Alves PHM | Ramalho

ho IS | Piras
ira FF | de Alme
Almeida ALPF | de Oliveira PCG

Prótese total
mandibular
imediata

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sobre
implantes
cone-morse

Immediate mandibular full arch

prosthesis with morse taper
conection implant: clinical case

150 PRÓTESENEWS 2018;5(1):18-30

 Terapia Aplicada | Artigos Originais

RESUMO
A perda total
tot dos d dentes ainda é um problema enfrentado por grande parcela da população.
Nesse sentido,
sent do, a Odontologia
Od vem desenvolvendo novos métodos para a reabilitação desses
pacientes.
pac en es.
ent s. As
As p
pr
prótese
ót
próteses totais mucossuportadas foram amplamente utilizadas sem apresen-
ttarem,
ar no entanto,
ant esestabilidade e retenção satisfatórias, principalmente na mandíbula. Com
os estudos
tudos desen
desenvolvidos por Brånemark, que culminaram com o aparecimento dos implantes
ointegráveis um novo conceito de tratamento de pacientes desdentados totais surgiu:
osseointegráveis,
teses totais iimplantossuportadas. A partir desse conceito, modificações foram realizadas
próteses

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no protocolo
toc or original com o intuito de tornar o tratamento mais rápido, efetivo, barato e menos
traumático.
má A
Assim, pesquisas foram desenvolvidas para viabilizar o carregamento imediato
dos implantes.
implant Outro novo conceito que busca a melhora dos resultados em reabilitações
orais é o sistema cone-morse, que apresenta maior resistência mecânica, melhor distribui-
ção e transmissão de forças ao longo do implante para o tecido ósseo, redução do gap, com
diminuição da possiblidade de invasão bacteriana na interface do implante intermediário, além
da redução do afrouxamento e fraturas de parafusos. Fundamentado nessas considerações,
este artigo tem como objetivo apresentar um caso clínico de reabilitação com prótese total
imediata implantossuportada por implantes do tipo cone-morse na mandíbula. O resultado
mostrou-se bastante satisfatório tanto em relação à estética quanto à função e, principal-
mente, ao conforto do paciente.
Unitermos – Implantes dentários; Prótese dentária.

ABSTRACT
The total tooth loss is still a problem faced by most of the population. In this sense, dentistry
has been developing new methods for the rehabilitation of these patients. Initially, mucus
supported total prostheses have been widely used without showing, however, satisfactory
stability and retention, particularly in the jaw. With studies developed by Bränemark culminating
in the appearance of dental implants, a new concept of treating edentulous patients emerged:
total implant supported fixed prosthesis. From this concept, modifications were made in the
original protocol in order to make the treatment faster, effective, inexpensive and less traumatic.
Thus, research has been developed to enable the immediate activation of the implants. Another
new concept that aims to better results in oral rehabilitation is the morse taper system that
has greater mechanical strength, better distribution and transmission of forces along the
implant to the bone tissue, reducing the gap with reduced possibility of bacterial invasion in
the intermediate implant interface, and reduced the loosening and screw fractures. Based
on these considerations, this article aims to present a case of rehabilitation with immediate
implant-supported mandibular total prosthesis on morse taper implants. The result was quite
satisfactory both in relation to aesthetics, function, but especially for patient’s comfort.
Key words – Dental implants; Dental prosthesis.

Patrick Henry Machado Alves1

Ilana Santos Ramalho1
Fernanda Furtado Piras1
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida2
Pedro César Garcia de Oliveira3

1
Doutorando em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Bauru.
2
Professora associada de Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Bauru.
3
Professor doutor de Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Bauru.

Recebido em jan/2018
Aprovado em fev/2018
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Introdução
ro potencial de perda óssea com preservação da integridade do
espaço peri-implantar13.
Os pacientes desdentados totaisotais frequentemente
freq nte quei- Essas vantagens fazem com que os implantes do tipo
xam-s
xam-se de suas próteses ses totais convencionais,
nais,
s, p
principalm
rinci
nc palm
principalmente cone-morse sejam utilizados para reabilitações de elementos
pela ffalta de retenção e estabilidade,
idade,
e, rredução
edução
ão na
n ffo
força masti
mastiga- isolados, próteses parciais fixas implantossuportadas, overden-
tória e dificuldade de ffonação,
onação, fato
fatores
ores estes quee interf
interfe
interferem na tures e protocolos tardios14. Porém, a literatura é escassa para
autoestima
utoestimma a e na q
qualidade
ualidad de vida desses pacientes¹. casos clínicos com protocolos com carga imediata e implantes
Preocupados
Pre com essa rrealidade, Brånemark e colabo- cone-morse.
radores desenvolv
desenvolveram, na década de 60, 0, um
mp protoco
protocolo para a Sendo assim, o presente artigo tem por objetivo relatar

confecção de próteses totais implantossuportadas. De acordo
confe
com esse se protocolo, os implantes instalados devem ficar de três
a seis mesess submersos, para ocorrer o pr process
processo de osseoin-
gração, quando então,
tegração, nt , eem um
umaa se
segunda etaetapa cirúrgica, eles
postos ao meio bucal,l p
são expostos possibilitan
possibilitando, dessa maneira, a
nstalação da prótese
confecção e instalação prótese².
Com o passar dos anos, com o intuito de abreviar o tem-
po de tratamento e eliminar uma segunda etapa cirúrgica, o
protocolo proposto por Brånemark sofreu alterações, sendo
instituída assim, a carga imediata sobre os implantes³, na qual
a prótese é instalada de 24 a 48 horas4 ou até duas semanas
após a cirurgia5. Essa abordagem elimina ainda a utilização de
próteses removíveis provisórias e procedimentos de reembasa-
mento, reestabelecendo rapidamente a estética e a função da
área através de uma prótese fixa definitiva ou provisória², além
de estabilizar a oclusão do paciente, gerando melhora conside-
rável na atividade muscular e nos movimentos mandibulares6.
A terapia com implantes submetidos à carga imediata
em mandíbulas edêntulas apresenta alta previsibilidade de
sucesso, com taxas que variam de 96 a 100% em estudos de
curta e média duração, quando esses implantes são inseridos
na região anterior da mandíbula7-8.
Qualidade e quantidade óssea, estabilidade primária dos
implantes, quantidade de implantes instalados, posicionamento
correto dos implantes no arco, redução do tamanho do canti-
léver distal, ajuste oclusal adequado, ferulização dos implantes
através de infraestrutura rígida que evite micromovimentos
dos implantes (estabilidade secundária) são alguns requisitos
que aumentam a previsibilidade e o sucesso do tratamento em
longo prazo9-10.
O planejamento reverso e a utilização de um guia multi-
funcional, com funções de guia cirúrgico, registro intermaxilar,
moldagem e transferência dos implantes para a obtenção de
modelos de trabalho montados em articulador semiajustável
são fatores importantes que facilitam esse tipo de tratamento11.
Outra importante evolução na Implantodontia foi o de-
senvolvimento dos implantes com conexão do tipo cone-morse
como alternativa para as principais limitações dos implantes
de hexágono externo12. Os implantes do tipo cone-morse
apresentam maior estabilidade mecânica, maior resistência
a movimentos rotacionais, distribuição uniforme das forças
exercidas sobre o abutment e melhor transmissão dessas
forças para o tecido ósseo, redução da tensão exercida sobre o
parafuso e, consequentemente, diminuição da possibilidade de
afrouxamento, redução do gap com diminuição da possibilidade
de invasão bacteriana na interface implante-abutment e baixo
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uma sequência dos procedimentos clínicos para a realização
de uma prótese total fixa imediata sobre cinco implantes do
tipo cone-morse em uma mandíbula edêntula.
Terapia Aplicada
Paciente de 66 anos de idade, sexo masculino, apresen-
tou-se à clínica de mestrado em Reabilitação Oral da Faculdade
de Odontologia de Bauru (FOB-USP), queixando-se de dor à
mastigação e falta de retenção e estabilidade de sua prótese
inferior. No exame clínico, constatou-se que o paciente era
desdentado total e portava prótese total superior e inferior. Os
tecidos bucais encontravam-se hígidos e sem sinais de trau-
matismos no tecido mole (Figuras 1A e 1B). Observou-se, ainda,
que as próteses se encontravam com mordida cruzada anterior
(Figura 1C). Na anamnese e nos exames complementares, não
foi constatada nenhuma alteração sistêmica.
A radiografia panorâmica inicial mostrou ausência de
alterações patológicas no tecido ósseo, extensa reabsorção
óssea na região posterior de mandíbula e a presença do forâmen
mentoniano na crista do rebordo alveolar (Figura 2).
Após análise clínica e radiográfica, optou-se pela confec-
ção de uma prótese total fixa implantossuportada mandibular
imediata e uma prótese total convencional na maxila. O paciente
foi esclarecido e orientado sobre o plano de tratamento pro-
posto, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Em seguida, iniciou-se o preparo protético prévio à
cirurgia. Realizaram-se fotos iniciais e uma moldagem anatô-
mica superior e inferior com moldeiras de estoque. Na arcada
superior, foi utilizada cera utilidade para a individualização da
moldeira de estoque e dupla moldagem com alginato (Jeltrate
Dustless, Dentsply, York, EUA; Hidrogum 5, Zhermack, Badia
Polesine, Itália), sendo a segunda realizada com o intuito de
promover um refinamento do molde (Figura 3A). Na arcada
inferior, o material utilizado foi o silicone de polimerização por
condensação (Optosil, Bayer Dental, Leverkusen, Alemanha)
(Figura 3B). Essa etapa foi realizada para a obtenção do modelo
de estudo e a confecção da moldeira individual.
Com os modelos de estudos, delimitou-se a área chapeável
e confeccionaram-se as moldeiras individuais. A moldagem
funcional foi realizada com godiva bastão (SDS Kerr Co., Ltd.,
Bangkok, Tailândia) para a obtenção do selamento periférico,
com material de moldagem à base de poliéter (Impregum Soft,
3M Espe, Minnesota, EUA). Posteriormente, os modelos foram
encaixotados utilizando-se cera utilidade, para a obtenção dos
modelos de trabalho (Figuras 4).
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1a

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1b

1c

Figuras 1 – A. Aspecto clínico da

arcada edêntula superior. B. Aspecto
clínico da arcada edêntula inferior.
C. Vista frontal das próteses totais
antigas do paciente.
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Figura 2 – Radiografia panorâmica inicial.

3a

3b

Figuras 3 – Moldagem
anatômica dos rebordos
superior e inferior. A. Molde
do rebordo superior obtido
através da individualização
da moldeira de estoque
com cera utilidade e dupla
moldagem com alginato.
B. Molde do rebordo
inferior obtido através da
individualização da moldeira
de estoque com cera
utilidade e moldagem com
silicone de condensação.
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4a

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4b

Figuras 4 – A. Aspecto do molde superior terminado. B. Aspecto do molde inferior terminado.

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A partiri dos modelos de trabalho, foram con confeccionadas tes, moldagem de transferência dos implantes e registro
ass bases
b de prova com os planos de cera. Foi realiza zado o ajuste
realizado interoclusal.
funcional, estético e da dimensão vertical,
rtical, bem como o regregistro Com essas etapas concluídas, foi realizada a cirurgia para
interm
intermaxilar para montagem tagem em articulador or semiajustável
semi
ssemiajust
em ajus a instalação dos implantes em ambiente ambulatorial.
(ASA)
(ASA). Nessa sa etapa, foram selecionados
ecionados o tamanho
tam
a anh
an dosd dentes,
den Após anestesia local, por bloqueios e terminais infiltrativos
levan
levando-se em consideração
nsid
si eração a lin
linha
nha dos caninos os e lin
linha alta com mepivacaína e epinefrina (Mepiadre, DFL Indústria e Co-
do sorriso,
orriso,, a
as
assim
ssim como o a forma e a cor dos do dentes a serem mércio S.A., Rio de Janeiro, Brasil), foi realizada, utilizando-se
utilizados
u tiliza o (Fig
(Figuras
F 5). uma lâmina 15C (Swann-Morton, Sheffield, Inglaterra), uma
Após montag aboratório,
montagem dos dentes em laboratório, rató re
realizamos incisão lingualizada em relação à crista do rebordo, a fim de

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a sua prova. A partir do enceramento da prótese rót in
inferior, foi preservar o nervo mentoniano. Posteriormente, um retalho total
confeccionado o guia multifuncional, que também ta foi provado foi realizado, com o intuito de visualizar o forâmen mentoniano,
(Figuras 6). Ele foi utilizado para a realiza
realização d da tomografia para, em seguida, realizar duas incisões relaxantes à distal dos
mputadorizada, da cirurgia
computadorizada, gia par
para a instala
instalação dos implan- mesmos (Figuras 7).

5a 5b

5c 5d

Figuras 5 – A. Vista frontal dos planos de orientação 5e

ajustados. B. Marcação das linhas do canino e linha alta
para seleção do tamanho dos dentes. C. Vista do entalhe
feito no plano de orientação superior para a realização do
registro. D. Vista lateral do registro após ser retirado da
boca. E. Planos de orientação montados em articulador
semiajustável de acordo com o registro realizado.

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6a 6b

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6c

6d

Figuras 6 – A. Vista frontal dos dentes montados em cera. B. Foto extraoral do sorriso do paciente na prova dos dentes. C. Aspecto do guia
multifuncional confeccionado através da duplicação do enceramento da prótese do paciente. D. Prova do guia cirúrgico.

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7a 7b

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7c Figuras 7 – A. Incisão supracrestal
deslocada para lingual no rebordo
alveolar inferior com descolamento
total do retalho. B. Exposição do
forâmen mentoniano direito e nervo
mentual direito. C. Exposição do
forâmen mentoniano esquerdo e
nervo mentual esquerdo.

Feito isso, o guia multifuncional foi levado em posição e

as trepanações mais distais foram realizadas, respeitando os 5
mm de distância do forâmen mentoniano, para em seguida as
três outras trepanações foram realizadas deixando um mínimo
de 7 mm entre implantes para facilitar a higiene do paciente.
Com as cinco trepanações realizadas, foram colocados os pinos
de paralelismo em posição para a conferência do paralelismo,
distância entre eles, bem como a posição tridimensional dos
implantes (Figuras 8).

8a 8b

Figura 8 – A. Vista oclusal dos pinos de paralelismo representando a disposição tridimensional que os implantes serão instalados, juntamente
com o guia multifuncional em posição. B. Vista frontal dos pinos de paralelismo para a conferência do paralelismo.
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Foram
Fo
oram instalados cinco implantes de 3,75 mm m x 11,5 mm No período subsequente, foi realizada a moldagem de
(Titamax
Tit CM, Neodent, Curitiba, Brasil), de maneirara a fica
carem 2 transferência dos minipilares com os transferentes multifun-
mm subósseos, conforme especificação ção do fab (Figu
g 9).
fabricante (Figura cionais, previamente unidos com resina acrílica de alta pre-
Atingiu
Atingiu-se estabilidade com torque de 45 N a 55 N em m tod
todos os cisão (Duralay, Reliance Dental Mfg. Co., Illinois, EUA), que foi
impla
implantes, possibilitando, assim,
im, o sse
seu
eu carreg
carregamento
re ame
am t imedi
imediato. extravasado do guia para permitir o registro intermaxilar com
Foram instalados
ados
dos os min
minipilares,
ipilares com torquee de 332 N
N, sen- a montagem dos dentes superiores. O material de moldagem
do todos
odos de 2,5
2 m mmm de altu
altura de cinta, e sob
obre eles os cilindros
sobre de eleição foi a base de poliéter (Impregum Soft, 3M Espe,
de proteção.
p
proteção
ã Realizou-se sutura,
sutu atravéss de pontos simples, Minnesota, EUA) (Figuras 11). Posteriormente, os transferentes
com fio absorvível 4.0 (Vicryl 4.0, Ethicon,
n, Johnson
ohn & Johnson, foram desparafusados e os moldes vazados com gesso especial

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EUA) ((Figu
(Figura 10). tipo IV e montados em ASA.
Para o pós-operatório, foram prescritos
es ibuprofeno No laboratório, foi confeccionada a infraestrutura metálica
600 mg (6 em 6 horas por 5 dias) e glucogluconato de clorexidina em NiCr e sobre ela os dentes foram montados ainda em cera,
12% (bochechos duas
0,12% du vezeszes ao dia por 15 dias). para posterior prova em boca.

Figura 9 – Vista oclusal dos cinco implantes instalados seguindo a recomendação do fabricante
(2 mm subósseos).

10

Figura 10 – Vista frontal dos cinco minipilares com seus respectivos protetores e sutura com fio
absorvível.
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11a 11b

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Figuras 11 – A. Transferentes multifuncionais pparafu
parafusados sobre os minipilares e unidos com resina acrílica de alta precisão para a
nsferência de seu po
transferência posicionamento.
cio me to. B. Guia mult
multifuncional em posição unido aos transferentes multifuncionais e com resina acrílica,
do o registro intermaxilar
realizado ar ccom a monta
montagem dos dentes superiores em cera.

12a 12b

12c 12d

12e Figuras 12 – A. Prova dos dentes superior e inferior,

confirmação da passividade da barra metálica
inferior, selecionada a cor da gengiva para posterior
caracterização. B. PT superior e protocolo inferior
acrilizados com caracterização da gengiva.
C. Vista oclusal do protocolo inferior com os orifícios
dos parafusos já preenchidos por fita de teflon e
resina composta. D. Sorriso do paciente com as
próteses já instaladas. E. Radiografia panorâmica,
logo após a instalação do protocolo inferior, para a
verificação de perfeita adaptação da barra metálica
sobre os minipilares.

160 PRÓTESENEWS 2018;5(1):18-30

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Durante
D urante a prova, a passividade da peça foi confirmada e Foram realizadas consultas subsequentes de controle
a cor
c da gengiva foi selecionada (cor 8 - Escala Tomaz Tom G Gomes, com quatro, 12, 18 e 24, 48 meses após a instalação da pró-
Vipi Produtos Odontológicos, São Paulo, aulo, Brasil)
Bra e, então
então, após tese. Em quatro anos de follow-up, ficou evidenciada, através
aprova
aprovação por parte do paciente, as prótesess fo fora
foram
amma acriliz
crili
acrilizadas da radiografia panorâmica, a manutenção do nível ósseo ao
em la ório, e em seguida fora
laboratório, foram
am
m iinstaladas
nsta ada
ad s (p
((protocolo
t iinfe- redor dos implantes, assim como a saúde dos tecidos moles
rior x PT superior).. Fo
Foi dad
dado
do to
torque
orque de 1 10 N nos parafu
parafuso
parafusos e os peri-implantares e a preservação da estética e função das
orifícios
cios foram
oram fe
fechados
hadoos ccom fita de teflon n e resina co composta. próteses (Figuras 13).
Nova a rradiografi
ad ogr a panorâmica fo a (Figuras 1
foi solicitada 12). A Tabela 1 mostra as etapas realizadas e o número de
sessões necessárias para a confecção do trabalho.

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13a 13b

13c Figuras 13 – A. Radiografia panorâmica.

B. Vista frontal das próteses. C. Vista
oclusal dos tecidos peri-implantares
após quatro anos.

TABELA 1 - ETAPAS CLÍNICAS E NÚMERO DE SESSÕES NECESSÁRIAS PARA A CONFECÇÃO DE PRÓTESE TOTAL SUPERIOR E
PROTOCOLO INFERIOR COM CARGA IMEDIATA
Sessão Procedimento
Consulta inicial, diagnóstico, anamnese, solicitação de exames (raio x e sangue) e moldagem
1a
anatômica
2a (laboratorial) Confecção de moldeira funcional
a
3 Moldagem funcional
a
4 (laboratorial) Confecção de base de prova e plano de cera
a
5 Ajuste do plano de cera e registro
a
6 (laboratorial) Montagem dos dentes em ASA
a
7 Prova dos dentes (cera)
a
8 (laboratorial) Confecção do guia multifuncional
a
9 Cirurgia para instalação dos implantes (1o dia)
a
10 Moldagem de transferência e registro (1o dia)
a
11 Prova da barra e dentes (cera)
a
12 Instalação e ajustes oclusais
13a em diante Controle posterior

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Discussão
cu ã reduzindo, assim, as falhas biomecânicas, como a fratura e/ou
soltura de parafuso21-23.
A Odontologia moderna foi fortement
fortemente
ortemente modificad cada pela O fato de os implantes cone-morse apresentarem pla-
Implan
Implantodontia. Pacientes ntes com edentulismosmo parcial
pa
p rcial ou total
t taforma reduzida propicia um selamento epitelial com maior
hoje ppodem m portar próteses fixas estáveis
está
stáveis graç
r ças aos implan
graças implantes espessura de tecido mole e gengiva mais volumosa, permitindo
osse
osseointegráveis, qu pro
que oporcion
nam estabilidade
proporcionam ade e conforto
cco melhor personalização do sulco gengival com coroas provisó-
aoo pa
pacient
cien
nte
paciente te13
13
. rias, favorecendo, assim, a estética peri-implantar24.
Porém,
P or os implantes nãnão estão livres
vres de prob
problemas e
algumas complicações
complica ritass na literat
vêm sendo descritas literatura, prin- Conclusão

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cipalmente quando utilizados os implantes d
cipal do tipo hexagonal
(externo o e interno). Reabsorção óssea marginal i (sa(saucerização), Evidências científicas têm demonstrado ser possível a
afrouxamento to de parafusos que conectam os iintermediários realização de carga imediata, trazendo inúmeros benefícios aos
aoss implantes, fratura ra dos
os parafusos
ara uso que cone
conectam as próteses pacientes, principalmente a diminuição de horas clínicas. Para
ermediários, fratura do
aos intermediários, dos parafus
parafusos que conectam os o sucesso do tratamento, o planejamento reverso criterioso
intermediárioss aos implantes e a p presença de um microgap na deve ser observado. Por apresentar bons resultados estéticos,
região da conexão dos intermediários com os implantes, provo- funcionais e de manutenção, os implantes do tipo cone-morse
cando a presença de um infiltrado inflamatório exatamente no podem ser os implantes de escolha, mesmo para as próteses
nível da crista óssea, são algumas das desvantagens descritas totais fixas sobre implantes.
para esse sistema de implantes15.
Nota de esclarecimento
Para evitar essas complicações muitos cirurgiões-
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organi-
-dentistas vêm utilizando os implantes com conexão do tipo zações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de
cone-morse, por eles apresentarem componentes fortemente nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por
presos ao implante por uma “solda fria”, que propicia uma organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos
ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação
conexão antirrotacional, ausência de gap, aumento da resis- deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins
tência aos micromovimentos, proporcionando uma união rígida lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados
e asséptica, não permitindo invasão bacteriana16-18. Estudo pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties,
nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com
realizado in vitro comprovou a vedação hermética da conexão interesse financeiro nesta área.
cone-morse19.
A ausência de microgap entre implante-abutment au- Endereço para correspondência
Patrick Henry Machado Alves (Departamento de Reabilitação Oral/Prótese)
menta ainda a resistência a movimentos rotacionais e cargas
Al. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75
horizontais, que são fatores críticos, principalmente em próte- 17012-901 – Bauru – SP
ses unitárias. Sendo assim, a concentração das forças ocorre Tel.: (14) 3235-8000
sobre as superfícies sobrepassantes do implante-abutment, ph.alves16@hotmail.com

deixando o parafuso de retenção com ação secundária20,

Referências
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relato de casos clínicos. Full Dent Sci 2011;2(8):388-95.
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