OSSEOINTEGRA~AO E 0 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

BSO/SDO - RN
BCZM/UFRN
OSSEOINTEGRA(:AO E 0 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

Coordenador:
Carlos Eduardo Francischone

Autores:
Carlos Eduardo Francischone
Hugo Nary Filho
Daniella Andaluza Dias Matos
Helcio Ganda Lira
Jose Bernardes das Neves
Laercio W. Vasconcelos
Luis Guillermo Peredo-Paz
Luis Rogerio Duarte
Reinaldo R. P. Janson

40 anos de Osseointegrac;ao

qulntellen"
edltora Itda.
 Prefacio

Introdu~ao a e expectativas dos pacientes, e forte-

mente recomendado. Espera-se que
Reabilita~ao Oral o fornecimento da terceira denti<;ao
dure por toda a vida. A consulta
Osseointegrada sem barreiras entre as disciplinas
o paciente edentulo e urn invali- clinicas - todo 0 tempo com os co-
do oral, e apresenta condi<;aosimi- mentarios e consentimentos do pa-
lar a situa<;aodefeituosa ap6s a am- ciente - e urn pre-requisito para urn
puta<;aode qualquer outra parte do progn6stico previsivel, quaisquer
corpo. que sejam os metodos escolhidos
Assim, e imperativo respeitar as no final.
conseqiiencias funcionais da perda E imperativo que os procedi-
dos dentes e providenciar nao ape- mentos clinicos sejam executados
nas os substitutos anatomicos, mas por profissionais com experiencia
tambem respeitar a necessidade de adequada, nao apenas nos procedi-
restaurar a incorpora<;ao da subs- mentos de rotina, mas particular-
titui<;aoprotetica a fun<;ao fisica e mente com conhecimento das solu-
psicol6gica do paciente. Entao, en- <;6esalternativas, se 0 planejamen-
quanto a oclusao pode ser uma fer- to pre-operat6rio nao puder ser vis-
ramenta importante para a restau- lumbrado em alguns aspectos de-
ra<;aosomatica da terceira denti<;ao, cisivos quando a anatomia real for
e igualmente decisivo fornecer uma exposta.
percep<;ao cognitiva, de modo que E igualmente critico ser capaz
a harmonia neuromuscular da fun- de discutir a sele<;aode alternativas
<;aomaxilofacial seja propiciada. interativas entre a cirurgia e a pr6-
Este e momenta em que a Osseo- tese, antes que a decisao final seja
integra<;aopode contribuir grande- tomada, lembrando que isso pode
mente para 0 resultado final da rea- ter influencia decisiva na qualidade
bilita<;ao. de vida do paciente.
Urn protocolo terapeutico multi- Outro aspecto e a ambi<;ao de
disciplinar cuidadosamente plane- usar procedimentos que submetam
jado, interagindo com as realidades o paciente a cirurgia minima, assim
como a uma oclusao harmoniosa,
ajustada cuidadosa e sucessivamen-
te com 0 tempo, a medida que os
dentes ancorados no osso sejam re-
conhecidos pelo cerebro polivalen-
te por meio da osteopercep<;ao.
A fun<;aoneurofisiol6gica de co-
mo a carga dinamica e transferida
de urn corpo metalico rigldo - uma
fixa<;ao- para urn tecido 6sseo me-
nos rigido, e remodelada numa si-
tua<;ao especifica, ainda nao e to-
talmente compreendida. Entretan-
to, estudos paralelos em membros
amputados e reabilitados com pr6-
teses osseointegradas fornecem in-
forma<;aoadicional importante so-
bre como ajustar a ancoragem e a
pr6tese a fim de otimizar a fun<;ao.
No futuro, metodos analiticos
avan<;adosna area de neurofisiolo-
gia estarao disponiveis para enten-
dermos como garantir uma fun<;ao
passiva numa situa<;aonao geneti-
camente concebida.
Ainda hoje, fatores decisivos
podem ser identificados prestan-
do-se aten<;aoao paciente e conver-
sando com colegas experientes.
Situa<;6esparafuncionais reque-
rem uma analise individual - in-
cluindo as considera<;6es psicol6-
gicas - de como ajustar a anatomia
da terceira denti<;ao,com respeito
a transferencia de carga, sobre a
interface entre a maxila e a mandi-
bula, e tambem entre a fixa<;aoe 0
osso, por meio de diferentes niveis
de magnitude.
o prestigio e 0 preconceito saD
contraprodutivos, ja que estamos
numa fase muito precoce de iden-
tifica<;ao da escolha de metodos
cirurgicos 6timos e seguros para
o paciente, e de dispositivos prote-
ticos confiaveis e acessiveis, com a
opc;ao de adaptac;ao futura as pos-
siveis mudan<;as na topografia e
fun<;aomaxilofaciais.
Na coopera<;aointima entre as
disciplinas basicas e clinicas exis-
te uma forte indica<;aoe motiva<;ao
- tambem relacionada ao custo do
tratamento - para simplificar os
procedimentos, obviamente consi-
derando-se a seguran<;ado pacien-
te. As conseqiiencias (boas ou
ruins) das altera<;6esmenores ou
significativas nos conceitos ou nos
materiais dos sistemas clinicos de
implantes devem ser francamen-
te documentadas e relatadas ap6s
tempo adequado de observa<;aore-
levante, em estudos longitudinais
com pacientes.
o conselho final para 0 pacien-
te deve ser baseado no conceito da
filosofia basica no tratamento de
saude, de que menos e mais, e que
o restabelecimento da qualidade de
vida do paciente edentulo nao re-
quer necessariamente procedimen-
tos clinicos mais cientificamente
sofisticados, mas sim, dar priorida-
de ao que e mais seguro, simples
e previsiveL A fun<;aoclinica sem
efeitos negativos, documentada a
longo prazo, deve ser a inten<;ao
decisiva para a sele<;aodo procedi-
mento restaurador.
Em muitos casos, uma explora-
<;aocuidadosa da anatomia 6ssea
local disponivel, para a ancoragem
dos implantes com dimens6es e em
numero adequado revela oportuni-
dades para a fixa<;aosem recorrer
ao enxerto 6sseo ou outros proce-
dimentos cirurgicos extensos.
 Urn diagn6stico radiografico cui-
dadosamente detalhado da topo-
grafia tridimensional do defeito nos
maxilares sempre e necessario, e a
colabora<;:aocom a radiologia diag-
n6stica e urn pre-requisito para uma
sele<;:aoadequada de procedimentos
cirurgicos minimos, bem como de
uma pr6tese harmoniosa e de pre-
cisao, para beneficio do paciente.
BSO/SDO - RNI
BCZM/UFRN ..
Capitulo 3 Diferentes Sistemas de Implantes Podem Influenciar a
Qualidade da Microbiota Periimplantar 35

Capitulo 6 Planejamento e Condutas Utilizadas para 0 Posicionamento

Adequado dos Implantes, Visando a Funt;:ao e a Esh~tica 113

Capitulo 7 Emprego de Areas Doadoras Intra-orais nas Reconstrut;:5es

Osseas Alveolares 153

Capitulo 10 Principais Indicat;:5es das Fixat;:5es Zigomaticas como

Alternativa Cinirgica no Tratamento da Maxila Atr6fica 229

Capitulo 12 Reconstrut;:ao da Funt;:ao Craniofacial Utilizando Implantes

Osseointegrados em Pacientes com Defeitos Mandibulares .... 287
INTRODuc;AO
A osseointegrac;;ao, fenomeno
bio16gico, foi descoberta por Per-
Ingvar Branemark em 1965, sendo
amplamente aplicada em diferen-
tes areas da Odontologia e da Me-
dicina. Fundamentada no principio
de ancoragem ou forma de reten-
c;;aopara pr6tese, tern proporcio-
nado novas alternativas e provoca-
do mudanc;;asradicais nos planeja-
mentos e resoluc;;5esproh~ticaspara
as perdas dent arias totais, parciais
e unitarias, estabelecendo protoco-
los cirurgicos e proteticos rigorosos
e bem definidos. A osseointegrac;;ao
e urn dos avanc;;osmais significati-
vos que ocorreram na Odontologia
a partir da ultima metade do secu-
10 passado, proporcionando altos
percentuais de sucesso, os quais vie-
ram consagrar 0 seu uso.
No inicio de seu desenvolvi-
mento e aplicabilidade clinica, era
vista apenas como urn meio de an-
coragem para a pr6tese, quer fixa
quer removiveL Assim, os implan-
tes eram instalados no tecido 6sseo
da maxila e da mandibula, com a fi-
nalidade de criar forma de retenc;;ao
e func;;aopara as pr6teses, relegan-
do a estetica a segundo plano. Com
o passar do tempo, a compreensao
mais aprofundada da osseointegra-
c;;aoe 0 desenvolvimento tecno16gi-
co relacionado aos componentes e
dispositivos utilizados nas pr6teses
sobre implantes tornaram possivel
ser esse item tambem preenchido,
obtendo resultados satisfat6rios.
o conhecimento sobre os im-
plantes chegou a America em 1982
e, ao Brasil, por volta de 1987, resu-
mindo-se apenas na sua instalac;;ao
e posterior confecc;;aode pr6teses.
A partir de sua utilizac;;aode forma
mais intensa, com base em concei-
tos sedimentados e na impartancia
da osseointegrac;;aopara a Odonto-
logia, despertava-se a possibilidade
de sua aplicac;;aopar outras espe-
cialidades que nao somente a Im-
plantologia. Profissionais das are-
as de Cirurgia Bucomaxilofacial,
Ortodontia, Cirurgia OrtognMica,
Periodontia e Protese Bucomaxilo-
facial foram os primeiros a se asso-
ciarem a Implantologia, seguidos
pela Dentfstica, Odontogeriatria e
Metodos de Diagnosticos Avan<;a-
dos, Odontologia Estetica, entre ou-
tros, mais recentemente a Fonoau-
diologia, Nutri<;aoe Fisiologia.
Como professor universitario
e clinico ha 34 anos, nao poderia,
nesta oportunidade, deixar de dar
meu testemunho a respeito. Por
volta de 1972, fui contratado para
integrar 0 corpo docente da Facul-
dade de Odontologia de Bauru, da
Universidade de Sao Paulo, no De-
partamento de Dentfstica, chefiado
pelo Prof. Jose Mondelli. Paralela-
mente a vida universitaria, tambem
iniciei minhas atividades profissio-
nais em clinica particular. A seguir,
em 1973, surgiu a oportunidade de
iniciar urn curso de pos-gradua<;ao
em nivel de Mestrado. 0 Prof. Mon-
delli, com sua visao ampla e volta-
da para 0 futuro, sugeriu que eu
fizesse Mestrado em Reabilita<;ao
Oral, a fim de iniciar a integra<;ao
da Dentfstica com a Protese e a Pe-
riodontia. Ja naquela epoca, ele en-
fatizava a importancia da forma<;ao
multidisciplinar do aluno de gradu-
a<;ao,que, desde 0 primeiro contato
com 0 paciente, deveria aprender a
diagnosticar, planejar e realizar urn
tratamento restaurador funcional e
estetico na sequencia, extensao e
totalidade requeridas. Alguns anos
se passaram ate que, em 1984,hou-
ve a publica<;aodo livro-texto Den-
tistica Restauradora - tratamentos
c1inicos integrados, que refletia, na
epoca e ainda agora, sobre a filoso-
fia didMica do nosso Departamen-
to de Dentfstica. Disse 0 Prof. Mon-
delli: "A tecnica e a teoria devem
ser aprendidas, adquiridas, desen-
volvidas e atualizadas concomitan-
temente, pois e muito dificil, se nao
impossivel, ensinar algo que nao
se reconhece teoricamente, ou que
nao se consegue fazer, demonstrar
e comprovar diante dos alunos. 0
professor se imp5e pela conduta
didMica e pelo conhecimento, e e
na frente do paciente, examinando,
planejando, demonstrando e discu-
tindo com os estudantes, levando-
os a raciocinar e tomar decis5es,
que ele mostra a sua competencia
para transmitir ensinamentos, ao
mesmo tempo em que adquire ex-
periencia".
Com essa filosofia de ensino -
de tratamentos integrados - e que
me desenvolvi na vida profissional
e, de repente, me vi tambem usan-
do a Implantologia em meu "uni-
verso" odontologico, diga-se de
passagem, tambem sugerido pelo
Prof. Mondelli, 0 que ocorreu por
volta de 1990. Rapidamente, perce-
bi, por tudo 0 que foi mencionado
anteriormente, que a Implantolo-
gia nao poderia caminhar sozinha.
Nessa epoca, ja trabalhava com 0
Dr. Laercio W. Vasconcelos e, por
seu intermedio, fui conhecer 0 Prof.
Per-Ingvar Branemark. Este, ante-
vendo possibilidades, enviou-nos as
cidades de Spokane e Washington,
nos EUA, para aprendermos tecni-
cas de enxertos osseos na area de
Cirurgia Bucomaxilofacial, com 0
Prof. Phillip Worthington, e Orto-
dontia associada a Implantologia,
com 0 Dr. Kenji Higushi. Tivemos
contato, tambem, com Protese Buco-
maxilofacial, cujo responsavel era 0
Prof. Jeffrey Rubstein.
Ao mesmo tempo, toda a Odon-
tologia Reabilitadora e Restaura-
dora se desenvolvia para praticas
multi e interdisciplinares, envolven-
do, quando possivel, a Implantolo-
gia. Isso proporcionou uma nova
dimensao nao so a esta especiali-
dade, mas tambem a Odontologia
Moderna. Uma visao global no es-
tabelecimento do plano de trata-
mento e de extrema importancia,
pois urn resultado satisfatorio, tan-
to funcional como estetico, depen-
de da somatoria de conhecimentos
das diferentes especialidades clini-
cas e da colabora<;;aoe compreensao
por parte dos pacientes. A execu<;;ao
de procedimentos integrados neces-
sita do estabelecimento de urn pla-
no de tratamento baseado em diag-
nostico e seqiiencia terapeutica cor-
retos, que eliminem todos os fatores
etiologicos existentes, restaurem for-
ma, fun<;;aoe estetica apropriadas e
estabele<;;amas condi<;;6esnecessa-
rias para curar e manter 0 sistema
estomatognatico em homeostase.
Tambem como professor, vi a
necessidade de implantar, no curso
de gradua<;;aoem Odontologia da
Universidade do Sagrado Cora<;;ao,
de Bauru, a disciplina de Implanto-
logia, 0 que aconteceu em 1996.A
finalidade principal era que 0 alu-
no conhecesse a osseointegra<;;ao
e seus beneficios e aprendesse a
planejar seus tratamentos, incorpo-
rando mais uma alternativa de tra-
tamento: a ancoragem de proteses
sobre implantes. Foi a primeira Uni-
versidade a possuir em seu curri-
culo de Odontologia tal disciplina.
Fico feliz, pois hoje muitas outras
universidades entenderam sua real
importancia e tambem ja fizeram
essa inser<;;ao.
o mesmo ocorreu na Pos-gra-
dua<;;ao,onde era necessario iniciar
urn Mestrado em Implantologia.
Assim, tambem na Universidade
do Sagrado Cora<;;ao,iniciamos 0
primeiro curso, em 1998.Alem das
disciplinas especificas, relaciona-
das a osseointegra<;;ao,demos enfa-
se especial ao planejamento e trata-
mento multidisciplinar, ja contando
nessa fase com a participa<;;aodireta
do Prof. Bnlnemark, ora fazendo se-
minarios ora demonstra<;;6escinir-
gicas de tecnicas intra e extra-orais
com osseointegra<;;ao. Intercam-
bios com universidades estrangei-
ras tern proporcionado grande de-
senvolvimento as nossas atividades,
ja que, nesse mesmo ano, foi insta-
lado, em Bauru, em parceria com a
Universidade do Sagrado Cora<;;ao,
o Associated Brcmemark Osseointegra-
tion Center, onde, juntamente com
o Programa de Pos-gradua<;;ao,rea-
bilitam-se pacientes utilizando as
mais modernas tecnologias. Nesse
centro, que coordenamos, e seguida
a filosofia do Prof. F.-I.Brfmemark:
"0 sucesso e 0 desenvolvimento da
osseointegra<;;aodependem da co-
laborar;iio, cooperar;iio e comunicar;iio
entre as pessoas que trabalham na
area da saude".
A integra<;;ao do Prof. Brane-
mark a nos, neste contexto, a possi-
bilidade e a realidade de haver rea-
bilitado inumeros pacientes mutila-
dos, devolvendo-Ihes a auto-estima,
bem como a necessidade de reabili-
tar muitos outros, motivaram-no a
trazer para Bauru 0 F.-I.Branemark
Institute, que certamente fara da ci-
dade de Bauru 0 centro de referen-
cia mundial na osseointegra<;ao.
Este ana de 2005e historico para
todos que praticam a osseointegra-
<;ao,pois, ha exatamente 40 anos,
o Prof. Branemark instalou os pri-
meiros implantes em pacientes. :E
com grande orgulho que 0 Brasil
celebra,juntamente com 0 seu idea-
lizador, os 40 anos da osseointegra-
<;ao,realizando 0 congresso World-
Celebration - 40 years of Osseointegra-
tion, na cidade de Sao Paulo.
Sera 0 momenta oportuno de
lan<;ar 0 livro Osseointegrar;ao e 0
Tratamento Multidisciplinar, que ex-
pressa toda uma filosofia de reabi-
lita<;aocom osseointegra<;ao,alicer-
<;adaem clinica, pesquisa e senti-
do de equipe, visando devolver a
auto-estima aqueles pacientes que
necessitaram ser reabilitados com
implantes.
Para elencar 0 grupo de autores
e colaboradores, convidamos pro-
fessores e profissionais brasileiros e
estrangeiros que se engajam nesta
filosofia, alem dos alunos de pos-
gradua<;ao do curso de Mestrado
em Implantologia da Universidade
do Sagrado Cora<;ao,que foram 0
maior suporte para que este livro
refletisse a real filosofia da Implan-
tologia e do tratamento multidisci-
plinar.
Procurou-se, por meio de seus
12 capitulos, mostrar a abrangencia
de alternativas reabilitadoras, desde
as mais simples ate as mais comple-
xas, assim como a importancia das
intera<;6esda Implantologia com as
varias outras especificidades odon-
tologicas, no sentido de otimizar os
resultados finais das reabilita<;6es,
quer no sentido funcional, estetico
ou ate mesmo psicologico.
TMicas e tecnicas cirurgicas e
proteticas de diferentes especiali-
dades associadas a osseointegra<;ao
saG aqui apresentadas, juntamente
com seus conceitos basicos.
o capitulo sobre restaura<;6es
provisorias mostra 0 quanta esta
sendo importante a sua ado<;ao
pela Implantologia, nao so para fa-
cilitar a condu<;ao do tratamento
reabilitador, como tambem para
avaliar a evolu<;aodo tratamento e
a previsibilidade de seu resultado
final com maior seguran<;a.Isso se
torna imperativo quando se trata
de pacientes que apresentam envol-
vimento estetico.
Os capitulos que envolvem rea-
bilita<;6esesteticas mostram 0 gran-
de desafio e a preocupa<;aoque es-
tas representam para os profissio-
nais da area. Nesse quesito, ha que
se considerar a estetica branca, rela-
cionada as coroas proteticas, e a es-
tetica r6sea, representada pelos teci-
dos gengivais. Se concluimos que
estetica e harmonia de conjunto, a
estetica branca e a rosea devem es-
tar em harmonia entre si e com a
face do paciente.
Os 2 capitulos de manejo dos te-
cidos moles, que abordam a esteti-
ca do sorriso, mostram 0 quanto e
importante a avalia<;aodo fenotipo
periodontal dos pacientes e como
ela pode contribuir para procedi-
mentos cirurgicos mais seguros e
positivos. As tecnicas classicas de

cirurgias periodontais mostram re-
sultados altamente satisfatorios para
a recupera<;ao de uma arquitetura
gengival harmoniosa, enquanto as
tecnicas de microcirurgias, cujo ob-
jetivo principal e alcan<;ara cicatriza-
<;aopor primeira inten<;ao, median-
te procedimentos minimamente in-
vasivos, abrem novas perspectivas
para otimizar os resultados da este-
tica rosea e de sua transi<;ao harmo-
niosa com a estetica branca.
Inter-relacionados com esses 2
capitulos sobre Periodontia estao
os que discorrem sobre substitui-
<;aode dentes por implantes e sobre
a influencia de sistemas de implan-
tes na qualidade da microbiota. Sao
trazidas novas abordagens sobre
temas complexos e de dificil com-
preensao, tais como 0 periodonto, 0
periimplante e a placa bacteriana.
Neste momenta, reflex6es pro-
fundas devem ser adotadas pelos
profissionais sobre a instala<;ao de
implantes com fun<;ao imediata, e
se esta pode ser recomendada logo
apos as exodontias, relacionadas ou
nao as periodontopatias. A analise
criteriosa da qualidade e quantida-
de do tecido osseo, a estabilidade
primaria, 0 desenho do implante e
as exigencias e expectativas dos pa-
cientes podem deliberar seu empre-
go. 0 quesito estetico e outro item
a ser muito ponderado nessa fase,
pois qualquer falha, intercorrencia
ou complica<;ao podem causar da-
nos irreversiveis ao paciente.
Tres capitulos relacionam duas
diferentes possibilidades de reabi-
lita<;ao de maxilas atroficas: tecni-
ca de reconstru<;ao utilizando en-
xertos osseos autogenos, com areas
doadoras extra e intra-orais, e tec-
INTRODU<;:AO •
nicas de ancoragem, por meio da
utiliza<;ao de fixa<;6es instaladas
no osso zigomatico, capitulos farta-
mente ilustrados.
Ainda inter-relacionado com as
abordagens anteriormente feitas, 0
capitulo de planejamento e condu-
tas no posionamento dos implan-
tes, visando fun<;ao e estetica, mos-
tra a importancia da instala<;ao
na posi<;ao ideal, em configura<;ao
tridimensional. Os recursos de tec-
nicas e taticas ortodonticas nao so
tornam possivel, como facilitam a
instala<;ao de implantes na posi<;ao
ideal, melhorando 0 prognostico
e 0 resultado final do tratamento,
tanto funcional quanto estetico.
o capitulo de reconstru<;ao da
fun<;ao craniofacial em casos de de-
feitos mandibulares, mostra a im-
portancia da integra<;ao de especiali-
dades odontologicas e medicas para
reabilitar, de forma satisfatoria, pa-
cientes que apresentam danos cau-
sados por patologias principais dos
maxilares ou defeitos anatomicos
resultantes da ressec<;ao cinirgica
de doen<;as benignas ou malignas
devastadoras da integridade fisica.
Quando possivel, a meta final de
substituir e reconstruir a denti<;ao
deve ser consider ad a em conjunto
com 0 planejamento cinirgico para
a restaura<;ao da forma. Uma vez
estabelecida a configura<;ao anato-
mica, a instala<;ao dos implantes
fornece uma base adequada para
a reconstru<;ao dentaria e a estetica
do paciente. Somente com 0 trata-
mento interdisciplinar podem ser
obtidos resultados bem sucedidos
nas reconstru<;6es craniofaciais, de-
volvendo ao paciente sua auto-esti-
ma e a qualidade de vida.
 o Prof. Jose Alberto de Souza
Freitas, Superintendente do Centri-
nho - Hospital de Reabilita<;aode
Anomalias Craniofaciais (USP-Bau-
ru) foi muito feliz quando disse que
"Conviver com urn paciente e urn
privilegio (...) Urn privilegio porque
aprendemos uma li<;aode esperan-
<;a,vida e otimismo (...) Reparar
urn sorriso e 0 mesmo que intervir
psicologicamente em toda a sua fa-
milia. Por isso, 0 profissional que
tern a missao de esculpir sorrisos
e 0 mesmo que esculpe comporta-
mentos. E 0 mesmo profissional que
molda sonhos. Reabilitar 0 sorriso
de uma pessoa e muito mais que
urn trabalho, e amar, e dedicar toda
a existencia ao bem-estar do proxi-
mo, a felicidade do ser humano (...)
E ser, todos os dias, urn restaurador
de sorrisos (...)"
Quando consideramos a veloci-
dade em que 0 mundo caminha e
o desenvolvimento continuo de al-
tas tecnologias, percebemos 0 con-
tra-senso existente no fato de ser
possivel uma pessoa se comunicar
com outra ao redor do mundo em
segundos, enquanto devolver 0 sor-
riso a alguem pode levar anos.
A compreensao mais aprofun-
dada da osseointegra<;aoe das pos-
sibilidades de tratamento pela in-
tegra<;ao multidisciplinar, assim
como 0 desenvolvimento de novos
componentes e dispositivos, permi-
tirao, com resultados cada vez me-
lhores e mais rapidos, a reabilita<;ao
funcional e, principalmente, a este-
tica dos nossos pacientes por meio
da Implantologia. Pessoalmente, re-
sumiria todo esse significado em
uma frase muito simples, porem de
conteudo especial: "0 sorriso e a
expressao maxima da felicidade!"
RESTAURA(:OES PROVISORIAS EM
OSSEOINTEGRA(:Ao
Carlos Eduardo Francischone
Renata Sav; de Carvalho
Introdu~ao
o conceito e a compreensao de
pr6tese provis6ria, em Odontolo-
gia, tern sido modificados atraves
dos tempos. A principio, visava-se,
com a instala<;ao de restaura<;6es
provis6rias, apenas proporcionar
relativo conforto ao paciente en-
quanto se aguardava a confec<;ao
do trabalho definitivo. Esse carater
temporario muitas vezes atribuia
certa negligencia a aspectos impor-
tantes inerentes as restaura<;6es
provis6rias, que, como se sabe, saD
fundamentais para 0 sucesso do
tratamento reabilitador. Atualmen-
te, atribuem-se novos e importantes
papeis a esse tipo de reconstru<;ao,
o que tern sido motivo de estu-
do e discussao por toda a classe
odonto16gica, buscando otimizar
os tratamentos reabilitadores, que,
em sua quase totalidade, tern nas
restaura<;6esprovis6rias urn pre-re-
quisito para 0 sucesso. Diante disso,
todo tempo e trabalho dedicados
na obediencia de requisitos basicos
quando da fabrica<;aodessas restau-
ra<;5esnunca saDem vao, uma vez
que influenciam diretamente a ex-
celencia dos trabalhos proteticos
definitivos.20,23,25,26
o pr6prio planejamento e os im-
previstos podem ainda promover
atraso na instala<;ao do trabalho
definitivo, 0 que, invariavelmente,
leva a necessidade de urn periodo
de permanencia maior da restaura-
<;aoprovis6ria em fun<;ao.Diante
disso, esta nao deve ser construida
com a expectativa de urn curto pe-
riodo de uso, pois, em casos parti-
culares, deve ser capaz de manter
a saude do paciente por urn prazo
mais longo do que 0 inicialmente
idealizado.
Protese Convencional <;anecessaria para sua utiliza<;ao
habitual durante a mastiga<;ao e
Na pr6tese convencional,as restau- outros movimentos excursivos que
ra~6esprovis6riasdeveraosatisfazera demandem contato oclusal.
varios fatores que se inter-relacionam RemoC;ao e reutilizac;ao - Quando
e que deveraoser obedecidoscomo as removida, durante 0 curso do tra-
exigenciasfundamentais.De forma re- tamento reabilitador, a restaura<;ao
sumida, tem-se: provisoria nao pode ser danificada
pois, ao termino da remo<;ao,deve
Fatores b;o16g;cos retornar a boca, onde continuara
exercendo suas fun<;6esbasicas.16,27
Protec;ao pulpar - Por meio de iso-
lamento e selamento, a restaura<;ao
provisoria deve proteger 0 orgao
pulpar de agress6es extrinsecas, As restaura<;6es provisorias de-
alem de permitir sua recupera<;ao vem guardar semelhan<;a com os
apos a injuria provocada pelo pro- dentes naturais (cor, forma, con-
prio preparo cavitario.18,28 torno, textura superficial) a fim de
Saude periodontal - A manuten- garantir estetica satisfatoria ao pa-
<;aoda saude periodontal por meio ciente, enquanto ele aguarda a con-
de reembasamento adequado, con- clusao do trabalho definitivo.
torno satisfatorio, margens bem
adaptadas e boa lisura superficial,
tambem e fun<;aDda restaura<;ao Proteses Irnplantos-
provisoria e implica diretamente suportadas
os pass os subsequentes de mold a-
gem e cimenta<;ao da restaura<;ao Nas proteses implantossuporta-
definitiva.17,22 das, alem dos aspectos e requisitos
Contenc;ao oclusal e de posiC;ao do ja mencionados, as restaura<;6es
dente - 0 preparo cavitario leva a provisorias tambem exercem papel
perda estrutural e, portanto, a des- fundamental, assumindo outros
configura<;aodos pontos de contato, encargos nao menos importantes.
quer estes sejam com os dentes an- Sua contribui<;ao estende-se a:
tagonistas quer sejam com seus
adjacentes. Cabe a restaura<;aopro- Preparo prev;o
visoria devolve-Ios adequadamen-
te, para que os elementos dentais A adequa<;ao da cavidade oral
envolvidos possam continuar com previamente a reabilita<;aocom im-
seu equilibrio dinamico de for<;as. plantes osseointegrados e funda-
mental para 0 born prognostico do
trabalho. No momenta do preparo
previo, varias especialidades da
Func;ao - Devem desempenhar Odontologia interagem, buscando
a fun<;ao de restaura<;ao definitiva, propiciar urn campo adequado a
garantindo ao paciente a seguran- instala<;ao de implantes. A supres-
 sao de focos infecciosos, corre<;6es osseointegra<;ao,quando, apoiadas
ortodonticas, restaura<;6es, cirur- sabre as fixa<;6es,fornecerao subsi-
gias, elimina<;ao de balsas perio- dios tais como tamanho e posicio-
dontais, culminando na confec<;ao namento dentais, suporte muscu-
da protese provisoria, ira propiciar lar, trespasses horizontal e vertical,
ao implantologista condi<;6esideais linha do sorriso e restabelecimento
para sua atua<;ao. da dimensao vertical, aspectos im-
portantes para a perfeita conclusao
do trabalho protetico. No caso de
Previsibilidade e prot6tipo da se utilizarem proteses provisorias
preexistentes como guias cirurgicos
futura restaurariio
(conforme mencionado anterior-
Uma restaura<;aoprovisoria bem mente), estas deverao ser duplicadas
executada pode servir de guia ao para que possam ser submetidas a
tratamento com implantes osseoin- urn processo de preparo e desin-
tegrados, auxiliando au anterior- fec<;aoprevios a cirurgia (Fig. 2-1).
mente a instala<;ao das fixa<;6es, Desde que satisfatoria, a restaura-
como urn guia cinirgico, par meio <;aoprovisoria constitui importante
do qual a profissional pode planejar ferramenta de teste, provendo, tanto
a numero e a posicionamento tridi- para a CD quanta para a paciente,
mensional dos implantes, au, ain- importantes informa<;6esacerca da
da, apos a cirurgia e a periodo de restaura<;aodefinitiva.

Fig. 2-1 - Previsibilidade,

guia cirurgico e prot6tipo
da futura restaura<;:ao.

2-1A - Pr6tese provis6ria

em resina acrflica para re-
posi<;:aodo dente 21 apre-
sentando configura<;:aosa-
tisfat6ria.

2-18 - Pr6tese duplicada,

em resina acrilica incolor,
adaptada sobre modelo 2-1A
de gesso.

Manutenriio ou restabeleci-
mento da dimensiio vertical
Durante a confee<;aodas restau-
ra<;5esdefinitivas, as pr6teses pro-
vis6rias contribuem para a manu-
ten<;ao da dimensao vertical, atu-
ando isoladamente ou em conjunto
com dentes remanescentes. Nas rea-
bilita<;5es maiores, que envolvam
arcadas totais, nas quais podeni ter
havido perda de dimensao vertical
2-1C - Extensoes oclusais
e escava<;:aoda regiao pa-
latina para a confec<;:aode
guia cirurgico baseado na
pr6tese provis6ria do pa-
ciente.
2-10 - Cirurgia para ins-
tala<;:ao da fixa<;:ao. Broca
"twist drill" de 2 mm pre-
parandoo alveolo, possuin-
do como referencia 0 guia
cirurgico.
2-1£ - Pino indicador de
dire<;:ao inserido no alve-
010 cirurgico. Visualiza<;:ao
facilitada pela transparen-
cia do guia cirurgico.
2-1F - Implante inserido
baseando-se nas diretri-
zes fomecidas pelo guia
cirurgico, tais como incli-
na<;:ao vestibulopalatina,
posicionamento mesiodis-
tal e cervicoincisal.
2-1G - Infcio do direciona-
mento gengival para este-
tica por meio de compres-
saG tecidual com auxflio
de restaura<;:ao provis6ria
implantossuportada.
2-1 H - Aspecto de arco con-
cavo regular obtido ap6s
7 dias do infcio do direcio-
namento gengival.
ou, algumas vezes, colapso oclu-
sal, por ausencia ou usa de pr6te-
ses totais inadequadas, as pr6teses
provis6rias implantossuportadas
constituem importantes artefatos
para restabelecimento da dimensao
vertical perdida, servindo ainda de
parametros para avaliar se a nova
rela<;aointermaxilar estabelecida e
satisfat6ria, podendo ser alterada
devido ao carMer de reversibilidade
dessas pr6teses (Fig.2-2).
 _R_E_S~~~R_A_<;:O_- E=~_R_O_V_IS_6_R_IA_S_E_M_O_S_S_EO_I_N_T_EG_R_A_<;:_A_O_tL:::=_

" 2-2 - Restabeleci-

-= a da dimensao verti-
-; e sua transferencia pa-
c:. articulador semi-ajus-
- EI:

~- , 8 e ( - Vista oclu-
as implantes instala-
- - na maxila (A) e pr6-
fixa provis6ria ja pa-
- -~sada sabre as pilares
::= conexao (8), logo ap6s
:::..ste oclusal e conferen-
- das posi<;:6esoclusais,
:::::e ica e fonetica. Deve-
-~ 'ambem observar a re-
==ao da pr6tese provis6-
:: com a apoio e a supor-
- ;nuscular da face e do
:: ·0 da paciente (()o

~-_D e E - Quando a paci-

=~e estiver completamen-
-= adaptado a pr6tese pro-
-6ria, pode-se utiliza-Ia
::~ a montagem dos mo-
::= as no articulador se-
-·-ajustavel. Com isso,
- feccionar-se-a a pr6te-
:::: definitiva nos mesmos
::=dr6es preestabelecidos
__Ia pr6tese provis6riao
:Jservar a registro da po-
_°c.aode RoC:para transfe-
-§ cia para a ASA.

~-2F, G e H - Fases da
:: nfec<;:aoda pr6tese fixa
::efinitiva; confec<;:aoda in-
7a-estrutura metalica (F)
:: porcelana ja aplicada (G
=H).

A forma de conveniencia e defi-
nidacomooconjuntodeprocedimen-
tos ou abordagens que visa a facilitar
a execu<;aode taticas ou manobras
operat6rias, conforto para 0 pacien-
te e resultados finais otimizados.
PROTESE FIXA PROVISORIA COM APOJO
NA TUBEROSIDADE E SOBRE DENTES A
SEREM EXTRAfDOS
Na osseointegra<;ao, alem do
favorecimento em rela<;aoa previ-
sibilidade da estetica, conforto do
paciente e direcionamento gengival
adequado, as restaura<;6esprovis6-
rias assumem grande importancia
estrategica para determ inados pa-
cientes; por exemplo, quando ainda
2-2/ e J - Pr6tese fixa defi-
nitiva ja instalada sobre os
implantes e sua vista radio-
grafica.
2-2K e L - A pr6tese fixa
promoveu bom apoio mus-
cular e labial a paciente, de
acordo com 0 que foi obti-
do com a pr6tese provis6-
, ria (2-2C). a sorriso tam-
bem mostra sua harmonia
com a pr6tese.
restam alguns dentes remanescen-
tes que serao extraidos, e 0 pacien-
te ira receber temporariarnente
uma pr6tese total removivel, isto
pode causar problemas de com-
portamento e auto-estima em de-
terminadas pessoas. Como estra-
tegia de tratamento, 0 profissional
pode escolher urn ou dois dentes
e mante-los, ainda que temp ora-
riamente, desde que nao ocupem
areas importantes para a instala<;ao
dos implantes. Utilizando esses
dois ou urn dente remanescente
junto ao abra<;amento ou ao apoio
na tuberosidade, pode-se cons-
truir uma pr6tese fixa total. Isso
proporcionara conforto, facilidade
de condu<;aodo tratamento, maior
colabora<;aodo implantado e ate a
prote<;ao dos tecidos moles e dos
 implantes, quando se usa a tecnica
de sepultamento. Alem de nao usar
uma dentadura, evita-se tambem a
necessidade de seu reembasamento
peri6dico com materiais resilientes.
Nossa experiencia mostra resulta-
dos surpreendentes com 0 uso da
pr6tese fixa construfda sobre um
ou dois dentes e apoiada na tubero-
sidade (Figs.2-2e 2-3).Ap6s a expo-
si<;aodos implantes e a instala<;ao
dos pilares de conexao, confeccio-
na-se outra pr6tese fixa provis6ria,
agora sobre os implantes, ou, entao,
pode-se confeccionar diretamente
a pr6tese fixa definitiva. Nesse mo-
mento, deve-se proceder a extra<;ao
do(s) dente(s) remanescente(s).
Existem 3 tecnicas para a utili-
za<;aode um dente ou sua raiz para
essa finalidade:
o Utiliza-Ia como retentor para a co-
roa a ser cimentada com materiais
provis6rios. A maior desvanta-
gem dessa tecnica e 0 fato de a
pr6tese fixa provis6ria se soltar
facilmente, tendo em vista s6
poder ser cimentada com mate-
riais provis6rios, 0 que causa
desconforto e inseguran<;aao pa-
ciente (Fig.2-3).

Fig. 2-3 - Protese fixa

cimentada em dente e
apoiada na tuberosidade:

2-3A - Caso inicial. Maxila

apresentando apenas dois
dentes remanescentes (21
e 27).

2-38 - Prepara previo, que

consistiu em extra<;:aodo
dente 21 e preparo pro-
tetico + cimenta<;:ao de
coraa telescopica sobre 0
dente 27.

2-3C - Infra-estruturame-
talica fundida que servira
de base estrutural para a
pr6tese provis6ria. Notar
apoio sobre 0 dente 27,
bem como no tuber do
lado oposto.

2-30 - Apos revestimento

de resina acrflica termo-
polimerizavel, a protese e
cimentada sobre a coraa te-
lesc6pica do dente 27, per-
manecendo assim durante
to do 0 perfodo de osseoin-
tegra<;:ao, proporcionando
estetica e funcionalidade
ao paciente, bem como
prote<;:aoaos implantes.
~ ...

BSO/SDO - RN
BCZM/UFRN

o Transformar a raiz em "abutment".
Isso e realizado por meio de fun-
di<;aonucleada a pino, contendo
em seu interior a replica de urn
pilar de conexao ("abutment").
Essa fundi<;ao e cimentada de-
finitivamente sobre a raiz uti-
lizando-se fosfato de zinco,
cimentos resinosos ou ionome-
ricos. A pr6tese fixa recebe urn
cilindro protetico provis6rio ou
definitivo e, entao, e parafusada
sobre a raiz, nao sendo mais ci-
mentada (Fig. 2-4). Essa forma
de reten<;aoinicialmente era fei-
ta com componentes especiais,
parecidos com urn "abutment",
alem de urn cilindro protetico,
ambos especialmente desenha-
dos e torneados para esse fim.
Assim era feito porque ha algum
Cant. do Fig. 23-3D - esta
protese permite reemba-
samentos e a remodela~ao
nas areas corresponden-
tes ao rebordo alveolar,
dependendo da fuse de
tratamento em questao.
2-3E - Vista oclusal da
protese provisoria apos ci-
menta~ao.
2-3F e G - Cirurgia de p~
fase para instala~ao dos
implantes (F) e reabertura
do caso apos perfodo de
osseointegra~ao (G).
2-3H - Protese fixa defini-
tiva parafusada sobre os
implantes.
tempo as replicas eram feitas de
latao e nao serviam para ser usa-
das em conjunto com a fundi<;ao
nucleada a pino. Atualmente, as
replicas sao constituidas de a<;o
inoxidavel e podem ser desgas-
tadas e adaptadas ao padrao de
fundi<;aodo nucleo.
o Transformar a raiz em "abutment"
de uma forma mais simplificada
que a tecnica descrita anterior-
mente. Nesse caso, trabalha-
se com uma replica de pilar de
conexao adaptada e fixada di-
retamente a camara pulpar do
dente a ser extraido. Em primei-
ro lugar, prepara-se a camara
pulpar, alargando-a e confeccio-
nando-se pontos de reten<;ao,
utilizando-se broca esferica ou
cone invertido. A seguir, desgas-
 g. 2-4 - Protese fixa
:rovisoria parafusada 50-
:re dente remanescente:

.:- A - Raiz residual de

~olar superior preparada
:J2ra receber 0 nucleo.

_- Bee - Fundi<;:ao nu-

- eada a pine contendo a
-eplica de um pilar e a raiz
-ecsidual cimentada prepa-
~da. 2-4A

':-40 - Termino da cirurgia

ara exodontia dos dentes
-emanescentes. Notar al-
.: ns elementos expostos,
em como a fundi<;:ao 50-
e a raiz residual, estru-
_ ras que servirao de su-
rte para a protese fixa
ovisoria.

2-4£ e F - Reembasamen-
: da protese na boca com
-esina acrflica auto-po- 2-4C
-il1erizavel, para a captu-
re do cilindro protetico e,
::::105 sua remo<;:ao, para
oceder a retirada dos
:::xcessos, 0 acabamento e
polimento da resina.

_-4G - Protese conclufda

e polida apos captura dos
·Iindros proteticos.

_-4H - Protese provisoria

em posi<;:ao apos parafu-
samento. Esta protese po-
era ser remodelada e re- 2-4E
::iustada durante as dife-
-entes fases do tratamen-
'0, bem como apos a ins-
:ala<;:ao dos implantes ou
::Iilares.

ta-se e adapta-se uma replica
de pilar de conexao a camara
pulpar. Deve-se tomar cuidado
para que sua altura nao interfi-
ra no plano oclusal da pr6tese
provis6ria. Ap6s a adapta<,;:aoe
a prova, confeccionam-se as re-
ten<,;:6esadicionais na replica do
pilar e faz-se sua cimenta<,;:ao
adesiva com resina composta ou ma tecnica sao:
cimento resinoso. Ap6s sua fi-
xa<,;:aoao dente, inicia-se a adap- o Custos reduzidos;
ta<,;:aode urn cilindro protetico
para pr6tese provis6ria ou defi-
nitiva na pr6tese fixa provis6ria
e seu reembasamento com resi-
na acrflica sobre 0 dente prep a-
rado (Fig. 2-5). Ap6s a remo<,;:ao
dos excessos de resina acrflica e
o polimento, ajusta-se a oclusao
e parafusa-se a pr6tese provis6-
2-4/ - Pr6tese definitiva
instalada ap6s a osseoin-
tegra<;:aodos implantes.
2-41 - Radiografia pano-
ramica do caso conclufdo.
Notar a manuten<;:ao do
dente 27 ap6s a instala-
<;:aoda pr6tese definitiva
implantossuportada.
ria sobre a raiz modificada em
pilar de conexao. A complemen-
ta<,;:aoda estabilidade dessa pr6-
tese fixa e dada pelo seu apoio
e abra<,;:amento ao redor da tu-
berosidade da maxila do lado
oposto ao do dente retentor da
pr6tese.
As principais vantagens da ulti-
o Facilidade de confec<,;:ao;
o Nao se deslocar, por ser parafu-
sada;
o Facilidade de manipula<,;:ao por
parte do protetico e do cirur-
giao-dentista;
o Seguran<,;:apara 0 paciente, pelo
fato de nao desprender do re-
tentor.
Fig. 2-5 - Pr6tese fixa
provis6ria parafusada 50-
bre raiz remanescente,
contendo replica de pilar
de conexao:

2-5A - Camara pulpar do

dente 17 preparada para
receber a replica do pilar.

2-58 - Replica do pilar

de conexao ap6s preparo
e confecc;:ao de sulcos de 2-5A
retenc;:ao para a fixac;:ao in-
tra-camara pulpar do den-
te 17.

2-5C - Fixac;:ao da replica

do pilar na camara pulpar
com cimento resinoso.

2-5D - Adaptac;:ao e esta-

bilizac;:ao do cilindro de ti-
tanio para pr6tese provis6-
ria sobre 0 analogo cimen-
tado intracoronalmente.

2-5£ - Reembasamento
da pr6tese na boca, com
resina acrilica, para a cap-
tura do cilindro protetico.

2-5F - Aspecto final da

pr6tese fixa provis6ria,
ap6s parafusamento sobre
o abutment de raiz.

Direcionamento e contorno arco concavo regular, que e substi-

gengival
Em regioes onde a estetica e re-
levante, as restaura<;oes provisorias
exercem papel fundamental. 8,15,21,29
Nesses casos, apos a perda do(s)
dente(s), 0 tecido gengival assume
uma configura<;ao arquitetonica di-
ferente da original, havendo indife-
rencia<;ao das papilas e altera<;aodo
tuido por urn plano unico (Fig. 2-
6A). A simples instala<;ao de im-
plantes, bem como 0 sucesso na ob-
ten<;ao da osseointegra<;ao, nao sao
fatores que, por si so, garantem a de-
volu<;ao da originalidade gengival
perdida (Fig. 2-6B). Para tanto, faz-
se necessario urn redirecionamento
da gengiva marginal periimplan-
tar, a fim de devolver 0 seu contor-
no primarioP Isto podera ser con- 2-6Ca H). As restaura~6es proviso-
seguido com sucessivos reembasa- rias sao 0 arquiteto da forma e do
mentos e compress6es teciduais, contorno gengivaP8 e determinam
exercidas pelas restaura~6es provi- a excelencia estetica, pela possibili-
sorias, em intervalos semanais, ate dade de uma transi~ao harmoniosa
que se alcance urn arco c6ncavo re- da estetica branca (coroas) a esteti-
gular semelhante ao original (Figs. ca rosea (gengiva).

Fig. 2-6 - Direcionamen-

to e eantorno gengival com
restaura<;:6esprovis6rias:

2-6A - Aspecto c1fnico do

rebordo alveolar cicatriza-
do ap6s perda dos dentes
11 e 21. Observar a ausen-
cia de papilas gengivais e
a configura<;:ao plana da
gengiva.

2-68 - Tecido gengival

cicatrizado, porem com
configura<;:ao estetica in-
satisfat6ria, ap6s instala-
<;:aodos pilares de cicatri-
za<;:aosobre os implantes
ja osseointegrados.

2-6C - Infcio do direciona-

mento gengival para este-
tica por meio de compres-
saD tecidual com restaura-
<;:6esprovis6rias. Observar
regiao isquemica.

2-6D - Aspecto final do

direcionamento ap6s 4 se-
manas.

2-6£ - Removidas as res-

taura<;:6es provis6rias ob-
serva-se a forma<;:ao dos
areas c6ncavos regulares,
bem como das papilas
gengivais.

2-6F - Pilares de alumina

preparados e adaptados
aos implantes. Notar papi-
la gengival e espa<;:oentre
o pilar e a gengiva marginal
livre (sulco periimplantar),
favorecendo um adequa-
do perfil de emergencia as
futuras coroas proteticas.
2-6G e H - Coroas de por-
celana adaptadas ao mo-
delo de gesso e cimenta-
das sobre os pilares de
alumina. Notar a recupe-
rac;:ao da forma, contorno
e papilas gengivais.
Transferencia precisa da
posifiio do arco concavo
gengival para 0 modelo de
trabalho
Para a obten<;ao de trabalhos
com excelencia estetica, faz-se ne-
cessario uma transferencia de aHa
fidelidade, nao s6 da posi<;ao do
implante ou do pilar de conexao
mas tambem do tecido gengival cir-
cunjacente. Se 0 protetico nao for
capaz de transferir a nova configu-
ra<;aogengival obtida para 0 mode-
10 de trabalho, todo 0 tempo e em-
penho despendidos para 0 seu cor-
reto reposicionamento terao sido
em vao. Da mesma forma que no
direcionamento gengival, as restau-
ra<;5es provis6rias exercem papel
fundamental nessa transferencia,
pois, uma vez tendo sido responsa-
veis pela elabora<;aodo novo arco
concavo regular, poderao ser utili-
zadas como artefatos de persona-
liza<;ao dos copings de moldagem
que por serem pre-fabricados, nao
garantem boa transferencia dos te-
cidos gengivais circunvizinhos aos
implantes inerentes a cada caso.
Ap6s a completa cicatriza<;aogen-
gival periimplantar, 0 tecido assu-
me uma configura<;aoesteticamen-
te inadequada (Fig. 2-7A)e tera en-
tao de sofrer urn reposicionamento
previamente a confec<;aoda coroa
definitiva. Como descrito anterior-
mente, isso podera ser obtido por
meio de compressao com restaura-
<;5esprovis6rias (Fig.2-7C).Ap6s 0
completo direcionamento gengival
(Fig. 2-7D), 0 caso esta pronto para
a moldagem, quando entao a perso-
naliza<;aodo coping podera ser rea-
lizada, adaptando-se uma replica
de pilar a coroa provis6ria do pa-
ciente e mergulhando-a numa por-
<;aode silicone pesado para mol-
dagem7 (Figs. 2-7Ee F). Ap6s a po-
limeriza<;ao do silicone, remove-
se a coroa provis6ria (Fig. 2-7G) e
adapta-se 0 coping para transferen-
cia, preenchendo os espa<;osvazios
(correspondentes ao suko do teci-
do periimplantar direcionado) com
resina acrilica autopolimerizavel
(Fig.2-17H). Tem-se,entao, 0 coping
personalizado com aHa fidelidade,
pois a mesma restaura<;ao provi-
s6ria que proporcionou essa per-
sonaliza<;ao tambem promoveu 0
direcionamento na boca do pacien-
te.n Removem-se os excessos de re-
sina e adapta-se 0 coping persona-
lizado sobre 0 pilar para 0 proce-
dimento de transferencia (Figs. 2-71
e J). Ap6s 0 vazamento do gesso, 0
tecnico de laborat6rio tera urn mo-
delo de aHa fidelidade, no qual ele
podera realizar com seguran<;a 0
procedimento de ceramiza<;ao,ga-
rantindo perfeita harmonia, nao s6
com 0 implante mas tambem com
os tecidos gengivais periimplanta-
res (Figs. 2-7Ke L).
 · 2-7 - Transferencia
=: • a da posi<;:ao, forma
- =.:- orno gengival para 0
- -elo de trabalho.

~--- - Tecido gengival com

- ura<;:ao inadequada
_-5 osseointegra<;:ao e 2i!
- irurgica.

~-~ - Radiografia periapi-

- r idenciando a osseo-
a<;:ao. 2-7A

~ -- - Restaura<;:ao provi-
realizando direciona-
-=-·0 gengival para este-

- Tecido gengival
-:Jletamente direciona-
otar adequada con-
a<;:aodo arco concavo
_.:_ ar e das papilas gen-
:::s.

~-:;:J-= eadaF - Coroa provis6ria

sobre analogo
2-7C

;. ilar Cera One e mer-

~ada em por<;:aode sili-
e pesado para molda-

~--r e H -Notar espa<;:o

== ~do no silicone ap6s
= -r o<;:aoda restaura<;:ao
:. _.' s6ria, e 0 mesmo sen-
reenchido par resina
ica autopolimerizavel.

Proteriio durante a fase de
osseointegrariio
Ap6s instalados os implantes,
desde que se tenha optado pela tec-
nica de dois tempos cirurgicos (ci-
catriza<;aoprotegida), e fundamen-
tal que as fixa<;6esnao recebam ne-
nhum tipo de carga, 0 que acarre-
taria problemas ao estabelecimento
da osseointegra<;ao.Para tanto, po-
derao ser lan<;adaspr6teses provi-
s6rias que, apoiadas nos remanes-
centes dentarios e na tuberosidade,
representarao barreiras mecanicas
a possiveis injurias a esses sitios,
garantindo melhor progn6stico dos
implantes, como descrito anterior-
mente (Figs.2-3 a 2-5).
2-7/ - Coping personaliza-
do, adaptado sobre 0 pilar
na boca previa mente a
manobra de transferencia.
2-7J - Modelo de gesso
com gengiva resiliente, evi-
denciando a transferencia
satisfat6ria do posiciona-
mento gengival.
2-7K e L - Coraa definitiva
em porcelana, adaptada
sobre 0 modelo de gesso
(K) e sobre 0 pilar (L). Ob-
servar 0 perfeito relacio-
namento da coraa com 0
tecido gengival.
Guia para 0 reposicionamento
de implantes por meio da
cirurgia segmentar
A obediencia ao correto posi-
cionamento dos implantes sob 0
aspecto tridimensional (cervicoclu-
sal, mesiodistal e vestibulolingual!
palatino) e de fundamental im-
portancia para que eles propiciem
resolu<;6es proteticas adequadas.
Algumas vezes, por diferentes ra-
z6es, os implantes saG instalados
em posi<;6esque dificultam ou ate
inviabilizam a confec<;aoda pr6te-
se, cabendo ao protetico a decisao
de remove-los ou nao durante a
etapa de confec<;aoda reconstru<;ao
protetica. Em determinadas situ-
 a<;:6es,como alternativa a remo<;:ao
de implantes mal posicionados,
pode-se lan<;:armao de cirurgias
segmentares, manobras que consis-
tern em osteotomia e reposiciona-
mento de todo bloco osseo no qual
o(s) implante(s) esta(ao) inserido(s).
Essa conduta muitas vezes, permite
que implantes outrora condenados
a remo<;:aopossam ser reaprovei-
tados como pilares para a protese
(Fig. 2-8).

Fig. 2-8 - Reposiciona-

menta de implantes par
meio de osteotomia seg-
mentar orientada pela pro-
tese pravisoria.

2-8A - Caso cHnico exibin-

do comprometimento es-
tetico par discrepancia na
linha de termina~ao das
coroas da protese superior
(Iado direito), devido ao
posicionamento dos im- 2-8A
plantes mais para oclusal.

2-88 - Vista lateral da pro-

tese pravisoria mostrando
desnivel cervical da coraa
em rela~ao ao incisivo cen-
tral superior direito.

2-8C - Cirurgia segmentar

no model a de gesso guia-
da pela protese pravisoria.
Nesse momenta, reposi-
ciona-se a segmento mo-
vel de modo a alinh,Ho
com a lado oposto. 2-8C

2-8D - Cirurgia segmentar

propria mente dita. Notar
guia construida em resina
Duralay a partir do mode-
10 pre-operado.

2-8£ - Protese pravisoria

readaptada, apos acresci-
mo de resina acrilica na
regiao cervical, sabre as
pilares em nova posic;:ao,
denotando aspecto esteti-
co mais satisfatorio.

2-8F - Protese removida

para averiguac;:ao do posi-
cionamento dos implantes
em ambos as lados da ar-
cada.
 2-8G - Prova do encera-
mento em boca - prot6ti-
po da futura reconstruc;ao
protetica - pelo qual e pos-
sivel observar a rearmoni-
zac;ao da linha cervical das
coroas de ambos os la-
dos.

2-8H - Pr6tese fixa defini-

tiva construida sobre 0 mo-
delo de trabalho.

2-8/ e J - Pr6tese fixa re-

cem-instalada. Observar 0
alinhamento cervical sat is-
fat6rio e a harmonia com
os li:lbios do paciente du-
rante 0 sorriso.

Restaura~iioprovis6ria em tifica<;aoda osseointegrac;ao,previa-

mente a reabilita<;aodefinitiva, par-
fun~iio imediata
ticipam direta e efetivamente da
adequa<;ao gengival durante essa
o sucesso cada vez maior dos fase. Alem da obten<;aoprecoce de
procedimentos de fun<;aoou carga estetica, tal conduta representa me-
imediata sobre implantes tern en- nor tempo clinico ao protetico du-
corajado clinicos e pesquisadores a rante a fase de restaurac;ao final,
expandirem a aplicac;aodessa mo- uma vez que os tecidos moles cir-
dalidade de tratamento, fazendo cunvizinhos ja terao sido direcio-
com que nao apenas reabilita<;6es nados durante a fase de osseointe-
totais13 mas tambem parciais e ate grac;ao,dispensando as conhecidas
unitarias possam se beneficiar des- manobras de direcionamento gen-
sa possibilidade.1,3,S,12,19 Diante disso gival para estetica quando da con-
e principalmente em situa<;6esnas fecc;aoda coroa definitiva. Os pro-
quais as pr6teses unitarias ocupam cedimentos para fun<;ao imediata
areas de envolvimento estetico, as e uso de restaurac;6es provis6rias
restaurac;6es provis6rias tern sido podem ser realizados sobre alveo-
fundamentais. Alem de proporcio- los ja cicatrizados (Fig.2-10)ou logo
narem tempo de espera para a cer- ap6s exodontias24 (Fig.2-9).
Fig. 2-9 - Restaurac;:ao
rovisoria em func;:ao ime-
iata:

2-9A e 8 - Radiografia pe-

iapical e vista vestibular
o dente 22, que sera ex-
aido em decorrencia de
ratura radicular longitudi-
al. Notar ausencia de Hs-
la.

2-9C - Raiz do dente 22

a ser extra fda, mostrando
'ratura longitudinal.

2-90 - Apos a exodontia, 0

alveolo foi curetado, limpo
e, utilizando-se brocas e
uretas, foram eliminados
os remanescentes de te-
cidos inflamados e 0 liga-
ento periodontal. Notar
integridade da tabua ossea
vestibular. Esses detalhes
oram importantes para a
indicac;:ao de instalac;:ao do
implante logo a seguir.

2-9£ - Tecnica de instru-

mentac;:ao do alveolo cirur-
gico para instalac;:ao do im-
plante.

2-9F - Coleta de raspas de

osso sendo realizada na
regiao vestibular da ma-
xila.

2-9G - Quantidade de os-

sa coletada para ser adap-
tada e compactada em es- 2-9E
pac;:osdeixados entre 0 im-
plante e 0 alveolo dentario
na regiao do rebordo.

2-9H - Implante ja instala-

do e enxerto osseo ja com-
pactado entre 0 implante
e 0 rebordo alveolar.

Preparafiio previa da forma e
contorno gengival
As restaura<;:6espravis6rias tern
exercido papel fundamental na ten-
tativa de se obter uma melhor es-
tetica nas fases previas ou iniciais
do tratamento com implantes e nao
apenas na etapa pratetica p6s-im-
planta<;:ao.2,14 Elas configuram-se
importantes ferramentas para pre-
para<;:aoe previsibilidade do que
pode ser alcan<;:adoao fim do tra-
balho. Rebordos desdentados exi-
bern, em sua maioria, perda do
arco concavo regular outrara exis-
tente e mantido pelo dente. Mesmo
ap6s implantado, 0 rebordo precisa
ser direcionado para estetica, ga-
2-9/ - Restaurac;:ao pro-
vis6ria adaptada imedia-
tamente ap6s a instala-
c;:aodo implante, e procedi-
mentos de sutura realiza-
dos.
2-9J e K - Ap6s periodo de
6 meses, para a osseoin-
tegrac;:ao, foi instalado 0
pilar de conexao (J) e sua
adaptac;:ao comprovada por
radiografia periapical (K).
Notar a excelente qualida-
de do tecido gengival.
2-9L - Vista vestibular da
coroa definitiva ja cimen-
tada sobre 0 pilar de co-
nexao.
rantindo excelencia no aspecto fi-
nal do trabalho.6 Tal direcionamen-
to, no entanto, podera ser realizado
em fases precoces, como a pre e
p6s-cinirgica imediata, reduzindo
consideravelmente 0 tempo para a
obten<;:aode uma estetica favoravel
(Fig. 2-10). Inova<;:6estecno16gicas
tern permitido que condutas ci-
nirgico-proteticas habituais sejam
alteradas, a fim de otimizar 0 tra-
tamento com implantes osseointe-
grados, principalmente no que se
refere a diminui<;:aodo tempo de
espera desde sua instala<;:aoate a re-
abilita<;:aoprotetica e, ainda 0 incre-
mento estetico e bio16gicodesta ul-
tima. 0 surgimento de implantes
que ja trazem consigo 0 pilar de co-
 nexao, formando uma estrutura em
monobloco, configura-se uma das
principais inova<;;5esindustriais na
Implantologia. A ausencia de fenda
marginal, presente nos sistemas bi-
componentes, podera garantir me-
lhor manuten<;;ao6ssea ao redor da
cabe<;;ado implante. Esses implantes
permitem ainda que, cirurgias mais
conservadoras, nas quais 0 des co-
lamento de retalho e muitas vezes
desnecessario, possam ser realiza-
das, contribuindo para maior prote-
<;;ao6ssea e previsibilidade estetica,
devido a pouca manipula<;;aodos te-
cidos moles. A por<;;aotransmucosa,
que permanece exposta ja na 1<! fase
cirurgica, propicia a adapta<;;aoime-
diata de restaura<;;5es provis6rias,
colaborando para a prepara<;;aopre-
via da forma e contorno gengival, 0
que garante maior facilidade e rapi-
dez quando da restaura<;;aodefiniti-
va, ap6s a osseointegra<;;ao,uma vez
que os procedimentos de direciona-
mento gengival para estetica podem
ser desnecessarios (Fig. 2-10). Para
tais situa<;;5es,podem ser obtidas
restaura<;;5es provis6rias por meio
de enceramento diagn6stico ou ate
mesmo serem usadas formas de co-
roa pre-fabricadas (Fig. 2-10N).

Fig. 2-10 - Prepara<;ao

previa da forma e contor-
no gengival.

2-lOA - Caso inicial exi-

bindo ausencia dos inci-
sivos centrais superiores
e perda do arco c6ncavo
gengival.

2-708 - Vista incisal exi-

bindo boa espessura 65-
sea. 2-10A

2-lOC eO - Prepara<;aodo
tecido gengival previa men-
te a cirurgia de implantes
com auxflio de ponta dia-
mantada esferica, buscan-
do a obten<;ao de um arco
c6ncavo regular.
2-70£ - Acrescimo de resi-
na acrllica autopolimeriza-
vel (tecnica do pincel) na
por<;:ao interna dos p6n-
ticos da pr6tese provis6-
ria, a fim de manter 0 teci-
do gengival recem-operado
em posi<;:aoadequada pa-
ra a reepiteliza<;:ao.

2-70F - Pr6tese em posi-

<;:aorealizando ligeira com-
pressao tecidual.

2-70G e H - Aspecto c1f-

nico do tecido cicatrizado
30 dias ap6s a plastia gen-
gival.

2-701 - Cirurgia para insta-

la<;:aodos implantes sem
levantamento de retalho.
Notar guia de brocas em
posi<;:aodurante a perfura-
<;:aocom broca de 2 mm
de diametro.

2-701 - Punch gengival pa-

ra remo<;:aolocal de tecido
e exposi<;:ao6ssea.

2-70K - Broca c6nica - 0

3,5 mm - para prepara<;:ao
6ssea (esquerda) e gUia
posicionado na perfura<;:ao
de 0 2 mm (direita).

2-70L - Implante com con-

figura<;:ao em monobloco
(implante + pilar) com 4,3
mm de diametro e 13 mm
de comprimento.
 -Implantes posicio-
- - em suas respectivas
_ ::5 osseas, concluindo a
--? cirurgica.

_ - Formas de coroas
== estoque em plastico,
selecionadas para confec-
c;ao de coroas provisorias
sobre os implantes, logo
apos cirurgia para sua ins-
·alac;ao.

2-100 - Coroas cimenta-

as provisoriamente, logo
p6s instalac;:ao dos im-
"Jlantes, mantendo a este-
'ca, forma e contorno gen-
ivais e aguardando perf-
odo para osseointegrac;:ao.

2-lOP - Pos-operatorio de
60 dias, mostrando a ma-
utenc;:ao do contorno e
apilas gengivais.

2-10Q e R - Coroas de por-

celana ja concluidas (Q) e
sendo provadas na boca
da paciente (R).

2-105 e T - Vista aproxi-

mada, mostrando a exce-
lencia do contorno e papi-
la gengival, bem como sua
saude.

faSO/SDO· RN
l BCZM/UFRN
-,;Jk.~~:s<
 2-lOU - 0 sorriso harmo-
nioso da paciente mostra
otima transic;:ao da este-
tica branca (coroas) para a
rosea (gengiva), 0 que foi
posslvel grac;:as a forma,
contorno gengival e perfil
de emergencia corretos e,
em especial, pela mesma
altura e alinhamento das
papilas gengivais entre os
implantes e os dentes na-
turais.

2-lOV - Radiografia final

mostrando as coroas ja ins-
taladas e a boa altura os-
sea, responsavel pela ma-
nutenc;:ao das papilas gen-
givais a nlveis esteticos sa-
tisfatorios.

2-lOX - A aplicac;:ao da Gra-

de de Levin mostra valores
corretos de Proporc;:ao Au-
rea dos dentes anteriores,
de distancia intercaninos,
largura do sorriso e corre-
dor bucal.lO

Manutenriio da saiide do confeccionada em laborat6rio.4,9

Para tanto, requisitos basicos, tais
gengival periimplantar
como contorno adequado, lisura
Independentemente do envolvi- superficial e boa adapta<;aomargi-
mento esh~tico,as restaura<;6espro- nal, devem ser obedecidos. As res-
vis6rias tern grande importancia taura<;6es provis6rias participam
na manuten<;ao da saude do teci- praticamente de todas as modalida-
do gengival periimplantar, pois, a des de restaura<;6ese reabilita<;6es
exemplo do que ocorre na pr6tese dentarias e, quando utilizadas para
convencional, elas mantem afasta- determinar ou alterar contornos e
da e saudavel a gengiva marginal formas dos tecidos gengivais, Mon-
livre, 0 que facilita os procedimen- delli}8as denomina "arquitetos" da
tos de transferencia e a instala<;ao forma e contorno gengival (Fig. 2-
da pr6tese definitiva que esta sen- 11).
 RESTAUR_A_<;:~:S PR_OV_I_S6_R_I_A_S_E_M_O_SS_E_O_IN_T_E_G_R_A_<;:_AO_E.· _

ig. 2·11 - Manuten~ao

a saude gengival periim-
lantar.

2-77A - Aspecto de arco

oncavo regular mantido
or meio das restaura~6es
provis6rias.

2-778 - Maior aumento,

evidenciando aspecto sau-
avel e arquitetura ade-
uada dos tecidos gengi-
ais periimplantares (arco
concavo e papila), aptos a
estabelecerem uma transi-
l;ao harmoniosa com as co-
oas proteticas definitivas.

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DIFERENTES SISTEMAS DE IMPLANTES
PODEM INFLUENCIAR A QUALIDADE DA
MICROBIOTA PERIIMPLANTAR?
Introdu«;ao
Embora semelhantes, os tecidos
periodontal e periimplantar apre-
sentam evidencias de nao serem
identicos, 0 que po de ser explicado
pela ausencia do sistema de feixes
de fibras do tecido conjuntivo ao
redor dos implantes, do ligamen-
to periodontal e de cemento. Logo,
h<iimpossibilidade de inserC;;ao per-
pendicular das fibras conjuntivas
na superflcie do implante, 0 que
torna esse sistema mais suscetivel
a doenc;;ase sangramentos duran-
te a sondagem, pois a aderencia
tecidual na superficie dos implan-
tes e menor e, consequentemente,
sua profundidade de sondagem e
maior do que em dentes naturais,
facilitando a penetrac;;aode placa
bacteriana, debris orais e compo-
nentes salivares no interior do sul-
co periimplantar.
Individuos parcialmente eden-
tulos, portadores de pr6teses im-
plantossuportadas, em sua maio-
ria apresentam microbiota periim-
plantar semelhante a encontrada
nos suIcos periodontais dos dentes
adjacentesY Logo, bacterias perio-
dontopatogenicas, provenientes de
bolsas periodontais, representam
risco ao desenvolvimento de pe-
riimplantite,lO,36pois constituem
verdadeiros nichos de microrga-
nismos, capazes de colonizar 0 sul-
co periimplantar.
A semelhanc;;a microbiol6gica
dos tecidos periodontais e periim-
plantares faz com que muitos tra-
balhos sejam desenvolvidos a par-
tir de metodos de pesquisas utili-
zados em Periodontia 13,25,41,48,49
com
a finalidade de se estudar a patoge-
nese e possiveis tratamentos das in-
fecc;;5esperiimplantares.
Estudos indicam que a periim-
plantite apresenta uma microbiota
semelhante a encontrada na perio-
dontite: alta propon;ao de micror-
ganismos m6veis, bacterias Gram-
negativas anaer6bias e espiroque-
tas. Assim alguns aspectos saDim-
portantes como: a preven<;ao do
desenvolvimento desses tipos de
microrganismos, controle adequa-
do da saude periodontal dos den-
tes remanescentes, preven<;ao de
bolsas periimplantares profundas
e utiliza<;aode implantes e interme-
diarios com superficies lisas. Fato-
res periodontais de risco tais como
tabagismo e higiene oral deficiente
tambem podem aumentar as chan-
ces de desenvolvimento de periim-
plantite, pois a suscetibilidade a pe-
riodontite e urn indicador favora-
vel de periimplantite51,52e varia de
acordo com 0 tipo e caracteristicas
superficiais dos implantes.42
Todavia, a alta prevalencia de
determinada especie bacteriana
nao significa que este seja 0 fator
causal primario da doen<;a,pois 0
estabelecimento de uma condi<;ao
inflamat6ria, com perda de inser-
<;aotecidual, determina urn habitat
favoravel a prolifera<;ao de deter-
minados microrganismos. Segun-
do Heydenrijk et al. (2002), ainda
nao se sabe a real fun<;aode micror-
ganismos especificos na etiologia
de implantes fracassados por cau-
sa infecciosa, isto e, se microrga-
nismos da pr6pria flora causam a
doen<;aou se esta e originada nes-
sa regiao devido ao estabelecimen-
to de urn ambiente favoravel.
o desenvolvimento de implantes
com diferentes caracteristicas de su-
perffciefavorecesua osseointegra<;ao
em osso de baixa qualidade pela
maior estabilidade que proporciona
na fase inicial de cicatriza<;ao,devi-
do ao aumento de sua area de su-
perficie. Entretanto, a manuten<;ao
da saude da mucosa periimplantar
tornou-se mais critica por tratar-se
de superficies muito irregulares, as
quais facilitam 0 acumulo de placa
bacteriana e 0 consequente desen-
volvimento de inflama<;aodo teci-
do periimplantar.
Contudo, essas diferentes carac-
teristicas de superficie nao influen-
ciam a flora microbiana coloniza-
dora da placa supra e subgengival,
nem na sequencia de aparecimento
dos diferentes tipos bacterianos
nem na sua matura<;ao,16,28,35,46 ten-
do influencia apenas na quantida-
de de celulas bacterianas, no perio-
do inicial de forma<;ao da placa.
Possiveis diferen<;as qualitativas
observadas na microbiota ocorrem
devido a influencia da condi<;ao
dentaria, e nao por diferen<;asnas
caracteristicas de superficie dos im-
plantes.40,55
o protocolo classico de reabilita-
<;aooral inferior por meio de pr6te-
se total fixa sobre implantes osseo-
integrados com dois estagios cirurgi-
cos (Protocolo Branemark), tornou-
se uma op<;ao de tratamento com
total previsibilidade e elevado m-
dice de sucesso.u,12,39 Atualmente,
o grande desafio da Implantologia
esta voltado para a simplifica<;aodo
tratamento e a redu<;aodo tempo ne-
cessario ate a instala<;aoda pr6tese.
o conceito Novum (Nobel Bio-
care), concebido em 1980, foi idea-
lizado para a reabilita<;aocirurgica
e protetica em urn mesmo dia, e seu
principio de funcionamento baseia-
se na boa capacidade mecanica do
osso mandibular e no respeito aos
requisitos biomecanicos necessa-
rios ao sucesso da osseointegra<;ao.
Esse sistema consiste na instala<;ao
de tres implantes na regiao interfo-
rames, em locais preestabelecidos,
sendo imediatamente esplintados
e estabilizados por uma estrutura
pre-fabricada em titanio (subestru-
tura) e fixada sobre os implantes.
Sobre essa subestrutura, e adapta-
da passivamente outra, metalica,
tambem pre-fabricada (supra-es-
trutura) e que comporta os dentes
da protese. Atualmente, esse siste-
ma apresenta indices de sucesso
comparaveis aos do Protocolo Bra-
nemark,8,15,39dependendo apenas
da correta sele<;ao do paciente e
precisao da tecnica cirurgica.
o tratamento odontologico a
partir de implantes com dois com-
ponentes (Protocolo Branemark)
possibilita a forma<;ao de "gaps"
(fendas) na interface implantelin-
termediario, constituindo areas de
reten<;ao de microrganismos bacte-
rianos.1,24,25
Por outro lado, imp lan-
tes com urn unico componente nao
possuem tal problema por nao
apresentarem interface semelhante
proxima ao tecido osseo.
Aspectos Microbiol6-
. tinomycetemcomitans sao circulares,
gicos
Dentes remanescentes presen-
tes na cavidade bucal atuam como
reservatorios bacterianos para a co-
loniza<;ao da superficie dos imp lan-
tes;28,34,38
somado a isso, existem evi-
dencias de transmissao de micror-
ganismos de area periodontal para
area periimplantar, em individuos
parcialmente edentulos.17,49Por ou-
tro lado, a microbiota que se esta-
belece na superficie de implantes
em individuos totalmente edentu-
los assemelha-se a existente pre-
viamente a sua instala<;ao. Dessa
forma, as especies bacterianas que
comp5em a placa possuem papel
importante como indicadoras de
atividade de doen<;a, e, apesar de
existirem na cavidade bucal cente-
nas de diferentes especies de mi-
crorganismos, nem todos apresen-
tam caracteristicas patogenicas.
Actinobacillus actinomycetemco-
mitans, Porphyromonas gingivalis e
Prevotella intermedia sao considera-
das importantes bacterias relacio-
nadas a cavidade bucal, e frequente-
mente associadas as altera<;5es pa-
tologicas de seu tecido.
De acordo com suas caracte-
risticas morfologicas, apresentam-
se como bastonetes Gram-negati-
vos, anaerobios, imoveis, nao-es-
porulados e nao-fermentadores de
a<;ucares, com exce<;ao da especie
Prevotella intermedia, que possui ca-
pacidade de fermenta<;ao; e ain-
da as especies Actinobacillus actino-
mycetemcomitans e Porphyromonas
gingivalis, queapresentam pleomor-
fismo, isto e, capacidade de altera-
<;aofenotipica.47,54
As co16nias de Actinobacillus ac-
de superficie convexa, brilhantes,
com 1 mm de diametro e bordas ir-
regulares. Apesar de apresentarem
cinco diferentes sorotipos, ape-
nas 0 a e 0 b sao mais frequentes
na cavidade bucal, sendo essas es-
pecies umas das poucas com capa-
cidade de colonizar a mucosa bu-
cal e a placa dental. As do tipo Por-
phyromonas gingivalis apresentam
co16nias com pigmenta<;ao que va-
ria de marrom a negro, e cujo ni-
cho primario de coloniza<;ao pare-
ce ser a placa subgengival, tambem
sendo encontrada nas bordas late-
rais da lingua, nas amigdalas e na
mucosa bucal. Dentre os fatores de
virulencia associados a essa espe-
cie, inc1uem-se a produ<;ao de cola-
genase tipos I e IV, lipopolissacari-
deos, endotoxinas e a presen<;a de
fimbrias em sua superfkie. A espe-
cie Porphyromonas gingivalis rara-
mente e encontrada em sitios sau-
daveis, estando muito associada a
suIcos profundos.
Por sua vez, a Prevotella inter-
media tambem apresenta co16nias
circulares, pequenas, com superfi-
cies convexas ou lisas, transluci-
das ou opacas, e de colora<;ao que
tambem varia de marrom a negro.
Sao microrganismos muito relacio-
nados a sitios com sangramentos a
sondagem. Dentre alguns fatores
de virulencia associados a ela, en-
contram-se a produ<;ao de lipopo-
lissacarideos, fosfatase acid a, fos-
fatase aIcalina e inibidores do cres-
cimento de fibroblastos.47,54A au-
sencia de Prevotella intermedia em
individuos totalmente edentulos
e considerada transit6ria, uma vez
que, ap6s alguns anos da perda dos
dentes, essa especie passa a coloni-
zar nova mente a superfkie da mu-
cosa bucal, sendo encontrada, num
primeiro momenta, apenas na sali-
va.9 Por outro lado, a especie Actino-
bacillus actinomycetemcomitans nao
e encontrada em individuos total-
mente edentulos devido a altera<;ao
na flora microbiana ocorrida com a
perda dos dentes, 0 que torna esse
habitat urn meio desfavoravel a co-
loniza<;ao da especie,9,29fato que in-
terfere tambem na coloniza<;ao da
superfkie de implantes em indivi-
duos totalmente edentulos.
Muitos autores1,37,48concordam
existir semelhan<;a nao s6 entre 0
tecido gengival e a mucosa periim-
plantar, mas tambem entre a mi-
crobiota de dentes naturais e ados
suIcos periimplantares, pois ate
mesmo microrganismos patogeni-
cos associados a doen<;as periodon-
tais podem estar localizados ao re-
dor de implantes osseointegrados
ou contribuir para 0 insucesso des-
se tipo de tratamento. Tambem e
acordo entre autores25,37,38,48 que a
profundidade de sondagem e 0 pa-
ra.metro clinico de avalia<;ao mais
espedfico na identifica<;ao de mi-
crorganismos tais como Porphyro-
monas gingivalis, Prevotella interme-
dia, Fusobacterium nucleatum e Ac-
tinobacillus actinomycetemcomitans
uma vez que sua presen<;a esta dire-
tamente relacionada a profundida-
de da bolsa periodontal ou periim-
plantar.45
As altera<;6es patol6gicas, quan-
do presentes na regiao periimplan-
tar, ocorrem devido ao desequili-
brio entre a microbiota local (quan-
titativa e qualitativamente) e a re-
sistencia do hospedeiro, sendo, en-
tao, a hist6ria de doen<;a periodon-
tal e/ou periimplantar previa, as
condi<;6es de saude geral do hospe-
deiro: diabetes, tabagismo, caracte-
risticas geneticas e uso de medica-
mentos, fatores capazes de alterar
a coloniza<;ao bacteriana periim-
plan tar. 3,17,22,28,31,34,4245,49
Importancia das
Tecnicas de Estudo
Microbiol6gico
o desenvolvimento de tecni-
cas de biologia molecular para a
identifica<;ao de microrganismos
especificos colonizadores da placa
bacteriana representou um gran-
de avan<;opara a melhora do diag-
nostico e do tratamento das altera-
<;oespatologicas dos tecidos mo-
les, uma vez que os metodos ate
entao existentes apresentavam li-
mita<;oese dificuldades, tais como:
necessidade de microrganismos
viaveis, quantidade minima para
que fossem identificados, nao ha-
ver possibilidade de identificar as
especies individualmente, reque-
rem custos altos, maior tempo, co-
nhecimento e experiencia, fato-
res esses capazes de comprome-
ter os resultados obtidos, tornan-
do-os pouco confiaveis.
A tecnica da Rea<;ao em Ca-
deia da Polimerase (PCR) mos-
tra-se uma valiosa ferramenta de
pesquisa e de rapida obten<;aode
resultados, sendo capaz de identi-
ficar uma bacteria em menos de 4
horas, alem de apresentar alta sen-
sibilidade e especificidade.2,32,44,53
Essa tecnica tem sido a metodolo-
gia de escolha no estudo de micror-
ganismos especificos relacionados
aos tecidos moles, por suas van-
tagens serem tao importantes e,
principalmente, por oferecer resul-
tados bastante seguros. Assim, os
estudos e as pesquisas sobre a mi-
crobiota colonizadora da regiao pe-
riimplantar tem se desenvolvidos
a partir dessa metodologia, asso-
ciada aos parametros clfnicos utili-
zados em Periodontia. Segundo
Lang et al. (1994) e Bapoo-Moha-
med et al. (1996), tambem se cons-
titui num procedimento clinico ra-
zoavel para indicar ou monitorar a
estabilidade ou a condi<;aopatolo-
gica do tecido periimplantar.
A possibilidade de detectar mi-
crorganismos potencialmente pato-
genicos e maior quanto maior for a
profundidade de sondagem do sul-
co periimplantar. Assim, para a co-
leta de amostras de placa bacteria-
na periodontal e/ ou periimplantar,
utilizam-se os suIcos mais profun-
dos, pela melhor condi<;aode anae-
robio e caracteristica dos patogenos
de maior virulencia. Essa coleta se
faz com cones de papel absorvente
estereis, que por a<;aoda capilari-
dade absorvem a placa juntamente
com os microrganismos de interes-
se. Segundo alguns autores,18nao
ha diferen<;asignificativa quanta a
eficiencia de coleta dessa placa bac-
teriana entre os tempos de 5 a 60
segundos, mas idealmente nao e
aconselhavel faze-Ia em tempo in-
ferior a 10 segundos.
Com a consagra<;aoe consolida-
<;aoda osseointegra<;aocomo op<;ao
reabilitadora dentro da Odontolo-
gia, despertou-se 0 interesse por
um maior conhecimento das ca-
racteristicas e do comportamento
da mucosa marginal periimplan-
tar, bem como um maior interes-
se pelos fatores relacionados, prin-
cipalmente pela microbiota, carac-
teristica dessa regiao, em seu es-
tado de saude ou doen<;a, embo-
ra desde 1984 alguns pesquisado-
res43 ja houvessem observado que
a microbiota relacionada aos im-
plantes e bastante complexa, apre-
sentando aHa concentra<;aode co-
cos em implantes saudaveis e com
estabilidade do sulco periimplan-
tar, e que, com 0 aumento da infla-
ma<;aoe da profundidade dos sul-
cos, essas bacterias diminuem em
quantidade e se estabelece uma
maior concentra<;aode espiroque-
tas e grande variedade de micror-
ganismos m6veis.
Para que a tecnica de peR pos-
sa ser realizada, a coleta de placa
bacteriana periimplantar deve ser
realizada ap6s a remo<;aodas pr6-
teses fixas implantossuportadas,
e as areas de localiza<;aodos im-
plantes tambem devem ser isola-
das com gaze esteril para posterior
remo<;aode placa bacteriana e/ou
calculo supragengival com cure-
ta plastica de teflon ou algodao es-
teril, evitando possivel contamina-
<;aoda amostra bacteriana subgen-
gival a ser coletada (Fig. 3-1). Em
seguida, as seis faces de cada im-
plante devem ser medidas com
sonda periodontal plastica milime-
trada (Fig. 3-2), para que os sulcos
periimplantares de maior profun-
didade tenham seu material bacte-
riano coletado com cones de papel
absorvente estereis, numero 40, in-
troduzidos, individualmente, nes-
tes sulcos e ai mantidos por dez se-
gundos (Fig.3-3).
Fig. 3-1 - Remo<;:ao de
placa bacteriana supragen-
gival com algodao esteril.
Fig. 3-2 - Medi<;:aoda pro-
fundidade de sondagem
dos sulcos.
 g. 3-3 - Coleta de pla-
::2 bacteriana subgengival
- m cone de papel absor-
ente esteril.
Imediatamente ap6s a coleta
das amostras, estas devem ser acon-
dicionadas em criotubos plasticos
estereis e armazenadas em refrige-
rador a -20°C, ate 0 inicio do pro-
cesso de extra<;aodo DNA de cada
uma destas.
Extrafiio de DNA
Para tanto, a cada criotubo acres-
centa-se 100 pI de TAS (50 mM tris-
HCI pH 8.0;50 mM EDTA; 150mM
NaCI); 10 pI SDS 10% (Sodium Do-
decyl Sulfate) e 2 pI de Proteinase
K (20 mg/ml), deixando-os em ba-
nho-Maria por uma hora, a 60°C.
Posteriormente, acrescenta-se 50
pI de fenol e 50 pI de clorof6rmio
a cada criotubo, levando-os a uma
microcentrifuga por 3 minutos a
10.000 rpm (rota<;5espor minuto),
retirando 0 sobrenadante.
Ao sobrenadante de cada amos-
tra e acrescentado 50 pI de clorof6r-
mio, centrifugando-o por 3 minu-
tos a 10.000rpm, sendo esse proce-
dimento repetido por mais 2 vezes.
Ao sobrenadante final, aceta-
to de s6dio (3M) e etanol 100%
sao adicionados com a finalida-
de de precipitar 0 DNA gen6mico
de cada amostra, e armazenados a
4°C, over night (Fig. 3-4).
Ap6s esse periodo, as amostras
sao centrifugadas por 10 minutos
a 10.000rpm e 0 sobrenadante, des-
cartado. Acrescenta-se ao precipi-
tado50pldeetanol70% ,centrifugado
por 3 minutos a 10.000rpm, descar-
tando-se 0 sobrenadante. As amos-
tras sao colocadas em estufa a 37°C,
por 5 minutos e acrescentadas de 50
pI de T.E.(10mM tris-HCI pH 8.0; 1
mM EDTApH 8.0),sendo depois ar-
mazenadas em geladeira para pos-
terior analise por PCR (Fig. 3-5).
 Fig. 3-4 - Precipitac;:ao
do DNA gen6mico.

Fig. 3-5 - Obtenc;:ao de

DNA gen6mico.
·100 III TAS
·10 III SDS 10%
• 2 III Proteinase K
••••••
, 50 III Fenol
50 III
Clorof6rmio

Over Night
Acetato de S6dio 4°C
Etano1100%

50 IJI
Etanol70%
 Reafiio em cadeia da 5 minutos, para promover 0 rom-
polimerase (peR) pimento das pontes de hidroge-
nio entre as cadeias de DNA, cau-
sando sua desnatura<;ao (Fig. 3-7).
Para a realiza<;aoda rea<;aoem Em seguida, a temperatura e redu-
cadeia da polimerase propriamen- zida para 30 a 65°C, par 30 segun-
te dita, utilizam-se novos criotubos dos, para que os primers se liguem
plasticos, contendo 2 pI de cada as suas sequencias complementa-
amostra de DNA gen6mico ja ex- res no DNA gen6mico. Finalmente,
traido, nueleotideos (dATP, dTTP, a temperatura e aumentada para
dCTP e dGTP), enzima polimerase 72°C,por 2 a 5 minutos, para que a
do DNA, oligonueleotideos utiliza- polimerase do DNA atue, dirigin-
dos como primers (sequencia de ba- do a sintese de novas cadeias. Es-
ses nitrogenadas conhecidas) (Fig. ses tres passos (desnatura<;ao, an-
3-6), agua e solu<;aotampao [10 x nealing e sintese) saGrepetidos par
PCR buffer (500 mM KCl, 1,5 mM 30 cielos, produzindo milh5es de
MgCl2, 100 mM tris-HCI, pH 9.0)], c6pias de uma sequencia de DNA
a qual e responsavel pela manu- em fita dupla, as quais aumentam
ten<;aodo pH e da condi<;aode sa- exponencialmente em cada cielo
linidade do meio para que a smtese realizado (Fig. 3-8). Ao termino da
seja processada (Fig.3-7).Os criotu- amplifica<;aodo DNA, as amostras
bos saG colocados em urn termoci- saGarmazenadas a -20°C, ate a rea-
elador sob temperatura de 94°C,par liza<;aoda eletroforese.

Fig. 3-6 - Primers utiliza- (5' GG AAT ACC GCG TAG AGT CGG 3')
as nas rea<;6es.
(5' ATT TAC CAC GA ACT TAA AGG 3')

(5' AGG CAG CTT GCC ATA GG CG 3')

(5' AG GTT AGC AAC TAC CGA TGT 3')

(5' AAC GGC ATT ATG TGC TTG CAC 3')

(5' GC AAG TeC GCC AGT TCG CG 3')
 Fig. 3-7 - Rea<;:aoem ca-
deia da polimerase (PCR).

Fig. 3-8 - SeqUencia da

• 2 pi DNA gen6mico rea<;:ao em cadeia da poli-
merase (PCR) para amplifi-
• 0,2 pi polimerase
ca<;:aodo DNA.
• 2,0 pi primer

• 2,5 pi solu<;:ao tampao

ooo~~~oooooooooo
I I I 111<1 1kI I I I I I

:+:H:~:~ :H:~:H:~~:;:
Eletroforese amostras de DNA foram deposita-
das. Ap6s sua solidifica<;ao,esse e
Esseprocedimen tovisa separar e mergulhado em uma cuba para ele-
visualizar fragmentos de DNA, em troforese com solu<;aotampao (TAE
gel de agarose, que, quando subme- IX) de pH neutro. Por meio de cor-
tido a urn campo eletrico, em pH rente eletrica transmitida ao longo
neutro, faz com que suas moleculas da cuba pelos fons do tampao, pro-
sejam atrafdas para 0 p610positivo duz-se urn campo eletrico que leva
(anodo) e repelidas do p610 nega- a migra<;ao do DNA pelo gel de
tivo (cModo). Quando a migra<;ao agarose acrescido de 6 pI de brome-
do DNA e realizada em uma matriz to de etfdio (corante), que possibili-
que apresenta alguma resistencia a ta a observa<;ao,sob luz ultraviole-
migra<;ao das moleculas, os frag- ta, das bandas positivas e negativas
mentos menores podem se mover de cada paciente para cada micror-
atraves da matriz com maior faci- ganismo analisado, pois em uma
lidade do que os fragmentos gran- coluna do gel tambem e colocada
des. Uma matriz feita em agarose uma amostra de DNA com frag-
(Tipo II - Sigma), material seme- mentos de tamanhos conhecidos
lhante a uma gelatina purificada, (DNA "Ladder"), 0 que serve de re-
possui urn tamanho de poros que ferencia para a identifica<;aodos pa-
permite a separa<;ao de fragmen- res de base e para 0 controle de con-
tos que variam de 200 pares de ba- tamina<;ao;outra coluna apresenta
ses (bp) ate 50 kilobases (kb), desde o branco (onde em vez de DNA ge-
que se ajuste a concentra<;aodo gel. nomico e colocado agua, para que
Quando 0 gel tern baixa concentra- qualquer contamina<;ao possa ser
<;aode agarose (0,3% ou menos), a evidenciada) .
resistencia gerada a migra<;ao da Como resultado, obtem-se uma
molecula de DNA sera pequena e, migra<;ao diferencial inversa dos
portanto, fragmentos de maior ta- fragmentos em rela<;aoao tamanho
manho podem ser eficientemente da molecula, onde fragmentos pe-
separados. Entretanto, para a sepa- quenos alcan<;amdistancias maio-
ra<;ao satisfat6ria dos fragmentos res da origem quando compara-
menores, e necessario aumentar a dos aos grandes, que apresentam
concentra<;aode agarose no gel (2% maior dificuldade de atravessar a
ou mais). resistencia da matriz (Fig. 3-9).
o gel de agarose para a eletrofo- Finalmente, para a observa<;ao
rese e preparado a partir da disso- das bandas demarcadas, ap6s a ele-
lu<;aoem TAEIX, e aquecimento da troforese, 0 gel deve ser analisado
agarose a 0,8% ate sua completa so- em urn transiluminador ultraviole-
lu<;ao.Antes de 0 gel solidificar-se ta, onde para cada indivfduo ava-
em recipiente apropriado, e usado liado, a presen<;ada banda e consi-
urn pente para formar oriffcios que derada positiva e sua ausencia, ne-
nao atravessam 0 gel, e nos quais as gativa (Fig. 3-10).
 Fig. 3-9 - Eletroforese: se-
para<;:ao e visualiza<;:ao dos
fragmentos de DNA.
FARAH (1997: 114)

Fig. 3-10 - Detec<;:ao da

presen<;:a ou ausencia de
Actinobacillus actinomyce-
temcomitans, Porphyromo-
nas gingiva/is, Prevotella in-
termedia, e obten<;:ao dos
resultados de cada indivI-
duo.

Cuba de Fragmentos menores de DNA migram

eletroforese mais rapidamente por meio do gel

1. bacteria referenda:
A. actinomycetemcomitans

2. padente negativo

3. bacteria referenda:
P. intermedia
4. padente negativo

5. bacteria referenda:
P. gingivalis

6. branco (controle)
7. padente positivo:
A. actinomycetemcomitans

8. DNA "ladder"
 DIFERENTES SISTEMAS DE IMPLANTES PODEM _INFLUENCI~~A QUALI~ADE DA MICROBIOTA PERIIMPLANTAR? Ii! =
frequentes especies bacterianas en-
Considera~oes Finais contradas no tecido periimplantar,
Devido ao interesse e a neces- sua presen<;a nao implica, obriga-
sidade de urn maiOI conhecimen- toriamente, a existencia de condi-
to sobre os tecidos moles periim- <;aopato16gica, uma vez que Buch-
plantares, e com 0 grande avan<;o mann et al. (2003),ao analisarem a
no campo da Biologia Molecular microbiota da superficie externa de
para a realiza<;aode estudos preci- conectores proteticos, observaram
sos na area de microbiologia, Ma- a coloniza<;aopOI bacterias Gram-
tos (2005), pOI meio da tecnica de positivas e a presen<;ade microrga-
peR, estudou a possivel influencia nismos altamente patogenicos, po-
da interface de conexao dos siste- rem em niveis baixos. Em contra-
mas de implantes com dois compo- partida, Mombelli et al. (1995) nao
nentes comparados aos implantes encontraram essa bacteria, apesar
monocomponentes, em rela<;ao a de 0 estudo ter sido realizado em
qualidade da microbiota que se es- individuos parcialmente edentu-
tabelece na regiao periimplantar, no los e com hist6rico de doen<;ape-
que se refere a presen<;a dos prin- riodontal; fatores que teoricamente
cipais periodontopat6genos, tais aumentam a probabilidade da pre-
como: Actinobacillus actinomycetem- sen<;ade especies patogenicas tais
comitans, Porphyromonas gingivalis como Actinobacillus actinomycetem-
e Prevotella intermedia. E, de acOI- comitans. Vma possivel justificativa
do com seus resultados, nao existe para isso e a dificuldade de manu-
correla<;aoentre a presen<;a de Ac- ten<;aodas caracteristicas de anae-
tinobacillus actinomycetemcomitans robiose do meio quando se utiliza
e os parametros dinicos de avalia- tecnica de cultura, resultando em
<;ao, apesar da alta prevalencia cond us6es falso-nega tivas.
dessa bacteria em ambos os gru- Em rela<;aoa coloniza<;aode Por-
pos (Grafico 3-1). Segundo a lite- phyromonas gingival is nos grupos
ratura, embora seja uma das mais Protocolo e Novum, proporcional-

Grafico 3-1 - Prevalen-

cia deActinobacillus actin 0-
71ycetemcomitans nos gru-
os Protocolo e Novum.

Novum
mente, nao houve diferen<;a sig-
nificativa entre eles (GrMico 3-2).
A influencia da presen<;a de den-
tes remanescentes na microbiota
periimplantar faz com que haja
grande quantidade de bacterias
Gram-negativas de pigmenta<;ao
negra em individuos parcialmen-
te edentulos, enquanto nos total-
mente edentulos elas nao saD en-
contradas. Por outro lado, a preva-
lencia de Porphyromonas gingiva lis
tambem apresenta correla<;aocom
hist6rico de doen<;aperiodontal ou
periimplantar previa.45
Nesse mesmo estudo, Matos
(2005) observou uma profundida-
de de sondagem media de 2,5 mm
para os implantes do grupo Proto-
colo e de 1,5 mm para os do grupo
N ovum, 0 que talvez justifique os
resultados obtidos quanta a preva-
1 2
Protocolo
lencia de Porphyromonas gingivalis e
de Prevotella intermedia, que foi de
apenas 14,71 % e 11,77% para 0 gru-
po Protocolo, e de 17,25% e 24,14%
para 0 grupo Novum, respectiva-
mente (GrMicos 3-2 e 3-3); indo de
encontro a outros autores,6,49cujos
estudos apresentaram uma preva-
lencia de Porphyromonas gingiva lis
de 80% e 81,3%, respectivamente, e
de Prevotella intermedia de 53,3%, 0
que talvez se justifique por terem
analisado individuos parcialmen-
te edentulos, alem de, segundo os
pr6prios auto res, existir transmis-
saD dos pat6genos de bolsas ou
sulcos periodontais para sulcos
periimp lantares.
Segundo a literatura, Porphyro-
monas gingivalis e Prevotella interme-
dia possuem forte rela<;aode sim-
biose2 e, como tambem apresentam
Cirafico 3-2 - Prevalen-
cia de Porphyromonas gin-
givalis nos grupos Proto-
colo e Novum.
Novum
Grafico 3-3 - Prevalen-
cia de Prevotella interme-
dia nos grupos Protocolo e
ovum.
1 2
Protocolo
correla<;ao com profundidade de
sondagem, isso talvez possa expli-
car os resultados obtidos pela au-
tora, uma vez que nos suIcos mais
profundos de cada paciente e que
foram identificadas essas especies,
muito embora tais profundidades
nao estejam de acordo com as con-
sideradas favoraveis a coloniza<;ao
desses pat6genos periodontais.27,49
Somado a isso, 0 grupo Novum,
apesar de haver obtido menor me-
dia de profundidade de sondagem
periimplantar, foi 0 que apresentou
maior prevalencia dos principais
periodontopat6genos (Porphyromo-
nas gingivalis e Prevotella intermedia)
relacionados a condi<;aode doen<;a
do tecido mole periimplantar, nao
estando de acordo com os achados
da literatura.38,48,49
A patogenese da doen<;aperiim-
plantar e seus fatores de risco ainda
nao saG claramente conhecidos,42
pois mesmo na presen<;a de sobre-
carga oclusal, ha perda de inser<;ao
de tecido conjuntivo ou de aderen-
cia epitelial, com conseqiiente au-
mento da profundidade de sonda-
Novum
gem, propiciando um ambiente
anaer6bio e 0 desenvolvimento
de uma flora periodontopatogeni-
ca, pois, com 0 acumulo da placa
bacteriana, aquela penetra mais
rapidamente no suIco periimplan-
tar, provocando desequilfbrio bio-
16gico tecidual devido a diferen<;a
na disposi<;ao das fibras do tecido
conjuntivo em rela<;ao a superficie
do implante, quando comparada
aos dentes naturais. Esse fato tam-
bem dificulta 0 esclarecimento da
real causa de possiveis insucessos
do tratamento reabilitador, 0 que
esta de acordo com os resultados
obtidos por diversos autores,19,20,21,33
uma vez que nao observaram dife-
ren<;a significante entre os grupos
analisados, acreditando-se, entao,
em uma possivel causa mecanica
para as diferen<;as entre os niveis
das cristas 6sseas marginais obser-
vadas nos grupos Protocolo e No-
vum.
A perda da osseointegra<;ao po-
de ocorrer tanto por causa infeccio-
sa, isto e, determina<;ao de uma
microbiota altamente patogenica,
quanta por causa biomecanica, tencia de sulcos saudaveis, porem
principalmente pela sobrecarga com profundidade acima de 3 mm,
oclusal, com consequente micromo- e a participa<;ao das condi<;5esde
vimenta<;ao entre os componentes saude geral e clinica do hospedei-
do sistema de implantes, que retar- ro, principalmente as caracteristi-
da 0 restabelecimento do equilIbrio cas de defesa do sistema imunol6-
da modela<;ao6ssea. Tal sobrecar- giCO.42,S2
ga nao e 0 unico fator responsavel Dessa forma, a hip6tese de que
pela micromovimenta<;ao entre 0 os principais fatores etiol6gicos
implante e 0 componente interme- relacionados a patologia periim-
diario, a qual pode ocorrer tambem plantar ultrapassem aqueles asso-
devido as caracteristicas de flexibi- ciados apenas a microbiota de suas
lidade da infra-estrutura metalica, regi5es, merece maior aten<;ao e
pela desadapta<;ao entre as inter- requer a realiza<;aode novas pro-
faces e devido ao pr6prio desenho postas de pesquisa.
da pr6tese, sendo de boa conduta,
sempre que possivel, a utiliza<;ao
de componentes proteticos pre-fa-
Referencias
bricados, 0 que diminui 0 tamanho 1. ABRAHAMSSON, 1.;BERGLUNDH,
do gap (fenda) entre essas superfi- T.; LINDHE, J. Soft tissue response to
cies, embora, de acordo com Ma- plaque formation at different implant
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tos (2005), a presen<;ada interface dog. Clinical Oral Implant Research, v.
de conexao nao influencie a coloni- 9, p.73-79, 1998.
za<;aomicrobiana da regiao periim- 2. ASHIMOTO, A. et al. Polymerase
plantar, podendo apenas contri- chain reaction detection of 8 puta-
buir para 0 desenvolvimento de tive periodontal pathogens in sub-
uma condi<;aopatol6gica. gingival plaque of gingivitis and
Segundo a literatura/,19,20,21,26
0
advanced periodontitis lesions. Oral
Microbiology and Immunology, v. 11,
nivel da crista 6ssea alveolar, em n. 4, p.266-273, Aug. 1996.
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ristica superficial do implante, e, bone defects. International Journal of
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MANEJO DOS TECIDOS MOLES
VISANDO A ESTETICA DO SORRISO
Resumo
A avalia<;ao do fen6tipo perio-
dontal dos pacientes contribui para
a sele<;aode procedimentos cirur-
gicos mais seguros e previslveis na
solu<;aode defeitos de tecido mole
periodontal e periimplantar.
A microcirurgia tem como obje-
tivo alcan<;ara cicatriza<;aopor pri-
meira inten<;ao, mediante tecnicas
minimamente invasivas. Assim,
abrem-se novas perspectivas para
tratamentos mais previslveis e es-
teticos.
Unitermos: fen6tipo periodon-
tal, recobrimento radicular, recons-
tru<;ao de papHa, estetica periim-
plantar, microcirurgia.
Introdu~ao
A estetica dos tecidos moles pe-
riodontais e periimplantares e fator
determinante para 0 sucesso dos
tratamentos atuais. Isso tem exigido
grandes esfor<;osdos profissionais
na otimiza<;ao dos procedimentos
cirurgicos e restauradores, visando
solu<;6esque satisfa<;ama demanda
estetica dos pacientes. A intera<;ao
harmoniosa entre as especialidades
denhirias (Periodontia, Dentistica,
Pr6tese, Ortodontia e Implantodon-
tia) favorece 0 diagn6stico estetico
do caso, 0 seu planejamento, a se-
quencia elmica dos procedimentos
e a manuten<;aodos resultados.
As cirurgias plasticas periodon-
tais reunem tecnicas capazes de
oferecer previsibilidade na solu<;13.otos mais confiaveis e no progn6sti-
de defeitos tais como recess13.O de co do caso a longo prazo.
tecido marginal, perda de papila, A seguir, avaliam-se os diferen-
altera<;13.o
de rebordo e assimetria tes fen6tipos periodontais, com
de margem gengival (Wennstrom, suas implica<;oescHnicas e cirurgi-
1996). Baseando-se no sucesso al- cas, os defeitos esteticos de tecido
can<;ado na solu<;13.o dos defeitos mole, bem como 0 planejamento e
periodontais, podem-se utilizar o tratamento de casos elinicos co-
esses procedimentos para a corre- muns atualmente.
<;13.0de defeitos periimplantares,
p. ex. ausencia de tecido querati- Fen6tipo~:~ Periodontal
nizado, altera<;13.ode papila, perda
de espessura de tecido mole e ex- A Periodontia Estetica caracte-
posi<;13.ode componente protetico. riza-se pela busca de tecnicas cirur-
Todavia, devem-se respeitar as ca- gicas em que 0 sucesso e avaliado
racterlsticas biol6gicas dos tecidos pela qualidade do p6s-operat6rio,
periimplantares, que, apesar de se- pela ausencia de cicatrizes e pela
melhantes as dos tecidos periodon- previsibilidade dos resultados. Isso
tais, possuem suas peculiaridades exige 0 uso de metodos de diagn6s-
(Berglundh et al., 1994). tico que analisem os tecidos circun-
Essas tecnicas cirurgicas SaD jacentes aos defeitos periodontais
bastante dificeis e sensiveis na sua e que considerem criteriosamente
execu<;13.o,0 que implica resultados os prindpios biol6gicos (Muller e
terapeuticos que variam de acordo Eger, 2002).
com a capacita<;13.o e 0 treinamento o exame periodontal, alem de
do profissional. Devem-se tambem abordar dad os quantitativos tais
considerar as dificuldades ofereci- como profundidade de bolsa, mo-
das pelo fen6tipo periodontal do bilidade dental, envolvimento de
paciente, cujos variados aspectos furca, etc., deve ineluir a avalia<;13.o
interferem na forma de se manipu- da natureza qualitativa do perio-
larem os retalhos (Baldi et al., 1999; donto, a presen<;ada faixa de teci-
Muller et al., 2000) e na qualidade do queratinizado, a espessura gen-
da irriga<;13.osanguine a dos tecidos gival e 0 tipo de osso alveolar (Kao
envolvidos na cirurgia (Tinti et al., - Pasquinelli, 2002).
1995; Hurzeler e Weng, 1999). A qualidade dos tecidos perio-
o elinico deve buscar de forma dontais pode ajudar a resolver dile-
continua 0 devido embasamen- mas do dia-a-dia elinico, tais como:
to cientifico para justificar os seus o que determina a recess13.O do te-
procedimentos terapeuticos. Isso cido marginal ap6s a cimenta<;13.o
refletira na previsibilidade dos re- de uma coroa; 0 porque da atrofia
sultados, na escolha dos tratamen- severa de rebordos ap6s uma exo-

*Fen6tipo: conjunto de caracteristicas observaveis, aparentes, de urn individuo, devidas

a fatores hereditarios (gen6tipo) e as rnodifica<;6estrazidas pelo rneio arnbiente (Hou-
aiss et al., 2001.
dontia; 0 que determina que certos
pacientes tenham recess6es de te-
cido marginal generalizadas; 0 que
interfere na colora<;aodiferente dos
tecidos periimplantares; e 0 que le-
va a uma maior contra<;aodos teci-
dos no pos-operatorio cinirgico.
Ochsenbein e Ross (1969), ja
elassificaram a anatomia gengival
como plana ou festonada e sugeri-
ram que a anatomia ossea subja-
cente e que determina 0 tipo gengi-
val. Outros estudos (Eger et al.,
1996;Muller e Eger, 1997;Muller et
al., 2000) confirmaram a presen<;a
de fenotipos periodontais distintos
e suas implica<;6eselinicas.
a periodonto espesso caracteri-
za-se por uma gengiva fibrosa, den-
sa e por uma larga faixa de tecido
queratinizado. A topografia plana
sugere uma arquitetura ossea es-
pessa. a padrao osseo/ gengival es-
pesso proporciona tecidos mais re-
sistentes as injurias tais como abra-
saG por escova, preparo cavitario,
inser<;aode fio retrator para mol-
dagem e margem das restaura<;6es.
as procedimentos cirurgicos rea-
lizados nele saG mais previsiveis,
pois ocorre menor remodela<;ao
pos-operatoria, 0 que permite pre-
ver 0 futuro posicionamento teci-
dual. Isso e importante no aumen-
to de coroa elinica, no recobrimen-
to radicular e na exodontia antes
da instala<;aode implantes.
a periodonto fino caracteriza-
se por uma gengiva delicada, fria-
vel e uma faixa estreita de tecido
queratinizado. Como a topografia
e festonada, sugere urn osso bas-
tante delgado, com possibilidade
de areas de fenestra<;aoe deiscen-
cia (Fig. 4-1). A gengiva mais fina
e encontrada na regiao de caninos
superiores e de pre-molares inferio-
res, com espessura variando de 0,7
mm a 0,9 mm (Eger, Muller e Hei-
necke, 1996). Considerando que a
camada epitelial mede cerca de 0,3
mm, essas regi6es apresentam uma
espessura de tecido conjuntivo de
apenas 0,4 a 0,6 mm. Esses dentes
possuem uma alta incidencia de re-
cessao de tecido marginal (Serino
et al., 1994),sendo os procedimen-
tos cirurgicos menos previsiveis.
Num aumento de coroa elinica e
em outras cirurgias a retalho, fica
dificil assegurar a posi<;ao final
dos tecidos. E comurn, no procedi-
mento de eleva<;aode retalho total,
romper fragmentos delgados de
cortical ossea, ou mesmo perfurar
o retalho com 0 descolador (Figs.4-
6 e 4-7).as resultados pos-operato-
rios podem depender da espessura
do tecido queratinizado tanto para
o posicionamento coronario do re-
talho (Baldi, Pini Prato, Pagliaro et
al., 1999;Muller, Stahl e Eger, 2000)
como para a irriga<;ao sanguinea
minima necessaria aos tecidos en-
volvidos na cirurgia (Tinti, Parma
e Benfenati, 1995;Hurzeler e Weng,
1999).Em regi6es de grande solici-
ta<;aoestetica, recomenda-se aguar-
dar urn periodo maior de cicatriza-
<;ao(minimo de 6 meses) para se
obter a estabilidade do limite final
dos tecidos antes da conelusao do
tratamento restaurador (McGuire,
1998)(Quadro 4-1).
Quadro 4-1 - Caracteristicas c1fnicas do period onto com fen6tipo espesso
comparado ao fen6tipo fino (Kao e Pasquinelli, 2002).
Fenotipo Espesso
Arquitetura plana do tecido mole
e do 0550
Tecido mole fibroso e denso
Faixa larga de gengiva inserida
0550 subjacente espesso
resistente ao traumatismo medinico
Reage a doen<;a periodontal
com forma<;ao de bolsa e defeito
infra-osseo
Forma dental quadrada
Fenotipo Fino
Arquitetura festonada do tecido
mole do 0550
Tecido mole friavel e delicado
Faixa estreita de gengiva inserida
0550 subjacente fino caracteriza-
do por fenestra<;ao e deiscencia
Reage a doen<;a periodontal e ao
traumatismo com recessao de
tecido marginal
Forma dental triangular
Fig. 4-1 A e B - Deiscen-
cia e fenestra~ao 6ssea. Em
pacientes com fen6tipo
tipo fino ou period onto
tipos III e IV (c1assifica~ao
Maynard; Wilson 1980), e
comum se deparar com
areas de deiscencias (A)
e/ou fenestra~ao 6ssea (B)
durante a eleva~ao de urn
retalho total.
 Os indivfduos que apresentam
gengiva saudavel de fen6tipo es-
pesso possuem profundidade de
sondagem maior do que aqueles de
fen6tipo fino (Olsson et al., 1993;
Eger et al., 1996;Muller et al., 2000).
Medidas diferentes de profundida-
de de sondagem, associadas a va-
riadas espessuras de gengiva, ex-
pressam estruturas individualiza-
das do espa<;obiol6gico. E bem es-
tabelecido que 0 espa<;obiol6gico
deve ser considerado em pro cedi-
mentos restauradores em dentes e
implantes. Gargiulo, Wentz e Or-
ban (1961) verificaram que 0 ta-
manho medio da inser<;aodo teci-
do conjuntivo e do epitelio juncio-
nal e de 1 mm e do suleo gengival
e de 0,7 mm. Baseando-se na soma
dessas distancias, tem-se recomen-
dado que a margem da restaura-
<;aofique 3 mm distante da crista
alveolar (Bragger, Lauchernauer e
Lang; 1992). Analisando-se os da-
dos completos da pesquisa classica
de Gargiulo et al. (1961), verifica-
se uma varia<;aoindividual consi-
deravel das respectivas distancias.
Desse modo, 0 espa<;obiol6gico de-
pende claramente do fen6tipo pe-
riodontal (Portoriero e Carnevale,
2001; Muller e Eger, 2002) (Fig. 4-
2). Em indivfduos de gengiva fina
e faixa estreita de tecido queratini-
zado, a soma dos valores medios
(3 mm) torna-se muito grande, en-
quanto que 0 espa<;obiol6gico me-
dio e violado em indivfduos que
possuem tecido gengival mais es-
pesso e faixa larga de tecido quera-
tinizado (Figs. 4-2 e 4-3).

Fig. 4-2 - Cirurgia para

Clumento de coraa c1ini-
ca, com finalidade estetica,
em pacientes que possuem
osso fino:

-2A - As sondas periodon-

ais mostram 0 limite do ze-
nite gengival desejado, con-
orme 0 planejamento pro-
etico.

-28 - Incisao inicial no 11 4-2A

e 21, com uma microlami-
a de ponta arredondada
(n2 6961 - G Hartzell & Son,
Concord, CA, EUA).

4-2C - Eleva<;:ao
de um reta-
Iho dividido com a mesma
micralamina. Notar 0 posi-
cionamento mais apical da
crista ossea: a osteotomia
nao e necessaria.

4-2D - Apos a remo<;:aodos

tecidos moles aderidos as
rafzes.

Ao se observarem os pacientes,
nota-se que a divisao em apenas
duas categorias - fenotipo espesso
e fenotipo fino - nao e suficiente
para caracterizar as varia<;oesclini-
cas encontradas durante os trata-
mentos restauradores e cinirgicos
esteticos.
A classifica<;ao proposta por
Maynard e Wilson (1980),que pro-
poe quatro tipos de periodonto,
relacionando espessura, faixa de
tecido queratinizado e espessu-
ra ossea, parece ser a mais satis-
fatoria. Baseando-se nessa classi-
fica<;ao,podem-se interpretar em
4-2£ - Sutura com fio 6-0
(Vicryl - Ethicon, S J Cam-
pos, SP, Brasil).
4-2F - P6s-operat6rio de 5
dias mostrando a manuten-
c;:aodo nfvel gengival esta-
belecido na cirurgia.
Fig. 4-3 - Variac;:6esdas
distancias biol6gicas em re-
lac;:aoao bordo de um pre-
para cavitario:
4-3A - Distancia na media
dos casos (3 mm).
4-38 - Distancia diminuf-
da (2 mm) para pacientes
que possuem fen6tipo pe-
riodontal fino.
4-3C - Distancia maior (4
mm) para pacientes com
fen6tipo periodontal espes-
so.
cada fenotipo periodontal as van-
tagens, as dificuldades e os cuida-
dos espedficos de cada caso, vi-
sando proporcionar ao profissional
maior seguran<;a e previsibilidade
em seus procedimentos cirurgicos
(Figs. 4-4 e 4-5).
Periodonto Tipo I (40% dos
pacientes)
A faixa do tecido queratinizado
e a espessura vestibulolingual do
processo alveolar SaDnormais ou
"ideais" (Maynard e Wilson, 1980)
(Fig. 4-4A).
Fig. 4-4 - Tipos de perio-
donto (Maynard e Wilson,
1980).

4-4A e A' - Tipo I, tecido

queratinizado e 0550 nor-
mais.

4-4B e B' - Tipo II, faixa de

ecido queratinizado estrei-
a e 0550 normal.

brindo as raizes sem deiscen-

o Altura do tecido queratinizado
e de 3 a 5 mm, e na palpa<;ao re-
vela urn periodonto espesso.
o Topografia plana sugere uma
arquitetura ossea espessa.
IMPLlCAC;OES ClRURGICAS
o Retalho de espessura total: vi-
sualiza-se osso abundante reco-
cias e fenestra<;6es; a crista os-
sea encontra-se mais proxima
da linha amelocementaria.
o Retalho de espessura parcial:
espessura suficiente para divi-
dir 0 tecido mole com segur an-
<;a, sem injuriar 0 periosteo, e
poucas possibilidades de perfu-
rar 0 retalho.
o Sutura: tecido mole resistente a
tra<;ao. Poucas possibilidades de

dilacera<;ao do retalho e dos te-
cidos par agulhas e fios durante
a execu<;aodos nos cinirgicos.
o Nutri.;ao: retalho espesso e osso
abundante favarecem a nutri-
<;aodos tecidos envolvidos na
Clrurgla.
CIRURCIA DE AUMENTO DE CORDA
CLfNICA
o Vantagens: (1) 0 acesso cinirgi-
co para realizar a osteotomia e a
Fig. 4-5 - Tipos de perio-
donto (Maynard e Wilson,
1980).
4-5A e A I Tipo III, tecido
-
queratinizado normal e os-
sa fino.
4-5B e B' - Tipo IV, tecido
queratinizado estreito e os-
sa fino.
osteoplastia pode ser realizado
par meio de retalho de espessu-
ra parcial ou de espessura total;
(2) e raro ocorrerem perfura<;6es
e/ou perdas de nutri<;ao dos re-
talhos; (3) caso nao haja coapta-
<;aobordo-a-bordo dos retalhos
na regiao interproximal, dificil-
mente ocorrera perda da altura
da papila, devido as caracteris-
ticas osseas.
o Importante: 0 espa<;obiologico
deve estar urn pouco acima da
 media de 3 mm, para acomodar
os tecidos mais espessos.
CIRURGIA DE ENXERTO CONJUNTIVO
o Vantagens: (1) a obten<;ao de urn
retalho dividido e facilitada pela
espessura tecidual; (2) a gengi-
va e 0 osso espessos adjacentes
ao defeito a ser corrigido favore-
cern a nutri<;ao do enxerto.
o Irnportante: (1) apos a obten<;ao
do retalho, verificar sua mobili-
dade coronaria: caso ela nao se-
ja adequada, devem-se romper
as fibras remanescentes; (2) re-
talhos muito espessos sobrepos-
tos a enxertos espessos, lev am a
urn aumento excessivo de volu-
me na area enxertada.
Periodonto Tipo II (10% dos
pacientes)
A faixa do tecido queratinizado
e estreita e a espessura vestibulo-
lingual do processo alveolar e nor-
mal (Maynard e Wilson, 1980) (Fig.
4-4B).
o Otecidoqueratinizadonasuper-
ficie vestibular mede menos de
2 mm de altura.
o 0 osso subjacente parece espes-
so quando palpado.
IMPLICA<;OES CIRURGICAS
o Retalho de espessura total: vi-
sualiza-se urn osso normal reco-
brindo plena mente as raizes; a
crista ossea encontra-se proxi-
ma da linha amelocementaria;
o deslocamento cuidadoso do
periosteo nao prejudica a corti-
calossea;
o Retalho de espessura parcial:
a espessura delicada do tecido
exige muita aten<;ao, especial-
mente ate ultrapassar a linha
mucogengival (Fig. 4-6A). A
partir daf, tem-se maior facili-
dade para a divisao do tecido;
o Sutura: tecido mole delicado,
que exige cuidados na perfura-
<;ao da agulha e tensao do fio
no momento do no de cirurgiao
(Fig.4-7C);
o Nutri.;ao: 0 osso normal favo-
rece a nutri<;ao dos retalhos,
porem, a faixa estreita de teci-
do queratinizado requer delica-
deza em seu manuseio para se
evitarem perfura<;6es e dilace-
ra<;6es.
CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA
CLrNICA
o Vantagens: 0 osso que recobre
as rafzes minimiza complica<;6es
advindas de intercorrencias no
manuseio do tecido mole (per-
fura<;ao, dilacera<;ao e esmaga-
mento) (Figs. 4-6 e 4-7). Isso fa-
vorece a cicatriza<;ao do retalho
na altura planejada.
o Irnportante: (1) 0 uso de desco-
lad or de periosteo em retalhos
de espessura total nao prejudi-
ca 0 osso alveolar, porem deve-
se ter extremo cuidado para que
movimentos bruscos nao cau-
sem injurias ao tecido mole (Fig.
4-6C); (2) quando se utiliza bis-
turi para obter retalho de espes-
 sura parcial, tem-se a vantagem
de controlar a espessura do te-
cido. No entanto, e necessario
evitar a incisao inicial tipo bisel
interno, pois a quantidade de
tecido queratinizado removido
agravara a condi\'ao gengival
delicada.
CIRURGIA DE ENXERTO CONjUNTIVO
o Vantagens: (1) nas areas adja-
centes ao defeito, onde as sutu-
ras nao conseguem aproxima-
\,ao bordo-a-bordo, 0 osso nor-
mal oferece prote\,ao suficiente
ate que ocorra a reepiteliza\,ao;
(2) e possivel utilizarem-se inci-
soes relaxantes, tanto verticais
quanto horizontais.
o Irnportante: 0 retalho de espes-
sura parcial deve ser obtido
com aten\,ao e delicadeza. As-
sim, consegue-se uniformidade
e espessura suficientes para que
o retalho contenha, alem da ca-
mada epitelial, por\,ao de tecido
conjuntivo. Caso contrario, cor-
re-se 0 risco de necrose do reta-
lho e comprometimento da nu-
tri\,ao do enxerto.
Periodonto Tipo III
(20% dos pacientes)
o tecido queratinizado e nor-
mal ou "ideal" e a espessura vesti-
bulolingual do processo alveolar
e fina, com pouco osso esponjoso
(Fig. 4-5A).
ASPECTO CLiNICO
o Apesar de 0 tecido gengival ser
espesso, as raizes sao palpaveis
a partir da linha mucogengival.
IMPLlCAc;OES ClRURG/CAS
o Retalho de espessura total: vi-
sualiza-se uma fina cortical os-
sea recobrindo as raizes, ou mes-
mo presen\,a de fenestra\,oes e/
ou deiscencias os seas (Fig. 4-1)
- a crista ossea encontra-se mais
distante da linha amelocemen-
taria;
o Retalho de espessura parcial: es-
pessura suficiente para dividir 0
tecido mole, deixando 0 perios-
teo higido sobre 0 osso alveolar;
poucas possibilidades de perfu-
ra\,ao do retalho;
o Sutura: tecido resistente a tra-
\,ao. Poucas possibilidades de
dilacera\,ao do retalho por agu-
lhas e fios (Fig. 4-7C) durante a
execu\,ao dos nos cirurgicos;
o Nutri~ao: 0 retalho espesso e 0
osso fino ou ausente determi-
nam que a nutri\,ao seja forneci-
da, em grande parte, as expen-
sas do tecido mole.
CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA
CLiNICA
o Vantagens: (1) facilidade de di-
visao do retalho, permitindo 0
seu reposicionamento no nivel
planejado; (2) pouca ou nenhu-
ma necessidade de osteotomia
e osteoplastia;
o Irnportante: na realiza\,ao de re-
talho de espessura total, 0 usa
de deslocador de periosteo po-
de remover por\'oes mais deli-
cadas da cortical ossea (Fig. 4-
7A). 0 retalho de espessura par-
cial e 0 mais recomendavel. Ala-
mina de bisturi pode facilmente
dividir a gengiva espessa e pre-
 servar a integridade da fina cor-
tical ossea. Em areas onde exis-
tern fenestra<;5es e deisd~ncias
osseas (Fig. 4-1), esse pro cedi-
mento man tern as fibras de co-
lagena aderidas as raizes, faci-
litando a nutri<;aoe a sutura do
retalho.
CIRURGIA DE ENXERTO CONjUNTIVO
o Vantagens: a facilidade da ob-
ten<;aode urn retalho dividido
e com espessura uniforme favo-
recem 0 recobrimento do enxer-
to e a sua nutri<;ao.
o Irnportante: incis5es mal plane-
jadas em areas adjacentes ao
defeito (onde nao se consegue
uma sutura com coapta<;aobor-
do-a-bordo), podem levar a
cria<;ao de defeitos adicionais.
Isso e comum em sitios que nao
possuem osso sob as incis5es.
As incis5es verticais relaxantes
devem ser evitadas, dando-se
preferencia as horizontais rela-
xantes.
Periodonto Tipo IV
(30% dos pacientes)
A altura do tecido queratiniza-
do e reduzida (menor que 2 mm)
e a espessura vestibulolingual do
processo alveolar e fina (Maynard
e Wilson, 1980)(Fig. 4-5B).
o A topografia da superficie ves-
tibular e bastante festonada de-
vido a visualiza<;ao da conve-
xidade das raizes. Nessa situa-
<;ao,ha uma forte tendencia a
recessao de tecido marginal,
desde que na presen<;ados seus
fatores etiologicos.
IMPLICAC;OES CIRURGICAS
o Retalho de espessura total: vi-
sualiza-se uma fina cortical os-
sea recobrindo as raizes, ou mes-
mo a presen<;a de fenestra<;5es
e/ou deiscencias osseas (Fig.
4-1); a crista ossea pode encon-
trar-se mais distante da linha
amelocemen taria;
o Retalho de espessura parcial:
espessura critica para a divisao
do tecido mole (e comum a la-
mina de bisturi tocar 0 osso, re-
movendo fragmentos do perios-
teo); grandes chances de perfu-
ra<;aodo retalho (Fig. 4-6A);
o Sutura: tecido pouco resistente
a tra<;ao. Grandes possibilida-
des de dilacera<;ao do retalho
pela agulha e pelo fio durante
a execu<;aodos nos cirurgicos
(Fig.4-7C);
o Nutri~ao: 0 retalho fino e 0 osso
fino ou ausente dificultam a nu-
tri<;aodos tecidos envolvidos na
Clrurgla.
CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA
CLfNICA
o Vantagens: pouca ou nenhuma
necessidade de osteotomia e os-
teoplastia;
o Irnportante: (1) na realiza<;ao
de retalho de espessura total, 0
uso de descolador de periosteo
pode dilacerar e/ ou perfurar os
tecidos (Fig. 4-6C) e mesmo re-
mover por<;5es mais delicadas
da cortical ossea (Fig. 4-7A).
 Sao comuns perfura<;6es no re-
talho provocadas pela perda de
controle do deslocador de te-
cido, e, nesses casos, 0 retalho
de espessura parcial e 0 mais
recomendavel. Apesar da difi-
culdade em sua obten<;ao, con-
segue-se maior controle na esta-
biliza<;ao dos tecidos durante a
sutura; (2) a distancia bio16gica
nas areas de integridade 6ssea
deve ser menor que 3 mm; (3)
caso nao haja coapta<;ao bordo-
a-bordo dos retalhos, poderao
ocorrer necroses nas areas in-
terproximais, com comprometi-
mento das papilas; (4) nas faces
vestibulares, se 0 retalho nao
estiver em intimo contato com
as raizes, forma-se urn coagu-
10 espesso. Assim, 0 padrao de
cicatriza<;ao tende a ser por se-
gunda inten<;ao, gerando urn
contorno irregular na futura
gengiva marginal, possibilitan-
do areas de necrose.
CIRURGIA DE ENXERTO CONJUNTIVO
D Vantagens: nao ha.
D Irnportante: (1) na divisao do
retalho, e comum ocorrerem per-
fura<;ao, dilacera<;ao (Figs. 4-6
e 4-7), ou mesmo que se deixe
areas sem tecido conjuntivo su-
ficiente, aumentando-se 0 risco
de necroses; (2) quando se utili-
zam enxertos conjuntivos mais
espessos (acima de 1,0 mm),
torna-se dificil a sua adapta<;ao
no leito receptor e seu adequa-
do recobrimento pelo retalho;
(3) a decisao pelo retalho de
espessura total pode parecer a
melhor para esses casos, porem
corre-se grande risco de perfu-
ra<;6es pelo descolador (Fig. 4-
6C) e de destacamento da fina
cortical 6ssea que reveste a raiz
(Fig. 4-7 A); (4) a cirurgia em pa-
cientes com esse fen6tipo perio-
dontal parece estar aquem da
capacidade visual do operador
e da precisao dos instrumentos
que normalmente se utilizam.
Com base no que foi descrito,
e importante avaliar se 0 pacien-
te apresenta emolduramento de
tecido mole espesso ou fino, com
tecido queratinizado presente ou
ausente, e se 0 osso adjacente e fino
ou espesso. 0 conhecimento do fe-
n6tipo periodontal e periimplantar
permite entender como os diferen-
tes tipos de tecido respondem as
tecnicas cirurgicas e aos tratamen-
tos restauradores.
Hoje, as tecnicas de cirurgia
plastica periodontal estao evolui-
das a ponto de modificarem os fe-
n6tipos com alto risco de complica-
<;6espara fen6tipos mais favoraveis
aos procedimentos clinicos e aos
resultados esteticos (Muller e Eger,
2002; Kao e Pasquinelli, 2002).
Fig. 4-6 - Acidentes co-
muns em cirurgia de teci-
do mole:

4-6A - A perfurac;:aocom la-

mina de bisturi e freqi.iente
na obtenc;:aode um retalho
dividido em paciente com
en6tipo periodontal fino.

4-68 - Afastamento trau-

matico do retalho ocasio-
nado por instrumento gras-
seiro e forc;:aexcessiva.

4-6C - Perfurac;:aodo reta-

Iho pelo descolador devido
a movimentos bruscos e
perda de contrale do ins-
trumento.

Fig. 4-7 - Acidentes co-

muns em cirurgia de teci-
do mole:

4-7A - 0 destacamento
de fina cortical 6ssea pode
ocorrer na obtenc;:ao de
retalho total em pacien-
tes com periodonto tipo
III e IV (Maynard e Wilson,
1980).

4-78 - 0 esmagamento do
retalho pela pinc;:ae devido
a pressao demasiada sobre
o tecido delicado.

4-7C - A dilacerac;:aodo re-

talho pode ser causada par
agulha e fio inadequados,
tecnica incorreta e par mo-
vimentos bruscos durante
a sutura.
envolvidos durante a cirurgia e 0
Microcirurgia
padrao de cicatriza<;aopar primei-
Periodontal ra inten<;aolevam a um p6s-opera-
t6rio mais confartavel e a uma ci-
A microcirurgia periodontal e catriza<;aomais rapida, sem a pro-
um procedimento minimamente du<;aode fibroses (Shanelec, 1991;
invasivo realizado com microsc6- Shanelec e Tibbetts, 1996; Tibbetts e
pio operat6rio (Fig. 4-8) e com mi- Shanelec, 1998). Isso contribui para
croinstrumentos (Fig 4-9), possibi- a melhor aceita<;aodo paciente aos
litando incis5es menares, evitando procedimentos cirurgicos e para se
incis5es verticais relaxantes e per- obterem resultados esteticos mais
mitindo a coapta<;ao bardo-a-bar- previslveis (Quadro 4-2).
do dos retalhos (Fig. 4-10). A limi- Pode-se utilizar 0 microsc6pio
ta<;aodo traumatismo nos tecidos operat6rio (Quadro 4-3) em todas
 4-8A - 0 microscopio ope-
ratorio proporciona varias
possibilidades de aumento
(de 3 x a 20 x), otima ilu-
minac;:ao, captura da ima-
gem simultaneamente ao
procedimento e posic;:ao
ergon6mica de trabalho.

4-88 - 0 auxiliar pode

acompanhar 0 passe tecni-
co por meio de um moni-
tor de video.

Fig. 4-9 - Os microins-

trumentos possuem cabos
rolic;:ose pontas ativas deli-
cadas e precisas:

4-9A - Bisturi quebra-Iami-

na Castroviejo e microlami-
na de ponta arredondada.

4-98 - Porta-agulha e for-

ceps de joalheiro.

Desenvolvimento de novas tecnicas

Manuseio men os traumatico dos tecidos
Menor sangramento transcirurgico
Fechamento preciso da ferida
Vantagens Menor tempo de cicatrizac;:ao
Cicatrizac;:aopor primeira intenc;:ao
Diminuic;:ao do numero de cicatrizes (fibroses)
Maior conforto p6s-operat6rio ao paciente
Aumento da aceitac;:aodo paciente aos procedimentos cirurgicos

Tempo cirurgico aumentado

Treinamento laboratorial previa
Desvantagens Desenvolvimento de habilidades nas duas maos
Curva de aprendizado longa
Custo inicial do investimento
 Aumento da acuidade visual
Posi~ao ergon6mica de trabalho
Capacidade de ilumina~ao acima de 100.000 lux
Vantagens Controle da intensidade de luz
Diminui<;ao da fadiga visual
Mudan<;a de aumento conforme a necessidade cHnica
Documenta<;ao simultanea ao procedimento

Treinamento laboratorial previo

Desvantagens Campo operatorio limitado
Adapta<;ao da equipe auxiliar
Custo inicial do investimento

Fig. 4·10 - Microssutura

ideal:

4-10A - Retalhos nao coap-

tados - uma sutura frouxa
nao aproxima as bordas
dos retalhos.

4-10B - Retalhos invagina-

dos - tensao excessiva do
no e angulos incorretos de
entrada e safda da agulha
nos retalhos.

4-1 OC- Retalhos sobrepos-

tos - diferentes distancias 4-10A
de entrada e safda da agu-
Iha nos retalhos.

4-100 - Coapta~ao bordo-

a-bordo resultante de tec-
nica correta de microssutu-
ra, que conduz a cicatriza-
~ao por primeira inten~ao.
as fases cirurgicas: preparo radicu-
lar, incisao e sutura. 0 operador
seleciona 0 aumento conforme 0
passo tE~cnicoe sua necessidade. A
regra basica e utilizar 0 maximo de
aumento em cada passo dos proce-
dimentos, desde que se visualize 0
campo operatorio de interesse. Por
exemplo: para 0 preparo de uma
raiz com brocas multilaminadas,
utiliza-se urn aumento de 13 x; ja
para a incisao horizontal na base
das papilas, que se extende da pa-
pila mesial ate a distal, muda-se pa-
ra urn aumento de 8 x.
Urn dos prindpios da tecnica
de microcirurgia e realizar incis6es
precisas e bem definidas com 0 au-
xilio do bisturi quebra-Iamina Cas-
troviejo (Shanelec e Tibbetts, 1996;
Tibbetts e Shanelec, 1998).Esse ins-
trumento "quebra" urn pequeno
fragmento da extremidade de uma
lamina de barbear (de a<;;ocarbo-
no), posicionando-o na ponta ati-
va do instrumento, numa inclina-
<;;aoque favore<;;aa incisao. A pega
desse instrumento e a precisao de
corte permitem uma incisao inicial
de 90° em rela<;;aoa superficie ope-
rada (Fig. 4-11). Essa e uma regra
obrigatoria de microcirurgia, pois
ira favorecer a microssutura, que e
a fase final do procedimento.
A divisao do retalho, com espes-
sura uniforme, e facilitada pelo uso
de microlaminas com pontas arre-
dondadas (Fig. 4-9A), mesmo em
tecidos finos e delicados.
Outro aspecto favoravel da mi-
crocirurgia periodontal e a micros-
sutura, que e dividida em duas
fases: (1) aproxima<;;aoe (2) coap-
ta<;;ao(Fig. 4-12). Na fase de apro-
xima<;;ao,0 objetivo e estabilizar 0
enxerto conjuntivo na posi<;;aode-
sejada e aproximar os bordos dos
retalhos, para 0 que utilizam-se fio
6-0 e agulha de 1,5 cm de compri-
mento. Na fase de coapta<;;ao,bus-
ca-se unir precisamente os bordos
dos retalhos, usando-se para tanto
fio 8-0 e agulha de 0,5 cm de com-
primento. Assim, consegue-se ade-
quada coapta<;;aodos bordos dos
retalhos, favorecendo 0 padrao de
cicatriza<;;aopor primeira inten<;;ao.
o aprendizado da microcirurgia
requer desenvolvimento simulta-
neo da coordena<;;aodas maos, dos
olhos e da mente tao born como 0
estudo dos procedimentos e tecni-
cas. Como 0 campo de visao e limi-
tado, variando de 6,6 cm (aumento
de 3 x) a 1,1 cm (aumento de 20 x)
de diametro, somente a ponta ati-
va dos instrumentos e visivel, nao
o sendo as maos do operador. Isso
exige treinamento apropriado para
a pega dos microinstrumentos e 0
consequente dominio dos movi-
mentos de microcirurgia, caracteri-
zados por uma amplitude de % de
volta (Michaelides, 1996; Shanelec
e Tibbetts, 1996; Burkhardt e Hur-
zeler, 2000;Vaz de Campos e Tume-
nas,2002).
Cortellini e Tonetti (2001) ava-
liaram 0 uso de tecnicas de microci-
rurgia associadas a regenera<;;aote-
cidual guiada para 0 tratamento de
defeitos infra-osseos interproximais
e profundos. Concluiram que a mi-
crocirurgia possibilita 0 fechamen-
to da ferida por primeira inten<;;ao
nas areas interproximais, assegura
baixo nivel de contamina<;;aobacte-
riana e oferece otima estabilidade
Fig. 4-11 - Mieroineisoes
relaxantes horizontais ever-
'eais; sac realizadas com
o bisturi quebra-Iaminas
Castroviejo num angulo de
90 com a superfieie epite-
0

lial. 1550 favoreee a obten-

<;ao de um corte bem defi-
nido, conseguindo-se con-
rolar a profundidade de
?enetra<;:ao da lamina.

Fig. 4-12 - Fases da mi-

erossutura:

4-72A - A aproxima<;:ao (fio

6-0, agulha de 1,5 em) e a
primeira a ser realizada e
tem a finalidade de aproxi-
mar e estabilizar as bordas
dos retalhos (amarelo).

4-728 - A eoapta<;:ao (fio

8-0, agulha de 0,5 em) e
a responsavel pelo intimo 4-12A
contato dos retalhos, sen-
do denominada "eoapta-
t;:ao bordo-a-bordo".
das margens do retalho. Como con-
seqiiencias, resultam consideravel
ganho de inser<;aoclinica e minima
recessao de tecido marginal.
Watchel et al. (2003)realizaram
urn estudo para avaliar 0 usa de
matriz derivada de esmalte (Emdo-
gain®, Biora AB, Malmo, Suecia)
associada a tecnica de microcirur-
gia. Observaram que a obten<;ao
de cicatriza<;aopor primeira inten-
<;aofoi importante para prevenir a
contamina<;aoda ferida cirurgica e
para diminuir a recessao de tecido
marginal p6s-operat6ria. No entan-
to, esse estudo nao foi conclusivo
quanta as vantagens do uso do Em-
dogain® associado a tecnica de mi-
crocirurgia.
A versatilidade do microsc6-
pio operat6rio e a precisao dos mi-
croinstrumentos permitem aperfei-
<;oaras tecnicas cirurgicas ja esta-
belecidas e, sobretudo, criar novas
tecnicas (Quadro 4.4) que ate entao
eram imposslveis de serem execu-
tadas a olho nu (Vaz de Campos e
Tumenas, 1998; Vaz de Campos e
Tumenas, 1999; Cortellini e Tonet-
ti, 2001; Vaz de Campos e Vaz de
Campos 2002;Vaz de Campos et al.,
2003;Vaz de Campos et al., 2004).
Apesar de as evidencias cHnicas
demonstrarem uma rela<;aodireta
entre a microcirurgia periodontal e
a obten<;aode resultados mais este-
ticos e previslveis, sao necessarios
estudos cientificos que comprovem
as vanta gens das tecnicas de micro-
cirurgia periodontal comparadas as
tecnicas convencionais (Burkhardt e
Hiirzeler, 2000; Belcher, 2001, Cor-
tellini e Tonetti, 2001;Wachtel et aI,
2003).
Protocolo de
Tratamento para
Recobrimento
Radicular
Queixa do Paciente: constran-
gimento ao sorrir devido a grande
exposi<;ao das ralzes dos caninos
superiores e a presen<;ade incisivos
laterais superiores con6ides (Fig. 4-
13A e B). Relatou ter sido submeti-
do a urn tratamento ortod6ntico de
resultados parciais devidos as limi-
ta<;6esdo caso.
Exame CHnico: 0 paciente en-
contrava-se em boas condi<;6esde
saude sistemica, com os fatores de
risco para caries e para a doen<;ape-
riodontal controlados. Recessao de
tecido marginal de 4 mm no dente
13 e de 5 mm no dente 23; altura
da faixa de tecido queratinizado de
2 mm nos incisivos centrais, de 3
mm nos incisivos laterais superio-
res, de 2 mm no canino direito e de
1 mm no caninG esquerdo, fen6ti-
po periodontal caracterizado como
do tipo III (ver pag. 64);dentes 14 e
24 com as ralzes posicionadas para
palatino e a do 23 para distal; hi-
poplasia de esmalte nas cervicais
dos dentes 13, 11 e 23 e na incisal
do 12.
A analise radiogrMica da regiao
do 13, 12, 11,21 e 22 mostra integri-
dade da crista 6ssea. Na regiao en-
tre os dentes 23 e 24, nota-se crista
6ssea bem delimitada, porem po-
sicionada mais para apical em rela-
<;aoa linha amelocementaria (Fig.
4-13C).
 Ig. 4-13 - Caso c1inico
icial:

-13A - Recessao de teci-

~o marginal de 4 mm no
, 3 e de 5 mm no 23, coroa
inica con6ide no 12 e no
22.

~-13B - Sorriso com a es-

:etica comprometida devi-
o a grande exposic;:ao ra-
icular do 13 e 23 e pre- 4-13A
5enc;:a de dentes con6ides
'2 e 22 .

..•-13C - Radiografias dos

entes anteriores superio-
es. Notar integridade da
ista 6ssea no 13,12,11,21
e 22; nos dentes 23 e 24, a
ista 6ssea esta bem defi-
ida, porem posicionada
ais para apical.

Diagn6stico estetico tetica sao: (1) criar dentes com pro-

por<;6esagradaveis; e (2)criar urn ar-
Ao pensar em estetica do sorriso, ranjo dos dentes em harmonia com
deve-se imaginar a integra<;aohar- a gengiva, os labios e a face (Figs.4-
moniosa dos dentes e dos tecidos 14a 4-16.Esses objetivos sao estabe-
periodontais (periimplantares) re- lecidos pelo uso de referencias ex-
lacionados as particularidades dos tra-orais e intra-orais e sao refor<;a-
componentes da face (Rufenacht, dos com recursos de perspectiva
2000). Pode-se dizer que os princi- e de ilusao de 6ptica (Chiche e Pi-
pais objetivos da Odontologia Es- nault, 1994).
Quadro 4-4 - Previsibilidade de tecnica para recobrimento radicular (Wennstr6m,
1996).

Tecnica Previsibilidade
Enxerto gengival livre associado a retalho 63%
posicionado coronariamente

Retalho deslocado lateral mente e dupla papila 64%

Enxerto gengival livre 72%

Regenerac)io tecidual guiada 74%

Retalho posicionado corona riamente 83%

Enxerto conjuntivo subepitelial 91%

Linhas de referencia estetica

Fig. 4-14 - Linhas de refe-
rencia estetica:
(l) Linha interpupilar: ava-
liac;:aoe orientac;:ao do pIa-
no incisal e das margens
genglvals.
(2) Linha da comissura la-
bial: avaliac;:ao do compri-
mento dos incisivos em re-
pouso e no sorriso; posi-
c;:ao dos zenites gengivais
durante 0 sorriso.
(3) Linha oc/usal: avalia-
c;:ao da linha que tangen-
cia os dentes anteriores e
o seu paralelismo com as
linha da comissura labial e
interpupilar.
(4) Linha media facial: ava-
liac;:aodo eixo da linha me-
dia dos dentes e as suas dis-
crepancias mediolaterais.
(5) Linha do sorriso: carac-
teriza um sorriso medio,
po is mostra apenas as pa-
pilas dos incisivos.
(6) Linha das bordas inci-
sais.
(7) Linha do labia inferior:
o paralelismo das linhas da
borda incisal com a linha
do labio inferior proporcio-
na equillbrio ao sorriso.
 Condiriio clinica inicial
g. 4-15 - Condi<;:ao e1f-
- ::.ainicial:
Recessao de tecido
-aginal, rafzes 13 e 23;
_ altura reduzida de teci-
:: queratinizado, regiao do
- e 23; (3) fen6tipo perio-
:: ntal festonado, mostran-
:: a convexidade das raf-
::es; (4) eixo dental desfa-
ravel nos dentes 23 e 24;
-~ forma dental inadequa-
:::a nos dentes 13, 12, 22,
:3 e 24; (6) hipoplasia de
esmalte nos dentes 13, 12,
- 1 e 23; (7) coroa anatomi-
:a encurtada do dente 24;
8) corredor bucal esquer-
;:;0 alterado.

Planejamento estetico

Fig. 4-16 - Planejamen-

o estetico:
1. Recobrimentos radicula-
res nas rafzes 13 e 23;
2. Restaura<;:6es cervicais
nos dentes 13 e 23;
3. Restaura<;:6es das coroas
dos dentes 12 e 22;
4. Restaura<;:6es para me-
Ihorar a inelina<;:ao do eixo
dental dos dentes 23 e 24;
5. Odontoplastia na incisal
dos dentes 23 e 24.
• OSSEOINTEGRA<;:AO E 0 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
--'-""-''''''-'-'--'-''-

Sequencia de tratamento
Fig. 4-17
4-77 A - Aspecto c1fnico
pre-operatorio do canino
esquerdo. Recessaode teci-
do marginal de 5 mm, com
1 mm de tecido queratini-
zado remanescente. Gen-
giva bastante fina, sugerin-
do areas de fenestrac;:aoe/
ou deiscencia no osso sub-
jacente. Notar 0 diastema
entre 0 canino e 0 primei-
ro pre-molar e 0 posiciona-
mento alterado do eixo den-
tal desses dois dentes.

4-778 - Ap6s restaurac;:ao

direta no 23 e 24 para es-
tabelecer a superffcie de
contato e melhorar 0 eixo
dental das coroas c1fnicas.

4-77C - Pos-operat6rio
imediato de microcirurgia
periodontal com a tecni-
ca de enxerto conjuntivo
subepitelial para 0 recobri-
mento do canino.

4-770 P6s-operat6-
rio imediato (aumento de
13 x). Notar microssutura
de aproximac;:ao (fio 6-0)
e de coaptac;:ao (fio 8-0).
o enxerto foi posicionado
aquem da linha do esmal-
te, prevendo-se futura res-
taurac;:aoda cervical, confor-
me foi planejado.

4-77£ - P6s-operatorio
de 5 dias (13 x). Os teci-
do cicatrizaram no nfvel de-
sejado.
4-77F - P6s-operat6rio de
5 dias, mostrando 0 trau-
matismo reduzido nas are-
as adjacentes a cirurgia.
4-77G - Pos-operat6rio de
30 dias com a finalizac;:ao
das restaurac;:6es diretas
no 22, 23 e 24.
4-77H - Pre-operat6rio do
canino direito, recessao de
tecido marginal de 4 mm e
faixa de tecido queratiniza-
do remanescente de 2 mm.
4-17/- P6s-operat6rio ime-
diato da microcirurgia pe-
riodontal utilizada na tecni-
ca de enxerto conjuntivo
subepitelial.

4-171- P6s-operat6rio ime-

diato, aumento de 13 x. No-
tar microssutura de apro-
ximac;:ao (fio 6-0) e de co-
aptac;:ao (fio 8-0). 0 enxer-
to foi posicionado aquem
da linha do esmalte, confor-
me 0 planejado.

4-17K - P6s-operat6rio de
5 dias mostrando a rapida
epitelizac;:ao da ferida cirur-
gica e a manutenc;:ao da po-
sic;:aodo enxerto.

4-17L - P6s-operat6rio de
5 dias, antes da remoc;:ao
das microssuturas. Verifi-
car 0 reduzido traumatis-
mo nas areas adjacentes a
cirurgia.

4-17M - P6s-operat6rio de
30 dias com a finalizac;:ao
das restaurac;:6es diretas
no 13 e 12.

4-17N e a - P6s-opera-
t6rios das duas areas doa-
doras. Suturas contfnuas
(fio 6-0), promovendo boa
aproximac;:ao dos bordos.

IBSO/SDO - RN
, BCZM/UFRN
. ,'-,,:;,.i'liJtia:'_1 •••
 4-77P e Q - P6s-operat6-
rio de 5 dias - momenta
de remo<;:ao das suturas.
Notar reduzido traumatis-
mo das areas doadoras.

4-77R e 5 - P6s-operat6rio
de 21 dias, completa epite-
lizac;:aoe poucos sinais da
remoc;:aodo enxerto.

4-77T - Aspecto c1fnico

pre-operat6rio.

4-77U - Os tratamentos ci-

rurgicos e restauradores pro-
porcionam emolduramento
gengival adequado e coroas
I c1fnicasproporcionais.

4-7 7V - Sorriso pre-opera-

t6rio.

4-77W - Sorriso estetico

mostrando integrac;:aohar-
moniosa entre os dentes, a
gengiva e os labios.
Controle e manuten~iio
o Confeccionou-seuma placaacri-
lica estabilizadora logo ap6s 0
termino do tratamento restau-
rador.
o Estabeleceu-se a terapia perio-
dontal de suporte, com sessoes
peri6dicas a cada 4 meses - pe-
riodo adequado aos fatores de
risco do paciente.
o 0 controle das restaura<;oes
e realizado anualmente, para
manter as caracteristicas de cor,
forma e brilho das restaura<;oes
diretas de resina.
o 0 caso clinico encontra-se con-
trolado ha mais de 4 anos, sem
altera<;aodos niveis alcan<;ados
com 0 tratamento, 0 que mostra
a estabilidade dos resultados.
Tecido Mole
Periimplantar
A utiliza<;ao de implantes em
regioes esteticas e urn procedimen-
to dificil e complexo (Hiirzeler e
Weng, 1996; Salama et al., 1997; Sa-
adoun et al., 1999). Para se alcan-
<;ar0 sucesso de uma pr6tese im-
plantossuportada, deve-se atingir
o equilibrio harmonioso entre fun-
<;ao,estetica e prindpios biol6gi-
cosoEssa meta levou ao desenvol-
vimento do conceito de urn "posi-
cionamento do implante orienta-
do pela pr6tese" (Garber e Belser,
1995). Assim, 0 planejamento pro-
tetico e que determina 0 exato po-
sicionamento do implante, e nao a
disponibilidade 6ssea da regiao. A
maioria dos casos necessita da cria-
<;aode uma estrutura 6ssea adequa-
da para suportar 0 implante, e de
tecido mole suficiente para forne-
cer 0 emolduramento natural a co-
roa protetica.
Varios procedimentos cirurgi-
cos tern sido utilizados para recu-
perar 0 osso perdido e criar urn
local favoravel a instala<;aodos im-
plantes (Adell et al., 1990; Nevins
e Mellonig, 1992; Isakssan, 1994;
Buser et al., 1996).
Outras tecnicas cirurgicas bus-
earn melhorar a qualidade e a quan-
tidade do tecido periimplantar,
atraves de retalhos deslocados do
palato (Hertel et al., 1994; Tinti e
Parma-Benfenati, 1995; Han, 1996;
Tinti e Parma-Benfenati, 2002),
ou atraves de enxertos conjunti-
vos (Raplay et al., 1992; Han et al.,
1995; Azzi et al., 2002).
A crescente exigencia esteti-
ca dos pacientes tern aumentado
o interesse dos implantodontistas
e dos periodontistas por tecnicas
que proporcionam aos tecidos pe-
riimplantares caracteristicas que os
assemelhem aos tecidos periodon-
tais. A microcirurgia (ver pag. 67)
contribui para a otimiza<;aodas tec-
nicas de cirurgias plastic as periim-
plantares, oferecendo maior segu-
ran<;adurante a realiza<;aodos pas-
sos operat6rios, e a possibilidade
de cicatriza<;aopor primeira inten-
<;ao.Assim, os resultados sao mais
previsiveis, rapidos e esteticos. As
microcirurgias plasticas periim-
plantares podem ser realizadas em
quatro diferentes momentos.
1. Antes da instala~iio do
implante
Enquanto 0 dente a ser substi-
tuido ainda estiver no alveolo:
pode-se realizar uma exodon-
tia pouco traumMica atraves da
manipula<;ao delicada do tecido
mole e do uso de instrumentos
(peri6tomos e elevadores delica-
dos) que desprendam 0 dente do
alveolo, evitando-se fraturas 6sseas
e necroses. Essa manobra cirurgica
contribui para uma menor retra<;ao
tecidual p6s-operat6ria (Fig. 4-18).
Quando 0 dente ja tiver sido
removido: a realiza<;ao de enxertos
6sseos em bloco exige 0 traciona-
mento do retalho de vestibular
para palatino, para permitir nutri-
<;ao e fechamento adequados da
ferida cirurgica. Muitas vezes, a
consequencia e 0 desaparecimento
do tecido queratinizado, restando
uma fina mucosa. Nessa fase, a
realiza<;ao de enxertos de tecido
conjuntivo subepitelial recupera a
espessura do tecido mole e recria a
faixa de tecido queratinizado (Fig.
4-19).
Fig. 4-18 - Microcirur-
gia plastica periimplantar
antes da instala~ao do im-
plante, enquanto 0 dente
esta no alveolo:
4-18A - 0 sorriso do
paciente exibe a gengiva
marginal do 11 inflamada,
secre~ao purulenta e dis-
creta mobilidade da coraa
metaloceramica.
4-188 - Radiografia com
imagem sugestiva de fratu-
ra no ter~o medio radi-
cular.
4-18C - Cirurgia para a
exodontia do 11. Ap6s as
incis6es sulculares realiza-
das nas regi6es vestibular
e palatina do 12, 11 e 21,
obteve-se um retalho divi-
dido na vestibular. A raiz
foi removida com peri6to-
mo e alavancas delicadas,
para preservar a tabua ves-
tibular.
4-18D - Raiz extrafda exi-
bindo a regiao da fratura.
 MANEJO DOS TECIDOS MOLES VrSANDO A ESTETICA DO SORRISO lit:;
4-18£ - Sutura 5-0 (pol i-
glactina 910) tipo colcho-
eiro horizontal, seguida de
suturas interrompidas.

4-18F - Vista oclusal pos-

operat6ria de 5 dias, antes
da remoc;:ao da sutura.

4-18G - Vista frontal do

p6s-operatorio de 5 dias,
antes da remoc;:ao da su-
tura. Notar a qualidade do 4-18E
p6s-operat6rio originario de
um procedimento pouco
traumatico.

4-18H - P6s-operat6rio de
30 dias, mostrando pouca
perda tecidual.

4-18/ - Apos a remoc;:ao

das suturas, comec;:ou-se
a pressionar 0 p6ntico da
pr6tese temporaria com
acrescimo de resina.

4-18J - Vista oclusal. Notar

a ausencia de perda de
tecido na vestibular do re-
bordo.

Fig. 4-19 -. Microcirurgia

plastica periimplantar ap6s
a remoc;:ao do dente.

4-19A - Temporario na re-

giao do 21, mostrando au-
sencia de tecido queratini-
zado.

4-198 - Radiografia com a

imagem do enxerto osseo
realizado.
4-79C - Vista oclusal. Notar
a perda de tecido mole.

4-79D - Incisao inicial alem

da crista do rebordo.

4-79£ - Infcio do retalho

dividido par uma microla-
mma.

4-79F - Termino do reta-

Iho dividido de maneira a
permitir a mobilidade caro-
naria do retalho.

4-79C - Incis6es na area

doadora para a remoc;:ao
do enxerto conjuntivo. No-
tar ausencia de incis6es
verticais relaxantes.

4-79H - Remoc;:aoda ca-

mada epitelial do enxerto.

4-79/- Posicionamento do
enxerto no leito receptor.

4-791 - Finalizac;:aodas mi-

crossuturas.
4-19K - Aumento de 13
x, microssuturas 8-0 (poli-
glactina 910) para unir 0
retalho ao enxerto.

4-19L - Aumento de 13 x,
p6s-operat6rio de 5 dias.
Notar a pega total do en-
xerto.

4-19M - Aumento de 13 x,
vista oclusal do p6s-opera-
t6rio imediato.

4-19N - P6s-operat6rio de
5 dias. Fio branco, sutura
de aproxima~ao 6-0 e Fio
azul, sutura de coapta~ao
8-0.

4-190 - Sutura continua

com fio 6-0 na area doa-
dora.

4-19P - P6s-operat6rio de
5 dias.

4-19Q - Vista pre-opera-

t6ria.

4-19R - P6s-operat6rio de
30 dias. Notar 0 aumento
de espessura no rebordo
do 21 e a melhora da pa-
pila na mesial do 22.
2. Segunda fase ciriirgica
No momenta de instala<;aodo
cicatrizador, durante a segunda fa-
se cirurgica, podem-se indicar dois
procedimentos distintos, depen-
dendo das caracteristicas teciduais
e da topografia do defeito.
Sem enxerto de tecido conjunti-
vo, por meio do deslocamento para
vestibular da mucosa mastigat6ria
do palata e do rebordo alveolar.
Muitas vezes, esse procedimento
e suficiente para recriar 0 volume
vestibular de tecido mole perdido
em decorrencia de procedimentos
cirurgicos anteriores (Fig. 4-20).
Com enxerto de tecido conjun-
tivo: essa tecnica e utilizada em
casos de perdas teciduais mais
acentuadas no aspecto vestibular
e/ou oclusal. As areas doadoras
do palata proporcionam uma boa
quantidade de tecido conjuntivo,
que pode ser trabalhado de dife-
rentes formas, de acordo com a
necessidade e as caracteristicas da
area receptora. A extensao do en-
xerto a ser removido depende da
topografia da area doadora. Assim,
quando a espessura e satisfat6ria,
removem-se enxertos espessos e
de men or extensao; quando a es-
pessura e critica, aumenta-se a sua
extensao mesiodistal. 0 enxerto po-
de ser "dobrado" ou utilizado em
forma de "rolo", de acordo com a
severidade e/ ou necessidade do
defeito.
o correto posicionamento dos
tecidos sobre 0 cicatrizador deter-
mina a forma inicial dos tecidos
periimplantares, que sao defini-
dos, posteriormente, pelo perfil de
emergencia das coroas temporarias
(Fig.4-21).
Fig. 4-20 - Microcirur-
gia plastica periimplantar
na segunda fase cirurgica,
sem enxerto - microinci-
s6es verticais relaxantes.
4-20A - Regiao do 24 an-
tes da cirurgia de reaber-
tura. Notar a pouca espes-
sura de tecido mole e a
escassez de tecido quera-
tinizado.
4-208 - P6s-operat6rio ime-
diato, microssuturasde apro-
xima<;:ao e de coapta<;:ao.
Aproveitou-se 0 tecido vin-
do da regiao palatina, des-
locando-o para a vestibular
do implante.
4-20C - P6s-operat6rio de
5 dias. Notar a ausencia de
traumatismos nas areas ad-
jacentes e a rapidez de ci-
catriza<;:ao.
4-200 - P6s-operat6rio de
5 dias, aumento de 13 x.
Nessa fase, torna-se diffcil
identificar os sinais das in-
cis6es.
4-20£ - Instala<;:ao de pilar
personalizado (Pracera, No-
bel Biocare, Goteborg, Sue-
cia) sabre a implante.

4-20F - Coraa finalizada.

Notar a recupera<;:ao do
volume de tecido mole e a
naturalidade do contorno
periimplantar.

Fig. 4-21 - Microcirur- 4-20E

gia plastica periimplantar
na segunda fase cirurgica,
com enxerto conjuntivo.

4-21A - Regiao do 11 ap6s

6 meses da instala<;:ao do
implante. Notar perda da
papila mesial do 21 e dimi-
nui<;:aodo tecido queratini-
zado na area implantada.

4-21 B - A radiografia mos-

tra que a instala<;:ao do im-
plante esta numa posi<;:ao
um pouco para apical.

4-21 C - Microssutura do
retalho sobre 0 enxerto de
tecido conjuntivo, que foi
adaptado sobre 0 cicatri-
zador.

4-21 D - Area doadora do

palato ap6s a sutura con-
tinua.

4-21 £ - Vista frontal, p6s-

operat6rio de 5 dias que
mostra a cria<;:aode tecido 4-21C
na papila mesial do 21.

4-21 F - Vista oclusal, p6s-

operat6rio de 5 dias, que
evidencia aumento de volu-
me de tecido mole vestibu-
lar.

, 85
3. Fase de corDa temporiiria
Quando 0 caso se apresenta
com 0 pilar protetico e a coroa tem-
poraria ja instalados, 0 momenta
e bastante interessante para se au-
mentarem a espessura e a altura do
tecido mole vestibular ou mesmo
de se recuperarem as papilas insa-
tisfat6rias. A obten<;ao de urn re-
talho dividido e a interposi<;aode
enxertos conjuntivos subepiteliais
entre 0 retalho e 0 pilar protetico
propiciam a recupera<;ao dos teci-
dos moles periimplantares com as-
pectos semelhantes aos tecidos pe-
riodontais adjacentes (Figs. 4-22 e
4-23).A restaura<;aotemporaria ira
guiar a cicatriza<;aodo tecido mole
para obter-se uma morfologia que
favore<;a a forma dental (Touati,
1995).
Fig. 4-22 - Microcirur-
gia plastica periimplantar
durante a fase de coroa
temporaria.
4-22A - Caso c1inico que
mostra discrepancia do ze-
nite periimplantar do 21
em relac;:ao ao zenite gen-
gival do 11.
4-228 - Radiografia com a
prova de novo componen-
te protetico (Geng Hue
- 3i).
4-22C - Modelo de traba-
Iho ap6s a delimitac;:ao do
nivel adequado do ombro
do componente e da con-
fecc;:ao de coroa tempo-
raria.
4-22D-lnstalac;:ao do com-
ponente protetico e do
temporario. A sanda perio-
dontal mostra a quantida-
de de recobrimento de te-
cido mole de que a com-
ponente necessita.
4-22£ - Microcirurgia pe-
riimplantar, tecnica de en-
xerto conjuntivo subepi-
telial, p6s-operat6rio ime-
diato.
4-22F - P6s-operat6rio ime-
diato, aumento de 13 x. No-
tar microssuturas de aproxi-
mac;:ao e de coaptac;:ao.
4-22/ - Caso inicial: desta-
que da discrepancia de te-
cido mole no 21.

4-221 - Caso finalizado:

equilibrio do nivel dos ze-
nites gengival e periimplan-
tar.

Fig. 4-23 - Micracirur-

gia plastica periimplantar
durante a fase de coraa
temporaria:

4-23A - 0 paciente quei-

xava-se de que, ao sorrir,
mostrava 0 componente
pratetico da coraa sobre
o implante 11.

4-238 - A radiografia
mostra as condi<;6essatis-
fat6rias do implante (In-
tra Lock, Boca Raton, FL,
EUA).

4-23C - Vista frontal evi-

denciando a exposi<;ao
do componente protetico
do 11.

4-230 - Micracirurgia com

enxerto conjuntivo, p6s-
operat6rio imediato. A co-
roa original foi trocada por
uma temporaria uma se-
mana antes da cirurgia.
4-23£ - P6s-operat6rio
imediato, aumento de 13 x.
Notar que as micrassuturas
6-0 (em branco) e 8-0 (em
azul) permitem a coapta-
c;:ao bordo-a-bordo dos re-
talhos e a posicionamento
preciso do enxerto na area
de interesse.

4-23F - P6s-operat6rio de
5 dias.

4-23G - Sutura continua

da area doadora.

4-23H - P6s-operat6rio de
5 dias, ap6s remoc;:ao da
sutura 6-0.

4-23/ - P6s-operat6rio de
10 dias, aumento de 13 x.
Infcio do acrescimo de resi-
na nas praximais da coraa
temporaria.

4-231 - P6s-operat6rio de
30 dias. Verificar a remo-
delac;:ao tecidual estabele-
cendo a forma das papi-
las.

4-23K - Caso finalizado

com a nova coraa ceramica
do 11; troca da restaurac;:ao
direta do 21.

4-23L - 0 sorriso do pa-

ciente mostra a restabele-
cimento do contorno peri-
implantar estetico.
4. Fase de manutenriio
Uma vez que a pr6tese definiti-
va esteja pronta, as possibilidades
de trabalhar com cirurgias plasti-
cas periimplantares saG bastante
limitadas. Porem, em situa<;6eses-
peciais, com pr6teses de boa quali-
dade, podem-se conseguir resulta-
dos satisfat6rios, por meio da in-
terposi<;ao de enxerto conjuntivo
entre 0 retalho e 0 pilar protetico ja
instalado (Fig. 4-24).
Para se obterem resultados pre-
visiveis e satisfat6rios no manejo
dos tecidos moles, devem-se consi-
derar as diferen<;asbio16gicas en-
tre 0 periodonto e 0 tecido periim-
plantar. As fibras colagenas da mu-
cosa periimplantar saG paralelas a
superficie do implante e tern como
origem a crista 6ssea. 0 epitelio fun-
cional e quase 2 vezes mais longo,
quando comparado ao periodonto
saudavel (Berglundh, 1991).Outra
diferen<;abastante importante, do
ponto de vista cinirgico, e a dimi-
nui<;ao do suprimento sanguineo
nos tecidos periimplantares devi-
do a ausencia do ligamento perio-
dontal (Berglundh et al.,1994).
Essas caracteristicas podem ser
urn fator complicador nas cirurgias
plastic as periimplantares conven-
cionais, em especial nos pacientes
que apresentarem fen6tipo desfa-
voravel. A manipula<;ao dos teci-
dos moles mais delicados e com li-
mita<;aode nutri<;aofavorece com-
plica<;6ese dificulta a revasculari-
za<;aodos enxertos.
o uso de microcirurgia (ver pag.
67) propicia a precisao dos passos
tecnicos, 0 controle da nutri<;ao
dos tecidos periimplantares e a ci-
catriza<;ao por primeira inten<;ao,
aumentando-se, assim, a previsibi-
lidade dos resultados em areas de
dificuldade tecnica e de grande so-
licita<;aoestetica. Os casos clinicos
das figuras 4-18 a 4-24 ilustram as
diferentes possibilidades de aplica-
<;aodas microcirurgias periimplan-
tares nas divers as fases da reabili-
ta<;aoestetica com implantes.
Conclusao
D A demanda estetica atual dos
pacientes exige do profissional
born embasamento cientifico e
capacita<;ao tecnica adequada
necessaria para 0 correto diag-
n6stico, planejamento e trata-
mento dos casos clinicos.
D Para a manipula<;ao cirurgica
dos tecidos moles, e fundamen-
tal a identifica<;ao do fen6tipo
do paciente, pois as caracteris-
ticas histo16gicas e anat6micas
individuais regem os cuidados
especificos e as limita<;6esde ca-
da caso.
D As microcirurgias plastic as
orais saG tecnicas que tern por
objetivo 0 microtraumatismo e
a cicatriza<;aopor primeira in-
ten<;ao.Essa filosofia de trata-
mento parece abrir novas pers-
pectivas na busca de solu<;6es
mais seguras, rapidas, previsi-
veis e esteticas.
Fig. 4-24 - Microcirurgia
plastica periimplantar na
fase de manuten~ao:

4-24A - Caso c1inico de

coroa sobre 0 implante 12,
realizada ha mais de 15
anos, apresentando perda
de espessura vestibular.

4-248 - Radiografia atu-

al do implante 12, a qual
mostra a integridade da
crista 6ssea.

4-24C - P6s-operat6rio
imediato da microcirurgia
com enxerto conjuntivo
subepitelial.

4-240 - Area doadora ap6s

a sutura continua (fio 6-0).

4-24£ - Vista oclusal pre-

operat6ria, na qual nota-se
a perda de espessura de
tecido mole vestibular no
implante 12.

4-24F - Cicatriza~ao ap6s

30 dias e recupera~ao da
espessura vestibular.

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850/500 - RNI
~ ..
8CZM/UFRN
- ,.
QUANDO SUBSTITUIR DENTE
POR IMPLANTE?
Reinaldo Janson
ZiadJaboult
Euloir Passanezzi
Adriana Campos Passanezzi Sant'Ana
Introdu~ao
Toda situa<;ao elinica e diferen-
te, todo paciente e diferente e todo
elmico e diferente.
Durante muito tempo, todo es-
for<;opara se preservar urn dente
em situa<;ao comprometedora era
valida, dentes com doen<;a perio-
dontal avan<;ada foram tratados
heroicamente e, em muitos casos,
tiveram sobrevida de longo pra-
ZO.4-8,11,13,14,19,22,24,25,28
Com a introdu<;ao dos imp lan-
tes osseointegrados pelo Prof Q
Per Ingvar Branemark, em 1982,
abriu-se uma nova alternativa de
tratamento para a reabilita<;aooral,
de dentes com progn6sticos duvi-
dosos,1,3,7,10,12,18,20
e onde os mesmos
poderiam ser substituidos por im-
plantes osseointegrados com urn
alto indice de previsibilidade.
o processo de decidir entre a in-
dica<;aode extrair urn dente e subs-
titui-Io por urn implante nem sem-
pre e urn fenomeno simples,?,11,21,34
Porem, perante a apresenta<;ao das
op<;6esde tratamento, do mais sim-
ples ao mais complexo, 0 clinico de-
ve estar apto a decidir pelo melhor
e mais previsivel tratamento para
cada caso.
Neste capitulo, iremos discutir
os diferentes fatores que influen-
ciam a decisao de quando urn den-
te deve ser extraido e substituido
por urn implante, ou ser mantido
e tratado.
Variaveis
Tres diferentes variaveis sao im-
portantes para se alcan<;ar 0 trata-
mento recomendavel quando se
tern que decidir entre extrair ou
nao urn ou mais dentes.
A primeira variavel diz respeito
a condi<;aodentaria. A avalia<;aoe
baseada no tipo de tratamento para
se eliminarem a(s) causa(s) e prever lhor alternativa ou se uma protese
a forma de restaura<;ao do(s) den- convencional nao seria a melhor
te(s).4,5,S,13,14,22
Embora essa variavel op<;ao.1,3,1O,12,1S,34
por si so possa indicar a extra<;ao o grande desafio de qual deci-
do elemento dentario, ela nao de- sao to mar nao esta nos casos em
termina 0 tipo de reabilita<;ao que que os dentes ja estao com 0 prog-
deva ser executada.5,9,12,18,21,24 nostico definido de dentes sem
Outra variavel diz respeito ao salva<;aoll,2s(Figs. 5-1 a 5-4), onde
paciente, seu julgamento e analise qualquer tipo de protese e pratica-
corretos irao auxiliar 0 clinico na vel (fixa, movel ou sobre implante),
apresenta<;ao das op<;6es de trata- e sim, nos casos cujo prognostico e
mento, indicando qual a op<;ao duvidoso. Nesses casos, 0 clinico
mais recomendavel e qual a menos deve ponderar entre preservar e
recomendavel para cada tipo de tratar 0 dente ou extrai-Io e substi-
paciente. tui-Io pOI urn implante,u,21,35,39
E como terceira variavel, tem- Essa avalia<;aodeve ser feita com
se 0 implante propriamente dito. base no melhor tratamento para 0
No momenta da extra<;ao, deve-se paciente, com uma previsibilidade
decidir se a implanta<;ao e a me- de longo tempo de dura<;ao.

Fig. 5-1 - Vista frontal

do paciente, onde se pode
observar a migrac;:ao pato-
16gica vestibular dos dentes
anteriores superiores.

Fig. 5-2 - Radiografia pa-

noramica demonstrando a
perda 6ssea generalizada
dos dentes.

Fig. 5-3 - Radiografia pa-

noramica, pela qual se pode
ver a substituic;:ao dos den-
tes por implantes com a pr6-
tese instalada.

Fig. 5-4 - Vista frontal do

sorriso da paciente, ap6s 0
tratamento com pr6teses
sobre implantes.

Variaveis Referentes
ao Dente
Esta e a chave no processo de de-
cisao. Ela determinara 0 tratamen-
to necessario para eliminar a do-
en<;a e restaurar 0 dente. Quando
o dente esta condenado, como no
caso de fraturas verticais, ele deve
ser extraido. As outras duas varia-
veis e que determinam 0 tipo de
reabilita<;ao a ser executada.
Dentre as variaveis dentarias, in-
cluem-se os tratamentos endod6nti-
CO,6,19,22 periodontal, 2,4,13,19,23,25,26,36 res-
taurativo13,14,24,33 e ortod6ntico, ava-
liados para cada dente em questao.
Elas devem levar em considera<;ao
a importancia do dente dentro de
urn plano total de tratamento.
Tratamento Endod6ntico: Uma
avalia<;ao criteriosa do estado ge-
ral da polpa e impartante para urn
prognostico de sucesso a longo
prazo. Muito embora 0 tratamen-
to endod6ntico tenha urn alto in-
dice de sucesso, certas situa<;5es
impedem que uma perfeita terapia
endod6ntica seja realizada. A pre-
sen<;a e a extensao de uma patolo-
gia periapical envolvem uma nova
variavel endod6ntica, que deve ser
avaliada profundamente. Retrata-
mentos endod6nticos requerem es-
pecial aten<;ao, principalmente na
presen<;a de les5es periapicais e de
nucleos intra-radiculares.
Tratamento Periodontal: Sob 0
ponto de vista periodontal, a deci-
sao sobre a utiliza<;ao ou nao de
dentes como pilares de trabalhos
proteticos ou de sua substitui<;ao
por implantes depende, em ultima
analise, da suscetibilidade do indi-
viduo a doen<;a periodontal mar-
ginal infecciosa (periodontite) e
do suparte periodontal disponivel
para a neutraliza<;ao adequada as
far<;as oclusais.
A suscetibilidade do individuo
esta relacionada ao seu perfil imu-
nologico periodontal, determinado
pelos haplotipos de HLA, que ca-
racterizam os individuos de risco a
doen<;a periodontal marginal infec-
ciosa, provavelmente enquadrados
no grupo genetico HLA, classes A
ou DR. 2,15,32,36,37
Entretanto, ainda nao tendo si-
do estabelecida de maneira defini-
da e definitiva a associa<;ao espe-
cifica mais precisa dos haplotipos
com os diferentes quadros perio-
dontais, a suscetibilidade do indi-
viduo a doen<;a periodontal margi-
nal infecciosa pode ser mensurada
pelo teste de suscetibilidade pe-
riodontal (PST) proposto par Kar-
nman17 e Kornman, Crane, Wang,
di Giovine, Newman, Pirk, Wilson,
Higginbottom, Duff.
A realiza<;ao do teste preve 0
envio de uma amostra de sangue
para 0 laboratorio, que determina,
par analise de DNA, se 0 individuo
e genotipo-positivo ou negativo
para IL-l.
A evidencia sustenta que, quan-
do individuos genotipo-positivos
sao agredidos par bacterias, ha pro-
pensao seis vezes maiar de de-
senvolver periodontite generaliza-
da severa, dessa forma necessitan-
do ser monitorados mais agressiva-
mente para manter os niveis de pla-
ca dentobacteriana sob controle.
Alem disso, pacientes genoti-
po-positivos e fumantes invetera-
dos compuseram 86% dos casos
severos de periodontite em estu-
dos populacionais. Os fumantes
genotipo-negativos podem esperar
maiores beneficios clinicos na re-
du<;aoou interrup<;ao do habito de
fumar, pelo menos em termos da
redu<;ao do risco de desenvolver
doen<;aperiodontal severa.
o PST e urn teste de suscetibili-
dade que inform a se 0 paciente esta
sujeito a desenvolver periodontite
severa no futuro e deve ser melhor
explorado em estudos comproba-
torios, a fim de ter seu uso mais
acessivel, podendo ser de grande
valor para a decisao de quando
substituir ou nao dentes por im-
plantes.
o suporte periodontal disponi-
vel para a neutraliza<;ao adequada
das for<;asoclusais deve ser anali-
sado sob 0 ponto de vista do tra-
tamento tanto de dentes isolados
como de multiplos, tendo presente
a quantidade de suporte periodon-
tal individual e a possibilidade de
distribui<;aoadequada de for<;aspa-
ra a esplintagem de dentes.
o suporte periodontal do dente
e definido pelo numero de fibras
do ligamento periodontal inserido
por unidade de volume da raiz, de
modo que e praticamente uniforme
ao longo de raizes cilindricas, di-
minuindo progressivamente para
apical em raizes conicas (Figs. 5-5
AeB).
Assim, enquanto em raizes ci-
lindricas a perda do suporte pe-
riodontal e proporcional a perda
ossea, em raizes conicas, a perda
de urn ter<;oda altura ossea pode
representar perda de metade do su-
porte periodontal (Figs. 5-6 A e B).
98
Alem disso, nesses dentes, for-
<;aslaterais de pressao se manifes-
tam em toda a extensao oclusoapi-
cal do alveolo, mesmo quando da
aplica<;aode for<;asaxiais (Fig. 5-6
C), exigindo que 0 espa<;odo liga-
mento periodontal de tais dentes
seja maior, e conseqiientemente
maior 0 limite de mobilidade fisio-
logica desses dentes.
Talvez por essas raz6es, dentes
com raizes conicas nao sejam consi-
derados bons pilares proteticos por
Shillingburgh, Horbo, Whitsett, Ja-
cobi, Brackett.33
As implica<;6esda forma dental
e do nivel osseo no suporte perio-
dontal e na distribui<;ao de for<;as
oclusais, podem ser vistas nas figu-
ras de analise fotoelastica que se
seguem (Figs. 5-5 e 5-6).
Tendo presente que qualquer
dente e capaz de suportar 0 dobro
da carga para a qual foi criado, a
partir da perda de metade do supor-
te periodontal, 0 dente pode entrar
em traumatismo oclusal secunda-
rio, requerendo a sua esplintagem
ou substitui<;aopor implante.
Nesse contexto, e importante
lembrar 0 consenso universal de
que a doen<;aperiodontal marginal
infecciosa produz perda do suporte
periodontal a partir da crista ossea
em dire<;aoapical, atingindo desde
o inicio da area de maior inser<;ao
de fibras do ligamento periodon-
tal, mormente em dentes com rai-
zes conicas.
Dessa forma, perdas osseas de
2 mm, aparentemente pequenas,
podem ser surpreendentemente
significativas, por envolverem di-
retamente a area de maior numero
de fibras do ligamento periodontal
Fig. 5-5 - Analise fotoe-
lastica da distribuic;:ao de
forc;:as oclusais em proto-
tipos dentais incluidos em
resina fotoelastica e mon-
tados em articulador semi-
ajustavel, com simulac;:ao
de suporte periodontal nor-
mal e reduzido.

5-5A - Distribuic;:ao de for-

c;:asoclusais axiais aplicadas
a dentes posteriores com
suporte periodontal normal
ate a produc;:ao da 1~ franja
fotoelastica, que requereu
10kgf de pressao. Observe
que houve concentrac;:ao
das forc;:as distribufdas nas
regioes apicais das raizes.

5-58 - Padrao fotoelasti-

co da distribuic;:ao de for-
c;:as oclusais axiais aplica-
das aos dentes posteriores
ate a produc;:ao da 1~ franja
fotoelastica, que requereu
5kgf de pressao em prototi-
pos simulando um terc;:ode
perda ossea marginal, cor-
respondendo, pois, a 50%
de perda do suporte perio-
dontal real.

5-6C - Distribuic;:ao fotoelastica de forc;:as

Fig. 5-6 - Analise fotoe-
lastica da distribuic;:ao de
forcas oclusais axiais em
pra'totipos dentais incluf-
dos em resina fotoelastica
e montados em articulador
semi-ajustavel.
5-5A e 8 - Padrao fotoelas-
tico da distribuic;:ao de for-
c;:as aplicadas em dentes
com raizes cilindricas e co-
nicas de apical para coro-
nal, respectivamente, ate a
produc;:ao da 1~ franja foto-
elastica. Observe a concen-
trac;:ao da forc;:a distribuida
nas regioes apicais das rai-
zes, ilustrando que a aplica-
cao de forcas axiais resulta
~m desloc~mento longitu-
dinal do dente para apical
no interior do alveolo, nao
se manifestando efeito de
forc;:aslaterais significativas.
oclusais em dentes com raizes conicas de
coronal para apical. Observe que, alem
da concentrac;:ao apical das tensoes, saD
formados componentes laterais, gerando
tensao em toda a extensao oclusoapical do
alveolo. Ressalte-se que, embora 0 mesmo
efeito das figuras A, Bee possa manifes-
tar-se tambem nos implantes, a existencia
do ligamento periodontal parece ser fator
determinante da necessidade de as forc;:as
terem predominantemente caracteristicas
de axialidade, 0 mesmo nao se aplicando
aos implantes, que nao possuem ligamen-
to periodontal; por isso 0 mecanismo de
neutralizac;:ao de forc;:ase mais dependente,
provavelmente, da resiliencia ossea, que por
sua vez depende das caracteristicas estrutu-
rais do 0550. Ate mesmo a provavel existen-
cia de colageno em nivel ultra-estrutural na
interface osso-implante deve ser vista antes
como uma forma de adaptac;:ao ossea estru-
tural biologica, que viabiliza a preservac;:ao
funcional dos implantes osseo-integrados,
e nao como uma evidencia de que a verda-
deira osseointegrac;:ao nao exista.
inserido por unidade de volume
de raiz, podendo por em cheque
a preserva<;;aodo dente (Passane-
zi, Sant' Ana, Rezende, Greghi, Jan-
son;30Passanezi, Sant' Ana, Rezen-
de, GreghPl).
A par dessas considera<;;6es,a
neutraliza<;ao das for<;as oelusais
depende, tambem, do mecanismo
de alavanca forma do pelo relacio-
namento do dente no alveolo, ca-
racterizado pela fra<;;aodental su-
pra-alveolar - representando 0 bra-
<;;0de potencia (coroa clfnica) - e
pela fra<;;aodental intra-alveolar,
representando 0 bra<;;oda resisten-
cia (raiz clinica).
Dessa forma, ao analisar a pos-
sibilidade do aproveitamento de
urn dente como pilar protetico indi-
vidual ou multiplo, ha que se levar
em conta a rela<;;aocoroa elfnica X
raiz clinica, que deve ser igual ou
menor que 1, para que nao haja po-
tencializa<;;aoda for<;;atransmitida
ao osso, que pode por em risco a
sua integridade fisiol6gica, visto
que, quanto maior 0 bra<;;oda poten-
cia e menor 0 da resistencia, maior
deve ser a for<;;ada resistencia para
o equilibrio da alavanca estabele-
cida.
Com rela<;;aoa substitui<;;aode
dentes multiplos, nao s6 essas ana-
lises devem ser levadas em conta,
como tambem ha que se determi-
nar 0 numero de dentes pr6prios
para estabelecer a distribui<;;aoade-
quada das for<;;asoelusais.
Essas considera<;;6essaGparticu-
larmente importantes em dois as-
pectos: 1. quando a soma do supor-
te periodontal dos dentes presentes
nao iguala ou supera ados ausen-
tes, e 2. quando a distribui<;;aodos
dentes presentes nao e compativel
com 0 protocolo usual da pr6te-
se convencional de reposi<;;aodos
dentes.
No primeiro caso, a indica<;;ao
de implantes e imediata, enquan-
to no segundo 0 desenho protetico
requer a aplica<;ao dos princfpios
do poHgono de sustenta<;;aode Roy
(Grant, Stern e Listgarten9), caracte-
rizando uma pr6tese periodontal.
Segundo esses princfpios, de-
vem ser unidos dentes que se mobi-
lizam em pIanos diferentes, de mo-
do nao s6 a aumentar a area super-
ficial de sustenta<;;aodo poHgono,
como tambem a trazer 0 eixo de
sustenta<;;aodo esplinte para dentro
da curva do segmento de arco den-
tal envolvido, aumentando 0 efeito
de feruliza<;;aomesiodistal natural.
Aplicando os princfpios de distri-
bui<;;aodas for<;;asoelusais por es-
plintagem, Lindhe e Nyman24 obti-
veram resultados bastante encora-
jadores no tratamento de casos de
doen<;;asperiodontais avan<;;adas.
Portanto, a suscetibilidade do
indivfduo a essas doen<;;as,incluin-
do-se os diferentes fatores de risco
a me sma, e a adequa<;;aodo meca-
nismo de neutraliza<;;aodas for<;;as
oclusais - representa os principais
fatores a determinar, sob 0 pon-
to de vista periodontal, quando
os dentes podem ser preservados
individualmente ou esplintados,
e quando devem ser substitufdos
por implantes.
o aumento da coroa elmica pa-
ra restabelecer a distancia biol6gi-
ca adequada antes de completar a
restaura<;;aodo dente, deve ser rea-
lizado depois de se avaliar a altura
6ssea existente, antes das estrutu-
ras anatomic as (canal mandibular,
seio maxilar), dentes adjacentes e
terapia endodontica.6,8,13
Restaura~oes: 5,6,7,8,19,22 Dentes tra-
tados endodonticamente necessi-
tam de refof<;os intra-radiculares,
com a inten<;ao de evitar que se fra-
turem. Dentes que apresentam fra-
tura da parte coronaria, impossibi-
litando a reconstru<;ao adequada
desta devido a invasao do espa<;o
biol6gico, devem receber aumento
da coroa clinic a atraves de cirurgia
periodontal ou extrusao ortodon-
tica.
Tratamento Ortod6ntico:21 Den-
tes mal posicionados devem ser
avaliados a fim de se determinar se
o tratamento ortodontico propos-
to e suficiente para restabelecer 0
mal posicionamento dentario. Mo-
lares severamente inclinados, mor-
dida cruzada e extrusao sao algu-
mas das restaura<;6es ortodonticas
consideradas dentro de um plano
de tratamento. A necessidade de
tratamento endodontico e cirurgia
periodontal em casos de extrema
extrusao dentaria posterior, com
ausencia de dentes antagonistas, e
um dilema dentro do plano de tra-
tamento.
Plano de Tratamento Geral:
A importancia estrategica de um
dente dentro do plano global de
tratamento deve ser avaliada cui-
dadosamente. 0 dente esta sendo
consider ado como pilar de uma pr6-
tese fixa ou de uma pr6tese remo-
vivel? 0 tratamento com implantes
esta sendo considerado para 0 mes-
mo quadrante ou na adjacencia do
dente? Se 0 dente for eleito como
pilar de pr6tese, deve-se conside-
rar um estresse adicional ao mes-
mo. Para tanto, deve-se considerar
a substitui<;ao do dente comprome-
tido por um implante quando a te-
rapia com implantes esta planejada
para 0 mesmo quadrante.
Variaveis do Paciente
Essa variavel inclui hist6rico
social do paciente, condi<;ao siste-
mica, fator economico, motiva<;ao,
queixa principal, propensao a ca-
rie, periodontite e expectativa este-
tica.ll,15,34
o tabagismo e um fator de risco
para 0 periodonto. Ele diminui a
margem de sucesso dos tratamen-
tos com implantes, e deve contri-
buir com uma perda 6ssea conti-
nua ao longo do tempo. Embora
o tabagismo nao contra-indique 0
tratamento com implantes, 0 pa-
ciente deve ser informado sobre a
diminui<;ao da margem de sucesso
do tratamento. Tambem um his-
t6rico medico alter ado por diabe-
tes (nao controlada), a medica<;ao
usada pelo paciente e sua rela<;ao
com a xerostomia e elevado indice
de carie, sao considera<;6es impor-
tantes e que merecem a aten<;ao
do cirurgiao-dentista antes de se
estabelecer 0 plano de tratamento,
assim como a motiva<;ao do pa-
ciente quanto ao tratamento com
implantes. Na tabela 5-1, ha alguns
fatores de risco que devem ser ava-
liados em rela<;ao a pacientes com
101
propensao a caries e a doen<;ape-
riodontal.
Outro fator muito importante e
a expectativa estetica do paciente,
principalmente em regi6es ante-
riores de pacientes jovens, linha
do sorriso alta e biotipo gengival.
Apesar do alto indice de sucesso
dos tratamentos com implantes os-
seintegrados, para se alcan<;arurn
resultado estetico adequado, ha
uma criteriosa avalia<;ao.A tabela
5-2 apresenta uma lista de fatores
que favorecem a preserva<;ao do
dente, e que favorecem a terapia
com implantes.
Tabela 5-1 - Fatores favoraveis
implantes.
Preserva~ao do dente
Fumante
Diabetico nao controlado
Condi<;ao medica que impossibilita a
C1rurgla
Baixa propensao a carie
Baixa predisponibilidade a doen<;a
periodontal
Paciente apreensivo quanta ao
tratamento com implantes
Grande expectativa estetica
Preserva~ao do dente
Linha do sorriso alta
Dois implantes adjacentes
Perda do Iigamento no dente
adjacente
Biotipo fino e delineado
Denti<;ao intacta
Alta expectativa estetica
Variaveis Referentes
ao Implante
Emuito importante estar apto
a identificar 0 grau de complexi-
dade que envolve urn tratamento
com implantes. Grosso modo, 0
tratamento com implantes pode
ser considerado simples, com leve
grau de complexidade e comple-
XO.1,3,12,20
Tratamento simples
Nesse casos, as etapas que en-
volvem 0 momenta da extra<;ao,
a preserva<;ao do dente ou ao tratamento com
Tratamento com implante
Medica<;aoque causa xerostomia
Grande propensao a carie
Predisponibilidade alta a doen<;a
periodontal
Paciente com alta motiva<;ao para
tratamento com implantes
Terapia com implantes
Linha do sorriso baixa
Implante unicojpr6ximo a pontico
Dentes adjacentes sem perda do liga-
mento
Biotipo grosse e liso
Recessao, presen<;ade triangulo negro
Baixa expectativa estetica
instala<;ao do implante e sua restau- Limita«;oes do Paciente: Aqui
ra<;aoprotetica nao devem ser com- se inclui qualquer condi<;ao medica
plicadas. Para tanto, e de se esperar cuja medica<;ao necessite ser altera-
que durante a extra<;ao nao ocorra da para tornar possivel a realiza<;ao
remo<;ao do tecido osseo circundan- de cirurgias; p. ex.: usa de anticoa-
te, nao haja discrepancia da crista gulantes ou uma situa<;ao sistemica
ossea nem nenhum envolvimen- que deva ser controlada, 0 diabe-
to anatomico. Pode-se considerar tes mellitus. Tambem se enquadra
a instala<;ao imediata do implan- nesta categoria 0 paciente fumante,
te em casos onde nao ha infec<;ao, de modo que este compreenda os
destrui<;ao da tabua ossea vestibu- riscos e complica<;5es causados no
lar ou perda desta devido a reces- pos-operatorio devido ao tabagis-
saG vestibular. Pode-se preservar a mo.
crista ossea, se necessario for, atra-
yeS da nao eleva<;ao do retalho, as- Tratamentos complexos
sim como pode ser feito enxerto
osseo simultaneamente a instala- Sao casos em que ha a neces-
sidade de se realizarem cirurgias
<;ao do implante. Essa alternativa
preparatorias, antes da instala<;ao
e mais utilizada em casos nao este-
dos implantes, tais como aumento
ticos.
da area do seio maxilar, aumento
do rebordo alveolar ou quando, de-
vido a condi<;ao medica do pacien-
Leve grau de complexidade te, seja necessario urn tratamento
mais conservativo.
Sao casos em que ocorrem pe-
quenas limita<;5es anatomicas ou
relacionadas ao paciente para 0 tra-
tamento comimplantes. Porem, ain-
Metodo de Avalia~ao
da e possivel realizar 0 tratamento Este e urn metodo criado para
com implantes sem a necessidade auxiliar e guiar 0 clinico na sua de-
de cirurgias maiores, e com contro- cisao entre manter ou extrair 0 den-
Ie pelo paciente. te. Cada variavel foi dissecada em
Podemos citar como uma limi- procedimentos necessarios, e para
ta<;ao anatomica, urn volume osseo cada procedimento foi dado urn
reduzido, tanto no aspecto vertical valor de risco. Para a somatoria de
como no horizontal, em que tern valores proxima de 10, e indicada a
de ser utilizados implantes curtos extra<;ao do dente e a realiza<;ao de
ou realizar enxertos osseos para terapia com implantes; para valores
devolver a quantidade de osso per- proximo de 01, a conserva<;ao e 0
dida. Essa situa<;ao pode ocorrer tratamento do dente saG indicados.
durante uma exodontia, com a re- Sobra uma regiao que varia entre 03
mo<;ao da parede ossea vestibular, a 05, que seria a zona cinza, quando
ou reabsor<;ao ossea causadas pela o conhecimento e a destreza do cli-
doen<;a periodontal. nico saG decisivos no prognostico
'Ilf~ ••
.••• OSSEOINTEGRAC;:AO E 0 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

do dente em questao, com base nos

fatores previamente discutidos.38•39
Escala de Avalia~ao
Os fatores das variaveis e seus res- Preserva<;:ao Zona Terapia com
pectivos valores estao dispostos na do dente cinza implante
tabela 5-3. 1a3 3a5 5 a 10

Valores numericos Procedimento necessario

Endodontia
1 Tratamento do canal
2 Retratamento
3 Complicados
- Retratamento com patologia
periapical
- Retratamento com remoc;:ao
de nucleos
- Tratamento do canal com
grande patologia apical

Periodontia
1 Aumento de coraa c1inica
1 > de 3 mm de perda do suporte 6sseo
1 Mobilidade grau II ou maior
1 Lesao de furca grau II ou III

Restaurador
1 Coraa protetica
1 Nucleo intra-radicular
2 Pilar de pr6tese fixa ou m6vel

Implante
1 Implantes no mesmo quadrante
1 Tratamento simples
0 Tratamento com leve grau de
complexidade
-1 Tratamento complexo
 Apresenta~ao de Casos Clfnicos

roa clinica, a fim de se restabelecer

Caso Clfnico 1
o paciente apresentava fratura
coronaria do dente 11, com 0 res-
tante radicular ja com tratamento
endod6ntico e boa preserva<;;aoda
crista 6ssea adjacente remanescen-
te. Porem 0 comprimento desta era
curto para se fazer uma extrusao
ortod6ntica ou urn aumento de co-
a distancia biol6gica apropriada
(Figs. 5-7 e 5-8).
Levando-se em considera<;;aoa
dificuldade do tratamento atraves
dos metodos tradicionais (perio-
dontia, ortodontia e pr6tese), opta-
se pela instala<;;aode urn implante
no local da raiz residual e da pr6tese
sobre 0 mesmo (Figs. 5-9 a 5-11).

Fig. 5-7 - Radiografia

onde se pode ver 0 restan-
te radicular com 0 trata-
mento endod6ntico reali-
zado e a preservac;:ao da
crista 6ssea adjacente in-
tacta.

Fig. 5-8 - Vista clfnica

com boa relac;:ao do espa-
c;:oprotetico e boa condi-
c;:aogengival.

Fig. 5-9 - Vista do mo-

mento da instalac;:ao do
implante ap6s exodontia;
pode-se ver uma peque-
na fenestrac;:ao no apice do
implante.

Fig. 5-10 - Radiografia

do implante em posic;:ao e
o parafuso usado para se-
gurar a membrana na re-
generac;:ao apical.

Caso Clfnico 2
a paciente apresentava uma
protese fixa nos dentes 46, 47 e 48,
sendo 0 47 urn p6ntico. Radiografi-
camente, foi constatada uma lesao
cariosa no dente 46 que ja compro-
metia a permanencia da ponte fixa
e tambem a integridade do dente
(Fig. 5-12).
Em urn tratamento convencio-
Fig. 5-11 - Vista frontal
do caso encerrado, com
a pr6tese sobre implante.
Pode se notar a boa har-
monia conseguida com a
preserva<;:ao da crista 6ssea
adjacente.
nal, seria preciso a remo<;aoda pro-
tese, 0 aumento da coroa clinica,
terapia end6dontica, nucleo intra-
radicular e uma nova protese.
J a que as condi<;5esde tecido os-
seo no local eram boas em espessu-
ra e altura e 0 favorecimento para 0
tratamento com implantes menos
invasivos, optou-se pelo tratamen-
to com implantes em substitui<;ao
ao dente afetado (Fig. 5-13).
Fig. 5-12 - Radiografia
onde se observa a exten-
sac da lesao cariosa, com-
prometendo a ponte fixa.
Fig. 5-13 - Radiogra-
fia final do tratamento no
qual substitui-se 2 dentes
par 2 implantes e suas co-
rcas proteticas.
 Caso CHnico 3
o dente 24 apresentava-se com
perda ossea angular na distal e mo-
bilidade, causada par problemas
periodontais e traumatismo de
oclusao (Figs. 5-14 e 5-15).
A op<;ao de tratamento foi a
remo<;aodo dente, a instala<;ao si-
multanea do implante e a confec-
<;aoda coroa protetica (Figs. 5-16 a
5-19).

Fig. 5-14 - Radiografia

mostrando a perda ossea
angular na mesial e raiz
com pouca extensao de
comprimento.

Fig. 5-15 - Sondagem na

distal do dente 24, com-
provando a perda ossea.

Figs. 5-16 e 5-17 - Re-

moc;:ao cuidadosa do den-
te, com preservac;:ao das 5-14
estruturas osseas e a insta-
lac;:ao simultanea de um
implante.

Figs. 5-18 e 5-19 - Ra-

diografia e vista c1fnica do
caso encerrado, com a re-
cuperac;:ao do tecido osseo
e gengival ao redor do im-
plante.

107
Caso Clinico 4
o paciente se queixava da regiao
inferior, ja em tratamento perio-
dontal por urn longo perfodo, sem
apresentar melhora significativa
do problema. Os dentes apresen-
tavam perdas 6sseas generalizadas
de grau medio a avan<;ado. Em
decorrencia de nao haver resposta
ao tratamento periodontal, optou-
se pela remo<;aodos dentes e por
uma restaura<;aocompleta da arca-
da inferior, com implantes e uma
pr6tese fixa (Figs. 5-20 a 5-23).
Fig. 5-20 - Radiografia
panoramica onde se pode
observar 0 envolvimenta
periodontal dos dentes in-
feriores.
Fig. 5-21 - Campo cirur-
gico aberto, mostrando a
perda 6ssea generalizada
dos dentes envolvidos.
Figs. 5-22 e 5-23 - Ima-
gem c1inica e radiogrMica
do caso encerrado, com
a instalac;:aa de 5 implan-
tes e uma pr6tese fixa pa-
rafusada sabre os mes-
mos. Pode-se observar pe-
las imagens a boa resposta
do periodonto e do tecida
gengival.

Conclusao
A Implantodontia e uma espe-
cialidade ja consagrada nos dias
atuais; veio para somar aos plane-
jamentos e facilitar 0 tratamento,
sejam eles casos simples ou com-
plexos, oferecendo ao paciente a
possibilidade de uma reabilita<;ao
com sobrevida maim.
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111
PLANEJAMENTO E CONDUTAS
UTILIZADAS PARA 0 POSICIONAMENTO
AoEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO
A FUN<;AO E A ESTETICA
Luiz Guillermo Peredo Paz
Marcos dos Reis Pereira Janson
Introdu~ao
A Implantologia possibilita nos
dias de hoje a reabilita<;aototal dos
pacientes com perdas dent<iriasuni-
tarias, multiplas ou totais. Alem do
conforto e fun<;aoadequados, a es-
tetica tambem e urn fator prepon-
derante nos planejamentos de re-
abilita<;ao.Nos casos de perda to-
tal dos dentes, as dificuldades de
planejamento estao relacionadas a
atrofia de rebordo osseo alveolar, e,
para propiciar ambiente adequado
a coloca<;aode implantes, os proce-
dimentos cirurgicos reconstrutivos
sao os mais recomendados. Por ou-
tro lado, quando os implantes re-
abilitam alguns dentes ou somen-
te uma unidade, ha uma interface
dente-implante. Para que se tenha
a possibilidade de coloca<;aodes-
ses implantes e tambem para que
a arquitetura ossea e gengival seja
adequada, com objetivos esteticos
e funcionais, alguns parametros de-
vem ser seguidos:
o Altura do rebordo osseo na
area edentula - A altura do
rebordo osseo e, consequente-
mente, 0 nivel gengival, esta-
belecem a dimensao vertical da
coroa clinica que sera realiza-
da. A Implantologia nas areas
esteticas estabelece que 0 po-
sicionamento cervicoapical da
plataforma e do implante deve
estar entre 1 a 3 mm da jun<;ao
cemento-esmalte dos dentes
adjacentes, para que 0 perfil de
emergencia seja adequado e 0
aspecto da coroa 0 mais natu-
ral possiveLS4Outro referencial
a ser levado em considera<;aoe
nao permitir que as roscas do
parafuso fiquem expostas em
nivel supra-osseo, pois a chan-
ce de contamina<;aoe perda do
implante e maior.2 Portanto,
113
 estabelecem-se aqui dois para-
metros interdependentes. Nao
havendo nive16sseo adequado,
compativel com os dentes adja-
centes, 0 implante sera colocado
mais para apical, aurnentando
assim 0 tamanho da coroa e po-
dendo comprometer a estetica.
o Espessura de rebordo osseo
apropriada - A espessura do
rebordo, assim como a altura
deficiente pode contra-indicar
a reabilita<;ao com implantes
pela impossibilidade de conte-
los no sentido vestibulolingual
ou mesmo por comprometer a
estetica quando, decorrente de
atrofia na superficie vestibular,
opta-se por instalar 0 implante
mais para palatino. Essa esco-
Iha leva a necessidade de urn
maior contorno vestibular da
coroa, denominado "sobrecon-
torno" ou overlap, no intuito de
promover 0 alinhamento com
os dentes adjacentes, resultando
em urna dificuldade de higieni-
za<;aoe deficiencia estetica.
o Espa~o para a coroa protetica -
A coroa clinica e 0 ponto crucial
do tratamento, cuja forma, cor e
adapta<;aoaos tecidos gengivais
dao 0 aspecto de naturalidade
a restaura<;ao.Assim, 0 espa<;o
adequado - de acordo com urn
dente hom610gopresente ou por
meio do uso de parametros men-
suraveis de propor<;6es denta-
rias - permite estabelecer a sua
adequada propor<;ao.3 Embora
na reabilita<;ao com osseointe-
gra<;aoeste seja 0 ultimo passo,
deve ser 0 primeiro a ser pro-
videnciado, pois serve de guia
para os outros requisitos.
o Espa~o apical entre raizes adja-
centes - Havendo espa<;oade-
quado para a coroa, a aten<;aose
volta para a regiao apical, onde
os apices dos dentes adjacentes
devem permitir a instala<;aodo
implante com distancia de pelo
menos 1mm de cada lado, para
diminuir os riscos de conta-
to entre implante e raiz. Nesse
momenta, e importante ja esta-
belecer 0 seu diametro, embora
esta escolha esteja subordinada
tambem ao t6pico seguinte.
o Espa~o suficiente entre a plata-
forma do implante e raizes ad-
jacentes ao nivel da crista ossea
- Ja foicomprovada61 a existencia
de uma rela<;aoentre a presen<;a
da papila e a distancia da crista
6ssea ate 0 ponto de contato den-
tario. Da mesma forma, e sabido
que 0 osso ao redor do implante
sofre uma pequena reabsor<;ao
no aspecto horizontal e vertical
quando 0 pilar e colocado, sen-
do estabelecida uma continuida-
de do implante com 0 meio bu-
cal.60 Como a papila na interface
dente-implante e suportada pela
crista 6ssea do dente vizinho, a
distancia da plataforma a raiz
adjacente condiciona sua presen-
<;aou ausencia. Esse detalhe e
significante quanta menor for a
largura da coroa do dente a ser
restaurado.
Desses 5 parametros, os dois
primeiros apresentam abordagens
cirurgicas, ortod6nticas ou ambas,
dependendo do objetivo almejado
e do posicionamento dos dentes
adjacentes, enquanto os outros tres
estao diretamente relacionados a
Ortodontia, pela possibilidade de gordura subcutanea, musculatura
movimenta<;;aodent<iria, tanto da da face) repousa sobre os maxila-
coroa como das raizes. Neste capi- res. A disposi<;;aodesse tecido e in-
tulo, sera explorada a imporHlncia fluenciada em primeiro plano pelo
de cada urn dos parametros, como volume e pela altura dos ossos da
eles se modificam na ausencia do face, pelo tonus da musculatura da
dente e as condutas terapeuticas in- mimica e da mastiga<;;ao, e pela a<;;ao
dicadas a fim de estabelecer 0 am- da gravidade. A medida que enve-
16

biente ideal para a restaura<;;aocom lhecemos, diminuem a quantidade

implantes, visando mimetizar a na- e a qualidade do colageno e da elas-
tureza e restaurar adequadamente a tina presentes na pele e no tecido
fun<;;ao. conjuntivo, a pele se torna flacida e
as rugas e linhas de expressao mais
aparentes. Essas mudan<;;assao mais
Fatores Determinan- acentuadas e desencadeadas com
maior frequencia nos totalmente
tes do Planejamento edentulos. A extra<;;aoprematura
Estetico dos dentes tern urn impacto profun-
do na estetica do ter<;;oinferior da
face,aproximando 0 mento do nariz
Influencia do padriio de e quebrando a harmonia do sorriso.
reabsorriio dos rebordos no Embora os ossos sejam 0 arca-
posicionamento final do bou<;;odo delineamento dos teci-
implante dos moles e da musculatura, os
dentes e sua disposi<;;aonas arca-
A medida que envelhecem, to- das proporcionam grande parte do
dos os tecidos do corpo humano suporte labial. Antes de entender-
passam por transforma<;;6es.0 teci- mos os fenomenos que se seguem
do 6sseo e urn dos que mais sofrem a extra<;;ao,e preciso lembrar que
mudan<;;as metab6licas. Algumas nos primeiros estagios do desen-
de suas fun<;;6esserao destacadas volvimento dentario, os alveolos
aqui, para que se possam enten- s6 come<;;ama se desenvolver de-
der os mecanismos de reabsor<;;ao pois da forma<;;aoda bainha epi-
que governam 0 formato final dos telial de Hertwig47,8 e dos proces-
maxilares e, assim, aquilo de que sos subsequentes; em resumo, sem
o cirurgiao-dentista precisa saber dente nao existe osso alveolar. As-
antes de planejar 0 posicionamen- sim, nao havendo necessidade de
to estetico (tridimensional) dos im- fornecer suporte para 0 ligamen-
plantes. to periodontal e estimulos meca-
o tecido 6sseo sustenta 0 corpo nicos provenientes da mastiga<;;ao,
humano e da apoio aos musculos os alveolos tern sua configura<;;ao
esqueleticos. Embora a harmonia habitual desfeita. Inicialmente, 0
facial seja estabelecida por urn con- alveolo sera preenchido pelo coa-
junto de medidas e propor<;;6es,0 gulo sanguineo. Esse coagulo sera
tecido mole (pele, tecido conjuntivo, removido, dentro de alguns dias
sinais bioquimicos serao emitidos
para que urn tecido 6sseo imaturo
se estabele<;ae, ap6s 90 dias, uma
nova matriz 6ssea, ja mineraliza-
da, estara presente na area outrora
ocupada pelo alveolo.
Por mais simples que pare<;a,0
processo de reparo do osso ainda
nao e conhecido em todos os seus
detalhes,14nao se podendo redire-
cionar sua deposi<;aode forma que
ela restabele<;atodos os contornos
iniciais da maxila e da mandibula.
Sem 0 suporte dos dentes adjacen-
tes, a area da crista 6ssea interproxi-
mal se aplaina para mimetizar 0
aspecto vestibular do rebordo resi-
dual.60,63,1l
0 novo padrao arquite-
tonico obtido provoca a reabsor<;ao
6ssea das areas estrategicas (esteti-
cas) para 0 posicionamento dos im-
plantes (Figs. 6-1 e 6-2). Dessa for-
ma, 0 sucesso final da pr6tese e de
sua intera<;aocom os tecidos moles
depende da resposta ao tratamento
dado aos tecidos duro (osso) e mole
(pele e musculatura). Atualmente,
tal tratamento define-se pela colo-
ca<;aodos implantes osseointegra-
dos, com ou sem procedimentos
auxiliares de enxertia, movimen-
ta<;aoortodontica e procedimentos
clinicos integrados complementa-
res (Figs. 6-3 a 6-6).
Fig. 6-1 - Perda prema-
tura de dentes e am pia
reabsorc;:ao do rebordo.
Fig. 6-2 - Modificac;:ao
do volume e contorno do
labio par falta de suporte,
comparado com 0 lado
com dentes.
PLANEJAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA 0 POSICIONAMENTO ADEQUADO DOS lMPLANTES, VISANDO A FUN<;:AO E A ESTETICA ~

Fig. 6-3 - Discrepimcia .

no tamanho da coroa e al- 1

terac;:ao do volume.

Fig. 6-4 - Exodontia da

raiz do dente 22. Notar a
perda ossea na regiao do
dente 24.

Fig. 6-5 - Instalac;:ao dos

implantes e regenerac;:ao os- .
sea guiada. '

Fig. 6-6 - Aspecto final

do contorno e nfvel gengi-
val do 22 e 24.

Aspectos Fundamen- o Biotipo dos tecidos periodontais;

o Linha do sorriso;
tais para Alcan~ar o Tamanho, forma e posi<;ao do
implante;
Resultados Esteticos o Tipo de cirurgia a ser realizada;
na Reabilita~ao com o Restaura<;5es provis6rias e per-
fil emergente;
Implantes o Tipo de restaura<;aofinal.
A observa<;ao elmica detalhada
da area a ser operada e 0 planeja-
mento pre-cirurgico sao aspectos
fundamentais para se obter resulta- A atrofia dos rebordos alveolares
dos esteticos cada vez mais exigidos ocorre de maneira lenta e continua5
pelos pacientes. as seguintes fato- e varia de individuo para indivi-
res devem ser considerados e estu- duo/-4 podendo ser acelerada pelo
dados detalhadamente no paciente uso de pr6teses totais ou parciais,
antes da instala<;aodos implantes: sem a utiliza<;aodos implantes os-
seointegrados.69 Durante 0 primeiro
o Altura e volume da crista 6ssea; ana ap6s a extra<;aodentaria, a redu-
o Posi<;ao,qualidade e quantidade <;aona altura da maxila e de 2 a 3
do tecido mole; mm, sendo que na altura da man-

117
dfuula ela e de 4 a 5 nun.68A taxa
anual de redu<;ao 6ssea na mandi-
bula e 4 vezes maior do que na
maxila.14,580 sentido de reabsorc;ao
na maxila e centripet058ou horizon-
tal,32,35
sendo a taxa de reabsorc;ao
horizontal duas vezes maior do que
a vertical.28A reabsorc;ao vertical
do osso maxilar na regiao anterior
pode ocorrer ate 0 mvel da espinha
nasal. Em alguns casos, existe a fu-
san real das corticais internas e ex-
ternas, tornando 0 rebordo alveolar
anterior extremamente fino. Na re-
giao posterior da maxila, as atrofias
vertical e horizontal ocorrem quase
ao mesmo tempo. 0 osso pode ser
reabsorvido ate 0 mvel do seio ma-
xilarP Soma-se a essas observac;5es
a diminuic;ao da densidade e do
nllinero de trabeculas 6sseas, que
ocorre com 0 envelhecimento. Na
mandfuula, 0 sentido da reabsorc;ao
e centrifugo.58A reabsorc;aoe maior
na regiao posterior da mandfuula,
em relac;ao a anterior.13A reabsor-
c;aona mandfuula ocorre nas areas
linguais dos pre-molares e na vesti-
bular dos molares. Outro aspecto
interessante e que devido ao sentido
de reabsorc;ao, 0 perimetro do arco
mandibular parecera maior que 0
arco maxilar ao longo do temp055
(Figs. 6-7 a 6-11).
Fig. 6-7 - Vista lateral da
paciente. Observar a per-
da do suporte dos tecidos
moles.
Fig. 6-8 - Telerradiogra-
fia mostrando a discrepan-
cia maxilomandibular.
Fig. 6-9 - Instala~ao de 4
fixa~6es zigomaticas para
ancorar a pr6tese fixa.
Fig. 6-10 - Radiografia
panoramica dos implantes
instalados.
PLANEJAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA 0 POSICIONAMENTO ADEQUA~~~DOS_I_~L_ANIE
Fig. 6-11 - Sorriso da
paciente e contornos pe-
riorais restabelecidos. No- .
tar linha do sorriso alta.
Posi~iio, qualidade e
quantidade do tecido mole
A avalia<;ao dos tecidos moles e
importante para determinar 0 volu-
me e a necessidade de realizar pro-
cedimentos de aumento. A mucosa
periimplantar e rica em colageno e
pobre em fibras, que estao dispos-
tas em paralelo ao longo do implan-
te. 0 espa<;o biol6gico encontrado
ao redor dos implantes e compara-
vel ao das estruturas descritas para
os tecidos periodontais.20 A literatu-
S_,V_I_SANOO
__ -_.-Ii.
A_F_UN_<;:_A_O_E_A_E_S_TE_TI_C_A_ra_3_·.
ra ainda nao estabeleceu se a pre-
sen<;a de uma faixa de mucosa ce-
ratinizada e essencial para a insta-
la<;aode implantes.57 A presen<;a de
pelo menos 3 mm de tecido fibroso
periimplantar favorece a estabili-
dade da margem cervical, a mani-
pula<;ao durante os procedimentos
cinirgicos, melhora a estetica, con-
diciona 0 perfil de emergencia, fun-
ciona como barreira contra a placa
bacteriana e a inflama<;ao, facilita 0
controle de placa e as moldagens, e
mascara a conexao protetica (Figs.
6-12 a 6-20).8
.119
Fig. 6-12 - Aspecto do
rebordo antes da segunda
fase cirurgica.

Fig. 6-13 - Tecido conjun-

tivo removido do palato.

Fig. 6-14 - Enxerto sube-

pitelial suturado em posi-
~ao.
Fig. 6-15 - Volume obti-
do com enxerto. Infcio da
forma~ao do perfil emer-
gente nos implantes.

Fig. 6-16 - Preparo da

fibromucosa com ponta dia-
mantada esferica.

Fig. 6-17 - Plastia do te-

cido conjuntivo para alojar
os p6nticos.

Fig. 6-18 - Aspecto do

condicionamento da fibro-
mucosa com as provis6-
rias.

Fig. 6-19 - Detalhe do

perfil de emergencia obtido
na pr6tese.
Fig. 6-20 - Aspecto final
da ponte fixa parafusada
com perfil emergente sub-
gengival.
Biotipo dos tecidos periodontais
Existem dois biotipos periodon-
tais na cavidade bucal: tecidos fi-
nos de contornos cervicais conca-
vos (15% da popula<;ao) e tecidos
espessos e de contornos cervicais
mais retos (85% da popula<;ao).Pa-
ra Kois,38quanta mais espesso 0
tecido, mais fibr6tico e resistente
a traumatismos e recess5es; por
outro lado, favorece a forma<;aode
bolsas se houver migra<;aodo epi-
telio juncional. 0 tecido fino e mais
labil e propenso a recess5es e per-
da da papila depois de qualquer
procedimento cirurgico.
o formato dos dentes e determi-
nante no volume e na altura do te-
cido gengival interproximal. Quan-
to mais quadrado 0 dente, maior a
area de contato proximal e menor a
tendencia de aparecimento de bu-
racos negros interdentais. Quanto
mais triangular for 0 dente, mais
pr6ximo da incisal estara 0 ponto
de contato, sendo, portanto, neces-
sario maior volume de tecido para
preencher 0 espa<;ointerproximal,
razao pela qual a minima perda
de tecido e evidenciada pelo apa-
recimento de buracos negros inter-
dentais. Normalmente, os dentes
de formato triangular apresentam
maior espa<;o para a crista 6ssea
interdental, tornando-a mais resis-
tente a perda 6ssea p6s-exodontia;
porem a grande diferen<;ana altu-
ra da crista proximal e 0 contor-
no vestibular exigem a coloca<;ao
de implante mais profundo, pro-
vocando maior reabsor<;ao lateral
posterior a instala<;aodo pilar pro-
tetico.60 Nesses casos devem ser in-
dieados implantes com formatos
especificos para esse tipo de situa-
<;aoclinica.
Durante 0 exame inidal do pa-
dente, a analise da linha do sorriso
e importante para determinar sua
altura: alto, medio ou baixo. 0 sor-
riso alto (Fig. 6-11) mostra totalmen-
te os dentes superiores e uma faixa
importante da gengiva (15% dos
casos). 0 sorriso medio (Fig. 6-29)
mostra 2/3 ou a totalidade das coro-
as superiores anteriores e as papilas
gengivais (68,94% dos casos), e 0
sorriso baixo (Fig. 6-49) mostra me-
nos de 1/3dos dentes anteriores su-
periores (20,48% dos casos). A linha
do sorriso pode ser curva, reta ou
reversa. Este fator vai determinar se
a interface entre 0 pilar do implante
e a restaura<;;aofinal pode ser visivel
ou nao P e se 0 tamanho das coroas
ficou dentro da harmonia desejada
em rela<;;aoaos dentes vizinhos e a
transi<;;aocom a gengiva.
Tamanho, forma e posir;iio
do imp/ante
GUIA ClRURCICO: FERRAMENTA
IMPRESClND[VEL
Qualquer tentativa de coloca<;;ao
tridimensional do implante deve
come<;;arpela realiza<;;aode urn en-
ceramento diagn6stico e confec<;;ao
do guia ou gabarito cirurgico. A co-
loca<;;aoprecisa dos implantes e es-
sencial para 0 desenho de uma pr6-
tese que satisfa<;;aas necessidades
funcionais e esteticas, e ao mesmo
tempo permita a fonetica e facilite
a higiene oral.15
o profissional precisa ter em
mente que a coloca<;;aotridimensio-
nal dos implantes e sempre ditada
pela pr6tese, enceramento ou guia
cirurgico.17,27,29,41,70
Seria urn contra-
senso colocarmos arbitrariamente
os implantes e depois pensarmos
na pr6tese, quando 0 objetivo final
for 0 posicionamento tridimensio-
nal. Assim, ap6s a montagem dos
modelos do paciente no articula-
dor, 0 tecnico de laborat6rio deve
executar 0 contorno final das restau-
ra<;;5esem cera, transferindo-o para
uma guia acrilica incolor que possa
ser adaptada sob os rebordos ou na
denti<;;aoresidual do paciente. Des-
sa maneira, tres aspectos devem ser
considerados (Figs. 6-21 a 6-29):
o 0 posicionamento tridimensio-
nal final da pr6tese e do imp lan-
te sentido (mesiodistal, vestibu-
lopalatino e cervicoapical);
o A necessidade de aumento do
osso e/ou do tecido mole para
melhorar 0 aspecto da pr6tese;
o Planejamento conjunto com 0
paciente sobre 0 desenho final
das pr6teses (estetica x fun<;;ao
x custo x beneficio).
Os guias cirurgicos podem ser
construidos a partir das duplicatas
do enceramento diagn6stico, pr6-
teses totais convencionais ou par-
ciais removiveis existentes, podem
representar apenas apoios nos den-
tes adjacentes, possuir inclus5es
metalicas em forma de esferas ou
proje<;;5es,materiais radiopacos, ou,
ainda, serem confeccionados pela
prototipagem ou estereolitografia
baseada nas tomografias computa-
dorizadas do paciente.12,67
Francischone, Vasconcelos &
Branemark (2000)35 denominaram
I!planejamento reversol! 0 conjunto
de procedimentos pre-operat6rios
descritos anteriormente, 0 qual visa
promover seguran<;;ae previsibili-
dade para a correta instala<;;aodos
implantes, principalmente onde a
estetica e urn fator primordial.
PLANEJAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA 0 POSICIONAMENTO ADEQ~.:"~~ ~~ I~~~__
s_,._V_IS_ANDOA._F_UN_c;_A_O_E_A_E_STE_'_TI_C_A_&;I/>'e =~
Fig. 6-21 - Perda 6ssea
vertical e horizontal.

Fig. 6-22 - Enceramento

diagn6stico para determi-
nar 0 volume de tecido
ausente, tamanho dos den-
tes, e construc;:ao do guia
cirurgico.

Fig. 6-23 - Enxerto osseo

removido do mento para
aumento horizontal. 6-21

Fig. 6-24 - Uso do guia

cirurgico durante a instala-
c;:aodos implantes.

Fig. 6-25 - Implantes em

contato com 0 0550 primiti-
vo e 0 enxertado.

Fig. 6-26 - Segundo es-

tagio cirurgico e instalac;:ao
dos cicatrizadores.

Fig. 6-27 - Prova da infra-

estrutura metalica.

Fig. 6-28 - Ponte fixa pa-

rafusada em posic;:ao.

123

o Os primeiros implantes desen-
volvidos possuiam formato ci-
lindrico com roscas, os quais
san os mais utilizados ate ho-
je, apresentando diametro de
3,75 mm ao nivel do corpo e de
4,1 mm ao nivel do colo. Com
a comprovac;ao do sucesso das
pr6teses parciais fixas e dos ele-
mentos unitarios, os desenhos
foram sendo revistos e, para al-
gumas situac;5es clinicas, for-
matos especiais foram benefi-
cos.n Implantes com projec;5es
proximais podem ser usados
para substituir apenas urn den-
te com dentes adjacentes pre-
sentes, preservando a estrutura
6ssea ao redor do alveolo. Com
isso, pode-se ter uma melhor
estabilidade da papila gengival
e do contorno gengival vestibu-
lar. Talvez esse formato especial
124
Fig. 6-29 - Sorriso me-
dio. Aspecto final do traba-
Iho.
de implante se aplique bem aos
incisivos centrais superiores e
pre-molares inferiores, pois es-
ses san os unicos dentes que
apresentam secc;aocircular em
suas raizes.
o 0 diametro do implante esta
muitas vezes diretamente rela-
cionado ao diametro da raiz ao
nivel da emergencia 6ssea, e
nem sempre ao nivel da junc;ao
cemento-esmalte: as vers5es dis-
poniveis incluem implantes com
diametros desde 3,3 mm ate 6,0
mm. Uma escolha correta auxi-
lia nas fases subsequentes para
se obter em born perfil de emer-
gencia e uma estetica otimiza-
da.53 As diferenc;as entre 0 di-
ametro do implante e do den-
te a ser restaurado devem ser
compensadas com a expansao
e 0 direcionamento dos tecidos
moles por meio do uso de res-
taurac;5esprovis6rias.26,44,72
POSICIONAMENTO DO IMPLANTE
NO SENTIDO APICAL
Nos pacientes com suporte pe-
riodontal adequado, 0 implante de-
ve ser posicionado mais ou menos
em coincidencia com a extensao
mais apical da jun<;ao cemento-es-
malte dos dentes a serem substitui-
dos. 0 nivel cervical do implante
deve ser colocado mais para apical
quando os dentes adjacentes mos-
tram diferen<;a na posi<;ao da JCE,
comparando-se as areas vestibulo-
linguais com as areas proximais
(dentes com suporte periodontal
reduzido).6,19,59Outra sugestao seria
a coloca<;ao dos implantes 2 a 3 mm
abaixo de uma linha que conectasse
o zenite das margens gengivais dos
dentes adjacentes.48 Os implantes
com diametro maior (5 a 6 mm) ne-
cessitam de menos profundidade
para formar 0 perfil de emergencia
do que os implantes com diametro
menor (Fig. 6-30).
POSICIONAMENTO NO SENTIDO
VESTIBULOLINGUAL
Para 0 posicionamento do im-
plante no sentido vestibulolingual,
o profissional deve primeiramen-
te planejar se a pr6tese sera retida
por cimenta<;ao ou parafusamento
(Figs. 6-31 e 6-32). Para as pr6teses
cimentadas, os implantes poderao
ter emergencia semelhante a do
dente que sera substituido. Para
pr6teses parafusadas, os implan-
tes instalados na regiao posterior
seguem a mesma orienta<;ao de po-
sicionamento das pr6teses cimen-
tadas. Ja para a regiao anterior, 0
implante deve ser instalado ligei-
ramente para lingual, para que 0
acesso de parafusamento nao inter-
fira nas faces esteticas da restau-
ra<;ao.
Segundo Potashnick,51 para cada
milimetro deslocado na dire<;ao pa-
latina, 0 implante deve ser aprofun-
dado em 1 mm no sentido apico-
incisal, a fim de manter urn perfil
natural de emergencia.49 Deve-se
lembrar tambem que urn posicio-
namento incorreto em rela<;ao ao
eixo sagital (desvio de 10° ou mais)
pode comprometer os resultados
gerais do tratamento.19 Urn posicio-
namento muito para palatino resul-
ta na forma<;ao de uma sombra de
tecido mole na margem, enquanto
o posicionamento muito para vesti-
bular ocasiona recessao gengival e
coroa clinica aumentada. No caso
da coloca<;ao de urn implante en-
tre dois dentes, uma regra simples
consiste em tra<;ar uma linha ima-
ginaria entre suas pontas de cuspi-
de e posicionar 0 implante ligeira-
mente em dire<;ao palatina. Para a
reposi<;ao dos incisivos inferiores,
o implante deve ser colocado com
uma inclina<;ao de vestibular para
lingual, para evitar as concavidades
que sao comuns na mandibula,52 ou
seja, deve acompanhar a configura-
<;aoanatomic a mandibular.
Com rela<;ao a area posterior da
maxila, 0 cirurgiao precisa saber
primeiro qual 0 tipo de reten<;ao
protetica a ser usada. Se for uma
coroa cimentada, 0 implante deve
ser colocado em paralelo a inclina-
<;ao do tecido 6sseo; com is so, ele
ficad. ligeiramente vestibulariza-
do. Se for uma coroa parafusada,
o implante deve estar centrado na
fossa central, para permitir 0 aces-
Fig. 6-30 - Distancia de
no minima 3 mm e 2 mm
entre 2 implantes.

Fig. 6-31 - Obten~ao dos

parametros necessarios ao
posicionamento.

Fig. 6-32 -Implantes em

posi~ao. Observar detalhe
da parte plana.
so ao parafuso oclusal. Com rela-
<;aoa area posterior da mandfuula,
os implantes devem ser instalados
acompanhando suas caracteristicas
anatOmicas, ou seja, com ligeira in-
clina<;aode lingual para vestibular.
Com isso, evitam-se fenestra<;6esou
perfura<;6esda tabua 6ssea lingual.
POSICIONAMENTO NO SENT/DO
MESIODISTAL
o posicionamento mesiodistal
incorreto pode impedir 0 desenvol-
vimento da papila dentaria, afetar 0
suprimento sanguineo e levar a re-
absor<;aoda crista 6ssea alveolar e
a perda da papila gengival. Ap6s a
extra<;aodo dente, a papila sofre urn 4) mm, na angula<;ao mesiodis-
aplainamento no sentido mesiodis-
tal e urn arredondamento no senti-
do vestibulolinguaP6 Na presen<;a
dos dentes, uma distancia de 5 mm
entre a crista do osso interproximal
e e ponto de contato dentario 0 su-
ficiente para urn preenchimento de
100% da area da papila interden-
talY Assim, a distancia ideal entre
urn dente e urn implante deve ser
de 2,0 mm.1S De modo semelhan-
te, a distancia entre dois implantes
adjacentes deve ser de 3,0 mm.1S
Mesmo assim, urn estudo mostrou
que a altura do tecido papilar en-
tre dois implantes adjacentes pode
chegar no maximo a 3,4 mm (35%
dos casos analisados) com varia<;ao
de 1 a 7 mm65 (Fig. 6-33). Isso fun-
ciona como alerta para que os pro-
cedimentos cirurgicos sejam mini-
mamente invasivos com rela<;aoa POSICIONAMENTO TRIDIMENSIONAL
papila. Quando houver necessida-
PARA PROTESE PARCIAL FlXA
de de reposi<;aode dois dentes ad-
jacentes, uma maneira segura para
manter a papHa interdental e colo- nal para pr6tese parcial fixa segue
ca-Ios durante a espera do periodo
de osseointegra<;ao de cada um.37
Uma alternativa muito eficiente e
colocar apenas urn implante e fa-
zer uma pr6tese em cantilever. Nos
casos dos totalmente edentulos, a
distancia minima entre os centros
dos dois implantes usados como
pHares deve ser de 7 mm. Nos ca-
sos onde a regiao anterior da maxi-
la for muito reabsorvida, a solu<;ao
e diminuir 0 numero de implantes
no sentido mesiodistal.
Para a regiao posterior, quan-
do 0 espa<;odisponivel para 0 pri-
meiro molar inferior for de 13 a 14
mm, e possivel a coloca<;aode dois
implantes com diametro de 3,7 a
tal semelhante a das raizes outro-
ra existentes.40 Porem, 0 espa<;oti-
pico encontrado e de 11 a 12 mm,
nao sendo suficiente para a colo-
ca<;ao de dois implantes. Nesses
casos, urn implante de plataforma
de largo diametro pode ser usado.
Quando for utilizado, apenas urn
implante ele deve ser centrado en-
tre os dois dentes adjacentes, a fim
de distribuir melhor as cargas oclu-
sais sobre a pr6tese.21 Urn estud021
de acompanhamento de 7 anos em
60 coroas unitarias unindo dois im-
plantes de 3,75mm apresentou alto
indice de sucesso, relatando que a
medida mais importante nessa area
e 0 espa<;ointerdental ao nivel da
crista 6ssea, 0 qual deve ser de pelo
menos 12mm.
o posicionamento tridimensio-

as regras da reposi<;aounihiria. Con-
siderando que 0 volume ocupado
pela pr6tese e maior tanto na por-
<;aoinfracrestal como supracrestal, a
influencia dos fatores anatomicos e
oclusais torna-se mais acentuada.
De modo geral, recomenda-se
uma configura<;aotripode (desali-
nhamento de 50 entre os implantes)
quando do uso de tres implantes:
urn dos implantes (geralmente 0
implante intermediario) deve ser
colocado tendo 0 seu longo eixo ou
mais para vestibular ou mais para
lingual (Figs. 6-24 a 6-26), compen-
sando 0 torque criado pelas for<;as
laterais.45,64
Urn estudd2 sobre os
efeitos biomecanicos da configu-
ra<;aotrip ode dos implantes feito
com analise de elemento finito, ve-
rificou que a coloca<;aodo implante
numa posi<;aointermediaria, tanto
1 mm para vestibular quanto para
lingual, nem sempre diminui a for-
<;ade tensao colocada nos parafu-
sos das pr6teses. Entretanto, a colo-
ca<;aodos implantes em linha reta
pode causar 0 afrouxamento cons-
tante dos parafusos e, em alguns
Fig. 6-33 - Sutura com os
cicatrizadores em posi<;:ao
de implantes.
casos, resultar na fratura ou ate na
do implante.66 Se a espessura da
crista no sentido vestibulolingual
for inadequada para 0 implante
intermediario, uma pequena incli-
na<;aodo colo do implante ja sera
suficiente.
Tipo de cirurgia a ser realizada
Atualmente existem varios ti-
pos de abordagens cirurgicas e
protocolos estabelecidos que po-
dem ser utilizados. Dependem
de varios fatores, que devem ser
avaliados para cada caso especifi-
co: implanta<;ao imediata p6s-exo-
dontia, implanta<;ao demorada-
imediata, implanta<;ao demorada.
A utiliza<;aode carga imediata ou
fase unica em quaisquer das tres al-
ternativas citadas depende de urn
conjunto de fatores que favore<;am
essas tecnicas, assim como de urn
correto planejamento previo deno-
minado "planejamento reverso"35
ou seja, desde que a restaura<;ao
represente 0 guia das necessidades
cirurgicas.28 A mar gem de exito da
PLANEJAMENTO E CONDUfAS UTILIZADAS PARA 0 POSICIONAMJONTO ADEQUAOO OOS IMPLANTEs, VISANDO A FUNc;:Ao E A ESTETICA
tecnica de carga imediata e alta, po-
rem deve ser cuidadosamente pla-
nejada e executada, principalmente
quando se trata da maxila anterior,
pelo alto grau de envolvimento da
zona estetica. Qualquer intercorren-
cia ou complica<;ao cinirgica ou ate
p6s-operat6ria pode trazer danos
irreversiveis a estetica do paciente,
o que, alias e muito pouco comen-
tado nas publica<;6es atualmente.
Retalhos muito conservadores, ou
ate mesmo sua ausencia, devem ser
vistos com muita cautela pois va-
rios fatores, tais como as concavi-
dades 6sseas na maxila anterior, a
possibilidade de fenestrar as pare-
des do alveolo, instala<;ao muito su-
perficial ou muito profunda do im-
plante, podem gerar dificuldades e
resultado estetico indesejado (Figs.
6-34 a 6-49).17
Restaura~oesprov;sor;as e
perfil emergente
o perfilde emergencia ou emer-
gente e 0 angulo forma do pela in-
tersec<;ao do longo eixo do dente e a
linha imaginaria que passa tocando
o contorno dentario axial e a base do
suko gengival em dire<;ao ao meio
bucal (Figs. 6-41 a 6-43 e 6-48).
mF{~
o estabelecimento de um per-
fil emergente adequado tem efeitos
imediatos e a longo prazo. Oobjeti-
vo principal e estabelecer um con-
torno da fibromucosa que mimetize
a dos dentes naturais, evitando con-
tornos retentivos, que podem favo-
recer 0 acumulo de placa bacteriana
e dificultar a higieniza<;ao.
A escultura do tecido mole pe-
riimplantar dependera do volu-
me de tecido presente na area, do
posicionamento cervicoapical, me-
siodistal e vestibulopalatino do im-
plante durante a cirurgia (Figs. 6-50
a 6-52).
A estabiliza<;ao do tecido margi-
nal p6s-cirurgico e de fundamental
importancia para a finaliza<;ao das
pr6teses e pode ser bastante demo-
rada. Segundo Bennani; Baudoin}
ate 0 terceiro mes pode haver em
media 0,9 mm de recessao gengi-
val.
Pelos motivos citados e em es-
pecial quando existe envolvimento
estetico, as restaura<;6es provis6rias
sao extremamente importantes e de-
vem estar presentes em todas as fa-
ses dos procedimentos de adequa<;ao
dos tecidos gengivais e manuten<;ao
de sua forma e contorno, bem como
na previsibilidade do resultado final
do tratamento.35
 Fig. 6-34 - Radiografia
panoramica inicial mos-
trando reabsor~ao.

Fig. 6-35 - Aspecto c1ini-

co inicial. Observar a bolsa
periodontal.

Fig. 6-36 - Prepara~ao do

alveolo cirurgico p6s-exo-
dontia.

Fig. 6-37 - Instala~ao do

implante c6nico para evitar
fenestra~6es.

Fig. 6-38 - Posi~ao do

montador em rela~ao a
agulha e a profundidade.

Fig. 6-39 - Implante na

sua posi~ao final.

Fig. 6-40 - Pilar tempo-

rario para confec~ao do
provis6rio.

Fig. 6-41 - Aplica~ao de

resina composta para ob-
ten~ao do perfil.

130
Fig.6-42 - Coraa pravis6-
ria parafusada concluida.

Fig. 6-43 - Radiografia

do implante e 0 provis6rio
em posi<;:ao.

Fig. 6-44 - Enxerto de

tecido conjuntivo para lace-
ra<;:aoda mucosa.

Fig. 6-45 - Pravis6rio em

posi<;:aoe tecido conjuntivo 6-42
suturado em vestibular.

Fig. 6-46 - Moldagem

da posi<;:ao do implante e
do perfil de emergencia.

Fig. 6-47 - Pilar Procera

em posi<;:ao.Orificio de en-
trada do par.

Fig. 6-48 - Coraa Pracera

cimentada com ion6mero.

Fig. 6-49 - Sorriso da

paciente e naturalidade da
restaura<;:ao. Notar linha do
sorriso baixa.
 Fig. 6-50 - Perfil de emer-
gencia obtido com incre-
mentos de resina.

I Fig. 6-51 - Superffcie alta-

mente polida que vai ficar
em contato.

Fig. 6-52 - Aspecto final

da restaura<;:ao com fecha-
mento do orificio de entra-
da do parafuso com resina
composta.
Tipo de restaura~iiofinal
A forma como a restaura<;ao fi-
nal sera fixada no implante deve
ser definida antes do procedimento
cirurgico. Basicamente sao usadas
duas maneiras com tal objetivo: a
pr6tese cimentada e a parafusada.
Muitos autores defendem a im-
portancia da reversibilidade das
coroas pelo uso de parafusos de
fixa<;ao, enquanto outros afirmam
que nada deve ser cimentado dire-
tamente no implante. A partir da
introdu<;ao do pilar STR (Single
Tooth Restoration) e do CeraOne,
a pr6tese cimentada unitaria ga-
nhou urn espa<;o muito importante
na Implantologia. Na atualidade, a
grande maioria das pr6teses unita-
rias sao cimentadas, principalmen-
te pela ausencia do orificio de en-
trada do parafuso, 0 que permite
estabelecer contatos oclusais mais
estaveis e melhor estetica; alem dis-
so, a versatilidade dos pilares pre-
paraveis e customizados permite
corrigir a inclina<;ao dos implantes
e promover uma parede cervical
sinuosa que siga 0 contorno dos
tecidos moles, mantendo a unifor-
midade na extensao da restaura<;ao
no interior do suleo periimplantar
(Figs. 6-47 e 6-48).1
A pr6tese parafusada, introduzi-
da em 1977 pelo professor Brane-
mark, apresenta grandes vantagens
quando se trata de pr6teses exten-
sas, pois alem da reversibilidade
permite que os parafusos funcio-
nem como sistema de seguran<;a
(Figs. 6-10, 6-11, 6-20 e 6-28), ou
seja, se eles se soltarem, ou ate fra-
turarem, possibilitam a detee<;ao de
possiveis problemas de sobrecarga
oclusal ou falta de passividade na
pr6tese.1O Nos cas os de espa<;o inte-
roclusal reduzido, a pr6tese parafu-
sada e considerada mais previsivel
que a cimentada.
A defini<;ao do tipo de pr6tese a
ser usada em cada caso e multifato-
rial, e a decisao final vai depender
de alguns criterios que deve ser
profundamente discutidos e enten-
didos entre os profissionais e seus
pacientes.
Terapeutica
Ortodontica no
Preparo Pre-implante
Os pacientes que se apresentam
para reabilita<;ao com implantes po-
dem apresentar ausencia de urn ou
varios dentes. Decorrente do tem-
po desde que esses dentes foram
perdidos, os espa<;os podem estar
distribuidos de forma irregular, di-
ficultando as restaura<;6es, nao s6
quanto as coroas proteticas, como
tambem a instala<;ao dos implantes.
A movimenta<;ao dentaria permite
preparar adequadamente os espa-
<;os,assim como tambem auxilia du-
rante procedimentos de reconstru-
<;aovertical e horizontal do rebordo
6sseo e nivel gengival, que podem
ser, dependendo da situa<;ao, mais
previsiveis e menos invasivos que
procedimentos cirurgicos. Alem dis-
so, tais pacientes podem apresentar
maloclus6es generalizadas, que po-
dem ser tratadas de acordo com a
necessidade ou 0 desejo do pacien-
te. No momenta da restaura<;ao
com implantes, essas caracteristicas
devem ser levadas em considera<;ao logo do outro lado do arco, bas-
pois, apos a coloca<;aode urn im- ta medi-Io e transferir 0 resultado
plante osseointegrado, limita-se a com compasso de ponta seca para
possibilidade de corre<;5esmaiores o espa<;oque sera reabilitado. Se 0
nos arcos dentarios, principalmente dente homologo tambem nao esti-
o relacionamento antero-posterior, ver presente, os estudos da prop or-
quando os implantes saDrealizados <;ao dentaria realizados por Lom-
na regiao anterior do arco. Portanto, bardi42 e Francischone23 servirao de
uma comunica<;ao efetiva entre os parametro para a medi<;aocorreta.
profissionais envolvidos (implanto- Quanto ao movimento ortod6ntico,
logista e ortodontista) e fundamen- basicamente duas abordagens saD
tal para que se possa tra<;arurn plano utilizadas: abertura ou fechamento
de tratamento adequado e estabele- dos espa<;os,ambos dependentes do
cer urn cronograma de eventos, ba- contexto em que 0 paciente se apre-
seado no relacionamento final dos senta. Para a abertura de espa<;os,a
arcos dentarios desejado. No intuito mecamca mais comum a ser aplica-
de esclarecer como a Ortodontia da e a utiliza<;aode molas de sec<;ao
pode estabelecer uma simbiose po- aberta entre os dentes adjacentes.
sitiva com a Implantologia, as alter- Essa mola age empurrando os den-
nativas ortod6nticas que focam as 5 tes, e seus efeitos saDa distaliza<;ao
chaves para 0 posicionamento ade- ou mesializa<;aoquando houver es-
quado dos implantes e que visam a pa<;osmesiodistais (Figs.6-53Aa C),
fun<;aoe a estetica foram dividas em ou vestibulariza<;ao,quando nao ha
topicos descritos a seguir. espa<;osproximais entre os dentes.
Na vestibulariza<;aodeve ser obser-
Espa~opara a coroa protetica: vado que os dentes anteriores saD
deslocados para a frente, aumen-
em seu preparo, tem-se duas tando 0 perimetro do arco. Portan-
situa~{jes distintas to, a rela<;aode guia anterior deve
ser analisada durante 0 planejamen-
a) A oclusiio do paciente e estavel e
to (Figs. 6-54AaM).
niio hri intenr;iio de um tratamento orto-
d8ntico generalizado para a correr;iiode b) 0 paciente apresenta maloclu-
maloclusiio - nessa situa<;ao,0 plane- siio generalizada e sera tratado or to-
jamento torna-se mais simples, pois donticamente. Nesse caso, 0 plane-
o relacionamento antero-posterior jamento envolve nao so 0 tamanho
entre os dentes superiores e infe- do dente que sera restaurado, como
riores nao sera alterado, buscando- tambem os criterios ortod6nticos
se dessa forma, somente preencher para a resolu<;ao da maloclusao.
o espa<;oedentulo que se apresen- A melhor maneira de realizar urn
ta. Para 0 correto preparo, e neces- prognostico preciso e 0 enceramen-
sario saber 0 diametro mesiodistal to diagn6stico, onde saD estabele-
dos dentes que serao implantados. cidas as posi<;5esfinais dos dentes.
Existem duas formas de realizar a Com essa perspectiva em mente, 0
medi<;ao.Se houver 0 dente homo- ortodontista visualiza suas necessi-
6-53A - Paciente apresen-
tando espa<;:o insatisfat6rio
para a reposi<;:ao protetica.
Notar a espa<;:o entre a ca-
nino e a pre-molar.

6-538 - Utiliza<;:ao da mala

de sec<;:aoaberta a fim pro-
videnciar espa<;:o para dais
pre-mala res.

6-53C - Observa-se que a

pre-molar mesializou e a
molar apresentou discre-
ta distaliza<;:ao, suficiente
para a espa<;:o desejado.
6-54 A-B-C - Paciente de
20 anos de idade, com rela-
cionamento de Classe I de
molares e mordida de topo
decorrente da diminui<;:ao
do perfmetro do arco supe-
rior, pela ausencia dos inci-
sivos laterais.

Na radiografia panoraml-
ca (D) e possivel notar a
ausencia de espa<;:ospara
os implantes em todos os
niveis. Como 0 diastema
entre os incisivos centrais
era mfnimo, a atua<;:aoda
mola de sec<;:aoaberta era
favoravel. pois, para obter
o espa<;:o,os InCISIVOS cen-
trais sofreriam uma vestibu-
Ioversao,conseq Uentemen-
te corrigindo a mordida de
topo pelo aumento do pe-
rimetro superior. Em (E,
F) observa-se 0 infcio da
abertura dos espa<;:ose em
(G, H) os espa<;:osnecessa-
rios ja providenciados.
A radiografia panoramica
em (I) mostra 0 posicion a-
mento adequado dos im-
plantes e, em (1, K, L) 0 re-
sultado final. com trespas-
se horizontal adequado e
boa estetica na regiao an-
terior.

dades de movimenta<;ao e ancora- to para auxiliar da movimentarao: es-

gem. Duas situa<;6espodem ocor-
rer, dependendo dos espa<;ospre-
sentes e do tipo de maloclusao:
bl) as implantes SaDcolocados ao
final do tratamento ortod8ntico: quan-
do a perda dentaria refere-se a urn
ou mais dentes, mas permanecem
os dentes posteriores, mantendo a
dimensao vertical e possibilitando
a ancoragem ortod6ntica (Figs. 6-
55A-I).
b2) Alguns implantes SaDinstala-
dos no infcio ou no meio do tratamen-
ses casos geralmente envolvem
perdas multiplas e deficiencia de
ancoragem ortod6ntica; portan-
to, invariavelmente, ha necessida-
de de instala<;aode alguns implan-
tes antecedendo a movimenta<;ao,
para prover ancoragem e suporte
da dimensao vertical. Para a cor-
reta localiza<;ao desses imp lan-
tes previos, ha que se ter a visuali-
za<;ao das posi<;6es finais de to-
dos os dentes, para que nao haja
comprometimento das metas oclu-
sais (Figs. 6-56A-F).

137
Fig. 6·55 - Paciente de
36 anos que apresenta-
va problemas generaliza-
dos nos arcos dentarios,
com maloclusao de Classe
II, perda 6ssea e diastemas
na regiao dos incisivos infe-
riores, e mordida cruzada
posterior do lado esquer-
do (A-B-C). Como havia a
inten<;:aode um tratamento
completo, com a corre<;:ao
de todos os problemas a
ortodontia foi realizada tan-
to no arco superior como
no inferior. A oclusao ideal
ao final do tratamento se-
ria estabelecer a rela<;:aode
Classe I nos caninos; para
preparar 0 espa<;:opara 0
implante do primeiro pre-
molar. Havia a necessidade
de se saber como a ancora-
gem deveria ser estabeleci-
da. Em rela<;:aode Classe I,
o pre-molar deve ocluir en-
tre 0 primeiro e 0 segundo
pre-molar inferior. Portan-
to, foi realizado 0 encera-
mento diagn6stico com 0
tamanho definitivo do den-
te. Como pode ser visuali-
zado (D), 0 molar ja esta-
va em sua devida posi<;:ao,
um regime de ancoragem
maxima foi instituldo. Ao
final, percebece-se 0 bom
relacionamento de Classe
I atingido nos caninos e 0
espa<;:oadequado para 0
implante (E-F-G). Nas figu-
ras H e I, implante ja colo-
cado, com posicionamento
sagital adequado. A mor-
dida cruzada foi mantida,
pois, por se tratar de um
problema esqueletico e a
paciente ja estar na ida-
de adulta, 0 procedimen-
to de expansao teria de
ser cirurgico, ao que a pa-
ciente se recusou. No en-
tanto, devido aos caninos
estarem bem posicionados,
propiciando a guia nos mo-
vimentos laterais da mandl-
bula, essa oclusao invertida
no segmento posterior nao
confere dano algum.
PLANEJAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA 0 POSICIONAMENTO ADEQU~~~~~~LAr'ITE_S_, _V__IS_ANDO A__F_UN_<;:A_-_
O_E_A_E_s_TE_'
TI_CA~[6 =--''''''-
•••
"

6-56A-B-C - Paciente de 44
anos, com perdas multip/as,
rela<;:aode C1asseII nos ca-
ninos, trespasse horizontal
e sobremordida acentua-
dos. Um dos problemas or-
tod6nticos aqui expostos, e
a corre<;:aoda sobremordi-
da pela intrusao dos dentes
anteriores superiores, devi-
do a distancia muito gran-
de entre os dentes posterio-
res de ancoragem e os an-
teriores. Nessescasos,quan-
do se planeja a reabilita<;:ao
com implantes, e interessan-
te colocar alguns estrategica-
mente posicionados antes
de iniciar a ortodontia, para
prover ancoragem e facilitar
o tratamento.

6-56D - Para nao com pro-

meter nem limitar as corre-
<;:6esantero-posteriores ne-
cessarias, e importante re-
Iizar um estudo previa com
enceramento diagn6stico.
No caso observado, a refe-
rencia antero-posterior que
havia era 0 futuro posicio-
namento dos caninos. Pro-
jetando a movimenta<;:aodo
arco inferior, onde 0 canino
seria mesializado para dar
espa<;:oao primeiro pre-mo-
lar, foi entao definida a po-
si<;:aodo canino e pre-molar
superior.

6-56£ - Foi realizado so-

mente 1 implante na po-
si<;:aomais posterior, onde
o nivel 6sseo era adequa-
do, e construido um canti-
lever para maior proximi-
dade com os dentes a se-
rem movimentados. Ap6s
aguardar um periodo de haja somente intrusao do segmento ante-
6 meses para osseointe- rior.
gra<;:ao,iniciou-se 0 trata-
mento ortod6ntico. Obser- 6-56F - Situa<;:aoatual, e posslvel visualizar
var a curvatura do arco su- os espa<;:osdisponiveis do canino superior
perior, que indica 0 senti- e em que 0 pre-molar inferior ja prepara-
do do movimento. Como dos para receber os implantes. Observar a
o implante nao se movi- rela<;:aode Classe I nos caninos (cantilever
menta, permitindo anco- no superior) e os trespasses horizontal e
ragem total, espera-se que vertical corretos.
Esparo apical entre raizes estabelecer a distancia biologica ao
redor do implante. Como e a crista
adjacentes
ossea que da sustenta<;;aoa papHa
Este topico e os dois a seguir na interface dente-implante, reco-
estao divididos somente com fina- menda-se que a distancia entre a
lidade didMica, mas saG intima- plataforma e a raiz adjacente seja
mente relacionados, pois quando de pelo menos 1,5 mm, pois, ocor-
se prepara 0 espa<;;opara a coroa rendo a reabsor<;;aohorizontal, res-
do implante 0 posicionamento das taria ainda 0,2 mm da crista assea,
raizes deve estar implkito no mo- o suficiente para dar suporte verti-
vimento. 0 espa<;;oentre os apices cal a papila. Portanto, ao realizar-
radiculares esta relacionado com 0 mos 0 preparo do espa<;;o,a largura
diametro do implante que sera usa- da plataforma e fundamental, pois
do, portanto nessa hora deve haver e com base nela que saGrealizadas
uma comunica<;;aoentre 0 ortodon- as medi<;;6espara manter 0 espa-
tista e 0 implantologista para que <;;0adequado. Em dentes com di-
os calculos possam ser realizados. ametro mesiodistal grande, essas
o ideal e que entre os apices caiba dimens6es preconizadas saGfaceis
o implante e ainda sobre 1 mm de de serem obtidas. Por exemplo, os
cada lado, proporcionando maior incisivos centrais superiores e ca-
seguran<;;apara a coloca<;;aodo im- ninos apresentam dimens6es me-
plante. 0 espa<;;oentre as raizes siodistais medias entre 8 e 10 mm.
sempre pode ser providenciado, so Portanto, ao se preparar 0 espa<;;o
havendo limita<;;aose urn dos den- correto para a coroa e 0 apical en-
tes envolvidos na movimenta<;;ao tre as raizes, as dimens6es ao nivel
estiver anquilosado (Fig. 6-57 C e da crista tambem estarao de acor-
D). do com 0 recomendado. Assim fa-
zem-se os calculos: ao preparar 8
Esparo entre raizes ao nivel mm para a coroa, subtraem-se 3
mm, 0 que equivale a 1,5 mm de
da crista ossea
cada lado, ainda sobrando 5 mm,
Este topico apresenta carga es- ou seja, mesmo com uma platafor-
tetica bastante importante, pois ma de 5 mm, a papHa e preservada.
esta relacionado a preserva<;;aoda Porem 0 incisivo lateral superior e
papila nas proximais do imp lan- o dente que pode apresentar maior
te. De acordo com Tarnow, Cho e dificuldade no preparo de seus es-
Wallace,Sapos 0 implante ser expos- pa<;;os.Sua coroa represent a apro-
to ao meio bucal e ser estabeleci- ximadamente 2/3 da coroa do inci-
da a interface implante-abutment, sivo central, ou seja, varia de 5,5
ocorre reabsor<;;aodo osso alveolar mm a 6,6 mm.39 Tomando-se como
ao redor da por<;;aomais coronal do exemplo 0 de menor diametro, po-
implante entre 1,36 mm e 1,40 mm, de-se calcular: 5,5 mm de coroa da-
e no sentido vertical de 1,5 mm a rao aproximadamente 5,5 ou 6,0 ao
2,0 mm.31 Essa reabsor<;;aoe uma nivel da crista ossea. Subtraindo-se
adapta<;;aonatural, cujo intuito e se 3 mm, restarao de 2,5 a 3,0 mm, ou
seja, deve-se trabalhar com uma
plataforma de no maximo 3,0 mm
para que se tenha previsibilidade
de papila. Para contornar esse pro-
blema pode-se tomar tres atitudes:
aumentar a divergencia das raizes
adjacentes; aumentar 0 tamanho
do dente, ciente de que isso altera 0
relacionamento entre os arcos den-
tarios; ou desgastar as proximais
dos dentes vizinhos, para aumen-
tar 0 lateral sem prejudicar a oclu-
saG(Figs. 6-57A-G).
Altura do rebordo osseo na
area edentula
A triade osso alveolar, gengiva
e restaura<;;ao,e seus relacionamen-
tos com os dentes adjacentes cons-
tituem os fundamentos para 0 per-
fil estetico na Odontologia Restau-
radora. A interdependencia desses
componentes e a necessidade de
melhora sistematica de qualquer
deficiencia significante nos compo-
nentes da triade constituem 0 prin-
cipio do condicionamento do local
do implante. Para 0 sucesso dos im-
plantes nos quesitos esteticos e bio-
logicos, algumas normas de condu-
ta devem ser seguidas, destacan-
do-se a necessidade de posicionar
a plataforma do implante em me-
dia de 1 a 3 mm da jun<;;aocemen-
to-esmalte dos dentes adjacentes,l
para perfil de emergencia adequa-
do da restaura<;;aosob 0 implante.
Outro fator a ser observado e a ne-
cessidade de manter as roscas dos
implantes em posi<;;aoinfra-ossea.
Para que esses parametros sejam
alcan<;;ados,a quantidade de osso
e gengiva inserida presente no lo-
cal onde sera colocado 0 implante
deve ser suficiente para preencher
esses requisitos. Urn dos desafios
com que comumente os imp lan-
tologistas se deparam e quando se
planeja a substitui<;;aopor implante
de urn dente seriamente compro-
metido periodontalmente. Nesse
panorama, diversas situa<;;6espo-
dem estar presentes, dependendo
do nivel osseo e gengival do dente
em questao. Os defeitos osseos va-
riam de acordo com 0 numero de
paredes osseas presentes, e, quanta
menos paredes houver, mais gra-
ve se torn a a situa<;;ao.50Nos casos
comprometidos periodontalmente,
a topografia ossea e irregular, evi-
denciando areas com men or quan-
tidade de osso a medida que se
aproxima da coroa. Proximo a co-
roa praticamente inexiste tecido
osseo, e conforme se aprofunda em
dire<;;aoao apice podem-se encon-
trar areas de 1ou 2 paredes, 3 pare-
des ou alveolo intacto com 4 pare-
des (Fig. 6-58 B).
A alternativa ortod6ntica para
tais situa<;;6esconsiste na extra<;;ao
lenta do dente pelo metodo do tra-
cionamento radicular. Esse proce-
dimento aproveita a inser<;;aocon-
juntiva remanescente para realizar
crescimento osseo vertical, trazen-
do areas de tres e quatro paredes
mais para coronal, propiciando tam-
bem alargamento da faixa de gen-
giva inserida durante todo 0 mo-
vimento, e facilitando desta forma
os procedimentos cirurgicos pos-
teriores. Devido as caracteristicas
do tratamento e por ser altamente
previsivel, desde que haja inser<;;ao
conjuntiva apical correspondente
a 1/3 ou 1/4 do comprimento da
raiz e ausencia de inflama<;;ao,1esse
.141
Fig. 6-57 - Estecaso apre-
senta uma paciente de 16
anos que havia se subme-
tido ao tratamento orto-
d6ntico para corre<;:aodos
posicionamentos dentarios
e preparo para implantes
dos laterais superiores, que
estavam ausentes devido it
agenesia. Como pode ser
notado, aqui houve preocu-
pa<;:aoem preparar os es-
pa<;:osdas coraas (A, B),
porem a posi<;:aodas rafzes
impossibilitava a implanto-
dontia (C).

Para a corre<;:aodo proble-

ma, foi novamente monta-
do 0 aparelho fixo somen-
te no arco superior para
separar as raizes, dando
aten<;:aoaos 3 niveis de in-
teresse, conforme disse-
mos. Em D, E e F, nota-se
a correta distancia entre os
apices, na altura da crista
6ssea e para 0 tamanho
da coraa.

6-57G - Providenciado os
espa<;:osda maneira corre-
ta, tem-se a perfei<;:ao da
restaura<;:aofinal, com a co-
raa de tamanho correto e
as margens gengivais pra-
piciando uma topografia
natural.
procedimento pode ser denomina-
do Regenera<;ao Ossea e Gengival
Induzida Ortodonticamente34 (RO-
GIO) (Figs. 6-58 A-H). A altura do
rebordo tambem pode ser modi-
ficada com movimentos ortodon-
ticos horizontais, 0 que pode ser
comprovado no topico seguinte.
Espessura apropriada do re-
bordo osseo
A espessura do rebordo esta re-
lacionada a possibilidade ou nao
de instala<;ao dos implantes, e a
estetica, por ditar 0 perfil de emer-
gencia vestibulolingual da coroa
decorrente da posi<;ao do implante
mais para vestibular ou para pala-
tino'? Quando se observa urn rebor-
do muito atrofico inviabilizando 0 tam atraves do osso, 0 mecanismo
implante, ha a necessidade de se
aumentar sua espessura. As cirur-
gias de enxerto osseo autogeno, em
bloco ou particulado, dependendo
do quadro que se apresenta, of ere-
cern born prognostico para tais ca-
sos. A Ortodontia tambem oferece
essa possibilidade, podendo mui-
tas vezes descartar procedimentos
cinirgicos mais radicais e adotar
uma conduta mais conservadora e que urn sistema de for<;as adequa-
menos invasiva.
Dois efeitos importantes da fi-
siologia da movimenta<;ao denta-
ria devem ser entendidos para ser
possivel visualizar os beneficios
que podem ser alcan<;ados.
o primeiro e a possibilidade de
movimenta<;ao do dente em dire-
<;ao a areas atroficas. Alguns auto-
res33,56ja demonstraram, em jovens
e adultos, a possibilidade de fe-
chamento de espa<;os de primeiros
molares perdidos ha muito tempo
que apresentavam rebordo atrofi-
co. Concluiu-se que durante 0 fe-
chamento de espa<;os de ate 10 mm,
o rebordo osseo acompanha 0 den-
te, mais precisamente 0 movimen-
to mesial do segundo molar, sendo
que em individuos adultos parece
haver maior tendencia de reabsor-
<;ao da crista alveolar, aproxima-
damente 2 mm, sem que com isso
haja prejuizo ao period onto (nesses
trabalhos nao foram analisados os
parametros periodontais de perda
de inser<;ao). De acordo com Fon-
tenelle,22 os dentes podem ser mo-
vimentados com 0 osso ou atraves
do osso, e a pre-condi<;ao para que
isso ocorra e a de haver reabsor-
<;ao direta na dire<;ao do movimen-
to. Quando os dentes se movimen-
e de reabsor<;ao indireta, a qual nao
e acompanhada de aposi<;ao ossea
na face frontal. Esse processo ocor-
re quando as for<;as sao demasiada-
mente altas, a ponto de causar hia-
liniza<;ao do ligamento periodon-
tal. Dessa forma, a movimenta<;ao
do dente para areas de perda ossea
ou onde a forma do rebordo alveo-
lar e mais estreita e possivel desde
do seja planejad046 (Figs. 6-59A-F).
o segundo e a resposta tecidual
que se tern quando se movimenta 0
dente para areas onde a altura do
rebordo osseo e menor. A ideia que
se tinha da movimenta<;ao dentaria
sempre foi a da cria<;ao de duas zo-
nas distintas: uma de tensao, que
provoca deposi<;ao ossea, e outra de
pressao, que acarreta reabsor<;ao do
osso frontal ao movimento. No en-
tanto, Thilander62 e GeracPo e cols.16
demonstraram que quando 0 mo-
Fig. 6-58 - A paciente de
50 anos apresentava cani-
no superior esquerdo com
grande recessao gengival
na vestibular (A), observan-
do-se no exame radiografi-
co a reabsorc;:ao ossea na
mesial e distal (B). 0 dente
apresentava-se com mobi-
lidade grau 2, sendo plane-
jada sua substituic;:ao par
implante osseointegrado.
Optou-se pela realizac;:ao
da extrac;:ao lenta do den-
te como meio de obtenc;:ao
de altura ossea e gengival
mais adequadas. 0 apare-
Iho foi ativado 1 mm a cada
15 dias au mais, sendo que
algumas vezes a intervalo
foi superior a 30 dias.

6-58C-D - Apos atingido a

objetivo almejado - nivel
osseo e gengival igual au
maior que nos dentes adja-
centes - a dente foi estabi-
lizado par um periodo de 4
meses. Notar a quantidade
e qualidade da gengiva na
vestibular do canino.
Na sequencia, foi extraido
a remanescente radicular e
a implante foi fixado. Algu-
mas roscas do implante fi-
caram expostas na vestibu-
lar, porem numa superficie
muito pequena, que pode
facilmente ser recoberta
com ossa autogeno da
area da crista ossea mesial,
que apresentava excess a
de altura (E-F).
Na radiografia final (G) po-
de-se comprovar a osseoin-
tegrac;:ao do implante, e em
H, a estetica final consegui-
da. Este caso demonstra
as vantagens de se utilizar
um dente condenado pe-
riodontalmente para reali-
zar a condicionamento os-
seo e gengival previamente
a fixac;:ao do implante, ofe-
recendo a vantagem de re-
sultados previsiveis e dimi-
nuindo a numero de cirur-
gias que porventura fossem
necessarias para se obte-
rem as mesmos resultados,
caso se optasse por outras
alternativas.
Fig. 6-59 - Este caso
exemplifica a possibilida-
de de movimentac;:ao orto-
d6ntica em direc;:ao a areas
atr6ficas, com conseqLien-
te formac;:ao de estrutura
6ssea adequada para im-
plante, do lado oposto ao
movimento. Em A nota-se
o rebordo atr6fico na dis-
tal do primeiro pre-molar
inferior.

6-598 - Percebe-se que

enquanto 0 dente se mo-
vimenta sobre 0 rebordo,
vai deixando na sua mesial
um rebordo da largura do
dente.

6-59C - Final do movimen-

to e (D) campo cirurgico
aberto, onde se ve perfei-
tamente a espessura ideal
do rebordo para a coloca-
c;:aodo implante.

6-59E - Implante ja coloca-

do e (F) 4 meses depois, ja
em func;:ao, atuando como
ancoragem ortod6ntica.
vimento e realizado lentamente e a
higiene bucal e adequada, apesar de
haver 0 estreitamento da crista do
lado sob pressao, nao ha perda de
inser<;ao e tanto 0 nivel 6sseo como
o gengival mantem-se intactos.
Portanto, com base nessas evi-
dencias cientificas, e possivel vis-
lumbrar a alternativa ortodontica
de alargamento e aumento verti-
cal do rebordo 6sseo para viabili-
zar os implantes osseointegrados.
o raciodnio consiste em movimen-
tar lentamente urn dente que apre-
senta urn born nlvel 6sseo em di-
re<;ao ao rebordo edentulo atrofia-
do. Assim, 0 periodonto do dente
o acompanha na face frontal ao re-
bordo, ocorrendo urn estreitamen-
to da crista, porem sem perda de in-
ser<;ao,havendo do lado de tensao
neoforma<;ao 6ssea de me sma altu-
ra e largura do dente que esta sen-
do movimentado. Ao final, 0 dente
ocupara 0 espa<;o do osso atrofia-
do, sem prejuizo de seu periodon-
to; na outra face havera urn rebor-
do com altura e espessura pr6prios
para receber 0 implante (Figs. 6-60
A-H).
Conclusoes
A osseointegra<;ao oferece a pos-
sibilidade de reabilita<;ao integral
do paciente, permitindo fun<;ao,
estetica e fonetica adequadas, e de-
volvendo ao paciente sua auto-esti-
ma. Como pode ser vis to, ao traba-
lhar nas zonas esteticas, a aten<;ao
ao detalhe e 0 que faz a diferen<;a.
o tamanho da coroa clinica, a topo-
grafia gengival, a presen<;a das pa-
pilas e 0 perfil de emergencia dos
dentes estao todos condicionados a
presen<;a adequada, em altura e lar-
gura, do osso e do tecido gengival.
o diagn6stico adequado e a escolha
dos procedimentos de corre<;ao, se-
jam eles ortodonticos ou cirurgicos,
permitem ao paciente a reabilita-
<;aoda denti<;ao com aspecto natu-
ral e 6tima fun<;ao. Quando se pen-
sa na reabilita<;ao com implantes,
o aspecto mais marc ante e que sua
posi<;ao e imutavel, portanto qual-
quer mau posicionamento denta-
rio deve ser avaliado quanto a sua
necessidade de corre<;ao ou mesmo
quanta ao desejo do paciente, pois,
ap6s realizado 0 implante, muitas
vezes pode-se impossibilitar 0 tra-
tamento geral de uma maloclusao.
o exemplo classico que pode ser
lembrado e 0 do paciente Classe II,
que perde 0 incisivo central. Ap6s
a reabilita<;ao com implante, a pos-
sibilidade de retrair os incisivos, e
portanto diminuir 0 trespasse hori-
zontal, e nula. 0 mais importante
em toda a questao e a comunica<;ao
efetiva entre os profissionais envol-
vidos, pois embora seja necessario
urn conhecimento geral ao espe-
cialista atualizado, sempre algum
detalhe importante pode ser lem-
brado pelo colega que trabalha em
outra area.
Fig. 6-60 - Paciente de 37
anos, com hist6rico de pro-
blemas periodontais, ha-
via perdido os dentes pos-
teriores ao primeiro pre-
molar superior esquerdo.
Devido a perda 6ssea pre-
existente e a atrofia natu-
ral do rebordo ap6s as per-
das dentarias, 0 nfvel 6sseo
atual impossibilitava a rea-
bilita<;:aocom implantes (A
e B). Frente a esse proble-
ma, foi sugerida a cirurgia
de enxerto 6sseo da crista
do ilfaco, alternativa que a
paciente recusou por achar
demasiadamente invasiva.
Como alternativa, foi pro-
posta, entao, a possibilida-
de de movimenta<;:aodo pri-
meiro pre-molar para dis-
tal, com inten<;:aode criar
osso em largura e altura e
possibilitar a coloca<;:aode
pelo menos dois implantes
na area. Como ja iniciado 0
tratamento ortod6ntico e
ja realizado procedimento
parecido no arco inferior,
optou par essa terapeutica.
o risco inerente a ela era a
possibilidade de reabsor-
<;:aodo pre-molar, devido a
extensao do movimento e
por apresentar alguma per-
da 6ssea na distal.
6-60C - Como nao havia
dentes na distal do pre-
molar, houve necessidade
de instala<;:aode 2 implan-
tes provis6rios na (mica
area que dispunha de osso
para 0 procedimento - a
tuberosidade maxilar. 0)
Para ficar pr6ximo do den-
te e ter maior controle do
movimento, foi confeccio-
nada uma barra palatina fi-
xada no molar direito e no
implante. Essa barra apre-
sentava uma extensao para
vestibular, onde foi colado
o tuba e iniciado 0 nivela-
mento dos dentes com 0
implante.
6-60£ e F - Situa<;:aoatual,
em que nota-se a espessu- observar como os dentes apresentam-se praticamente no mesmo nfvel que os implantes pro-
ra e altura da margem gen- vis6rios. A barra palatina foi removida pois 0 dente ja se encontrava pr6ximo do implante.
gival na mesial do pre-mo- 6-60G - Radiografia inicial e (H) no estagio atual, em que e visualizado 0 nfvel 6sseo ade-
lar. Importante tambem e quado na mesial e a posi<;:aodos implantes provis6rios.

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 ,
EMPREGO DE AREAS DOADORAS
INTRA-ORAlS NAS RECONSTRUc;OES
,
OSSEAS ALVEOLARES
Helcio Ganda Lira
Hugo Nary Filho
Mariza Akemi Matsumoto
Introdu~ao
Atualmente, a Implantologia
ganhou urn grande destaque no ce-
nario odontologico, devido a possi-
bilidade de tratamento dos varios
casos que, outrora, eram de dificil
resolu<;;ao.0 aumento da deman-
da do tratamento reabilitador com
implantes osseointegraveis levou
o clinico a se deparar com questio-
namentos antes nao cogitados; com
isso, aprendeu-se a conviver com
uma situa<;;aomultidisciplinar que
visa 0 restabelecimento estetico e
funcional do paciente.
Inumeros estudos atestam exce-
lentes resultados com implantes ins-
talados em rebordos de suficiente
quantidade de osso}A9 porem 0 pla-
nejamento protetico de urn rebor-
do alveolar edentulo muitas vezes
preve a reconstru<;;aoossea visando
a otimiza<;;aode fatores esteticos,
funcionais e biomecanicos. Dentro
desse raCiOClnlO, para todo rebor-
do que sofre atrofia considera-se tal
possibilidade.
o rebordo alveolar deficienteleva
frequentemente ao posicionamento
incorreto dos implantes, acarretan-
do margem gengival imperfeita e,
consequentemente, resultados insa-
tisfatorios (Tarnow, 1992.)
A literatura refor<;;a0 uso de tec-
nicas reconstrutivas para a reanato-
miza<;;aode rebordos deficientes,
apresentando resultados compara-
veis aos vistos em rebordos nao
comprometidos. Varias possibilida-
des saGdescritas, como a utiliza<;;ao
de enxertos autogenos, heteroge-
nos, xenogenos e dos implantes alo-
plasticos, alem da distra<;;aoossea e
da regenera<;;aoossea guiada. Den-
tre essas op<;;5es,os enxertos osse-
os autogenos vem sendo utiliza-
dos em grande escala em cirurgias
odontologicas, bucomaxilofaciais,
e especialmente na Implantologia,
.153
sustentados por uma pesada baga-
gem liteniria, a qual garante uma
melhor previsibilidade em termos
de qualidade e quantidade osseas
obtidas (Tolman, 1995; Lekholm,
1999; Shliephake, 1997 e Fugazzot-
to, 1998), caracteristicas estas fund a-
mentais para a reabilita<;aocom im-
plantes osteointegraveis.
o osso autogeno, quando em-
pregado na forma de enxerto, e 0
unico material que torna possivel
a ocorrencia satisfatoria dos tres
mecanismos biologicos essenciais
para a neoforma<;ao ossea: osteo-
condu<;ao,osteoindu<;ao e osteoge-
nese; e, deste modo, a integra<;ao
entre os ossos, 0 que devolve a via-
bilidade ao osso enxertado, bem co-
mo suas fun<;6esteciduais. Tais me-
canismos nem sempre se desenvol-
vem adequadamente, em especial
quando se visam areas mais amplas
de reconstru<;ao,quando da utiliza-
<;aode outros materiais,3 os quais
apresentammelhoresresultadosem-
pregados em pequenos defeitos ou
como materiais de preenchimento
de cavidades.14,20,46,49Desse modo, a
possibilidade de obten<;aode frag-
mentos osseos em blocos a partir
dos ossos do corpo do proprio in-
dividuo receptor torna-se 0 grande
trunfo dos procedimentos recons-
trutivos. Para isso existem, de urn
modo geral, duas possibilidades
tecnicas de utiliza<;aodesses blocos,
a chamada tecnica onlay, quando 0
fragmento osseo e posicionado ex-
ternamente sobre uma superficie
receptora,47e a tecnica inlay, quan-
do 0 fragmento osseo e posiciona-
do no interior de uma cavidade ou
entre areas osseas, deste modo de-
nominado "interposicional".28
Como foi dito, uma considera<;ao
importante para a escolha da tecni-
ca e dos materiais a serem utilizados
na recupera<;aoossea e a analise do
tipo de defeito, que leva em conta
principalmente a sua morfologia. 0
numero de paredes remanescentes
que iraQsuprir de nutri<;ao0 enxer-
to, e urn principio biologico basico
na tecnica dos transplantes.
A regiao intra-oral como doado-
ra de osso se tornou uma indica<;ao
classica devido a menor morbida-
de, complexidade e custo, porem, a
quantidade ossea que se pode obter
e limitada e nao deve ser superesti-
mada pelo cirurgiao, conseguindo-
se reabilitar urn segmento alveolar
nao maior que 0 espa<;oocupado
por quatro dentes, em media.36,48
Dentre as principais areas utiliza-
das para obten<;aode enxertos em
bloco destacam-se a regiao da sinfi-
se mentoniana e a regiao do corpo
e ramo mandibulares. Pode-se, ain-
da, coletar quantidades limitadas
das areas de tuberosidade maxilar,
zigoma, torus, e remanescentes de
exodontias, osteotomias e confec-
<;aode leitos implantares.
Outra vantagem que foi atribui-
da aos enxertos intra-orais em rela-
<;aoaos extra-orais, esta relaciona-
da as caracteristicas biologicas tais
como a origem embriologica dos os-
sos em questao. Trabalhos pionei-
ros como os de Zins & Whitaker e
de Kusiak; Zins & Whitaker da de-
cada de 1980, buscaram identificar
diferen<;asno padrao de reparo de
enxertos de origem intramembra-
nosa e endocondral quanto a ma-
nuten<;aodo volume dos enxertos e
de sua revasculariza<;ao, observan-
do melhor manuten<;ao de volu-
me e revasculariza~ao mais rapida
nos enxertos de origem intramem-
branosa. A partir dessas diferen~as,
varios estudos foram desenvolvidos
em busca de esclarecimentos sobre
tal comportamento,S,1S,18,38 os quais
contribuiram para 0 conhecimento
atual de que a origem embriologica
nao seria urn fator relevante no com-
portamento dos enxertos osseos, e
sim a arquitetura e a propor~ao cor-
ticomedular do osso utilizado. Con-
siderando-se esses requisitos, os en-
xertos provenientes da regiao bu-
comaxilofacial, intramembranosos
em sua maioria, apresentam maio-
res beneficios quando comparados
a outras possiveis areas doadoras
extra-orais endocondrais.
Com essas considera~6es, volta-
se a aten~ao para uma area essen-
cialmente critica no sucesso dos en-
xertos osseos em bloco: a regiao de
interface entre enxerto e leito recep-
tor. Notam-se na literatura estudos
que demonstram a influencia do
preparo dessa regiao utilizando di-
ferentes metodos, com 0 intuito de
se estimularem a revasculariza~ao
local e 0 processo de integra~ao dos
OSSOS,4,11,16,17
visando, conseqiiente-
mente, uma melhor manuten~ao do
volume do osso enxertado. No en-
tanto, tao importante quanta 0 pre-
paro do leito receptor e a tentativa de
se reduzir 0 espa~o criado na regiao
de interface, permitindo 0 contato
maximo entre as duas superficies
osseas, 0 que pode ser conseguido
por meio de preparo do contorno do
enxerto e/ou leito receptor, ou uti-
lizando-se osso particulado ou ate
mesmo 0 coagulo sangiiineo para
preencher os espa~os resultantes.
Na decada passada, urn gel de
plasma rico em plaquetas (PRP) foi
desenvolvido e introduzido na ci-
rurgia odontologica como uma tec-
nica promissora na otimiza~ao do
reparo e qualidade ossea, devido
a a~ao dos fatores de crescimento
liberados dos granulos a das pla-
quetas, especialmente 0 fator de
crescimento derivado de plaque-
tas (PDGF), 0 fator de crescimento
transformador-~ (TGF-~) e 0 fator
de crescimento insulina-like-l (IGF-
1).29,43,SO
Desde entao, 0 PRP tern sido
testado e utilizado em varias situa-
~6es,sozinho ou associado a inume-
ros materiais, principalmente como
material de preenchimento de ca-
vidades e defeitos osseos.24,30,40,44,Sl
Miranda (2005)31mostrou a utili-
za~ao do PRP em regi6es de inter-
face de enxertos osseos em bloco,
procurando empregar a sua capaci-
dade biologica no processo de inte-
gra~ao dos enxertos em calvaria de
coelhos. Para fins de compara~ao,
foram avaliados dois grupos; urn
controle, cujos enxertos foram posi-
cionados diretamente sobre 0 leito
receptor, e outro experimental, uti-
lizando osso autogeno particulado.
As diferentes abordagens permiti-
ram 0 processo de reparo osseo e a
incorpora~ao dos enxertos ao final
de 60 dias, independentemente do
preparo previo da regiao de inter-
face (Figs. 7-25A a C). No entanto,
p6de-se notar, no periodo de 7 dias,
urn tecido de granula~ao mais exu-
berante no grupo do PRP (Figs.7-26
A a C) em compara~ao aos dois ou-
tros grupos, sugerindo a a~ao dos
fatores de crescimento nos perio-
dos iniciais do reparo.
Avaliafiio pre-operat6ria
A sele<;aodo caso para a utiliza-
<;ao da tecnica se faz por meio de
avalia<;5es clinica, imagenologica
e laboratorial. 0 historico medico
do paciente fornece subsidios para
classifica-lo dentro de urn parame-
tro de risco trans e pos-operatorio,
sendo urn auxiliar indispensavel pa-
ra 0 planejamento cirurgico. A ava-
lia<;ao clinic a inclui urn exame do
local, visando possiveis altera<;5es
anatomic as dos tecidos moles e du-
ros. 0 exame imagenologico e urn
indicativo importante na estrategia
da cirurgia, pois, alem de avaliar
a morfologia e as dimens5es dos
leitos doador e receptor, verifica a
topografia do canal mandibular.
o planejamento deve ser comple-
mentado com urn estudo cuidado-
so de modelos encerados, pois por
meio deles pode-se ter uma ideia
da quantidade ossea necessaria a re-
constru<;ao do leito receptor associa-
da ao posicionamento dos dentes.
Sfnfise Mandibular
A regiao de sinfise mandibu-
lar, como leito doador de enxerto
osseo, apresenta requesitos favora-
veis, que a apontam como uma das
areas mais procuradas nos procedi-
mentos reconstrutivos da Implanto-
logia. Nao seria ousadia dizer que,
quando executada adequadamen-
te, a tecnica traz, talvez, uma unica
desvantagem, relacionada a quanti-
dade ossea oferecida pela regiao. 0
facil acesso, a ausencia de incis5es
cutaneas, a menor dura<;ao e a pos-
sibilidade de se realizar 0 pro cedi-
mento em ambiente ambulatorial
com anestesia local na maioria dos
pacientes, sao vantagens que a tec-
nica oferece.8,34,35
Apesar disso, uma das princi-
pais preocupa<;5es dos pacientes
concentra-se na estetica facial. Es-
tudos relacionados a morbidade da
area doadora mostram que a remo-
<;aode urn fragmento osseo da re-
giao de sinfise nao resulta em alte-
ra<;5es esteticas no perfil de tecido
mole, mesmo quando a recupera-
<;ao do contorno osseo nao se res-
tabelece de modo completo.22,33 Se-
quelas mais importantes tais como
o comprometimento pulpar dos
dentes anteriores inferiores podem
ser evitadas por meio de avalia<;ao
cHnica e radiografica pre-operato-
rias. Para uma avalia<;ao mais cri-
teriosa da area, recomendam-se ra-
diografias periapicais dos dentes
em questao, alem das radiografias
panoramic a e lateral cefalometrica,
que determinam as caracteristicas
do osso disponivel e a dimensao
antero-posterior da sinfise. Outras
complica<;5es associadas, tais como
parestesias e ptose labial, tambem
podem ser evitadas atentando-se
aos cuidados durante a execu<;ao
da tecnica.
Considerafoes anatomicas
A anatomia da sinfise mandi-
bular favorece 0 restabelecimento
das areas anteriores de rebordo por
ser triangular e curva.36 Os forames
mentonianos marc am os limites
anatomicos para a remo<;ao ossea,
usualmente abrangendo uma area
de cerca de 2 a 3 cm.9 Pacientes que
apresentam ausencias de dentes
nessa regiao podem ser manipula-
dos desde que a reabson;:aodo pro-
cesso alveolar seja minima.
Tecn;ca c;riirg;ca
(Figs. 7-1 a 7-13)
Para a abordagem de tecidos
moles e duros da regiao de sinfi-
se mandibular, da-se preferencia
aos bloqueios regionais dos nervos
mentonianos bilateralmente e do
nervo lingual, por meio de infiltra-
<;5esno assoalho da boca por lin-
gual. A incisao de acesso ao mento
e feita na mucosa labial entre os ca-
ninos, para exposi<;aoda submuco-
sa que sera divulsionada por pIanos
ate 0 periosteo, 0 qual sera incisado
para que se realize a exposi<;aoda
superflcie ossea. Durante a divul-
sao, e importante que se proceda a
localiza<;aodos forames mentonia-
nos, a fim de que se possam prote-
ger os nervos mentonianos durante
o procedimento. Para a osteotomia,
podem-se utilizar brocas de a<;o
troncoconicas de pequeno calibre
montadas em motores eletricos de
baixa rota<;aoou, preferencialmen-
te, as serras oscilatorias, as quais
proporcionam uma linha de osteo-
tomia fina e regular, sob constante
refrigera<;aocom soro fisiologico.0
tamanho do enxerto a ser removi-
do e determinado pela extensao do
defeito osseo a ser corrigido, consi-
derando-se a limita<;aoda area doa-
dora. Recomenda-se manter uma
disHincia minima de 5 mm abaixo
dos apices radiculares para a reali-
za<;aoda osteotomia superior, a fim
de se evitarem danos aos dentes em
questao.
Geralmente, a pequena por<;ao
medular logo abaixo da cortical ex-
terna e 0 limite de profundidade da
osteotomia. Depois de realizados os
cortes, empregam-se cinzeis para a
remo<;aodo bloco osseo, podendo-
se, se preciso, utilizar 0 martelo co-
mo auxilio nessa etapa. Se isso for
necessario, deve-se cuidar para que
a mandibula esteja bem apoiada e
os dentes protegidos, de maneira
que nao ocorram prejuizos as es-
truturas articulares e dentarias.
Ate que seja utilizado, 0 enxerto
osseo obtido deve ser mantido em
solu<;aosalina ou de ringer lactato
de sodio.
Os cuidados com a loja cirurgi-
ca remanescente incluem irriga<;ao
abundante, para a elimina<;aode pe-
quenos fragmentos e debris osseos
decorrentes das osteotomias, e regu-
lariza<;aode eventuais espiculas os-
seas que permane<;amna superficie
do tecido.
o fechamento da area requer de-
talhes que evitem prejuizos ao teci-
do mole da regiao, os quais resultam
em complica<;5escomo ptose labial
e deiscencia de sutura. Consideran-
do-se essas possibilidades, a sutu-
ra em pIanos e a ideal. 0 periosteo
e a primeira camada a ser sutura-
da, sendo mantido suspenso, e deste
modo tambem aproximando a mus-
culatura divulsionada em dois orifl-
cios confeccionados acima da osteo-
tomia superior. Seguem-se, entao, 0
fechamento do tecido muscular e,
por ultimo, a mucosa incisada. Para
a sintese, recomenda-se a utiliza<;ao
de fios reabsorviveis sinteticos.
Para maior conforto do pacien-
te e no intuito de se conter 0 edema
pos-operatorio, podem-se aplicar
curativos compressivos com fitas
adesivas nos primeiros dias.
Fig. 7-1A e B - Aspec-
to c1fnico de deficiencia de
espessura de rebordo al-
veolar em area de incisivo
central, necessitando de
reconstruc;:ao.

Fig. 7-2 - Exposic;:ao da

regiao com retalho total,
sem a realizac;:ao de inci-
s6es relaxantes.

Fig. 7-3 - Acesso da zona

doadora, com incisao ini-
cial praticada na mucosa
labial.

Fig. 7-4A e B - Divulsao

por pianos ate a exposic;:ao
do plano periostal.

Fig. 7-5 - Incisao pratica-

da no nfvel periostal para
descolamento.

Fig. 7-6 - (A) Superffcie

6ssea da sfnfise exposta.
Fig. 7-6 - Osteotomia
com serra oscilat6ria para
delimitar a quantidade de
enxerto a ser movida (B);
sutura dos pianos muscu-
lares (C).

Fig. 7-7 - Sutura da mu-

cosa e conclusao do pro-
cedimento de obtent;:ao
de enxerto da area mento-
mana.

Fig. 7-8A e B - Aspecto

c1inico da adaptat;:ao e fi-
xacao do bloco de enxerto
co~ parafuso cortical de I
titanio.

Fig. 7-9A e B - Obser-

va-se a incapacidade de fe-
chamento do retalho devi-
do ao aumento do rebordo
com enxerto, demandando
a liberat;:ao submucosa.

Fig. 7-10 - Sutura com

pontos isolados do retalho
sobre 0 enxerto.
Fig. 7-11 - Aspecto c1fni-
co de uma atrofia alveolar
maxilar em area edentula
parcial anterior (A), deno-
tando deficiencia em altu-
ra e espessura (B), como
pode ser vista ap6s expo-
si<;:aocirurgica (C).

Fig. 7-12 - Exposi<;:ao

da area doadora do men-
to, com osteotomia prati-
ca auxiliada pela serra osci-
lat6ria (A); obten<;:ao do en-
xerto (B); adapta<;:ao e fi-
xa<;:aocom auxflio de para-
fuso cortical de titanio (C).
Fig. 7-13 - Aspecto c1fni-
co da regiao reconstrufda
4 meses ap6s 0 enxerto,
onde se observa 0 ganho
volumetrico (A); momenta
de instalac;:aodas fixac;:6es,
comprovando-sea incorpo-
rac;:aototal do enxerto (B);
pr6tese provis6ria instala-
da 6 meses ap6s a realiza-
c;:aodos implantes.

ram, ao longo do tempo, excelentes

Corpo e Ramo
Mandibulares
Dentro do principio de obten<;ao
de volume osseo suficiente, e com 0
proposito de reconstruir 0 rebordo
alveolar, preparando-o idealmente
para a instala<;aode implantes, a re-
giao posterior da mandibula tam-
bem oferece uma area perfeitamen-
te explorada como leito osseo doa-
dor. Assim como a remo<;aode osso
da sinfise mentoniana, esta mano-
bra visa maximizar 0 resultado es-
tetico, funcional e biomecanico em
casos de atrofia ossea localizada
que comprometa a espessura, a al-
tura/ ou as ambas, Classe 1/II, e III
de Seibert, respectivamente. Esses
enxertos mandibulares se mostra-
op<;6es no tratamento de atrofias
maxilares.6,23,36,42 Este tipo de enxer-
to e constituido principalmente por
uma camada de osso cortical com
uma tenue quantidade de medular
que apresenta boa incorpora<;aoao
leito receptor.
Misch (2000)36 cita, dentre ou-
tras vantagens, a possibilidade, nos
casos de atrofia mandibular poste-
rior/ de se trabalhar no mesmo cam-
po cirurgico, reduzindo a infusao
anestesica, 0 tempo cirurgico, e,con-
sequentemente, a morbidade.
o material removido desse leito
doador podera ser utilizado como
blocos adaptados a face externa do
leito receptor (onlay), ou particulado
e utilizado em cavidades naturais
tais como os seios maxilares, (inlay)
ou tambem acondicionado atraves
de malhas de titania, membranas
ou barreiras nos casos de regenera-
<;aoossea guiada.
Crawford (2001)13 tambem cita,
como eficaz, a utiliza<;ao da tecni-
ca de remo<;ao de osso atraves de
blocos trefinados - que poderao ser
triturados, assentados por membra-
nas ou fixados com parafusos - em
determinados tipos de defeitos,
principalmente os em dentes ante-
riores que, apos extraidos, compro-
meteram em parte ou totalmente a
tabua os sea vesibular.
Segundo Misch (2000),36 as prin-
cipais indica<;oes dos enxertos da
regiao posterior da mandibula saG:
o defeito osseo localizado de grau
moderado a severo;
o rebordos com extensao de ate 4
elementos dentarios ausentes;
o aumento de espessura os sea,
principalmente na regiao poste-
rior da mandfuula, e ausencia
dentaria simples;
o quando ha, alem da necessi-
dade de enxerto, a indica<;ao de
exodontia do terceiro molar in-
ferior;
o combina<;ao com outros sitios
doadores, em caso de grandes
reconstru<;oes;
o reconstru<;oes craniofaciais.
o mesmo autor coloca como
contra-indica<;oes as seguintes si-
tua<;oes:
o espessura total do ramo inferior
a 10 mm;
o posicionamento superior do ca-
nal mandibular;
162
o patologia do terceiro molar in-
ferior;
o limita<;ao de abertura bucal;
o osteotomia sagital previa do
ramo;
o grandes defeitos alveolares.
Considerafoes anatomicas
Essa regiao e dotada de urn im-
portante acidente anatomico - 0 ca-
nal mandibular -, 0 que torna ne-
cessario urn comentario anatomico.
A altura de osso acima do nervo al-
veolar inferior na regiao retromolar
e de 11,0 ± 2,2 mm, e a largura de
14,2 ± 1,9 mm, em individuos den-
tados com ausencia do terceiro mo-
lar37 (Fig. 7-14).
Pelo menos 3 mm de osso devem
permanecer sobre 0 nervo alveolar
quando da coleta de osso retromo-
lar, para se evitarem complica<;oes
neurologicas, como tambem e fun-
damental nao penetrar na parede
cortical lingual na regiao do ramo,
para nao lesar 0 nervo lingual e os
vasos sanguineos dessa regiao.
A ocorrencia de foraminas retro-
molares foi examinada por Sawyer
e Kiely (1991)41 e Pyle et al. (1999)39
para considerar seu potencial de
impacto clinico. A taxa de prevalen-
cia encontrada nos trabalhos foi
semelhante, e igual a 7,8%. Nao se
encontrou diferen<;a estatistica ba-
seada na ra<;a, sexo, ou lados direi-
to ou esquerdo da mandibula. Os
pesquisadores acreditam que por
essas foraminas transitam nervos
acessorios que suprem a regiao mo-
lar, 0 que pode explicar as possiveis
falhas no bloqueio alveolar inferior
e sugerir implica<;oes potenciais
 EMPREGO DE AREAS D~:?~~SlJ'JT~=~_RA_I_S
Fig. 7-14 - Aspecto ana-
tomico da area do ramo
mandibular, de onde se ob-
tem enxertos para recons-
truc;:ao alveolar (A); obser-
var a proximidade das raf-
zes dentarias dos molares e
o canal mandibular (B).
da cirurgia na regiao posterior da
mandibula.
A regiao retromolar pode estar
associada a algumas altera<;5espa-
tol6gicas tais como 0 as descritas
por Izutsu et aPl e Courrier et al.12
em que foi observado 0 surgimen-
to de neoplasmas verdadeiros de
glandulas seb<keasa partir do teci-
do de glandulas salivares menores
dessa regiao.
Os limites anatOmicosda regiao
doadora saD a base do processo
coron6ide, os molares inferiores, 0
canal mandibular e a espessura do
ramo mandibular. Embora 0 proces-
so coron6ide seja citado como area
doadora por alguns autores, como
Wood (1988),para 0 preenchimento
das cavidades sinusais, a quantida-
de de osso e pequena se se levar em
conta a morbidade de uma coronoi-
dectomia.
c
_NA_SRE O__
N__
S_TR __0_'_SS
U <;:_O_E_S EA_SA__L_\lE_O_L_A_RE_S_1f
__
Tecnica ciriirgica
(Figs. 7-15 a 7-24)
A anestesia, a exposi<;aoe 0 pre-
paro do leito receptor devem ser
feitos previamente a remo<;ao do
enxerto, com 0 intuito de se ava-
liar a morfologia e a quantidade
de osso retirada da area doadora.
Ap6s 0 bloqueio anestesico da re-
giao mandibular, promove-se a in-
fusao de solu<;aoanestesica abaixo
do peri6steo do lado vestibular, na
regiao relativa aos molares inferio-
res, a fim de facilitar 0 descolamen-
to mucoperiostal. Segundo Capelli
(2003),1° a incisao pode ser feita de
3 maneiras:
1. Abordagem intra-sulcular - A in-
cisao e iniciada pela por<;aomesial
da linha obliqua externa na altura
do plano oclusal. Com isso evita-se
;. OSSEOINTEGRA<;:AO E 0 TRATAMENTO MUL~IDISCIP~~r::.~_
a lesao da arteria bucal e a exposi-
<;aoda bola gordurosa de Bichat,
caminhando anteriormente atraves
da regiao retromolar, e lateralmen-
te passando pelo suleo gengival
vestibular dos molares inferiores,
ate a distal do pre-molar. Esse tipo
de incisao deve ser feita no caso de
higidez dos molares inferiores.
2. Abordagem submarginal- A in-
cisao e iniciada da mesma maneira
que a anterior, com a diferen<;ade
que antes, a partir do ultimo molar,
ela caminha submarginalmente pela
vestibular, abaixo da linha de gengi-
va inserida, ate a altura do segundo
pre-molar. Esse tipo de incisao e fei-
ta quando se tern coroas proteticas
ou restaura<;5esna regiao cervical
vestibular dos molares inferiores.
3. Abordagem supracrestal - Em
casos de edentulismo posterior a in-
cisao, inicia-se como as anteriores e
caminha para anterior sobre a cris-
ta do rebordo ate a regiao onde se
julgar obter 0 melhor acesso a area
doadora.
Inicia-se a osteotomia pela base
da apofise coronoide, a qual deve fi-
car paralela a linha obliqua externa
4 a 6 mm para medial, extendendo-
se anterior mente e externamente
ate a area de primeiro molar. As os-
teotomias verticais saD feitas para
anterior e para posterior de forma
perpendicular e nao devem ultra-
passar a altura de 1 cm. A osteoto-
mia inferior e feita com a metade
da ponta ativa de uma broca esfe-
rica, delineando apenas 0 tra<;ode
fratura. a descolamento e feito por
meio de martelo e cinzel ou pin<;a
de Smith, posicionados no suleo
produzido pela osteotomia; a par-
tir de sua mobilidade, e removido
o mesmo. Esse procedimento deve
ser feito com cuidado, para nao le-
sar 0 feixe vasculonervoso do alve-
olar inferior, pois existe a possibili-
dade de aderencia ao bloco durante
o seu descolamento. Apos retirado
o leito, 0 enxerto e colocado em so-
lu<;aosalina, e 0 sangramento do
ramo e geralmente controlado por
material hemostatico. A finaliza<;ao
e feita atraves de sutura, que varia
segundo 0 tipo de acesso emprega-
do. Se for do tipo intra-suleular, a
sutura e feita com pontos simples
interrompidos e interdentarios; se
for tanto do tipo submarginal como
supracrestal, a sutura e feita na for-
ma continua e festonada.
a enxerto removido deve ser mo-
delado e adaptado de forma estavel
no leito receptor ja preparado. A sua
fixa<;aoe feita atraves de parafusos
de titanio, e os posslveis "gaps"entre
a superficie endostea do bloco e a
cortical externa do rebordo devem
ser preenchidos com osso particu-
lado. As arestas do bloco devem ser
arredondadas para nao ferir 0 teci-
do suprajacente. Na base do retalho
deve-se fazer uma incisao, de modo
que haja urn relaxamento que pos-
sibilite 0 fechamento passivo da
ferida.
a periodo pos-operatorio e con-
siderado satisfatorio e, na maioria
das vezes, sem complica<;5es.a es-
tudo prospectivo de Nkenke et al,37
avaliou a morbidade da coleta de
enxerto da regiao retromolar, com 0
objetivo de relatar as complica<;5es
mais comuns decorrentes desse pro-
cedimento. Observou-se a redu<;ao
da abertura maxima da boca de 40/8
± 5 mm, no pre-operatorio, para 38/9
± 3/7 mm no pos-operatorio. Contu-
Fig. 7-15A e B - Aspec-
to c1inico de uma regiao
anterior de maxila edentu-
la, com deficiencia de es-
pessura ossea.

Fig. 7-16A e B - Apos

exposi<;:ao cirurgica e de-
bridamento osseo da re-
giao, observa-se a atresia
maxilar e 0 forame naso-
palatino ja esvaziado.

Fig. 7-17 - Aspecto trans-

cirurgico da regiao doadora, I
instala<;:ao dos afastadores I
e demarca<;:ao da extensao I
do enxerto a ser removido.

Fig. 7-18A, Bee - Oste-

otomia do ramo, delimitan-
do 0 tamanho do enxerto e
seus limites mais posterior
e anterior.
Fig. 7-19 - Vista trans-
opemt6riadazonadoadom
ap6s a remo<;:ao do enxerto
(A), e aspecto do fragmen-
to 6sseo obtido (B e C).

Fig. 7-20 - Sutura da area

doadora.
Fig. 7-21A, B, C e D
- Procedimentos de adap-
tac:;:ao do enxerto, empre-
gando discos e brocas para
desgaste, visando a adap-
tac:;:aodo bloco ao rebordo,
na regiao anterior, e respei-
tando a espinha nasal an-
terior.

Fig. 7-22A e B - Parte

do enxerto removido e tri-
turado e serve de preen- 7-21A
chimento da interface en-
tre bloco e rebordo, sendo
colocado antes da sua fixa-
c:;:ao.

Fig. 7-23A e B- Ap6s

a colocac:;:ao do osso tritu-
rado, ha a colocac:;:ao do
bloco de enxerto para sua
fixac:;:ao.

do, tal redw;ao nao foi clinicamen-
te relevante. Nao ocorreu lesao di-
reta aos nervos alveolar inferior e
lingual, e nao se encontrou altera-
c;aoda sensibilidade para ambos os
nervos por diferentes metodos de
avaliac;aoapos uma semana de pos-
operatorio. Ainda nesse trabalho,
os autores observaram que 0 des-
conforto informado pelos pacientes
e avaliado por escala visual analo-
ga na obtenc;aodo enxerto retromo-
lar, foi significativamente menor do
que aquele gerado quando da co-
locac;aode implantes. Concluiu-se,
assim, que a coleta de enxertos os-
seos retromolares e urn metodo vi-
avel para as tecnicas de enxertia em
areas de fixac;aode implantes, asso-
ciado a minima desconforto para 0
paciente e baixo risco de complica-
c;5es.
Fig. 7-24 - Fixac;:aodo
enxerto com parafu50 de
titanio.
Limites e perspectivas dos
enxertos intra-orais
o sucesso dos enxertos autoge-
nos e confirmado pelos imimeros
trabalhos citados na literatura e
constat ado na pratica clinica. A
grande questao e por qual leito
doador optar para obter urn en-
xerto que atenda as necessidades
dimensionais, morfologicas e bio-
logicas. Os enxertos intra-orais
apresentam vantagens conside-
raveis no que diz respeito a sua
formac;ao biologica, arquitetura,
viabilidade de obtenc;ao, baixa
morbidade, custo e boa previsibi-
lidade; porem, cada caso tern de
ser adequadamente avaliado, para
que, apesar de todas as vantagens,
a situac;ao nao se torne urn erro
serio de planejamento.
 A reanatomiza<;aoda area eden-
tula e urn desafio que vai alem das
exigencias esteticas e funcionais do
caso mas principalmente, conver-
ge nas expectativas do paciente. 0
possivel insucesso, que vai desde
a perda do enxerto a pr6tese dento-
gengival, pode representar tanto
fracasso da tecnica quanto da sua
indica<;ao.Essa e uma questao rele-
vante e que deve ser abordada cui-
dadosamente junto aos nossos pa-
cientes. Com 0 intuito de se aproxi-
mar de urn born progn6stico, eleva-
se a importancia do planejamento
reveso e a discussao das possibili-
dades terapeuticas com 0 paciente,
Fig. 7-25 - Area de inter-
face entre enxerto (e) e lei-
to receptor (r) no perfodo
de 60 dias, mostrando a
total integra~ao dos 05505
nos grupos-controle (a),
0550 triturado (b) e PRP
(c) (Barra = 400 IJm; He-
matoxilina-Eosina).
visando urn resultado satisfat6rio
para ambos. Essa estrategia visa re-
lacionar as necessidades requeridas
com perdas dentarias, 6sseas e dos
tecidos moles, e ainda com a predis-
posi<;aofisica, psicol6gica e finan-
ceira do paciente.
Portanto, 0 objetivo de urn born
planejamento em casos de recons-
tru<;aopara a reabilita<;aoque uti-
liza implantes osseointegraveis, e
obter informa<;6es sobre os limites
de cada tecnica frente a necessida-
de do caso, e, com isso, garantir a
previsibilidade e 0 exito das tecni-
cas de enxertia na regiao bucoma-
xilofacial.

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leito receptor (r) ap6s sete
dias do procedimento cirur-
gico. Nota-se um rico teci-
do de granulac;:aoe 0 infcio
de osteogenese (*) no gru-
po PRP (c) em comparac;:ao
aos grupos controle (a) e
ao 0550 triturado (b) (Bar-
ra = 400 fJm; Alcian Pon-
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CARGA OU FUN~O IMEDIATA EM
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
Carlos Eduardo Francischone Jr.
Ricardo Falcao Tuler
Jose Antonio de Siqueira Laurenti
Raquel D ~Aquino Garcia

Introduc;ao alguns autores come<;arama publi-

car suas experiencias com implan-
Os implantes osseointegrados tes submetidos a fun<;aoimediata.
promoveram grandes mudan<;as Para que seja possivel 0 uso
de conceitos e condutas na Odon- da fun<;aoou carga imediata, nao
tologia, nas areas da esh~tica,fone- pode haver micromovimentos, na
tica e na funcional. Bra.nemark et interface implante-osso, maiores
al.,11salientaram que, para obter a que 20 pm (estabilidade primaria)
osseointegra<;ao, e necessario que (Skalak, 2001), devendo-se conside-
nao haja incidencia de cargas so- rar tecnica cirurgica de qualidade,
bre os implantes recem-colocados, qualidade 6ssea e feruliza<;ao dos
isso atraves da tecnica de dois es- implantes com uma estrutura pro-
tagios cirurgicos, sendo que, no tetica rfgida.7,8,11,19,31,33
primeiro e realizada a instala<;ao, No inicio, a fun<;aoimediata era
dos implantes e a manuten<;ao dos utilizada apenas na reabilita<;aode
mesmos submersos, para poste- mandibulas totalmente desdenta-
riormente, no segundo estagio, das. Posteriormente iniciou-se a
expor-Ios e realizar a reabilita<;ao sua aplica<;ao nas maxilas, sendo
protetica. Ap6s urn longo perfodo, estas de indica<;aomais complexa
consider ado de aprendizado sobre que a mandibula pois apresentam
o protocolo classico da osseointe- anatomia mais complexa, osso, ge-
gra<;ao,no qual estudos clinicos de ralmente menos denso e envolvi-
longa dura<;aocomprovaram exce- mento com estetica e fonetica.
lentes resultados e 0 conhecimento Apesar da maior complexidade
mais profundo da osseointegra<;ao, da reabilita<;aode maxilas, estudos
relatam urn grande indice de su-
cesso, passando a ser consideradas
passiveis de reabilita<;aocom carga
imediata.38Isso tern gerado, atual-
mente, desenvolvimento de outras
linhas de pesquisa, visando a reabi-
lita<;aode areas parcialmente eden-
tulas e de perdas unitarias, com
implantes osseointegrados subme-
tidos a carga ou fun<;aoimediata.
Esses casos saD considerados de
maior complexidade ainda, pois a
protese deve apresentar contornos
similares aos dentes adjacentes, res-
tabelecendo de maneira eficaz a es-
h~tica,a fonetica e a fun<;ao.
Essa linha de pesquisa, deno-
minada "carga ou fun<;aoimedia-
ta aplicada sobre implantes unita-
rios", apresenta estudos iniciados
recentemente; portanto, poucos
saDos trabalhos encontrados na li-
teratura.B-15,17,25
Eles devem ainda
ser submetidos a urn acompanha-
mento de maior periodo, visando
desenvolver urn protocolo cirurgi-
co e protetico seguro para essa mo-
dalidade de tratamento.
Conceito de Fun~ao
(Carga) Imediata
sobre Implantes
Baseado nas analises do profes-
sor Richard Skalak sobre os prin-
cipios de bioengenharia basica,
Branemark iniciou os estudos so-
bre fun<;aoimediata em 1980, nos
quais afirmou que, na regiao da in-
terface entre tecido osseo e titanio,
nao deve ocorrer micromovimento
maior que 20 pm, e que, devido a
capacidade do osso da mandibu-
la de receber carga, os implantes
176
deveriam permanecer rigid amen-
te conectados, imediatamente apos
sua instala<;ao,alem de posiciona-
dos com extrema precisao topogra-
fica. E importante lembrar que an-
tes de 0 professor Bdmemark di-
vulgar a osseointegracao na comu-
nidade odontologica, ele ja traba-
lhava com fun<;aoimediata, sendo
que, somente apos muitos anos, e
que se viabilizou esse tipo de pro-
cedimento.
o conceito de fun<;aoou carga
imediata foi sendo melhor enten-
dido, e hoje e considerado uma
alternativa segura de tratamento
na reabilita<;ao de pacientes total
ou parcialmente edentulos, como
relatam Henry e Rosenberg,19Sa-
lama et al.,29Balshi e Wolfinger/
Schinitman et al.,32Piatelli et al.,26,27
Wood e Hajjar,42Chiapasco et al.p
Tarnow, Emtiaz, Claasi,34Randow
et al., Horiuchi et al.,2°Lima, E.G}4
Tuler,35Andre/ Krekmanov/3 Fran-
cischone Junior,17Cunhap Vascon-
celos38.
Francischone,16destaca os con-
ceitos de estabilidade primaria e
secundaria e a importancia da es-
tabilidade primaria do implante
como urn dos criterios fundamen-
tais na realiza<;ao da fun<;ao ime-
diata. A estabilidade primaria, que
e mecanica, e fundamental para se
indicar a carga imediata, estando
relacionada ao ato cirurgico, a ge-
ometria do implante, a excelencia
da tecnica cirurgica e a densidade
ossea. Por outro lado, diz que a es-
tabilidade secundaria e urn comple-
mento da estabilidade prima ria
(mecanica), e tern aspectos biolo-
gicos relacionados as respostas dos
tecidos, a cirurgia e ao implante,
alem do pr6prio processo de cica-
triza<;ao6ssea. Em se tratando da
nomenclatura, carga refere-se el,
alguma coisa estatica, enquanto 0
que se tern na boca e dinamico. As-
sim, 0 que ocorre sobre 0 implante
e urn carregamento e nao carga, sen-
do mais adequado 0 termo fun<;ao
imediata do que carga imediata.
Tecnicas de
Reabilitac;ao cOin
Func;ao Imediata
Vma pr6tese total fixa sustenta-
da por implantes e considerada ide-
al para uma arcada totalmente eden-
tula. Os pacientes submetidos a esse
tratamento relatam satisfa<;aoquan-
to a fun<;aomastigat6ria, conforto
e estetica. Em situa<;5esespeciais,
uma outra modalidade de trata-
mento pode ser indicada: a overden-
ture. Alguns fatores devem ser con-
siderados para sua indica<;ao,como
p. ex.: limita<;5esanatomicas, des-
propor<;ao maxilomandibular, con-
di<;5esde saude, fator economico,
deficienciamotora do paciente, etc.
o procedimento reabilitador
de escolha para mandibulas total-
mente edentulas e a pr6tese fixa
retida por 4 a 5 implantes. Duran-
te 0 planejamento e preparo previo
da boca, deve-se ter 0 cuidado de
observar as condi<;5esesteticas da
pr6tese total inferior. Com os den-
tes selecionados, ja montados em
cera, sao checados aspectos tais
como suporte labial, rela<;aocentri-
ca, dimensao vertical, espa<;ofun-
cional livre, propor<;5es faciais e
conforto. Quando todos esses itens
forem aprovados, a pr6tese deve
ser duplicada, para a obten<;aode
urn guia multifuncional (Fig. 8-1).
Esse guia permite 0 posiciona-
mento correto dos implantes na
mandibula do paciente. Ao mesmo
tempo em que registra a dimensao
vertical de oclusao e a transfere pa-
ra 0 articulador semi-ajustavel, ob-
tern 0 relacionamento dos tecidos
moles com os analogos dos pilares
de conexao.
E importante lembrar que a
por<;ao lingual anterior do guia
multifuncional deve ser desgas-
tad a (Fig. 8-2), para que se tenha
acesso el confec<;aodas lojas cirur-
gicas. Essa tecnica geralmente per-
mite a instala<;aode 4 ou 5 imp lan-
tes na regiao pre-foraminal. A ten-
dencia atual e de proceder a insta-
la<;aode 4 implantes (Fig. 8-3),con-
seguindo manter 0 fndice de suces-
so e as caracterfsticas das pr6teses
semelhantes el confeccionadas so-
bre 5 ou 6 implantes.
Ap6s a incisao no centro da cris-
ta do rebordo, na regiao que se es-
tende do primeiro molar inferior
ate 0 primeiro molar inferior do
lado oposto e 0 deslocamento mu-
coperiostal, mostrado na figura 8-
4, localizam-se os forames mento-
ais e exp5e-se toda a regiao interfo-
raminal, onde a instala<;aodos im-
plantes e realizada preservando-se
uma distancia de 5 mm para ante-
rior aos referidos (Fig. 8-5).
Em alguns casos, pode ser rea-
lizada a regulariza<;ao da crista al-
177
veolar utilizando-se alveol6tomos de 2 mm, segue-se 0 protocolo ori-
e brocas, em abundante irriga<;ao,ginal descrito por Adell et al.,1pela
tomando-se 0 cuidado para nao seqiiencia de brocas sob continua
eliminar completamente 0 tecido refrigera<;ao, com solu<;ao salina,
6sseo denso do rebordo alveolar, promovendo, assim, 0 alargamen-
o que proporciona uma espessura to do alveolo cinirgico progressi-
igual ou maior que 5 mm a regiao vamente, ate 0 diametro final de 3
onde os implantes serao instaladosmm, procurando-se evitar fenes-
(Fig. 8-6). tra<;5estanto por vestibular como
Vma vez realizada a marca<;ao na lingual, bem como traumatis-
inicial atraves da perfura<;ao da mos ou acidentes das estruturas
cortical 6ssea com broca esferica anatomicas.

Fig. 8-1 - Guia multifun-

cional obtido pela duplica-
<;:aoda pr6tese total remo-
vfvel com os dentes monta-
dos em cera.

Fig. 8-2 - Desgaste reali-

zado na lingual anterior do
guia multifuncional. As por-
<;:6esposteriores permitem
seu assentamento correto e
sua estabiliza<;:ao.

Fig. 8-3 - Descolamento

mucoperiostal para exposi-
<;:aodo tecido 6sseo e loca-
Iiza<;:aodos forames men-
toais.

Fig. 8·4 - Distancia mini-

ma de 5 mm para anterior
dos nervos mentoais.

Fig. 8-5 - Instala<;:aode 4

implantes na regiao entre
os forames mentoais.

Fig. 8-6 - A espessura

6ssea adequada deve ser
igual ou maior que 5 mm.

178

Fig. 8-7 - Procedimen-
to de instala~ao das 4 fixa-
~6es com os montadares
ainda em posi~ao (A). Ap6s
sua remo~ao (B), observa-
se 0 carreto posicionamen-
to das fixa~6es, localizadas
ligeiramente abaixo da cris-
ta 6ssea.
Fig. 8-8 - (A) Instala~ao
dos intermediarios proteti-
cos para em seguida proce-
der ao torque de 20 Ncm.
(B) Pilares em posi~ao ap6s
terem recebido torque me-
canico de 20 Ncm.
Ap6s os alveolos cirurgicos se-
rem preparados, as fixa<;6es sao
instaladas (Fig. 8-7), sendo que a
utiliza<;aoou nao da tarracha ma-
cho para a confec<;aode roscas nos
alveolos deve ser urn criterio defi-
nido pelo cirurgiao, segundo a qua-
lidade 6ssea encontrada na regiao e
o tipo de implante a ser utilizado.
Considerando 0 procedimen-
to de carga imediata, em que se-
rao realizadas, em urn periodo de
24 a 48 horas, todas as fases clini-
cas e laboratoriais para a confec<;ao
da pr6tese definitiva, os intermedi-
arios proteticos devem ser adapta-
dos e receber urn torqueamento do
parafuso de 20 Ncm, para que haja,
dessa forma, urn correto assenta-
mento e estabilidade do pilar sobre
o implante, devendo a sele<;aode
sua altura ser realizada de acordo
com a espessura da mucosa circun-
jacente (Fig. 8-8).
8-7 A
Ap6s esse procedimento, e reali-
zada a sutura dos retalhos com
£ios de poliglactina 910 (Vicryl) 4-
0, montados em agulhas atrauma-
ticas e pontos simples como mostra
a figura 8-9.
Os componentes quadrados de
moldagem para moldeira aberta
sao preparados previamente com
resina acrilica quimicamente poli-
merizavel, adaptados aos interme-
diarios proteticos, unidos entre si e
ao guia multifuncional, utilizando-
se a mesma resina (Fig. 8-10).
Esse guia multifuncional, alem
de orientar a realiza<;aodas perfu-
ra<;6esdas fixa<;6es,tambem e utili-
zado como moldeira na obten<;ao
da rela<;aointeroclusal e, finalmen-
te, no relacionamento dos implan-
tes com tecidos moles (Fig. 8-11).
Ap6s a obten<;aodo modelo de
gesso especial atraves do pr6prio
guia multifuncional, todos os passos

laboratoriais, (escultura da infra-es-
trutura, inclusao em revestimento,
fundi<;ao,soldagem, limpeza da in-
fra-estrutura/montagem dos dentes,
acriliza<;ao,acabamento e polimen-
to) sao realizados e devem seguir os
crih~riosdefinidos para a obten<;ao
de uma pr6tese com caracteristicas
de passividade quando parafusada
sobre os implantes recentemente
instalados (Fig. 8-12).
Fig. 8-9 - Ap6s a sutura
dos retalhos, iniciam-se os
procedimentos de molda-
gem para transferencia e
obten<;:ao de modelo de
gesso.
Fig. 8-1 0 - Componentes
de transferencia quadra-
dos para moldeira aberta,
I preparados previa mente e
fixados sobre os pilares de
conexao (A); em B nota-se
a uniao dos componentes
de transferencia com resi-
na; em C/ a uniao deles ao
guia multifuncional; e em
D, checagem e registro da
posi<;:aomaxilomandibular
de rela<;:aocentrica.
A adapta<;ao precisa das pr6te-
ses fixas implantossuportadas e
considerada fundamental em se
tratando de pr6teses sobre implan-
tes, podendo ser definida como
urn contato maximo entre a infra-
estrutura metalica e os pilares pro-
teticos, nao havendo tensao entre
esses pilares e estresse nos parafu-
sos de fixa<;ao,durante ou ap6s sua
instala<;ao. Isso estimulou muitos
Fig. 8-11 - Guia multi-
funcional utilizado como I
moldeira na obten<;:ao da
rela<;:aocentrica interoclu-
sal e no relacionamento
dos implantes com os teci-
dos moles, atraves da inje-
<;:aode silicone de consis-
ten cia leve sob ele.

Fig. 8-12 - Pr6tese para-

fusada sobre os pilares de i
conexao. 8-11

auto res, como Jemt,21Goll,18Wein- fissional realize a instala<;ao das

berg,4DSellers,3DJimenez; Aparicio,s fixa<;5escoincidindo com as perfu-
fazendo com que a preocupa<;ao ra<;5es encontradas na barra ci-
com a adapta<;aoda infra-estrutura rurgica, sendo entao, necessaria a
aos implantes promovesse 0 desen- utiliza<;ao de guias e gabaritos ci-
volvimento de muitas outras tecni- rurgicos (Figs. 8-13A a C). Apos a
cas alternativas, para melhorar os instala<;aodos implantes, a muco-
resultados e facilitar sua execu<;ao.sa e suturada em posi<;aoe a barra
inferior instalada, permanecendo
sob ela urn dispositivo de silicone
utilizado para comprimir os teci-
dos moles abaixo da barra e ao re-
Urn conceito diferente sobre 0 dor das fixa<;5es(Fig. 8-13D).
tratamento de mandfbulas eden- Para a utiliza<;aodessa tecnica,
tulas, denominado Branemark No- os pacientes devem apresentar urn
vum, publicado em 1999, por Bra- arco inferior com a distancia inter-
nemark et al., teve justamente 0 foramina I ligeiramente maior que
objetivo de reduzir 0 periodo entre a guia cirurgica e uma espessura
a instala<;aodos implantes e a colo- de, no minimo, 6 mm, mostrado na
ca<;aoda protese definitiva, permi- figura 8-14, 0 que permite seu per-
tindo estabelecer urn protocolo de feito assentamento; para isso, con-
tratamento de 24 horas, baseado fecciona-se urn plato, atraves do
na conexao rigid a das fixa<;5esno uso de brocas para desgaste osseo,
momento da cirurgia, em que a uti- em abundante irriga<;ao.Quando 0
liza<;aode componentes cirurgicos paciente nao apresenta tais condi-
e proteticos pre-fabricados permite <;5esanatomic as, e indicada a reali-
eliminar etapas de moldagem, fun- za<;aodo procedimento utilizando-
di<;aoe soldagem para a confec<;ao se a tecnica convencional, em que
da protese. o planejamento quanta a distribui-
o fato de esse sistema apresen- <;aoe a quantidade de implantes
tar barras cirurgicas e proteticas saD definidos mediante as varia-
pre-fabricadas, faz com que 0 pro- <;5esanatOmicas presentes.

181
8-73A - Guia cirurgico ori-
entando a confeCl;:ao dos
alveolos cirurgicos.

8-738 - Fase de instalac;:ao

programada dos implan-
tes.

8-73C - Implantes instala-

dos.

8-73D - Barra cirurgica ja

instalada, esplintando rigi-
damente os implantes.

Fig. 8-14 - Radiografia

evidenciando a distancia en-
tre os forames mentoais e
espessura ossea.

Fig. 8-15 - Instalac;:ao da

barra protetica pre-fabrica-
da sobre a barra cirurgica.

Fig. 8-16 - Silicona den-

sa utilizada para 0 registro
da posic;:ao de relac;:ao cen-
trica.

Fig. 8-17 - Tranferen-

cia dos registros interoclu-
sias e posicionamento dos
model os superior e inferior
no articulador semi-ajusta-
vel.
 Uma barra protetica, tambem
pre-fabricada, e conectada sobre a
barra cirurgica, mostrada na figura
8-15.
Utilizando-se silicona densa ou
pontos de referencia feitos com re-
sina acrilica, seguem -se todos os
passos para a obten<;ao dos regis-
tros interoclusais e da posi<;ao de
rela<;ao centrica (Fig. 8-16).
Este mesmo registro e transfe-
rido, juntamente com a barra pro-
tetica sobre uma replica de barra
cirurgica, presente em urn modelo
inferior de gesso tipo IV, para que
seja realizado 0 processo de mon-
tagem dos dentes (Fig. 8-17).
:E realizada a prova dos dentes,
ainda montados em cera, na boca,
para conferir a dimensao vertical,
os contatos interoclusais e a aprova-
<;ao,tanto do profissional quanta do
paciente, quanta a cor, forma e ta-
manho dos dentes, para posterior-
mente dar seguimento aos passos de
acriliza<;ao, acabamento, polimento
da pr6tese e sua instala<;ao ao final
do dia no qual procedeu-se a insta-
la<;aodos implantes (Fig. 8-18).
:E importante salientar que esse
sistema apresenta indice de suces-
so semelhante ao da tecnica con-
vencional, credenciando-o a ser
mais uma tecnica para reabilita<;ao
de rebordos edentulos inferiores,
devendo-se, porem, ter a indica<;ao
correta de cada tecnica para cada
tipo de caso encontrado.
Outra alternativa para a reabi-
lita<;ao de rebordos edentulos infe-
riores com implantes osseointegra-
dos recebendo carga imediata e 0
sistema IOL (Immediate Occlusion
Loading), usado para a confec<;ao
de pr6teses totais fixas provis6-
rias implantossuportadas. Nessa
tecnica, a pr6tese e confeccionada
a partir da duplica<;ao da conven-
cional do paciente para a confec-
<;ao do guia cirurgico, figura 8-19,
com 0 emprego dos componentes
especiais IOL, que consistem em
intermediario protetico, cilindro
de titanio com reten<;ao e barra de
extensao distal. Esse sistema tern
por objetivo apresentar uma alter-
nativa de tratamento reabilitador
com fun<;ao imediata que propor-
cione vantagens tais como: baixo
custo, praticidade tecnica e tempo
clinico reduzido. Porem entende-
se 0 metodo como provis6rio, que
demanda, ap6s 0 periodo de os-
seointegra<;ao, a realiza<;ao de uma
nova pr6tese, respeitando os pro-
tocolos tecnicos convencionais que
determinam a esplintagem rigid a
dos implantes, atraves de uma in-
fra-estrutura metalica.
Para esta tecnica, seguem-se os
passos cirurgicos e a instala<;ao dos
intermediarios proteticos ja men-
cionados anteriormente, conforme
o mostrado na figura 8-20.
Sobre os intermediarios sao co-
nectados os cilindros provis6rios
com reten<;i5espara resina acrilica,
observando-se a necessidade de cor-
te dos mesmos com disco de Carbo-
rundum® para adequa<;ao da altura,
desgastando-se a pr6tese total infe-
rior do paciente em sua base, visan-
do obter espa<;o suficiente para aco-
modar os cilindros provis6rios.
Desta forma, os cilindros, ja cor-
tad os, sao novamente conectados
aos intermediarios e 0 campo, en-
Fig. 8-18 - Aspectos c1i-
nicos (A) e radiograticos
(B) apos a instala<;ao da
protese fixa na boca no
mesmo dia da instala<;ao
dos implantes.

8-79A - Protese total infe-

rior.

8-79B - Prova do guia ci-

rurgico em boca.

8-20A - Incisao e descola-

mento mucoperiosteal.

8-20B - Instala<;ao dos im-

plantes.

8-20C - Instala<;ao dos in-

termediarios proteticos.

8-2 TA - Cilindros provis6-
rios conectados aos inter-
mediarios proteticos.
8-2 TB - Isolamento do
campo e adaptac;:ao das
barras de extensao distal.
Fig. 8-22 - Captura dos
cilindros provis6rios com a
pr6tese.
tao, isolado com urn pedac;o de di-
que de borracha previamente este-
relizado, sendo as barras de exten-
saG distal, pre-fabricadas, adapta-
das sobre os dois cilindros distais
provis6rios (Fig. 8-21).
As extens6es distais devem ser
fixadas, em seus respectivos cilin-
dros, utilizando-se resina acrilica
autopolimerizavel rosa,juntamente
com todos os outros. Aguarda-se a
polimerizac;ao, realizando-se nesse
momenta a sua captura com a pr6-
tese. Para isso, e aplicada, com urn
pincel, resina autopolimerizavel,
rosa, na base da pr6tese e tambem
na estrutura recem-polimerizada,
8-21A
devendo ela ser levada em posi-
c;ao,e solicitado ao paciente ocluir
a boca e manter-se nessa posic;ao,
aguardando a polimerizac;ao para
a posterior remoc;ao do conjunto
de pr6tese e cilindros (Fig. 8-22).
As replicas sao adaptadas e 0
conjunto, enviado ao laborat6rio
para complementac;ao de acriliza-
c;ao, acabamento e polimento, fi-
cando 0 paciente com tampas de
protec;ao sobre os intermediarios
enquanto aguarda os procedimen-
tos laboratoriais.
Vma vez acrilizada, as tampas
de protec;aosaGremovidas e a pr6-
tese instalada (Fig. 8-23).
 8-238 - Verifica~ao da oclu-
sao.

Uma vez obtido 0 modelo de tra-

.
SOBREDENTADURAS
balho, seguem-se todos os procedi-
Uma tentativa de obter solu- mentos laboratoriais de enceramen-
<;6esra.pidas para a instabilidade to, fundi<;aoda barra, acriliza<;aoda
de uma pr6tese total inferior e a pr6tese total inferior, adapta<;aode
utiliza<;aoda pr6tese total removi- dois clipes e posterior instala<;aona
vel do pr6prio paciente (Fig. 8-24), boca do paciente (Fig. 8-27).
convertendo-a em uma sobreden- Deve-se considerar que, atual-
tadura retida por dois implantes mente, outros sistemas de reten<;ao
desde que a pr6tese esteja em boas podem ser utilizados nas overden-
condi<;6es. tures.
A instala<;aodos implantes deve
coincidir com as posi<;6es"2"e "4",
sendo levemente lingualizada para
que haja, posteriormente, a possibi- o osso maxilar apresenta varia-
lidade de reabilita<;aocom uma pr6- <;6esanat6micas e qualidade 6ssea
tese fixa implantossuportada (Fig. muito diferentes das encontradas
8-25), adicionando-se mais dois ou na mandibula. Alem disso, as dife-
tres implantes. rentes regi6es da maxila tambem
Logo ap6s a instala<;aodos im- mostram varia<;6es especialmente
plantes, saGconectados os interme- na qualidade e quantidade 6sseas,
diarios proteticos, todos eles rece- sendo constituidas predominante-
bendo urn torque de 20 Ncm. Pos- mente de osso tipo III e IV; nao e in-
teriormente a pr6tese do paciente e comum encontrar areas com altura
utilizada como moldeira individu- 6ssea de ate 7 mm. Outros fatores
al unida aos componentes de trans- tais como altura do sorriso, apoio
ferencia por resina quimicamente muscular, estetica e fonetica tam-
polimerizavel, conforme 0 mostra- bem devem ser cuidadosamente
do na figura 8-26. analisados antes de se indicar fun-
Fig. 8-24 - Pr6tese total
inferior satisfat6ria quanta
as func;:6es estetica, foneti-
ca e mastigat6ria.

Fig. 8-25 - Indicadores

de direc;:ao mostrando as
futuras localizac;:6es dos im-
plantes.

8-26A - Pr6tese total infe-

rior preparada para atuar
como moldeira individual. 8-24

8-268 - Cilindros unidos

a pr6tese total por resina
acrilica.

8-27A - Instalac;:ao de dois

c1ipes.

8-278 - Radiografia pano-

ramica das fixac;:6es e barra
de conexao para retenc;:ao
da overden ture.

187
<;ao ou carga imediata na maxila.
Os fatores de exclusao de casos cli-
nicos devem ser muito bem obser-
vados e seguidos com rigor, alem
da utiliza<;ao de protocolos cirurgi-
cos e proteticos predeterminados.
Durante a tecnica cirurgica para
a instala<;ao dos implantes, deve-se
proceder a osseocompressao, ou
seja, sub-instrumentar 0 alveolo ci-
rurgico para que 0 implante seja
instalado com travamento maior
e estabilidade primaria adequada
para submete-lo a fun<;ao imedia-
ta.38
Krekmanov,23 e Vasconcelos38
chamaram a aten<;ao para caracte-
risticas apresentadas pela maxila,
onde, em divers os casos, as exten-
soes dos seios maxilares associadas
a altura e espessura satisfatorias
na regiao anterior, entre os pilares
caninos, determinam a possibilida-
de de reabilita<;ao apenas com a
instala<;ao de implantes da forma
convencional nao havendo neces-
sidade de cirurgias avan<;adas, tais
como enxertos ou fixa<;oes zigoma-
ticas. Os autores sugerem a colo-
ca<;ao de duas fixa<;oes distais, de
maior comprimento possivel, incli-
nadas, buscando ancoragem na re-
giao do pilar canino, conseguindo,
assim urn aumento da extensao do
poligono de sustenta<;ao da protese
e a redu<;ao das extensoes pronun-
ciadas de cantileveres, juntamente
com outras duas ou quatro fixa<;oes
em posi<;ao anterior convencional,
como 0 mostrado na figura 8-28. E
importante lembrar que, apesar de
o osso maxilar ser 0 mais volumo-
so dos ossos que formam a face, a
sua reabilita<;ao apresenta urn grau
elevado de dificuldade.
Em maxilas com alto grau de
reabsor<;ao na regiao posterior, as-
sociada as extensoes dos seios ma-
xilares, estando ainda indicadas as
exodontias de todos os dentes su-
periores e apresentando altura e es-
pessura adequadas para receberem
implantes na regiao entre os pila-
res caninos (Fig. 8-29), essa tecnica
modificada (implantes inclinados),
vem sendo uma alternativa bastan-
te utilizada, apresentando, como
vantagens, a ancoragem de implan-
tes em tecido osseo de melhor quali-
dade, permitindo ainda a instala<;ao
de implantes de maior comprimen-
to, e aumentando a estabilidade pri-
maria e a redu<;ao do cantilever.
Implantes unitarios
A reabilita<;ao com fun<;ao ime-
diata, em unitarios sem duvida al-
guma e uma das necessidades dos
pacientes que sonham restabelecer
a perda de urn elemento dentario
atraves dos implantes osseointegra-
dos em urn curto intervalo de tem-
po. Isso e viavel desde que a re-
giao apresente altura, espessura,
qualidade ossea e volume de teci-
do mole adequados, para prop or-
cionar condi<;oes que suportem as
for<;as incidentes sobre a restaura-
<;aoimplantossuportada, e tambem
uma harmonia dos tecidos moles,
visando proporcionar urn adequa-
do perfil protetico. A aten<;ao vol-
tada a este item e de grande valia,
pois, segundo Touati,36 a forma<;ao
de papilas e guiada pelo perfil de
emergencia, estando, portanto, di-
retamente relacionada a forma, ta-
manho e contorno da restaura<;ao
protetica (Fig. 8-30).
Fig. 8-28 - Radiografia
mostrando duas fixac;:6es
distais inclinadas e quatro
na regiao mais anterior.

Fig. 8-29 - Reabilitac;:ao

de maxila com func;:aoime-
diata, usando a tecnica de
instalac;:aode implantes in-
c1inados (cirurgia realizada
pelo Dr. Laercio W. Vascon-
celos).

8-29A - Radiografia mos-

trando dentes superiores e
inferiores com grande per-
da 6ssea.

8-298 - Vista c1fnica oclu-

sal dos intermediarios pro-
teticos.

8-29C - Aspectos c1inicos

da pr6tese.

8-290 - Radiografia mos- 8-29A

trando as fixac;:6es.

Fig. 8-30 - A formac;:ao

de papilas e guiada pelo
perfil de emergencia da
restaurac;:aoprovis6ria.
 Quando se trata de fun<;aoime-
diata em areas que apresentam en-
volvimento esh~tico, os cuidados
na sua indica<;aodevem ser redo-
brados, e avaliados com rigor os
criterios de exclusaoY
A figura 8-31mostra urn pacien-
te portador de perdas dentarias
bilaterais de incisivos laterais, se-
lecionado para receber reabilita<;ao
em sistema de fun<;ao imediata,
atraves de pr6teses unitarias anco-
radas sobre implantes.
Foram instalados dois tipos di-
ferentes de implantes: urn Stan-
dard (Fig. 8-32A),por representar a
fixa<;aoclassica e mais utilizada em
inumeras pesquisas sobre osseo-
integra<;ao;e 0 TiUnite MKIII (Fig.
8-32B), por ser uma nova gera<;ao
de fixa<;ao,com novo desenho de
roscas e tratamento de superficie
que, segundo alguns autores, me-
lhora a estabilidade secundaria,
melhorando consequentemente 0
resultado clinico.
Em seguida aos procedimen-
tos cirurgicos para instala<;ao dos
implantes, foram realizados os de
moldagem para transferencia e con-
fec<;aodo modelo de trabalho. Para
tanto, foi conectado 0 munhao de
transferencia quadrado diretam en-
te sobre 0 hexagono da cabe<;ado
implante, e realizado oprocedimen-
to de moldagem para transferen-
cia de forma convencional. 0 mol-
de obtido recebeu os analogos das
cabe<;asdos implantes, adaptados
aos munh6es de transferencia; foi
aplicada gengiva resiliente, e em
seguida gesso especial tipo IV. No
modelo de trabalho, adaptou-se 0
componente especial para provi-
s6ria e confeccionou-se a restau-
ra<;aoprovlsona em resina acrili-
ca, observando as caracteristicas
de forma, contorno, volume e rela-
<;ao coroa-contorno gengival-per-
fil de emergencia. As coroas provi-
s6rias sao instaladas no mesmo dia
em que os implantes sao colocados
ou, eventualmente, no dia seguinte
pela manha (Figs.8-33Ae B).
As restaura<;6esprovis6rias per-
maneceram em fun<;ao durante 0
periodo de osseointegra<;ao, nao
sendo constatadas diferen<;assigni-
ficativas entre as fixa<;6es,poden-
do-se observar caracteristicas clini-
cas de normalidade dos tecidos
gengivais ao redor dos implantes
e configura<;aode arcoconcavo re-
gular adquirido pelo tecido gengi-
val, conforme 0 mostrado na figura
8-34. Ap6s 0 periodo de osseointe-
gra<;aoe estabiliza<;ao dos tecidos
periimplantares, procede-se a fina-
liza<;aodos casos, atraves da insta-
la<;aode pilares de conexao e co-
roas definitivas.
Francischone17 e Cunha 13 rela-
tam ter obtido valores ligeiramente
maiores de ISQ e de torque de in-
ser<;aodos implantes Standard do
que dos MKIII TiUnite, sendo que
ambos apresentaram comporta-
mento estatisticamente semelhan-
te em rela<;aoaos valores de ISQ
(coeficiente de estabilidade inicial)
nos controles p6s-operat6rios de 6
meses e 1 ano. Concluiram que 0
tipo de implante nao influencia es-
tatisticamente as taxas de sucesso
de implantes unitarios submetidos
a fun<;ao imediata, que foi, neste
caso, de 95,8%.
Em outro caso, no dente 11,
a exodontia foi realizada com 0
menor traumatismo possivel para
Fig. 8-31 - Aspecto c1fni-
co e radiogrMico do sftio
de instala<;:aode implantes
nas areas do 12 e 22.

8-32A - Implante Standard

sendo instalado no alveo-
10 cirurgico corresponden-
te ao dente 12.

8-328 - Implante TiUnite 8-31A

Mklll no alveolo cirurgico
correspondente ao dente
22.

Fig. 8-33A e B - Vista

vestibular das restaura<;:oes
provis6rias ja instaladas so-
bre os implantes 12 e 22.

Fig. 8-34 - Aspectos c1fni-

cos e radiogrMicos ap6s 0
perfodo necessario para a
osseointegra<;:ao.

8-34A - Radiografia peria-

pical na regiao do 12.

8-34C - Radiografia peria-

pical na regiao do 22.
possibilitar a instala<;aodo implan- camente polimerizavel, conforme
te imediatamente ap6s a extra<;ao, mostrado na figura 8-38.
conforme 0 mostrado na figura 8- A moldagem, realizada com sili-
35. cona de adi<;ao,resgata 0 componen-
A fixa<;ao seguiu inclina<;5es te personalizado de transferencia
vestibulopalatina, mesiodistal e para, posteriormente, confeccionar
cervicoapical, consideradas essen- o modelo de trabalho, e a partir des-
ciais para 0 restabelecimento da te, todas as etapas laboratoriais se-
coroa protetica definitiva. Ap6s 4 rao executadas (Fig. 8-39), visando
meses, realizou-se cirurgia de en- a obten<;aode uma coroa definitiva
xerto de tecido conjuntivo, visan- que restabele<;aa estetica, a fun<;ao
do a manuten<;ao da harmonia mastigat6ria, 0 conforto e, princi-
estetica e posterior confec<;ao da palmente, a satisfa<;aodo paciente.
coroa provis6ria, mostradas na Neste caso foram utilizados inter-
figura 8-36. mediarios proteticos de zirconia e
Ap6s 4 meses, foram realizados coping de alumina personalizado.
os procedimentos clinicos e labora- o intermediario protetico, per-
toriais para a confec<;aoda pr6tese sonalizado, de zirconia, ap6s ins-
definitiva. Adapta-se urn compo- talado na boca, recebe urn torque
nente de transferencia e pro cede- de 32 Ncm, lembrando que este
se a moldagem. Nesta situa<;ao, deve permanecer definitivo no lo-
conforme mostrado na figura 8-37, cal, para entao 0 coping de alumina
dificilmente se consegue transferir ser provado na boca e, ao mesmo,
as condi<;5esreais em que se encon- tempo serem realizados 0 registro
tram os tecidos moles adjacentes ao interoclusal, a sele<;aode cor e, fi-
implante. nalmente, a moldagem de transfe-
Para isso e necessario que reali- rencia para a aplica<;aoda porcela-
zemos a personaliza<;aodo compo- na, mostrados na figura 8-40.
nente de transferencia, utilizando 0 Ap6s a prova da porcelana e a
pr6prio provis6rio adaptado a urn aprova<;aodo paciente e do profis-
analogo, que e incluido em silicona sional, segundo criterios de estetica
densa e posteriormente desparafu- ideal, quanto a cor,forma, tamanho,
sado. Nesse mesmo analogo e pa- contorno e fun<;aomastigat6ria, foi
rafusado 0 componente de transfe- realizada a cimenta<;aoda coroa de-
rencia e dispensada resina quimi- finitiva (Fig. 8-41).

192
Fig. 8-35 - Exodontia do
11 e instala<;:ao imediata
do implante osseointegra-
do.

8-36A -Instala<;:ao do inter-

mediario provis6rio direto
da cabe<;:ado implante.

8-368 - Ajuste e preparo

do intermediario. 8-35A

8-36C - Adapta<;:aoe fixa-

<;:aodo enxerto de tecido
conjuntivo.

8-360 - Coraa provis6ria

ap6s 4 meses.
 Fig. 8-37 - Utiliza<;ao do
componente de transferen-
I cia sem personaliza<;ao.

8-38A - Molde do perfil de

emergencia da provis6ria.

8-388 - Componente de
transferencia adaptado ao
analogo.

8-38C - Preenchimento
com resina acrilica.

8-38D - Componente de
transferencia personaliza-
do ap6s sua remo<;ao da
por<;ao de silicona pesada.

8-38£ e F - Reposiciona-
mento do componente
personalizado de transfe-
rencia.
8-39A - Moldagem de
transferencia.

8-39C - Intermediario pra-

t{~tico de zirconia.

8-39D - Coping de alumi-

na.

8-40A -Instala<;ao do inter-

mediario pratetico.

8-408 - Prava do coping

na boca.

8-40C - Moldagem de
transferencia.

Fig. 8-41 - Coraa defi-

nitiva ja instalada. Notar a
transicao harmoniosa da
coraa com os tecidos gen-
givais circunjacentes (caso
c1inico completo realizado
pelo Dr. Luis Guilhermo Pe-
redo Paz).

Considera~oes Finais
Os implantes osseointegrados,
submetidos a fun<;aoimediata, vem
sendo utilizados no tratamento de
mandfbulas e maxilas totalmen-
te edentulas, nas quais 0 acompa-
nhamento, por urn periodo longo,
demonstrou atingir alto indice de
sucesso, desde que sejam respei-
tados determinados prindpios e
cuidados. A realiza<;aodo planeja-
mento reverso favorece a indica<;ao
correta da h~cnicacirurgica e 0 tipo
de reabilita<;aoprotetica para cada
caso, sabendo-se que a qualidade
e a quantidade ossea saD extrema-
mente importantes, pois, quando
presentes, proporcionam alta esta-
bilidade inicial (primaria), sendo
esta urn pre-requisito para que urn
implante possa sofrer incidencia de
for<;asimediatamente apos a sua
instala<;ao.Situa<;5esque apresen-
tam qualidade pobre e espessura
insuficiente acarretarao prognosti-
co desfavoravel.
A reabilita<;aode rebordos par-
cialmente edentulos, e unitarios
com implantes osseointegrados,
submetidos a carga imediata, tern
sido considerada uma alternativa Referencias
valida desde que indicada correta-
mente, sendo que Bahat e Daftary6 1. ADELL, R; LEKHOLM, D.; ROCK-
ja preconizavam a observa<;ao de
alguns requisitos, tais como linha
do sorriso, biotipo do periodonto
adjacente, topografia ossea da cris-
ta edentula, forma, posi<;aoe tipo
de reabilita<;aoprotetica indicada,
e a necessidade de reconstru<;aoos-
sea ou de tecidos moles, havendo
ainda necessidade de novos estu-
dos e urn acompanhamento por urn 3. ANDRE, RA. Analise comparati-
maior periodo.
Nao se deve esquecer que os re-
quisitos e metodos preconizados
para 0 sucesso da osseointegra<;ao,
desde muito tempo, quando ain-
da nem se cogitava carga imedia-
ta, devem continuar a ser respeita-
dos saD eles: selecionar rigorosa e
criteriosamente os pacientes; evi-
tar 0 traumatismo cirurgico e ter-
mico durante os procedimentos de
instala<;aodos implantes, observar
a procedencia, 0 desenho e 0 tipo
de implantes a serem utilizados e,
finalmente, durante todo 0 trata-
mento, deve haver urn perfeito re-
lacionamento entre cirurgiao, pro-
tetico e tecnico de laboratorio.
Conc1uindo, e de grande valia
a realiza<;ao de urn planejamento
correto e rigoroso para que a indi-
ca<;aode tecnicas cirurgicas e 0 ti-
po de sistemas proteticos sejam
tambem realizados corretamente,
o que contribui, desta forma, com
urn alto indice de sucesso, conside-
rando-se que a cirurgia de dois es-
tagios ainda permanece como uma
excelente op<;aopara a reabilita<;ao
com osseointegra<;ao.
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 ,
ENXERTOS OSSEOS AUTOGENOS
NA IMPLANTOLOGIA
Laercio W Vasconcelos
Gustavo Petrilli
Laura P.G. Paleckis

.Introdu<;ao no, considerado 0 "padrao ouro" .

Ele perde boa parte de sua vitalida-
A Implantodontia vem revolu- de celular, mas se revasculariza e se
cionando as op<;6esterapeuticas na incorpora ao leito receptor, possibi-
Odontologia. Areas parcial ou to- litando a osseointegra<;aode imp lan-
talmente edentulas podem ser re- tes. A desvantagem e que sua obten-
abilitadas plena mente, recuperan- <;aoexige urn segundo sftio cirurgi-
do-se a anatomia, a fun<;aoe a este- co, 0 que aumenta a morbidade do
tica perdidas. Entretanto, a medida procedimento de enxertia ossea.
que se estendeu a abrangencia da As areas doadoras podem ser
osseointegra<;ao, os requisitos pro- intra ou extrabucais e 0 enxerto
teticos tornaram-se maiores, em pode ser empregado sob diversas
busca do nivel de excelencia dos formas macroscopicas: em bloco
resultados. (cortical, esponjoso ou corticoes-
A reabsor<;ao que se segue a ponjoso) ou particulado (triturado
exodontia muitas vezes compro- ou raspado).
mete 0 volume osseo remanescen- o sucesso da enxertia ossea
te, impedindo a instala<;ao de im- para a Implantodontia e urn con-
plantes. Por essa razao, a recons- ceito amplo, que envolve nao ape-
tru<;ao ossea mostra-se necessaria, nas uma evolu<;ao pos-cirurgica
para permitir a posterior coloca<;ao adequada, mas urn resultado satis-
de implantes em posi<;aoprotetica- fatorio ao longo do tempo. Isso sig-
mente adequada. nifica implantes osseointegrados
o melhor material para essa re- em area enxertada que suportam
constru<;ao ainda e 0 osso autoge- proteses em plena fun<;ao.
 Para que este objetivo seja alcan-tambem e de natureza inflamato-
<;ado,e preciso que se conhe<;amos ria, formando-se urn tecido de gra-
principios biologicos da repara<;ao nula<;ao na interface leito-enxer-
ossea, alem do dominio da tecnica to. Porem, sua arquitetura densa e
cinirgica, com adequada manipu- pouco porosa impede a rapida in-
la<;aodo enxerto e urn cuidadoso vasao de capilares sanguineos, 0
seguimento clinico. que atrasa sua revasculariza<;ao.
Esta e precedida por atividade os-
teoclastica, que se processa essen-
Principios Biol6gicos cialmente nos canais vasculares de
da Reparac;ao e Havers e Volkmann preexistentes,
abrindo passagem para os novos
Revascularizac;ao , vasos sanguineos (Fig. 9-2). Os os-
dos Enxertos Osseos teoblastos penetram 0 enxerto e so
entao tern inicio a neoforma<;aoos-
Aut6genos sea. A remodela<;ao e lenta e areas
o reparo e a revasculariza<;ao de novo osso e osso nao viavel po-
de enxertos osseos processa-se em dem conviver por anos. Nesse tipo
etapas cuja sequencia e determina- de osso, portanto, 0 reparo tern ini-
da por sua densidade e arquitetu- cio na periferia e na interface e pro-
ra. Assim e que 0 enxerto de osso gride para 0 centro do enxerto, loca-
esponjoso caracteriza-se por forma- lizando-se preferencialmente no os-
<;aoinicial de coagulo e tecido de teon e nao nas lamelas intersticiais.
granula<;aona interface leito-enxer- o bloco corticoesponjoso apre-
to. Na sequencia, ha invasao de ca- senta a sequencia de reparo ca-
pilares sanguineos entre as trabe- racteristica de cada urn de seus
culas osseas, podendo ocorrer, in- componentes, com a vantagem da
clusive, anastomoses com vasos do rapida repara<;aoda camada espon-
enxerto. Os osteoblastos sobrevi- josa e da resistencia mecanica do
ventes do enxerto e os oriundos da componente cortical.
area receptora come<;am a secre- o enxerto osseo em particulas
tar matriz ossea tanto na interface pode ser obtido tanto por tritura<;ao
quanta no interior do enxerto, cir- de blocos como por raspagem de
cundando micleos de osso nao vi- superficies osseas com instrumen-
tal. A osteoindu<;ao, decorrente da tos adequados. As particulas ofere-
libera<;aode fatores de crescimen- cern menos barreiras a difusao de
to exerce a<;aosobre celulas precur- fluidos oriundos do leito receptor
soras e osteogenicas, favorecendo e facilitam a prolifera<;aovascular
ainda mais a neoforma<;ao ossea. apresentando, neste aspecto, certa
Segue-se a reabsor<;aode osso nao semelhan<;acom 0 osso esponjoso;
vital e a substitui<;aopor novo osso sao sistematicamente reabsorvidas
na fase de remodela<;ao,que se com- e a velocidade do processo depen-
pleta em alguns meses (Fig.9-1). de do seu tamanho.
Em osso cortical, 0 reparo tern Imimeros autores se preocupa-
sequencia diferente. A fase inicial ram em investigar possiveis dife-
Fig. 9-1 - 0 osso espon-
joso do enxerto (OE) e
envolvido por tecido de
granulac;:ao (TG) rica men-
te vascularizado, e a neo-
formac;:ao 6ssea tem inf-
cio rapidamente (Masson
lOOx).

Fig. 9-2 - No enxerto em

bloco, a reparac;:ao se inicia
pela penetrac;:ao de canais
de reabsorc;:ao (seta) que
partem da interface, para
que ele possa ser revascu-
larizado (Masson 100x).

ren<;;asentre enxertos de origem o paciente submetido a proce-

endocondral (p. ex.: crista do osso
iliaco) e membranosa (p. ex.: man-
dfbula, calota craniana). Observou-
se revasculariza<;;ao mais rapida
nos endocondrais, mas parece ob-
vio que isso deve-se a arquitetura
de cada tipo. Os de origem endo-
condral, com espa<;;osmedulares
mais amplos favorecem uma revas-
culariza<;;aomais rapida que os de
origem membranosa, com cortical
e esponjosa mais densas.
dimento de enxerto osseo deve ser
cuidadosamente acompanhado du-
rante todo 0 periodo pos-operato-
rio. 0 tempo necessario para a re-
para<;;aoe a instala<;;aode implantes
pode variar de 5 a 6 meses, depen-
do da forma e do volume osseo en-
xertado. Enxertos particulados po-
dem ser reabertos mais rapidamen-
te que enxertos em bloco, e 0 bloco
corticoesponjoso, mais rapidamen-
te que 0 bloco cortical. A varia<;;ao
203
::-::===~
tambem obedece a caracteristicas
pr6prias do osso de cada paciente.
Urn enxerto de illaco menos den-
so, mais rico em osso esponjoso e
com cortical mais delgada deve ser
reaberto mais precocemente que
urn outro mais cortical e com espa-
<;osmedulares menos amplos, sob
pena de maior perda de volume do
primeiro. A instala<;13.o de implan-
tes deve ser realizada com especial
cuidado na fresagem. Devem ser
utilizadas fresas novas, sem for<;ar
a delicada interface leito-enxerto.
Tambem pode ser recomendavel
o uso de formador de rosca (screw-
tap). Como em qualquer circuns-
tancia, e importante buscar a maxi-
ma estabilidade primaria, que, nes-
te caso, e conseguida as custas de
osso basal.
o uso de pr6teses provis6rias
e quase sempre indispensavel, por
permitir ao paciente 0 convivio so-
cial e a atividade profissional. No
entanto, 0 seu uso requer extremo
cuidado, porque uma press13.opre-
coce sobre a area enxertada pode
causar reabsor<;13.o, mobilidade e
sequestro do enxerto. Se ha dentes
remanescentes, 0 provis6rio pode
ser aplicado imediatamente. 0
grande desafio e quando 0 pacien-
te e edentulo e ha necessidade de
urn periodo de aproximadamente
4 semanas sem pr6tese. Depois dis-
so, uma pr6tese provis6ria aliviada
pode ser colocada com finalidade
mais estetica que funcional.
o sucesso no emprego da enxer-
tia 6ssea requer a estrita observan-
cia de inumeras etapas: propedeu-
tica cirurgica, planejamento ci-
rurgico, sele<;13.o
da area doadora,
204
preparo da area receptora, fixa<;13.o
do enxerto e seu recobrimento. 0
cuidadoso seguimento clinico do
paciente e a instala<;13.o
dos imp lan-
tes, decorrido 0 periodo de repara-
<;13.0,
S13.O
tambem decisivos no resul-
tado.
Propedeutica
Cirurgica
Antes de serem submetidos a
uma cirurgia de enxerto 6sseo, os
pacientes devem ser cuidadosa-
mente analisados sob minuciosa
anamnese, para investiga<;13.ode
suas condi<;oesde saude (hist6rico
medico pregresso e atual), idade,
habitos deleterios (p. ex., 0 tabagis-
mo), alem do seu estado psicol6gi-
co em rela<;13.o ao tratamento que
sera realizado.
o exame intrabucal tambem
e de extrema importancia para a
analise da condi<;13.obucal comple-
ta do paciente, alem da analise do
defeito 6sseo, dos dentes adjacen-
tes e do estado periodontal.
Os exames complementares ge-
ralmente solicitados S13.Oos de ima-
gem e os laboratoriais. Entre os exa-
mes de imagem mais emprega-
dos citam-se radiografia periapi-
cal, panoramica, p6stero-anterior
para seios maxilares, telerradiogra-
fia e tomografias computadoriza-
das. Atualmente, conta-se com 0 re-
curso valioso da prototipagem, que
reproduz com exatid13.oa condi<;13.o
6ssea e possibilita urn planejamen-
to muito mais preciso. Os exames
laboratoriais e a avalia<;13.o medica
(cardiol6gica ou qualquer outra ne-
cessaria) completam a fase de pro-
pedeutica. Em caso de impossibili-
dade cirurgica, 0 paciente e orienta-
do a submeter-se ao tratamento ne-
cessario para que se possa, tempes-
tivamente, realizar a cirurgia de re-
constru<;aoossea.
Planejamento
Cirurgico
Considerando-se que os enxer-
tos osseos sao cirurgias pre-prote-
ticas, e natural que se realize 0 pla-
nejamento reverso, ou seja, partir
do que se deseja obter na protese
para se dimensionar a real necessi-
dade de reconstru<;ao ossea. Cons-
tatada a conveniencia cirurgica do
paciente, tern infcio a etapa clinica
de preparo para 0 procedimento
de reconstru<;ao ossea. Procede-se
a documenta<;ao fotografica extra
e intrabucal do paciente, obten<;ao
de modelos e montagem em articu-
lador. 0 enceramento diagnostico,
realizado sobre os modelos, e bas-
tante eficiente, porque define a po-
si<;aoprotetica ideal e da a ideia da
necessidade de volume osseo. Com
base no enceramento, pode ser con-
feccionado urn guia cirurgico, de
grande utilidade no transoperato-
rio. Essa seqiiencia de procedimen-
tos aumenta a previsibilidade do
tratamento e assegura resultados
bastante satisfatorios.
, a reconstru<;ao de areas amplas; 0
Sele~ao das Areas
Doadoras
No planejamento cirurgico, uma
das primeiras considera<;6ese a se-
le<;aoda area doadora. Em geral,
tal escolha baseia-se na demand a
da quantidade de osso requerida
para a reconstru<;ao. 0 aumento
de espessura e pequenos enxertos
unilaterais em seio maxilar podem
ser supridos por areas doadoras in-
trabucais. Os aumentos de altura
e espessura e os enxertos em seio
maxilar bilaterais requerem areas
doadoras extrabucais. Ha de se
considerar que a quantidade insu-
ficiente de osso constitui-se uma
importante complica<;aodo proce-
dimento. A elei<;aoda area doado-
ra esta diretamente relacionada a
quantidade de osso necessaria ao
enxerto, bem como a anatomia do
defeito osseo. As principais areas
doadoras extrabucais sao a crista
do osso iliaco e a calota craniana,
as intrabucais, a regiao retromolar
e omento.
o osso iliaco e a area doadora ex-
trabucal mais utilizada em recons-
tru<;6esosseas pela Implantologia,
gra<;asa quantidade abundante de
osso cortical e med ular. Alem dis-
so, 0 tempo cirurgico e beneficiado
pela possibilidade de interven<;ao
simultanea nas areas doadora e re-
ceptora.
A calota craniana caracteriza-se
por sua constitui<;ao de tripla ca-
mada de tecido osseo: externa de
osso cortical, intermediaria de osso
esponjoso (diploe) e interna de osso
cortical. A indica<;aode seu uso e
osso de escolha geralmente e 0 osso
parietal ou 0 occipital.
A area retromolar oferece osso
basicamente cortical, com pouco
ou nenhum componente medular.
E util a reconstru<;6es em blocos
onlay ou inlay e a preenchimentos
com osso triturado. A espessura e
o tamanho do enxerto a ser remo-
vido depend em da anatomia da
regiao. 0 acesso anat6mico pode
ser limitado; para sua obten<;ao,
e necessario que 0 paciente apre-
sente altura ossea minima naquela
regiao, geralmente encontrada em
mandfuulas robustas. A forma da
area doad ora pode propiciar a re-
tirada de urn enxerto em forma de
"L", possibilitando 0 aumento da
altura e da largura do rebordo para
pequenos defeitos osseos.
A regiao mentoniana disp6e
de osso tanto esponjoso quanta
cortical, refor<;ado nas regi6es da
eminencia e das protuberancias do
mento.
o acesso cirurgico e facilitado
por se tratar de uma regiao ante-
rior, favorecendo a visualiza<;ao e
exposi<;aoosseas.
o enxerto tern a forma carac-
teristica de semi-arco gra<;as a
eminencia mentoniana, e pode ser
usado como enxerto do tipo onlay,
inlay, ou triturado para preenchi-
mento de pequenos defeitos no
rebordo, no levantamento do assoa-
lho do seio maxilar e nos espa<;os
entre os enxertos em bloco.
Radiograficamente devem ser
mensuradas as raizes dos incisi-
vos e caninos e a localiza<;aodos
forames mentonianos, bem como a
disponibilidade ossea da area doa-
dora.
Tecnica Cirlirgica
- Aspectos Gerais
Obtenfiio do enxerto
A remo<;aode tecido osseo que
se aplicara como enxerto varia em
tempo e tecnica cirurgica, de acor-
do com a area doadora.
A interven<;ao cirurgica deve
ser realizada em ambiente hospita-
lar sob anestesia geral ou seda<;ao
profunda, por uma equipe multi-
disciplinar formada de medicos
(cirurgiao plastico, ortopedista ou
cirurgiao geral) e cirurgi6es-dentis-
tas (cirurgiao bucomaxilofacial ou
implantodontista), alem de enfer-
magem especializada.
o enxerto e obtido a partir da
por<;ao antero-superior da crista
iliaca (Figs. 9-3 e 9-4). A incisao e
realizada em pIanos ate a crista os-
sea. A obten<;aode osso para 0 en-
xerto e possivel pelo uso de serras
tipo striker ou pelo de brocas cilin-
dricas em baixa rota<;ao, sempre
sob irriga<;ao abundante de solu-
<;ao fisiologica. Utilizam-se tam-
bem cinzeis. 0 enxerto pode ser
delimitado na area doadora com
moldes pre-fabricados que corres-
pondam a forma da maxila ou da
mandfuula atr6fica, em forma de
"U", em blocos bicorticais, corti-
cais ou medulares. 0 enxerto e re-
modelado e esculpido para melhor
Fig. 9-3 - Acesso it crista
do 0550 illaco.
Fig. 9-4 - Bloco corti co-
esponjoso removido.
adapta<;aoe fixa<;aosobre a area re-
ceptora. Procede-se a rigorosa lim-
peza da regiao doadora (irriga<;ao
e aspira<;ao)e a instala<;ao de urn
dreno, que permanece por, apro-
ximadamente, 24 horas. A sintese
dos tecidos e realizada por pIanos,
empregando-se fios reabsorviveis
nos pIanos profundos e fio inab-
sorvivel no plano cutaneo.
Embora a obten<;ao de enxer-
to do osso iliaco seja freqiiente, ha
poucos relatos de complica<;6es,
em geral decorrentes de falhas tec-
nicas na cirurgia ou da extensao da
remo<;aodo enxerto. A interna<;ao
hospitalar se estende por 1 ou 2
dias, estimulando os movimentos
de flexao dos membros inferiores
e a deambula<;aono dia seguinte a
interven<;ao.
Quando a quantidade de enxer-
to necessaria nao e muito extensa,
e possivel realizar a cirurgia sob se-
da<;aoendovenosa e anestesia infil-
trativa.

Sua remo<;aoe realizada neces-
sariamente em ambiente hospita-
lar, sob anestesia geral, e requer 0
concurso de uma equipe medica
(cirurgiao geral ou plastico, ou
neurologista ou cirurgiao de cabe-
<;ae pesco<;o)para a remo<;ao do
enxerto. A tricotomia nao e indis-
pensavel, desde que uma anti-sep-
sia apropriada seja realizada. A in-
cisao coronal e total ate 0 periosteo,
ao que se segue divulsao e exposi-
<;aodo tecido osseo.
A osteotomia e conseguida por
meio de brocas da serie 700 em bai-
xa rota<;ao ou por serras, sempre
sob abundante irriga<;aode solu<;ao
fisiologica, com a complementa<;ao
de cinzeis. A profundidade da os-
teotomia e determinada pelo san-
gramento e menor resistencia do
tecido osseo, sinais de que 0 osso
esponjoso foi alcan<;ado.0 enxerto
pode ser desenhado e esculpido em
forma de "U" ou em tiras. Se ne-
cessario,o osso esponjoso tambem
pode ser removido. 0 enxerto e en-
tao remodelado, adaptado e fixado
ao defeito osseo.
Os acidentes e complica<;6es
sao raros. 0 mais comum e 0 san-
gramento profuso decorrente da
sec<;aodo ramo parietal da arte-
ria temporal superficial, que pode
ser evitado ou bem controlado. 0
maior cuidado consiste em se man-
ter intacta a cortical interna.
o tempo cirurgico e maior em
compara<;aoa remo<;aoda crista do
osso iliaco, porque primeiramente
obtem-se 0 enxerto, para so entao
preparar a area receptora.
A densidade caracteristica da
calota craniana dificulta a recons-
tru<;aoem casos de necessidade de
aumento vertical, pois nao e exe-
qilivel a escultura do enxerto em
forma to de ilL", tal como se faria
em osso retirado do iliaco. Seria
uma area doadora indicada nos ca-
sos de aumento de espessura ou de
eleva<;aodo assoalho do seio maxi-
lar com osso triturado.
A obten<;ao de osso de areas
intra-bucais pode ser realizada em
ambiente ambulatorial, sob aneste-
sia local e, preferencialmente, sob
seda<;aoconsciente.
Para a remo<;ao de tecido os-
seo da area retromolar, a tecnica
anestesica e a pterigomandibular;
para bloqueio dos nervos lingual e
alveolar inferior, com complemen-
ta<;aode bloqueio do nervo bucal.
A localiza<;aoda incisao deve ser
no sulco bucinador, medialmente a
linha ou crista obliqua. Com isso,
o musculo bucinador e desinserido
sem a sec<;aode suas fibras, 0 que
previne deiscencia de sutura; a di-
vulsao deve ser amp la, tendo como
limite postero-inferior a inser<;ao
das fibras do musculo masseter.
A osteotomia e feita por meio de
instrumentos cortantes rotatorios
(brocas da serie 700) em baixa ro-
ta<;aoe sob irriga<;aoabundante de
solu<;aofisiologica, delimitando-se
a area a ser retirada nas por<;6essu-
perior, mesial e distal. A osteotomia
deve incIuir apenas parte da linha
obliqua, sob pena de fragilizar uma
area de refor<;omandibular, nao
 devendo ultrapassar a metade ves-
tibular da espessura da mandibula.
Esse corte 6sseo, no sentido verti-
cal, deve descer em dire<;aoobliqua
para vestibular, com 0 intuito de
nao comprometer a integridade do
canal da mandibula e seu conteu-
do vasculonervoso. 0 limite infe-
rior dessa osteotomia e acima das
fibras do musculo masseter e, por
raz6es 6bvias, na altura permitida
pelo acesso cirurgico. A osteotomia
da base do enxerto e obtida por
fratura da base do bloco por cin-
zel e/ou elevadores dentais, ja que
seu corte com brocas e dificultado
pelo dificil acesso. Convem manter
a base da mandibula bem apoiada
durante todo 0 procedimento, 0
Fig. 9-5 - Acesso e deli-
mita<;:aodo bloco a ser re-
movido da regiao retromo-
lar esquerda.
Fig. 9-6 - Bloco removi-
do da regiao retromolar.
que propicia sua execu<;aotecnica e
seguran<;a(Figs. 9-5 e 9-6).
o p6s-operat6rio da regiao e
similar ao decorrente da remo<;ao
de terceiros molares inferiores re-
tidos.
Os posslveis acidentes e compli-
ca<;6esincluem lesao do feixe vas-
culonervoso alveolar inferior, com
conseqiiente parestesia temporaria
ou permanente, hemorragia e he-
matomas. Pode-se tambem lesar
o nervo lingual pelo afastamento
traumatico do retalho lingual. Afra-
tura da mandibula pode acontecer
devido ao uso indevido de extrato-
res durante a remo<;aodo enxerto,
ou por falta de cuidado do paciente
no periodo p6s-operat6rio.
209
Regiiio mentoniana
A tecnica anestesica pode ser 0
bloqueio bilateral dos nervos alveo-
lares inferiores, com complemen-
ta<;aoem fundo de suIco na altura
dos incisivos. Opcionalmente, po-
dem-se anestesiar bilateralmente
os nervos mentonianos, com com-
plementa<;ao bilateral de bloqueio
anestesico dos nervos sublinguais.
A incisao deve ter localiza<;aola-
bial e ser desdobrada em dois tem-
pos: 0 primeiro, incluindo os pIa-
nos mucoso e muscular (orbicular
dos 1<ibios),estendendo-se do pre-
molar inferior ao seu contralateral,
com a lamina do bisturi posiciona-
da em paralelo a face vestibular do
rebordo osseo. 0 segundo tempo e
atraves do periosteo, com a lamina
do bisturi perpendicular a face ves-
tibular do rebordo osseo e apoia-
da nela. Segue-se a ampla divulsao
do retalho ate proximo da base da
mandfbula, pois, alem deste pon-
to, ha 0 risco de provocar urn pro-
lapso dos tecidos moles de revesti-
mento dessa regiao, bem como 0 de
possibilitar a infiltra<;aode edemas
e hematomas na regiao submento-
niana. Como alternativa, a incisao
pode ser executada a partir da cris-
ta do rebordo, envolvendo as papi-
las interdentais, seguida de ampla
divulsao de retalho. Neste caso, po-
rem, exige-se uma maior extensao
do retalho, para obter melhor aces-
so a area doadora. Alem disso, ha
maior risco de deiscencia da sutura,
recessao gengival e exposi<;aoradi-
cular dos dentes envolvidos quan-
do se utiliza esse tipo de incisao.
A osteotomia e feita por meio
de instrumentos cortantes rotato-
210
rios (brocas da serie 700) em baixa
rota<;aoe sob irriga<;aoabundante
de solu<;aofisiologica, e localiza-se
0,5 cm abaixo dos apices dentarios,
medialmente as raizes dos dentes
caninos, podendo contorna-Ias ate
proximo dos forames mentonia-
nos. A profundidade e definida pe-
la cortical lingual.
A seguir, utilizam-se cinzeis ou
elevadores dentais inseridos na fen-
da criada pela osteotomia, os quais
exp5em gradativamente 0 bloco
osseo. Osso medular remanescente
pode ser removido com osteoto-
mos e/ou curetas. Apos tratamen-
to da loja cinirgica, procede-se a
sutura por pIanos, empregando-se
fios absorviveis nos pIanos inter-
nos. Durante todo 0 procedimento,
o paciente permanece com a boca
fechada, 0 que facilita a tecnica e
proporciona -lhe conforto.
Os acidentes e complica<;5esmais
comuns nesta area sao hemorragia,
hematoma, edema, parestesia labial
e/ou dental temporaria ou definiti-
va, apicectomia e necrose dental.
Preparo da area receptora
A area receptora deve ser abor-
dada primeiramente para visua-
liza<;aoe exposi<;aodo defeito os-
seo. A incisao deve ser bem defini-
da, feita sobre a crista do rebordo,
preservando as papilas dos dentes
adjacentes e mantendo a possibili-
dade de irriga<;aosanguinea do re-
talho, que deve ser mucoperioste-
al, expondo amplamente a area re-
ceptora. Em seguida, procede-se ao
acesso da area doadora e a remo-
<;aodo enxerto osseo em quantida-
de adequada.
 ______ E__N_X_E_R_TO_.5
..__0.'_5_5_EO_5 A_U_T6_G_E_N_O_5 _N_A_I_M_PL_A_N_T_O_LO_G_I_A~K,/=
Depois da adequa<;ao anatOmi-
ca do enxerto ao local receptor, rea-
liza-se a "ativa<;ao"deste mediante
descorticaliza<;ao e perfura<;ao do
leito, tornando a superficie recep-
tora sangrante. 0 preparo do leito
receptor favorece 0 influxo de nu-
trientes e celulas osteogenicas para
o enxerto (Fig. 9-7).
Vma vez preparado 0 leito re-
ceptor, tern inicio os procedimentos
de adapta<;ao e fixa<;aodo enxerto.
A manipula<;ao do enxerto deve
ser a mais cuidadosa possivel, limi-
tando-se a adaptar sua forma ao
leito de modo preciso. 0 bloco cor-
ticoesponjoso com amplos espa<;os
medulares deve ser comprimido
para impedir 0 colapso estrutural
do enxerto, sem 0 que pode haver
perda de volume final. Tal cuidado
tambem favorece a osteocondu<;ao,
porque elimina amplos espa<;os
mortos e possibilita a passagem de
celulas osteogenicas para 0 interior
do enxerto.
A revasculariza<;ao do enxerto
se processa fundamentalmente do
leito receptor para 0 enxerto. Como
o processo e mais nipido em osso
esponjoso, convem aplicar a super-
ficie esponjosa do enxerto contra
o leito receptor. Ja a superficie do
enxerto fica distante do leito recep-
tor, sendo, portanto, aconselhavel
que se fa<;am perfura<;6es na sua
superficie, facilitando a revascula-
riza<;ao,que se processa tambem a
partir do periosteo.
As margens do enxerto devem
ser arredondadas, para evitar que
arestas agudas possam ferir 0 reta-
lho quando este e reposicionado.
Espa<;os mortos devem ser evita-
dos e, se presentes, podem ser pre-
enchidos por osso esponjoso ou
particulado.
Fixa~ao do Enxerto
em Bloco
A fixa<;aorigid a do enxerto esta
relacionada a incorpora<;ao, a con-
solida<;ao e a manuten<;ao de seu
volume. A perfura<;ao da broca e
a presen<;a do parafuso de fixa<;ao
(Fig. 9-8) facilitam a revasculariza-
<;aodo enxerto. A fixa<;aooferece
resistencia as for<;asde cisalhamen-
to, criticas especialmente em osso
denso, por impedirem a adequa-
da prolifera<;ao de capilares neo-
formados na interface enxerto-lei-
to. Se a fixa<;aonao e adequada, a
movimenta<;ao do bloco permite a
interposi<;aode tecido fibroso.
o bloco deve ser fixado com pa-
rafusos de comprimento adequado
para uma boa estabiliza<;ao.No lo-
cal escolhido para instalar 0 para-
fuso, realiza-se, inicialmente, uma
depressao no bloco com broca esfe-
rica, para a adapta<;aoda cabe<;ado
parafuso nessa regiao; isso permite
boa adapta<;aodo parafuso, evitan-
do traumatismos e sua exposi<;ao
na cavidade bucal, alem da possi-
vel reabsor<;ao ossea. Em seguida,
a perfura<;ao e executada por meio
de brocas progressivamente maio-
res, e 0 parafuso, rosqueado ate 0
travamento, cuidando para que
nao haja qualquer movimenta<;ao
do bloco durante esses procedi-
mentos. BIocos grandes podem ser
fixados em 2pontos, garantindo sua
imobilidade. Os espa<;osremanes-
centes saD preenchidos com osso

triturado,o que previne a aposi<;ao
de teeido fibroso entre 0 enxerto e a
area reeeptora.
o enxerto osseo em partfeulas e
indieado para 0 preenehimento de
alveolos, defeitos osseos com pare-
des remaneseentes ou no levanta-
mento do assoalho do seio maxilar.
As podem ser obtidas par raspa-
gem ou por tritura<;ao. As obtidas
par raspagem da superficie se ea-
raeterizam pelo tamanho menor. A
Fig. 9-7 - A perfurac;:ao
do leito facilita a incorpora-
c;:aodo enxerto e torna-se
um sitio precoce de neo-
formac;:ao 6ssea (NO) (HE
SOx).
Fig. 9-8 - Neoforma-
c;:ao6ssea precoce (seta)
na superficie do parafuso
de fixac;:aodo enxerto, no
72 dia do p6s-operat6rio
(MASSON loOx).
tritura<;ao manual ou meeamea de
urn bloeo produz, geralmente, par-
ticulas de maior tamanho.
No proeesso de reparo, as par-
tfeulas osseas sac eompletamente
reabsorvidas (Fig. 9-9), ou englo-
badas na matriz ossea neoformada.
Quanto menor a particula, mais ra-
pida sua reabsor<;ao.Assim, enxer-
tos eonstituidos de particulas mui-
to pequenas fieam sujeitos a uma
diminui<;ao expressiva de volume
Fig. 9-9 - Partfcula 6ssea
(P) obtida por raspagem
em infcio de processo de
reabson:;:ao, no 7Q dia do .
p6s-operat6rio (MASSON I
160x). I

final. Esse aspecto deve ser consi- vio podem ser realizadas no perios-
derado quando do uso exclusivo teo, alem de libera<;aojunto a base
de osso raspado. do retalho. 0 tecido esta bem pre-
Quando se utilizam particulas, parado quando repousa completa-
estas devem ser cuidadosamente mente sobre a area enxertada, sem
condensadas e compactadas, para 0 qualquer tensao. A sutura eficien-
perfeito preenchimento do defeito. te e bem realizada e indispensavel
No levantamento do assoalho do para evitar deiscencias e exposic;ao
seio maxilar, pode ser bastante util do enxerto.
a cria<;aode urn "teto" feito a partir
de uma lamina de osso cortical, que
delimita 0 defeito superiormente e Levantamento do
facilita 0 preenchimento uniforme
Assoalho do Seio
do defeito.
Maxilar
Recobritnento do E comum a deficiencia de estru-
tura ossea, tanto em altura como em
Enxerto
largura, nos pacientes que sofreram
Urn fator especialmente imp or- exodontia dos dentes posteriores
tante para a boa evolu<;aodo enxer- da maxila, 0 que inviabiliza a ins-
to e 0 seu adequado recobrimento talac;ao de implantes osteointegra-
pelo retalho mucoperiosteal. 0 te- veis. Apos a exodontia dos dentes e
cido mole deve ser manipulado a reduc;ao das forc;asmastigatorias,
apropriadamente para que possa ocorrem alterac;6es anat6micas no
proteger uma area cujo volume au- seio maxilar. As paredes se tor-
mentou. Para tanto, incis6es de all- nam gradualmente mais finas e a
pneumatiza<;ao do seio maxilar se
evidencia por a<;aoosteoclastica da
membrana sinusal. Esses eventos
se somam a reabsor<;aodo processo
alveolar adjacente.
A utiliza<;aode implantes curtos
na regiao posterior da maxila dimi-
nui a previsibilidade da reabilita-
<;aocom implantes, razao pela qual
se faz necessaria a enxertia ossea
previa para a eleva<;aodo assoalho
do seio maxilar.
A elei<;aoda area doadora tern
como base a extensao do defeito os-
seo. Para pequenas reconstru<;6es,
a area doadora pode ser intrabucal
e, na maioria das vezes, a area re-
tromolar. Para as grandes recons-
tru<;6es,a demand a e suprida pela
crista do osso iHaco,principalmen-
te nos casos bilaterais.
o enxerto pode ser utilizado
na forma de bloco ou triturado, ou
ainda associando as duas formas.
o osso triturado e aplicado no inte-
rior da cavidade do seio maxilar
para a eleva<;aode seu assoalho, e 0
bloco, fixado na cortical vestibular
da maxila, com a inten<;aode se au-
mentar a largura e, eventualmente,
a altura (oclusal), quando a reab-
sor<;aoossea tenha causado defeito
no rebordo, criando urn desnivel
acentuado.
o procedimento de eleva<;aodo
assoalho do seio maxilar pode ou
nao ser simultaneo a instala<;aodos
implantes.
Na tecnica mediata, 0 enxerto
osseo e realizado previamente a
coloca<;aodos implantes, ou seja,
ha dois tempos cirurgicos. Na ime-
diata, os implantes saD instalados
simultaneamente a realiza<;ao do
enxerto osseo. A coloca<;aode im-
plantes so e exeqiiivel se houver
quantidade ossea suficiente, tanto
em altura como em largura, para
que se obtenha estabiliza<;ao dos
mesmos no ato cirurgico, 0 que
demand a urn minimo de 5 mm de
altura ossea.
A tecnica mediata proporciona
urn resultado mais previsivel, ja que
os implantes saD colocados apos
cinco a seis meses de repara<;ao
do enxerto, sendo reabertos depois
de 6 meses. Desta forma, as for<;as
mastigatorias so incidem sobre a
area enxertada apos urn periodo de
12 meses, quando a remodela<;ao
ossea ja esta bem adiantada.
A vantagem da tecnica imediata
e 0 perfodo menor de tratamento,
porem 0 sucesso e ligeiramente me-
nor. Urn estudo retrospectivo reali-
zado no Branemark Osseointegra-
tion Center de Sao Paulo comparou
os resultados obtidos pelas duas
tecnicas. 0 sucesso dos implantes
na tecnica imediata foi de 90%, en-
quanto na mediata foi de 95%. Es-
ses dados corroboram a maior pre-
visibilidade da tecnica mediata.
Depois da coleta do enxerto os-
seo da regiao doadora, uma incisao
e feita na crista do rebordo maxilar
posterior, com a realiza<;aode duas
incis6es relaxantes obHquas diver-
gentes no sentido apical, seguidas
do descolamento do retalho muco-
periosteal, com a exposi<;aoda pa-
rede anterior do seio maxilar.
Inicia-se a osteotomia dessa
regiao por meio da utiliza<;ao de
ponta diamantada esferica monta-
da em baixa rota<;ao,sob irriga<;ao
abundante de solu<;ao fisiologica,
realizando urn tra<;ado que acom-
panha a anatomia do seio maxilar.
 ENXERTOS OSSEOS AUTOGENOS NA IMPLANTOLOGIA 1l_'J,_~,_
A osteotomia aprofunda-se ate a variaveis estao envolvidas. A expe-
visualiza<;ao da mucosa sinus ai, riencia dos cirurgi6es e de sua equi-
que deve ser mantida intacta. Seu pe, e coopera<;aoe 0 estado geral
descolamento e feito utilizando-se de saude do paciente estao entre os
principais fatores que influenciam
curetas apropriadas ate 0 limite de-
sejado. o resultado de um procedimento
Iniciam-se os procedimentos tao complexo. Os riscos precisam
de adequa<;ao do enxerto osseo a ser rigorosamente considerados.
loja criada. Inicialmente, prepara-se As primeiras descri<;6esde re-
uma lamina ossea que e adaptada constru<;aode maxilas extensamen-
superiormente e deve ser estabili- te reabsorvidas consistiam no em-
zada paralelamente a crista do re- prego de um bloco de enxerto, em
bordo alveolar (Figs. 9-10 a 9-12).forma de ferradura, fixado a maxila
por implantes de titanio. Os indices
Sob essa lamina, realiza-se 0 preen-
chimento com osso triturado, con- de sucesso com a utiliza<;aodessa
densando-o. Se ocorrer perfura<;ao tecnica mostraram-se altamente
da membrana, a conduta depende- variaveis, com resultados entre 25
ra da extensao dessa perfura<;ao. e 75% de sobrevida dos implantes
Se pequena, pode ser fechada com instalados.
uma lamina ossea; se grande, pode Posteriormente, os autores pas-
ser preciso utilizar um bloco osseo,
saram a recomendar a reconstru-
estabilizado rigidamente na parede <;aocom enxerto osseo e um perio-
vestibular da maxila. do de espera de 5 a 6 meses para a
Quando se opta pela instala<;aorepara<;aodo enxerto, uma postura
simultanea de implantes, 0 proce- mais adequada do ponto de vista
dimento se inicia pela aposi<;aode biologico. A instala<;aode implan-
osso triturado na parede posterior tes em osso mais mad uro, remo-
da loja criada. Na sequencia, ins- delado e vascularizado, apresenta
talam-se os implantes e 0 procedi- vantagens tais como a facilidade
mento e finalizado com 0 preenchi- em seu posicionamento cirurgico
mento total da loja com osso par- e finaliza<;aoprotetica, com melhor
ticulado. Depois da execu<;ao de estetica e suporte dos labios. Ain-
todos os procedimentos de enxerto, da assim, complica<;6espos-opera-
o retalho deve ser reposicionado e torias e problemas na manuten<;ao
suturado sem tensao. da estabilidade dos tecidos duros
e moles apos 0 termino do trata-
mento tem sido descritas, mesmo
Reconstru~ao Total em casos nos quais nao ocorreram
da Maxila transtornos durante 0 tratamento.
Por tais raz6es, 0 paciente preci-
A reconstru<;ao ossea total da sa ser esclarecido sobre a natureza
maxila, com enxertos osseos auto- do procedimento ao qual sera sub-
genos, constitui-se um dos maiores metido, bem como sobre os riscos
desafios em Implantologia e em ci- de insucesso inerentes a tecnica.
rurgia bucomaxilofacial. Inumeras E importante explicar-Ihe que ele
Fig. 9-1 0 - Acesso a
seio maxilar esquerdo. Ob-
servar a pequena perfura-
c;:aoda membrana.

Fig. 9-11 - Uma lamine

ossea, com a parte medu-
lar aderida a membrana do
seio, e utilizada para fecha
a perfurac;:ao e formar u
"teto" da cavidade.

Fig. 9-12 - Preen chi-

mento do seio com 0550
triturado e fixac;:ao de um
bloco para aumento de es-
pessura e altura.
 ""_,~"'_ ,_~~~,:_RT_OS_O_'
devera permanecer sem a protese
total por urn periodo de no minimo
trinta dias, ate que nova protese
seja feita e reembasada com mate-
rial resinoso resiliente.
A estrutura e 0 desenho da pro-
tese definitiva tambem devem ser
mostrados ao paciente, esclarecen-
do-Ihe que, a despeito do aumento
osseo, pode ser que a protese defi-
nitiva apresente gengiva em resi-
na, para que os dentes nao fiquem
muito longos e para promover su-
porte muscular.
:E recomendavel submeter 0 pa-
ciente a anamnese, exame fisico e
exames complementares detalha-
dos. Quando possivel, a confec-
<;aode urn modelo da maxila, por
meio da tecnica da prototipagem,
aprimora 0 planejamento, porque
possibilita uma visao exata da di-
mensao do defeito osseo e dos aci-
dentes anat6micos da maxila, alem
do diagnostico exato da reconstru-
<;aonecessaria.
Podem-se empregar enxertos
para 0 aumento de altura e/ou es-
pes sura com a aposi<;aode blocos
de enxerto osseo por todo 0 rebordo
da maxila, associados ao preenchi-
mento do assoalho do seio maxilar.
o enxerto pode ser fixado em urn
bloco total ou dividido em partes,
dependendo da anatomia da area
receptora.
A crista do osso iliaco e a me-
lhor area doadora para os grandes
defeitos, pois proporciona maior
quantidade ossea e osso de boa pro-
por<;aocorticomedular.
Enquanto se remove 0 enxerto
da crista do osso iliaco,pode-se pre-
parar a area receptora. Inicia-se
S_SE_o_s_A_U_T6_G_E_N_O_S_N_A_I_M_P_LA_N_T_O_L_OG_I_A_lilt[
com a incisao principal na crista do
rebordo maxilar, coadjuvada por
duas incis5es relaxantes na regiao
posterior da maxila. A divulsao
produz urn retalho mucoperios-
teal que exp5e todo 0 leito recep-
tor, contornando a abertura piri-
forme, e evidenciando os pilares
caninos e zigomatico e todo 0 pro-
cesso alveolar. Esse descolamento
facilita a reposi<;aodo retalho apos
a enxertia.
o levantamento do assoalho
do seio maxilar, quando indicado,
e realizado como 0 descrito ante-
riormente. Tern lugar a reconstru-
<;aoda altura e espessura, que tern
inicio com a adapta<;ao do enxerto
em bloco sobre 0 leito receptor. 0
enxerto pode ser dividido em blo-
cos pequenos para melhor adapta-
<;aoe estabiliza<;ao,ou colocado em
forma de ferradura. Confirmada a
adapta<;aodos blocos, procede-se a
sua fixa<;aocom parafusos de tita-
nio, 0 que garante sua imobilidade
durante todo 0 periodo de repara-
<;ao.Os espa<;osvazios entre os blo-
cos podem ser preenchidos com
osso triturado, de preferencia de
origem medular (Figs. 9-13 a 9-18).
Finalmente, 0 retalho deve ser
reposicionado recobrindo todo 0
enxerto, sem que haja tens5es. In-
cis5es no sentido horizontal do pe-
riosteo aumentam a elasticidade
do retalho e favorecem 0 perfeito
recobrimento do enxerto. A cuida-
dosa sintese dos tecidos conclui 0
procedimento (Fig. 9- 19).
Durante 0 periodo de repara<;ao
do enxerto, que deve ser de cinco
a seis meses, e mister que se acom-
panhe 0 paciente amiude, para a
Fig. 9-13 - Radiografia pa-
noramica inicial do caso.

Fig. 9-14 - Condic;:6es ini-

ciais do caso.

Fig. 9-15 - Exposic;:ao de

todo 0 rebordo maxilar.

Fig. 9-16 - Acesso ao seio

maxilar direito, jt! com a
descolamento da membra-
na sinusal.

Fig. 9-17 - Preenchimen-

to da cavidade com ossa
triturado.

Fig. 9-18 - Estabilizac;:ao

dos blocos por todo 0 re-
bordo maxilar e preenchi-
mento dos espac;:os com
0550 triturado. Aumento de
altura e espessura 6sseas.

Fig. 9-19 - Sutura realiza-

da sem tensao.

Fig. 9-20 - Pr6tese provi-
s6ria fixa sabre dais dentes
e com apaia na tuberasi-
dade.
Fig. 9-21 - Vista vestibular
da pr6tese fixa provis6ria.
Fig. 9-22 - Vista aclusal
da pr6tese fixa pravis6ria.
Fig. 9-23 - Radiagrafia pa-
noramica realizada ap6s a
instala~ao do enxerto 6s-
sea.
detec<;aoprecoce de eventuais pro-
blemas, como deiscencia de sutura
e exposi<;aodo parafuso de fixa<;ao.
o reembasamento mensal da prote-
se total provisoria com material re-
siliente evita traumatismos sobre a
regiao reconstruida ou a utiliza<;ao
de proteses provisorias fixas, com
infra-estrutura metalica, apoiada
sobre alguns elementos dentais e
na regiao de tuberosidade (Figs. 9-
20 a 9-23).
Os implantes saGinstalados de-
corridos 5 a 6 meses (Figs. 9-24 e 9-
25) e permanecem submersos por
periodo adicional de 5 a 6 meses
ate que, depois da reabertura, pos-
sam ser conectados os abutments
e iniciada a reabilita<;ao protetica
(Figs. 9-26 a 9-37).
9-20
Reconstru~ao da
Mandfbula
Originalmente, a osseointegra-
<;aovisava para a mandibula, espe-
cialmente sua regiao anterior, en-
tre os forames mentonianos. Nessa
area, por maior que seja a reabsor-
<;aoossea, a instala<;aode implan-
tes, ainda que de dimens5es redu-
zidas, e urn tratamento com altos
indices de sucesso.
Na regiao posterior da mandi-
bula, a proximidade da crista do
rebordo mandibular ao canal man-
dibular pode impedir a instala<;ao
de implantes osteointegraveis; em
outros casos pode haver altura os-
sea suficiente, porem, em decorren-
219
Fig. 9-24 - Apos 6 meses,
os implantes saD instala-
dos.

Fig. 9-25 - Radiografia pa-

noramica realizada apos a
instalac;:ao dos implantes.

Fig. 9-26 - Apos 6 meses,

e realizada a cirurgia para
reabertura dos implantes.
Observar 0 crescimento os-
seo sobre os implantes.

Fig. 9-27 -Instalac;:ao ime-

diata dos abutments.

Fig. 9-28 - Uniao dos

transfers com resina acrfli-
ca para determinar a posi-
c;:aodos implantes.

Fig. 9-29 - Conexao dos

transfers para moldeira fe-
chada.

Fig. 9-30 - Moldagem com

guia para determinar as rela-
c;:6esmaxilomandibulares.

Fig. 9-31 - Instalac;:ao da

protese 3 dias apos a cirur-
gia de reabertura.
Fig. 9-32 - Condi<;:6es do
tecido ap6s a cicatriza<;:ao.

Fig. 9-33 - Prova da infra-

estrutura metalica.

Fig. 9-34 - Pr6tese meta-

loceramica instalada.

Fig. 9-35 - Detalhe da pr6-

tese definitiva.

Fig. 9-36 - Sorriso da pa- 9-32

ciente.

Fig. 9-37 - Radiografia pa-

noramica final do caso.

cia da reabson;ao ossea no sentido lateralmente ao rebordo mandibu-

vestibulolingual, nao ha largura
suficiente para 0 uso de implantes.
Neste caso, urn enxerto osseo
autogeno aposicional pode ser pro-
posta para aumentar a oferta ossea.
A escolha da area doadora, como 0
ja descrito, depende da dimensao
do defeito osseo, sendo a crista do
osso iliaco a op<;aomais adequada
na maioria das vezes.
A incisao principal e realizada
lar, acompanhada de duas incis6es
relaxantes, uma para distal e outra
para mesial. A divulsao do retalho
mucoperiosteal exp6e a area recep-
tora do enxerto, com cuidado espe-
cial da emergencia do feixe vascu-
lonervoso mentoniano.
o enxerto e adaptado a anato-
mia da regiao receptora, sendo fi-
xado ao leito com 0 maior contato
possivel (Figs. 9-38 a 9-41).

E particularmente importante
a "ativac;ao" da superficie do leito,
realizando-se perfurac;5es na corti-
cal da mandibula, cuja vasculariza-
c;aoe menos profusa do que a da
maxila. Com 0 bloco estabilizado
e fixo, segue-se 0 fechamento pri-
mario dos tecidos, de acordo com
as tecnicas anteriores. As pr6teses
removiveis estao contra-indicadas
durante todo 0 periodo de repa-
ra-c;aodo enxerto. Decorridos 5 a 6
meses, os implantes osteointegra-
veis podem ser instalados (Figs. 9-
42 a 9-48), e urn periodo adicional
de 4 a 6 meses permite a osseointe-
grac;ao, que possibilita a func;ao
posterior (Figs. 9-49 a 9-54).
Fig. 9-38 - Radiografia pa-
noramica inicial do caso.
Fig. 9-39 - Bloco fixado
sobre 0 rebordo mandibu-
lar direito.
Fig. 9-40 - Fixac;:ao dos
blocos na maxila.
Fig. 9-41 - Radiografia pa-
noramica realizada ap6s a
cirurgia de enxerto.
Enxertos 6sseos com
ftnalidade estetica
Urn 6timo resultado estetico
e decisivo para 0 sucesso no trata-
mento com implantes. Alem da
qualidade e quantidade 6sseas ade-
quadas, a arquitetura gengival, a
presenc;a de cristas 6sseas e a rela-
c;ao com os dentes adjacentes sao
fatores fundamentais a serem con-
siderados no planejamento.
A disponibilidade 6ssea e 0
principal fator na definic;aodo po-
sicionamento ideal do implante,
essencial para a obtenc;ao de uma
estetica aceitavel na reabilitac;ao
protetica com implantes.
Fig. 9-42 - Reabertura
do enxerto do lado direito
apos 6 meses.

Fig. 9-43 - Instala<;:ao dos

implantes abaixo do nivel
osseo, do lado direito.

Fig. 9-44 - Reabertura do

enxerto do lado esquerdo
apos 6 meses.

Fig. 9-45 - Instala<;:ao dos 9-42

implantes abaixo do nivel
osseo, do lado esquerdo.

Fig. 9-46 - Reabertura do

enxerto na maxila.

Fig. 9-47 - Instala<;:ao dos

implantes.

Fig. 9-48 - Radiografia pa-

noramica realizada apos a
instala<;:ao dos implantes.
Fig. 9-49 - Reabertura dos
implantes do lado direito.
Observar a ausencia de
reabson;:ao ossea ao redor
dos implantes.

Fig. 9-50 -Imediata cone-

xao dos abutments.

Fig. 9-51 - Conexao dos

abutments do lado esquer-
do.

Fig. 9-52 - Reabertura dos

implantes da maxila. Ob-
servar que na regiao pos-
terior, onde a carga oclusal
e menor e a quantidade de
gengiva, maior, houve me-
nor reabsor<;:ao ossea ao
redor dos implantes.

Fig. 9-53 - Reabsor<;:ao os-

sea ao redor dos implantes
em decorrencia da a<;:aoda
protese total.

Fig. 9-54 - Perda do im-

plante na regiao anterior.
 Considerando-se a reabson;ao
ossea em regi5es esteticas, pode-se
classifica-Ia em diferentes graus:
o Reabson;ao ossea alveolar mini-
ma, com pequena altera<;aodo
contorno gengival, que permite
a instala<;aodo implante sem a
necessidade de enxerto osseo,
empregando-se, eventualmen-
te, urn enxerto de tecido gen-
gival para melhorar a estetica
gengival.
o Reabsor<;aoossea alveolar mo-
derada com altera<;aodo contor-
no gengival, 0 que possibilita a
instala<;aodo implante na posi-
<;aoideal, acompanhada de en-
xerto osseo para a repara<;aoda
perda ossea vestibular. Quan-
do nao e possivel a coloca<;ao
do implante em local adequa-
do, realiza-se 0 enxerto osseo
previamente, e, depois, de 5 a 6
meses, 0 implante pode ser em-
pregado na posi<;aoideal.
o Reabsor<;ao ossea alveolar ex-
tensa, associada a altera<;aodos
contornos gengivais vestibular
e incisal, situa<;aoque demanda
enxerto osseo previo.
Os enxertos osseos que visam
a estetica sao realizados para a re-
para<;ao de defeitos osseos de pe-
queno e medio porte, podendo ser
obtidos a partir das areas doadoras
intrabucais ja mencionadas, sendo
a regiao retromolar a mais utiliza-
da como area doadora (Figs. 9-55 a
9-66).
Protocolo
,
Protetico
sobre Areas
Enxertadas
Quando se reabrem implantes
instalados em areas enxertadas, e
imperativo que se evitem perdas
decorrentes de traumatismos sobre
a regiao. Para tanto, recomenda-se
evitar a utiliza<;aode cicatrizadores
na reabertura, conectando os abut-
ments definitivos imediatamente.
Pela mesma razao, contra-indica-
se 0 uso de protese total proviso ria
ate a confec<;aoda pe<;adefinitiva,
a fim de nao gerar for<;astrauma-
ticas sobre os implantes individu-
almente. Os procedimentos prote-
ticos devem ser os mesmos da fun-
<;aoimediata, para que haja uma fi-
xa<;aorigida dos implantes 0 mais
rapidamente possivel.
 Fig. 9-55 - Condi<;:6esini-
ciais do caso.

Fig. 9-56 - Remo<;:aoda

protese fixa antiga.

Fig. 9-57 - Instala<;:aodo

implante na regiao do den-
te 11 e verifica<;:aoda ne-
cessidade de enxerto os-
seo na regiao do 22.

Fig. 9-58 - Vista oclusal

do defeito osseo.

Fig. 9-59 - Enxerto osseo

removido da regiao retro-
molar e fixado no rebordo.

Fig. 9-60 - Reabertura do

enxerto apos 5 meses.

Fig. 9-61 - Instala<;:aodo

implante.

Fig. 9-62 - Reabertura

dos implantes apos 5 me-
ses de cicatriza<;:ao.

226
Fig. 9-63 - Conexao dos
pilares sobre os implantes.
Fig. 9-64 - Vista oclusal
do posicionamento dos
implantes e da anatomia
gengival.
Fig. 9-65 - Instala<;:ao da
coroas definitivas.
Fig. 9-66 - Condi<;:6es fi-
nais do caso.
9-63
Considera~oes Finais
o planejamento cirurgico em
Implantodontia tern incluido cada
vez mais a indica<;aode enxertos
osseos autogenos, especialmente
na maxila desdentada. Os resulta-
dos tern se mostrado previsiveis e
seguros, desde que as prindpios
fundamentais do procedimento
sejam seguidos. E obvio que sua
aplica<;ao aumenta a morbidade
do tratamento, particularmente pe-
la remo<;aoossea da area doadora.
Felizmente, vislumbram-se alterna-
tivas, como mostram as pesquisas
em engenharia ossea. Certamente
chegara a momenta em que as pa-
cientes irao se beneficiar de recons-
tru<;aoossea menos invasiva. Mas
ate que esse futuro se torne presen-
te, a enxerto osseo aut6geno conti-
nuara sendo a melhor op<;aopara
criar a terreno propicio a osseoin-
tegra<;ao.
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PRINCIPAlS INDICA(:OES DAS FIXA(:OES
ZIGOMATICAS COMO ALTERNATIVA
CIRURGICA NO TRATAMENTO DA
MAXILA ATROFICA
Luis Rogerio Duarte
Hugo Nary Filho

manuten<;ao das estruturas 6sseas,

Introdu~ao quanto dos tecidos moles.1,39,56
As tecnicas de reconstru<;aoma- Ha que se considerar ainda a
xilar apresentam, inevitavelmente, qualidade dos resultados obtidos
algum componente de risco, uma nesses tratamentos quanto ao posi-
vez .que demand am boa tecnica cionamento das fixa<;6es,as carac-
cirurgica, boa qualidade dos teci- teristicas esteticas e as condi<;6es
dos moles que recobrem 0 enxer- funcionais .16,36,40,51
to, grande coopera<;aopor parte do Todos esses aspectos caracteri-
paciente, assim como situa<;aoge- zam a dificuldade de se estabele-
ral de saude que favore<;a0 reparo. cer 0 progn6stico dos tratamentos
Infelizmente, nem sempre esses as- reabilitadores de maxilas atr6ficas
pectos se reunem num mesmo pa- empregando reconstru<;6escom en-
ciente, de forma que as complica- xertos. Tendo em vista, ainda, que
<;6esse manifestam. A contamina- tais procedimentos acarretam al-
<;aoou exposi<;aodo enxerto pode gum grau de sofrimento ao pacien-
levar a sua perda parcial ou total, te, por se constituirem tecnicas al-
retornando 0 paciente a condi<;ao tamente invasivas, existe a necessi-
inicial ou ate a uma pior. Mesmo dade do desenvolvimento de uma
nos casos cujo curso do tratamen- alternativa para esses casos.62,74
to evolui sem intercorrencias e se o desenvolvimento da fixa<;ao
logra exito com a possibilidade de zigomatica representou uma exce-
coloca<;aodas fixa<;6es,existe a du- lente alternativa para essas situa-
vida quanto a estabilidade dos re- <;6es.Inicialmente, tal recurso foi
sultados obtidos, tanto em rela<;aoa idealizado para 0 tratamento de
pacientes vitimas de traumatismos
ou cirurgias ressectivas tumorais,
onde existe grande perda das es-
truturas maxilares. Muitos dos pa-
cientes maxilectomizados apresen-
tam areas de ancoragem apenas
na regiao do corpo do zigoma, ou
mesmo no processo frontal do osso
zigomMico.37,76 Sendo assim, para
a instala<;ao de implantes, houve a
necessidade de modificar sua for-
ma, 0 que os tornou mais longos e
proporcionou uma inclina<;ao em
sua cabe<;a a fim de viabilizar a rea-
bilita<;ao protetica. Pelo local de an-
coragem e pelo seu desenho dife-
renciado, quanto ao comprimento,
diametro e angula<;ao, recebeu a
denomina<;ao de fixa<;ao zigomMi-
ca (FZ).
Num segundo momenta do de-
senvolvimento dessa tecnologia,
implantes zigomMicos foram apli-
cados em pacientes que apresenta-
yam atrofia maxilar severa, em con-
di<;6es diferentes das verificadas
nas sequelas de resse<;6es tumo-
rais. Nesses casos, a tecnica pode-
ria significar uma simplifica<;ao do
proprio tratamento, com diminui-
<;ao de custos, tempo execu<;ao e
sofrimento, uma vez que as cirur-
gias sao menos invasivas, entre-
tanto com 0 mesmo prognostico
de sucesso das fixa<;6es convencio-
nais. as resultados obtidos com es-
ses pacientes vem encorajando
emprego clinico das ZNs.47
Apesar de os estudos clinicos so-
bre fun<;ao imediata na maxila se-
rem reduzidos e recentes, a utiliza-
<;ao de FZs em fun<;ao imediata17,18
parece ser encorajadora, pois a es-
230
plintagem rfgida de implantes in-
clinados distribui as cargas axiais e
laterais em conjunto, fazendo com
que haja estabilidade no sistema rea-
bilitador.4
A maioria dos autores que clas-
sificaram a atrofia ossea maxilar
Branemark, Grondahl & Worthing-
ton,ll Sutton,68 Misch,48 Spieker-
man6S admitem a dificuldade e 0
grande desafio que e reabilitar uma
maxila severamente reabsorvida,
sempre indicando a reconstru<;ao
com grandes enxertos osseos au-
togenos, utilizando areas doadoras
extra-orais.
Atualmente, possuimos varias
situa<;6es clinic as em que pode-
mos ter duas vias de tratamento:
reconstru<;6es ou tecnicas de anco-
ragem com compensa<;ao proteti-
ca. Em outros casos, quando temos
uma segunda op<;ao ao fracasso
das tecnicas convencionais, consti-
tui-se urn novo horizonte para a
reabilita<;ao desses pacientes, que
podem continuar usufruindo de
uma protese fixa sobre implantes,
dando mais estabilidade e seguran-
<;aao sistema reabilitador.
Rela~ao entre
Ancoragem e
0
Osseointegra~ao
Desde 0 inicio das pesquisas
com implantes osseointegrados,
Bdmemark preconizava que a es-
tabilidade inicial que permitisse a
prote<;ao do implante aos micro-
movimentos axiais e laterais, bem
como fon;:as de tensao ou compres-
sao, seria urn fator determinante
para 0 estabelecimento do fenome-
no biol6gico chamado //osseointe-
gra<;;ao". Seria fundamental que
houvesse tecido 6sseo circunjacen-
te as fixa<;;5espara que 0 maximo
de contato com 0 implante de tita-
nio fosse conseguido. Quando do
desenvolvimento da teoria utilizan-
do tecnicas de ancoragem, com a
busca do suporte de estabiliza<;;ao
para 0 apice ou a cabe<;;ada fixa<;;ao,
passou-se a acreditar que esse obje-
tivo seria fundamental em tais ca-
sos/ pois a ancoragem seria respon-
savel pela osseointegra<;;ao ap6s a
instala<;;aoda fixa<;;ao.
Parece razoavel pensar que ca-
sos complexos de reabilita<;;ao com
pr6teses obturadoras ou com gran-
des compensa<;;5es de material ar-
tificial podem levar a condi<;;5es
biomecanicas nem sempre favora-
veis, como rela<;;5escoroa-implante
muito desproporcionais ou canti-
leveres, 0 que caracterizaria bra<;;os
de alavanca grandes e desfavora-
veis. Dai a importancia de 0 cirur-
giao explorar e conseguir pontos
de ancoragem bastante resistentes,
que possam garantir a distribui-
<;;aode for<;;asde forma adequada,
o que, num segundo momento, ga-
rante a osseointegra<;;ao, que funcio-
na como urn fator estabilizador se-
cundario. Estao sendo levados em
considera<;;ao reparos anatomic os
resistentes, que possam estabilizar
os implantes com bastante rigidez
otimizando a estabilidade primaria.
Em casos de carga tardia, pode-se
considerar tambem urn terceiro fa-
tor de manuten<;;ao da estabilidade
do sistema, que seriam as infra-es-
truturas metalicas rigidas localiza-
das sobre os implantes, unindo-os.
Quando se trata do conceito de fun-
<;;aoimediata, devem-se considerar
as infra-esruturas como fator secun-
dario de estabiliza<;;ao.
Branemark et alY relataram
num trabalho de 15 anos de acom-
panhamento quatro vezes mais fa-
lhas de implantes osseointegrados
quando realizada a bicorticaliza-
<;;aoem procedimentos de fun<;ao
tardia, em reabilita<;;5es sobre ma-
xilas atr6ficas. Duarte et al.19 esta-
beleceram urn protocolo de bicorti-
caliza<;;aoutilizando fixa<;;5eszigo-
maticas em sistema de fun<;;aoime-
diata, no qual defendem que esse
tipo de ancoragem, quando esplin-
tada imediatamente ap6s a cirur-
gia, facilita a osseointegra<;;ao dos
implantes, dando prote<;;ao ao sis-
tema reabilitador. Talvez seja inte-
ressante 0 fator de bicorticaliza<;;ao
quando se considera a carga ime-
diata, porque a infra-estrutura ri-
gida estabiliza biomecanicamente
todo 0 sistema, facilitando a osseo-
integra<;;ao.
Indicac;oes
As fixa<;;5eszigomaticas foram
desenvolvidas pelo professor Bra-
nemark inicialmente para a reabi-
lita<;;aode pacientes acometidos de
tumores no complexo bucomaxilo-
facial e que precisavam ser reabi-
litados de alguma formal ja que,
em alguns casos, a maxilectomia
era indicada. Posteriormente, esta
foi apenas mais uma das op<;;5este-
rapeuticas. A seguir, discutiremos
as principais indica<;;5esdo trata- a sutura ou 0 reparo da membra-
mento reabilitador utilizando as fi- na que reveste 0 seio maxilar no
xa<;;5eszigomaticas. momenta da interven<;;ao,sao situ-
a<;;5esonde e muito diffcil conven-
Edentulismo total superior cer 0 paciente a submeter-se a novo
procedimento cirurgico baseado
como alternativa aos
em enxertia ossea. Seria tambem
enxertos 6sseos bastante duvidoso acreditar que
Esta seria uma indica<;;aoclassi- a vasculariza<;;aodo local de urn
ca como alternativa cirurgica para enxerto contaminado ou perdido
as grandes reconstru<;;5esosseas. possa ser a mesma da de urn sftio
Caracteriza-se pela presen<;;a de normal, 0 que deixa uma grande
osso alveolar na regiao anterior, 0 lacuna para uma segunda tentati-
que permite a instala<;;aode pelo va. Entao, uma alternativa e tentar
menos duas e, idealmente, quatro instalar uma FZ e mais duas fixa-
fixa<;;5esconvencionais para a esta- <;;5esestabilizadoras, sendo uma
biliza<;;aode urn poligono biomeca- anterior e outra posterior, poden-
nico (Figs. 10-1 a 10-4). Na verda- do ser ancorada ate mesmo no pro-
de, as duas fixa<;;5es colocadas logo cesso pterigoide (Figs. 10-5 a 10-9).
abaixo da fossa nasal sao, na verda- Nesta op<;;ao,podemos construir
de, pilares de refor<;;oauxiIiares uma protese parcial dentogengival
ao sistema, e, em caso de falha na em acrflico, reabilitando a estetica
osseointegra<;;ao,mantem sua esta- e a fun<;;aomastigatoria unilateral.
bilidade sem a necessidade de subs-
titui<;;aoda fixa<;;aoperdida atraves Reabilitafiio de pacientes que
de nova cirurgia. sofreram maxilectomia por
patologias tumorais
Reabilitafiio parcial em casos
de insucessos dos enxertos de Inicialmente, as fixa<;;5eszigo-
maticas foram concebidas para 0
seio maxilar
tratamento dos casos ressectivos
Uma outra ocasiao para utilizar- de tumores causadores de gran-
mos as FZs sao casos de insucesso des mutila<;;5ese destrui<;;aonao so
dos enxertos de seio maxilar, que da boca, como tambem da face. a
podem ter acontecido por moti- convivio social fica bastante com-
vos diversos. Qualidade ruim do prometido e a auto-estima baixissi-
osso remodelado no enxerto inlay, ma, 0 que forma urn grande desa-
contamina<;;aoou infec<;;aoda area fio para 0 cirurgiao e 0 protetico, a
enxertada, falha dos implantes no reabilita<;;aodesses pacientes (Figs.
momenta que sofreram carga atra- 10-10 a 10-13).Enxertos osseos au-
yes das proteses provisorias, rom- togenos podem ser tentados, mas 0
pimento da membrana do seio ma- grande problema e a falta de teci-
xilar durante 0 procedimento de do mole para que se possa promo-
sinus lifting, onde seja impossivel ver 0 fechamento passivo e, conse-
PRINCIPAlS INDICA<;:OES DAS FIXA<;:OES ZIGOMA TICAS COMO ALTERl'J~_T_IV_A_C_IR~._'
R_G_IC._A_N_O_T._R_A_TA_M_E_N_T_O_D_A_M_A_X_IL_A_A_T_R6_F_IC_A~.~~-"~
:~'

Fig. 10-1 - Op<;:aotera peu-

tica utilizando duas FZs
posterieres e quatro fixa-
<;:6esconvencionais na re-
giao anterior.

Fig. 10-2 - Fixa<;:6esins-

taladas.

Fig. 10-3 - Reabertura e

instala<;ao de intermedia-
rios do tipo Multi-Unit@

Fig. 10-4 - Protese insta-

lada.
*Caso conduzido pelosdou-
teres Luiz Guillermo Pere-
do e Luis Rogerio Duarte.

Fig. 10-5 - Fixa<;:aozigo-

matica parcial em conjun-
to com mais 3 fixa<;:6escon-
vencionais para estabilizar
o fulcro biomecanico cen-
tral.

Fig. 10-6 - Caso c1fnico

de edentulismo parcial in-
dicado para tecnica de an- 10-3
coragem com FZdepois do
insucesso da cirurgia do
enxerto no seio maxilar.

Fig. 10-7 - Fenestra<;:ao

da parede lateral da maxila
nao reparada apos a aber-
tura para a primeira tenta-
tiva de enxerto no seio ma-
xilar.

,233

quentemente, a vasculariza<;ao do
enxerto. Esses itens sao de funda-
mental importancia para a manu-
ten<;aodo novo osso. Em certas si-
tua<;6esa total impossibilidade de
interven<;ao cinirgica ou a total
descren<;ado paciente quanta a tais
tecnicas nos levam mais uma vez a
filosofia de compensa<;aoprotetica,
quando as FZs sao grandes alia-
das. 0 objetivo e a instala<;ao de
uma ou ate duas FZs, para que sir-
yam de ponto de ancoragem para
o protetico poder planejar e exe-
cutar a confec<;aode uma protese
compensatoria em acrilico, preen-
chendo os espa<;osvazios e a falta
de tecidos deixada pela ressec<;ao
previa do tumor. Essa protese tera
caracteristicas de overdenture, com
uma barra de uniao e esplintagem
das fixa<;6es.0 fato de ser removi-
Fig. 10-8 - FZ e fixa<;:ao
instaladas no tuber da ma-
xila com ancoragem no
processo pterig6ide.
Fig. 10-9 - Fixa<;:aocon-
vencional posicionada na
regiao do tuber da maxila
com apoio de ancoragem
no processo pterig6ide (no
detalhe).
*Caso c11nicoconduzido na
Faculdade de Odontologia
da Universidade da Bahia
(FOUFBA) durante 0 curso
de especializa<;:aoem Im-
plantodontia pelos douto-
res Luis Rogerio Duarte,
Andre Carlos de Freitas e
Maddy Crusoe.
vel facilita a higiene e a manuten-
<;aodos tecidos periimplantares.
Pacientes usuiirios de
overdentllre com 2 a 4
implantes anteriores,
utilizados para sustentar
uma protese fixa em conjunto
com a instalafao de FZs
Outra indica<;ao interessante e
a possibilidade de se transformar
varios casos de overdenture em pro-
teses fixas. Proteses desse tipo fo-
ram (e continuam sendo) muito
utilizadas justamente pela impos-
sibilidade de serem instaladas qual-
quer fixa<;aoconvencional na re-
giao posterior da maxila. Natural-
mente, a indica<;aode enxertos os-
Fig. 10-10 - Paciente que
sofreu maxilectomia par-
cial, para remo~ao de tu-
mor.

Fig. 10-11 - Fase de ins-

tala~ao dos pi lares de co-
nexao sobre 1 fixa~ao zigo-
matica e 2 convencionais.

Fig. 10-12 - Vista frontal

da pr6tese fixa ja instala-
da. 10-10

Fig. 10-13 - Radiografia

de controle.
*Caso conduzido e genti-
mente cedido pelos profes-
sores P.1.Branemark e Car-
los Eduardo Francischone.

seos inlay sao a primeira op<;aopara o que faeilita ao paeiente a higiene

estes casos, sendo ja uma h2cnica
consagrada pela literatura. Mas em
certos casos a limita<;aofinanceira
pode ser urn impecilio para certas
alternativas terapeuticas. No caso
dos procedimentos de sinus lift, uma
area doadora tern de ser acessada,
senao, 0 cirurgiao precisara lan<;ar
mao de biomateriais substitutos os-
seos para 0 preenchimento do seio
maxilar, facilitando a instala<;aode
implantes nessa area. As overdentu-
res se caracterizam pela reten<;aoob-
tida pelos implantes e tambem pelo
apoio na fibromucosa remanescen-
te. Sao removiveis e diferem das
proteses totais apenas pela possibi-
lidade de uma area central do palato
fiear livre de reeobrimento aerilieo,
e 0 paladar dos alimentos. Apos 0
periodo de osseointegra<;ao, segue
o tratamento eonvencional das FZs
na regiao posterior da maxila, com
a instala<;aoimediata de abutments
no momenta da reabertura, fundi-
<;aode uma nova barra protetiea e a
instala<;aoem 48 horas de uma pro-
tese fixa hibrida parafusada sobre
os implantes, a qual otimiza e me-
lhora 0 sistema reabilitador. Essa
op<;aotambem pode ser utilizada
em easo de inflama<;ao gengival
de origem traumatic a por sue<;ao,
eausada pela movimenta<;ao das
overdentures. A partir do momenta
que a protese passar a ser fixa, esse
problema desapareee (Figs. 10-14 a
10-21).

rBSO/SDO - RN
!_.~~ZM/UFRN
Falhas de implantes distais
em reabilitafoes totais da
maxila
A reabilita<;aooral de maxilas
atr6ficas muitas vezes e limitada
pela posi<;aoanatomica anteriori-
zada da parede lateral dos seios
maxilares, provocada pela reab-
sor<;aoalveolar e por sua pneuma-
tiza<;ao.Os implantes que sofrem
a maior carga sao sempre os pos-
teriores, como demons tram Ska-
lak e Rangert.10 Em certas situa-
<;6esde perda dessas unidades, a
pr6tese fica desestabilizada, pois 0
poligono nao e mais estabelecido,
sobrecarregando as fixa<;6esante-
riores remanescentes. Em tais ca-
sos, as FZs podem atuar de forma a
236
devolver a estabilidade (Figs. 10-22
e 10-23).Outra vantagem e 0 fato
de poder ser aproveitada a mes-
ma barra protetica, adicionando-se
apenas uma solda a infra-estrutura
apoiada sobre a FZ.
Falha de implantes inclinados
distais na maxila e instalafiio
de fixafoes zigomaticas por
impossibiUdade anatomica
de re-instalafiio de fixafoes
convenClOnalS
Uma excelente alternativa para
o tratamento de maxilas atr6ficas e
a tecnica de implantes inclinados,
baseada na ancoragem de implan-
tes longos ao nivel do pilar canino,
extendendo-se 0 implante ate a re-
Fig. 10-14 - Esquema de
posicionamento para over-
dentures superiores.
Fig. 10-15 - Novo esque-
ma proposto utilizando FZs.
Fig. 10-16 - Caso de over-
denture com presenc;:a de
periimplantite e perda 65-
sea no implante posterior
direito.
Fig. 10-17 - Vista c1inica
oclusal dos abutments tipo
Standard.
PRINCIPAlS INDICA<;:OES DAS FIXA<;:OES ZIGOMATICAS COMO ALTERNATIVA CrRURGICA NO TRATAMENTO DA MAXILA ATROFICA BI1::,. ==
Fig. 10-18 - Instala<;:ao
das FZs na regiao do se-
gundo pre-molar.

Fig. 10-19 - Radiografia

panoramica ap6s a instala-
<;:aodas FZs e retirada do
implante comprometido.

Fig. 10-20 - Vista oclusal

da pr6tese fixa ap6s a ins-
tala<;:aodas FZs.

Fig. 10-21 - Tipo cosme-

tico do paciente depois de
reabilitado.
*Caso conduzido pelo Dr.
Reinaldo Janson.

Fig. 10-22 - Falha da fixa-

<;:aodistal.

Fig. 10-23 - Instala<;:aoda

FZ substituindo a fixa<;:ao
convencional perdida.

giao de segundo pre-molar ou ate as caracteristicas anatomicas da

a do primeiro molar. N a verdade,
esse tipo de topografia biomecani-
ca se assemelha muito a uma mao
francesa, e possibilita a instala~ao
de implantes em sistema de fun-
~ao imediata. Por ser uma tecni-
ca de ancoragem, requer do cirur-
giao bastante discernimento ao in-
dica-la, pois e preciso born senso
na sele~ao do caso, observando-se
maxila (Fig. 10-22) e a possibili-
dade de se estabelecer 0 poligono
fechado que anula 0 mecanismo
de for~as sobre 0 sistema reabili-
tador. Exige do cirurgiao certa ex-
periencia e habilidade, pois existe
a possibilidade de 0 osso do pilar
canino ser delgado, podendo ser
completamente destruido durante
a fresagem. Neste caso, uma pos-

sibilidade e mudar a tatica cirur-
gica para a ancoragem utilizando
FZs, invertendo 0 ponto de ancora-
gem para posterior e superior, mas
mantendo a mesma filosofia reabi-
litadora dos implantes inclinados.
Desta forma, 0 procedimento nao
Fig. 10-14 - Radiogra-
fia panoramica antes de a
pr6tese ser instalada.
Fig. 10-15 - Radiografia
panoramica ap6s a substi-
tui~ao da fixa~ao perdida.
Fig. 10-16 - Barra metali-
ca esplintando as fixa~6es
para sustentar a overden-
ture.
Fig. 10-17 - Reabilita-
~ao total fixa com sistema
"Procera Implant Bridge".
Fig. 10-18 - Radiografia
panoramica final do caso.
*Caso c1inico conduzido pe-
105 doutores Mauricio Ri-
golizzo, Hugo Nary F. e Luis
Guillermo Peredo - PAZ.
necessita ser abortado e a carga
imediata pode ser realizada. Po-
demos usar a mesma tecnica em
caso de perda da fixa<;aodistal por
qualquer motivo de manuten<;ao
ou falha da osseointegra<;ao (Figs.
10-24 a 10-28).
 Filosofta de tratamento das
ftxaroes zigomiiticas em
sistema de funriio imediata
Originalmente as fixa<;;6eszigo-
mMicas foram concebidas para
aguardar 0 periodo normal de os-
seointegra<;;aoe depois serem sub-
metidas a reabertura, com prosse-
guimento do tratamento reabilita-
dor convencional. Com 0 conheci-
mento cientifico alcan<;;adonos ul-
timos dois anos na Universidade
do Sagrado Cora<;;ao(Bauru-SP), ja
podemos considerar as FZs em sis-
tema de fun<;;aoimediata, pois pes-
quisas recentes mostram sua efica-
cia. Nao teremos mudan<;;aalguma
dos tratamentos propostos para
essa modalidade de tratamento, ja
que a FZ possui a mesma caracte-
ristica de uma fixa<;;aoconvencio-
nal regular (4,1 mm) na sua por<;;ao
alveolar. Os abutments utilizados
sao os mesmos de qualquer tipo
de pr6tese parafusada (Multi-Unit,
Standard) e a sequencia reabilita-
dora e a mesma: planejamento re-
verso do caso, confec<;;aode guia
multifuncional, instala<;ao cirurgi-

Fig. 10-29 - C1assifica<;:ao

da reabsor<;:ao do pilar ca-
nino e sua pneumatiza-
<;:aoanterior, propostos por
Branemark (1978).

Fig. 10-30 - Diagrama

l
mostrando a teoria dos im-
plantes inclinados.

Fig. 10-31 - Mudan<;:a de

tatica cirurgica para as FZs
mantendo a filosofia de an-
coragem e a compensa<;:ao
protetica.

Fig. 10-32 - FZ instalada

depois de tentativa de an-
coragem no pilar canino,
atraves de fixa<;:aoconven-
cional voltada para a dis- 10-30
tal.

Fig. 10-33 - Pr6tese total

hibrida sobre implantes in-
c1inados e FZ.
*Caso cHnico conduzido pe-
105 doutores Luis Rogerio
Duarte e Sergio Wendell.
ca dos implantes, escolha imediata lador, enceramento e fundi<;;aoda
dos abutments, moldagem de trans- barra metalica, prova da barra, pro-
ferencia, confee<;;aodo modelo de va dos dentes, acriliza<;;aoe ajustes
trabalho, remontagem no articu- oclusais (Figs. 10-29 a 10-37).

Fig. 10-34 - Maxila eden-

tula.

Fig. 10-35 - Radiografia

panoramica pre-operat6ria.

Fig. 10-36 - FZs instala-

das com mais 4 fixa<;:6es
convenCionalS.

Fig. 10-37 - Pr6tese defi-

nitiva instalada em 36 ho-
ras.

Fig. 10-38 - Radiografia

panoramica p6s-operat6-
rlO.
*Caso c1inico conduzido
pelos doutores Hugo Nary
Filho, Luis Rogerio Duarte
e Luis Guillermo Peredo-
Paz.

240
Maxila severamente reabsor-
vida devido iJ sindrome da
combinarao, com total au-
sencia de osso alveolar na re-
giao da pre-maxila
Em 2001, 0 professor Brane-
mark sugeriu a possibilidade da
reabilita<;;aooral de maxilas seve-
ramente reabsorvidas utilizando
duas fixa<;;oeszigoma ticas bila teral-
mente. Essa experiencia veio jus-
tamente dos casos de maxilecto-
mia, em que se exige do cirurgiao
a utiliza<;;aode pontos de ancora-
gem nao usuais, ja que estes casos
saG de diffcil resolu<;;aoreabilita-
dora. A partir dessa sugestao, em
2003, a equipe da Universidade
do Sagrado Cora<;;ao (Bauru-SP)
decidiu estudar essa op<;;aotera-
peutica para casos de maxilas se-
veramente reabsorvidas, princi-
palmente na regiao anterior. Para
casos de edentulismo total, uma
das condi<;;oesmais importantes
a serem conseguidas em termo de
distribui<;;aobiomecanica e a for-
ma<;;aode urn poligono que pos-
sa manter 0 sistema conectado e
protegido das for<;;asmastigat6rias
que atuarao sobre a pr6tese. A es-
plintagem de pelo menos tres pIa-
nos oclusais (sagital, lateral e fron-
tal) anula qualquer movimenta<;;ao
deleteria aos implantes osseointe-
grados. Mas como construir tal
poligono se a regiao anterior nao
possui osso suficiente para a anco-
ragem de implantes?
A partir desse questionamen-
to foi que Duarte et al.17,18 propos
o estabelecimento de urn novo pro-
tocolo reabilitador, baseado na su-
gestao do professor Branemark,
adicionando a tecnica a instala<;;ao
da pr6tese e obedecendo 0 protoco-
10 de fun<;;aoimediata para que nao
houvesse carga precoce sobre os
implantes durante 0 periodo de os-
seointegra<;;ao.A provisionaliza<;;ao
desses casos e muito dificil, devido
a extrema reabsor<;;aoda por<;;aoan-
terior da maxila; por isso a op<;;ao
de se realizar a reabilita<;;aoem car-
ga imediata, evitando este fator de
risco temporario.
Basicamente, a tecnica preconi-
za a instala<;;aode uma FZ na por-
<;;aomais superior do osso zigoma-
tico, junto a parede lateral da 6rbita
e ao seu ponto alveolar fixado na
regiao de pilar caninG ou incisivo
lateral. Desta forma e possivel a
instala<;;aoda segunda fixa<;;aose-
gundo 0 protocolo convencional,
tangenciando 0 pilar zigomatico e
procurando posicionar a cabe<;;ado
implante 0 mais posterior e vesti-
bular possivel, a fim de promover
maior area de sustenta<;;aopara a
pr6tese (Figs. 10-39a 10-45).
Essa tecnica obteve 98% de su-
cesso, com acompanhamento de 20
meses em 12 pacientes. E de diffcil
execu<;;aoe exige do cirurgiao urn
profundo conhecimento anatomico,
bem como habilidade e experiencia
com regioes mais altas da face, tais
como cavidade orbitaria, fossa in-
fratemporal e estruturas anexas.
241
Fig. 10-39 - Esquema
reabilitador proposto por
Brfmemark para casos de
sfndrome da combina<;:ao
(2001).

Fig. 10-40 - Radiografia

panoramica mostrando se-
vera reabsor<;:aoda por<;:ao
anterior da maxila.

Fig. 10-41 - Retalho aber-

to com exposi<;:aototal da
maxila atr6fica.

Fig. 10-42 - Sondagem

ap6s fresagem do preparo
anterior. Notar a transpa-
rencia da parede lateral da
maxila devida a pneumati-
za<;:aodo seio maxilar.

Fig. 10-43 - Quatro FZs

instaladas e posicionadas
segundo 0 protocolo pro-
posto.

Fig. 10-44 - Pr6tese de-

finitiva instalada 48 horas
ap6s a cirurgia.

Fig. 10-45 - Radiografia

p6s-operat6ria das quatro
FZsem carga imediata.
*Caso cHnico conduzido
pelos doutores Luis Roge-
rio Duarte, Andre Carlos de
Freitas e Roberto Brandao
Lacerda.
PRINCIPAlS INDICAc;:oES DAS FIXAC;:OES ZIGOMATICAS COMO A:TERt-J_AT_IV_A_~_~~_U_RG_I_CA
Morbidade
Custo
Compensac;iio Protetica
Higiene
Estetica
Dificuldade Tecnica
Manutenc;oo
Previsibilidade de Sucesso
Alterac;6es Periimplantares
Acidentes e Complica-
~oes Utilizando FZs
Em todas as tecnicas reabilita-
doras da Implantodontia, temos
alguma margem de insucesso. Ba-
seamos toda a nossa conduta clini-
ca em estudos cientificos que mos-
tram 0 sucesso e a solw;ao para os
diversos tipos de edentulismo. S6
que, quando se fala que os implan-
tes osseointegrados possuem 97%
de chance de funcionar, segundo
os criterios estabelecidos na lite-
ratura, as vezes esquecemos que
suas condi<;6esforam estabelecidas
em protocolos rigidos, geralmen-
te com situa<;aoanatomic a favora-
vel, como no caso das pr6teses tipo
"protocolo" inferior, estabelecida
__N_O_T_R_AT_A_M_E_N_TO_D_A_M_A_X_IL_A_A_T_R_6_FI_CA~_r -I'
FZs Enxertos osseos
Baixa Alta
Baixo Alto (exige tres estagios
de trabalho)
Alta Baixa
Diffdl Razoavel para boa
Boa, com uso de artiff- Boa e com baixa com pen-
dos dentogengivais sac;:aoprotetica, mas im-
previsfvel
Difkil (exige equipes Difkil (exige equipes ex-
experientes) perientes)
Difkil Razoavel
Alta (em media 95%, Controversa (na literatu-
segundo literatura) ra existem relatos de fra-
cassos em tome de 20%
dos casos)
Presentes em 20% dos Similares as Fzs,mas sem
casos, segundo literatura estudos comparativos
no trabalho do professor Brane-
mark. Nem sempre essa condi<;ao
pode ser repetida, nao se aplican-
do a todos os casos. Desta forma,
do ponto de vista cientifico, preci-
samos separar as tecnicas e anali-
sar cada caso para poder emitir urn
parecer cHnico.
No caso das FZs, estudos mos-
tram uma taxa de sucesso eleva-
da e similar aos a respeito de imp-
lantes osseointegrados. Mas numa
tecnica avan<;ada podemos presu-
mir que e possivel haver compli-
ca<;6esdiferentes das areas de roti-
na do cirurgiao-dentista, 0 que exi-
giria urn trabalho em equipe multi-
disciplinar de implantodontistas,
proteticos, cirurgi6es, medicos otor-
rinolaringologistas e radiologistas,
a fim de tentar resolve-Ias.
243
Alterar;oes periimplantares
o posicionamento das FZs ge-
ralmente e mais palatinizado do
que das fixa<;oes convencionais,
devido ao direcionamento ana to-
mico do pilar zigomMico e a pro-
pria situa<;aode angula<;ao do osso
zigomMico em rela<;ao a maxila.72
Em certas situa<;oescHnicas, pode-
se ter urn sitio de dificil higieniza-
<;aopara 0 paciente quando este
foi reabilitado por protese fixa, le-
vando a problemas com a manu-
ten<;aoe facilitando 0 acumulo de
placa, 0 que pode acarretar pro-
cessos inflamatorios cronicos. Es-
sas altera<;oes podem nao signi-
ficar necessariamente 0 insucesso
da reabilita<;ao, mas podem afetar
a osseointegra<;ao a longo prazo,
em fun<;ao da perda ossea ocorri-
da em consequencia das inflama-
<;oes.Na verdade, tais altera<;oes
podem acontecer tambem quan-
do tratamos de fixa<;oes conven-
244
cionais, nao sendo exclusivas das
FZs. Em 2004, Branemark et al,lO
publicaram urn trabalho relatando
que 20% das FZs instaladas possu-
iam algum tipo de altera<;aonos te-
cidos moles circundantes, mas sem
perda ou prejuizo da osseointegra-
<;ao.Nossa experiencia clinica esta
de acordo com esse estudo, pois
nas quatro FZs foram encontrados
resultados similares (Figs. 10-46 e
10-47).
Outra causa dessas altera<;oes
seria 0 orificio de passagem do pa-
rafuso do abutment, 0 qual e neces-
sario par causa da angula<;aoda ca-
be<;ada fixa<;ao.Esse arificio esta-
belece a terceira fenda do sistema
reabilitador, permitindo a troca e
a passagem de bacterias e fluidos.
Essa hipotese diagnostica nos pare-
ce logica, mas nao possui nenhum
estudo que a comprove, bem como
nenhum estudo comparativo com
reabilita<;oestotais utilizando fixa-
<;oesconvencionais.
Fig. 10-46 - Altera<;:6es
inflamat6rias dos tecidos
moles ap6s a remo<;:ao da
pr6tese para contrale e veri-
fica<;:aoda osseointegra<;:ao.
Fig. 10-47 - Orificio de
passagem do parafuso do
abutment (vista posterior).
 Lesoes na 6rbita e hematomas
p6s-operat6rios
Por se tratar de uma tecnica de
abordagem cirurgica em regioes al-
tas da face, podem haver lesoes nos
tecidos moles em fun<;ao do uso de
afastadores, canulas mehilicas de as-
pira<;ao e brocas longas. A fase de
fresagem e a mais perigosa, pois sua
visualiza<;ao e diffcil, 0 que exige do
cirurgiao habilidade, experiencia e
conhecimento anatomico compati-
veis com 0 procedimento, a Hm de
que 0 paciente nao seja prejudica-
do. Mesmo assim, os acidentes po-
dem acontecer devido a varia<;oes
anatomic as peculiares de cada indi-
viduo, as quais precisam passar por
todos os processos de diagn6stico
auxiliares (uso de tomografias com-
putadorizadas, radiografias extra-
orais e uso de prot6tipos) para sub-
sidiar 0 cirurgiao a evitar ou resol-
ver ocasionais surpresas durante a
cirurgia (Figs. 10-48 a 10-50).

Fig. 10-48 - Coagulo san-

guineo subconjuntival for-
mado logo ap6s 0 termino
da cirurgia de instala<;:ao
das FZs.

Fig. 10-49 - Hematoma

p6s-operat6rio com 3 dias.

Fig. 10-50 - Radiografia

Waters mostrando proximi-
dade da FZcom a cavidade
orbitaria.

245

Considera~oes Finais
e Perspectivas Futuras
sobre Uso das FZs
o uso das FZs vem se tornan-
do mais comum dentro da Implan-
todontia. E muito importante res-
saltar que a experiencia da equipe
reabilitadora e fundamental para 0
sucesso da tecnica proposta. Nao
podemos aceitar 0 uso indiscrimi-
nado das FZs, assim como nao po-
demos nao relacionar no arsenal
reabilitador, principalmente quan-
do estamos tratando do insucesso
de enxertia 6ssea ou grandes de
resse<;6estumorais, tal como discu-
timos amplamente neste capitulo.
As FZs sao uma op<;aoterapeutica
considerada irreversivel, 0 que nos
faz pensar bastante antes de indi-
ca-la (Tabela 10-1).
A possibilidade de novos dese-
nhos, a otimiza<;ao do cantilever
atraves de abutments angulados, fi-
xa<;6esretas e sem perfura<;6essao
altera<;6esja propostas pelo profes-
sor Branemark, representando uma
evolu<;aodo hardware para que pos-
samos tratar mais pacientes com
seguran<;ae oferecer melhor quali-
dade de vida, com longevidade.
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MANIPULA(:AO DOS TECIDOS MOLES
EM IMPLANTODONTIA
A reabilita<;ao oral pelo uso de
implantes osseointegrados para
substituir dentes devido a trauma-
tismos, fratura radicular, cistos ou
tumores odontogenicos, doen<;as
periodontais avan<;adas, hiatroge-
nias ou endodontia mal sucedida,
tem se tornado um procedimento
clfnico efetivo para 0 tratamento
de pacientes parcial ou totalmente
edentulos.1'z
o uso de implantes dentarios,
principalmente em regi6es anterio-
res, necessita de tecnicas cirurgicas
mais sensfveis,l pois a cria<;ao de
uma imperceptivel e discreta prote-
se sobre implante, especificamente
na regiao chamada IIzona esteti-
ca", se tornou 0 principal objetivo
da Implantodontia. Como a perda
do dente pode resultar tambem na
perda tanto de tecido mole quanto
de tecido duro, implicando na re-
du<;ao do formato do arco denta-
rio e na diminui<;;ao da crista ossea,
acometendo nao so a fun<;;ao,mas
tambem a estetica, torna-se neces-
saria a execu<;;aode cirurgias corre-
tivas, para se a1can<;ara altura e lar-
gura as seas necessarias a inser<;;ao
do implante e, consequentemente,
atingir a arquitetura gengival de-
sejavel para tanto. A estetica gengi-
val tem se tornado um fator imp or-
tante para 0 a1cance do sucesso na
maioria das restaura<;;6es imp lan-
tossuportadas.3 Lembre-se tambem
que 0 suficiente volume osseo alve-
olar e a arquitetura favoravel do re-
bordo sao essenciais para uma rea-
bilita<;ao protetica e cirurgica im-
plantossuportada' ideal dentro dos
padr6es funcionais e proteticos.4
Conhecimentos sobre 0 processo
de cicatriza<;;ao pos-exodontica do
alveolo, incluindo as altera<;;6esno
contorno osseo causadas pela rea-
bsor<;;aoe remodelagem ossea, sao
essenciais para 0 planejamento do
momenta cirurgico de inser<;;aodo
implante, seja pas-exodontia (im-
plante imediato), seja apos perfodo
de cicatriza<;;ao (implante media-
to).z Varios fatores devem ser con-
siderados, tais como anatomia do
sftio dentario a ser extrafdo, pro-
cedimento cirurgico, dura<;;ao do
tratamento, estetica e osseointe-
gra<;ao. 0 mesmo raciodnio se faz
para 0 manejo do tecido mole, p.
ex.: quando e necessario aumentar
a espessura do tecido ceratinizado
ou cria-Io; em qual tempo cirurgi-
co isso sera feito (antes da inser<;;ao •
251
do implante, entre 0 primeiro e 0
segundo eshigio cirurgico, ou ap6s
a insen;ao dos implantes); confec-
<;aode papilas perdidas, vestibu-
loplastias, recobrimentos radicula-
res, etc.
Vma vez que nao e possivel
separarmos tecido mole de teci-
do duro, neste capitulo, por moti-
vos didMicos, vamos subdividi-Ios
para melhor entendimento e ilus-
tra<;ao.
Tecido Mole
lmportoncia do tecido mole
cera tin izado
A necessidade de tecido cerati-
nizado em torno dos implantes na
reabilita<;aooral e ainda urn pouco
controversa, e a inser<;ao do teci-
do mole ceratinizado no sitio do
implante, no que diz respeito ao
seu sucesso a longo prazo, nao foi
completamente estabelecida.5
Muito embora, segundo alguns
estudos, a mucosa ceratinizada nao
seja indispensavel para a manu ten-
<;aodo tecido periimplantar, quan-
do ha uma adequada higieniza<;ao
oral, a sua presen<;a, ainda assim,
e bastante desejavel na interface
implante-tecido mole, facilitando
e tornando viavel pr6teses mais
esteticas, com menor risco de ocor-
rencia da resse<;ao gengival, na o A margem gengival se man tern
prote<;ao contra agentes externos
do meio oral, facilitando 0 contro-
e o Melhor estetica, pois auxilia a
Ie e a higiene oral da regiao,z,3,5,7
protegendo contra a<;oestrauma-
ticas (Artzi et al., 1993) as quais o Facilita a higiene oral
poderiam causar por exemplo, a o A manipula<;ao cirurgica se tor-
exposi<;aodas espiras do implante,
252
ou ate mesmo do tecido 6sseo,5,S
impedindo tambem a forma<;aode
bolsas periimplantares.lO Tudo isso
se faz possivel quando uma peque-
na faixa de tecido ceratinizado se
encontra em torno dos implantes.
A forma e a quantidade de teci-
do ceratinizado podem ser a1can<;a-
das ou ampliadas antes, durante ou
ap6s a inser<;aodo(s) implante(s).5
Varias sao as tecnicas cirurgicas
descritas para criar ou aumentar a
faixa de gengiva ceratinizada em
torno do(s) implante(s) osseointe-
grados, dentre elas, enxerto de te-
cido conjuntivo, enxerto gengival
livre, deslize coronal ou lateral do
retalho, uso do tracionamento orto-
dontico, sepultamento radicular,
para induzir 0 crescimento gengi-
val, e retalho deslocado do palata
(tecnica do envelope).
Algumas dessas tecnicas cirur-
gicas serao comentadas a partir de
casos clinicos, aqui demonstrados
quando falarmos de condiciona-
mento do tecido mole.
As tecnicas serao descritas com
o objetivo de incrementar a faixa de
gengiva ceratinizada em torno dos
implantes. A presen<;adesta, como
foi dito anteriormente, nao tern sido
considerada urn pre-requisito a so-
brevida de implantes osseointegra-
dos, contudo a sua presen<;atraz as
seguintes vantagens:
mais constante e resistente a
resse<;ao
forma<;aode papilas
na mais facil
o Facilita os procedimentos de
moldagem
o A mucosa periimplantar nao
colapsa sobre a plataforma do
implante
o Maior resistt~nciaa progressao
do processo inflamat6rio (e me-
nos vascular)9
o Previne 0 movimento excessivo
da gengiva livre9
o Oferece resistencia aos danos
causados pela a\ao mecanica
da escova\ao.
E importante salientar tambem
que para 0 sucesso da estetica nao
basta s6 a presen\a da gengiva ce-
ratinizada para a confec\ao de pa-
pilas, mas tambem espessura sufi-
ciente desse tecido, 0 que chama-
mos bi6tipo gengival.l8
Estudos clinicoslO tern demons-
trado que ha diferen\as na espes-
sura do tecido gengival, e, portan-
to, diferentes bi6tipos gengivais. A
falta de espessura gengival pode
causar, por exemplo, transparencia
na area de inser\ao do implante,
ocasionando translucidez na pr6-
tese sobre implante.
Classiftcafiio quanta ii quan-
tidade de tecido ceratinizado
A preocupa\ao e a avalia\ao
quanto a quantidade de tecido ce-
ratinizado no local onde sao colo-
cados os implantes devem oconer
antes de sua coloca\ao, para urn
melhor planejamento e procedi-
mento estetico da area.
o periodo de interven\ao cirur-
gica da area, tanto para aumentar
ou criar uma adequada faixade gen-
giva inserida, quanto para 0 tipo
de cirurgia a ser realizada, depen-
de da existencia, quantidade e 10-
caliza\ao da gengiva ceratinizada
na area onde serao inseridos os
implantes.
CLASSIFICA<;Ao SEGUNDO GNU,
NEVINS E CAPETTA2,9
Essa classifica\ao baseia-se na
quantidade da mucosa ceratiniza-
da existente no suposto sitio do im-
plante.
Tipo I: Possui mais de 5 mm de
mucosa ceratinizada cobrindo 0
rebordo edentulo ou parcialmente
edentulo, a partir de uma tangente
lingual/ palatina ate a face vestibu-
lar. 0 retalho pode ser reposiciona-
do para apical, a fim de aumentar
a faixa de mucosa ceratinizada na
vestibular, caso haja necessidade
(Fig. 11-1).
Tipo II: Possui menos que 5
mm de mucosa ceratinizada loca-
lizada no topo do rebordo alveolar
e na tangente lingual/palatina da
regiao onde serao colocados os im-
plantes. Esse grupo subdivide-se
em dois subgrupos, denominados
classe 1 e classe 2.
Tipo II classe 1: Apresenta urn
minimo de tecido ceratinizado na
crista do rebordo, porem pouco
ou nenhum no rebordo vestibular;
mas ha gengiva ceratinizada lin-
gual/palatina suficiente na regiao
proposta para a coloca\ao dos im-
plantes. 0 tratamento seria enxer-
to gengival livre para aumentar a
zona de tecido ceratinizado na face
vestibular (Fig. 11-2).
Tipo II classe 2: A maior quan-
tidade de gengiva sera eliminada
por lingual/palatino caso a gen-
giva fique festonada ao redor dos
implantes. E realizado enxerto
gengival livre na face vestibular e
uma reposi<;aoapical do retalho na
superflcie lingual, para aumentar
a zona de tecido ceratinizado em
ambos os lados (Fig. 11-3).
Tipo III: Nao ha tecido ceratini-
zado na crista do rebordo nem no
rebordo vestibular. 0 enxerto gen-
givallivre e indicado para aumen-
tar a zona de tecido ceratinizado
na face vestibular, com posterior
reposicionamento apical do reta-
lho (Fig. 11-4).
Fig. 11-1 - Tipo I: 0 reta-
Iho pode ser reposiciona-
do para apical, a fim de
aumentar a area de tecido
ceratinizado a ser utilizado
na vestibular.
Fig. 11-2 - Tipo II c1asse
I: ha um minima de tecido
ceratinizado no rebordo e
muito pouco ou quase na-
da na vestibular. E recomen-
dado enxerto gengival pare
aumentar a area de tecido
ceratinizado.
Fig. 11-3 - Tipo II c1asse
II: a maior parte da gengiva
ceratinizada sera eliminada
por lingualpalatino caso a
gengiva fique festonada em
tome dos implantes. 0 en-
xerto gengival e planejado
na face vestibular atraves
do posicionamento apicc
do retalho na superficie Ii -
gual, para aumentar a are;:
de tecido ceratinizado e
ambas as faces.
Fig. 11-4 - Nao ha gengi-
va ceratinizada no rebord
ou na face vestibular. 0 en-
xerto gengival sera utilize-
do para aumentar a are.:
de tecido ceratinizado, COlT.
posterior reposicioname -
to apical do retalho.
Considera~oes em
Rela~ao a Estetica
A Implantodontia e uma ciencia
multidisciplinar, e envolve 0 cirur-
giao que ira colocar os implantes,
o protetico, e, em alguns casos, 0
ortodontista e 0 cirurgiao bucoma-
xilofacial. E impartante que eles es-
tejam em perfeita harmonia como
carpo clinico, para compreender e
aplicar certos pre-requisitos neces-
sarios ao sucesso do planejamento,
tendo sempre em mente que resta-
belecer a estetica e a fun<;aorequer
conhecimento de todas as modali-
dades do tratamento, e saber ou-
vir e entender 0 que realmente 0
paciente busca e deseja atraves do
implante, ou da pr6tese sobre im-
plante, compreender e respeitar as
limita<;6es de cada tecnica, assim
como 0 tempo cirurgico de cada
urna, principalmente quando se
trata da regiao anterior da maxila,
como por exemplo:lO
o A area edentula que ira receber
os implantes deve apresentar urn
volume 6sseo adequado, 0 qual
podera ser obtido atraves de tec-
nicas cirurgicas tais como enxer-
tos e distra<;aoosteogenica, antes
da coloca<;aodo(s) implante(s)
e/ou durante sua insen;ao;
o 0 local da inser<;ao do(s) im-
plante(s) deve ser preciso e
muito bem planejado de acordo
com a pr6tese;
o A interface do intermediario ou
da conexao precisa ser estavet e
a interface entre 0 intermediario
e 0 implante deve ser a menor
possivel;
o Aspr6teses devem ser confeccio-
nadas para que tenham urn apro-
priado perfil de emergencia;
o E, logicamente, a pr6tese deve
se assemelhar 0 maximo possi-
vel ao dente natural.
Urn dos principais objetivos da
estetica na Implantodontia e justa-
mente a harmonia com 0 tecido
gengivat sem mudan<;as abruptas
quanto a sua altura, mantendo a
configura<;aoda papila e/ou a con-
vexidade da crista alveolar.1o
Ha duas estruturas anatomicas
essenciais a serem observadas em
regi6es de estetica para a preserva-
<;aoou confec<;aode papilas duran-
te a coloca<;aodos implantes e no
planejamento da pr6tese:
o A altura da crista 6ssea alveolar
na area interproximal;
o A altura e espessura da tabua
6ssea vestibular (parede 6ssea
vestibular).
Em urn estudo clinico, Tarnow
et al.2,lO,ll
demonstraram que a dis-
tancia da crista 6ssea alveolar na re-
giao interproximal a base do ponto
de contato das coroas adjacentes e
inversamente proparcional a for-
ma<;aoda papila. Esse estudo mos-
trou que, urn aumento na perda
6ssea na regiao da crista resulta em
aumento da distancia entre a base
do ponto de contato das coroas ad-
jacentes e a ponta da crista, e e isso
que determina a presen<;a ou nao
da papila. Entao, e a altura da crista
6ssea interproximal que determina
a presen<;aou a ausencia de papila
periimplantar.
Nesse estudo comprovou-se que
uma perda de apenas 1 mm teve
 importante significado clfnico na
forma<;aoda papila, pois, quando
ha a distancia de 5 mm, a forma<;;ao
de papila e quase sempre presente,
com a de 6 mm houve forma<;aode
papila em apenas 55%dos casos,1°,n
e com a de 7 mm, a papila esteve
em 27% dos casos (Fig. 11-5).
Salama et al} sugeriram uma
rela<;aosemelhante para determi-
nar a forma<;;aoda papila, na qual
altura, largura e profundidade do
contorno da papila periimplantar
podem ser afetadas pela mesma
correla<;ao.Eles determinaram que
uma altura ossea interproximal
ideal entre 0 implante e 0 dente
adjacente seria de 5,5 mm, entre
implantes adjacentes de 4,5 mm, e
entre dentes naturais adjacentes de
5 mm (Fig. 11-6).
Esses autores enfatizaram que
sucesso maior e estetica previsivel
podem ser conseguidos somente
quando a linha labial e a interpro-
ximal ossea auxiliam terapeutica-
mente para urn born contorno de
tecido mole, provendo suporte la-
bial e interproximal osseo. Obser-
va<;;6esclinicas sugeriram a exish~n-
cia de urn born comprimento papi-
lar (PPL), onde as caracteristicas e
a manuten<;;aodo comprimento pa-
pilar no sextante anterior da maxi-
la sao medidas como maior altura
ossea interproximal (IHB) (Fig. 11-
7), imediatamente ao dente ou ao
implante, seguidos de cirurgia ou
restaura<;;ao.
Distancia Biol6gica
o sucesso da cirurgia de implan-
tes na area estetica depende tam-
bem de urn born conhecimento bio-
logico da resposta tecidual, de urn
atraumMico e preciso procedimen-
to cinirgico, alem de urn born co-
nhecimento de anatomia dentaria
e estetica.
Estudos clfnicos mais recentes
tern trazido relatos sobre a distan-
cia biologica, que, uma vez descri-
tos para dentes naturais, tambem
podem ser aplicados a implan-
tes osseointegrados, uma vez que,
tambem aqui, 0 tecido em torno do
implante apresenta dimensao rela-
tivamente constante.1o,n.
Esses estudos feitos em animais
demonstraram uma espessura gen-
gival constante de 3 mm.
o espa<;;obiologico da mucosa
periimplantar compreende a zona
supracrestal, 0 tecido conjuntivo,
que mede aproximadamente 1
mm, e a estrutura epitelial (incluin-
do 0 suko e 0 epitelio juncional),
que mede 2 mm em altura (Fig. 11-
8).6,1O,n
,
Tecido Osseo
As deformidades no rebordo al-
veolar ou no tecido osseo se devem
a varios fatores, incluindo os conge-
nitos, os de desenvolvimento, per-
da do elemento dentario, acidente,
Fig. 11-5 - Representa-
c;:aogrMica das relac;:6es en-
tre alturas de crista 6ssea e
papila gengival.

Fig. 11-6 - Classe I: 6ti-

mo progn6stica para a rea-
lizac;:ao de estetica com te-
cido mole: 2 mm da jun-
c;:ao/cemento esmalte em
restaurac;:6es dentarias con-
vencionais, ou 4 a 5 mm da
extensao apical ate 0 pon-
to de cantata dos implan-
tes.
Classe II: progn6stico mais
reservado.lntervenc;:6es res-
tauradoras pod em ser re-
queridas para a posic;:ao
apical ao ponto de canta-
to: 4 mm da junc;:ao ce-
mento/esmalte em restau-
rac;:6es dentarias conven-
cionais, ou 6 a 7 mm a par-
tir do ponto de contato em
implantes.
Classe III: progn6stico des-
favoravel: mais que 5 mm
da junc;:ao cemento/esmal-
te em restaurac;:6es denta-
rias canvencionais, ou mais
de 7 mm do ponto A em
implantes.

Fig. 11-7 - A - Extensao

apical do ponto de conta-
to; B - Altura 6ssea inter-
proximal (18)* nos dentes
naturais; C - Altura 6ssea
interproximal (IHC) em im-
plantes.
*IH: Altura interproximal

Fig. 11-8 - Diagrama do

espac;:o biol6gico do den-
te em camparac;:ao ao im-
plante.
endodontia mal-sucedida, trauma-
tismo, doen<;aperiodontal avan<;a-
da, cistos ou tumores odontogeni-
cos, danos no tecido osseo causado
durante uma exodontia, deiscencia
ou fenestra<;ao, uso prolongado
de protese move 1 dentomucosu-
portavel ou mucosuportavel. Das
deformidades no rebordo alveolar
anterior, 90%, por exemplo, se dao
pela perda primaria do elemento
dentario.12
As fases da reabsor<;ao alveolar
pos-exodontia tern sido descritas
por varios autores. Atwood2,12des-
creve seis estagios de reabsor<;ao
do rebordo, partindo do estagio
inicial ate urn mais severo de reab-
sor<;ao.
Observa<;6es longitudinais fei-
tas sobre 0 volume osseo do rebor-
do alveolar residual mostram que
a quantidade maior de perda ossea
se da no primeiro ana apos a exo-
dontia, quando ocorre uma perda
de 25%, aumentando para 40% em
tres anos.12
Varias tecnicas cinirgicas tern
sido documentadas, jeihei cerca de
15 anos, na tentativa de suprir a
falta do tecido osseo perdido, prin-
cipalmente quando se trata do as-
pecto vestibular (zona estetica), co-
mo, por exemplo, a regenera<;ao
ossea guiada (ROG) com 0 uso de
membrana (com ou sem refor<;o
em titanio), enxerto on lay, combi-
na<;aode enxerto em bloco e mem-
brana, enxerto osseo particulado,
enxerto osseo autogeno removi-
do da cavidade oral ou da regiao
extra-oral (crista iliaca, calota cra-
niana), enxerto osseo liofilizado, e,
mais recentemente, distra<;aoosteo-
geniCa.2,lO
258
Estudos clinicos tern demons-
trado que 0 aumento horizontal
do rebordo possui urn prognostico
mais favoravel em rela<;ao a seu
aumento vertical, que possui urn
prognostico mais difici1.1o
Classijicariio dos defeitos
6sseos que contribuem
diretamente com a
arquitetura do tecido mole
Existem na literatura especia-
lizada, varios estudos e diferentes
classifica<;6es dos defeitos osseos
que contribuem diretamente com
a arquitetura do tecido gengival.
Dentre elas, apresentamos quatro
que saD bem abrangentes e repre-
sentativas.
CLASSIFICA<;Ao DE SALAMA
Segundo a classifica<;aode Sala-
ma/ 0 dente a ser extraido possui
duas zonas bem definidas: 0 de-
feito coronal, que se estende para
coronal da crista ossea; e 0 do al-
veolo, que se estende para apical
da base do defeito, em dire<;aoao
apice da raiz.
Ha tres tipos de modalidades
a serem consideradas sobre 0 sitio
dentario que sera extraido e sobre
suas modalidades quanto a Implan-
todontia:
Tipo I (apenas alveolar): 0 alve-
010 predomina, e 0 implante ime-
diato e recomendado com ou sem
regenera<;ao ossea guiada.
Tipo II (alveolo e defeito): a
inser<;aodo implante pode ser rea-
lizada na superficie vestibular. A
sequencia do tratamento deve ser
extrusao ortodontica seguida de
extra<;ao dentaria, implante, mem-
brana como barreira e aumento de
rebordo.
Tipo III (somente 0 defeito):
esse e talvez 0 mais problemMico.
Mesmo dentro das melhores cir-
cunstancias c1inicas, e dito como
problematico por nao dar estabili-
za<;ao primaria ao implante. A in-
ser<;ao tardia do implante e indica-
da, inc1ui extrusao dentaria, mem-
brana e aumento de rebordo. A in-
ser<;ao do implante deve ser feita
num periodo de 06 a 12 meses apos
a regenera<;ao ossea guiada (ROG).
CLASSIFICAC;Ao DE SEIBERT:
DEFEITOS DE REBORD02,12
Classe I: na dire<;ao vestibulo-
lingual/palatal, com altura normal
do rebordo numa dire<;ao apico-
coronal.
Classe II: perda apicocoronal
do tecido, com largura normal do
tecido na dimensao vestibulolin-
gual! palatal.
Classe III: combina<;ao da per-
da vestibulolingual!palatal e api-
cocoronal do tecido, resultando em
perda de altura e largura.
Seibert12 introduziu sua c1assifi-
ca<;aoem 1983, cuja op<;ao de plano
de tratamento era baseada no tipo
de defeito presente e direcionada
para receber urn pontico, com de-
feitos em espessura, por exemplo,
com maiores chances de prognos-
tico, e defeitos em altura e em al-
tura-espessura, por sua vez com
menores chances de resultado. De-
vido ao enorme emprego da Im-
plantodontia como parte do plano
de tratamento proposto, e ao coti-
diano do cirurgiao-dentista, houve
a necessidade de destrinchar ain-
da mais as c1assifica<;5es dos defei-
tos osseos, uma vez que tais c1as-
sifica<;5es apresentavam limita<;5es
quando os profissionais se depara-
vam com outros defeitos osseos na
cavidade oral. Experiencias c1ini-
cas tern demonstrado que defeitos
osseos de diferentes tamanho nao
podem ser tratados da mesma for-
ma, e a compreensao do tipo e da
extensao do defeito faz com que 0
profissional consiga planejar 0 tipo
de cirurgia a ser feita, 0 tempo ci-
nirgico, e a necessidade de cirur-
gias adicionais antes da inser<;ao
do(s) implante(s).
Baseado nisso, foi feita uma no-
va c1assifica<;aopor Wang Horn-Lay
et al.12quanta ao tipo e tamanho do
defeito osseo, tendo como base a
c1assifica<;ao de Seibert,14 mas su-
prindo suas limita<;5es:
Defeito osseo horizontal, de-
feito osseo vertical, e uma comb i-
nac;ao dos dois defeitos. Cada ca-
tegoria foi subdividida em peque-
na (menor ou igual a 3 mm), media
(entre 4 e 6 mm), e extensa, (maior
ou igual a 7 mm) (Fig. 11-9).
CLASSIFICAC;Ao DE TINTI E
BENFENAT/15
Com base na preserva<;ao e pro-
te<;ao do coagulo sangiiineo, e no
momenta de inser<;ao do implante
os autores c1assificaram os defeitos
osseos em 5 categorias, subdividi-
das em c1asse I ou II, cuja conduta
de tratamento de enxertia ossea e
baseada nos seguintes defeitos:
 Fig. 11-9 - Subclassifi-
ca<;:ao.
Pequeno: menor ou igual
a 3 mm.
Media: entre 4 e 6 mm
Grande: maior ou igual a
7mm.

Adapta<;:ao do artigo Wang,

H.L.; Shammari, K.A.12

JL
,v

Paredes alveolares ap6s a Classe I: 0 implante e envolvi-

exodontia do por uma pequena quantidade
ossea, mas permanece dentro do
As paredes alveolares sao aqui envelope osseo (Fig. 11-13).
avaliadas para a insen;ao de urn
implante imediato ou para a prote- Classe II: 0 implante fica fora
<;aodo coagulo sangiifneo. do envelope osseo. Trata-se de urn
defeito convexo em que ha exposi-
Classe I: Apos a exodontia, as <;aodas espiras na regiao apical do
paredes do alveolo permanecem in- implante (Fig. 11-14).
tactas. 0 implante sera totalmente
envolvido por todas as paredes al-
veolares (Figs. 11-10 e 11-12).
Classe II: Apos a exodontia Ha uma perda ossea menor que
houve perda de alguma parede al- 50% que se extende da cabe<;ado
veolar, e, por isso, 0 implante nao implante ao seu apice.
ficad totalmente envolvido por pa-
redes osseas (Figs. 11-11 e 11-12). Classe I: A superffcie do im-
plante reside dentro do envelope
osseo (Fig. 11-15).

Trata-se de perda do osso alveo- Classe II: A superffcie do im-

lar pela vestibular ou pela palatina plante esta localizada fora do enve-
(lingual). lope osseo (Fig. 11-16).
Fig. 11-10 - Classe I: im-
plante por parede ossea.

Fig. 11-11 - C1asse II: 0

implante nao esta circun-
dado por todas as paredes
osseas.

Fig. 11-11 - A - Classe I:

o implante esta completa-
mente envolvido por pare-
des osseas; B - Ciasse II:
o implante parcialmente 11-10
envolvido por paredes os-
seas; neste caso necessita-
se de regenera<;:ao ossea
guiada (ROG).

Fig. 11-13 - Fenestra<;:ao

c1asseI: 0 implante e en-
volvido par uma pequena
quantidade ossea, mas esta
dentro do envelope osseo.

Fig. 11-14 - Fenestra<;:ao

c1asse II: 0 implante esta
fora do envelope osseo e
tem uma convexidade que
necessita de regenera<;:ao
ossea guiada (ROG).

Fig. 11-15 - Deiscencia

c1asse I: a superffcie do
implante reside dentro do
envelope osseo.

Fig. 11-16 - Deiscencia

ciasse II: a superffcie do im-
plante reside fora do enve-
lope osseo e necessita de
I
regenera<;:aoossea guiada
(ROG).

261
Defeito horizontal do rebordo
Houve perda de mais de 50%da
massa ossea.
Classe I: 0 implante esta 50%
fora do rebordo alveolar, mas conti-
nua dentro do envelope osseo (Fig.
11-17).
Classe II: 0 implante esta to-
talmente fora do envelope osseo.
Regenera, por exemplo, com 0 uso
de membranas e enxerto osseo, ou
somente com enxerto osseo (Fig.
11-18).
Defeito vertical do rebordo
Classe I: Insuficiencia de ate
3 mm de altura ossea. Nesse caso,
somente com a prote<;aodo coagu-
10 consegue-se a regenera<;aoossea
(Fig. 11-19).
Classe II: Insuficiencia de mais
de 3 mm de altura ossea. Nesse
caso, e necessario 0 uso de enxertos
osseos (Fig. 11-20).
CLASSIFlCA(:AO DE PALACCI E
6
ERICSSON
Aclassifica<;aode Palacci e Erics-
son6 baseia-se na quantidade verti-
cal e horizontal de tecido mole ou
duro, ou da perda de ambos.
Classifica~ao da dimensao vertical
do defeito em tecido mole e duro
Classe I: papila intacta ou ligei-
ramente reduzida.
Classe II: perda limitada de pa-
pila.
Classe III: perda severa de pa-
pila.
Classe IV: ausencia de papila.
Fig. 11-17- Classe I: 0 im-
plante esta 50% fora do
rebordo alveolar, mas con-
tinua dentro do envelope
osseo.
Fig. 11-18 - Classe II: 0
implante esta totalmente
fora do envelope osseo. Re-
genera, por exemplo, com
o uso de membranas e en-
xerto osseo ou somente
com enxerto osseo.
Fig. 11-19 - Classe I: in-
suficiencia vertical igual ou
menor que 3 mm. A ROG
com a protec;:aodo coagu-
10 consegue a regenerac;:ao
ossea.
Fig. 11-20 - Classe II: in-
suficiencia vertical igual ou
maior que 3 mm, ROG e
enxerto osseo.
 ________MANIPULA<;:AO DOS TECI~OS MOLES EM IMPLANTODONTIA
ClassificaC;3o da dimens30
horizontal do tecido mole e duro
Classe A: tecido vestibular ligei-
ramente reduzido ou intacto.
Classe B: perda limitada de te-
cido vestibular.
Classe C: perda severa de teci-
do vestibular.
Classe D: perda extrema de teci-
do vestibular, freqiientemente com-
binada com uma limitada quanti-
dade de gengiva ceratinizada.
Palacci descreveu passo a passo
uma tecnica feita no segundo tempo
cinirgico da insen;ao do implante,
para a confec<;aode papilas descri-
ta mais adiante no item de tecnicas
de reconstru<;aode papilas.
Manipulafiio do tecidos mole
e duro
Atingir a estetica em pacientes
total ou parcialmente edentulos
ainda e urn grande desafio para
os cirurgi6es e para os proteticos,
principalmente quando se trata de
grandes reabsOI<;6esosseas.6
o objetivo da reconstru<;ao ci-
nirgica, seja em pacientes total ou
parcialmente edentulos, com mo-
derada ou severa reabsOI<;aoossea
e: devolver aos tecidos mole e duro
perdidos forma, altura e quantidade
suficientes para evitar comprome-
timentos esteticos, providenciando
reconstru<;aofisiologica e funcional
adequadas, atraves de regenera<;ao
ossea ou de tecnicas cinirgicas de
tecido mole.
EJ:~
Condifoes clinicas teciduais
na regiiio anterior da maxila
A Implantodontia, principal-
mente na regiao de maxila anterior,
e urn tratamento bastante comple-
xo, pois depende muito do que 0
cirurgiao encontra como estrutura
ossea e arquitetura gengival rema-
nescentes na regiao onde serao co-
locados os implantes. Nessa regiao,
a deficiencia tecidual pode se dar
pOI duas condi<;6es:patologicas e
anatomicas (Quadro 11-1).16
Durante anos a preocupa<;aoera
somente com 0 suporte osseo do im-
plante, sua osseointegra<;aoe biome-
canica, sem levar em considera<;aoa
estetica da protese implantossupOI-
tada. Pallaci e Ericsson} foram os
primeiros cHnicosa se preocuparem
com quest6es esteticas encontradas
em regi6es interproximais de papi-
las na regiao anterior.
Fatores que
Determinam a
Forma~ao da Papila
Manipulafiio do tecido
mole antes da inserfiio do(s)
implanters)
Os tempos e procedimentos
cinirgicos serao tratados aqui cro-
nologicamente, de acordo com a
OIdem de tratamento para recupe-
rar os tecidos osseo e gengival, a
inser<;aodo implante, e 0 condicio-
namento da papila (Fig. 11-21).
Classifica.;ao da dimensao
horizontal do tecido mole e duro
Classe A: tecido vestibular ligei-
ramente reduzido ou intacto.
Classe B: perda limitada de te-
cido vestibular.
Classe C: perda severa de teci-
do vestibular.
Classe D: perda extrema de teci-
do vestibular, frequentemente com-
binada com uma limitada quanti-
dade de gengiva ceratinizada.
Palacci descreveu passo a passo
uma tecnica feita no segundo tempo
cirurgico da insen;;ao do implante,
para a confec<;;aode papilas descri-
ta mais adiante no item de tecnicas
de reconstru<;;aode papilas.
Manipulariio do tecidos mole
e duro
Atingir a estetica em pacientes
total ou parcialmente edentulos
ainda e urn grande desafio para
os cirurgi6es e para os proteticos,
principalmente quando se trata de
grandes reabsor<;;6esosseas.6
o objetivo da reconstru<;;aoci-
rurgica, seja em pacientes total ou
parcialmente edentulos, com mo-
derada ou severa reabsor<;;aoossea
e: devolver aos tecidos mole e duro
perdidos forma, altura e quantidade
suficientes para evitar comprome-
timentos esteticos, providenciando
reconstru<;;aofisiologica e funcional
adequadas, atraves de regenera<;;ao
ossea ou de tecnicas cirurgicas de
tecido mole.
Condiroes clfnicas teciduais
na regiiio anterior da maxila
A Implantodontia, principal-
mente na regiao de maxila anterior,
e urn tratamento bastante comple-
xo/ pois depende muito do que 0
cirurgiao encontra como estrutura
ossea e arquitetura gengival rem a-
nescentes na regiao onde serao co-
locados os implantes. Nessa regiao,
a deficiencia tecidual pode se dar
por duas condi<;;6es:patologicas e
anatOmicas (Quadro 11-1).16
Durante anos a preocupa<;;aoera
somente com 0 suporte osseo do im-
plante, sua osseointegra<;;aoe biome-
canica, sem levar em considera<;;aoa
estetica da protese implantossupor-
tada. Pallaci e Ericsson/6 foram os
primeiros clinicos a se preocuparem
com quest6es esteticas encontradas
em regi6es interproximais de papi-
las na regiao anterior.
Fatores que
Determinam a
Forma<;ao da Papila
Manipulariio do tecido
mole antes da inserriio do(s)
implanters)
Os tempos e procedimentos
cirurgicos serao tratados aqui cro-
nologicamente, de acordo com a
ordem de tratamento para recupe-
rar os tecidos osseo e gengival, a
inser<;;aodo implante, e 0 condicio-
namento da papila (Fig. 11-21).
 Condi(:oes Causa e efeito

Deficiencia anatomica: perda 6ssea Causa: pela perda congenita dos den-
vestibular do processo alveolar; crista tes; efeito: grande perda da estrutura
alveolar estreita 6ssea
Deficiencia patol6gica

Traumatismo dentario Avulsao dentaria com fratura da tabua

Condic;:6esp6s-traumaticas
Infecc;:6esagudas ou cronicas
Atrofia 6ssea por desuso
6ssea vestibular
Anquilose radicular com infra-oclusao,
e reabsorc;:ao,fratura radiculares
Doenc;:aperiodontal, lesao endo-perio,
lesao periapical
Perda do dente ocorrida ha muito tem-
po

Quadro removido e adaptado da revista: The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,
v.19, p.44, 2004.

A primeira fase, chamada pre-

exodontia, antecede a remo<;aodo
Forma~ao de Papilas
dente natural que sera substitufdo entre Dois Implantes
pelo implante. Nessa fase saG uti-
lizadas tecnicas cirurgicas a fim de Tarnow et a1.,12,14,16determina-
aumentar os tecidos osseo e gen- ram que a presen<;a ou ausencia
gival e preparar urn leito cirurgico de papila interproximal e indire-
adequado para receber 0 imp lan- tamente proporcional a distancia
te, como, por exemplo, atraves da entre a area do ponto de contato e
ortodontia,17 com movimentos ex- a altura da crista ossea (Fig. 11-22).
trusivos, por meio dos quais ha Demonstraram tambem em seus
ganhos comprovados de tecidos estudos - em que foram colocados
osseo e gengiva1. Ha extrusao da 2 implantes adjacentes em cada urn
mar gem gengival no sentido coro- dos 36 pacientes do grupo - que ha
nal, sem alterar a altura da jun<;ao uma perda ossea lateral considera-
mucogengival, 0 que favorece a es- vel entre os implantes quando es-
tetica.17 tes saG colocados muito proximos
Outra tecnica seria 0 sepulta- urn do outro (com uma distancia
mento radicular, mas por meio dela inferior a 3 mm) (Fig. 11-24). Foi
ha ganho somente de tecido gengi- constatado nesse estudo uma per-
val in situ, 0 que auxilia na cicatri- da de 1,34 mm na mesial e 1,40 mm
za<;aoprimaria do retalho no mo- na distal entre os implantes, en-
mento da exodontia. quanto houve perda ossea lateral
Fig. 11-21 - Condiciona-
mento do tecido mole an-
tes da colocac;:ao do im-
plante (enxerto livre de
gengiva).

"-2'A - Fratura radicular

do 45 (radiografia).

11-218 - Observar a dis-

crepancia entre as paredes
vestibular e lingual ap6s 11-21A
exodontia e curetagem do
alveolo.

"-21C - Insercao de
membrana Resolut® reab-
sorvfvel para protec;:ao do
rebordo.

11-210 - Cinco meses

ap6s a exodontia. Obser-
var a ausencia de vestibulo
e de mucosa ceratinizada.

11-21 E - Preparo da area

para inserc;:ao do enxerto
gengivallivre.

11-21 F - Sutura do enxer-

to livre de gengiva.

11-21 G - Tres meses ap6s

a exodontia. Observar a
excelente faixa de gengiva
ceratinizada e a recupera-
c;:aodo vestibulo.

11-21 H - Observar a ex-

celente regenerac;:aodo al-
veolo e 0 nivelamento das
paredes vestibular e lin-
gual somente com a prote-
c;:aodo coagulo. 11-21 E
11-21/ - Tres meses me-
ses ap6s a inser~ao do im-
plante (abertura com pun-
ch). Preserva~ao da papila;
nao foi precise suturar.

11-211 - Observar 0 ves-

tibulo 3 meses ap6s co-
loca~ao do transmucoso.
Observar a excelente qua-
lidade e quantidade de
mucosa ceratinizada e 0
vestibulo.

"-2'K - Contrale de 2
anos. Dente 44, pr6tese
convencional metalocera-
mica e dente 45. Pr6teses
metaloceramicas sobre im-
plante. Observar a integri-
dade das papilas e 0 con-
tome gengival.

"-21L - Controle de 5
anos. Integridade e estabi-
lidade tecidual, principal-
mente das papilas.

Fig. 11-22 - Forma~ao de

papila entre implantes. A e
B: distancia interproximal
(perda 6ssea) do implan-
te a crista; C: perda 6ssea
vertical; D: distancia entre
implantes e entre interfa-
ces do intermediario.

Fig. 11-23 - Distancia en-

tre os implantes maior 0
igual a 3 mm. Observar c
altura da crista 6ssea e c
presen~a de papila.

Fig. 11-24 - Distancic

menor ou igual a 3 m
Observar a perda da crist<:
6ssea.
de 0,45 mm quando a distancia foi do seio maxilar, e com a expansao e
maior que 3 mm.12Eles chegaram a divisao da crista alveolar.13
conclusao de que seria importante E, em rela<;ao a manipula<;ao
entre urn implante e outro ou entre dos tecidos moles, nesta fase e
urn implante e urn dente natural possivel executar as tecnicas ci-
uma distancia de no minimo 3 mm, rurgicas de enxerto de tecido con-
ou, de preferencia, maior que isso, juntivo (Fig. 11-26), frenectomia,
para que se tivesse a forma<;aoda retalho palatino de ramp a, enxerto
papila, uma perda ossea lateral me- gengival livre (tampao mucoso) e
nor, urn minimo de perda ossea na retalho palatino deslocado coro-
regiao da crista, e a correta inser<;ao nalmente. As tecnicas cirurgicas
da protese, permitindo sua higieni- em tecido mole sao feitas princi-
za<;aoe estetica (Fig. 11-23).12 palmente para promover urn born
Esse estudo determinou que vedamento da area, mas sempre
e mais dificil formar papila entre com a cautela de que nao ocorra a
dois implantes adjacentes do que deiscencia do tecido.
entre urn implante e urn dente na-
tural.12Isso nos auxiiia durante a Entre 0 primeiro e 0 segundo
correta sele<;aodos implantes, pois,
por exemplo, quando se trata da re-
estiigio ciriirgico
giao da maxila anterior, onde serao Nesta fase, a maioria das tecni-
colocados varios implantes, 0 ideal cas cirurgicas de manipula<;ao do
e a utiliza<;aode implantes com dia- tecido mole sao voltadas a aumen-
metros menores, ja que, com isso, 0 tar a faixa de gengiva ceratinizada,
cirurgiao consegue manter 0 espa- pois, como foi dito anteriormente,
<;0minima de 3 mm.12 a presen<;a de tecido ceratinizado
nao e essencial para 0 sucesso do
Primeiro estiigio ciriirgico implante, mas e importante nao
so para a estetica na confec<;aode
E a fase de inser<;aodos imp lan- papilas, como tambem auxilia na
tes propriamente dita. Quando 0 ci- prote<;ao do traumatismo mecani-
rurgiao chega a ela, ele ja planejou co produzido pela escova<;ao,tfaci-
e executou as primeiras cirurgias litando a higieniza<;aooral e a ma-
de reconstru<;aoossea, de aumento nuten<;aodos implantes.7
ou de reinser<;aode tecido gengival As cirurgias nessa fase podem
ceratinizado. ser: retalho palatino de rampa, en-
No momenta de inser<;ao dos xerto gengival livre, retalho em
implantes, 0 cirurgiao podera con- envelope, enxerto de tecido conjun-
tar com a tecnica de ROG, com ou tivo, onlay, enxerto interposicional
sem a necessidade de enxerto osseo ou interposicional e onlay combi-
autogeno intra-oral (Fig.11-25),com nados,13e vestibuloplastia (Fig. 11-
a tecnica cirurgica de levantamento 27),11
 Fig. 11-25 - Uso de en-
xerto 6sseo durante a ins-
tala<;:ao dos implantes.

"-25A - Exodontia dos

fragmentos radiculares na
regiao anterior da maxila.

"-25C - Inser<;:ao dos 7

implantes na regiao ante-
rior superior da maxila.

11-250 - Observar a expo-

si<;:ao das expiras no im-
plante referente ao dente
24.

11-25£ - Enxerto 6sseo au-

t6geno na regiao do 23 ao
25.

"-25F - Inser<;:aoda mem-

brana Gore-tex®, numero 6.

"-25G - Sutura da area ci-

rurgica.

"-25H - Ap6s a remo<;:ao

da membrana, observar a
regenera<;:ao 6ssea na re-
giao do 23, 24 e 25.

268
 11-25/ - Quatro meses
ap6s a coloca<;:ao dos cica-
trizadores. Observar a pro-
ximidade dos implantes
e a qualidade do tecido
mole.

11-251 - Na regiao do 23 e
24, observar a proximidade
dos implantes e a ausen-
cia de espa<;:o adequado, 0
que dificultara a forma<;:ao
da papila.

11-25K - Cimenta<;:ao das

7 coroas metaloceramicas
unitarias dos dentes 13 ao
24. Observar a ausencia de
papilas, e algumas papilas
invertidas.

11-25L - Controle c1inico

de 7 anos. Observar 0 ex-
celente aspecto gengival e
a matura<;:ao das papilas.

II-25M - Radiografia de 11-25K

controle ap6s 9 anos. Ob-
servar a corticaliza<;:ao e a
excelente qualidade 6ssea
nos implantes e nos espa-
<;:osinterproximais.

11-25N - Controle c1fni-

co de 9 anos. Observar as
papilas formadas e estabili-
zadas.

Fig. 11·26 - Enxerto de te-

cido conjuntivo logo ap6s
instala<;:ao dos implantes.

11-26A - Remo<;:ao do ca-

nino e inser<;:ao de implan-
te imediato.

11-268 - Vista oclusal

ap6s a inser<;:ao do implan-
te imediato.
 11-26C - Enxerto de teci-
do conjuntivo simultaneo
a inserc;:ao do implante.
1'-26D - Seis meses apos
a cicatrizac;:ao. Observar a
pouca espessura da muco-
sa alveolar e a ausencia de
vestibulo.

11-26£ - Exposic;:ao do
transmucoso e retalho to-
tal, reposicionado para api-
cal. Observar que a incisao
foi feita em um angulo de
45° para aumentar 0 volu-
me de tecido ceratinizado.

11-26F - Enxerto de tecido

conjuntivo removido da re-
giao de tuber e inserido na
regiao interproximal (en-
tre os transmucosos) para
aumentar a quantidade de
tecido ceratinizado.

11-26G - Sutura do local.

Observar 0 volume ganho
pela face vestibular e a es-
tabilizac;:ao do enxerto na
regiao da sutura.

"-26H - Modelo de tra-

balho. Observar 0 mes-
mo aspecto transferido da
boca para 0 modelo de tra-
balho.

11-26/ - Vista oclusal de

toda a regiao do canino ao
segundo molar apos 3 me-
ses da cicatrizac;:ao. Obser-
var a quantidade e a quali-
dade do tecido e 0 aspecto
c1inico do aprofundamento
do vestibulo.

11-261 - Protese instala-

da e controle c1inico apos
I 5 anos. Observar a integri-
dade e estabilidade do te-
cido mole.
Fig. 11-27 - Tecnica de
vestibuloplastia.

77-27A - Observar pela

tomografia a reabsorc,:ao
avanc,:adada maxila.

77-278 - Enxerto em blo-

co na maxila. Area doado-
ra: crista iliaca. Cirurgiao:
Professor Hugo Nary. 11-27A

77-27C - Vestibuloplastia
6 meses apos 0 enxerto os-
seo. Remoc,:aodos parafu-
sos da fixac,:aoossea e apro-
fundamento do vestibulo.

7 7-27D - Reembasando a
protese total.

77-27£ - Protese reemba-

sada.

7 7-27F - Tres meses apos

a vestibuloplastia, 0 resul-
tado nao foi 0 esperado. 11-27C
Observar que nao houve
aprofundamento do vesti-
bulo e ausencia de muco-
sa ceratinizada.

77-27G - Tres meses apos

a vestibulopastia, foram in-
seridos 10 implantes na
maxila. Observar a radiogra-
fia.

7 7-27H - Observar a com-

pleta ausencia de mucosa
ceratinizada e 0 vestibulo.

271

o uso do enxerto gengival li-
vre e da vestibuloplastia, que sao
procedimentos cirurgicos feitos
com 0 intuito de aumentar a faixa
de gengiva inserida em torno dos
implantes, tern sido amplamen-
te pesquisado, como, por exem-
plo, em urn estudo realizado por
Krekeler et al. (1985),7 que utiliza-
11-27/ - Vestibuloplastia e
sutura do vestfbulo em po-
sidio bem apical. Observar
que foi mantido todo 0
periosteo. Caso realizado
pelo professor Hugo Nary.
11-271 - Delimita<;ao da
area de onde sera remo-
vido 0 enxerto gengival do
palato.
11-27K - Enxerto removi-
do, aproximadamente 12
em.
11-27L - Coloca<;aodo en-
xerto.
II-27M - Enxerto estabili-
zado com sutura.
11-27N - Aspecto c1inico
de 1 mesoObservar a qua-
lidade e quantidade de te-
cido ceratinizado e 0 ves-
tfbulo.
ram implantes embebidos em plas-
ma em 26 pacientes, sendo que 17
deles haviam feito vestibuloplastia
previamente a cirurgia de inser-
<;aodos implantes. Em sua pes-
quisa, eles realizaram metade dos
implantes em uma area contendo
gengiva inserida e, a outra metade,
em uma area sem gengiva inserida.
Concluiram que realmente n13.O ha
correla<;13.o
da presen<;ade gengiva
inserida com 0 aumento do indice
de placa ou com 0 aumento de pro-
fundidade de sondagem. Porem,
viram tambem que, na presen<;ade
placa bacteriana, a falta de gengiva
inserida contribui para 0 aumento
de inflama<;13.o no local, e do risco
de forma<;13.o de bolsa'?
E importante salientarmos que
nesta fase, como todo procedimen-
to cinirgico feito concomitan ternen-
te a osseointegra<;13.o, e imprescin-
divel que n13.Ose comprometa 0
processo. Ha situa<;6esem que ha
a necessidade de se fazer enxerto
6sseo ou ROG como osseopromo-
<;13.0,
em casos de fenestra<;13.o ou
exposi<;13.odas expiras do implante,
ou mesmo porque 0 material6sseo
enxertado na primeira fase cirur-
gica foi insuficiente, ou porque se
perdeu por complica<;6esp6s-ope-
rat6rias, como, por exemplo, as que
ocorreram logo ap6s a inser<;13.o dos
implantes.13
Segundo estiigio ciriirgico
A segunda fase cirurgica corres-
ponde a instala<;13.odo cicatrizador.
No pass ado, os objetivos da se-
gunda fase cirurgica consistiam
em expor a cabe<;ados implantes,
avaliar a osseointegra<;13.o
e instalar
urn cicatrizador de comprimento
suficiente para a realiza<;13.o
da pr6-
tese. Recentemente, essa fase foi
se destacando, cabendo-Ihe qua-
se exclusivamente a responsabili-
dade de ajustar os tecidos moles
para atender aos requisitos esteti-
cos e funcionais. Ela se apresenta,
portanto, como urn procedimento
valioso para 0 exito do implante a
longo prazo, uma vez que tanto a
forma quanto urn born contorno,
espessura e quantidade de gengiva
inserida podem ser mais uma vez
determinados nessa etapa.
o segundo estagio cirurgico
e, ent13.o,volta do tambem a mani-
pula<;13.odo tecido mole, para a
confec<;13.ode papilas. As tecnicas
cirurgicas utilizadas SaG: uso de
bisturi circular, retalho com dobra
cervical, reposicionamento apical,
enxerto gengivallivre, retalho con-
vencional posicionado para apical,
e tecnicas de confec<;13.ode papila.13
Possibilidades oferecidas
durante a segundafase
ciriirgica
o Tratar a espessura do tecido
mole a fim de se obter uma altu-
ra adequada deste em rela<;13.o
ao cicatrizador.
o Eliminar 0 crescimento do osso
sobre 0 parafuso de cobertura.
o Perfilar 0 osso para otimizar 0
ajuste e a emergencia do cicatri-
zador.
o Observar diretamente 0 assenta-
mento preciso do cicatrizador.
o Preservar, criar e aumentar a
quantidade de gengiva cerati-
nizada, mediante diferentes tec-
nicas de cirurgias plasticas pe-
riimplantares.
o Conseguir uma melhor adap-
ta<;13.o
do tecido ceratinizado ao
pilar de cicatriza<;13.o.
o Melhorar a estetica mediante
urn desenho adequado do re-
 talho destinado a recuperar as
papilas e a obter bons perfis de
emergencia.
ConfeCfiio de pap;las no
segundo estag;o ciriirg;co
Varias tecnicas tern sido descri-
tas para 0 design de retalhos cinirgi-
cos, a fim de minimizar a recessao
de tecido mole e permitir uma boa
cicatriza<;aopapilar. Uma adequa-
da faixa de gengiva ceratinizada
em torno dos intermediarios pode
ser essencial para evitar complica-
<;6estais como traumatismo me-
canico, inflama<;ao e comprometi-
mento estetico.
Varias tecnicas de enxertia tern
sido descritas como, p. ex.: retalho
removido do palato (tecnica do
envelope), enxerto gengival livre,
enxerto de tecido conjuntivo e ves-
tibuloplastia acompanhada de en-
xerto gengival.l
Tecn;ca de Nemcovsky3 et al.
E feita uma incisao em forma de
"u" (Fig. 11-28),inicialmente den-
tro do sulco gengival dos dentes
adjacentes, estendendo-se pelo pa-
lato urn pouco mais atras de onde
estao localizados os parafusos de
cicatriza<;ao(Figs. 11-28Ae B).Nes-
se momenta e confeccionado urn
retalho total, levemente elevado
com urn destaca peri6steo e deslo-
cado de palatino para vestibular.
As papilas interproximais dos den-
tes adjacentes sao desepitelizadas
para receber esse retalho.
Nesse momenta, 0 parafuso de
cicatriza<;ao e movido e trocado
pelo intermediario. Neste, uma
vez colocado, faz-se uma inClsao
no meio do retalho deslocado (Fig.
11-28C),e desloca-se cada meta de
do retalho, uma para mesial e ou-
tra para distal, ja simulando 0 que
seria a papila (Fig. 11-28D).
Cada meta de e colocada sobre
as papilas dos dentes adjacentes
previamente desepitelizadas (Fig.
11-28E),e, entao, suturada na pala-
tina com suturas verticais (Fig. 11-
28F).
Tecnica de Tinti e
BenfenatPS
Essa tecnica e indicada onde se-
rao colocados mais de dois imp lan-
tes adjacentes (Fig. 11-29). E feita
uma incisao linear da distal para
mesial na regiao do palato, urn pou-
co abaixo de onde estao situados os
implantes, estendendo 5 mm para
distal e para mesial, a frente dos
implantes, ou, quando ha dentes
naturais adjacentes a area, faz-se
uma incisao intra-sulcular (Fig. 11-
29A). Observe-se que mais nenhu-
ma outra incisao e feita.
Urn retalho total e entao deslo-
cado de palatino para vestibular,
expondo os parafusos de cicatriza-
<;aoque sao, nesse momenta, subs-
tituidos pelos intermediarios (Figs.
11-29Ba D).
o retalho deslocado para vesti-
bular e, entao, suturado em rampa,
ficando de 5 a 6 mm mais alto em
rela<;aoao palato. E utilizada sutu-
ra Gore-tex®monofilamento, 5 mm
para apical da mar gem gengival,
passando de palatina para vestibu-
lar (Fig. 11-29E).Ap6s 4 a 5 sema-
Fig. 11-28 - Tecnica de
Nemcovsky3 et al. Essa tec-
nica e indicada para im-
plantes unitarios onde ha
presen<;:a de papilas inter-
proximais dos dentes adja-
cenes, e e contra-indicada
para regi6es onde ha pou-
ca gengiva ceratinizada au
ande ha necessidade de se
tazer a deslacamenta api-
cal do retalho.

nas, no segundo estagio cirurgico, Quando a quantidade de tecido

e feita uma gengivectomia por ceratinizado e insuficiente, basta
vestibular na regiao dos interme- estender urn pouco mais 0 retalho
diarios, para dar a forma de papila para palatino para obter mais mu-
(Fig. 11-29F e G). cosa mastigat6ria.
 Figs.11-29- Tecnica de Tin-
5 a 6mm ti e Benfenati.15 As sequen-

J- .
cias de A a G mostram es-

[
quematicamente a tecnica
cirurgica para a formac;:ao
da papila .

••• ••
t t t

Como ja foi dito anteriormen-
te, Palacci6 foi 0 primeiro cirurgiao
clinico a se preocupar com a este-
tica na regiao interproximal de pa-
pilas, principalmente na regiao an-
terior da maxila. A tecnica cirur-
gica (Figs. 11-30 e 11-31) inicia-se
com uma incisao linear na regiao
do palato ou na lingual, urn pouco
abaixo de onde estao localizados
os cicatrizadores, seguindo-se uma
incisao vertical na vestibular, em
dire<;aodivergente, para dar maior
suprimento sangiiineo ao retalho
(Fig. 11-30A).E importante salien-
tar que ha preserva<;aodas papilas
dos dentes adjacentes nessa area, a
fim de que nao haja comprometi-
mento de sua estetica e/ ou perda.
Eleva-se, entao, urn retalho total
em dire<;aovestibular (Fig. 11-30B),
descobrindo os cicatrizadores, que
saD agora substituidos pelos inter-
mediarios apropriados para cada
implante. Nesse momenta, no pr6-
prio retalho elevado por vestibular,
e agora sobre os intermediarios, faz-
se uma incisao biselada semilunar
ou em "C" (Fig. 11-30C)na regiao
distal de cada intermediario, for-
mando, assim, urn pediculo gengi-
val que sera deslocado cerca de 90°
para mesial e localizado na regiao
interproximal de cada intermedia-
rio (Fig.11-30D),ja simulando 0 que
sera a nova papila periimplantar
(Fig. 11-30E).Sao, entao, realizadas
as suturas nesses pediculos, na re-
giao interproximal. (Fig. 11-30F).
Essa tecnica e utilizada tanto pa-
ra implantes unitarios quanto para
implantes multiplos na maxila ou
mandibula.
Controle de cicatriza~iioap6s
o segundo estagio cirurgico
Urn estudo feito por Tarnow et
al.p9 classificou 0 tecido mole em
torno do implante ap6s a cirurgia
a fim de determinar a previsibili-
dade padrao do tecido mole, que
poderia ser, entao, identificado.
Foram avaliados por Tarnow et
a1,2·1963implantes em 11pacientes.
o estudo baseou-se no segundo
estagio cirurgico, na instala<;aode
implantes em dois tempos cirurgi-
cos, e no primeiroestagio cirurgico,
em implantes de urn s6 tempo.
Analises subseqiientes foram
realizadas em uma semana, urn
mes, tres, seis, nove meses e urn
ano. Oitenta por cento dos sitios
apresentaram recessao na vestibu-
lar. Nesse caso, recomenda-se que
se aguarde urn periodo de tres me-
ses para a estabiliza<;aodo tecido
mole, antes de selecionar 0 abut-
ment final ou fazer uma moldagem
final. Como ultima regra, podemos
antecipar aproximadamente 1 mm
da recessao do periodo cirurgico
da conexao do abutment. Uma com-
para<;aonesse estudo resultou em
registro local previamente analisa-
do, 0 qual revela clinicamente sig-
nificativas marcas no tecido mole
de cicatriza<;ao.
o resultado mostrou claramen-
te as tendencias da recessao em
urn periodo de urn ano. No tercei-
ro mes, a recessao mesiovestibular
progrediu de 0,75 mm a 0,85 mm,
lentamente, permanecendo assim
porumano.
Foi interessante observar uma
ligeira migra<;aocoronal na primei-
ra semana do p6s-operat6rio. 0
 Fig. 11·30 - Tecnica de Pa-
lacci e Ericsson6 para a con-
fec<;:aoda papila.

278
Fig. 11-31 - Enxerto os-
seo e manipula<;:ao gengi-
val.

11-31 A - Paciente que le-

vou um tira na regiao ante- I
rior da maxila.

11-318 - Tres meses apos

a remo<;:aoda bala e frag-
mentos radiculares. Nao
ha osso na parede vestibu-
lar e palatina nem altura e
espessura.

11-31 C - Foi feito enxer-

to em bloco de crista iliaca
realizado pelo Dr. Luiz Ma-
rinho.

11-31 D - Radiografia 6 me-

ses depois. Observar a pre-
sen<;:ade tecido osseo uti-
lizado para enxerto.

11-31 E - Close oclusal da

area. Observar que nao
existe nem vestibulo nem
mucosa ceratinizada, ape-
nas labio. Notar a presen<;:a
de parafuso de estabiliza-
<;:aodo enxerto osseo, pel a
transparencia do tecido
gengival.

11-31 F - Remo<;:aodos pa-

rafusos de estabiliza<;:aoe
vestibuloplastia.

"-3'G - Reembasamen-
to de guia para manuten-
<;:aodo vestibulo.

"-3'H - Tres meses apos

a cicatriza<;:aoe vestibulo-
plastia. Observar a ausen-
cia de vestibulo 3 meses
apos a coloca<;:aode 3 im-
plantes.
11-31/ - Enxerto gengival
livre e sutura apical da mu-
cosa.

11-311 - Tres meses ap6s

o enxerto. Observar 0 au-
mento de vestlbulo e a ex-
celente qualidade de mu-
cosa ceratinizada.

11-31 K - Segundo tempo

cirurgico. A incisao mais
par palatino desloca 0 re-
talho total para vestibular.
Tecnica de Palacci.

11-31 L - Observar os 3 im-

plantes osseointegrados.

II-31M - Ap6s coloca<)io

dos cicatrizadores, delimi-
tam-se as incis6es, como
indicam as setas.

11-31 N - Deslocamento
do tecido gengival para as
areas interproximais.

11-310 - Estabilizac;:ao do
tecidocom sutura para afar-
mac;:ao de papila.

11-31 P - Observar as pa-

pilas e a presenc;:a do vestl-
bulo com excelente quali-
dade tecidual.
aumento inicial se deve principal-
mente ao resultado da inflamac;ao
e ao edema. Esse foi urn potencial
clinico importante. Se a moldagem
fosse feita uma semana ap6s 0 se-
gundo estagio cinirgico, a selec;ao
do abutment nesse nivel poderia
resultar em deficiencia estetica.
De uma semana (menos que
0,17 mm de crescimento coronal)
a urn ana (0,88mm de recessao), a
media total da recessao na mesio-
vestibular foi superior a 1mm (1,05
mm). A maioria das recess5es ocor-
reram nos primeiros tres meses se-
guintes a cirurgia para conexao do
abutment. Por essa razao, 0 proto-
colo clinico deveria levar em conta
1 mm de recessao. Entretanto, em
uma area de demanda estetica, a
selec;aodo abutment e a moldagem
final deveriam ser realizadas no
minima ap6s tres meses de cicatri-
zac;ao.
Ap6s a colocafiio da pr6tese
Nesta fase ainda e possivel,
atraves de tecnicas cinirgicas de te-
cido mole, recuperar 0 tecido gen-
gival ceratinizado que se perdeu,
por exemplo, por recessao gengi-
val logo ap6s a inserc;aoda pr6tese
final (Fig. 11-32).
A tecnica cirurgica proposta
para tal finalidade seria a de enxer-
to de tecido conjuntivo livre por
enxerto conjuntivo bilaminar e
urn planejamento multidisciplinar
para otimizar a estetica.
 Fig. 11-31 - Manipula<;:ao
gengival apos instala<;:ao
da protese definitiva.

77-32A - Pre-operatorio:
I aspecto c1fnicoda paciente
antes da ortodontia. Age-
nesia dos dois incisivos la-
terais superiores.

77-328 - Ortodontia final

feita pelo Dr. Onofre Neto
e implante no 12 e 22.

7 7-32C - Abertura dos im-

plantes. Infcio do condicio-
namento do tecido mole
com a provisoria.

7 7-32D - Condicionamen-
to do tecido mole com a
provisoria. Dente central
superior esquerdo: houve
grande perda de tecido ma-
le. Observar a deficiencic:
de tecido mole no incisivo
lateral superior direito.

77-32£ - Aspecto c1fnico

da papila no implante do
incisivo lateral superior di-
reito. Ha deficiencia de te-
cido mole na mesial.

7 7-32F - Papila excelente

na regiao do incisivo late-
ral superior esquerdo.

, 77-32G- Confec<;:aoda prO-

tese metaloceramica. Ob-
servar que 0 contorno ce
cal do 12 esta mais alto que
o do 11.

7 7-32H - Aumento de ca-

roa c1fnicados pre-molares
superiores e canino dire·
to.

282
 77-32/ - Enxerto de con-
juntivo bilaminar no incisi-
vo lateral superior esquer-
do.

77-32J - Sutura nas re-

gioes de pre-molares, cani-
no e lateral superiores.

7 7-32K - Aumento de co-

roa c1inica nos dois incisi-
vos centra is superiores.

7 7-32L - Observar que as

papilas dos dois incisivos '
centra is superiores foram
mantidas.

77-32M - Aumento de
coraa c1inica no canino e
pre-molares superiores es-
querdos.

7 7-32N - Sutura na regiao

do canino e pre-molares
superiores esquerdos.

77-320 - Observar 0 au-

mento de gengiva e papila
6 meses ap6s 0 enxerto.

77-32P - Observar 0 mo-

delo de estudo. A cirurgia
no modelo antes e depois
do remodelamento plasti-
co periodontal.

,283
, -----
11-32Q - Intermediario
personalizado Procera.

11-32R - Coraa Pracera®

sem metal. Observar a
translucidez atraves da co-
loca~ao de uma lampada
halogenica.

11-325 - Caso c1fnico an-

tes e depois.

11-32T - Controle c1fnico

de 2 anos. Observar 0 ex-
celente aspecto papilar e a
estabilidade das papilas.

11-32U - Observar a har-

monia e estetica finais
ap6s 2 anos da inser~ao
da pr6tese.

11-32V - Contrale c1fnico

de 4 anos, ap6s a confec-
~ao da pr6tese.

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RECONSTRU(:AO DA FUN(:AO
CRANIOFACIAL UTILIZANDO IMPLANTES
OSSEOINTEGRADOS EM PACIENTES
COM DEFEITOS MANDIBULARES
Maria B. Papageorge, DMD, MS
Robert}. Chapman, DMD

tratamento interdisciplinar envol-

Introdu~ao vendo membros da equipe de on-
Os danos causados pelas pato- cologia e necessario para urn born
logias principais aos maxilares, ou resultado na reconstru<;ao cranio-
pelos defeitos anatOmicosresult an- facial. A remo<;aoda doen<;a,a re-
tes da ressec<;aocirurgica de doen- constru<;aocirurgica das estruturas
<;asbenignas ou malignas, podem anatomic as ausentes, e a restaura-
ser devastadores. A desfigura<;ao, <;aoprotetica da estetica e fun<;ao
as desordens do sistema mastiga- requerem uma colabora<;ao inti-
t6rio e 0 desconforto proveniente ma entre 0 cirurgiao e 0 protetico.
das hipo ou hipersensa<;oes,geral- Quando possivel, a meta final de
mente denunciam que 0 paciente substituir e reconstruir a denti<;ao
experimenta uma qualidade de deve ser considerada em conjunto
vida mais pobre. A reconstru<;ao com 0 planejamento cirurgico para
cirurgica e protetica bem concebi- a restaura<;ao da forma. Vma vez
da, entretanto, pode nao apenas restabelecida a forma anatOmica, a
resultar numa reabilita<;aobem-su- inser<;ao dos implantes osseointe-
cedida, como tambem melhorar a grados fornece uma base adequa-
auto-estima e a qualidade de vida da para a reconstru<;ao oclusal. A
do paciente. Existem muitas con- discussao detalhada das necessi-
di<;oesem que a cirurgia extensa e dades dos diagn6sticos das doen-
as reconstru<;oescirurgica e prote- <;as, que precisam de tratamento
tica subsequentes sao necessarias. extenso, e das op<;oesvariadas de
Sem urn diagn6stico preciso e urn tratamento baseadas nos proble-
plano de tratamento abrangente, mas e preocupa<;oescoexistentes, e
o resultado sera insatisfat6rio. 0 urn assunto complexo. 0 objetivo
deste capitulo e descrever a dire-
<;aogeral da reconstru<;ao cinirgi-
ca e protetica dos pacientes com
defeitos mandibulares, em vez de
tentar detalhar os diagnosticos e
as op<;6es de tratamento para as
entidades espedficas da doen<;a.
A fun<;ao craniofacial, entre tanto,
deve ser obtida, e assim 0 entendi-
mento do complexo craniofacial e
de sua rela<;aocom a denti<;aosao
necessarios para fornecer a reabili-
ta<;aoa tais pacientes.
Complexo Craniofacial
a complexo craniofacial com-
preende 0 ter<;o inferior da face
e os musculos do pesco<;oate C5
(Figs. 12-1Ae B). Suas fun<;6espri-
marias sao alimenta<;aoe comuni-
ca<;ao.Vma fun<;ao menos perce-
bida e a manuten<;ao do equilibrio
entre a cabe<;ae a coluna espinhal.
Na maioria dos animais, a cabe<;a
esta em cantilever com a espinha
dorsal e mantida em posi<;aopelo
ligamento nucal. Entretanto, pa-
rece ser urn elemento importante
para manter a posi<;aoda cabe<;a.
Quando os dentes posteriores dos
hamsters sao perdidos, a prostra<;ao
da cabe<;aocorre rapidamente, logo
seguida de morte.1 Nos humanos,
os musculos cervicais anteriores
e posteriores impedem a cabe<;a
de se inclinar e tern uma rela<;ao
intima com os musculos da mas-
tiga<;ao.Se os musculos mastiga-
torios nao estao trabalhando em
harmonia, os cervicais podem ser
afetados.2 Quando a denti<;aoesta
ausente ou e perdida, os muscu-
los mastigatorios e cervicais, com-
plexos e interdependentes, geral-
mente sao afetados. A incoordena-
<;aodessa interdependencia muscu-
lar pode levar a disfun<;aotemporo-
mandibular.3 as dentes fornecem a
parada normal - a dimensao ver-
tical de oclusao - para a contra<;ao
dos musculos da mastiga<;ao.En-
tretanto, se todos os dentes sao per-
didos, tais musculos ocluem os ma-
xiiares, 0 que pode resultar numa
hipertonicidade dos posteriores, e
no alongamento dos musculos cer-
vicais anteriores. Tal sobrecompen-
sa<;ao pode levar a sensibilidade
muscular, espasmo e fadiga. Com
a denti<;ao limitando a contra<;ao
muscular, os musculos mastigato-
rios ajudam a manter a tonicidade
dos musculos cervicais, a fim de
manter a cabe<;aequilibrada com
a espinha.4 A remo<;aode urn qua-
drante de dentes, uni ou bilateral-
mente, resulta na perda de parada
muscular em urn ou nos dois lados.
a pterigoideo medial, 0 masseter e
os musculos temporais podem tor-
nar-se hipertOnicos e reposicionar
o(s) condilo(s) superior(es) e pos-
teriormente, invadindo 0 espa<;ore-
trodiscal.
Estudos em anima is tern mos-
trado que 0 dano muscular pode
ser temporario ou permanente,
dependendo da dura<;ao da perda
dentaria.5 as "desequilfbrios" mus-
culares oriundos da perda dent aria
parcial ou completa, ou de uma pos-
sivel inflama<;aono espa<;odiscal,
tern sido implicados na etiologia das
desordens temporomandibulares.4
Vma denti<;aosaudavel mantem as
dimens6es vertical antero-posterior
e mediolateral6 necessarias para 0
equilfbrio muscular e e a base de
uma fun<;aocraniofacial saudavel.
Fig. 12-1A e B - 0 com-
plexo craniofacial e limi-
tado pelo nariz e 0 0550
hi6ide, as estruturas entre
as orelhas, musculos da
mastiga~ao, e a muscula-
tura do pesco~o ate a quin-
ta vertebra cervical.
A postura marcha,7-9e ate mesmo
a acuidade visuapo saudaveis tern
sido atribuidas a uma oclusao den-
taria adequada.
o complexo craniofacial e uma
das primeiras complexidades do
organismo, e, indiscutivelmente, to-
dos os outros sistemas evoluiram
para suportar e melhorar a fun<;ao
prima ria da alimenta<;ao. Aproxi-
madamente urn quarto de toda a
superficie externa do c6rtex senso-
rial cerebral e dedicada aos dentes,
labios, e linguaY
A medida que se deu a evolu-
<;ao,os dentes e a lingua, 6rgaos
ancestrais para a preensao e mani-
pula<;aodos alimentos, mesclaram-
se em forma e posi<;ao,tornando-se
urn s6, a fim de deixar a fala e a co-
opera<;aosocial mais claras.
Os dentes ou seus substitutos
sao importantes para produzir os
sons complexos responsaveis pela
fala. As vogais sao formadas quan-
do as bordas da lingua sao supor-
tadas pelas superficies palatinas
dos dentes posteriores superiores,
e sua ponta e acomodada nas su-
perficies linguais dos dentes ante-
riores inferiores. Os sons fricativos
If! e Ivl sao formados quando 0
ar e for<;adoentre as bordas inci-
sais dos dentes anteriores superio-
res e do labio inferior (Fig.12-2).Os
sons sibiliantes, chiados Isl, Ish/,
Ich/, e Izl, sao produzidos quan-
do 0 ar e comprimido entre as bor-
das palatinas e incisais dos dentes
anteriores superiores, e as bordas
vestibulares e incisais dos dentes
anteriores inferiores (Fig. 12-3).
Uma promincia clara e distinta e
caracteristica da denti<;ao intacta.
Quando os dentes estao bem po-
sicionados, anatomizados, e tern
cor apropriada, a aceita<;aosocial e
melhor (Figs. 12-4A a C). No mun-
do de hoje, os dentes e seus subs-
titutos sao uma necessidade social
(Figs. 12-5Ae B e 12-6Ae B).
 Fig. 12-2 - AS sons fricati-
vos If! e Ivl sac formados
pel os dentes anteriores
tocando a linha seco/umi-
da do labio inferior.

Fig. 12-3 - as sons sibi-

lantes 15/, Ish/, Ichl e Izl
sac produzidos quando 0
ar passa entre as bordas
incisais, que quase se to-
cam nos dentes anteriores
superiores e inferiores.

12-4A - Dentes saudaveis,

bem posicionados e com
forma adequada, num am-
biente periodontal sauda-
vel, sac esteticos.

12-48 - A estetica da pr6-

tese total convencional su-
perior e insatisfat6ria e 0
paciente nao pode utilizar
sua pr6tese total inferior,
pobremente estendida.

12-4C - Novas pr6teses to-

tais fornecem estetica e
conforto ao paciente.

12-5A - Uma mulher de 36

anos de idade, cujos den-
tes foram extraidos aos 18
anos, mostra perda con-
sideravel de contorno da
porc;:aomedia da face e da
dimensao vertical.

12-58 - As novas pr6te-

ses totais reconstruiram a
porc;:aomedia da face e a
I dimensao vertical do seu
complexo craniofacial.
 Fig. 12-6 - Esta mulher
de 50 anos de idade 50-
freu periodontite genera-
lizada severa e a extrac;:ao
de todos as dentes foi in-
dicada. Ela nao queria usar
pr6tese removfvel, mesmo
temporariamente, e, as-
sim, seu tratamento foi re-
alizado em eta pas. Inicial-
mente, ela sofreu a extra-
c;:aodo dentes anteriores e
posteriores mais afetados,
e a colocac;:aode uma pr6-
tese fixa temporaria nos
dentes remanescentes.
Ap6s 2 meses de cicatriza-
c;:ao,implantes foram co-
locados estrategicamente,
para eventual mente su-
porta rem reconstruc;:6esfi-
xas com implantes na ma-
xila e na mandfbula. Ap6s
a cicatrizac;:ao apropriada
para a osseointegrac;:ao, as
dentes remanescentes fo-
ram removidos e as pr6te-
ses temporarias existentes
foram modificadas para
se ajustarem aos implan-
tes interinos. Implantes
adicionais foram coloca-
dos ap6s as ultimos sftios
de extrac;:aoterem cicatri-
zado. Todos as implantes
osseointegraram bem, e
a pr6tese satisfez a todos
as fndices de OHR e QOL
(Qualidade de Vida Rela-
cionada a Saude Bucal). A
paciente tem estado bem
nos ultimos 6 meses (fo-
tos de cortesia do Dr. Nop-
saran Chaimattayompol). Saude Bucal - OHR QOL) tern sido
Qualidade de Vida
identificados como estetica, confor-
Relacionada a Sa(jde tOtfun<;aoe saude biol6gica do com-
plexo craniofaciaP4-16
Bucal A estetica agradavel e urn feno-
o bem-estar, ou qualidade de menD social, e 0 desfiguramento
vida, tern sido investigado consi- nao e bem aceito pelos individuos e
deravelmente nas duas ultimas de- sociedades. A fala, e alimenta<;ao,a
cadas, sendo a meta a curto e lon- mastiga<;ao,e a degluti<;ao,sao fun-
go prazo do tratamento medico e <;5es necessarias para a intera<;ao
odontol6gicoP,13Os indicadores de social e a nutri<;ao. Vma comuni-
qualidade de vida em Odontologia ca<;aoconsideravel requer urn ter<;o
(Qualidade de Vida Relacionada a inferior da face que pare<;a razoa-
velmente normal, alem de uma fala
minimamente compreensivel.
o desconforto pode ser a doen-
<;a(nao estar se sentindo "bem" ou
"seguro"), sendo fisico e/ou psico-
l6gico. Uma pr6tese total frouxa ge-
ralmente nao e confortavel e pode
causar inflama<;aoe dor, ainda que
uma coroa volumosa possa ser
desconfortavel, mas nao necessa-
riamente dolorosa. 0 desconforto
psicol6gico pode ser tao debilitan-
te quanta a dor cronica, podendo, a
longo prazo, ser urn problema tan-
to social como pessoal.
Somando-se 0 desejos dos in-
dividuos de desfrutarem de boa
saude, as doen<;ascraniofaciais que
respondem negativamente ao OHR
QOL afetam a produtividade eco-
nomicaP
Os indicadores de qualidade de
vida relacionados a saude bucal po-
dem ser usados para comunicar as
metas do tratamento ao paciente.
Uma obten<;aobem-sucedida des-
ses indicadores depende da exten-
saDdo dano ao complexo craniofa-
cial. Quando os implantes saDusa-
dos para restaurar dentes ausen-
tes, os parametros saD mais faceis
de serem realizados e a qualidade
de vida e melhorada.18 Entretanto,
e importante que todos os pacien-
tes entendam que 0 fator limitante
para propiciar uma qualidade de
vida razoavel depende da extensao
do dano ocasionado pela doen<;a.16
Consentimento Livre
e Esclarecido
Como em qualquer procedimen-
to protetico ou cirurgico, e extrema-
mente importante obter 0 consen-
timento inform ado. Geralmente, e
impossivel recriar a anatomia pre-
existente de forma identica, mesmo
com os melhores procedimentos ci-
rurgicos e proteticos. A quantidade
de dano proveniente da doen<;a,e/
ou 0 tratamento da doen<;a,deter-
mina em grande parte 0 nivel de es-
tetica, conforto e fun<;aoobtidas. 0
consentimento informado deve in-
cluir qualquer nivel de OHR QOL
realmente alcan<;avel.21 A ideia de
enfrentar urn possivel desfigura-
mento geralmente diminui a capa-
cidade do paciente em prestar aten-
<;ao,pois 0 medo torna-se a emo<;ao
dominante. Urn consentimento in-
formado escrito tanto para as fa-
ses cirurgicas do tratamento, como
para proteticas fornece informa<;5es
para que 0 paciente estude antes da
comunica<;aoverbal. A confian<;ae
estabelecida com a comunica<;aoe,
se problemas subsequentes ocorre-
rem ou 0 resultado final nao for 0
esperado, 0 medo e a raiva do pa-
ciente serao mitigados. Desaponta-
mentos no tratamento geralmente
saDbem aceitos se existe comunica-
<;aodos resultados verdadeiros.
Restaura-;ao da Forma
Anatomica
o objetivoprimario do tratamen-
to de pacientes com doen<;asmaxi-
lares e livra-los delas. Entretanto,
para obter uma qualidade de vida
razoavel, a reconstru<;aoanatomica
e funcional deve ser realizada. In-
dica<;5es para a reconstru<;ao dos
defeitos mandibulares incluem res-
sec<;ao cirurgica para neoplasias,
traumatismos, infee<;6es, osteora-
dionecroses, e deformidades con-
genitas. A indica<;aomais comum,
entretanto, e a cirurgia para doen-
<;aneoplasica da cavidade bucal e
da orofaringe. A reconstru<;ao dos
defeitos compostos de tecido mole
e osso, quase sempre complexos tri-
dimensionalmente, e dificil, mas
fundamental para a reabilita<;aodo
paciente.
A deformidade estetica e as per-
das funcionais que ocorrem com
os defeitos mandibulares depen-
dem do tamanho e da localiza<;ao
do defeito segmentado. Os defeitos
na por<;ao posterior do corpo ou
no ramo sao melhor tolerados pelo
paciente e mais faceis de serem re-
construidos. Os defeitos na por<;ao
anterior do corpo ou da sinfise da
mandibula geralmente resultam
em fun<;ao inadequada da lingua
e num defeito cosmetico acentua-
do, apresentando, assim, desafios
maiores para a reconstru<;aoe rea-
bilita<;ao.Entretanto, independen-
temente da extensao ou localiza<;ao
do defeito por descontinuidade, as
maloclus6es ocorrerao caso 0 de-
feito nao seja restaurado, ja que os
segmentos mandibulares colapsam
devido a tra<;aomuscular.
Existem inumeras tecnicas ci-
rurgicas para a reconstru<;ao da
forma anatomica, mas nem todas
permitem reconstru<;ao oclusal e
fun<;aooral otimizadas. As tecnicas
para a reconstru<;ao mandibular
incluem os enxertos osseos autoge-
nos vascularizados ou livres, osso
cadaverico irradiado, materiais alo-
plasticos agindo como espa<;adores
para os plasticos polivinilicos, hi-
droxiapatita ou metal, uma combi-
na<;aode aloplasticos e osso autoge-
n022,23, e a distra<;ao osteogenica.24
A tecnica escolhida deve depender
da complexidade do caso, extensao
do defeito, tratamento da doen<;a
(maligna ou benigna), experiencia
cirurgica, e da saude geral e idade
do paciente. Cada uma das tecnicas
tern suas indica<;6es,beneficios e
limita<;6es.A meta final para qual-
quer enxerto e suportar os implan-
tes endosseos em posi<;aoe rela<;ao
favoraveis ao arco antagonista, a
fim de restaurar a fun<;aooclusal e
craniofacial.
Enxertos 6sseos aut6genos
Dentre as tecnicas cirurgicas,
o enxerto osseo aut6geno desem-
penha papel principal na recons-
tru<;ao mandibular, e permite urn
resultado mais favorcivel no que
tange a fun<;aooral. As indica<;6es
para 0 usa dos enxertos vasculari-
zados ou nao vascularizados sao
controversas. Os primeiros sao pre-
conizados quando os defeitos em
reconstru<;ao resultam de doen<;a
maligna, em pacientes que recebe-
riam terapia previa com irradia-
<;ao,e na reconstru<;ao de defeitos
6sseos extensos; os enxertos livres
nao vascularizados sao usados com
mais freqiiencia para os pacientes
com doen<;abenigna, sem terapia
previa com irradia<;aoe para a re-
constru<;aode defeitos menores.25,26
Ja que 0 tratamento cirurgico da
doen<;a maligna geralmente re-
quer uma ressec<;aomais extensa,
nao apenas do osso, mas tambem
do tecido mole, e tais pacientes
freqiientemente recebem radia<;ao
pos-operatoria e/ou quimioterapia,
a reconstru<;ao com transferencia
de tecido em conjunto com a anas-
tomose microvascular, fornece urn
reparo confiavel do defeito resul-
tante de tais terapias.
as enxertos vascularizados mais
cornumente usados para a recons-
tru<;ao mandibular saD provenien-
tes da fibula, crista iliaca, escapula
e radio,27-31
pon~m cada urn tern seus
beneficios e limita<;6esquando res-
tauram a rela<;aoda mandibula com
a anatomia circundante.
A fibula pode ser usada para re-
parar os defeitos osseos ate 30 cm,
com urn pediculo vascular de 6 a 10
cm de comprimento (Figs. 12-7A a
H). Ele pode ser facilmente contor-
nado com uma placa de reconstru-
<;aopara restaurar a forma anato-
mica. Urn contorno inadequado ou
pobre da placa de reconstru<;ao, e,
assim, do proprio enxerto de fibu-
la, ou da fratura com a miniplaca,
resultara em maloclusao.32A altura
ossea do enxerto e preservada, per-
mitindo a coloca<;aode implantes
osseointegrados.33
a enxerto de crista iliaca e uma
boa op<;ao reconstrutiva para os
pacientes com defeitos osseos e de
tecido mole significantes. a contor-
no natural da crista iliaca ipsilate-
ral e uti! na reconstru<;ao dos defei-
tos laterais e nas hemimandibulec-
tomias.29
a enxerto de escapula geralmen-
te nao e a primeira escolha para
a reconstru<;ao mandibular. Ele e
usado mais para os defeitos com-
postos envolvendo pele da face,
osso, e mucosa,34em fun<;aoda boa
flexibilidade do tecido mole em re-
la<;aoao OSSO.29
Nos enxertos de crista iliaca e es-
capula, uma vez ocorrida a microa-
nastomose vascular, 0 osso aceitara
os implantes osseointegrados tao
bem quanto no enxerto de fibula.
a enxerto radial do antebra<;o e 0
enxerto microvascular menos usa-
do para a reconstru<;ao da mandi-
bula. Ele e adequado apenas para
pequenos defeitos mandibulares e
o leito osseo nao e tao favoravel aos
implantes osseointegrados quanto
os outros enxertos vasculares.29,35
A morbidade do sitio doador pode
incluir faixa limitada de movimen-
ta<;ao,for<;ana empunhadura e su-
pina<;ao.
as enxertos livres nao vascula-
rizados, tais como 0 bloco autogeno
ou a medula ossea particulada pro-
veniente da crista iliaca, tern sido
usados extensamente para a recons-
tru<;ao mandibular.26,36A medula
ossea particulada geralmente re-
quer suporte estrutural adicional
ou urn arcabou<;o para 0 contor-
no anatomico (Figs. 12-8A a D). A
mandibula ou a costela irradiada
seca-congelada (Figs. 12-9A e B), e
as placas osseas ou as grades de ti-
tanio tambem saDusadas para adi-
cionar rigidez e estabelecer melhor
a forma (Figs. 12-10A e B).
Todos os enxertos livres nao vas-
cularizados devem passar por urn
processo de matura<;ao. as enxer-
tos osseos medulares particulados
fornecem celulas transplantadas
necessarias a prolifera<;aoe forma-
<;aode novo osteoide para a fase I
bem-sucedida do processo de duas
fases da osteogeneSe.37A fase I dita
a quantidade de osso que 0 enxerto
formara. a osso medular particula-
12-7A - Vista intra-oral de
um paciente com amelo-
blastoma extenso na man-
dibula. 0 tumor causou
destrui<;:ao e expansao sig-
nificante da mandibula.

12-78 - Vista frontal do

mesmo paciente, mostran-
do 0 aumento da mandi-
bula. 12-7A

12-7C - A vista de perfil do

paciente tambem revela
a natureza expandida do
tumor.

12-7D - Tomografia com-

putadorizada tridimensio-
nal mostrando 0 cresci-
mento do tumor, que se
estendeu do angulo man-
dibular direito a regiao pa-
rasinfiseana esquerda.

12-7£ - Enxerto de fibula

contornado antes da anas- 12-7C
tomose vascular.

12-7F - A radiografia pano-

ramica mostra a mandibu-
la reconstruida.

12-7G - A vista frontal do

paciente um ana ap6s a
reconstru<;:ao mostra boa
simetria do ter<;:o inferior
da face.

12-7H - A vista em perfil

tambem mostra um resul-
tado estetico aceitavel.

295
 12-8A - A radiografia pa-
noramica mostra uma ra-
dioluscencia na mandibu-
la, que, quando analisada
par biopsia, foi consisten-
te com queratocisto odon-
togenico.

12-88 - A mandibula res-

sectada foi reconstruida
com ossa medular autoge-
no. Uma tela de titanio foi
usada para a suporte do
contorno anatomico.

12-8C - A radiografia pa-

noramica mostra a mandi-
bula recem-reconstrufda.
o ossa enxertado e me-
nos denso que a ossa hos-
pedeiro circundante logo
apos a cirurgia.

12-8D - Seis meses de-

pOlS da reconstruc;:ao, a
ossa enxertado maturou
e e indistingufvel do ossa
hospedeiro circundante.

12-9A - A mandfbula ca-

daverica seco-congelada e
perfurada antes do usa
para reconstruc;:ao a fim de
permitir a proliferac;:ao vas-
cular no enxerto osseo.

12-98 - A radiografia pano-

ramica mostra a mandibula
cadaverica usada para su-
porte estrutural do enxerto
de ossa autogeno particu-
lado medular, usado na re-
construc;:ao da mandibula
ressectada.

12-10A - A placa de re-

construc;:ao permite a subs-
tituic;:ao temporaria da for-
ma anatomica e a manu-
tenc;:ao da posic;:ao dos seg-
mentos mandibulares re-
manescentes.

12-108 - A placa de recons-

truc;:ao pode ser contorna-
da para simular melhor a
mandfbula ressectada.
do pode ser misturado ao osso par-
ticulado seco-congelado; porem,
tal combina<;aoreduz 0 mimero de
celulas osteocompetentes, forman-
do novo oste6ide, este, por sua vez,
comprometendo a quantidade de
osso formado.26
A medula 6ssea particulada
fornece uma fase I de povoamento
celular extensa e pode ser compac-
tada e contornada para fins de urn
resultado estetico mais previsivel.
Vma vez que as celulas transplan-
tadas tenham sobrevivido e a fase
II da osteogenese (quando 0 leito
receptor dita a reabsor<;aoe a remo-
dela<;aodo osso imaturo para 0 osso
maduro) se completado, 0 novo
osso pode ser usado para a inser<;ao
de implantes osseointegrados e do
suporte da pr6tese.
Os enxertos em bloco podem
fornecer melhor estrutura e supor-
te, mas a popula<;ao celular trans-
plantada e relativamente pequena,
diminuindo 0 componente fase I da
osteogenese e tornando a prolifera-
<;aovascular dificil. Esses enxertos
saD aproximadamente 50% mais
fracos do que 0 osso normal de 6
semanas a 6 meses ap6s 0 trans-
plante, e exibem reabsor<;aoexten-
sa.36 As complica<;6escom os enxer-
tos nao vascularizados incluem re-
absor<;ao6ssea e infec<;ao,especial-
mente em pacientes que requerem
terapia com radia<;ao.29
Independentemente de serem
ou nao utilizados enxertos vascu-
larizados 0 resultado da reconstru-
<;ao e geralmente mais favoravel
se a ressec<;ao e a reconstru<;ao
saD realizadas durante 0 mesmo
procedimento cirurgico. Isso per-
mite urn contorno mais preciso
do enxerto para simular melhor
o contorno do lado contralateral,
e evita ter que recriar 0 leito para
o enxerto, geralmente num tecido
com forma<;aode cicatriz. Quando
a ressec<;aoda mandibula necessita
de comunica<;ao intra/extra-oral,
que e inevitavel quando os dentes
estao presentes na ressec<;ao pla-
nejada, existe urn risco maior de
infec<;aocom os enxertos nao vas-
cularizados. Para 0 tumor benigno,
com potencial de crescimento len-
to, 0 tratamento pode ser estagiado.
Os dentes podem ser extraidos e
o fechamento primario do tecido
intra-oral alcan<;ado inicialmente.
A ressec<;aoe reconstru<;ao podem
ser realizadas 3 a 4 semanas mais
tarde, atraves de abordagem extra-
oral, ap6s a cicatriza<;aoda mucosa
ter ocorrido. Isso minimiza a con-
tamina<;ao oral do osso enxertado.
Com qualquer tecnica de recons-
tru<;aomandibular, urn fator critico
na restaura<;ao da forma e fun<;ao
e manter corretas as rela<;6estridi-
mensionais pre-operat6rias do osso
e dos componentes do tecido mole.
Tambem e importante manter a
posi<;aodos segmentos mandibula-
res preservados, com uma barra de
reconstru<;ao (Fig. 12-10B),fixa<;ao
rigida externa (Fig. 12-11)ou usa de
barras em arco e fixa<;aointermaxi-
lar (Fig. 12-12).Restaurar com pre-
cisao os segmentos mandibulares
no seu alinhamento pre-operat6rio
original ap6s a cirurgia e crucial.
 Fig. 12-11 - Pinos bifa-
sicos extern os, conecta-
dos por uma barra r1gida,
fornecem estabilidade aos
segmentos proximal e dis-
tal durante a ressecc;:ao e
reconstruc;:ao da mandibu-
la.

I Fig. 12-12 - Barras ar-

queadas maxilar e mandi-
bular para a fixac;:ao inter-
maxilar e manutenc;:ao da
oclusao durante a recons-
truc;:ao da mandibula.

Material alopliistico com progn6stico e saude geral po-

bres. Reconstru<;:6esextensas e com-
Os materiais alopLlsticos mais plexas, envolvendo procedimentos
usados para a reconstru<;aomandi- microvasculares e coleta de osso
bular SaGas placas 6sseas e os pa- aut6geno, correm enormes riscos.
rafusos.38 Sao geralmente indicados Outras complica<;6esdos materiais
quando 0 defeito do tecido mole e aloplasticos incluem a fratura das
mais extenso que 0 defeito 6sseo.39 placas e a cicatriza<;aotardia da fe-
Embora possam apresentar compli- rida, tornando necessarios procedi-
ca<;6estardias significantes, como mentos reconstrutivos secundarios,
extrusao ou infec<;aodos disposi- tais como os enxertos vasculariza-
tivos, SaGrazoaveis para pacientes dos.40 E importante lembrar que 0
uso das placas osseas de reconstru-
c;aosem os enxertos de osso apenas
une 0 defeito anatOmico. Elas nao
reconstroem a forma anatomica
nem restauram a func;aoadequada.
Esse tipo de reconstruc;ao nao for-
nece com freqilencia suporte ade-
quado, ate mesmo para a recons-
truc;ao protetica convencional com
proteses removiveis, tornando difi-
cil restaurar a func;aocraniofacial.
Mais recentemente, 0 uso po-
tencial dos substitutos biorreabsor-
viveis dos enxertos osseos para a
reconstruc;ao mandibular tern sido
explorado. 0 uso de urn arcabouc;o
biopolimerico poroso e biodegrada-
vel para os defeitos mandibulares
mostrou, num modelo em ratos in
vivo, formac;ao melhorada de osso
novo.41 A medida que 0 campo da
engenharia tecidual avanc;a,novas
tecnicas para a reconstruc;aoesque-
letal continuam se desenvolvendo.
Distra~ao Osteogenica
A tecnica de distrac;ao osteoge-
nica foi originalmente desenvol-
vida pelo Dr. G.A. Ilizarov para a
aplicac;ao ortopedica a fim de au-
mentar os ossos longos. Ele tam-
bem demonstrou a base cientifica
e a eficacia clinica dessa tecnica.42
Na decada passada, a distrac;ao
osteogenica tambem foi aplicada
as deformidades craniofaciais. Ela
tern sido especialmente util nas
deformidades congenitas da man-
dibula, tais como a microssomia
hemifacial, micrognatia severa e
outras sindromes craniofaciais.43,44
o primeiro pas so envolve uma os-
teotomia mandibular e a inserc;ao
do dispositivo de distrac;ao, que
permite uma separac;ao progressi-
va ou distrac;ao das superficies os-
seas por varios dias, resultando em
aumento do osso e regenera<;aodo
tecido mole. Isso torna a distrac;ao
osteogenica uma boa opc;aode tra-
tamento nos defeitos mandibulares
compostos.
Utilizando 0 mesmo principio,
a distrac;ao por transporte tern
sido usada para reconstruir defei-
tos extensos por descontinuidade,
atraves da regenerac;ao do osso e
do tecido mole. Nessa tecnica, a os-
teotomia e realizada para se criar
urn segmento de transporte osseo.
o processo de distrac;ao continua
transportando esse segmento sob
orientac;ao meca.nica ate que ele
atinja 0 osso oposto ou osso e tecido
mole suficientes sejam obtidos para
a reabilitac;ao oraUs A orientac;ao
do dispositivo de transporte e ne-
cessaria para se atingir 0 contorno
desejado da anatomia mandibular
a ser reconstruida. 0 osso gerado
comporta-se de maneira identica ao
osso hospedeiro e, assim, pode acei-
tar os implantes osseointegrados.46
o desafio nessa tecnica e manter
o vetor correto durante 0 processo
de distrac;ao,alem de 0 periodo de
distrac;ao ser prolongado, levando
varias semanas para realizar 0 au-
mento osseo desejado.
Fatores que facilitam a
cicatriza~iioda ferida
Existe urn grande interesse em
melhorar a cicatrizac;ao da ferida
utilizando os fatores de crescimento.
o plasma rico em plaquetas (PRP),
extraido do sangue autologo, e co-
nhecido por conter altas concentra-
299
<;6esde varios deles. Especialmente
os fatores de crescimento transfor-
mador, 0 transformador beta (TGF-
beta) e os derivados das plaquetas
(PDGF) possuem efeitos profundos
na cicatriza<;ao da ferida. Estudos
tern mostrado que 0 PRP melhora
a osteocondu<;ao,a adesao da me-
dula durante a coloca<;aodo enxer-
to e acelera a taxa e quantidade de
osso recentemente regenerado.47 A
adi<;ao de PRP aos enxertos osse-
os produz resultado quantitativa-
mente melhorado, em compara<;ao
aos enxertos realizados sem ele.47A
adi<;aode PRP ao osso medular au-
tologo da crista para reparo das fis-
suras alveolares mostra urn volume
aumentado de osso regenerado nos
pacientes, quando comparado ao
grupo que sofreu enxerto de osso
alveolar sem PRp'48
Outro fator de crescimento utili-
zado para aumentar a cicatriza<;aoe
a proteina morfogenetica ossea re-
combinante humana BMP-7,sendo
o fator de osteoindu<;ao que inicia
a conversao das celulas troncopre-
cursoras indiferenciadas em celulas
osteoprogenitoras, que produzem
osso maduro.49
A pre-confec<;ao dos enxertos
osseos para a reconstru<;ao apos a
cirurgia de remo<;aodo tumor tam-
bem se tornou uma possibilidade.
Recentemente, urn defeito extenso
em descontinuidade na mandibu-
la foi reparado por meio do cresci-
mento de urn transplante osseo
personalizado, utilizando medula
ossea da crista iliaca para fornecer
celulas precursoras indiferenciadas
como alvo para a BMP recombinan-
te humana, dentro do musculo
latissimo dorsal de urn paciente
adulto do sexo masculino.50 a uso
da BMP-7 tambem tern mostrado
acelerar a ossifica<;aoregenerativa
durante a distra<;aoosteogeniCa.51
A medida que caminha a evolu-
<;aodos procedimentos regenerati-
vos, avan<;osna engenharia tecidual
desempenham papel importante e
reduzem procedimentos cirurgicos
extensos necessarios a coleta do en-
xerto.
Implantes
Osseointegrados
as implantes osseointegrados
tern se tornado a abordagem pa-
drao para 0 tratamento protetico
na Odontologia.52-54 A aplica<;aodos
implantes em combina<;ao com 0
enxerto osseo tornou-se mais im-
portante na reconstru<;aomandibu-
lar durante a ultima decada, e tern
permitido resultados funcionais e
esteticos melhorados. as implantes
sao inseridos tanto simultaneamen-
te aos enxertos osseos,55,56como
num estagio tardio, apos os enxer-
tos osseos terem cicatrizado.57,58A
coloca<;aodo implante requer urn
minima de altura ossea de aproxi-
madamente 6 a 7 mm e largura mi-
nima de 4 mm. Esses criterios po-
dem ser facilmente obtidos na re-
constru<;aocom enxertos vasculari-
zados ou nao vascularizados.
Vma vez viavel 0 osso recons-
truido - anastomose em enxertos
vascularizados ou maduro em en-
xertos nao vascularizados - ele se
comporta como qualquer outro os-
so viavel, e os implantes colocados
e carregados no osso reconstruido
comportam-se de modo identico
aos implantes colocados no osso enxertos osseos vascularizados nao
naturap6,59 Uma compara<;ao do possuirem suprimento sangiiineo
sucesso dos implantes entre en- medular e periosteal intactos, mas
xertos osseos vascularizados e nao apenas 0 periosteal. 55
vascularizados revelou 99% de os- A osseointegra<;ao dos implan-
seointegra<;ao para os primeiros, e tes no osso irradiado tambem foi
82% para os ultimos,25embora seja examinada.56,60-62 Existe uma taxa
possivel que tais resultados estejam de falha estatisticamente mais sig-
relacionados a fatores que nao os da nificante em implantes inseridos no
tecnica de enxerto. Nossa experien- osso irradiado que os inseridos em
cia clinica com implantes parafusa- osso nao irradiado.62 0 tecido irra-
dos de titanio em mandibulas re- diado fornece leito receptor hipoxi-
construidas, utilizando medula os- co, hipovascular, e hipocelular,63 0
sea particulada nao vascularizada, que compromete a fase II da osteo-
revelou 85% de osseointegra<;ao,26 genese. A terapia com oxigenio hi-
mas estamos experienciando uma perbarico antes e depois da implan-
taxa maior de osseointegra<;aonum ta<;aotern mostrado melhorar a in-
numero aumentado de pacientes, e tegra<;aodos implantes.44,64
com mudan<;ada tecnica. Uma taxa Apesar de a coloca<;aodos im-
de osseointegra<;ao de 91% foi re- plantes na mandibula reconstrui-
latada em pacientes reconstruidos da apresentar desafios singulares,
com enxertos em bloco corticome- algumas das limita<;6es ou restri-
dular da crista iliaca livres e nao <;6es,tais como a posi<;aodo nervo
vascularizados.58 alveolar inferior, nao existem na
A taxa de osseointegra<;ao tern maioria dos pacientes. 0 numero
sido comparada em implantes ime- de implantes que podem ser coloca-
diatos colocados em enxertos corti- dos e determinado pela localiza<;ao
cais em bloco e particulados. Apos tridimensional e quantidade ossea
urn mes, os implantes no bloco cor- disponivel. Do ponto de vista da re-
tical demonstraram maior porcen- constru<;aoprotetica, dois implantes
tagem de osseointegra<;ao que os e 0 numero minimo desejado.
colocados imediatamente em en-
xertos particulados.37 A coloca<;ao Considerafoes sobre 0 tecido
imediata, comparada a coloca<;ao
mole
tardia, tambem foi estudada em en-
xertos osseos autogenos da crista A condi<;ao do tecido mole in-
iliaca, que revelaram uma forma- tra-oral apos a reconstru<;aoe preo-
<;aoossea mais previsivel ao redor cupante e pode impor restri<;6es a
dos implantes, colocados 90 a 180 coloca<;ao do implante. Pacientes
dias depois do enxerto osseo.56A que possuem reconstru<;ao do te-
osseointegra<;ao dos implantes co- cido mole intra-oral com retalho
locados nos enxertos osseos vascu- miocutaneo geralmente requerem
larizados, no eshigio inicial apos 0 esvaziamento do tecido mole antes
transplante do enxerto, e compro- da coloca<;aodo implante. Outros
metida. Isso ocorre em fun<;aode os problemas com 0 tecido mole nes-
ses pacientes incluem a forma<;ao
de cicatrizes, fibrose, e banding do
tecido mucoso. Isso geralmente ne-
cessita de plastia do tecido mole,
a fim de reduzir a espessura do
tecido ao redor dos abutments pro-
teticos e permitir uma restaura<;ao
mais facil. Procedimentos cinirgi-
cos multiplos podem ser necessa-
rios para uma coloca<;aoadequada
e bem-sucedida dos implantes em
tais pacientes.
Entretanto, apesar dos desafios
e restri<;6esa coloca<;aode implan-
te no osso reconstruido, a taxa de
osseointegra<;aono osso enxertado
e irradiado e alta 0 suficiente para
justificar seu uso nos pacientes re-
construidos, especialmente ja que
as altera<;6esanat6micas apos a ci-
rurgia frequentemente proibem a
confec<;aode qualquer protese con-
vencional.
Reconstru~aoProtetica
Informafoo morfologica:
modelos de estudo montados
em articulador
Modelos de estudo pre-opera-
torios avaliados podem fornecer
informa<;6es valiosas sobre oclu-
sao, posi<;ao dentaria, contornos
teciduais, e estetica pre-operato-
rios. Todos os modelos deveriam
ser montados com urn arco facial,
ja que este transfere as inclina<;6es
dos pIanos oclusais anteroposterior
e mediolateral (Fig. 12-13).Urn re-
gistro intermaxilar da rela<;aocen-
trica e aconselhado, ja que fornece
informa<;aosobre em quais pIanos
302
inclinados os contatos podem ocor-
rer durante 0 fechamento no lado
a ser restaurado. Embora a recons-
tru<;aopossa nao ser feita em rela-
<;aocentrica, 0 registro serve como
diagnostico para verificar os conta-
tos pre-operatorios. Tambem e im-
portante obter urn registro oclusal
na posi<;aohabitual, especialmen-
te quando os modelos nao forne-
cern uma posi<;aooclusal habitual
estavel ou facilmente identificavel.
Obter a informa<;aocentrica e habi-
tual pre-operatoria assegura uma
reconstru<;ao mais facil dos conta-
tos dentarios na dimensao vertical
apropriada.
as modelos pos-cirurgicos sao
a informa<;aomorfologica mais im-
portante para 0 planejamento da
fase de reconstru<;ao protetica. A
reconstru<;ao cirurgica geralmente
nao pode substituir todos os teci-
dos moles e duros removidos, e, na
maioria dos casos, somente urn es-
pa<;ovestibulolingual muito estrei-
to permanece entre lingua, boche-
cha e labios. Na verdade, essa faixa
estreita geralmente significa que a
protese sera mais estreita no sentido
vestibulolingual e tera uma mesa
oclusal menor. Alem disso, ja que
a coloca<;aoe 0 posicionamento dos
implantes sao influenciados pela al-
tura, largura, e qualidade do osso,
o comprometimento protetico da
posi<;aodentaria geralmente ocor-
re em tais reconstru<;6es.Assim, a
adapta<;ao ao dano geral acontece,
sendo necessario algum grau de re-
aprendizado em como comer, falar,
e deglutir confortavelmente.
Uma montagem/enceramento do
modelo pos-cirurgico e feita e tor-
na-se 0 protocolo para a reconstru-
Fig. 12-13 - Um arco fa-
cial orienta a maxila em
rela<;:ao a rota<;:ao dos con-
dilos.
<;ao.A coloca<;aodo implante e oti-
mizada pelo gabarito cirurgico fei-
to a partir dela. Quando a coloca-
<;aodo implante esta intimamente
relacionada ao resultado protetico
planejado, a facilidade de atingir
parametros reais de OHR QOL e
maior.
Tecnica Protetica: uma pr6tese
fixa possui maior probabilidade
de atingir urn OHR QOL 6timo,
e, quando possivel, e a meta de re-
constru<;aodos pacientes.
A resina acrilica composta e a
porcelana sao atualmente os mate-
riais de recobrimento mais comuns
na infra-estrutura metalica para as
pr6teses fixas implantossuporta-
das. a acrilico, embora simples de
aplicar e inicialmente seja estetico
e funcional, mancha-se com faci-
lidade, desgasta e fratura-se mais
que qualquer outro material, nao
sendo, assim, uma boa escolha.66,67
As resinas compostas comportam-
se melhor que 0 acrilico, mas nao
significativamente, desgastando-se
e manchando-se mais que a por-
celana. As superficies oclusais de
aura desgastam-se como a denti<;ao
natural, mas sao anti-esteticas para
muitos. A porcelana comporta-se
melhor que 0 acrilico e a resina
composta, e parece melhor que 0
ouro. Mas, uma vez que 0 glaze da
porcelana se desgasta, a aspereza
relativa da porcelana nao glazeada,
comparada ao esmalte, desgasta a
denti<;aonatural. Nao existe mate-
rial perfeito para ser usado numa
restaura<;ao,e determinar qual ma-
terial usar obriga-nos a comunicar
os pr6s e contras para 0 paciente:
geralmente, a porcelana e melhor
aceita pelos pacientes devido a este-
tica, melhor desgaste e menos ma-
nuten<;ao.Em conjunto com 0 ouro,
e 0 material preferido para manter
os contatos oclusais e a dimensao
vertical apropriada.
Qualquer material elastomerico
de moldagem e adequado. as polie-
teres tern grande precisao e geral-
mente sao mais rigidos, embora as
polivinilsiloxanas nao manchem a
vestimenta e seus modelos sejam
mais faceis de ser removidos dos
moldes feitos com os materiais poli-
vinilicos68• Entretanto, a precisao de
material de moldagem nao garante
urn ajuste preciso das pr6teses aos
abutments. Estabilizar a posi<;aoda
distancia entre os implantes an-
tes de a moldagem ser realizada e
igualmente importante. Unir os co-
pings de moldagem uns aos outros
com a tecnica da moldeira aberta
produz urn modelo mais precis069
(Figs. 12-14Ae B).A exatidao do es-
pa<;oentre os implantes no modelo
reduz a necessidade de seccionar e
soldar a infra-estrutura, e a preci-
saDdesta reduz 0 afrouxamento do
parafuso'?o
A anestesia local dos tecidos
pode ser necessaria, especialmente
na lingual, ja que manipular 0 tecido
ao redor dos implantes e doloroso
quando uma inerva<;aode qualquer
tipo permanece. A moldagem ao
nivel da cabe<;ado implante e uma
abordagem melhor do que escolher
e colocar os abutments. Uma mol-
deira aberta e preferida mesmo nos
casos em que 0 acesso aos copzngs
de moldagem e dificil, mas unir os
copings com resina acrilica reduz a
necessidade de corte e solda da in-
fra-estrutura. Entretanto, se existe
uma abertura bucal limitada como
resultado do tratamento cirurgico,
pode ser necessario usar a tecnica
da moldeira fechada. Independen-
temente do material de moldagem,
antes de 0 molde ser feito, uma ra-
diografia e necessaria para verificar
se os copings estao completamente
assentados nas fixa<;oes.as copings
de moldagem tambem permitem
escolher abutments longos 0 suficien-
te para passarem completamente
pela mucosa. Apesar das tentativas
de esvaziar cirurgicamente esses
tecidos, eles permanecem volumo-
sos e nao cedem. Uma superficie de
titanio usinado lisa e melhor para
a mucosa e mais facil de ser limpa
que uma superflcie metalica fun-
dida ou de porcelana. Quando se
vaza urn molde, os analogos dao
ao protetico a habilidade de deter-
minar 0 comprimento apropriado
dos abutments. Dois a 3 mm acima
da mucosa e uma boa escolha. as
copings tambem torn am mais fa-
cil determinar se e necessario urn
abutment angulado.
72-74A e B - Copings qua-
drados de moldagem es-
~\..:J" u
plintados com resina acrfli-
I ca autopolimerizavel forne-
, cem maiar flexibilidade de
. I~ arientac;:ao do analogo do
• '" -, \1:' - ~
J implante no modelo-mes-
~, •\
,
tre. Essa e uma abordagem
muito valiosa quando os
implantes sac colocados
angulados (Fotografias de
cartesia do Dr. Nopsaran
Chaimattayompol) .
RELAc;OES INTERMAXILARES
Urn registro em rela<;aocentrica,
quando possivel, provavelmente
assegura mais 0 contato simulta-
neo da denti<;aonatural e das are-
as reconstruidas, sendo preferivel
porque fornece uma posi<;ao de
partida, ou referencia, geralmente
reproduzivel. Entretanto, a mus-
culatura e afetada pela remo<;ao
da doen<;ae reconstru<;aoda forma
mandibular. Os musculos no lado
cirurgico geralmente tendem a tra-
cionar a mandibula para esse lado,
tornando 0 registro de rela<;aocen-
trica e a reconstru~ao subsequente
da posi~aofuncional de rela<;aocen-
trica dificeis, se nao impossiveis, de
serem realizados. Quando urn pa-
drao novo e funcional de fechamen-
to se desenvolve apos a cirurgia, a
reconstru<;aonessa nova posi~ao de
oclusao habitual e aceitavel. A tec-
nica de fazer 0 registro depende da
preferencia do protetico.
Se a substitui~ao dos dentes
naturais ocorre harmoniosamente,
a maior parte do conforto e fun-
<;210dos pacientes e realizada. Os
componentes mediolateral e a an-
teroposterior da dimensao vertical
tambem SaDobtidos quando 0 con-
tato simultaneo e a for<;adistribui-
da igualmente ocorrem bilateral-
mente.
Devido aos tratamentos cirurgi-
cos de longo prazo, e a mudan~as
oclusais geralmente severas, os
dentes antagonistas mudam e no-
vos modelos e arco faciais devem
ser feitos. Quando a infra-estrutura
da protese definitiva e testada, urn
novo registro interoclusal deve ser
realizado, a fim de garantir uma
oclusao final adequada.
PROVISJONALlZAc;Ao
Como 0 ja mencionado, a recons-
tru~ao cirurgica geralmente resulta
numa faixa estreita entre a lingua e
as bochechas. Testar a adapta<;aodo
paciente a uma reconstru<;ao oclu-
sal com protese provisoria pode
fornecer informa~5es sobre a posi-
~ao dentaria e a forma da protese
final. Uma semana ou duas para
verificar e fazer as modifica~5es
necessarias na protese provisoria,
antes de enviar os modelos defini-
tivos montados para 0 laboratorio,
melhora 0 resultado finaL Os testes
de estetica, mastiga<;ao,fala e con-
forto podem ser realizados antes de
a protese definitiva ser completada.
o arranjo/enceramento diagnosti-
co pode ser usado como guia para
a protese provisoria.
Se a temporiza<;ao e decidida,
uma protese provisoria confeccio-
nada no laboratorio pode ser reem-
basada nos cilindros temporarios
dos modelos-mestres ja montados.
o problema principal com a con-
fec<;ao da restaura<;ao provisoria
intra-oralmente nesses pacientes e
acessar os implantes, pois 0 topo
das fixa<;5espode estar abaixo dos
dentes adjacentes, quando presen-
tes. Outro problema e a profundi-
dade do tecido. Uma vez removido
o cicatrizador, 0 tecido colapsa ime-
diatamente, sendo dificil colocar e
preparar os cilindros temporarios
na boca.
Uma restaura<;aoprovisoria po-
de ser tanto cimentada temp ora-
305
riamente como parafusada nos im-
plantes. Ambas as abordagens SaD
aceitaveis, embora 0 parafusamen-
to evite que 0 cimento fique preso
na mucosa do suleo. Se 0 proviso-
rio atende todos ou a maioria dos
parametros de QOL, urn modelo
de estudo e feito, sendo este mode-
10 enviado junto aos modelos finais
montados para 0 laboratorio, a fim
de ajudar a desenvolver a restaura-
<;aofinal.
Quanto mais extensa a fundi-
<;ao,pior a adapta<;ao.71Vma pe<;a
com quatro unidades quase sem-
pre se adapta com precisao. Caso
seja maior, ela e melhor fundida
em duas partes, sendo 0 indice pa-
ra solda feito quando as duas SaD
provadas.
Para fundi<;5es extensas, espe-
cialmente aquelas que vao alem do
canto da boca, na regiao dos cani-
nos, urn attachment intracoronal de
semiprecisao pode ser usado para
conectar os segmentos da infra-
estrutura, visando uma adapta<;ao
passiva das fundi<;5es nos abut-
ments. 0 uso dos attachments tam-
bem reduz a distor<;ao do metal
quando se aplica a porcelana. As
proteses sobre implantes freqiien-
temente SaD extensas, contendo
grande quantidade de metal, de
modo que as trincas na porcelana
SaD reduzidas se a extensao das
fundi<;5ese mantida entre 3 a 4 uni-
dades. Dois implantes como pilares
para cada segmento da fundi<;ao
SaDnecessarios para a melhor esta-
bilidade da protese.
306
RETENC;Ao PROTETlCA NOS IMPLANTES
Existe urn aumento do dese-
jo de cimentar a protese aos abut-
ments personalizados por raz5es
esteticas, mas isso deve ser feito
com cautela. Ja que nao existe liga-
mento periodontal ao redor dos im-
plantes, as for<;asoclusais nao SaD
amortecidas, podendo criar pro-
blemas com 0 afrouxamento dos
parafusos. Quase inevitavelmen-
te, quando os parafusos afrouxam,
eles fraturam. Quando a protese
e os abutments SaDretidos Por pa-
rafusos e os parafusos, facilmente
acessiveis, 0 reapertamento e facili-
tado. 0 torque adequado tern redu-
zido substancialmente 0 afrouxa-
mento do parafuso do abutment ou
da protese, mas ele ainda ocorre e
o acesso aos parafusos e mais facil
se a protese nao for cimentada. Em-
bora haja menor fratura da porcela-
na com 0 desenho cimentado por-
que nao existe acesso ao parafuso,
qualquer falha na porcelana e qua-
se impossivel de ser reparada se a
protese estiver permanentemen-
te cimentada. 0 cimento tambem
e dificil de ser removido do suleo
periimplantar, e pode resultar em
desconforto cronico caso sua remo-
<;aonao ocorra. Se os parafusos dos
abutments afrouxam sob uma pro-
tese permanentemente cimentada,
nao existe acesso para aperta-los,
e a protese tern de ser cortada. En-
quanta fundi<;5es extensas podem
se adaptar melhor aos abutments
se cimentadas e nao aparafusadas,
nao existe diferen<;ano sucesso dos
implantes que utilizam ambas as
tecnicas.72Entretanto, existem ma-
neiras de unir as vantagens e des-
vantagens da reten<;;:aodada pelo
cimento e parafuso. Vma tecnica
que combine a estabilidade do pa-
rafuso e urn agente cimentante fra-
co tern sido estudada e considerada
confiaveF3 Vma infra-estrutura e
fundida aos abutments cimentaveis,
e urn parafuso de ajuste lateral em
urn ou mais abutments e utilizado
para a estabilidade, 0 que isto for-
nece e uma remo<;aorelativamen-
te facil da protese, necessaria para
manuten<;ao, aperto do parafuso,
ou reparo.
A reten<;aodo parafuso, para a
maioria das proteses implantossu-
portadas, e confiavel permanecen-
do 0 tratamento padrao. Entretan-
to, dois implantes por segmento
protetico reduzem a for<;ageral nos
componentes retentivos e a chance
de afrouxamento do parafuso.
INSERC;AO DA PROTESE
Tres fatores que influenciam 0
OHR QOL devem ser avaliados
na inser<;aoda protese: os contatos
oclusais, a estetica e 0 conforto. Ja
que os contatos oclusais devem ser
bilaterais e simultaneos a uma dis-
tribui<;ao uniforme em ambos os
lados, e melhor evitar a tenta<;aode
ajustar a oclusao na finaliza<;;:ao
do
tratamento. Como 0 paciente nao
possuia a oclusao em pelo menos
urn dos lados por muito tempo, os
musculos necessitarao de alguma
adapta<;ao aos contatos dentarios
recem-restaurados.?4Ver 0 paciente
no dia da inser<;ao,para come<;ar0
refinamento dos contatos e ajusta-
los durante uma a quatro semanas,
ate se tornarem estaveis, e 0 reco-
mendado.?5
A perda de grande parte da
mandibula significa que a inerva<;;:ao
principal da area foi destruida, mas
nao ausencia total de sensibilidade.
A osseopercep<;ad6 fornece retroa-
limenta<;aopara 0 SNC desenvolver
novamente a fun<;aomuscular ade-
quada.77Os pacientes podem iden-
tificar 0 estresse aplicado aos im-
plantes dentarios similarmente as
for<;as aplicadas sobre a denti<;;:ao
naturaF8 A fisiologia da osseoper-
cep<;aonao e totalmente entendida,
mas a evidencia sugere fortemente
que 0 SNC processa a informa<;ao
sobre 0 estresse na mandibula e re-
laciona-o aos padr5es habituais da
fun<;aomuscular.?7 De fato, a fun-
<;ao muscular nao e dependente
apenas da propriocep<;;:aodo liga-
mento periodontaF9 0 sucesso re-
lativo das proteses totais convencio-
nais e urn exemplo.800 controle da
fun<;aomandibular parece ser simi-
lar ao da denti<;aonatural ou as re-
constru<;5esproteticas nos implan-
tes dentarios.81,82
Todos os pacientes se preocu-
pam com a perda estetica e funcio-
nal, e nao e exagero que eles sejam
muito prejudicados por tais per-
das. Psicologicamente, eles sofrem
de graus maiores ou menores de
depressao. Entretanto, dentro de
dias ou semanas, a maioria ja se
adequou a protese.
 co, antes da coloca<;aode 6 irnplan-
Casos CHnicos
tes osseointegrados (Fig. 12-15B).
Paciente 1 - Um homem de 58 o enxerto musculocutaneo foi es-
anos de idade, diagnostic ado com vaziado ao mesmo tempo. Quatro
carcinoma celular de celulas esca- dos implantes foram colocados no
mosas do assoalho anterior da boca enxerto e 2 no osso hospedeiro pre-
e da mandibula. Ele foi tratado com existente. Cinco dos irnplantes inte-
ressec<;aoextensa da mandibula e graram e foram usados para sup or-
do tecido mole, e dissec<;6escervi- tar uma protese removivel (Figs.
cais bilaterais, seguidas de terapia 12-15Ce D). 0 paciente ficou muito
com radia<;ao.Foi submetido a um satisfeito com a reten<;aoda prote-
procedimento secundario para re- se removivel nos cicatrizadores e
constru<;ao com enxerto da crista elegeu nao adquirir protese fixa ou
iliaca e musculocutaneo (Fig. 12- removivel retida por barra. A res-
15A). Uma placa de reconstru<;ao taura<;ao da fun<;aodesse paciente
foi usada para dar rigidez e ajudar permitiu, ao mesmo tempo, manter
a contornar 0 enxerto osseo. Apos a sua nutri<;aoe recuperar sua auto-
terapia com radia<;aoser completa- estima social e psicologica (Fig. 12-
da, ele recebeu oxigenio hiperbari- 15E).

12-15A - Este paciente

sofreu ressec<;:ao mandi-
bular extensa, seguida de
reconstru<;:ao com enxer-
to livre em bloco da crista
ilfaca, e musculocutaneo,
para substituir 0 tecido
mole intra-oral.

12-158 - Quatro implantes

osseointegrados foram in-
seridos no 0550 reconstrui-
do e dois, na mandibula
preexistente.

12-15C - 0 tecido mole

foi esvaziado antes de os
implantes serem coloca-
dos. Um dos implantes no
0550 enxertado falhou em
osseointegrar.

12-15D - A oclusao do pa-

ciente foi restaurada por
meio de uma pr6tese total
implantossuportada.
 12-15£ - A restaurac;:ao da
func;:ao e da estetica do
paciente devolveram sua
auto-estima e qualidade
de vida.
Paciente 2 - Este homem de 42
anos de idade foi diagnostic ado com
carcinoma de celulas escamosas
num alveolo do terceiro molar que
nao cicatrizava (Fig. 12-16A).Ele foi
tratado com ressee<;aosegmentada
da mandibula, seguida de recons-
tru<;aosecundaria com enxerto os-
seo medular particulado autogeno
nao vascularizado da crista iliaca.
Vma costela cadaverica foi usada
para 0 suporte estrutural do enxerto
osseo (Figs. 12-16Be C). Seis meses
apos a reconstru<;ao,tres implantes
osseointegrados foram inseridos
na mandibula reconstruida para
suportar uma protese fixa (Figs.
12-16De E). 0 tecido sob a protese
estava espesso e movel, de modo
que abutments convencionais de 5,0
mm foram utilizados. 0 movimen-
to do tecido ao redor dos abutments
polidos de titanio e confortavel, e
a limpeza das superficies, muito
faci!oA estetica da protese nao era
uma preocupa<;ao do paciente. Ele
esta livre da doen<;ae sente-se bem
com uma forma facial excelente e
OHR QOL 15 anos depois (Fig. 12-
16F).
Paciente 3 - Esta menina de
11 anos de idade foi diagnostic a-
da com ameloblastoma plexiforme
da parasinfise mandibular direita
(Fig.12-17A).A patologia foi tratada
com ressec<;aoem bloco da mandi-
bula (preservando a borda inferior)
e reconstru<;ao com enxerto medu-
lar particulado autogeno nao vas-
cularizado da crista iliaca (Fig. 12-
17B). Seis meses apos a reconstru-
<;ao,tres implantes osseointegrados
foram inseridos para suportar uma
protese fixa (Fig. 12-17C).Embora
durante a fala normal e express6es
faciais a reconstru<;aoprotetica nao
seja vista, a estetica relacionada ao
contorno e a forma dos tecidos mo-
les e duros foi a preocupa<;ao prin-
cipal da paciente. Assim, elegeu-se
construir uma protese no nivel da
fixa<;aopara minimizar a possibi-
lidade de que qualquer parte dos
abutments ficasse exposta. A porce-
lana rosa foi colocada para mimeti-
zar a tonalidade do tecido mole, e a
paciente ficou muito satisfeita com
o resultado, apesar da tonalidade
rosa claro da porcelana na gengiva.
Ela esta livre da doen<;ae sente-se
bern, 10 anos depois (Fig. 12-17D).
BSO/SDO - RN
QCZM/UFRN
 12-16A - A radiografia pa-
noramica mostra uma ra-
dioluscencia estendendo-
se do segundo molar infe-
rior esquerdo para superior
ao longo do ramo ascen-
dente. Essa radiografia foi
tirada 2 meses ap6s a re-
mo<;:ao do terceiro molar
sintomatico. Uma bi6psia
revelou carcinoma de ce-
lulas escamosas.

12-168 - A radiografia pa-

noramica mostra a mandf-
bula reconstruida. Seu an-
gulo foi preservado no pa-
ciente, existindo uma boa
defini<;:aocortical e medu-
lar do sitio enxertado.

12-16C - Ha uma ausen-

cia de mucosa inserida no
rebordo alveolar recons-
truido porque a ressec<;:ao
inicial necessitou da exci-
sac do tecido mole ao lon-
go da mandibula afetada.
Existe altura 6ssea boa pa-
ra a reconstru<;:ao prote-
tica.

12-160 - Os implantes na
mandfbula reconstruida
possuem suporte 6sseo
adequado.

12-16£ - A reconstru<;:ao
protetica foi realizada com
uma pr6tese fixa implan-
tossuportada. Devido it au-
sencia de mucosa inserida
neste caso, abutments ex-
tensos foram usados para
trespassar 0 tecido mole.
Tal concep<;:ao protetica
permite boa higiene oral e
conforto.

12-16F - 0 paciente esta

livre da doen<;:a 15 anos
depois e tem um resulta-
do cosmetico e funcional
excelente.
72-77A - A radiografia pa-
noramica revela uma le-
sao mista radiolucida e
radiopaca, envolvendo a
canino inferior direito e as
pre-mala res.

72-778 - A radiografia pa-

noramica mostra a mandf-
bula recem-reconstrufda.
As bordas da osteotomia 12-17A
sao evidentes e a ossa
enxertado parece menos
denso do que a ossa cir-
cundante preexistente. A
borda inferior foi mantida
nesta paciente, preservan-
do, assim, a continuidade
da mandfbula.

72-77C - A radiografia pa-

noramica mostra as im-
plantes integrados, usados
para suportar pr6tese fixa.

72-770 - 0 desenho da
pr6tese permite boa higie-
ne e estetica na area com
limitac;ao de mucosa inse-
rida. A paciente esta bem,
10 anos depois.

Paciente 4 - Esta mulher de 51 da crista ilfaca. Seis meses apos a

anos de idade foi diagnosticada
com ameloblastoma no lado direito
da mandfbula (Figs. 18A a C). Ela
foi tratada com ressec<;aomandibu-
lar em bloco, em conjunto com a ex-
cisao do tecido mole sobrejacente,
seguida de reconstru<;ao imediata
com enxerto osseo medular parti-
culado autogeno nao vascularizado
reconstru<;ao, quatro implantes os-
seointegrados foram inseridos na
mandfbula enxertada para a restau-
ra<;aocom uma protese fixa (Figs.
12-18De E). A fun<;ao e a esh~tica
da paciente foram restauradas e ela
esta livre da doen<;a4 anos depois
(Figs. 12-18Fe G).
12-18A - Massa de tecido
mole entre 0 canino e 0
primeiro pre-molar.

12-188 - A radiografia pa-

noramica mostra uma ra-
dioluscencia entre 0 cani-
no e 0 primeiro pre-molar.
A lesao esta causando di-
vergencia das raizes des-
ses dentes.

12-18C - A tomografia
computadorizada mostra
erosao completa no c6rtex
vestibular e adelgac;:amen-
to do c6rtex lingual, causa-
do pelo ameloblastoma.

12-18D - Quatro implan-

tes osseointegrados foram
inseridos na mandibula re-
construfda para suportar a
pr6tese fixa.

12-18£ - A reconstruc;:ao
funcional foi realizada com
uma pr6tese fixa hibrida
implantossuportada, restau-
rando a dentic;:aoe 0 tecido
mole.

12-18F - A reconstruc;:ao
protetica restaurou a oclu-
sac e 0 sorriso da pacien-
te.

12-18G - A reconstruc;:ao
oclusal da paciente forne-
ce suporte para 0 labio in-
ferior e bochechas, resul-
tando, assim, num aspecto
cosmetico favoravel.

12-19A - A radiografia pa-
noramica mostra uma le-
sao radiopaca densa en-
volvendo as quatro dentes
posteriores e a nervo al-
veolar inferior. 0 segundo
pre-molar e a primeiro mo-
lar sofreram tratamento
endod6ntico, numa ten-
tativa de resolver as sinto-
mas da paciente.
12-198 - Apesar da natu-
reza progressiva da doen-
~a, houve pouca expansao
da mandibula no aspecto
vestibular.
Paciente 5 - Esta mulher de 24
anos de idade foi diagnosticada com
displasia fibrosa no lado direito da
mandibula quando tinha 9 anos de
idade. Sofreu tres cirurgias previas
para a redu<;aoda mandibula afe-
tada, mas a displasia fibrosa conti-
nuou a se espalhar, afetando uma
area maior da mandibula (Figs. 12-
19A a C). Ela eventualmente quei-
xou-se de dor e parestesia do ner-
vo alveolar inferior direito. Devido
a cronicidade, extensao da doen<;ae
a seus sintomas, 0 tratamento con-
sistiu em ressec<;aoparcial do lado
direito da mandibula, seguida de
reconstru<;aoimediata com enxerto
osseo medularparticulado autogeno
nao vascularizado retirado da crista
iliaca, com adi<;aode PRP.Vma tela
de titanio foi usada como suporte
estrutural e para definir 0 contor-
no do angulo mandibular (Fig. 12-
19D). 0 uso do osso medular per-
mitiu a forma<;aoe 0 modelamen-
to do enxerto osseo, a fim de criar
12-19A
urn rebordo alveolar numa rela-
<;aofavoravel com 0 arco antago-
nista, do lado contralateral a den-
ti<;ao remanescente (Fig. 12-19E).
Alem disso, a extra<;aodos dentes
antes da ressec<;aoe a reconstru<;ao
permitiram a cicatriza<;aodo teci-
do mole intra-oral, preservando,
assim, muito da mucosa inserida.
Esse tecido minimizou uma possi-
vel comunica<;aointra-oral duran-
te a reconstru<;ao. Seis meses apos
esta, 4 implantes osseointegrados
foram inseridos para suportar as
restaura<;6es fixas (Figs. 12-19F e
G). A mucosa inserida existente
permitiu coloca<;aoe contorno faci-
litados das restaura<;6es.A estetica
era satisfatoria a paciente. Embo-
ra a necessidade tal cirurgia tenha
sido inicialmente desgastante para
a paciente, a restaura<;ao cinirgi-
ca e protetica da fun<;aocraniofa-
cial e a estetica facial restauraram
sua auto-estima e aceita<;aosocial
(Figs. 12-19He I).
12-19C - Nao havia eviden-
cia de assimetria facial.

12-19D - A radiografia pa-

noramica mostra a mandf-
bula reconstrufda. A grade
de titanio foi usada para 0
suporte estrutural do en-
xerto osseo particulado
medular e para fornecer
contorno anatomico ao
angulo da mandfbula.

12-19£ - Seis meses apos

a reconstru<;:ao, 0 rebordo
alveolar resultante pos-
sufa altura e relaciona-
mento excelentes com a
anatomia adjacente. Tam-
bem houve a preserva<;:ao
da mucosa inserida.

12-19F - Quatro implan-

tes osseointegrados foram
inseridos na mandfbula re-
construfda, sem perda 05-
sea apreciavel ao redor
dos implantes, dois anos
mais tarde.

12-19G - A reconstru<;:ao
oclusal foi realizada com
uma protese fixa implan-
tossuportada. 0 desenho
protetico permite boa hi-
giene oral.

12-19H - A reconstru<;:ao
protetica fornece suporte
para os labios e bochechas.

12-19/- A reconstru<;:ao ana-

tomica substituiu a mandf-
bula ressectada e restau-
rou 0 contorno e estetica fa-
ciais.

Conclusoes
A perda de qualquer parte da
face diminui a habilidade do indi-
viduo de funcionar social ou biolo-
gicamente. Mesmo a perda unitaria
pode alterar a autopercep<;aoe 0 lu-
gar de alguem na sociedade. A per-
da de segmentos extensos do com-
plexo craniofacial requer nao ape-
nas a restaura<;ao anatOmica, mas
tambem suporte emocional consi-
deravel. Uma abordagem simpMi-
ca, encorajadora, e, ainda, muito re-
alista para os resultados a curto e
longo prazo, e fortemente recomen-
dada. Mesmos com as tecnicas atu-
ais de cirurgia e reconstru<;ao pro-
tetica, ainda e impossivel restau-
rar a fun<;aocompleta, a estetica e
o conforto perdidos nas ressec<;6es
extensas. As reconstru<;6escom im-
plantes osseointegrados aumenta-
ram drasticamente a qualidade de
vida dos pacientes, e isso, por si so,
e motivo para encorajar os pacien-
tes a perceber os resultados positi-
vos de seu tratamento.
Acreditamos que seja muito
importante conhecer 0 papel do
complexo craniofacial na saude
biologica e psicologica. Combinado
com 0 entendimento da saude bu-
cal, relacionada aos parametros de
qualidade de vida, 0 tratamento do
paciente e significativamente me-
lhorado. Urn processo e criado e se
concentra no tratamento geral, em
vez da abordagem linear e segmen-
tada para eliminar a doen<;a,sendo
a reconstru<;ao cirurgica seguida
da reconstru<;aoprotetica.
Para reconstruir e reabilitar 0
paciente com sucesso, a equipe de
tratamento deve:
o Entender 0 complexo craniofa-
cial e os indices de OHR QOL
o Diagnosticar a doen<;ae sua ex-
tensao
o Planejar a remo<;ao cirurgica e
qualquer outro tratamento para
a doen<;a
o Planejar a reconstru<;ao cirurgi-
ca e protetica em conjunto
o Informar ao paciente sobre as
op<;6ese conseqiiencias do tra-
tamento
o Restaurar anatomicamente, den-
tro dos limites do dano da doen-
<;a, a saude bucal relacionada
aos parametros de qualidade de
vida (estetica, conforto, fun<;ao,
e saude biologica e psicologica).
Se tudo isso for levado em con-
sidera<;ao,0 paciente retornara a so-
ciedade como membro funcional,
tendo sua auto-estima e qualidade
de vida reconquistadas.

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