COMPLICAES NA REABILITAO BUCAL COM IMPLANTES OSSEOINTEGRVEIS

COMPLICATIONS IN ORAL REHABILITATION WITH DENTAL IMPLANTS

Gabriel RAMALHO-FERREIRA1 Leonardo Perez FAVERANI1 Paulo Csar Machado GOMES2 Wirley Gonalves ASSUNO3 Idelmo Rangel GARCIA JNIOR4

RESUMO
A reabilitao bucal conta hoje com um forte aliado: os implantes osseointegrveis. No h como negar a importncia da implantodontia dentro do contexto da prtica odontolgica. Inicialmente indicada para a reabilitao de pacientes totalmente edntulos, atualmente vem conquistando espao cada vez maior, com indicaes para edentulismos parciais, mltiplos e unitrios, com grande previsibilidade de sucesso nas restauraes estticas, aliada s tcnicas de manipulao de tecidos moles, regenerao tecidual guiada e carregamento prottico precoce. Porm como em todo procedimento odontolgico, quer seja cirrgico ou clnico, a implantodontia tambm est sujeita ocorrncia de falhas e complicaes. O presente trabalho tem por objetivo promover uma reviso da literatura para discusso dessas intercorrncias, suas causas, seus manejos e proservao.

UNITERMOS: Implantes dentrios, Reabilitao, Complicaes ps-operatrias. INTRODUO

A reabilitao bucal por meio da osseointegrao j se tornou uma realidade inquestionvel na clnica diria da odontologia brasileira e mundial, e uma prtica essencial quando o clnico se v diante da enorme demanda, por parte de uma clientela cada vez mais exigente em termos de recuperao funcional e alcance de padres estticos sempre mais elevados. Porm, ainda que tenhamos a nossa disposio os marcantes avanos tecnolgicos e cientficos, que tornam, a cada dia, mais segura, previsvel e vivel esse tipo de reabilitao pela osseointegrao, preciso estar atento aos vrios critrios seletivos e fatores de complicaes, uma vez que no tm sido poucos os casos relatados na literatura de insucessos e complicaes na implantodontia; fatos que freqentemente geram grandes dissabores e decepes, tanto ao paciente quanto ao profissional. Frncio et al.8 mostram que a osseointegrao apresenta resultados previsveis, reproduzveis e estveis ao longo do tempo, com nveis de sucesso prximos de 90%6. No entanto, como qualquer tcnica, est sujeita incidncia de falhas. A ocorrncia de complicaes inerente a todo procedimento cirrgico; dentre os vrios fatores que concorrem para o insucesso dos implantes osseointegrados podemos destacar a condio sistmica do paciente, diminuio da capacidade de cicatrizao, a qualidade ssea, o tabagismo, a experincia e habilidade do profissional, o uso de tcnicas cirrgicas inadequadas, excessivo trauma cirrgico, uso incorreto de antibiticos, trauma mecnico durante a cicatrizao, infeco bacteriana, planejamento inadequado, sobrecarga oclusal e atividades parafuncionais lesivas1,9,17. O presente trabalho tem por objetivo promover uma reviso da literatura para discusso dessas intercorrncias, suas causas, seus manejos e preservao.

1 - Mestrando do Programa de Ps-graduao em Odontologia rea de Concentrao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, pela Faculdade de Odontologia de Araatuba da Universidade Estadual Paulista (UNESP). 2 - Especializando em Implantodontia pela Faculdade Sarandi FAISA, de So Jos do Rio Preto. 3 - Professor Adjunto - Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese - Faculdade de Odontologia de Araatuba (UNESP). 4 - Professor Assistente Doutor - Departamento de Cirurgia e Clnica Intregrada - Faculdade de Odontologia de Araatuba (UNESP).

Revista Odontolgica de Araatuba, v.31, n.1, p. 51-55, Janeiro/Junho, 2010

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REVISO DA LITERATURA Complicaes

As complicaes e intercorrncias aqui abordadas foram relacionadas segundo o tempo ou a fase do tratamento em que normalmente costumam ocorrer, ou seja, nos momentos pr-operatrio, transcirrgico, ps-cirrgico, na reabertura, durante a fase de osseointegrao ou no tempo prottico. So abordados os danos neurossensoriais, falhas tcnicas na instalao do implante, violao do seio maxilar, fraturas, hemorragias, infeces e deiscncias entre outros, bem como suas causas provveis e possibilidades de manejo.

Perda do implante
Clinicamente o implante apresenta mobilidade e radiograficamente, uma rea radiolcida em torno do implante. As causas mais comuns so o implante e/ou o alvolo cirrgico sofreram contaminao e/ou injria trmica excessiva. O nico procedimento teraputico a remoo do implante16.

Dor aps a insero da prtese

A presena de dor, edema, hiperplasia gengival e inflamao so aspectos clnicos que precisam ser investigados, pois sugerem a no osseointegrao do implante, falta de adaptao do componente prottico ou um quadro de periimplantite. O tratamento vai desde a remoo do implante; ajustes oclusais a remodelao da prtese, at um tratamento de periimplantite, dependendo do diagnstico obtido16.

COMPLICAES RELACIONADAS AO IMPLANTE

Danos aos hexgonos externos do implante Segundo Neves 16 , embora parea uma complicao prottica sua origem est na instalao do implante. Suas causas mais freqentes so: o assentamento inadequado do montador plataforma com hexgono, o uso de muita fora ou manobras exageradas com a chave manual para instalao, a subinstrumentao do osso de alta densidade e o torque excessivo para instalao tambm podem danificar o hexgono externo. Como conseqncia os transferentes, cicatrizadores e componentes protticos no apresentam adaptao nem estabilidade, ou no se encaixam ou ficam girando em falso. Por isso importante conferir se o montador est bem assentado e apertado plataforma do implante. O crescimento sseo sobre a plataforma (cuja remoo trabalhosa), e a utilizao de instrumentos inadequados tambm podem causar danos ao hexgono externo7.

Fratura do implante
Geralmente a causa a sobrecarga oclusal. O tratamento a remoo do implante com trefina, a espera de 2 a 6 meses e, havendo possibilidade colocar outro implante, rever o design prottico, inclusive a necessidade de se usar mais implantes e refazer as prteses7. Balshi 2 identificou a parafuno como a principal causa de fratura de implantes. Em seu estudo todos os pacientes com fratura de implantes apresentavam bruxismo e admitiram ter moderado ou muito elevado nvel de stress em suas rotinas dirias.

Implantes em posio e angulao desfavorvel

Est associada a um planejamento cirrgico e prottico inadequado e/ou a no utilizao de uma guia cirrgica. Como conseqncia haver dificuldade na confeco da prtese, desconforto pela invaso do espao da lngua e prejuzo das funes de mastigao, deglutio, higiene e esttica. Segundo o autor, a soluo passa pela remoo do implante7. Deglutio ou aspirao de instrumentos e/ou componentes do implante ou prtese Durante o ato operatrio, muitas vezes os pacientes se encontram na posio supina ou semireta, se algum objeto cair na cavidade oral pode ser engolido ou aspirado; algumas vezes os pacientes ainda podem estar sedados, o que agrava mais a situao, pois eles estaro com seus reflexos de tosse reduzidos. No caso de deglutio e o objeto na tiver ponta perfuro-cortante poder percorrer todo o trato gastrintestinal e ser eliminado; mesmo assim devese tirar uma radiografia de trax para ter a certeza de que no se trata de uma aspirao assintomtica. Se o objeto for pequeno e for aspirado, obstruindo parcialmente as vias areas o paciente dever ser imediatamente conduzido a um centro de emergncia, recebendo oxignio suplementar durante a transferncia, onde dever ser submetido a uma
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Exposio do cover-screw
Muito comum em regies de mucosa muito fina ou pouco queratinizada ou quando o implante no foi instalado na profundidade adequada, deixando o coverscrew saliente, ou ainda quando existe a presena de prteses provocando trauma sobre a mucosa. Quando o cover-screw fica exposto rea periimplantar fica sujeita infeco bacteriana subclnica, podendo ocorrer pequenos abscessos, dor e reabsoro ssea periimplantar. Nestes casos de exposio do coverscrew, o tratamento mais adequado a manuteno de uma rigorosa higiene oral e evitar o uso de prteses sobre a regio16.

Mobilidade do implante
Clinicamente o paciente sente dor ao toque no implante. As causas esto relacionadas qualidade ssea inadequada ou ao preparo impreciso16. O tratamento consiste na remoo do implante e sua substituio por outro de maior dimetro. Existe a possibilidade, em se tratando de mobilidade de pequeno grau, de se tentar prolongar o perodo de cicatrizao na espera da osseointegrao16.

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laringoscopia ou broncoscopia. Se houver uma obstruo maior das vias areas impedindo a respirao dois procedimentos podero ser realizados: compresso do abdmen ou a manobra de Heimlich7.

aparece como uma imagem radiolcida. Sua causa est associada introduo de ar nos tecidos subcutneos ou planos faciais7.

Fratura mandibular
Uma complicao cirrgica normalmente decorrente de manobras intempestivas e manipulao cirrgica muito traumtica. O paciente apresenta dor e edema palpao do rebordo alveolar. Quando a fratura no apresenta mobilidade palpao o tratamento pode ser feito pela reduo das foras mastigatrias mandibulares que incluem alimentao lquido/pastosa e a remoo do uso de prteses por um perodo de 4 a 6 semanas12. As fraturas com desvio e instveis precisam de reduo cirrgica e fixao interna rgida com placas e parafusos ou malha de titnio adaptada base da mandbula10.

Deiscncia da ferida cirrgica

Corts et al. 5 relatam que uma das complicaes ps- operatria a deiscncia; uma abertura da sutura da cirurgia. Sua principal causa a degradao de protenas da matriz extracelular, geralmente associada inflamao excessiva. Nota ainda que quando a exodontia e a instalao dos implantes se do na mesma cirurgia, sem tempo de espera, a incidncia de deiscncia maior do que se houvesse uma espera de algumas semanas entre os procedimentos. Tambm no esto indicadas repeties de suturas, pois a tendncia nova ruptura4. Uma tcnica recomendada a criao de pequenas perfuraes no tecido sseo exposto e debridamento do tecido necrtico e irrigao abundante som soluo fisiolgica para que o epitlio da gengiva inserida possa regenerar ao redor do implante, formando a margem gengival livre que contm queratcitos na superfcie. Os trabalhos ainda mostram que a induo de sangramento superficial do tecido sseo estimula a migrao celular e facilita a regenerao do tecido14,15.

Hemorragia iatrognica
Normalmente causadas quando se perfura a cortical ssea lingual da mandbula, durante o procedimento de fresagem ou de instalao dos implantes, provocando injrias em artrias no assoalho bucal, ramos da artria lingual e facial. Os sinais e sintomas aparecem com um aumento de volume na regio submandibular e assoalho bucal, causando elevao da lngua. Em casos menos graves pode-se tentar a ligadura arterial para estancar o sangramento, mas em frente a situaes mais graves deve-se transferir o paciente para hospital18.

Distrbios neurossensoriais
causada pelo traumatismo, que pode ir desde uma compresso at uma inciso ou ruptura do Nervo Alveolar Inferior, durante o procedimento cirrgico. No caso do nervo estar sendo pressionado por um implante e a insensibilidade persistir por mais de uma semana deve-se fazer o exame de Tomografia Computadorizada para determinar qual o implante que est causando o problema proceder a sua remoo16.

Introduo intra-sinusal do implante

A introduo inadvertida do implante no seio maxilar pode ocorrer tanto na fase de instalao, na reabertura ou na manipulao prottica do implante. O paciente apresenta uma sensao de presso na face, cefaleia difusa e radiograficamente verifica-se aumento da radiopacidade do seio maxilar. A remoo do implante deve ser feita atravs do acesso cirrgico de Caldwell-Luc; jamais atravs da via de introduo, o que provoca destruio do osso alveolar e uma via de acesso muito limitada ao seio maxilar. Se o implante no for retirado pode causar um quadro de sinusite, aguda ou crnica7.

Embolia gasosa
Alguns sinais e sintomas so sugestivos de embolia gasosa, principalmente quando o paciente apresenta dor, palidez e sudorese. A causa mais provvel pode ser um sistema de refrigerao spray com mistura de ar, gua, ou soluo salina, nos motores com irrigao interna da broca. O uso de mistura de ar e gua em qualquer procedimento cirrgico deve ser evitado por ser muito perigoso tanto para uma embolia gasosa quanto para um enfisema subcutneo7.

Infeco
As infeces ps-operatrias em implantodontia ocorrem em aproximadamente 5% dos casos, com variaes de grau, indo desde infeces moderadas do seio, tratadas com antibiticos; outras que desenvolvem fstulas bucais; perda do implante por infeco; insucesso total do enxerto e sinusite maxilar13.

Enfisema cirrgico
Clinicamente o paciente apresenta aumento de volume dos tecidos moles pela presena de ar subcutneo. Quando se faz palpao h um aspecto de criptao e dor, pode gerar obstruo na respirao, na funo cardaca e na perfuso da retina. Radiograficamente, o ar no interior dos tecidos moles

Periimplantite
A periimplantite se apresenta clinicamente com dor, inflamao, hiperplasia gengival, sangramento e/ ou supurao sondagem, bolsa infra-ssea e mobilidade do implante. A principal causa a ao da placa bacteriana sobre os tecidos periimplantares13.
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Tessare Junior et. al.19 demonstraram que um paciente pode perder seus implantes osseointegrados atravs da periimplantite da mesma maneira que perderia seus dentes atravs do comprometimento dos tecidos periodontais visto que os processo so semelhantes e os mesmos tecidos envolvidos. Conseqentemente a conduta teraputica em ambos os casos dever seguir os mesmos princpios, ou seja, uso de agentes antimicrobianos, associados ou no cirurgia corretiva de anatomia ssea, regenerao tecidual guiada e at o uso de enxertos corretivos, dependendo do grau de evoluo e comprometimento dos tecidos, tudo com o fim de eliminar a colonizao bacteriana patolgica.

DISCUSSAO
A implantodontia, como parte integrante da reabilitao bucal um grande desafio a ser enfrentado na soluo das necessidades do paciente, ou seja, em devolver-lhe a funo e a esttica com todas as suas implicaes: alimentao adequada, fontica, beleza esttica, sade emocional, autoestima, aceitao social e coisas desse tipo. Porm, como todo procedimento cirrgico e/ou clnico, a implantodontia tambm est sujeita a ocorrncia de falhas, o que aumenta a responsabilidade do profissional e a necessidade de se tomar certos cuidados e ateno a alguns pontos fundamentais para conseguir eliminar ou pelo menos minimizar a ocorrncia e a gravidade dessas falhas e complicaes. So muitos os fatores que podem interferir no sucesso da implantodontia, dentre os quais podemos citar a observao que Feler e Gorab7 faz quanto questo da habilidade do profissional em aplicar a tcnica cirrgica adequada, a presena de infeco ps- operatria, aumentando o ndice de complicaes em at 44 vezes; o que nos permite deduzir que os cuidados quanto manuteno da cadeia assptica durante o pr, trans e ps operatrios; e neste caso as atuaes do paciente no sentido de manter uma adequada higiene bucal so inquestionveis como fatores decisivos para o sucesso ou insucesso do trabalho. Lindhe et al. 11 demonstram ser de suma importncia que o profissional tenha um relacionamento interdisciplinar (cirurgia, periodontia, ortodontia e prtese), alm de exames radiogrficos prvios, os mais precisos que as circunstncias permitirem, para que se obtenham resultados desejveis aps um planejamento bem executado, entre as partes; sem o que todo o trabalho corra risco de insucesso. Frncio et al.8 destacam ainda a condio sistmica do paciente e sua capacidade de cicatrizao; hbito do tabagismo e hbitos parafuncionais como fatores predisponentes s complicaes.

Com relao aos conceitos de sucesso e insucesso em implantodontia no se pode dizer que haja discordncia na literatura pesquisada, visto que os diversos autores so concordantes quanto a este tema. Dentre os critrios de sucesso, os dois princpios fundamentais apontam para a longevidade do tratamento e restaurao das funes e esttica, ou seja, devolver ao paciente a capacidade de mastigar adequadamente, contribuir para uma fontica normal, sem alteraes desagradveis e, sobretudo, contribuir para uma evoluo esttica que atenda s expectativas dos pacientes. fundamental em uma reabilitao oral, satisfazer as necessidades psicossociais e realizar um tratamento integral observando tanto o aspecto esttico quanto o funcional com a mesma importncia. Em se tratando de conceito de insucesso tambm h concordncia entre os autores pesquisados e alguns fatores aparecem como principais, ou bsicos na ocorrncia de complicaes e insucesso na implantodontia, ou seja, a manipulao traumtica dos tecidos no ato cirrgico, o processo inflamatrio no tecido periimplantar e a sobrecarga oclusal. Da parece que decorrem todas as complicaes, tanto as precoces, ou seja, aquelas que acontecem no momento da cirurgia ou no ps operatrio imediato, quanto as secundrias, aquelas que ocorrem j numa fase de manipulao prottica; como observa Buser et al.3. As complicaes de ordem cirrgicas so mais agressivas do ponto de vista da sade, propriamente dita, do paciente e podem resultar em situaes muitas vezes de difcil soluo; como por exemplo, as fraturas de mandbula, as hemorragias, e as infeces, que segundo Misch13 podem ser letais. O que requer do profissional um conhecimento muito profundo das tcnicas cirrgicas empregadas, alm de muito treinamento e habilidade. As complicaes de ordem protticas, apesar de no apresentarem esse aspecto de risco urgencial sade, so tambm importantes do ponto de vista do sucesso da reabilitao bucal, uma vez que sem uma perfeita e harmoniosa soluo prottica, seriam em vo todos os esforos cirrgicos bem como todo o empenho do paciente na busca da soluo dos problemas dentais, atravs do tratamento com implantes osseointegrados. Ou mesmo teriam vida curta, frustrando igualmente, as expectativas do paciente.

CONCLUSO
As complicaes advindas dos procedimentos envolvidos na reabilitao bucal com implantes tm como principais fatores propiciadores: a deficincias tcnica e cientfica do profissional, o estado geral de sade e condies sistmicas do paciente, falhas no planejamento cirrgico, bem como falhas na aplicao dos critrios de indicao e contra-indicao da cirurgia.
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ABSTRACT
The oral rehabilitation now has a powerful ally: the dental implants. There is no denying the importance of the implant within the context of dental practice. Initially indicated for the rehabilitation of fully edentulous patients, now has gained growing space, with indications for partial edentulism, multiple unit, with high predictability of success in esthetic restorations, combined with the techniques of manipulation of soft tissues, and guided tissue regenerationearly prosthetic loading. But like any dental procedure, whether surgical or medical implantology is also subject to the occurrence of failures and complications. This paper aims to provide a review of the literature for discussion of these complications, their causes, their managements and proservation.

UNITERMS: Dental implants, rehabilitation,

postoperative complications.

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Endereo para correspondncia

Leonardo Perez Faverani Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada Faculdade de Odontologia de Araatuba (UNESP) email : leobucomaxilo@gmail.com

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