-dentista – Universidade Federal Fluminense (UFF)
Implantodontista – INCO 25
Rua Barata Ribeiro, nº 194,1137 – Rio de Janeiro/ RJ
Tel. (21)99885-0300
evelyncastro.odonto@gmail.com
Fabiano Martins Malafaia
Orientador
Especialista em Implantodontia e Prótese Dentaria
Mestre em Prótese Dentaria – UNITAU
Doutor em Odontologia – UNITAU
Rua Estrada dos três rios, nº 1619, 401, Freguesia, Rio de Janeiro/ RJ
Tel. (21) 98509-8688
fmalafaia@gmail.com

RESUMO
O advento dos implantes osteointegrados revolucionou o tratamento reabilitador de pacientes parcial
ou totalmente edentados, tornando-se o “padrão ouro” para prótese dentária. As próteses
implantossuportadas geram ganhos no componente psicológico, uma vez que os pacientes se sentem
mais seguros ao eliminar o caráter removível das dentaduras convencionais, ganham maior eficiência
mastigatória e fonética, o que repercute de maneira favorável em sua qualidade de vida. Para que
essas próteses sejam corretamente indicadas e alcancem o nível de sucesso esperado, é imperativo
que o profissional tenha pleno conhecimento de suas características peculiares e domine a melhor
técnica de confecção, que envolve tanto procedimentos cirúrgicos quanto protéticos. Para Misch
(2000) o planejamento reverso; ou seja, o primeiro planejamento da prótese e, em função desta, a
instalação cirúrgica dos implantes é um passo fundamental. A guia multifuncional representa um dos
fatores do planejamento reverso determinante nas etapas transcirúrgica e protética. O presente
trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico de prótese total tipo protocolo com carga imediata
em arco inferior, descrevendo os critérios de diagnóstico e planejamento, técnicas cirúrgicas e
protéticas adotadas pela escola INCO-25 apresentando como diferencial o imprescindível uso da guia
multifuncional.

Palavras-chave: Protocolo de Branemark, Prótese protocolo, Carga imediata, Guia multifuncional.

ABSTRACT
The advent of osseointegrated implants has revolutionized the rehabilitation of partially or fully
edentulous patients, becoming the gold standard for dental prostheses. The implant-supported
prostheses generate gains in the psychological component of the patient, since patients feel safer by
eliminating the removable character of conventional dentures, they gain greater masticatory and
phonetic efficiency, which has a favorable repercussion on the quality of life. In order for these
prostheses to be correctly indicated and reach the level of expected success, it is imperative that the
professional has full knowledge of their peculiar characteristics and master the best technique of
making, which involves both surgical and prosthetic procedures. For Misch (2000) reverse planning; ie
the first planning of the prosthesis and, as a function of this, the surgical installation of the implants is
a fundamental step. The multifunctional guidewire represents one of the factors of reverse planning
that determines the transsurgical and prosthetic steps. The aim of this study was to report a clinical
case of a complete prosthesis type with immediate loading in the lower arch, describing the diagnostic
and planning criteria, surgical and prosthetic techniques adopted by the INCO-25 school, presenting
as a differential the essential use of the multifunctional guide.
Key-words: Protocol of Branemark, Prosthetic protocol, Immediate load, Multifunctional guide.
1. INTRODUÇÃO
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O advento dos implantes osteointegrados revolucionou o tratamento reabilitador de

pacientes parcial ou totalmente edentados, tornando-se o “padrão ouro” para prótese
dentária. (SCHWARTZ-ARAD D., CHAUSHU G.; 2004) Devido aos aspectos pscicossociais
associados ao edentulismo total, a possibilidade de próteses fixas implantossuportadas
representa grande conquista à vida dos pacientes que delas necessitam (FISCHER K. et.al.,
2008).

O emprego de implantes nos arcos totalmente desdentados possibilitou

conjuntamente a confecção de próteses que suprem de maneira satisfatória as limitações
das próteses mucossuportadas, caracterizadas por pobre retenção e estabilidade
(CALVANI, L.; MICHALAKIS, K.; HIRAYAMA, H.; 2007). As próteses implantossuportadas
geram ganhos no componente psicológico, uma vez que os pacientes se sentem mais
seguros ao eliminar o caráter removível das dentaduras convencionais, ganham maior
eficiência mastigatória e fonética, o que repercute de maneira favorável na qualidade de vida
(MISCH, 2007)
.
O modelo clássico de prótese sobre implante para arcos totalmente desdentados é a
prótese tipo protocolo definida por Branemark, que se caracteriza, na mandíbula, pela
colocação de 4 a 6 implantes na região anterior, entre os forames mentuais, e cantilever
distal de ambos os lados para substituir os dentes posteriores. Já na maxila, 6 a 8 implantes
são instalados na região posterior na região de segundo e primeiro molar, pré-molar e
canino, sendo o cantilever anterior. Neste tipo de prótese utiliza-se uma infra estrutura
metálica e uma base de resina para uni-la aos dentes de resina acrílica (ADELL, R.;
LEKHOLM,U.; ROCKLER, B.; BRANEMARK, P.; 1981).

Ao falar de implantes osseointegrados, a osseiontegração é fator determinante para

o sucesso do tratamento. Desde os primórdios da implantodontia, o tempo para a
osseointegração é estudado. Em 1987, Branemark et al., expõem que um dos requisitos
necessários para a mesma seria a ausência de carga sobre implante durante o estágio de
remodelamento e cicatrização. Para tanto, foi desenvolvido o protocolo cirúrgico em dois
estágios, caracterizado pela espera de 3 a 6 meses, para que ocorra integração entre o
implante dental e o osso. Durante este período, o paciente deveria usar uma prótese
removível provisória, desconectada dos implantes, que os isolasse de tal forma a evitar que
sobre eles fosse exercido qualquer esforço resultante da mastigação ou de hábitos
parafuncionais, como o bruxismo.
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O conceito de carga imediata surge em 1999, quando Branemark et al. (1999),

publicou o resultado de um estudo onde 50 pacientes foram submetidos a um novo conceito,
chamado Branemark Novum®, no qual realizou a instalação de três implantes posicionados
de acordo com o guia, possibilitando que uma barra de titânio fosse instalada, excluíndo
assim a moldagem, acelerando a instalação da prótese no mesmo dia. No entanto, para
carga imediata a estabilidade primária é um requisito primordial (BECKER, W. et al., 1997).

A quantidade óssea sadia encontrada na região, as características do desenho do

implante, comprimento (pelo menos 10 mm de comprimento), diâmetro, a correta relação
implante osso, com cobertura total, torque de inserção superior a 40 Ncm são fatores
determinantes para estabilidade primária do implante (MEREDITH, 1998). Para fins
esclarecedores, a estabilidade primária é obtida no momento da instalação do implante e a
estabilidade secundária é conseguida pelo remodelamento ósseo ao redor do implante
(BRUNSKI, 1992).

O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico de prótese total tipo
protocolo com carga imediata em arco inferior, descrevendo os critérios de diagnóstico e
planejamento, técnicas cirúrgicas e protéticas adotadas pela escola INCO 25 apresentando
como diferencial o imprescindível uso da guia multifuncional.

2. RELATO DE CASO
Paciente TSL do sexo feminino, 57 anos, compareceu a clínica de Implantodontia da
escola INCO 25 insatisfeita com suas próteses totais convencionais bimaxilares. Após
triagem e avaliação de seus exames de imagem (radiografia panorâmica e tomografia
computadorizada), suporte labial, linha do sorriso e condição de higiene, foi proposto o
tratamento reabilitador com implantes e prótese tipo protocolo no arco inferior, com
remanescente ósseo suficiente. A presença de severa reabsorção óssea no arco superior
inviabilizou a possibilidade de prótese protocolo superior.

Consultas pré cirúrgicas

Aceita a proposta de tratamento, a paciente assinou o Termo de Início do Tratamento

esclarecendo todas as etapas do mesmo, e assim, este foi iniciado com a primeira consulta
pré-cirurgica na qual foi realizada anamnese completa, moldagem de sua prótese inferior
para confecção da futura guia multifuncional e prescrição medicamentosa pré-cirúrgica.
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Na anamnese, avaliou-se o uso de medicamentos diários; a presença de alergias e

de doenças crônicas como hipertensão, diabetes melitus, glaucoma, doenças transmissíveis
e, em caso positivo, o controle das mesmas. Foi constatado que a paciente se encontrava
em bom estado de saúde geral, não apresentando aspecto importante de ordem sistêmica,
impeditivo à cirurgia.

Quanto à prescrição pré-cirúrgica, conforme o protocolo clínico adotado pela escola

INCO 25 foram prescritos para o uso oral: Amoxicilina + Clavulanato de Potássio (Clavulin®
BD) 875mg (1 comprimido de 12 em 12 horas por 7 dias, iniciando 01 dia antes da cirurgia),
Etoricoxibe (Arcóxia®) 90mg (1 comprimido de 24 em 24 horas por 4 dias, iniciado no dia da
cirurgia),Dexametason (Decadron®) 4mg (regime de 3 comprimidos no dia da cirurgia, 2
comprimidos no dia posterior, 1 comprimido no 3º dia), Cetorolaco Trometamol (Deocil®)
10mg (1 comprimido sublingual de 6 em 6 horas, em caso de dor pós-cirúrgica); e para uso
externo: Clorexidina 0,12% (Periogard) bochechar levemente sobre a área cirúrgica duas
vezes ao dia por 7 dias.

A partir da moldagem para duplicar a prótese total preexistente da paciente com

alginato (Orthoprint, Zhermack, Alemanha), foi confeccionada a guia multifuncional em
resina acrílica transparente (Duralay, Reliance, Brasil). Uma cavidade de segundo pré-molar
a segundo pré-molar foi aberta com fresa de tungstênio, referente ao espaço
intermentoniano para instalação dos implantes.

Roteiro cirúrgico e roteiro de tratamento foram também confeccionados para o

planejamento minucioso do caso. Foram selecionados implantes cilíndricos de plataforma
hexágono externo da marca Implacil de Bortolli.

Figura 1. Estagio inicial.

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Consulta cirúrgica

Chegado o dia da cirurgia, primeiramente foi verificado se a paciente tomou a

medicação pré-cirurgica corretamente para então ser encaminhada a sala de anestesia.
Antes da anestesia, foi feita a prova da guia multifuncional e seu primeiro uso - para o
registro interoclusal com resina acrílica duralay vermelha sobre a guia em três pontos
(molares do lado direito, molares do lado esquerdo e incisivos) Fig. 2

Fig 2 . registro da Guia Multifuncional

Posteriormente, a paciente foi anestesiada com Mepivacaína 2% com Epinefrina

1:100.000 (Mepiadre, Nova DFL, Brasil), nervos alveolares inferiores bilaterais, lingual e
bucal bilaterais, mentonianos bilaterais e mucosa vestibular e lingual, com agulha curta 30G
(Terumo, Brasil).

Anestesiada, a paciente foi direcionada à sala cirúrgica, onde passou por

antissepsia com clorexidina 4% (Riohex, Rioquímica, Brasil) e proteção com campo
cirúrgico.

O procedimento cirúrgico foi iniciado com a realização de uma incisão cristal com a
lâmina de bisturi número 15 (Solidor®, Brasil), da altura de segundo molar a segundo molar,
confirmada com cinzel de ochsenbein, para abertura do retalho total com descolador de molt
dividindo o tecido queratinizado em porção anterior e posterior. Duas incisões relaxantes em
formato de “taco de golf” foram feitas nas extremidades posteriores da incisão principal.
Realizou-se o descolamento com cuidado para identificação dos nervos mentonianos.
Encontrados os nervos mentonianos com descolador de Molt. Realizou-se a prova da guia
multifuncional para confirmação dos limites posteriores da cirurgia.

Utilizando-se a guia multifuncional, que orienta as inclinações mesio-distal e

vestíbulo-palatal, foram instalados na mandíbula cinco implantes cilíndricos hexágono
externo com 4mm de diâmetro e 11mm de altura (Implacil de Bortolli, Brasil).
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Com a broca carbide esférica número 2 (FG, Microdont, Brasil) foi feita a marcação
sobre o rebordo edentado da localização dos cinco implantes a serem instalados. A
instrumentação foi iniciada pelo implante C seguindo a sequência de brocas cilíndricas do kit
cirúrgico Implacil de Bortoli: broca lança, brocas esféricas 2.0, 2.8, 3.0 e 4.0.

O túnel-check foi utilizado para verificar o posicionamento tridimensional do implante,

bem como a guia multifuncional para verificar a relação entre o posicionamento dos
implantes e a futura prótese. O mesmo foi feito para instalação dos implantes A e E (nas
extremidades) e D e C, intermediários, utilizando guias para paralelismo.

Figura 3. Implantes A, C e E instalados. Figura 4 Implantes A, B, C, D e E instalados.

O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, com torque suficiente nos

cinco implantes (45N) optou-se pela técnica de carga imediata. Instalados os implantes,
foram acoplados os pinos de moldagem – transfers 4.0 Implacil de Bortoli para moldeira
aberta e feito sutura em pontos simples, iniciando pelas relaxantes posteriores para depois
os pontos da incisão central. Para saírem unidos no procedimento de moldagem, os
transfers foram amarrados com fio dental e unidos com resina acrílica vermelha (Duralay,
Surya, Brasil).
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Fig.5. Transfers unidos pelo fio dental e resina duralay.

Diferentemente da técnica convencional de moldagem com moldeira aberta, o

protocolo INCO 25 utiliza a guia multifuncional para moldagem. Colocamos parte do material
de moldagem – Impregum (descrição do material) – na moldeira, parte manualmente entre
os transfers e a moldagem foi feita com a guia conforme imagem a seguir.

Fig. 6. Moldagem com a guia multifuncional, evidenciando os pontos de registro oclusal

realizado anteriormente.

Após a presa do material, a guia foi retirada e os análogos encaixados aos transfers
na guia multifuncional.

Fig. 7 e 8. Transferes e análogos acoplados a guia multifuncional.

Os implantes foram fechados com cicatrizadores 4mm de diâmetro e 3mm de altura

e a paciente liberada com a prótese antiga com alívios.
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Passados dois dias, o protocolo provisório foi entregue, os cicatrizadores retirados e

e a prótese protocolo acoplada. Foram realizadas radiografias periapicais para checagem do
posicionamento dos parafusos protéticos. Todos foram acoplados em posição correta.

Realizado o torque final dos parafusos protéticos e o selamento dos condutos de

acesso com guta-percha, a paciente foi orientada quanto ao prosseguimento do tratamento,
limitações da prótese, bem como os cuidados e meios de higienização necessários para
proservação do resultado obtido.

Fig. 9 – Aspecto final

Com o retorno após 30 dias a paciente não relatou nenhum desconforto, mostrando-
se satisfeita. A paciente permanece com o protocolo inferior provisório até o presente
momento, devido a periodicidade do curso em módulos mensais.

As demais etapas protéticas a serem realizadas compreenderão: ajuste do plano de

cera (com a definição da linha média, linha do sorriso, linhas caninas e plano oclusal); prova
dos dentes, prova da barra metálica, prova dos dentes sobre a barra e acrilização. .

3. DISCUSSÃO

Apesar das próteses implanto-suportadas constituírem um tratamento eficaz e bem-

sucedido na reabilitação oral, oferecendo vantagens funcionais e estéticas (NOVAES,
SEIXAS, 2008; BATISTA et al., 2005), apresentam desvantagens, merecendo destaque o
seu maior custo e nível de dificuldade, passando pela necessidade de um planejamento
cirúrgico-protético, sua minuciosa técnica de confecção, e cuidados específicos para o
controle de biofilme bacteriano.

Todo planejamento protético deverá ser constituído com base nas condições bucais
presentes. Nem todos possuem arcabouço ósseo suficiente para a ancoragem dos
implantes; e os que possuem, podem optar por não se submeter ao procedimento cirúrgico,
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por declararem-se adaptados e satisfeitos a prótese convencional. Ou seja, é também

necessário medir as expectativas do paciente (GALLINA, VIEGAS, 2007).

Durante o planejamento, o paciente a ser submetido à prótese sobre implantes deve

ser submetido à avaliação médica, avaliação odontológica por meio do exame clínico e
radiográfico (periapical e panorâmico), além dos modelos de estudo possivelmente
montados em articulador. Nesta fase, deve-se verificar os aspectos biológicos como também
os socioeconômicos do paciente (CARVALHO et al. 2006).

Definida a prótese protocolo como plano de tratamento, a posição ideal para

instalação do implante deve ser estudada considerando-se três planos espaciais, que
incluem o mesiodistal, o vestibulolingual e o apicocoronal (FORTIN et al., 2002). O recurso
mais acessível e viável para este fim é a realização de exames por tomografia
computadorizada, a qual fornece imagens radiográficas de seção transversal, facilitando a
avaliação dos locais potenciais para colocação de implantes e localização das áreas nobres
(IPLIKCIOGLU; AKCA; CEHRELI, 2002). A guia multifuncional, como seu próprio nome
sugere, serve de guia para o correto posicionamento dos implantes no momento de
instalação.

Para Misch (2000) o planejamento reverso; ou seja, o primeiro planejamento da

prótese e, em função desta, a instalação cirúrgica dos implantes é um passo fundamental. A
guia multifuncional representa um dos fatores do planejamento reverso determinante nas
etapas transcirúrgica e protética.

Quanto à carga imediata, a solidez primária é um requisito primordial para carga

imediata, de acordo com Brunski (1992). Se não houver torque suficiente (abaixo de 40N) é
mandatório a instalação dos cicatrizadores e moldagem em 4 meses.

Estudos de acompanhamento em longo prazo (FERRIGNO N, et al., 2002;

BERGKVIST, G. et al., 2004; RASMUSSON, L. et al., 2005) de próteses totais fixas
implantossuportadas na mandibula têm demonstrado uma taxa de sobrevivência dos
implantes variando de 95,5 a 97,9%. Isto torna este tipo de prótese uma opção de
tratamento com validade científica. Para que essas próteses sejam corretamente indicadas
e alcancem o nível de sucesso esperado, é imperativo que o profissional tenha pleno
conhecimento de suas características peculiares e domine a melhor técnica de confecção,
que envolve tanto procedimentos cirúrgicos quanto protéticos (VAN STEENBERGHE, D,
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1992; HOLMES, DC., 1997). Desta forma, poderá trabalhar com previsibilidade e as
expectativas de ambos, paciente e profissional, serão correspondidas.

O presente caso clínico foi desenvolvido buscando o estabelecimento de um plano

de tratamento no qual foram adotadas condutas de diagnóstico e planejamento, bem como
técnicas cirúrgicas e protéticas embasadas cientificamente, na busca por um resultado que
atendesse às expectativas de ambos, profissional e paciente. A partir dos procedimentos
técnicos adotados e do compromisso do paciente com os cuidados de manutenção espera-
se a preservação a longo prazo dos satisfatórios resultados obtidos.

4. CONCLUSÃO
Assim, foi descrito o protocolo adotado pela escola INCO 25 para protocolos com
carga imediata utilizando a guia multifuncional.

Podemos concluir que para ambos, profissional e paciente ficarmm satisfeitos, o

emprego de critérios bem definidos, com base no diagnóstico e planejamento reverso, como
a guia cirúrgica, associados a técnicas cirúrgicas e protéticas, torna-se possível ter
previsibilidade e sucesso nos tratamentos de reabilitação de pacientes edentados totais.
Próteses implantossuportadas confeccionadas de maneira correta melhoram a função
mastigatória, estética e autoestima do paciente.

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