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Cirurgia Parendodôntica: indicações, planejamento, materiais

utilizados.

Parendodontic Surgery: indications, planning, materials used.

Elaine Braine¹, Felipe Nogueira Anacleto², Carlos Henrique de Sales Dias Santos³,
Rodrigo Vance4, Alexandre Dantas Vieira5

1. Aluna do Curso de Especialização em Endodontia da Facset / Ortogeo São José dos Campos.
2. Doutorando, Mestre e Especialista em Endodontia pela Universidade Estadual de Campinas e Professor
do curso de Especialização em Endodontia Facset / Ortogeo São José dos Campos.
3. Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba, Especialista em Endodontia
pela Universidade de São Paulo, Doutorando em Biopatologia bucal pelo Instituto de Ciência e
Tecnologia, UNESP - Univ Estadual Paulista, Campus de São José dos Campos e Professor
Coordenador do curso de Especialização em Endodontia da Facsete / Ortogeo São José dos Campos.
4. Mestre e Especialista em Endodontia pela Universidade de Taubaté e Professor do Curso de
Especialização em Endodontia Facset/ Ortogeo São José dos Campos.
5. Especialista em Endodontia pela FACSETE / Ortogeo São José dos Campos e Professor do curso de
Especialização em Endodontia Facset / Ortogeo São José dos Campos.

Resumo
Constitui alternativa viável, segura e eficaz na permanência do dente na
cavidade bucal o planejamento adequado, onde são consideradas as indicações,
segue diretamente ligado ao índice de sucesso dos casos clínicos a apicectomia
somada a curetagem apical eleva, significativamente, o prognóstico do caso o MTA
é descrito como melhor material para retrobturação, a melhor maneira de se
proceder um retropreparo é com o auxilio de ultrassom, o laser é um avanço
tecnológico na descontaminação da região apical e o microscópio é um magnífico
auxiliar na visualização da área operada, elevando a incidência de sucesso. O
presente estudo tem por objetivo ceder revisão bibliográfica, concisa, a acerca da
cirurgia parendodôntica, elucidando seus desdobramentos quanto a indicações,
planejamento, materiais e equipamentos quando a mesma segue voltada a ceder
retrobturação e reparação tecidual perirradicular. Conclui-se que a cirurgia
parendodôntica cirúrgico.

Palavras – Chave: Cirurgia Parendodôntica. Retrobturação. Reparação tecidual

perirradicular.
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ABSTRAT

It is a viable, safe and effective alternative in the permanence of the tooth in the
oral cavity. The adequate planning, where the indications are considered, is directly
related to the success rate of the clinical cases. Apicoectomy plus apical curettage
significantly elevates the prognosis of the MTA Is described as the best material for
retrofilling, the best way to perform a retropreparation is with the aid of ultrasound,
the laser is a technological advance in the decontamination of the apical region and
the microscope is a magnificent aid in the visualization of the operated area, raising
the incidence Of success. The purpose of this study was to provide a concise
bibliographical review on parendodontic surgery, elucidating its consequences
regarding indications, planning, materials and equipment when it is used to provide
periradicular retroblast and tissue repair. It is concluded that surgical parendodontic
surgery.

Keywords: Parendodontic Surgery. Retrobation. Periradicular tissue repair.

INTRODUÇÃO

Birolini e colaboradores;1 relatam que a cirurgia é uma antiga especialidade

médica que se utiliza de técnicas manuais e instrumentais cirúrgicos em um paciente
de modo a investigar e/ ou ceder tratamento a uma condição patológica, seja uma
doença ou uma lesão, do paciente, objetivando reparar áreas apicais auxiliando a
melhora da função e estética.
No que refere à cirurgia em meio odontológico Hupp e colaboradores;2
salienta que essa pode ser indicada como sendo qualquer procedimento
odontológico, nos dentes ou nos ossos mandibulares, que envolva, artificialmente,
modificação da dentição.
Na grande maioria dos casos, quando os recursos endodônticos são
empregados corretamente o tratamento se mostra satisfatório, levando a uma
redução drástica da perda dentária.
 3

Porem existem alguns casos onde, mesmo tendo sido empregado

corretamente os recursos endodônticos, ocorre fracasso no tratamento, sendo a
primeira opção do endodontista realizar o retratamento, porém quando,na porção
apical,a tentativa de conter a proliferação microbiana não se mostre viável ou
passível de pronta solução por meio de um acesso coronário, a cirurgia
parendodôntica surge em “cena” como sendo complemento terapêutico.
A, cirurgia parendodôntica,é definida como sendo um procedimento cirúrgico
odontológico, realizado na região periapical ou regiões limítrofes, que tem por
finalidade ceder solução a problemas que não puderam ser solucionados através de
tratamento endodôntico dito convencional e pode deter de denominações diversas,
tais como: cirurgia radicular, cirurgia parendodôntica, cirurgia endodôntica, cirurgia
apical, cirurgia periapical.
Leonardo e Leonardo3 ressaltam que a cirurgia parendodôntica destina-se a
ceder cura a tecidos perirradiculares, gerando reabilitação da função dental, sendo
essa indicada em casos como retrobturação e reparação tecidual perirradicular.
Segundo Leonardo e Leonardo;3 na endodontia atos não-cirúrgicos, na
grande maioria dos casos, apresentam bons resultados, porém existem junto a
esses casos de insucesso, onde a dentição não detém de acesso radicular e existe
um processo patológico persistente que não cede com resposta positiva, levando
esses a necessidade de realizar cirúrgica parendodôntica.

Ainda segundo Leonardo e Leonardo; 3o insucesso da endodontia não-

cirúrgica advêm do fato de que, em alguns casos, a necessidade do tratamento de
um canal radicular surgem em resposta a problemas técnicos somadas a problemas
de ordem microbiológica.

Nesse sentido Hizatugo e colaboradores; 4ressaltam que o acometimento

microbiológico do paciente é apontado como sendo uma das principais causas de
falha nos tratamentos endodônticos não-cirúrgicos.

O estudo tem por objetivo uma revisão bibliográfica, concisa, da cirurgia

parendodôntica, elucidando seus desdobramentos quanto a indicações,
planejamento, materiais e equipamentos quando a mesma segue voltada a
retrobturação e reparação tecidual perirradicular,ato esse que torna o estudo
pertinente aos profissionais da área, estudantes, pesquisadores e interessados no
tema.
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REVISÃO DE LITERATURA

5indicam
Lodi e colaboradores; que o percentual de insucesso nos
tratamentos endodonticos não-cirúrgicos é tida como altamente significativa quando:
a dentição em tratamento segue alocada em regiões orais em que o preparo químico
ao ato cirúrgico não é favorecido, o acesso do cirurgião dentista e/ ou endodontista
é desfavorável a realizar o ato séptico – necrótico e a área de dentição acometida é
de difícil acesso para que o paciente, em sua residência, consiga manter uma
qualidade ótima na manutenção.

Lodi e cols, Hizatugo e colaboradores e Zuolo e colaboradores;5,4,6ressaltam

que a cirurgia paraendodôntica pode ser indicada a diversos atos odontológicos, tais
como:

• Na necessidade da realização de uma biópsia de tecido perirradicular.

• Quando se faz necessária a visualização dos tecidos periradiculares em face
a uma perfuração oususpeita de fratura/trinca.
• Na necessidade de realizar uma drenagem;
• Na exigência de um alívio a dor;
• Na viabilidade de reduzir complicações anatômicas;
• A fim de corrigir e/ ou minimizar problemas iatrogênicos;
• Na necessidade de ceder investigação de traumatismos;
• Quando se faz necessário a solução a problemas decorrentes de tratamentos
endodônticos iniciados/ finalizados;
• Na necessidade de ceder tratamento a falhas oriundas de prévio tratamento
com ou sem presença de núcleo.

Contra indicações para cirurgia parendodôntica (Lodi et al; Hizatugo et al;

Zuolo et AL;5,4,6)
• Doença sistêmica e considerações psicológicas.
• Fatores dentários, incluindo:Configurações ósseas ou configuração da raiz,
• Falta de acesso cirúrgico, possível envolvimento de estrutura neurovascular,
• onde é pobre tecido de suporte , estado bucal geral pobre.
• A habilidade, treinamento, instalações disponíveis
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No que tange a avaliação pré-operatória de cirurgia parendodôntica devem

ser levados em conta atos como;procedimento, planejamento e condição geral da
saúde do paciente, a então seguir para uma “investigação” secundária mais
profunda do caso.

No que refere à investigação secundária do pré – operatório Lopes e Siqueira

Júnior; 7 indicam que, basicamente, na mesma é vital:

Realizar uma anamnese completa do paciente, cedendo foco especial a suas

queixas de base odontológica;
Se viabilizar uma maior interação de troca de dados/ informações entre paciente X
profissional;
Ceder uma inspeção minuciosa em tumefações, fístulas, regiões com sensibilização
indicada, percussão, locais com perfuração, entre outros aspectos locais;
Realizar exames radiográficos periapicais.
6
Quanto aos exames radiográficos periapicais Zuolo; indica que esses são
importantes na cirurgia parendodôntica uma vez que são empregados a aprofundar
a avaliação da região apical, possibilitando uma maior detalhamento de fístulas.

Lopes e Siqueira Júnior; 7relatam que, em meio odontológico, a radiografia

digitalizada também tem sido utilizada como base diagnóstica para patologias
11,
apicais. É interessante porémressaltar que, segundo Vieira; a Tomografia
Computadorizada (TC), em especial o tomógrafo Cone Beam, é indicado como
detentor de imagens de maior qualidade e eficácia diagnóstica.
8
Pinto e colaboradores; ditamque em póstuma a obtenção de exames é vital
se iniciar o planejamento a realizar o ato cirúrgico. Para tanto deve ser avaliada a
região a ser operada, em face posterior e anterior, inferior e superior; estruturas
anatômicas locadas na proximidade da área, não se abstendo a fossa nasal, freios,
seio maxilar, orifício mentoniano, bridas, orifício palatino anterior e local de lesão.
9;8
Bramante e Berbet apud Pinto e colaboradores; indicam que após o
planejamento do ato cirúrgico se deve idealizar a sequência operatória, a qual, deve
se seguir com anestesia, incisão, divulsão, osteotomia, curetagem, secagem,
radiografia trans-operatória e sutura.

Zuolo e colaboradores;6traz a tona o reparo apical, enfatizando a possibilidade

de se conseguir realizar o mesmo junto a lesões persistentes, pós-endodontia, por
 6

meio de uma curetagem apical simples, em atos onde o material extravasado esteja
além do ápice ou quando os instrumentos fraturados na área apresentem
sintomatologia dolorosa ou inexistência de reparo apical. É interessante indicar que
Lopes e Siqueira Júnior;7não corroboram com os indicados de Zuolo;6 ditando que
sempre que se optar por realizar a cirurgia parendodôntica, deverá se proceder com
apicectomia, uma vez que ao negligenciar essa fase estaria sendo deixado de lado
os agentes causadores das lesões apicais que seguiam nos deltas apicais, nos
canais secundários e nas possíveis iatrogênicas, geradas pelo endodontista, a qual,
na grande maioria das vezes, se encontram na porção apical das raízes detendo de
dimensão aproximada de três milímetros.

No que refere o corte apical Lopes e Siqueira Júnior;7ditam que esse tem sido
realizado em 30º e 45º por diversos anos, porém, atualmente, em decorrência do
advento do microscópio cirúrgico e pontas de ultrassom, tal ângulo tem tido redução
para 90º.

Para Pinto e colaboradores;8o corte apical em 90º e o uso do ultrassom, com

pontas anguladas, permite a confecção de cavidade retrógrada com 3mm de
profundidade. Referidos autores salientam que tal técnica remove o extremo apical
em todas as suas faces, viabilizando uma infiltração reduzida quando comparada a
realizada em um ângulo de ressecção apical inclinada.

A seguir são apresentadas as modalidades operatórias curetagem com

alisamento ou a plastia apical, retrobturação e obturação do canal radicular
simultânea ao ato cirúrgico, apicectomia com ou sem obturação retrógrada e
apicectomia com instrumentação em seus conceitos, indicações e contra –
indicações.

Tabela 1 – Modalidades cirúrgicas

Modalidades Conceito Indicação Contra indicação
cirúrgicas
Remoção cirúrgica da lesões periapicais persistentes Inacessibilidade
porção apical de um perfurações, instrumentos cirúrgica, raiz
dente. O corte apical em fraturados, remoção de deltas curta, perda óssea
90º com três mm de terço apicais, presença de acentuada, canal
Apicectomia apical ou o mínimo corte reabsorção externa, deficientemente
possível. inacessibilidade ao desvio de obturado.
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instrumentação, conveniência
cirúrgica

É o procedimento pelo Canal difícil de secar, Ápice Inacessibilidade

qual o canal é obturado arrombado, Material cirúrgica, raiz
Cirurgia com durante o ato cirúrgico. extravasado, Rizogênese curta, perda óssea
obturação incompleta, Canais acentuada,
simultânea inacessíveis, Próteses com inacessibilidade ao
pino, Perfurações, canal
Instrumentos fraturados, Dens
in dente.
Consiste no corte da raiz Canais inacessíveis por Inacessibilidade
em bizel, preparo de uma calcificação, curvatura, degrau cirúrgica, raiz
cavidade na luz do canal e em dentes que apresentem curta, perda óssea
sua obturação lesão apical. dentes com acentuada, raiz
prótese a pino, perfurações, muito fina,
Obturação instrumentos fraturados, dens conformações
retrógrada in dente. anatômicas apicais
complexas,
curvaturas
radiculares
acentuadas para
palatino.
É a instrumentação com Dentes portadores de prótese Inacessibilidade
Retroinstrum retrobturação do canal suportada por pino, cirúrgica, raiz
entação com com guta-percha por meio instrumentos fraturados na curta, perda óssea
retrobturação de acesso apical. região apical. acentuada, canais
atresiados.
Fonte: Baseado em Pinto e colaboradores (2011), Zuolo (2012) eLopes e Siqueira Júnior
(2015)

6
Quanto o ato cirúrgico com obturação simultânea Zuolo; dita ser importante
indicar que esse cede um vedamento radicular positivo e, quando esse segue
associado à remoção total do tecido infectado do periápice e da base óssea, se faz
possível o estabelecimento de condições favoráveis a neoformação óssea.No que
refere aos materiais utilizados na retrobturação autor ainda indica ser vital ressaltar
que esse é tido como sendo fator determinante ao sucesso cirúrgico parendodôntico,
por esse fato, nos últimos anos diversos materiais têm sido utilizados bem como
propostos a encontrar substituto a amálgama.

Zuolo;6indica que o material ideal a realizar retrobturação deve oferecer

aderência, ser biocompatível, ceder selamento hermético, ser de fácil
 8

manipulação, ser radiopaco e possibilitar um ambiente propício a regeneração

tecidual.

Pinto e colaboradores;8 ditam que dentre os materiais utilizados na obturação

retrógrada, se destacam a amálgama, eugenol (Material Restaurador Intermediário –
IRM), óxido de zinco, ionômero de vidro, EBA, superEBA, guta-percha, MTA N-
Rickert e o Sealer 26.

Segundo Lopes e Siqueira Júnior;7o amálgama de prata, por séculos, foi

descrito como sendo o material retrobturador de primeira escolha a ser empregado,
sendo o mesmo bem tolerado pelos tecidos periapicais, no entanto, nos últimos
anos, a mesma tem sido atribuídos diversas desvantagens tais como adaptação
precária à parede da cavidade, oxidação, expansão tardia, corrosão e tatuagem da
mucosa pelos íons metálicos.

No que refere ao super EBA Pinto e colaboradores enfatizam que esse detém
de diversas vantagens em relação ao IRM, uma vez que esse apresentar superfície
mais regular e lisa, em decorrência a menor liberação de eugenol. Referidos autores
salientam que o super EBA, quando comprado ao IRM, se mostra menos solúvel,
porém com maior resistência à compressão, podendo esse ser colocado em
camadas e trabalhado em meio úmido enquanto IRM necessita de campo seco. A
radiopacidade é igual nos dois materiais.

O Mineral Trióxido Agregado (MTA) é avaliado por Andrade , relatando que

esse é um pó constituído por finas partículas hidrófilas, sido desenvolvido para o uso
odontológico, sendo esse detentor de propriedades satisfatórias a ser utilizado na
endodontia como material retrobturador, selando as áreas de comunicação do
interior do dente para com o exterior.

diversos estudos científicos têm comparado a eficiência entre o MTA com o

Cimento Portland (cimento de construção civil). A ação microbiana, composição e o
pH entre o Cimento Portland e o MTA são semelhantes, exceto pelo fato que o
Cimento Portland não detém de óxido de bismuto, o qual é radiopacificador,
presente esse no MTA.
6
Segundo Zuolo; o MTA detém de muitas vantagens a serem utilizados nos
atos cirúrgicos parendodônticos quando comparado a outros materiais, uma vez que
esse apresenta melhor selamento apical, percentagem de infiltração bacteriana
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reduzida, baixa influência diante do sangue e da umidade, nula citoxicidade, boa

resistência à compressão, radiopacidade adequada e efeito antimicrobiano com
capacidade osteoindutora quando comparado aos outros materiais. Referido autor
dita que a única desvantagem doMTA é longo tempo de presa.
6;7relatam
Contrario aos dizeres de Zuolo;, Lopes e Siqueira Júnior; que o
cimento de ionômero de vidro detém de muitas vantagens a serem utilizados nos
atos cirúrgicos parendodônticos quando comparado a outros materiais, em face à
suas propriedades de adesão a dentina, solubilidade baixa, biocompatibilidade
tecidual e nível de infiltração marginal similar ao verniz mais amálgama. As principais
desvantagens do cimento de ionômero de vidro são falta de radiopacidade e
sensibilidade à umidade durante o período de presa.

No que tange a utilização do microscópio, ultrassom e laser Vieira dita que

esses elevaram consideravelmente o sucesso da cirurgia paraendodôntica, tendo
visto que o fracasso da mesma se deve, em especial, a impossibilidade de se
observar detalhes das estruturas anatômicas no pequeno campo operatório durante
o procedimento cirúrgico.

Segundo Lopes e Siqueira Júnior; 7 o ultrassom também auxiliou as cirurgias

parendodônticas, especialmente, por sua eficácia e rapidez. Autor dita que as pontas
do ultrassom são indicadas ao uso em apicectomia radicular, de modo a
confeccionar retro-preparos, sem muita profundidade, com nenhum ou com um
mínimo bisel, objetivando preencher uma obturação retrógrada ou ceder
complemento apical de uma obturação radiograficamente satisfatória já presente no
canal radicular.
11
Vieira e colaboradores; observa que com o ultrassom o preparo retro-
apical é oblíquo, na direção vestibulo-lingual, com a utilização do microscópio
cirúrgico a preparação pode se estender até o canal, caracterizando o porquê é
importante se utilizar o ultrassom somado ao microscópio em cirurgias
parendodônticas e de materiais com capacidade seladoras superiores ao amálgama.
12
Paiva e colaboradores; ressaltam a importância no segmento odontológico
cirúrgico do laser ER:YAG, o qual se mostra como sendo excelente ferramenta
coadjuvante ao tratamento endodôntico “tradicional” atuando esse como auxiliar
direto no procedimento operatório e como agente minimizador de níveis bacterianos
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levando esse quase que a zero em apicectomias, curetagens apicais e desinfecção

apical.

É interessante destacar as indicações de Pinto e colaboradores; 8 a cerca dos

efeitos da irradiação com laser de diodo a realizar o selamento apical, não sendo
esse eficaz em retrobturações com MTA.

A dor pós-operatória pode ser controlada com analgésicos não narcóticos.

Anestesia de ação prolongada determinado no final do procedimento também pode
ser benéfico. É interessante ter em mente que, nesse tipo de cirurgia, dores por
longo prazo são raras e quando ocorrem podem advir como resultado de danos
cirúrgicos a nervos periféricos.

CONCLUSÃO

Com base na literatura abordada, conclui-se que: a cirurgia parendodôntica

constitui alternativa viável, segura e eficaz na permanência do dente na cavidade
bucal; o planejamento adequado, onde são consideradas as indicações, segue
diretamente ligado ao índice de sucesso dos casos clínicos; a apicectomia somada a
curetagem apical eleva, significativamente, o prognóstico do caso; o MTA é o
material mais descrito como detentor de maior positivação à retrobturação; a melhor
maneira de se proceder um retropreparo é com o auxilio de ultrassom; o laser é um
avanço tecnológico na descontaminação da região apical e o microscópio é um
magnífico auxiliar na visualização da área operada, elevando a incidência de
sucesso cirúrgico

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11-Vieira MC. Cirurgia Paraendodôntica X Retratamento Endodôntico. Monografia
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13-Edmundo I. Esta é a pergunta que não quer calar: qual Cone Beam devo
comprar?. Publicado 2010. [Acesso 15 Ago 2016] Disponível:
https://radiologiaeinovacao.wordpress.com/2010/03/16/344/.