GENGIVECTOMIA E GENGIVOPLASTIA NOS DIAS ATUAIS: INDICAES, CONTRAINDICAES E DIFERENCIAES TCNICAS.

Rogrio Alves da Silva Eleonora de Oliveira Bandolin Martins Fbio Martins Rosemlia Milet Passos

RESUMO O objetivo desta reviso de literatura foi abordar as diferenas entre as tcnicas de gengivectomia e gengivoplastia, suas indicaes e contraindicaes. Conclumos que a evoluo na tcnica cirrgica de gengivectomia e gengivoplastia no sofreu evolues desde a dcada de 50. A tentativa de diferenciao entre as tcnicas no ca clara na literatura, sendo que os autores diferenciam a tcnica de gengivoplastia da gengivectomia apenas no objetivo a ser alcanado e no na execuo da tcnica cirrgica. As maiores evolues residem no desenvolvimento de instrumentos, como o aparelho de eletrocirurgia e uso de laser de alta potncia para realizar as incises. Os autores indicam a tcnica de gengivectomia e gengivoplastia para eliminao de bolsas suprasseas, em aumentos volumtricos de gengiva e quando existir gengiva queratinizada remanescente suciente. A contraindicao da gengivectomia e gengivoplastia sua limitada aplicabilidade, isto , quando existe necessidade de acesso ao tecido sseo, em reas de comprometimento esttico, falta de gengiva queratinizada remanescente, possibilidade de perda de insero periodontal, cicatrizao por segunda inteno e possibilidades de hemorragias psoperatrias. Entretanto, quando forem respeitadas suas indicaes e contraindicaes, gengivectomia e gengivoplastia podem se tornar tcnicas cirrgicas com resultados estticos e funcionais superiores. PALAVRAS-CHAVE Gengivectomia, gengivoplastia, periodontia. ABSTRACT The purpose of this literature review was to address the differences between the techniques of gingivectomy and gingivoplasty, and its indications and contraindications. We concluded that the evolution in the surgical technique of gingivectomy and gingivoplasty had no developments since the 50s. The attempt to differentiate the techniques is
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not clear in the literature, and the authors distinguish the techniques of gingivectomy and gingivoplasty by analyzing the goals to be achieved and not the way the surgery is carried on. The biggest changes lie in the development of instruments such as the electrosurgery device and the use of high power laser to make incisions. The authors suggest the technique of gingivectomy and gingivoplasty for the removal of suprabony pockets in increased gums and when there is sufcient remaining keratinized gingiva. The contraindication of gingivectomy and gingivoplasty is its limited applicability, or, in other words, when it is necessary to access to the bone tissue in areas of esthetic, lack of remaining keratinized tissue, possibility of periodontal attachment loss, healing by a secondary intention and possible postoperative bleedings. However, if the indications and contraindications are respected, the gingivectomy and gingivoplasty may become surgical techniques with superior aesthetic and functional results. KEYWORDS Gingivectomy, gingivoplasty, periodontics.

1 INTRODUO O uso de cirurgias reparadoras para a resoluo de doenas gengivais hiperplsicas bastante abordado na literatura. Dentre as tcnicas existentes, as mais utilizadas so a gengivectomia e a gengivoplastia. Os aumentos gengivais inamatrios decorrem de uma resposta do tecido gengival frente a uma exposio prolongada placa bacteriana, acometendo mais a regio papilar e podendo distribuir-se de maneira localizada ou generalizada, e essas leses podem tambm estar associadas a um componente broso dependendo da cronicidade destas alteraes (CARRANZA, 1997; PEREIRA et al., 2003). Alguns fatores locais podem contribuir para o aparecimento e a manuteno dos aumentos gengivais inamatrios, como m posio dental, cavidades cariosas, excessos de restauraes e dispositivos ortodnticos (BLIEDEN, 1999; ISHIKAWA, 1999). Alm disso, o uso de drogas anticonvulsivantes, imunossupressoras e bloqueadores de clcio pode, como efeito colateral, induzir o crescimento do tecido gengival. Dentre essa variedade de drogas, as mais citadas na literatura so a fenitona, a hidantona, a ciclosporina e a nifedipina (YAMADA, 2000; MARTELLI JNIOR et al., 2002; DESCHAMPS et al., 2002; SILVA, CAMPOS, CAMPOS, 2004). Apesar de extensos estudos, a patogenia da hiperplasia induzidas por drogas ainda permanece incerta, e as recidivas do aumento gengival induzidas por drogas so comuns e devem ser tratadas para evitar o estabelecimento da doena periodontal (VIEIRA et al., 2001; MACHADO et al., 2004). A bromatose gengival um termo usado para reconhecer o aumento de volume da gengiva, devido ao excesso de acmulo de colgeno e de outras macromolculas, assim como da proliferao de broblastos, sendo classicada em inamatria, neoplsica,
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hereditria e medicamentosa (PAGE e SHROEDER, 1982; TAKAGI, 1991; TIPTON , 1997; MARTELLI JNIOR et al., 2002). Sabe-se tambm que a bromatose hereditria rara e que a gengiva tem componente broso podendo apresentar-se isolada ou associada a outras alteraes. O tratamento destas formas de alteraes gengivais normalmente necessita da realizao de uma fase cirrgica, sendo que a gengivectomia ou gengivoplastia a cirurgia de eleio para resoluo destes casos. Entretanto, pouco se discute na literatura em relao diferenciao tcnica entre gengivectomia e gengivoplastia, limitando a diferenciao principalmente quanto indicao de cada tcnica e no quanto diferenciao no ato cirrgico. (MARTELLI JNIOR et al., 2002; PALMA, MARTINELLI, CHICONELLI, 2001). Portanto, atravs de reviso de literatura, abordaremos as diferenas entre as tcnicas de gengivectomia e gengivoplastia, priorizando as indicaes e contraindicaes e as diferenciaes tcnicas no ato cirrgico destas. 2 REVISO DE LITERATURA E DISCUSSO O aumento do tamanho da gengiva uma caracterstica comum das doenas gengivais. A terminologia atualmente aceita para essa situao clnica aumento gengival ou crescimento gengival (CARRANZA et al., 2007). Vrias so as formas utilizadas para tratamento cirrgico de aumentos gengivais e dentre elas podemos citar as tcnicas de gengivectomia e gengivoplastia. A primeira descrio tcnica de gengivectomia foi feita por Robiscsek, em 1884, porm com uma forma tcnica diferente dos moldes atuais. Goldman, na dcada de 1950, foi o primeiro pesquisador que se preocupou em melhorar o contorno gengival e descrevendo a tcnica cirrgica de gengivectomia e gengivoplastia da forma como utilizada at os dias atuais (apud LASCALA, 1995; apud DUARTE, 2004). Em virtude do desenvolvimento e aprimoramento de tcnicas cirrgicas conservadoras, buscando a preservao de esttica, de gengiva inserida, bem como com o surgimento de alternativas cirrgicas e da evoluo no campo da regenerao tecidual guiada, a gengivectomia hoje tida como uma tcnica restrita, embora de grande valor quando bem indicada (DUARTE, 2004). 2.1 CONCEITOS E TCNICAS A tcnica de gengivectomia se inicia com a assepsia do campo, anestesia de preferncia por bloqueio regional reforada com inltrao na papila interdentria. Em seguida, inicia-se a marcao das bolsas com pina Crane Kaplan ou sonda milimetrada. Com o uso da pina Crane Kaplan a extremidade reta milimetrada da pina introduzida em direo paralela ao eixo longitudinal do dente at atingir o fundo da bolsa, para em seguida pressionar-se a extremidade dobrada da pina que est fora da bolsa, provocando uma pequena perfurao sangrenta. Executam-se de preferncia trs perfuraes (mesial,
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meio e distal) por vestibular e lingual de cada dente da rea a ser operada. Depois a inciso inicial executada tomando-se como guia os pontos sangrantes presentes na parede externa da mucosa vestibular e lingual da bolsa utilizando os gengivtomos de kirkland n 15 e 16 ou de Goldman Fox n 7. Inicia-se a inciso inicial ou primria em bisel externo apical aos pontos sangrantes, no lado vestibular a partir do dente distalmente colocado da rea escolhida movimentando o bisturi para mesial. O festo gengival dever ser respeitado no contorno da inciso primria prevendo o futuro contorno esperado no ps-operatrio. O mesmo deve ser feito com a inciso lingual ou palatina, seguindo a mesma orientao para o lado vestibular. Uma vez completada a inciso inicial na superfcie vestibular e lingual ou palatina dos dentes, o tecido interproximal separado do periodonto interdental por uma segunda inciso, usando-se gengivtomo de Orban n 1 ou Godman Fox n 9. Esta segunda inciso executada apoiada no plano incisional da inciso primria anteriormente feita. Com movimentos de vaivm e apoiando-se ora num lado do dente ora no lado do dente vizinho que compem o espao interdentrio separando-se a rea em duas metades, a vestibular e a lingual. Posteriomente, com o uso de curetas e raspadores, remove-se os tecidos excisionados e de granulao presente no leito da ferida. Na sequncia dever ser realizado a raspagem e alisamento dental para eliminao completa de clculos remanescentes dos procedimentos bsicos. Utilizandose os gengivtomos de kirkland n 15/16 ou de Goldman Fox n 9, realiza-se pequeno adelgaamento das bordas da ferida cirrgica, eliminando-se degraus entre as incises e consequentemente ampliando-se o bisel da inciso primria e secundria promovendo um trmino cervical da margem gengival com formato delgado e mais anatmico. Nesta fase cirrgica removemos a gengiva em espessura para melhorar os contornos gengivais na cicatrizao futura. Cortadores de cutculas comuns ou periodontais, ou tesouras cirrgicas so tambm utilizados na parede vestibular da gengiva inserida remanescente formando verdadeiras concavidades anatmicas no rebordo alveolar entre os dentes (em espessura) que ir facilitar e restituir as condies anatmicas e funcionais do tecido gengival na parte central das papilas interdentais. Neste momento o formato do festo gengival em altura e espessura dever ser semelhante aos formatos de uma gengiva normal, porque o processo cicatricial por segunda inteno respeitar este formato impresso. Os autores armaram que para proteger a rea incisada, durante o perodo de reparao, a superfcie da ferida recoberta com um cimento cirrgico durante o perodo de 7 a 10 dias no mximo. J em relao manuteno ps-operatria, aps a remoo do cimento cirrgico, os dentes devem ser cuidadosamente limpos e polidos com taa de borracha e uma pasta proltica, em baixa rotao. As superfcies radiculares so cuidadosamente revistas removendo-se qualquer irritante local (LASCALA, 1995; DUARTE, 2004; CARRANZA et al., 2007). Segundo Lascala, em 1995, recursos e artifcios da gengivoplastia podero complementar a tcnica da gengivectomia com a nalidade de restituir gengiva uma forma anatmica e funcional que venha facilitar a fase posterior de controle de placa e manuteno. Os autores deniram que a gengivoplastia visa, nica e exclusivamente, obteno de uma arquitetura gengival anatmica e siolgica normal. O estabelecimento de contornos gengivais siolgicos propicia ao paciente melhores possibilidades e facilidades de manuteno da sade dos tecidos periodontais, atravs dos recursos de higiene bucal. A realizao dessa tcnica cirrgica se d na ausncia de bolsas periodontais ou gengivais.
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A execuo da tcnica da gengivoplastia ser feita acentuando o bisel externo executado pela inciso inicial da gengivectomia, utilizando a parte mais larga da lmina de bisturi de Kirkland colocada perpendicularmente superfcie exposta pela inciso e paralela ao bisel desta, executando-se atravs de movimentos de raspagem no sentido mesiodistal, o esfolamento da superfcie gengival cruenta. Processa-se assim, atravs desse esfolamento nal da superfcie gengival, um anamento do tecido, devolvendo-lhe a congurao anatmica prxima do normal, a qual se torna siolgica aps sua maturao. Essa mesma arquitetura gengival, anada e esfolada com a lmina do gengivtomo de kirkland, pode e deve ser renada com os alicates ou cortadores de cutcula acentuando-se as concavidades entre os dentes no contorno do processo alveolar em espessura, tanto do lado vestibular como o do lingual. Este autor faz a diferenciao das tcnicas de forma que uma delas excisiona a gengiva em altura e espessura (gengivectomia) e a outra excisiona a gengiva somente em espessura (gengivoplastia). Segundo Genco, Cohen e Goldman, em 1999, a tcnica de gengivectomia semelhante ao descrito por Lascala (1995) sem nenhuma diferenciao. Entretanto, os autores descrevem a gengivoplastia como uma variante da gengivectomia, na qual a gengiva redesenhada para fornecer contornos mais estticos e funcionais. Entretanto, os autores no so claros em diferenciar a tcnica cirrgica ou denir detalhadamente as indicaes de uma e de outra. Duarte, em 2004, citou que o procedimento cirrgico de gengivectomia se assemelhava ao descrito por Lascala, em 1995. Entretanto, o autor acrescenta que a inciso primria se inicia a cerca de 0,5 a 1mm apical aos pontos sangrantes, com angulao de 45 em relao ao longo do eixo do dente, podendo ser varivel de acordo com a necessidade de se eliminar mais ou menos gengiva inserida. A reparao por segunda inteno, ou seja, no h aproximao das bordas da ferida. Os autores tambm recomendam o uso de cimento cirrgico, mas relatam que o mesmo poder interferir no processo de reparo porque sob o cimento cirrgico se forma placa bacteriana. Os autores recomendam trocas constantes do cimento cirrgico e bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12% a m de controlar a presena de placa bacteriana, obtendo-se melhores condies de reparao tecidual. Pereira et al., em 2003, descreveram a tcnica de gengivectomia de forma semelhante a Duarte (2004) e acrescentaram que devido ao fato de no se realizar suturas necessria a colocao do cimento cirrgico para proteo do tecido conjuntivo adjacente. Entretanto, sua contrao posterior pode favorecer o acmulo de restos alimentares e placa bacteriana sob ele e interferindo no processo cicatricial. Em relao diferenciao tcnica de gengivectomia e gengivoplastia, Duarte (2004) lembra que de acordo com o glossrio da Academia Americana de Periodontologia (2001), a gengivoplastia a remodelao cirrgica da gengiva onde esse termo se reserva as condies clnicas, onde o objetivo no o de eliminar bolsa periodontal. Entretanto, os autores armaram em seus textos que gengivoplastia se pauta pela mesma sequncia tcnica cirrgica da gengivectomia, sendo que gengivectomia refere-se ao processo em
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que tenha havido perda de insero (periodontite) e a gengivoplastia, ao processo de inamao restrita gengiva, sem perda de insero (gengivite). Os autores trazem ainda, como variaes tcnicas, as cunhas interproximais, cunhas distais e gengivectomia de bisel interno (semelhante ao retalho de widman modicado), pelo simples fato de no exporem o peristeo e no estarem classicadas como cirurgia mucoperiosteal. Lindhe, Karrin e Lang, em 2005, descreveram a tcnica de gengivectomia da mesma forma que os autores anteriores e em seu texto no citam a existncia do termo gengivoplastia. O autor no se preocupa nem mesmo em descrever as vantagens e desvantagens da tcnica de gengivectomia. Outro conceito de gengivectomia foi descrito por Wolf, Edith e Rateitschak, em 2006, em que os autores relataram que esta uma tcnica cirrgica ressectiva. Apesar de, em tempos anteriores, ser frequentemente utilizada, ela no mais um procedimento preferencial no tratamento da periodontite. O objetivo da gengivectomia a eliminao das bolsas periodontais mediante remoo de tecido gengival. A meta principal do conceito teraputico moderno tambm a eliminao da bolsa, porm, deve ser realizada principalmente por meio de mtodos regenerativos, isto , mediante a regenerao das estruturas periodontais patolgicas, e apenas em alguns poucos casos, com o uso de mtodos respectivos como a gengivectomia e gengivoplastia. Os autores no acrescentam nenhuma modicao anteriormente descrita para a tcnica cirrgica e ainda se referenciam como sendo a gengivectomia e gengivoplastia semelhantes tecnicamente. Os autores descrevem a tcnica se referindo aos passos cirrgicos mostrando o binmio gengivectomia/gengivoplastia. Entretanto, os autores se referem gengivoplastia como sendo utilizada para remoo de hiperplasias gengivais e modelagem da superfcie gengival. No cou muito clara a descrio diferencial proposta por estes autores em relao s tcnicas de gengivectomia e gengivoplastia. Segundo Carranza et. al., em 2007, a gengivectomia signica a exciso da gengiva pela remoo da parede mole da bolsa fornecendo uma viso e uma acessibilidade adequada para remoo completa do clculo e o alisamento das razes, criando um ambiente favorvel para cicatrizao da gengiva e a execuo da restaurao. A compreenso dos mecanismos de cicatrizao e o desenvolvimento de mtodos a retalho mais sosticados tm relegado a gengivectomia a um papel secundrio atualmente. No entanto, ela permanece ainda uma forma efetiva de tratamento, quando bem indicada. O avano de tcnicas est nas vrias formas de realizao podendo ser realizada com o uso do bisturi Bard-Parker na forma convencional, bisturi eltrico (eletrocirurgia), bisturi a laser de alta potncia (dixido de carbono e neodmio CO2, ou trio-alumniogranada Nd:YAG) ou substncias qumicas (paraformaldedo a 5% ou hidrxido de potssio), sendo contraindicadas na atualidade. A tcnica cirrgica segue os mesmos passos descritos por Duarte et al. (2004) porm os autores acrescentam que a inciso primria pode ser contnua ou descontnua formando o festo gengival ideal da margem gengival normal. A sequncia cirrgica se processa como os autores anteriores, assim como, o ps-operatrio.

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Na tentativa de diferenciar as tcnicas de gengivectomia e gengivoplastia, Carranza et al., em 2007, relataram que a tcnica de gengivoplastia similar a gengivectomia, mas sua nalidade diferente, a gengivoplastia executada para recontornar a gengiva na ausncia de qualquer tipo de bolsas. Alm do objetivo esttico, a gengivoplastia visa diminuir a margem gengival, criando contorno gengival recortado anando a gengiva inserida, criando sulcos interdentais verticais e remodelando a papila interdentria para criar espao para a passagem de alimentos. Apesar destes relatos de diferenciao os autores no so claros em descrever a diferena tcnica na execuo cirrgica e descrevem as diferenas somente em relao aos objetivos. Pode-se observar que a evoluo na tcnica cirrgica de gengivectomia e gengivoplastia no sofreu grandes evolues desde a dcada de 50 at os dias atuais. A tentativa de diferenciao entre as tcnicas no ca clara na literatura, sendo que, os autores diferenciam a tcnica de gengivoplastia da gengivectomia apenas no objetivo a ser alcanado e no na execuo da tcnica cirrgica. As maiores evolues neste tipo de cirurgia residem no desenvolvimento de instrumentos como aparelho de eletrocirurgia e uso de laser de alta potncia para realizar as incises (LASCALA, 1995; GENCO, COHEN, GOLDMAN, 1999; PEREIRA et al., 2003; DUARTE, 2004; LINDHE, KARRING, LANG, 2005; WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006; CARRANZA et al., 2007). 2.2 INDICAES E CONTRAINDICAES, VANTAGENS E DESVANTAGENS Dentro das indicaes das tcnicas de gengivectomia alguns autores armaram que a mesma est indicada para eliminao das bolsas supra-sseas ou falsas bolsas, crateras interproximais gengivais, aumento de coroa clnica, eliminao de margens gengivais espessas e remoo de crescimento gengival causado por processos inamatrios, hormonais, congnitos ou induzidos por medicamentos (RAMFJORD, ASH, 1982; TOWNSEND, 1993). As indicaes da gengivectomia, segundo Lascala (1995), so bolsas supra-sseas de profundidades semelhantes, bolsas gengivais ou falsas bolsas, hiperplasias gengivais, crateras interproximais, aumento de coroa clnica e erupo passiva alterada. Os autores armaram que a transformao de uma bolsa periodontal de difcil higienizao em um sulco gengival facilmente higienizvel uma das grandes vantagens que a gengivectomia proporciona. O acesso e visualizao superfcie radicular, nem sempre bem instrumentada durante o procedimento de raspagem e alisamento radicular, outra vantagem desta tcnica cirrgica. O fato de a gengivectomia no expor o tecido sseo tambm vantajoso, pois minimiza a reabsoro ssea ps-operatria. Duarte, em (2004), arma que a gengivectomia s pode ser indicada quando houver bolsa supra-ssea, gengiva inserida suciente, tecido gengival brtico para facilitar a inciso, bolsas com profundidades semelhantes na rea envolvida e evitar as regies anteriores, por razes estticas. Estes parmetros se correlacionam, ou seja, se um deles no for observado outra tcnica cirrgica deve ser indicada. Respeitando estes parmetros a tcnica indicada nos casos de hiperplasia gengival, bolsas periodontais
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supra-sseas em regies posteriores, correo de defeitos gengivais como sequela de gengivite ulcerativa necrosante e aumento ou exposio de coroa clnica. De acordo com o conceito da Academia Americana de Periodontologia, a gengivectomia geralmente est indicada para a reduo da parede do tecido mole de uma bolsa periodontal supra-ssea, quando h quantidade suciente de gengiva inserida. Esta tcnica est bem indicada para hiperplasias gengivais, aumento de coroa clnica sem necessidade de acesso ao tecido sseo ou para correo de sequelas gengivais nos casos de gengivite ulcerativa necrosante (ROSETTI, SAMPAIO, ZUZA, 2006). A gengivectomia continua sendo indispensvel em pequenas intervenes no periodonto, como nos casos de necessidade de exposio de bordos de coroas, preparos cavitrio e aumentos de coroa clnica. A tcnica de gengivectomia est indicada nos casos de hiperplasia gengivais medicamentosas e hormonais, broses idiopticas, bolsas supraalveolares em locais pouco acessveis, pequenas correes complementares de cirurgias a retalho, aumento de coroa clnica, entretanto, somente quando h gengiva inserida suciente e no houver necessidade de acesso ao tecido sseo (WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006). Contudo, Carranza et al. (2007) citaram que a tcnica de gengivectomia indicada para eliminao de bolsas supra-sseas, independente da sua profundidade, se a parede da bolsa for brosa e rme, eliminao de hipertroas gengivais e eliminao de abscessos periodontais supra-sseos. 126 Os autores so unnimes em indicar a tcnica de gengivectomia para eliminao de bolsas supra-sseas onde o acesso ao tecido sseo no se faz necessrio, em aumentos volumtricos de gengiva brosada e quando existir gengiva queratinizada remanescente suciente (RAMFJORD, ASH, 1982; TOWNSEND, 1993; LASCALA, 1995; PINHEIRO et al., 1998; DUARTE, 2004; ROSETTI, SAMPAIO, ZUZA, 2006; WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006; CARRANZA et al., 2007). Analisando as indicaes da tcnica de gengivoplastia, Greghi (1999) indica para os casos de hiperplasia medicamentosa, frequentes em usurios de bloqueadores de clcio (drogas empregadas no tratamento de problemas cardiovasculares) e de anticonvulsivantes, sendo utilizada na regularizao do tecido gengival. A gengivoplastia tambm realizada associada ou no gengivectomia, na remodelao do tecido gengival, porm, no com o intuito de se eliminar bolsas periodontais, mas para restabelecer a forma anatmica e um contorno siolgico adequado, visando a esttica. Estas tcnicas s devem ser realizadas em gengiva inserida, marginal e papilar, sendo que a quantidade mnima de gengiva inserida remanescente deve ser em torno de 1 a 2 mm (ROSETTI, SAMPAIO, ZUZA, 2006). A gengivoplastia tambm indicada em alguns casos, como: para remoo de hiperplasias gengivais e a modelagem da superfcie gengival. A gengivectomia e a gengivoplastia podem ser combinadas com cirurgias a retalho (WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006).
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Os autores ainda citaram que a grande vantagem da gengivoplastia reside no fato de ser ela uma tcnica cirrgica simples, fcil de ser executada e est indicada de forma semelhante s indicaes da gengivectomia como: na eliminao de margens gengivais espessas, eliminao de crateras gengivais superciais, correo de desnveis gengivais em reas de dentes adjacentes e eliminao de pigmentao melnica (GREGHI, 1999; ROSETTI, SAMPAIO, ZUZA, 2006; WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006; CARRANZA et al., 2007). Lascala, em 1995, armou que as contraindicaes da gengivectomia so bolsas infra-sseas, bolsas que atingem ou ultrapassam o limite muco gengival, bolsas suprasseas de profundidades diferentes, conformao anatmica do palato e inamao aguda local. As contraindicaes da gengivectomia, de acordo com Duarte, em 2004, so primeiramente relacionadas qualquer cirurgia, como pacientes debilitados, cardiopatas, psicticos e algumas contraindicaes contornveis como diabetes, pacientes sob medicao corticosterpica ou anticoagulante, e ainda, vigncias de infeces agudas, bolsa intra-ssea, pequena quantidade de gengiva inserida, profundidades diferentes de bolsas, gengiva cida, fatores relacionados esttica, necessidade de acesso ao tecido sseo, consideraes anatmicas e estticas comprometedoras e falta de controle da placa bacteriana. Pereira et al. (2003) armaram que independentemente do recurso utilizado a gengivectomia traz alguns desconfortos devido exposio de tecido conjuntivo, que pode levar a hemorragias, atraso na cicatrizao e sensao dolorosa no perodo psoperatrio inicial. Wolf, Edith e Rateitschak, em 2006, armaram que as contraindicaes e desvantagens do procedimento de gengivectomia so: faixa de gengiva inserida muito estreita ou ausente, bolsas infra-sseas, espessamento sseo marginal, feridas cirrgicas extensas, dor psoperatria, cicatrizao por segunda inteno, risco de exposio de osso, perda de gengiva inserida, exposio de colos dentais e problemas estticos na regio anterior. Carranza et al. (2007) citaram que as contraindicaes da tcnica de gengivectomia so a necessidade de cirurgia ssea ou o exame do formato e morfologias sseas irregular, casos em que a base da bolsa se localize apical juno muco gengival e consideraes estticas, especicamente na regio da maxila anterior. Os autores so unnimes em denir que a maior desvantagem da gengivectomia sua limitada aplicabilidade. Ela no pode e no deve ser utilizada principalmente quando problemas de recesses gengivais ou deformidades sseas existam. Outras desvantagens decorrentes da gengivectomia esto relacionadas esttica, possibilidade de perda de insero periodontal, cicatrizao por segunda inteno e possibilidades de hemorragias ps-operatria (LASCALA, 1995; DUARTE, 2004; PEREIRA et al., 2003; WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006; CARRANZA et al., 2007).
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Com relao gengivoplastia, vrios autores armaram que esse procedimento est contraindicado de forma semelhante gengivectomia, isto , quando a deformidade gengival estiver relacionada a defeitos do contorno sseo adjacente, em algumas retraes gengivais e na presena de processos locais agudos. Outra contraindicao da tcnica cirrgica da gengivoplastia nos casos em que a sua execuo provocaria grande exposio de tecido conjuntivo (MACPHEE e COWLEY, 1975; KINOSHITA e WEN, 1985; DUARTE, 2004; WOLF, EDITH, RATEITSCHAK, 2006; ODESSEY ET al., 2006). O laser de dixido de carbono (CO2) pode ser usado em cirurgias de gengivectomia e gengivoplastia principalmente em pacientes especiais, armaram Casseb et al. (2004) e ainda que em relao tcnica convencional, o laser de CO2 apresenta benefcios como sangramento mnimo durante o ato cirrgico, reduo da dor e edema ps-operatrios, rapidez na cicatrizao dos tecidos moles operados. Porm, tm como desvantagem o custo elevado do equipamento. Os autores ainda armaram que pacientes com bromatose gengival apresentaram resultados satisfatrios quando aplicado o laser de CO2 para realizao de gengivectomia e que pacientes com esse tipo de patologia, somada a problemas de sade como hipertenso, diabetes, quadros de cardiopatias ou paralisia cerebral, podem ser tratados com tcnicas modernas causando menos estresse, bem como reduo de eventuais sangramentos, dor ou edema no ps-operatrio. Os autores tambm armaram que outras afeces, como hiperplasia inamatria no associada a problemas sistmicos, podem ser tratadas com o laser de CO2. Entretanto, novos estudos precisam ser realizados para se indicar com mais segurana a utilizao dos lasers de CO2 nestas tcnicas cirrgicas. Gama et al. (2007) armaram que pacientes portadores de aparelho ortodntico xo apresentam com frequncia hiperplasia gengival e que o tratamento, alm da gengivectomia tradicional, pode ser realizado com o laser de dixido de carbono. As vantagens do laser so proporcionar uma excelente hemostasia, resultante do vedamento de pequenos vasos sanguneos, possibilitando uma excelente visualizao do campo operatrio, diminuio da contrao tecidual, reduo do edema, da dor ps-operatria e da possibilidade de difuso de clulas anormais, devido ao vedamento de vasos linfticos. Por outro lado, as desvantagens so o custo elevado do aparelho, o tamanho do equipamento e a necessidade de pessoal especializado para operar o aparelho. Na gengivectomia realizada com o laser, os mais frequentemente utilizados na odontologia so o dixido de carbono e o neodmio, que possuem comprimentos de onda de 10.600 nm e 1064 nm, respectivamente, ambos na faixa infravermelha. O laser de CO2 tem sido utilizado para exciso de crescimentos gengivais, apesar da cicatrizao retardada quando comparada com a cicatrizao aps a gengivectomia convencional com bisturi (CARRANZA et al., 2007). A gengivectomia por eletrocirurgia, segundo Carranza et al. (2007), apresenta a vantagem do controle da hemorragia. As desvantagens so que a eletrocirurgia no pode ser utilizada em paciente com marca-passo cardaco incompatvel ou decientemente blindado. O tratamento causa um odor desagradvel durante o ato cirrgico. Caso a
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ponta do aparelho de eletrocirurgia tocar o osso pode causar um dano irreparvel com necrose por aquecimento do tecido sseo. Portanto, a utilizao da eletrocirurgia deve ser limitada aos procedimentos superciais tais como a remoo de hipertroas gengivais, gengivoplastia, recolocao do freio e das inseres musculares e inciso de abscessos periodontais e retalhos periocoronais. A remoo de hipertroas gengivais executada com eletrodos e agulhas suplementados por eletrodos pequenos ovoides em forma de lao ou em forma de diamante. Em todos os procedimentos de recontorno o eletrodo ativado sobre o movimento conciso de raspagem. Parece haver pouca diferena dos resultados obtidos aps uma resseco gengival rasa com eletrocirurgia e aquela realizada com bisturis periodontais. Todavia, quando utilizada a resseces profundas prximas ao osso a eletrocirurgia pode produzir recesso gengival, necrose, sequestro sseo, perda de altura ssea, exposio da furca e mobilidade dentria que no ocorrem com bisturis periodontais. Carranza et al. (2007) armaram que a gengivectomia por quimiocirurgia so tcnicas usadas para remover a gengiva utilizando substncias qumicas, mas no so atualmente utilizadas por apresentarem desvantagens como: a profundidade da ao no pode ser controlada, o remodelamento gengival no pode ser efetuado corretamente, o restabelecimento do sistema de bras da crista alveolar ocorre mais lentamente em feridas gengivais quimicamente tratadas que naquelas produzidas por bisturi. Os autores contraindicam este tipo de prtica cirrgica principalmente devido ao fato de outras tcnicas apresentarem resultados mais seguros e satisfatrios. 129 3 CONCLUSES Pode-se observar que a evoluo na tcnica cirrgica de gengivectomia e gengivoplastia no sofreu grandes evolues desde a dcada de 50 at os dias atuais. A tentativa de diferenciao entre as tcnicas no ca clara na literatura, sendo que, os autores diferenciam a tcnica de gengivoplastia da gengivectomia apenas no objetivo a ser alcanado e no na execuo da tcnica cirrgica. Sendo assim, consideramos desnecessria a diferenciao entre as tcnicas considerando-as como uma nica entidade cirrgica. As maiores evolues neste tipo de cirurgia residem no desenvolvimento de instrumentos como aparelho de eletrocirurgia e uso de laser de alta potncia para realizar as incises, com vantagens de melhor hemostasia e facilidade de execuo tcnica. Os autores so unnimes em indicar a tcnica de gengivectomia/gengivoplastia para eliminao de bolsas supra-sseas onde o acesso ao tecido sseo no se faz necessrio, em aumentos volumtricos de gengiva brosada e quando existir gengiva queratinizada remanescente suciente. Provavelmente, a maior desvantagem e contraindicao da gengivectomia/ gengivoplastia so sua limitada aplicabilidade, isto , quando existe necessidade de acesso ao tecido sseo, em reas de comprometimento esttico, falta de gengiva queratinizada
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remanescente, possibilidade de perda de insero periodontal, cicatrizao por segunda inteno e possibilidade de hemorragias ps-operatria. Entretanto, quando forem respeitadas suas indicaes e contraindicaes, gengivectomia/gengivoplastia podem se tornar tcnicas cirrgicas com resultados estticos e funcionais superiores no tratamento de vrios defeitos gengivais em nvel de margem gengival e papilar.

SOBRE OS AUTORES Este trabalho parte do TCC para obteno do ttulo de graduao em Odontologia na Universidade Tiradentes. O autor Rogrio Alves da Silva cirurgio dentista egresso do curso de Odontologia da Universidade Tiradentes (SE) rogrsilva@yahoo.com.br. Eleonora de Oliveira Bandolin Martins professora de Periodontia da Universidade Tiradentes (SE) e Doutora em Periodontia pela UNICAMP/SP eleonoramartins2@hotmail.com. Fbio Martins professor de Prtese Removvel da Universidade Federal de Sergipe (SE) e Doutor em Materiais Dentrios pela UNICAMP (SP) drfabiomartins2@hotmail.com. Rosemlia Milet Passos professora do curso de Especializao em Prtese Dentria pelo Centro de Aperfeioamento Prossional e Doutoranda em Prtese Dentria rmilet1@hotmail.com.

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