RENOUARD, F Et Al. Fatores de Risco No Tratamento Com Implantes. Quintessence, 2001.

qulntessencs
editore ltde.
ISBN: SS-87425-39-0
"
Fatores de Risco
em lmplantodontia
Planejamento Clínico Simplificado para Prognóstico e Tratamento
Franck Renouard, oos

Clínica Particular, Cirurgião Oral e Maxilofacial
Consultor
Universidade Paris V
Paris, França
Bo Rangert, PhD, Mech Eng

Professor Associado do Biomedical Engineering
Rensselaer Polytechnic lnstitute
Troy, Nova Yorque
Diretor de Pesquisa Clínica
Nobel Biocare AB
Gothenburg, Suécia
QUINTESSENCE EDITORA LTDA.

São Paulo, Barcelona, Berlim, Chicago, Londres, qulntessence
Paris, Tóquio, Moscou, Praga e Varsóvia editora ltda.
BIBLIOTECA
CYRO GOMIDE LOURES
ARn...MG
Título em inglês: Risk Factors in lmplant Dentistry - Simplified Clinica! Analysis for Predictable Treatment
Título em português:
Autores: Franck Renouard

Bo Rangert
Tradução:
Revisão científica: José Scarso Filho, José Cícero Dinato, André Luís Zetola
Revisão de texto: Vanessa Cristina Ballarini
Diagramação: Adriano Volnei Zago
Design e Capa: Gilberto R. Salomão
© Quintessence Publishing Co, lnc
© Quintessence Editora Ltda.
1a Edição, 2001
Todos os direitos reservados à Quintessence Editora Ltda. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida
sem a permissão prévia do Editor.
l
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e ditora ltda.
...
Prefácio
Em todos os procedimentos clínicos que interferem nentes novos ou modificados a longo prazo, é im-
com o corpo humano, existe um elemento de risco. portante que sejam avaliadas possíveis conseqüên-
Deve-se, freqüentemente, comentar com o pacien- cias de desvios do protocolo documentado.
te sobre esse assunto crucial para evitar dano cor- O desdentado, por ser uma desvantagem séria,
poral, mental ou legal ao paciente, ou ao tratamento deve ser tratado com o maior respeito. Uma aborda-
oferecido. Isto exige que o clínico estabeleça um gem clínica deve, em conseqüência, incluir meios
relacionamento e interação com o paciente, de for- de evitar ou minimizar complicações e falhas, por
ma que suas necessidades, exigências, anatomia e meio da otimização da escolha do tratamento, es-
função possam ser bem 'entendidas e identificadas. forços e aspirações. Quando existir dúvida quanto
Além disso, é necessário explicar e visualizar o que ao que sugerir ou o que fazer, deve ser melhor evi-
é possível de se conseguir, com base nas modali- tar o tratamento naquele momento, a fim de permitir
dades de tratamento estabelecidas e experiência da- consultas fora da equipe ou encaminhar o paciente
queles que tratam os pacientes. É igualmente im- a outra clínica.
portante expor expectativas não realistas do paciente Este livro pretende mostrar aos clínicos como
e das pessoas mais íntimas dele. identificar, prevenir e evitar problemas em tratamento
A osseointegração se origina do hardware e do com implante, seguindo protocolos clínicos lógicos.
software que juntos criam um sistema de reconstru-
ção. A capacidade terapêutica confia em um esfor-
ço de equipe - não apenas para apoiar decisões
clínicas e procedimentos, mas, também, para for-
necer críticas construtivas, conselhos e sugestões
no caso particular. Antes de se considerar qualquer
tratamento novo, ou que sejam utilizados compo- Professor Per-lngvar Branemark
5
.,.
Introdução
Em 4 de junho de 1984, por acaso, incorporei-me à tes protéticos e cirúrgicos. Foram desenvolvidas as
equipe de cirurgia craniofacial de PaulTessier, como técnicas de Regeneração Tecidual Guiada (RTG) e
assistente de Jean-François Tulasne. Em 18 de ju- de enxerto ósseo para permitir a colocação ideal de
nho de 1984, na França, o Dr. Tulasne colocou os implante, independentemente do volume ósseo no
primeiros seis implantes Brânemark. Durante este início do tratamento. A colaboração, cada vez mais
período as coisas eram simples. Existia apenas um próxima, entre as equipes cirúrgicas e protéticas
tipo de implante, um único tipo de pilar, e somente levou à definição de protocolos que são mais bem
uma indicação: desdentado total. adaptadas a cada situação clínica em particular.
As complicações tiveram início quando foram tra- Ao mesmo tempo, apesar de seguir técnicas ci-
tados, o edentulismo parcial e, mais tarde, a perda rúrgicas e protéticas escrupulosas, todas as equi-
de um único dente, ainda, com um único tipo de pes de implante são confrontadas com uma certa
implante e apenas um tipo de pilar. Logo a respon- quantidade de complicações. Foi necessário anali-
sabilidade para o tratamento foi assumida pelos ci- sar esses problemas para encontrar as causas. A
rurgiões. Porque tratavam de muito mais pacientes pesquisa fundamental progrediu, assim, especial-
que a maioria dos clínicos gerais, os cirurgiões im- mente nas áreas de biomecânica e doença periim-
puseram seu conceito de osseointegração: ancora- plantar.
gem, acima de tudo. A partir de estudos retrospectivos de complica-
Contra este dogma e suas conseqüências para ções e falhas, ficou claro que, para o tratamento com
a posição e inclinação dos implantes, os clínicos implante, como para todas as outras disciplinas mé-
responsáveis pelas próteses se envolveram em de- dicas, 80% dos problemas são encontrados em 20%
finir as condições precisas para a prótese implan- dos pacientes. A noção de pacientes de risco foi
tossuportada bem-sucedida. Dessa forma, o cam- introduzida pouco a pouco.
po de batalha mudou. O objetivo do tratamento com A meta deste livro é propor uma metodologia para
implante tornou-se a prótese: o implante deve, as- detectar antecipadamente esses pacientes, com o
sim, ser colocado exatamente na direção e posição objetivo de reduzir ou eliminar o risco de falha. As-
definida pelo enceramento de diagnóstico, sem con- sim que uma situação de risco é diagnosticada, é
siderar o volume ósseo. Tornou-se indispensável possível modificar o plano de tratamento (prolongar
completar os exames radiográficos repetidos para o tempo de cicatrização, adicionar implantes extras,
obter indicadores cirúrgicos de precisão irrefutável. reduzir as extensões protéticas, etc.) ou decidir que
Outros problemas também surgiram: a proximidade o tratamento com implante é contra-indicado.
entre os implantes, o uso de diâmetros de implan- Os primeiros três capítulos são dedicados à aná-
tes não adaptados, número insuficiente de implan- lise dos fatores de risco gerais, estéticos e biome-
tes, conceitos protéticos questionáveis, com exten- cânicos. Em seguida, todos os tipos de falta de den-
sões estéticas fixadas por parafuso, etc. tes são descritos nos capítulos 4 e 5, e as opções
Para encontrar as exigências de todas as indica- de tratamento mais seguras, bem como soluções
ções clínicas, foram propostos diversos componen- alternativas, para cada situação. As tabelas resu-
7
Introdução
mem as limitações e os fatores de risco específicos ria dos pacientes retratados neste livro. Também
para cada situação clínica particular. participaram ativamente com sugestões e idéias que
Protocolos cirúrgicos diferentes, bem como pro- possibilitaram a realização deste projeto.
blemas ósseos são abordados no capítulo 6. O ca- A equipe terapêutica estaria incompleta se os téc-
pítulo 7 examina a necessidade do clínico estudar nicos laboratoriais e os radiologistas fossem esque-
os problemas de comunicação com o paciente. Fi- cidos. Agradeço a todos eles pela ativa e preciosa
nalmente, no capítulo 8, são descritas complicações colaboração.
e falhas, da forma mais simples e didática possível. Finalmente, não posso esquecer os meus par-
Escrever esta introdução representa felicidade, ceiros Dr. Jean-François Tulasne (cirurgião maxi-
pelos resultados de 18 meses de trabalho, mescla- lofacial) e Dr. Jean-Louis Giovannoli (periodontista),
da com tristeza, pois conclui uma colaboração qua- sem os quais este livro jamais teria sido iniciado.
se diária entre Bo Ranger e eu. Todas as ilustrações do livro foram feitas por
O trabalho protético dos casos clínicos foram to- Fredrik Persson e reproduzidas pela cortesia da
dos executados por clínicos, associados às suas prá- Nobel Biocare AB.
ticas individuais. Agradeço a todos os colegas e em
particular aos Drs. Jean Michel Gonzalez e Philippe
Rajzbaum, ambos assistentes de longa data da Fa-
culdade de Cirurgia Odontológica da Universidade
de Paris V, os quais fizeram as próteses para a maio- Franck Renouard
...
8
Sumário
Capítulo 1 - Fatores de risco gerais ............................................................ 13

Exame preliminar ............. ... .............. ... ......... .. ............................................... 16
Exame geral ................................. .. ............................................................. 16
Etiologia do edentulismo ............. ............................................................... 17
Exame extra-oral ................................................. .... ........... .............. ........... 17
Exame intra-oral ........................... .............................. ................................. 18
Avaliação funcional ......................... ...... ...................................................... 25
Exame radiográfico ... .................. .......... .... .............................................. .... 26
Controle periodontal ............................................. .. .................................... 27
Capítulo 2 - Fatores de risco estéticos ....................................................... 29

Fatores de risco gengivais .. ......... ..... .. .................................. ........ 30
AO . . . . . . . . . . . .
Linha de sorriso ............................... .... ..... ...................................... ............ 30

Qualidade da gengiva ...................... ................ .. .................................. ....... 30
Papilas dos dentes adjacentes ............................ ................................ ....... 30
Fatores de risco dentais .................................... .................................... .. ..... 32
Forma dos dentes naturais ........................... ........ ............. ......................... 32
Posição do ponto de contato interdental ................................................... 32
Forma do contato interdental ...................................................................... 32
Fatores de risco ósseos .. ..................................... ........... ............................. 33
Concavidade vestibular ............................................... ...... .......................... 33
Implantes adjacentes ............... .. .. ............... ............................................... . 33
Reabsorção óssea vertical ... .............................. .. ...................................... 34
Crista óssea proximal ................ .. ...................... .. ............. ................... ....... 34
Fatores de risco do paciente ....... ....................................... ... ................ ....... 36
Exigências estéticas ................................ .... ............................................... 36
Nível de higiene ...................................................................................... .... 36
Prótese provisória ................................. ... ................................................... 37
Capítulo 3 - Fatores de risco biomecânicos .............................................. 39

Fatores de risco geométricos ... ................................................................... 40
Número de implantes inferior ao número de suportes de raiz ............... .... 40
Uso de implantes de plataforma larga ........ .. .................................. ............ 42
Implante unido a um dente natural ............. .. .................................. ... ......... 43
Implantes colocados em uma configuração trípode .............................. ..... 44
Presença de extensão protética .......................................... ....................... 45
Implantes colocados a distância do centro da prótese .... .......................... 45
Altura excessiva da restauração ................................................. ................ 46
Fatores de risco oclusais ........................................... .................................. 47
Bruxismo, parafunção ou fraturas de dentes naturais resultantes
de fatores oclusais ............................................... .. ................................ 47
Contato oclusal lateral apenas na prótese implantossuportada .... ............ 47
9
Sumário
Contato oclusal lateral, essencialmente em dentes adjacentes ................ 49

Fatores de risco ósseos e de Implante ........ ...................... .... ..................... 50
Dependência do osso recém-formado na ausência de boa
estabilidade mecânica inicial ................................................................. 50
Diâmetro do implante menor que o desejado .............................. .............. 50
Fatores de risco tecnológicos ................... ..... ............................................. 51
Falta de ajuste protético .............................................................................. 51
Próteses cimentadas ......................................................................... ......... 51
Sinais de alarme .............. ...................... ........................................................ 53
Exemplos clínicos do uso da tabela biomecânica .................................... 56
Caso 1 .. .. .. ..... .............................................................................................. 56
Caso 2 ................................................................................. ........................ 58
Caso 3 .. ............. ..... ..................................................................................... 60
Caso 4 ............................................ .. ........................................................... 64
Capítulo 4 - Tratamento da maxila edêntula ............................................... 67

Incisivo central ............................................................................................... 68
Situação clínica ........................................................................................... 68
Solução protética convencional .................................................................. 68
Solução sugerida com implantes ........................................ ....................... 68
Solução alternativa com implante .............................................................. 70
Incisivo lateral ................................................................................................ 73
Solução protética convencional ..................................... .... ......................... 73
Solução sugerida com implante ................................................................. 7 4
Canino ..................................................... .... ........ ............ ................................ 77
Situação clínica ............................................... ................... ......................... 77
Solução protética convencional .................................................................. 77
Solução sugerida com implantes ............................................................ ... 77
Solução alternativa com implante ............................................ .................. 78
Pré-molar ........................................................... ........................ ..................... 80
Situação clínica ....................................... ... ................................................. 80
Solução protética convencional .............. ...................... .............................. 80
Solução sugerida com implantes ............................................................... 80
Solução alternativa com implante ................................................... ........... 81
Molar .. .................................................................................... ......................... 82
Situação clínica .............. ..................................................... ... ......... ............ 82
Solução protética convencional .............. ........ ..... ... .................................... 82
Solução sugerida com implante ........................................................ ..... .... 82
Solução alternativa com implante .......... ................................ .... ................ 83
Região anterior, perda de dois dentes ........... ........................ .............. ....... 84
Situação clínica .................................................................... .. ..... ................ 84
Solução protética convencional ... ............................... ............................. ... 84
Solução sugerida com implante ....................................................... .......... 85
Região anterior, perda de três dentes .................................. .................... ... 87
Situação clínica ............................................................. ................... .... ....... 87
Situação protética convencional .............. ................................................... 87
Solução sugerida com implante ................................. ................................ 87
Região anterior, perda de quatro dentes .................................. ... .... ............ 91
10
Sumário

Solução protética convencional ........................................................... ....... 91
Solução sugerida com implante ... .. ............................................................ 91
Solução alternativa com implante ................................................ .............. 92
Região posterior, perda de dois dentes .... .... .................................... .... ...... 95
Situação clínica .. ............................................... .......................................... 95
Solução protética convencional ...... ............................................................ 95
Solução sugerida com implante ............................................ .... ... .. ........ ... . 95
Região posterior, perda de três ou quatro dentes ..................................... 97
Situação clínica .................................... ................................. ...................... 97
Solução protética convencional .... .............. ................................ ................ 97
Solução sugerida com implante ............................... .. ... ....... ...................... 97
Solução alternativa com implante ...... .. ...................................................... 98
Prótese total fixa .......................................................................................... 103
Situação clínica ............ .. .................................. ......................................... 103
Solução protética convencional ..................................... ........... ................ 103
Solução sugerida com implantes .................................. ...... ....... .............. 103
Solução alternativa com implante ............................................................ 104
Sobredentadura implantossuportada ....................................................... 107
Situação clínica .............. ........................................................................... 107
Solução protética convencional ....... ......................................................... 107
Solução sugerida com implantes .......................... .. ................................. 107
Capítulo 5 -Tratamento da mandíbula edêntula ...................................... 111

Incisivos centrais ou laterais ........................ ........................................ ..... 112
Situação clínica .... .. .................... ............................................................... 112
Solução protética convencional ................................................................ 11 2
Solução sugerida com implantes ............... .............................................. 11 2
Canino ... ....................................................... ............................................. .... 114
Situação clínica ............................... ... .. ........................................ ............. 114
Solução protética convencional ................. ............................................... 114
Solução sugerida com implantes ............................................................. 114
Solução alternativa com implante ......... ............ ..................... .... .. .. .......... 115
Pré-molar .. ........................................ .... ........................................................ 116
Situação clínica ............................. ...................................................... ..... . 116
Solução protética convencional .... ............................................................ 116
Solução sugerida com implantes ......................................... .................... 11 6
Solução alternativa com implante ............................................................ 11 7
Molar ...... , ...... ........... ... .... ....................................................... ....................... 119
Situação clínica ................. ....................................................................... . 119
Solução protética convencional ............ ............................... ..................... 11 9
Solução sugerida com implante ............................................................... 119
Solução alternativa com implante .................... ...... ....................... ........... 120
Região anterior, perda de dois dentes .. .................................................... 121
Situação clínica ......................................................................................... 121
Solução protética convencional ..................... ........................................... 121
Região anterior, perda de três ou quatro dentes ................... ............. ..... 124
Situação clínica ............... .......................................................................... 124
11
Sumário
Solução protética convencional ................................................................ 124

Solução alternativa com implante .............................................. .............. 125
Região posterior, perda de dois dentes .................................................... 126
Região posterior, perda de três ou quatro dentes ................................... 129
Solução sugerida com implante ............................... ................................ 129
Prótese total fixa .......................................................................................... 135
Solução sugerida com implantes .................... ......................................... 135
Sobredentadura implantossuportada ....................................................... 138
Situação clínica .. .................................. ................ ..................................... 138
Solução sugerida com implantes ............................................................. 138
Capítulo 6 - Seqüência de tratamento e protocolo de planejamento ... 143

Exame radiográfico ..................................................................................... 143
Volume ósseo .. ......................................................................................... 143
Densidade óssea ......................................................................................... 145
Classificação da qualidade óssea ... ... ..... ................................................. 145
Classificação da densidade óssea ........................................................... 145
Avaliação radiográfica .................... ........................................................... 147
Avaliação tomográfica computadorizada .................................................. 148
Avaliação por meio do preparo e da resistência de
rosqueamento ...................................................................................... 149
Exame radiográfico preliminar .. ................................................................. 150
Exame radiográfico pré-operatório .................................... ....................... 152
Guia cirúrgica ............................................................................................... 154
Seqüência de tratamento ............................................................................ 158
Técnica cirúrgica ......................................................................................... 160
Técnicas cirúrgicas avançadas .................................................................. 162
Regeneração tecidual guiada (RTG) ........................................................ 162
Enxerto ,ósseo autógeno ........................................................................... 164
Acompanhamento e manutenção pós-operatórios ................................. 166
Prótese retida por parafuso ...................................................................... 166
Prótese cimentada .................................................................................... 167
Capítulo 7 - Relacionamento com os pacientes ...................................... 169
Capítulo 8 - Complicações ......................................................................... 173

Primeiro estágio da cirurgia ....................................................................... 173
Segundo estágio da cirurgia + conexão do pilar ..................................... 174
Procedimento protético; controle após a colocação da prótese ........... 174
12
Capítulo 1
Fatores de Risco Gerais
O uso de implantes tem, pouco a pouco, sido im- Entretanto, os protocolos de tratamento tendem
posto ao mundo da Odontologia. Há alguns anos, a ficar mais simples. O uso de implantes auto-ros-
sugeriu-se que os clínicos pedissem aos pacientes queantes (self-tapped) ou de grande diâmetro ofe-
candidatos a implante que assinassem um formulá- recem ao cirurgião meios de tratar situações que
rio de consentimento para liberar o dentista de toda eram consideradas restritas há poucos anos. Igual-
a responsabilidade em caso de falha. Até que um mente, do lado do protético, diversos componentes
dia, um paciente, na França, processou o seu den- e pilares, que pareciam bastante complexos, agora
tista por ter preparado seus dentes para uma prótese permitem ao clínico o tratamento da maioria das si-
parcial, sem sugerir a alternativa de implante. Opa- tuações com um protocolo padronizado.
ciente ganhou a causa. Portanto, é necessário pedir A dificuldade do tratamento com implante con-
ao paciente para assinar um formulário informando siste, essencialmente, em detectar pacientes de
que ele recusou o tratamento com implante. risco.
Entretanto, uma reconstrução protética com im-
plante não oferece milagres. Complicações e falhas
Um paciente de risco é aquele no qual a aplica-
são possíveis. O·simples conhecimento da técnica
ção rigorosa do protocolo padrão não oferece
de tratamento com implante não é suficiente para
os resultados esperados.
eliminar todos os problemas. O dentista tem de ser
capaz de analisar uma dada situação clínica e ava-
liar sua complexidade. Por exemplo, um fumante tem um risco 10% maior
Por um longo período, a identificação de um pa- de falha na osseointegração. Igualmente, um pacien-
ciente de risco estava diretamente ligada a conside- te com bruxismo tem um aumento de risco de fratu-
rações anatômicas: osso amplo significava um bom rar os componentes protéticos. Esses pacientes de-
paciente e osso insuficiente um mau paciente. A veriam ser considerados pacientes de risco. Alguns
análise subseqüente de falhas, passo a passo, le- fatores de risco são relativos, enquanto outros são
vou a um melhor entendimento dos parâmetros, que absolutos. A diferença entre ambos não está tão clara
permitiu uma alta taxa de sucesso de tratamento, quanto aparenta. Entretanto, um número de contra-
que abrangeu critérios relativos à saúde, função e indicações relativas deveriam levar à reavaliação do
estética. plano de tratamento original.
13
Capítulo 1 Fatores de Risco Gerais
CAUTELA
Saúde geral
Angina
Doença coronariana
Comunicação
interauricular
ou interventricular
Tratamento
anticoagulante
Insuficiência renal
Diabetes
Reumatismo poliartrítico
Anemia
Esclcrodermia
Lúpus
Insuficiência respiratória
Soropositivo (HIV)
Osteoporose
Paciente idoso
Gravidez
Alcoolismo
Tabagismo severo
Usuário de droga
Irradiação cervicofacial
(vestibular)
ergunta ao paciente
Neurose obsessiva +/ -
Demandas estéticas Altas
Disponibilidade Não
Etlologla do edentullsmo
Cáries
Trauma
Doença periodontal Sim
Trauma oclusal Sim Slm
,Exame extra-oral
Linha de sorriso
(Desdentado anterior) Gengival
14
Exame intra-oral
Abertura maxilar Dois dedos
Higiene Má
Presença de lesões,
abscessos. etc.
Palpação intra-oral Vestíbulo raso
Concavidade vestibular
Relação entre as arcadas:
discrepância
maxilomandibular Sim
Reabsorção de
osso vertical Sim
Altura entre a crista
óssea e o dente oposto 6mm
Distância entre as
arcadas, distância
máxima de abertura < 30mm
Distância mesiodistal:
1 implante ?mm < 6mm
2 implantes 14mm < t3mm
3 implantes 20mm < 18mm
~ valiação funcional
Bruxismo/parafunção Sim
Alinhamento lateral com

os dentes naturais Não
Participação dos
dentes naturais na
propriocepção Não
Exame radiográfico
Lesões crônicas
- perto da zona
de implante
- distante da zona
de implante Sim
Avaliação periodontal
Gengivite
Periodontite "tratada" Sim
Periodontite ativa
Nota:
A lista de doenças que representam contra-indicações absolutas ou relativas não é exaustiva.
15
Exame preliminar
O objetivo do exame preliminar, antes do tratamen-
to com implante, é identificar, em um estágio preco-
ce, qualquer contra-indicação relativa ou absoluta.
Assim, é desnecessário solicitar uma tomografia
computadorizada se o paciente não é capaz de abrir
a boca mais do que a largura de dois dedos.
A primeira lista de checagem (checklist) inicial é
utilizada no primeiro exame clínico para descobrir
se o paciente é um bom candidato a tratamento com
implante. O plano de tratamento definitivo, que in-
clui o número de implantes, suas dimensões e sua Fig. 1-1 O exame clínico pré-operatório deve permitir a de-
posição, não será estabelecido até depois do exa- tecção de pacientes nos quais a cirurgia para implante é con-
me radiográfico final. tra-indicada (desenho de Etienne Pelissier.)
Exame geral
Saúde geral Idade
As contra-indicações médicas para o tratamento Não devem ser utilizados implantes em pacientes
com implante são raras. O risco de infecção focal jovens antes da fase final de seu crescimento, que
com um implante osseointegrado é muito baixo e ocorre aproximadamente aos 16 anos para moças
certamente bem menor que com um dente desvitali- e de 17 a 18 para rapazes.
zado. Entretanto, a cirurgia para implante apresen- Por outro lado, não existe idade máxima limite.
ta as mesmas contra-indicações que qualquer ci- Entretanto, pacientes idosos freqüentemente apre-
rurgia óssea. Em conseqüência, é muito importante sentam um número de problemas de saúde geral,
identificar pacientes que apresentam doença (Fig. que devem contra-indicar cirurgia.
1-1) (págs. 14 e 15).
A distinção entre contra-indicações relativas e Psicologia e motivação do paciente
absolutas não está perfeitamente definida e deve
ser adaptada a condições diferentes, como por O tratamento com implante ainda não é amplamen-
exemplo, a experiência do clínico. Certos pacientes te conhecido do público em geral. A informação é
que apresentam doenças gerais, tais como diabe- em geral divulgada pelas revistas semanais, ou oral-
tes e anemia, devem ser tratados por uma equipe mente, e nem sempre de forma objetiva. Esta desin-
de cirurgiões bem treinada, sob condições que res- formação poderia ter um maior impacto no trata-
peitem o protocolo cirúrgico, especialmente as con- mento com implante do paciente, e é muito impor-
dições assépticas restritas. tante identificar pacientes que tem exigências esté-
Notavelmente, o tabagismo aumenta a taxa de ticas não-realistas. Quanto maiores as exigências
insucesso em cerca de 10% e é uma contra-indica- estéticas, maior a necessidade de o paciente coo-
ção para protocolos, tais como regeneração óssea perar e estar consciente das dificuldades, das limi-
ou enxerto ósseo. tações e da duração do tratamento.
16
Risco de
complicações
Cáries Doença Fratura

periodontal
Fig. 1-2 Se não houver possibilidade de acomodação da agenda Fig. 1-3 A etiologia do edentulismo é um indicador do risco
do paciente, é preferível não iniciar tratamentos complexos que potencial de complicações no tratamento com implante.
requeiram freqüentes retornos. tais como regeneração tecidual
guiada, enxerto ósseo, etc. (desenho de lngrid Balbi).
Disponibilidade tes estão sepultados). Entretanto, as bactérias pato-

gênicas existentes nas bolsas ao redor dos dentes
Certo tratamento requer freqüente di?ponibilidade naturais devem infectar o tecido periimplantar, le-
do paciente. Por exemplo, após utilizar regeneração vando a uma mucosite (inflamação do tecido mole
tecidual guiada, é necessário verificar, aproximada- periimplantar) e/ou periimplantite (perda de osso
mente a cada 3 semanas, pelo menos durante os infectado ao redor do implante).
primeiros meses de cicatrização, se a membrana Se o edentulismo estiver associado a dentes na-
não está exposta (Fig. 1-2). turais fraturados devido ao bruxismo ou desordem
oclusal grave, o paciente deve ser considerado de
alto risço. O tratamento com implante em tais casos
Etiologia do edentulismo não deve ser proposto, a menos que um número
suficiente de implantes possa ser colocado.
Freqüentemente, os candidatos a implante chegam
para a primeira consulta e a história dentária é des- Exame extra-oral
conhecida do clínico responsável pelo tratamento.
Entretanto, é extremamente importante saber a etio- • Linha de sorriso (Figs. 1-4 e 1-5)
logia do edentulismo (Fig. 1-3). Se o paciente per- A posição da linha de sorriso deve ser notada na
deu os dentes em razão de cáries ou trauma (es- primeira consulta. Freqüentemente, uma prótese im-
portes, acidente, etc.), o risco inerente de insucesso plantossuportada não tem as mesmas oportunida-
do implante é menor. des estéticas que uma prótese tradicional, espe-
Se a perda dentária estiver relacionada a doen- cialmente se a morfologia da crista indica uma pos-
ça periodontal , os fatores etiológicos da doença sível necessidade de regeneração tecidual guiada
devem ser eliminados antes que se comece o trata- ou enxerto ósseo. Para todas as restaurações ante-
mento com implante. Esses pacientes devem estar riores, um paciente que expõe uma grande porção
associados a um risco pequeno ou moderado. A de gengiva enquanto sorri deve ser considerado
presença de doença periodontal tem pouca influên- como paciente de risco, do ponto de vista estético
cia no processo de osseointegração (se os implan- (ver Cap. 2).
17
Fig. 1-4 Uma lesão endoperiodontal está presente no incisivo Fig. 1-5 O mesmo paciente. A gengiva não está exposta du-
lateral superior direito. O dente está para ser removido e uma rante o sorriso, e a situação é favorável para a colocação de
solução com implante está planejada. implante.
Exame intra-oral
• Abertura maxilar (Fig. 1-6)
A primeira coisa a se fazer antes do exame intra-
oral é registrar a abertura maxilar. A largura de três
dedos corresponde a aproximadamente 45 mm,
representando uma abertura ideal. Dois dedos re-
presentam o limite mínimo, sob o qual não é possí-
vel tratar as regiões posteriores.
• Higiene (Figs. 1-7 e 1-8)

A avaliação da higiene oral do paciente não é rele-
v~nte mediante ao tratamento com implante. Entre-
tanto, deve-se prestar atenção a pacientes que fo-
ram edêntulos por muito tempo. Eles freqüentemente
se esquecem das medidas simples de higiene oral.
Algumas vezes, é necessário adaptar um plano de
tratamento que favoreça soluções simples, tais como
sobredentadura, mesmo se o volume do osso for
considerável. Fig. 1-6 A abertura maxilar deve serve-
rificada antes do início do exame oral. Uma
abertura com a largura de três dedos re-
presenta uma situação favorável.
18
Fíg. 1-7 Os pilares de cicatrização são mostrados 3 semanas Fig. 1-8 Demonstra uma prótese maxilar implantossuportada
após a colocação em um paciente que tinha sido edêntulo por em toda a arcada superior de um paciente idoso no acompa-
um período prolongado. Tais pacientes, freqüentemente, se es- nhamento de 6 meses. O comprimento extremo das coroas
quecem das simples medidas de higiene oral. Eles têm de ser protéticas pretende compensar a reabsorção óssea severa. Este
motivados e acompanhados com cuidado especial. tipo de restauração é muito difícil de limpar. Para pacientes
que não mantêm uma higiene oral rigorosa é melhor indicar
uma sobredentadura ou prótese com pilares altos, possivel-
mente com gengiva falsa, se estão presentes problemas esté-
ticos ou funcionais (fonética).
Fig. 1-9 O primeiro pré-molar superior esquerdo foi perdido e Fig. 1-10 Foram sugeridos implantes para um paciente que
deveria ser recolocado com um implante. A presença de uma têm grandes áreas de leucoplasia. Deveria ser consultado um
infecção aguda é uma contra-indicação definitiva para a ime- dermatologista antes do início do tratamento com implante.
diata colocação de implante. A cirurgia para implante deve ser
adiada em no mínimo 2 meses. Entretanto, é preferível um pe-
ríodo de 6 a 8 meses.
• Presença de lesões, abscesso, etc. (Figs. 1-9 e ser executada antes do tratamento e da cicatriza-
1-10) ção da lesão. Embora não exista estudo sobre o
A presença de qualquer infecção aguda é uma con- assunto, o clínico deve ter cuidado com pacientes
tra-indicação temporária e absoluta para a coloca- que têm lesões de mucosa. Deve ser feita uma con-
ção de implantes. A cirurgia para implante não deve sulta com um dermatologista.
19
Fig. 1-11 Durante o exame preliminar, a palpação intra-oral Fig. 1-12 A redução progressiva da altura do osso da crista,
revela cristas em forma de lâmina de faca, que representam geralmente seguido de redução na profundidade do vestíbulo.
uma situação difícil para o cirurgião. Entretanto, a morfologia Esta situação clínica representa um risco para a saúde do teci-
exata do osso não será conhecida antes do exame radiográfico. do periimplantar. Nem sempre é possível um enxerto gengival
queratinizado, em razão da forte inserção do músculo buci-
nador.
• Palpação intra-oral
A palpação intra-oral deve ser utilizada para avaliar
o seguinte:
- O afilamento da crista. Mesmo se essa medida
for imprecisa, ela indica as cristas .em forma de
lâmina de faca, para as quais são necessárias
técnicas de aumento ósseo (Fig. 1-11 ).
A profundidade do vestíbulo. Um vestíbulo raso
é freqüentemente o resultado de reabsorção ós-
sea substancial. Nessas situações, um bom re-
sultado estético é mais difícil de se obter e a hi-
giene será mais complexa para o paciente (Figs.
1-12 e 1-13).
A presença de concavidade vestibular perto dos Fig.1-13 Um exame 5 anos após o assentamento do implante
locais de implante (Figs. 1-14 a 1-16). revela a ausência do vestíbulo, resultado da reabsorção verti-
cal da crista. A manutenção da higiene pode ser difícil, especial-
A parede anterior do seio maxilar, com freqüen-
mente para pacientes mais velhos. Uma prótese sobre pilares
te convexidade na região dos pré-molares supe- altos oferece uma solução interessante nessas situações (pró-
riores. tese, do Dr. D. Vilbert e S. Tissier).
• Relações entre as arcadas (Figs. 1-17 e 1-18)

Discrepâncias ântero-posteriores ou laterais nas re-
lações maxilomandibulares podem levar a riscos
protéticos. Biomecanicamente, esta situação pode
ser prejudicial, especialmente em combinação com
riscos funcionais, tais como bruxismo.
20
Capitulo 1 Fatores de Risco Gerais
..
Fig. 1-15 O mesmo paciente. O nível gengival Fig. 1-16 O mesmo paciente. Para esta res-
parece apropriado para uma restauração es- tauração estética, é fundamental que o im-
tética (ver Cap. 2). plante seja colocado exatamente ao longo
do eixo da coroa protética. Observe a gran-
de concavidade no incisivo lateral. A coloca-
ção de implante não será possível, a menos
Fig. 1-14 Uma radiografia retro- que se faça primeiro um enxerto ósseo.
alveolar revela importante reab-
sorção no incisivo lateral supe-
rior direito. Foi planejada a co-
locação de implante dentário.
Fig. 1-17 O perfil radiográfico de um pacien- Fig. 1-18 Foram perdidos os molares superio-
te antes da colocação de implantes na sínfise res esquerdos, resultando em uma importan-
mandibular revela uma discrepância ântero- te perda óssea. Dois implantes foram colo-
posterior entre a maxila e a mandíbula. Para cados, em razão do pequeno volume de osso
limitar o desvio vestibular, e a despeito de disponível. Observe a posição do segundo
um suficiente volume de osso, é indicada molar superior esquerdo vestibular. A rela-
uma prótese (foto do Dr. G. Pasquet e Dr. R. ção oclusal desfavorável representa um ris-
Cavezian). co funcional (ver Cap. 3).
21
Fig. 1-19 Problemas estéticos e biológicos estão associados à Fig. 1-20 Um implante de plataforma re-
colocação de um implante muito distante apicalmente. gular foi utilizado para substituir o incisivo
lateral superior esquerdo. O acompanha-
mento radiográfico, 5 anos após a fixação
do implante, revela a posição apical do im-
plante relativa à linha que liga as junções
amelocementárias.
• Reabsorção óssea vertical (Figs.1-19 a 1-21)

Com mais freqüência, a perda do dente é seguida
por perda óssea de menor ou maior importância. É
necessário avaliar a discrepância entre o nível de
osso no local do implante e o nível dos dentes adja-
centes. Uma diferença muito grande representa um
risco para a saúde periodontal, do tecido periimplan-
tar e estético. Ao presenciar essa situação, o clínico
deve considerar a reconstrução da crista com rege-
neração óssea ou enxerto, antes de colocar o im-
plante.
Fig. 1-21 O mesmo paciente. A vista clínica do acompa-

nhamento de 5 anos revela a recessão gengival distal ao inci-
sivo central, devido ao posicionamento apical profundo do im-
plante.
22
Fig. 1-22 A altura mínima exigida para um implante unitário Fig. 1-23 A altura mínima exigida para um implante com pilar
(pilar CeraOne). MirusCone.
• Altura entre a crista óssea e os dentes opostos CeraOne, é necessário um mínimo de 6,5 mm. En-
(Figs. 1-22 e 1-23). tretanto, um mínimo de 7 mm deve ser planejado.
A altura vertical entre a crista óssea e os dentes Com um pilar MirusCone é possível realizar uma
opostos define a altura máxima da reconstrução do reconstrução com uma altura mínima de 5 mm .
implante. Com um pilar de um só dent~. tal como o
NOTA
Com uma altura mínima de 5 mm, os parafusos de ouro não
podem ser cobertos com um composto de resina.
Fig. 1-24 Vista oclusal de uma restauração protética implantossuportada. Por

causa da pequena altura entre arcadas e apesar do uso de um pilar MirusCone,
não é possível cobrir as cabeças dos parafusos de ouro. As cabeças dos para-
fusos podem ser danificadas com o passar do tempo e se tornar difícil de des-
parafusar se surgir uma complicação.
23
Fig. 1·25 Avaliação radiográfica 3 meses após colocar 2 im- Fig. 1-26 A obstrução está diretamente associada à extensões
plantes no segmento inferior esquerdo. Apesar do volume de da broca. Algumas vezes, a grande altura de uma coroa adja-
osso disponível, foi possível colocar apenas 1 implante de 7mm cente exige o uso de uma extensão de broca nos seguimentos
para distal, e com uma orientação mesial. Isto é devido à inva- posteriores. Entretanto, nessas regiões, a altura entre as arca-
são do segundo molar superior, que obstruiu a passagem de das não permite a passagem da extensão, e compromete a
instrumentos cirúrgicos. É importante verificar sempre o livre colocação do implante.
acesso ao local do implante, mesmo em pacientes com aber-
tura maxilar normal. A invasão deve ser eliminada antes da
fase cirúrgica (radiografia por Dr. G. Pasquet e Dr. R. Cavezian).
• Distância entre as arcadas, abertura máxima • Distância mesiodistal

(Figs. 1-25 e 1-26) Com implantes de Plataforma Regular, é necessá-
O acesso ao local do implante deve ser avaliado se ria uma distância mesiodistal de 7 mm, centro a
o paciente tiver uma abertura bucal suficiente. Se centro, para evitar a interferência entre os implan-
um dente oposto superirrompido não for compen- tes ou entre o implante e o dente. Para Plataforma
sado, ele pode interferir com os instrumentos ou . Estreita, são necessários 6 mm e para Plataforma
restringir a passagem livre deles ou as chaves de Larga, 8 mm é a distância mínima. Em situações
fenda. A curva oclusal deve ser corrigida antes de em que serão colocados vários implantes, esses
colocar o implante. números devem ser multiplicados para determinar
a distância total.
24
1 1
: 7-Smm : : 6mm :
Fig. 1-27 Espaço mesiodistal Fig. 1-28 Espaço mesiodistal Fig. 1-29 Espaço mesiodistal mínimo necessário para tratar o
mínimo necessário para tra- mínimo necessário para tra- edentulismo parcial com implantes de Plataforma Regular (RP)
tar a perda de 1 dente com tar a perda de 1 dente com e Plataforma Larga (WP).
um implante de Plataforma um implante de Plataforma
Regular (RP). Estreita (NP).
Avaliação funcional dade do número de implantes ser igual ao número

de raízes recolocadas. O número de implantes, seus
diâmetros e as posições são determinados pelas
A checklist (relação para checagem) funcional exigências biomecânicas de cada situação edêntula.
inclui os aspectos do controle de abr?são, grande A avaliação radiográfica deve confirmar a solução
desgaste do dente, parafunção, etc. Quanto maior de implante sugerida. Caso contrário, a solução com
o risco funcional para o paciente, maior a necessi- implante deve ser evitada.
Classificação de riscos f uncionais
Oclusão balanceada
Nenhuma doença das articulações temporomandibulares
Movimento excursivo regular da mandíbula
Contexto oclusa/ moderadamente desfavorável
Presença de pequeno desgaste da faceta
Desenvolvimento de grandes forças mastigatórias
Oclusão desfavorável sem parafunção (por ex., Classe 11, div. 2, oclusão)
Altura reduzida entre as arcadas
~:·;·,_,.._...,~ ~· ~--/:••/• N ' -".; · ~ . r ...· . , , : • , • ,,- , ,,. •, •, ~ .,
~ -
Bruxismo
Parafunção
Colapso de mordida posterior
Presença de grande desgaste da faceta
História de fissuras ou fraturas de dentes naturais
História de repetidas fissuras ou fraturas de próteses ou revestimentos
25
Exame radiográfico (Figs. 1-30 a 1-35) • Procurar doenças ósseas:

Todas as infecções agudas devem ser tratadas
Para a primeira consulta, o exame radiográfico e curadas antes de colocar o implante.
alveolar ou panorâmico é suficiente para avaliar a Lesões crônicas (granuloma periapical, etc.)
possibilidade da colocação de implante. próximas da zona de implante devem ser tra-
O exame dessas radiografias é utilizado para: tadas e cicatrizadas antes de colocar o im-
• Verificar a viabilidade de colocar o implante pela plante.
avaliação da altura do osso, especialmente, aci- Lesões crônicas (granuloma periapical, etc.)
ma do nervo alveolar inferior ou sob a cavidade distantes da zona de implante (na arcada
do seio. Se a altura for suficiente, pode ser pres- oposta ou no setor contralateral) podem ser
crita uma tomografia computadorizada ou a tratadas após colocar o implante, uma vez que
Scanora. estes são subgengivais.
• Determinar quaisquer riscos relacionados à reab- • Avaliar a condição periodontal.
sorção do osso vertical.
Fig. 1-30 Radiografia panorâ-

mica de um paciente totalmen-
te edêntulo em ambas as arca-
das. Este exame é suficiente
para avaliar se o tratamento com
irnplante é possível. As estrutu-
ras anatômicas são facilmente
reconhecíveis: nervo dentário
inferior, (seta azul), seio maxi·
lar (seta vermelha) e cavidades
nasais (seta verde). Entretanto,
esta pesquisa não permite ava-
liar o volume de osso disponí-
vel (radiografia por Dr. G. Pas·
quet e Dr. R. Cavezian).
Fig. 1-31 A radiografia panorâ-

mica de um paciente edêntulo
no s~guimento inferior esquer-
do indica que a altura do osso
disponível acima do nervo den-
tário pode ser suficiente para co-
locar o implante. Deve ser soli-
citado uma tomografia com-
putadorizada ou Scanora.
26
...
Fig. 1-32 A radiografia perlapical do seg- Flg.1-33 O mesmo paciente. Seis meses Fig. 1-34 O mesmo paciente. Avaliação
mento inferior direito indica que o trata- após a cirurgia apical, a lesão praticamen- radiográfica 3 meses após colocar o im-
mento com implante pode ser uma boa te desapareceu. Os implantes podem ser plante.
solução. Observe os sinais de inflamação colocados.
no ápice do primeiro pré-molar. A cirurgia
foi executada e uma obturação retrógrada
foi colocada.
Fig. 1-35 A avaliação com radiografia periapical pode ser usada para um exame preliminar. Entretanto, é necessária uma avalia-
ção óssea tridimensional para o plano de tratamento com implante.
Controle periodontal periodontais antes de iniciar a colocação do im-

plante.
Embora o exame periodontal seja o último da lis- Um protocolo de tratamento periimplantar é , fre-
ta, ele representa um inevitável passo na avaliação qüentemente, necessário para melhorar a qualida-
pré-implante. Vários estudos mostraram que os te- de do tecido ao redor do pilar do implante.
cidos periimplantares são suscetíveis a infecções É possível colocar os implantes após a fase ini-
causadas por bactérias patogênicas originárias das cial de preparo e utilizar o período de implante sub-
bolsas ao redor dos dentes naturais. É importante, gengival para empreender o tratamento periodontal
assim, assegurar-se da boa saúde dos tecidos no segmento dentado.
27
Leituras sugeridas Implante em pacientes de risco
Etienne O, Sanz M, Aroca S. Barbieri B, Ohayoun JP. lden-

Exame clínico pré-implante tification of risk patients in oral implantology. Part 2. J
Parodontol lmplant Ora/e 1998; 3:273-297.
Assémat-Tessandier X, Amzalag G. La décision en im- Roche Y. Chirurgie dentaire et patients à risque. Evaluation
plantologie. Paris, COP, 1993. et précautions à pendre en pratique quotidienne. Paris:
Renouard F. Examen clinique pré lmplantaire. Criteares de Flammarion, 1996.
choix. Act Odontostomatol 1996; 5:345-357. Sanz M , Etienne D. ldentification of risk patients in oral
implantology. Part 1. J Parodontol lmplant Ora/e 1998;
Dentes naturais o u implante dentário? 3:257-272.
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De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early failure. Ueda M, KanedaT, Takahashi H. Effectofhyperbaricoxygen
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C/in Oral lmplants Res 1991; 2:81-90. Brugnolo E, Mazzano C, Cordioli G , Majzoub Z. Clinica! and
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Quirynen M, Listga rten MA. The distribution of bacterial
morphotypes around natural teeth and titanium implants
ad modum Brãnemark. C/in Oral lmplants Res 1990; 1 :8-
12. Leituras adicionais
Osteoporose e implantes Nevins M, Mellonig JT. lmplantTherapy: Clinica/ Approaches
and Evidence of Success, vai 2. Chicago: Quintessence,
Dao TTT, Andersen D, Zarb GA. Is osteoporosis a risk factor 1998.
for osseointegration of dental implants? lnt J Oral Maxillo- Zitzmann NU, Scharer P Ein klinisches Kompendium. Zurich,
fao lmplants 1993; 8:137-143. Kolb, 1997.
28
Capítulo 2
Fatores de Risco Estéticos
Após ser vista por um longo período como uma pró- Cautela
tese funcional retida por parafuso, a prótese implan-
Fatores de risco gengivais
tossuportada encontrou uma maior indicação na res-
tauração de áreas edêntulas anteriores. Existem, Linha de sorriso Gengival
hoje, todos os componentes necessários para ofe-
Gengiva Fina
recer os melhores resultados estéticos ao paciente.
Entretanto, mesmo se forem respeitados os pro-
tocolos cirúrgico e protético, o resultado nem sem- Espessura da gen-
giva queratinizada <2mm
pre é satisfatório. Isto porque existem certos parâ-
metros específicos que devem ser considerados para Papilas dos dentes Em forma
próteses estéticas implantossuportadas. Em conse- adjacentes de concha
qüência, é necessário um exame clínico específico
Fatores de risco dentais
para avaliar os fatores de risco estéticos.
Há vários tipos de fatores de risco estéticos:
Contato interdental Ponto
• Gengivais
Posição do >5mm
• Dentais
contato interdental acima do osso
• Ósseos
• Do paciente Fatores de risco ósseos
Concavidade vestibular Presente
Implantes adjacentes Sim
Reabsorção óssea
vertical Sim
Crista óssea
proximal Não
Fatores de risco do paciente

Exigências estéticas Alta
Nível de higiene e
disponibilidade Mau
Peças provisórias Instável
29
Capftulo2 Fatores de Risco Estéticos
Fatores de risco gengivais

Linha de sorriso (Figs. 2-1 e 2-2)
A linha de sorriso é o primeiro parâmetro a ser avaliado para restaurações nos setores estéticos. Um
sorriso gengival pode representar uma contra-indicação relativa, especialmente se estão associados a
outros fatores de risco. Nesse caso, uma solução protética tradicional deve ser considerada. Se for escolhi-
da a solução com implante, o paciente deve ser informado sobre as dificuldades e riscos estéticos asso-
ciados ao tratamento.
Qualidade da gengiva (Figs. 2-3 e 2-4)

Quanto maior e mais fibrosa for a gengiva, melhor será o resultado estético. Gengiva muito afilada é mais
difícil de manipular e nem sempre mascara as partes metálicas do implante e do pilar.
Uma boa altura para a gengiva queratinizada é também necessária, não somente para a saúde do
tecido, ao redor do implante, mas também para um melhor resultado estético.
Papilas _dos dentes adjacentes (Figs. 2-5 e 2-6)

A morfologia das papilas dos dentes adjacentes naturais é um importante parâmetro a ser considerado. Se
as papilas são longas e finas, é difícil obter um resultado estético perfeito. Por outro lado, se as papilas são
espessas e curtas, facilita a "regeneração natural".
Fig. 2-1 O incisivo central superior direito foi perdido por trau- Fig. 2-2 O mesmo paciente. Durante o sorriso, a gengiva é ex-
ma. Uma prótese parcial substituiu o dente perdido, provisoria- posta e a situação está associada a um fator de risco estético
mente. A perda de tecido necessita de regeneração óssea ou considerável.
enxerto ósseo.
30
Capítulo2 Fatores de Risco Estéticos
Fig. 2-3 O incisivo central superior esquerdo foi perdido por

trauma. Observe a qualidade e a espessura da mucosa quera-
tinizada. Esta situação é favoráv,el a uma prótese implantossu-
portada.
Fig. 2·4 Uma prótese implantossuportada

substituiu um incisivo central superior di-
reito. Observe a fina mucosa periimplantar.
O resultado estético não é satisfatório.
Fig. 2-5 O incisivo central superior esquerdo foi perdido por Fig. 2·6 O incisivo central superior esquerdo deve ser substituído
trauma. As papilas interdentais dos dentes naturais adjacentes por uma prótese implantossuportada. Observe a sinuosidade
são espessas e curtas. O prognóstico para a regeneração ao da gengiva. Será difícil obter a regeneração completa das pa-
redor da prótese implantossuportada é bom (o resultado é apre- pilas ao redor dos implantes.
sentado na figura 2-7).
31
Fatores de risco dentais

Forma dos dentes naturais (Figs. 2-7 e 2-8)
Quanto mais quadrada a forma do dente, mais fácil de se obter boa estética. Dente de forma triangular
representa um fator de risco, especialmente devido à necessidade da regeneração da papila ser maior
nessas situações e a posição do implante ter de ser mais precisa.
Posição do ponto de contato interdental

Se o ponto de contato interdental for menor que 5 mm da margem óssea, a regeneração da papila ocorre
em praticamente todos os casos. Se a posição for maior que 5 mm da margem óssea, a chance de
regeneração da papila diminui, enquanto que a distância entre o ponto de contato e a margem óssea
aumenta.
Fig. 2-7 O incisivo central superior esquerdo foi substituído por Fig. 2-8 O primeiro pré-molar superior direito deve ser substi-
uma prótese implantossuportada (ver Fig. 2-5). A forma qua· tuído por uma prótese implantossuportada. Observe a forma
drada dos dentes representa uma situação favorável para a triangular dos dentes e a falta de papilas preenchendo o espa-
regeneração das papilas interdentais (prótese do Dr. D. Vilbert ço interdental. Esta situação deve ser considerada fator de ris-
e S. Tissier) . co estético, especialmente porque o sorriso do paciente expõe
uma grande área gengival.
Forma do contato interdental

Quanto maior a superfície do contato interdental, menor o espaço papilar e mais simples a regeneração da
papila.
32
Fatores de risco ósseos

Concavidade vestibular (Figs. 2-9 a 2-11)
A presença de uma concavidade vestibular representa um importante fator de risco estético. É necessário
a regeneração ou o enxerto ósseo antes de colocar o implante, ou o implante terá de ser colocado seguin-
do a crista óssea, mas com uma desfavorável orientação do eixo da prótese.
Implantes adjacentes (Figs. 2-12 a 2-14)

Mesmo se a regeneração da papila ocorrer naturalmente em um dente natural, será difícil de ser obtida
entre dois implantes, devido à ausência de uma crista óssea (septo) naquela situação.
Fig. 2-1 O O mesmo paciente. O nível gengival parece apropriado

para uma restauração estética.
Fig. 2-9 A radiografia retroalveolar revela

uma importante reabsorção do incisivo la-
teral superior direito. É programada uma
substituição de dente por implante.
Fig. 2-11 O mesmo paciente. Para este

tipo de restauração estética, é fundamen-
tal que o implante seja colocado exata-
mente ao longo do eixo da coroa protética.
Observe a grande concavidade no incisi-
vo lateral. A colocação de implante não
será possível, a menos que primeiro seja
feito um enxerto ósseo.
33
Fig. 2-12 Os incisivos central e lateral superiores direitos fo-

ram substituídos por implantes unitários (pilar CeraOne). Ob-
serve a ausência de papila entre os implantes, no acompanha-
mento de 3 anos, após a fixação do implante (prótese do Dr. J.
Bunni e J.-J. Sansemat).
Fig. 2-13 O mesmo paciente. A radiogra-

fia no exame de acompanhamento de 3
anos após a fixação do implante revela a
proximidade dos implantes e a ausência
da crista óssea proximal entre os implan-
tes, explicando a falta de papilas gengivais.
O uso de implante de Plataforma Estreita
com abutment STA na posição do incisi-
vo lateral deve, certamente, melhorar ore-
sultado.
Fig. 2-14 Sorriso do mesmo paciente. O sorriso não expõe muito

a gengiva.
Reabsorção óssea vertical (Figs. 2-15 a 2-17)

A reabsorção de osso vertical, resultante de trauma ou doença periodontal , leva a uma diferença entre o
nível do osso onde os implantes estão para serem colocados e o nível do osso dos dentes adjacentes. Se
o implante é colocado mais profundo (superior a 3 mm) que a linha que une a junção amelocementária, a
coroa protética pode não estar alinhada com os dentes adjacentes.
Crista óssea proximal (Fig. 2-18)

A radiografia retroalveolar revelará a presença ou a ausência de septo ósseo proximal aos dentes adjacen-
tes. São nessas cristas que as papilas gengivais podem ser formadas.
34
Capítulo 2 Fatores de Risco Estéticos
Fig. 2-15 Os riscos associados à colocação de implante muito

por apical.
Fig. 2-16 A radiografia periapical de uma

restauração implantossuportada, 3 anos
após a colocação do implante, revela es-
tabilidade óssea periimplantar. Observe a
profunda escarificação do implante, em re-
lação à linha que une as junções amelo-
cementárias dos dentes vizinhos.
Fig. 2-17 O mesmo paciente. Não há harmonia entre os den-

tes naturais e as coroas de implante. O término do processo
de enxerto ósseo ou regeneração óssea antes de colocar o
implante deve eliminar o problema.
Fig. 2-18 Radiografia periapical pré-ope-

ratória da área do incisivo central supe-
rior esquerdo perdido por trauma. A ra-
diografia mostra a ausência da crista ós-
sea proximal (setas). A regeneração da pa-
pila será mais difícil.
35
Capftulo2 Falares de Risco Estéticos
Fatores de risco do paciente

Exigências estéticas
É muito importante identificar pacientes que têm exi-
gências estéticas não-realistas. Quanto maior as exi-
gências estéticas, mais cooperativo o paciente deve
ser e tão mais importante é que ele esteja cons-
ciente das dificuldades, das limitações e da dura-
ção do tratamento.
Nível de higiene (Figs. 2-19 a 2-21)

Fig. 2-19 Foi utilizado um implante de 1 dente para substituir o
incisivo central superior direito. O paciente tinha doença perio· A higiene dental extremamente rigorosa e o bom
dontal, tratada antes da cirurgia para implante. Observe a saú- controle de placa bacteriana devem ser praticados
de e qualidade dos tecidos ao redor do pilar de cicatrização. pelo paciente a fim de obter os resultados estéticos
esperados. Caso contrário, a presença permanente
de inflamação, mesmo em grau menor, pode com-
prometer a qualidade e a capacidade de cicatriza-
ção da gengiva.
Fig. 2-20 O mesmo paciente no acompanhamento de 2 anos.

Observe a inflamação do tecido mole (gengivite e mucosite) e
a presença de placa bacteriana. A recessão da mucosa é visí·
vel na Interface coroa-implante. O pilar CeraOne ficará visível.
Fig. 2-21 O mesmo paciente. Radiografia

no acompanhamento de 2 anos.
36
Capftulo2 Fatores de Risco Estéticos
Prótese provisória (Figs. 2-22 a 2-24)

A restauração provisória deve ser estável e não com-
prometer a capacidade do paciente controlar a pla-
ca bacteriana. Se for utilizada uma prótese, esta
deverá ser projetada para evitar todos os movimen-
tos que interferem com a zona de implante. Uma
estrutura metálica representa uma boa opção para
este tipo de restauração provisória.
Fig. 2·22 Uma prótese parcial é a solução mais simples para

proteger a restauração provisória durante a fase de cicatriza-
ção do implante. Entretanto, sua instabilidade pode causar gra-
ves problemas na mucosa. Em situações que se deseje res-
tauração estética, deve ser considerada uma prótese com es-
trutura metálica.
Fig. 2-23 Uma prótese unida por resina sem preparar o dente, Fig. 2-24 Uma arcada desdentada representa um certo risco,
é uma solução para restauração provisória quando se deseja em razão da dificuldade em se obter uma solução provisória
um resultado estético. Entretanto, seu custo e o problema de estável e atraumática. É importante fazer acompanhamento de
seu comprimento dificultam o uso. tais pacientes muito regularmente para detecção precoce de
qualquer trauma da mucosa. A base da prótese (especialmen-
te na região anterior) deve ser refeita, no mínimo, a cada mês.
37
)
'' -
Leituras sugeridas Leitura adicional

Arnoux JP, Weisgold AS, Lu J. Single-tooth anterior implant: Palacci P, Ericsson 1, Engstrand P, Rangert 8. Optimal lmplant
A word of caution. Part 1. J Esthet Dent1997; 9:225-233. Positioning and Soft Tissue Management for the Brâne-
mark System. Chicago: Quintessence, 1995.
JemtT. Regeneration of gingival papilla after single-implant
treatment. lnt J Periodont Rest Dent 1997; 17:327-333.
Salama H, Salama M, Garber D, Adar P Developing optimal
peri-implant papillae within the esthetic zone: guided soft
tissue augmentation. J Esthet Dent 1995; 7: 125-129
Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P The effect of the distance
from the contact point to the crest of bane on the presence
or absence of the interproximal dental papilla. J Perio-
dontol 1992; 63:995-996.
Weisgold AS, Arnoux JP, Lu J. Single-tooth anterior implant:
A word of caution. Part li. J Esthet Dent 1997: 9:285-
294.
... .
38
\
1
Capítulo 3 1
I
Fatores de Risco Biomecânicos
J
Um bom entendimento de biomecânica de implante Se ocorrer uma complicação após o tratamento,

torna possível otimizar o plano de tratamento para é conveniente revisar a tabela biomecânica e ajus-
cada paciente e reduz o risco de falhas e complica- tar o tratamento de forma a eliminar a causa do pro-
ções funcionais. blema.
A presença de um fator de risco não é necessa-
riamente uma contra-indicação ao tratamento com
implante. Por outro lado, a presença de vários fato-
res de risco representa uma situação de risco. Por Cautela
exemplo, o uso de dois implantes para apoiar uma
prótese de três elementos na região posterior, para Pontuação de risco
um paciente que apresenta bruxismo, com a locali- biomecânica 2,0-3,0
zação do implante distante do centro da coroa pro-
tética, representa um risco maior.
Foi feita uma análise retrospectiva para identifi-
car e avaliar os 'fatores de risco, com base no estu- Observe: a mesma pontuação para cada situação
do de diversas complicações e falhas. Esta avalia- de risco é baseada em uma situação clínica ''mé-
ção não é válida estritamente sob o aspecto cientí- dia". Esses valores podem ser ajustados, dependen-
fico, mas permite uma graduação de diferentes fa- do da situação clínica específica. Por exemplo, apre-
tores de risco biomecânicos. sença de uma extensão de incisivo lateral pode re-
Durante o plano de tratamento, é possível identi- presentar o valor 0,5, enquanto uma extensão mo-
ficar e avaliar diferentes fatores de risco com o auxí- lar representa um valor 1,0.
lio das tabelas deste capítulo. Vários tipos de fatores de risco biomecânicos
A cada fator de risco está associada uma pon- podem ser definidos:
tuação. A soma desses valores representa a pontua- • Fatores -de risco geométricos:número de implan-
ção para a situação clínica específica. Se a pon- tes, sua posição relativa e geometria de prótese.
tuação é inferior a 2,0, nenhum risco específico está • Fatores de risco oclusais: contato lateral impor-
previsto. Uma pontuação de 2,0 a 3,0 indica um ris- tante em movimentos maxilares de excursão e
co de moderado a maior, enquanto uma contagem hábitos parafuncionais.
superior a 3,0 representa uma contra-indicação para • Fatores de risco de osso e implante: dependên-
o tratamento sugerido com implante. Entretanto, é cia do osso recém-formado na ausência de boa
possível modificar o plano de tratamento, acrescen- estabilidade mecânica inicial e diâmetro de im-
tando um implante extra ou ajustando a prótese ou plante consideravelmente menor que o ideal para
o esquema oclusal, por exemplo. a situação.
• Fatores de risco tecnológicos:falta de ajuste pro-
tético e próteses cimentadas.
39
Capítulo 3 Fatores de Risco Biomecânicos
• Sinais de alarme: indicação de sobrecarga du-

rante a função clínica. Nota
A presença de vários fatores indica uma situação
de risco para os implantes e as próteses.
Fatores de risco geométricos \ \

\
Pontu,ção
\
Risco geométrico
Número de implantes (N) inferior ao número de suportes de raiz (para N<3)
Uso de implantes de Plataforma Larga (por implante)
Implante unido a um dente natural

Implantes colocados em uma configuração trípode
Presença de extensão protética (por pôntico)

Implantes colocados a distância do centro da prótese
Altura excessiva da restauração
Número de implantes inferior ao número de suportes de raiz (Fig. 3-1)

Para definir o número ideal de implantes em uma determinada situação clínica, não é suficiente considerar
o número de dentes. É necessário considerar o número de suportes de raiz a substituir. Por exemplo, um
canino representa um suporte de raiz, enquanto um molar representa dois suportes de raiz.
Nota: Esta avaliação é especíalmen.te importante

para restaurações suportadas por menos de três
implantes. Para restaurações de três implantes ou
mais, é possível utilizar menor quantidade de im-
plantes que suportes de raiz sem aumento subs-
tancial de carga (Fig. 3-1).
Fig. 3-1 Radiografia no acompanhamento de 4 meses após

a aplicação de carga. Observe a estabilidade do osso margi-
nal, obtida pelo uso de implantes curtos. Mesmo se essa si-
tuação revela suporte reduzido (3 implantes para 5 raízes),
nenhum aumento de carga substancial é previsto devido à
estabilidade inerente oferecida pela esplintagem dos três im-
plantes.
40
Um implante substituindo um molar (Figs. 3-2 a 3-6) .\

Um molar precisa ser suportado por 2 ou 3 raízes para evitar que a coroa se estenda sobre as raízes. p;:---.,
utilização de um implante de Plataforma Regular para uma restauração molar, dessa forma, gera uma "-
pontuação de risco geométrico 2,0 (número de implantes inferior ao número de suportes de raiz, mais uma
extensão protética). A pontuação de risco pode ser reduzida, utilizando-se uma Plataforma Larga (-1,0) ou
dois implantes de Plataforma Regular.
Fig. 3-2 Radiografia no acompanhamen- Fi g. 3-3 Radiografia no acompanhamen-

to de 4 anos. O primeiro molar inferior di- to de 1 ano. O primeiro molar inferior es-
reito foi substituído por uma prótese im- querdo foi substituído por uma prótese
plantossuportada. Observe a grande dite- implantossuportada. O uso de implante de
rença entre o diâmetro do implante e a lar- Plataforma Larga fornece uma situação
gura mesiodistal da coroa. Esta situação biomecânica favorável (prótese pelo Dr. P.
deve ser considerada como de risco bio- Simone! e A. Lecardonnel).
mecânico (prótese pelo Dr. P. Simonet e
A. Pinault).
Fig. 3-4 Radiografia no acompanhamen- Fig. 3-5 O mesmo paciente. O parafuso Fig. 3-6 O parafuso de ouro teve que ser
to. Um implante de Plataforma Regular de ouro do pilar CeraOne desprendeu-se trocado. Se o conceito protético não é mo-
substituiu o primeiro molar inferior direito. e a coroa apresentou mobilidade. Nesta dificado, há um risco de que a complica-
Observe a grande altura da coroa. sua re- situação. é difícil quebrar o cimento do pi- ção ocorra novamente. Também, se a fixa-
lativa largura mesiodistal ao diâmetro do lar sem danificar a linha interna do implan- ção tem um diâmetro inferior a 4 mm, ocor-
implante, e o fato de que o implante é o te. Uma solução é perfurar a coroa e rea- rerá o risco de fratura.
apoio distal na arcada. pertar o parafuso de ouro. Nota: parares-
taurações cimentadas. sugere-se que o
acesso ao parafuso do pilar seja marcado
com uma cor ligeiramente diferente da ce-
râmica.
41
Dois implantes apoiando três raízes ou mais (Figs. 3-7 a 3-9) \

'-----,...._,_
A substituição de três ou mais suportes de raiz com dois implantes de Plataforma Regular resultam em
uma pontuação de risco geométrico 1,0 (número de implantes inferior ao número de suportes de raiz). Se
forem usados dois.implantes de Plataforma Larga, este fator de risco será eliminado.
Fig. 3-8 Modelo de trabalho durante a cons- Fig. 3-9 O mesmo paciente. Radiografia to-
trução de uma prótese para substituir o pri- mada na colocação dos pilares definitivos.
meiro e segundo molares inferiores esquer-
dos. Observe o uso de um implante de Pla-
taforma Larga na posição 36 e um de Plata-
forma Regular, diâmetro de 4 mm, na posi-
Fig. 3-7 Uma prótese provisó- ção 37. Esta situação é favorável.
ria retida por parafuso é fixada
aos implantes em um paciente
com bruxismo. Dois implantes
de Plataforma Regular (um na
posição 14 e outro por mesial
na posição 16) substituem três
dentes. Esta situação deve ser
considerada de certo risco (pró-
tese pelo Dr. J.-M. Gonzales, Dr.
P. Rajzbaum. e e. Lavai).
Uso de implantes de Plataforma Larga (Fig. 3-10)

O implante de Plataforma Larga fornece aumento de resistência mecânica e maior suporte de carga do
que um implante de Plataforma Regular.
Nota
O uso de um implante de plataforma larga em
situações de osso muito denso pode levar à
reabsorção de osso marginal durante o perío-
do de cicatrização. Desta forma, o uso deste
implante em osso Tipo I não é recomendado.
Fig. 3-10 Radiografia tomada antes do segundo estágio de ci-

rurgia. Quando o volume e a densidade ósseas permitem, o
uso de implantes de Plataforma Larga oferece resistência bio-
mecânica melhor.
42
Capítulo3
-----
Fatores de Risco Biomecâ~os
Implante unido a um dente natural (Figs. 3-11 a 3-14)

A combinação de dois sistemas com uma grande diferença em rigidez (os dentes têm uma mobilidade
1O vezes maior que a dos implantes) pode resultar em um compartilhamento de carga entre os suportes.
Esta situação é considerada um risco geométrico 0,5. Entretanto, este fator está, freqüentemente, combi-
nado com outros fatores geométricos, tais como falta de suporte ósseo e extensão (ver Fig. 3-32).
Fig. 3-11 Radiografia periapical. Dois implantes de Plataforma Fig. 3-12 Vista clínica pré-tratamento. O primeiro e o segundo
Larga foram colocados no quadrante superior esquerdo. Sua pré-molares esquerdos serão substituídos. A distância me-
posição foi determinada pela disponibilidade de volume ósseo. siodistal não é suficiente para a colocação de dois implantes
Foi feita uma união aos dentes naturais. Esta situação deve sob condições favoráveis. Decidiu-se colocar um implante na
ser associada a um -0erto risco. posição 34 e uni-lo à coroa do primeiro molar.
Fig . 3-13 O mesmo paciente, 1 ano depois da aplicação de Fig. 3-14 O mesmo paciente. Exame radiográfico. Observe o
carga. Observe a intrusão do dente natural. Este tipo de movi- espaço entre o pôntico e o dente natural.
mento ortodôntico está associado ao uso de encaixes para
permitir movimentos verticais. Se a conexão foi planejada, ela
deveria ser rígida.
43
Capítulo 3 Fatores de Risco Biomectlnicos
Implantes colocados
em uma configuração
trípode (Figs. 3-15 e
3-16)
A colocação de implantes
ao longo de uma linha reta em
uma restauração na região .
posterior permite que forças
laterais induzam a inclinação
adversa dos implantes. Se os
implantes forem colocados em
uma situação trípode, essas
forças laterais irão contrariar,
em grande extensão, forças
axiais mais favoráveis.
Fig. 3-1 5 Prótese substituindo o segun- Fig. 3-16 Prótese substituindo o segundo
do pré-molar e o primeiro e o segundo pré-molar e o primeiro e o segundo mola-
molares inferiores esquerdos. Observe a res inferiores esquerdos. A colocação dos
disposição dos implantes em linha ântero- implantes em uma configuração trípode
posterior. Esta situação não fornece um oferece maior resistência a forças laterais.
Observe a redução da largura das plata-
suporte mais efetivo para forças oclusais
formas oclusais e a guia canina para mo-
na direção lateral (prótese por Dr. J.-M.
vimento lateral (prótese pelo Dr. G. Tirlet e
Gonzalez, Dr. P Rajzbaum e C. Lavai). S. Tissier).
Nota: Para restaurar toda a arcada, a colocação de implantes em linha representa um grande risco de
sobrecarga. É importante que os implantes sejam espalhados ao longo da crista alveolar (Figs. 3-17 e
3-18).
Fig. 3-17 Para restaurar toda a arcada, é importante espa- Fíg. 3-18 Prótese desparafusada. A colocação de implantes
lhar os implantes efetivamente ao longo da crista. Observe em linha, combinada com grandes extensões leva a um ris-
o comprimento da extensão do cantiléver, que se torna pos- co de complicações mecânicas, especialmente se esta si-
sível devido à colocação do implante apropriado. tuação está combinada com um contexto oclusal desfavorá-
vel. Após várias ocorrências de desparafusamento, os para-
fusos do pilar e dois implantes fraturaram.
44
Capítulo3 Fatores de Risco Biomecânicos
Presença de extensão protética (Figs. 3-19 e 3-20)

Em qualquer situação clínica, a presença de uma extensão aumentará consideravelmente a carga
sobre os implantes, e cada extensão adicionará 1,0 à contagem de risco. Em geral, uma situação com 2
implantes de Plataforma Regular e uma extensão na região posterior não deve ser aceita (fator de risco
geométrico= 2,0), se estiverem presentes fatores de risco biomecânicos.
Fig. 3-19 Radiografia tomada no acompanhamento de 4 anos. Fig . 3-20 O mesmo paciente. O implante na região anterior
Foram utilizados dois implantes para substituir os pré-molares está fraturado. Várias ocorrências de afrouxamento de parafu-
e o primeiro molar inferiores esquerdos. Observe a extensão so precederam esta complicação.
anterior da prótese.
Implantes colocados a distância do centro da prótese (Figs. 3-21 a 3-24)

Se o eixo do implante for colocado em determinada distância do centro da coroa protética, existe o risco de
que o braço de alavanca desde o contato oclusal até o eixo do implante seja desparafusado ou que o
componente frature. No entanto, se essa compensação fizer parte da organização em tripé, as condições
são favoráveis.
Fig. 3-21 A colocação do implante a distância do centro relati- Fig. 3-22 Radiografia de uma prótese implantossuportada subs-
vo da coroa é um fator de risco biomecânico. tituindo o segundo pré-molar e o primeiro e o segundo molares
inferiores direitos.
45
Fig. 3.23 O mesmo paciente. Seis meses depois da colocação Fig. 3.24 Prótese e dois parafusos fraturados. Observe a colo-
da prótese, dois parafusos do pilar fraturaram. As fraturas fo- cação da linha do implante e a posição lingual das saídas do
ram precedidas por vários afrouxamentos de parafuso. parafuso. Detectou-se interferência ocular lateral grave.
Altura excessiva da restauração (Figs. 3-25 e 3-26)

Quando a altura do complexo pilar-coroa é aumentado substancialmente, o braço de alavanca de força
para o implante é maior. Se aumentam as forças laterais, há risco de perda de parafuso ou fratura do
componente do implante.
Fig. 3-26 O mesmo paciente. Observe a grande altura da res-

tauração protética, como resultado da reabsorção óssea. As
plataformas oclusais reduzidas, com baixa inclinação cuspal
reduzem as forças laterais. Esta situação, entretanto, deve ser
considerada de risco.
Fig. 3·25 Radiografia no acompanhamen-

to de 3 anos. Foram utilizados três implan-
tes para substituir o canino e os pré-mo-
lares superiores esquerdos. O implante.
mais distal está bem inclinado a fim de evi-
tar a cavidade do seio anterior. Observe a
grande altura das coroas protéticas.
46
Fatores de risco oclusais
Fatores de risco oclusais Pontuação
Bruxismo, parafunção ou fraturas de dentes naturais

resultantes de fatores oclusais 2
Contato oclusal lateral apenas na
prótese implantossuportada 1
Contato oclusal lateral essencialmente em dentes adjacentes
Bruxismo, parafunção ou fraturas de dentes naturais resultantes de fatores

oclusais (Fig. 3-27)
A etiologia da perda dentária é uma boa forma de

avaliar a "condição" oclusal do paciente. Os hábitos
tanto de intensidade de força quanto os parafun-
cionais podem ter um efeito negativo considerável
na estabilidade dos componentes do implante. O
risco é elevado se as forças não forem transmitidas
pelo eixo do impl"ânte.
Um paciente que apresenta bruxismo ou perdeu
seus dentes por fratura deve ser considerado de alto
risco e a restauração deve ser reforçada por um bom
suporte, para compensar a situação de grande car-
ga. É importante que sejam utilizados componen-
tes adequados.
Fig . 3-27
Contato oclusal lateral apenas na prótese implantossuportada

(Figs. 3-28 e 3-29)
Os dentes naturais, "suspensos" por seu ligamento periodontal, têm uma mobilidade fisiológica e capaci-
dade para movimento ortodôntico. Caso contrário, os implantes são rígidos e fixados em suas posições.
Desta forma, existe um risco de que os implantes suportem maior carga do que os dentes.
Para compensar este risco, a prótese implantossuportada deve ser planejada da seguinte forma: conta-
to oclusal na fossa central, baixa inclinação dos cúspides e tamanho reduzido da plataforma oclusal.
47
Fig. 3-28 Radiografia na colocação do pilar definitivo. Dois im-

plantes de Plataforma Regular, com 5 mm de diâmetro, foram
utilizados para substituir o primeiro e o segundo molares infe-
riores esquerdos.
Fig. 3-29 O mesmo paciente. Para limitar

as forças laterais na restauração, as plata-
formas foram reduzidas e o esquema oclu-
sal planejado de forma que os dentes natu-
rais contrapõem-se às forças laterais duran-
te os movimentos excursivos da mandíbula.
Nota
A maioria dos casos de sobrecarga oclusal nas regiões posteriores ocorrem devido a forças laterais, as
quais induzem à inclinação dos implantes. A minimização ou eliminação de contatos reduzirão, signifi-
cativamente, o risco de sobrecarga (Figs. 3-30 e 3-31 ).
Fig. 3-30 Acompanhamento de 3 anos após a carga. O pri- Fig. 3-31 Radiografia do mesmo paciente no acompanha-
meiro molar inferior direito foi substituído por uma prótese mento de 3 anos após a aplicação de carga. Observe o nível
implantossuportada. Observe o tamanho reduzido da plata- ósseo estável ao redor do implante de sua Plataforma Re-
forma oclusal. gular, com 5 mm de diâmetro (prótese pelo Dr. J.-C. Bonturi
e P. Guillot).
48
Nota
Convém planejar a prótese e a posição dos implantes de forma que, principalmente, as forças oclusais
agirão ao longo dos eixos dos implantes.
Extensão
Nota
Se dois ou mais implantes estão ligados aos den-
tes, a rigidez dos implantes faz com que absor-
vam a maior distribuição da carga, e a conexão
ao dente agirá mais ou menos como um cantiléver
(pôntico) (Fig. 3-32). Esta situação tem uma alta
pontuação de risco geométrico e deve ser evita-
da. Se realizada, o contato lateral na extensão deve
ser minimizado.
Fig. 3-32
Contato oclusal lateral, essen~ialmente em dentes adjacentes (Figs. 3-33 e 3-34)

A eliminação dos..contatos laterais em próteses implantossuportadas fornecem uma situação mais favorá-
vel. A capacidade proprioceptiva dos dentes adjacentes podem, também, ajudar a reduzir a carga aplica-
da, particularmente, durante movimentos de excursão da mandíbula.
Fig . 3-33 Radiografia na colocação dos pilares definitivos. As Fig. 3-34 Radiografia antes do segundo estágio de cirurgia. O
posições dos implantes representam um risco. segundo molar inferior esquerdo será restaurado. A presença
de dentes naturais distais aos implantes representam uma si-
tuação favorável. Os dentes naturais podem "proteger" os im-
plantes durante a função, especialmente, em pacientes com
um contexto oclusal desfavorável.
49
Capítulo 3 Fatores de Risco Biomecânícos
Fatores de risco ósseos e de implante
Fatores de risco ósseos e de implante Pontuação
Dependência de osso recém-formado na ausência de boa estabilidade mecânica inicial 1,0
Diâmetro do implante menor que o desejado 0,5
Após a cirurgia, é importante avaliar a qualidade de ancoragem de cada implante. Então, é possível definir
um tempo de cicatrização adequado antes de instalar a prótese e para estimar a capacidade de carga de
cada implante.
Dependência de osso recém-formado na ausência de boa estabilidade

mecânica inicial
Se a estabilidade primária do implante não é satisfatória, o tempo de cicatrização deve ser estendido e
o implante protegido do excesso de carga durante o primeiro período de função. A ausência de boa esta-
bilidade primária do implante deve ser considerada como um fator de risco somente durante o primeiro ano
de função.
Diâmetro do implante menor que o desejado (Figs. 3-35 a 3-37)

Implantes com diâmetros menores têm menos capacidade de suportar forças do que implantes com
diâmetros maiores. Nas regiões posteriores, portanto, implantes com, no mínimo, 4 mm de diâmetro de-
vem ser usado$. Caso se utilize implante de Plataforma Estreita na região posterior, isso deve ser conside-
rado um fator maior de risco (+ 1,0). Se for utilizado um implante de Plataforma Regular (3,75 mm de
diâmetro) na região posterior, combinado com o parafuso de pilar de liga de ouro mais forte (CeraOne,
CerAdapt, TiAdapt), isto deve ser considerado um fator de risco moderado (+0,5).
Fig. 3-35 Radiografia no acompanhamen- Fig. 3-36 Radiografia no acompanhamen- Fig. 3-37 Radiografia no acompanhamen-
to de 2 anos após a aplicação de carga. to de 5 anos após a aplicação de carga. O to de 2 anos após a aplicação de carga. O
Um canino e um pré-molar foram substi- uso de dois implantes de Plataforma Re- uso de implantes de Plataforma Regular
tuídos por dois implantes com 3 mm nes- gular para substituir três dentes posterio- com 5 mm de diâmetro para substituir os
te jovem paciente. Esta situação está as- res devem ser considerados uma situação molares é ideal, do ponto de vista biome-
sociada a um risco importante. A oclusão de risco. Neste caso, o paciente tem uma cânico.
deve ser verificada regularmente para oclusão favorável, que explica retrospec-
detecção precoce de qualquer sobrecar- tivamente a ausência de quaisquer com-
ga sobre os implantes (prótese por Dr. plicações (ver a tabela de risco oclusal no
Simone! e A. Pinault). Cap. 5, pág. 131) (prótese por Dr. M. Jacou
e F. Chalard).
50
Capitulo 3 Fatores de Risco Biomecânicos
Fatores de risco tecnológicos
Fatores de risco tecnológicos Pontuação

Falta de ajuste protético ou adaptação do pilar inadequada 0,5
Prótese cimentada 0,5
Falta de ajuste protético (Figs. 3-38 e 3-39)

Estudos de próteses totais implantossuportadas demonstraram que, com freqüência, existe desajuste
entre a prótese e o implante. Este fator isolado não parece levar a complicações, porque geralmente
existem implantes mais que suficientes para apoiar as próteses. Entretanto, para próteses de pequena
envergadura na região posterior, na qual cada implante tem um valor estratégico, a falta de ajuste protético
ou a tensão estabelecida pelo parafuso do pilar pode se tornar a origem de uma complicação. Por isso, se
a precisão ou ajuste de parafuso na região posterior não forem controlados, isto pode ser considerado um
fator de risco.
Fig. 3-38 Prova de estrutura metálica. Os parafusos de ouro Fig. 3-39 Radiografia na prova de uma estrutura metálica. Ape-
nas posições 45 e 47 estão ajustados. Observe a lacuna visí- nas o pilar anterior está ajustado à estrutura metálica. Obser-
vel na posição 46, devido ao desajuste vertical. ve o desajuste nos dois implantes distais.
Próteses cimentadas (Figs. 3-40 a 3-44)

Se a retenção coroa-pilar se der por meio de cimento, é importante ter uma tensão de parafuso grande
e estável, tal como obtida com parafusos de liga de ouro (CeraOne, Cer-Adapt, TiAdapt ou AurAdapt)
quando é utilizado um controlador de torque. Se não for esta a situação, estará presente um fator de risco,
devido à dificuldade de reaperto,·a fim de resolver esta situação.
51
Fig. 3·40 Radiografia após a cicatrização mostrando dois im-

plantes, substituindo o primeiro e segundo molares inferiores
esquerdos. Foram colocados dois implantes de Plataforma Lar-
ga para aumentar a força biomecânica da restauração. O pa-
ciente não mostra qualquer sinal de parafunção. A situação é
favorável. Pode-se escolher uma prótese cimentada.
Fig. 3-41 O mesmo paciente. Dois pilares TiAdapt após o pre- Fig. 3-42 O mesmo paciente. A utilização de um dispositivo de
paro laboratorial. Os parafusos de ouro estão visíveis. contratorque permite que os parafusos sejam apertados a 45
N/cm, o que aumenta a resistência biomecânica do sistema.
Fig. 3-43 O mesmo paciente. Radiografia periapical no acom- Fig. 3-44 O mesmo paciente. Restauração protética (prótese
panhamento de 6 meses após colocar a prótese. pelo Dr. J.-M.Gonzalez, Dr. P. Rajzbaum e N. Milliére).
52
Nota
É preferível usar uma prótese retirada por parafuso em uma situação com risco elevado (risco
biomecânico, pontuação > 3). São mais fáceis de detectar os sinais de alarme e as complicações
são mais fáceis de serem tratadas.
Nota
Os fatores de risco tecnológicos são, com freqüência, difíceis de serem detectados com antece-
dência. Portanto, para reduzir a possibilidade de sua influência negativa, a melhor solução é utili-
zar (1) protocolos comprovados e padronizados para a fabricação de prótese, (2) componentes de
prótese pré-usinados e (3) instrumentos de apertar com um torque estável e pré-definido.
Sinais de alarme (Figs. 3-45 a 3-51)
Sinais de alarme Pontuação

Afrouxamento repetido de parafusos p_rotéticos ou dos pilares 1
Fratura repetida de material para revestimento (resina ou cerâmica) 1
Fratura de parafusos protéticos ou pilares 2

Reabsorção óssea abaixo da primeira linha de fixação 1
Os implantes do Sistema Brànemark são planejados para apoiar próteses em qualquer situação clínica,
contanto que as recomendações do plano de tratamento sejam seguidas. Entretanto, caso ocorra sobre-
carga, em geral surgem sinais antes que a complicação leve ao insucesso. Por isso, estes sinais de alarme
não devem ser ignorados, mas, pelo contrário, acompanhados por uma análise de sua causa e da ação
corretiva adequada. No caso de afrouxamento ou fratura do parafuso, não é suficiente substituir e/ou
apertar o componente. A causa da complicação deve, também, ser identificada e eliminada. Se o trata-
mento for negligenciado, o problema pode continuar e levar ao insucesso do implante.
Nota
Se for encontrado um sinal de alarme, recomenda-se que os vários fatores de risco biomecânicos
previamente mencionados sejam revistos com o objetivo de modificar a situação e reduzir ou eliminar
os fatores de risco excessivos (por ex., reduzir ou eliminar cantiléveres, modificar a oclusão, inserir
implantes extras, etc.).
53
Fig. 3-45 Radiografia no acompanhamento de 6 anos após a Fig. 3-46 O mesmo paciente. Prótese após a remoção. O pa-
aplicação de carga. Observe a extensão distal. Note também o ciente marcou consulta porque a prótese tinha se soltado. A
nível ósseo estável ao redor dos implantes (prótese do Dr. T. tensão do parafuso de pilar foi checada e os parafusos de ouro
Meyer e F. Liouville). foram trocados.
Fig. 3-47 O mesmo paciente. Vista oclusal Fig. 3-48 Prótese em um modelo de labo-
no contato intercuspal e na excursão late- ratório. Observe a fratura no aspecto ves-
ral. Observe o contato na extensão. A oclu- tibular da resina acrílica no segundo pré-
são deve ser modificada para suprimir os molar e no primeiro molar. Este tipo de
contatos nas extensões protéticas. Se complicação pode estar associado a uma
ocorrer afrouxamento do parafuso uma se- distribuição de carga desfavorável ou uma
gunda vez, a extensão deve ser eliminada. interferência oclusal principal. É essencial
encontrar uma razão para o problema an-
tes que a prótese seja colocada na boca.
54
Capftulo 3 Fatores de Risco Biomec~nicos
Fig. 3-49 Dois pilares angulados em implantes substituindo os Fig. 3-50 O mesmo paciente. Observe o arqueamento do pa-
incisivos laterais inferiores direito e esquerdo. A extrema orien- rafuso de pilar. Note a zona de deformação na extremidade
tação dos implantes para lingual, em combinação com um con- cervical do parafuso (setas).
texto oclusal desfavorável levou ao afrouxamento do parafuso.
Fig. 3-51 Radiografia no acompanhamento de 2 anos após a

aplicação de carga. Foram colocados dois implantes nas posi-
ções 21 e 23, substituindo os incisivos central e lateral esquer-
dos e o canino inferiores. Observe o deslocamento do incisivo
central para mesial. O paciente demonstra um esquema oclusal
desfavorável. Os parafusos de ouro protéticos se desprende-
ram várias vezes. Não foi feita qualquer modificação do esque-
ma protético. O Parafuso do pilar na posição 23, eventualmen-
te, fraturado. Note a perda óssea na posição 23.
Torque necessário para um bom aperto nos parafusos* do pilar
55
Exemplos clínicos do uso da tabela biomecânica

Caso 1 (Figs. 3-52 a 3-55)
Situação clínica
O paciente é edêntulo entre as posições 24 e 26. Foram colocados três implantes: dois de Plataforma
Regular, com 3,75 mm de diâmetro e um de Plataforma Regular, com 5 mm de diâmetro. A prótese é feita
sobre pilares EsthetiCone (prótese pelo Dr. Cardoni e P. Buisson) .
Fig. 3-52 Fig. 3·53
Fig. 3-55
Fig. 3·54
56
Capítulo 3 Fatores de Risco Bíomecânicos
Fatores de risco geométricos Pontuação

Número de implantes (N) menor que o número de suportes de raiz (para N < 3) 1,0
Uso de implantes de Plataforma Larga (por implante) -1,0
Implante unido a um dente natural 0,5
- - -
Implantes colocados em uma configuração tripode -1,0
Presença de extensão protética (por pôntico) 1,0
Implantes colocados a distância do centro de prótese 1,0
Altura excessiva da restauração 0,5

Fatores de risco oclusais Pontuação
Bruxismo, parafunção ou fraturas de dentes naturais resultantes de fatores oclusais 2,0
Contato oclusal lateral apenas na prótese implantossuportada 1,0
Contato oclusal lateral essencialmente em dentes adjacentes -1,0
Fatores de risco ósseos e de implante Pontuaçã
Falta de ajuste 'protético ou adaptação inadequada do pilar

Aprovado Cautela
Contagem da pontuação de risco biomecânico

Afrouxamento repetido de parafusos protéticos ou dos pilares 1,0
Fratura repetida de material para revestimento 1,0
Fratura de parafusos protéticos ou dos pilares 2,0
Reabsorção óssea abaixo da primeira linha de fixação 1,0
Conclusão: prognóstico funcional excelente com relação ao pequeno desajuste da estrutura.

Nota: o desajuste não é visível nas duas radiografias devido à sua projeção. Isto demonstra o problema de
identificação de pequenas discrepâncias nas radiografias.
57
Capítulo3 Fatores de Risco Biomecânícos
Caso 2 {Figs. 3-56 a 3-59)

Situação clínica
O paciente é edêntulo entre as posições 22 a 26. Foram colocados dois implantes de Plataforma Regu-
lar nas posições 23 e 25. A restauração está unida ao dente natural na posição 27. O paciente não mostra
qualquer sinal de bruxismo ou parafunção (prótese pelo Dr. Decup e S. Tissier).
Fig. 3-56 Fig. 3-57
Fig. 3-58 Fig. 3-59
58
Fatores de risco geométricos

Número de implantes (N) menor que o número de suportes de raiz (para N < 3)
Uso de implantes de Plataforma Larga (por implante)

Implante unido a um dente natural
Implantes colocados em uma configuração trípode -1,0

Fatores de risco oclusais Pontuaçãol
Contato oclusal lateral essencialmente em dentes adjacentes
Fatores de risco ósseos e de Implante

Diâmetro do implante menor que o desejado
Fatores de risco tecnológicos
Falta de ajuste protético ou adaptação inadequada do pilar 0,5
Cautela
Contagem da pontuação de risco biomecânico 2,0-3,0
Contagem da pontuação do paciente 2,0
Afrouxamento repetido de parafusos protéticos ou dos pilares 1,0
Fratura de parafusos protéticos ou dos pilares 2,0
Conclusão: o paciente demonstra um risco funcional moderado (2,0) e, a qualquer sinal de alarme, deve
ser modificado o planejamento da prótese. Uma solução é colocar um implante extra.
59
Caso 3 (Figs. 3-60 a 3-62)
Situação clínica
O paciente é edêntulo, distal à posição 12. Foram colocados dois implantes de Plataforma Regular nas
posições 13 e 15. Observe a distância entre a localização da emergência do parafuso da prótese e o centro
da mesma, e o cantiléver na posição 13 (Figs. 3-60 e 3-61) .
A contagem da pontuação de risco biomecânica nessa situação é 4,0. Menos de um ano após colocar
a prótese, os parafusos protéticos fraturam (Fig. 3-62, seta).
Fig. 3-60 Fig. 3-61
Fig. 3-62
60

Uso de implantes de Plataforma Larga (por implante) -1,0
Implantes colocados a distância do centro de prótese

Fatores de risco oclusais Pontuação!

Contato oclusal lateral essencialmente em dentes adjacentes -1 ,0


Aprovado Cautela
Contagem da pontuação de risco biomecânica < 2,0 2,0- 3,0

Contagem da pontuação do paciente
Afrouxamento repetido de parafusos protéticos ou pilares 1,0
Fratura de parafusos protéticos ou pilares

61
Capftulo 3 Fatores de Risco Biomecânicos
O mesmo paciente (Figs. 3-63 e 3-64)

Um implante de Plataforma Regular com 7 mm (4 mm de diâmetro) foi colocado distalmente e a prótese foi
refeita. A contagem da pontuação de risco biomecânico é reduzida para 2,0 e a situação é mais favorável.
Entretanto, o paciente deve ser examinado regularmente. É importante assegurar que o esquema oclusal
não irá sobrecarregar a prótese sobre o implante, especialmente durante as excursões laterais.
Fig. 3-63 Fig. 3-64
62
Fatores de risco geométricos Pontuaçã

Número de implantes (N) menor que o número de suportes de raiz (para N<3) 1,0
Uso de implantes de Plataforma Larga (por implante) -1 ,0
Implantes colocados em uma configuração trípode
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~----f,;
Implantes colocados a distância do centro de prótese
Fatores de risco oclusais Pontuaçã~

Contato oclusal lateral essencialmente em dentes adjacentes -1 ,0

Fatores de risco tecnológicos PontuaçãJ

Cautela
Contagem da pontuação do paciente 2,0

Afrouxamento repetido de parafusos protéticos ou pilares 1,0
Fratura de parafusos protéticos ou pilares 2,0

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
l-=r"'* ----
T ._ \
...~, ·r~ 63
i::YRC G'.:,MIC'E L • ,?:ES
-M .
Caso 4 (Figs. 3-65 a 3-68)
Situação clínica
Uma prótese de três unidades está nas posições 34-35-36 em um paciente que apresenta bruxismo.
Foram colocados dois implantes de Plataforma Regular com 3,75 mm de diâmetro nas posições 35 e 36 e
uma extensão na posição 34 (Figs. 3-65 e 3-66). Ocorreram várias incidências de afrouxamento de para-
fuso, com o passar dos anos. A reabsorção óssea surgiu ao redor do implante na região anterior (Fig. 3-67)
e decidiu-se colocar um implante extra. Durante a cicatrização, o implante anterior fraturou (Fig. 3-68,
seta).
Fig. 3-65 Fig. 3-66
Fig. 3-67 Fig. 3-68
64
Capítulo3 Fatores de Risco Biomecãnicos

Uso de implantes de Plataforma Larga (por implante) -1 ,0
Presença de ex1ensão protética (por pôntico)

Fatores de risco oclusais
Bruxismo, parafunção ou fraturas de dentes naturais resultantes de fatores oclusais

Contato oclusal lateral essencialmente em dentes adjacentes -1,0

i
Fatores de risco ósseos e de Implante Pontuação~

Fatores de risco tecnológicos Pontuação]
Cautela
Contagem da pontuação do paciente
Sinais de alarme
Afrouxamento repetido de parafusos protéticos ou pilares
Fratura de parafusos protéticos ou pilares 2,0

Reabsorção óssea abaixo da primeira linha de fixação
Comentário: o paciente deve ser tratado com três implantes com 4 mm de diâmetro. Isso deve eliminar o
fator de risco geométrico 2,0. Uma vez que o paciente apresentou bruxismo, a colocação dos implantes em
uma configuração trípode e/ou o uso de implantes de Plataforma Larga são aconselháveis, se a anatomia
permitir. Caso ocorra um alarme no paciente que apresenta bruxismo, devem ser tomadas ações corretivas.
65
Capítulo 3 Fatores de Risco Biomec~nlcos
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66
Capítulo 4
Tratamento da Maxila Edêntula
O exame preliminar possibilita identificar pacientes Este capítulo apresenta, para cada caso, propos-
de risco e contra-indicações para implantes. Após a tas de soluções com implante, suas limitações es-
análise, o passo seguinte é analisar a situação clíni- pecíficas e fatores de risco. Nas tabelas, as limita-
ca específica baseada no tipo de edentulismo, por- ções e os fatores de risco são apresentados da mes-
que cada tipo tem suas próprias exigências. ma forma:
Cautela
Fator de risco ou limitação Situação com

risco moderado
Várias "cautelas" representam uma situação de Nota: a definição do contexto oclusal é dada no
risco maior e devem conduzir à reavaliação do pla- capítulo 1, página 25.
no de tratamento.
Se o fator de risco for encontrado na coluna
"perigo", é aconselhável rejeitar a colocação do im-
plante.
67
Capítulo 4 Tratamento da Maxila Edêntula
Maxila: incisivo central

Situação clínica (Fig. 4-1)
Solução protética convencional Fig. 4-1
• Prótese parcial fixa

• Prótese adesiva (Figs. 4-16 e 4-17)
Solução sugerida com implantes (Figs. 4-2 a 4-4)

Implante de Plataforma Regular ou Estreita, com no mínimo 10 mm e restauração protética com pilar
CeraOne. ·
Fig. 4-3 O mesmo paciente. Restauração do Fig. 4-4 O mesmo paciente. Aparência du-
implante pós-tratamento 1 ano após a apli- rante o sorriso (prótese pelo Dr. S. Lebars e
cação de carga. S. Tlssier).
Fig. 4-2 O paciente é edêntulo
na posição 21. Foi colocado um
implante de Plataforma Regular
com 3,75 mm. A restauração foi
feita com pilar CeraOne.
68
Capftulo4 Tratamento da Maxila Edêntula
Nota
O implante deve ser colocado na posição ideal nas três dimensões. Se o eixo do implante for palatino à
borda incisiva, será viável uma prótese retida por parafuso. Se o eixo for vestibular, deverá ser conside-
rada a cimentação (Figs. 4-5 a 4-8).
Fig. 4-5 Fig. 4-6
Fig. 4-7
1 Fig. 4-8
Ponto chave
É essencial o uso de uma guia cirúrgica precisa.
69
Solução alternativa com implante (Figs. 4-9 e 4- 10)

Se a posição do implante não for ideal nas três dimensões, ou se a mucosa periimplantar for muito afilada,
apresentando risco de visibilidade do pilar, é recomendado o uso de um pilar CerAdapt.
Fig. 4-9 Pilar CerAdapt fixado a um im- Fig. 4-10 Coroa de cerâmica fixada ao pi-
plante. Deve ser preparado no laborató- lar CerAdapt (prótese pelo Dr. N. Milliere).
rio. A coroa de cerâmica deve ser fixada
diretamente ao implante, se o eixo do im-
plante for favorável. Caso contrário, deve
ser utilizado a forma de prótese dupla.
Limitações e fatores de risco

Limitação Cautela
Distância meslodlstal 7mm
Espessura da crista óssea I 6mm
Altura entre a crista óssea e os dentes opostos~ 6mm
1 Se a crista óssea for muito afilada, é possível alargá-la com técnicas de regeneração óssea ou enxerto.
2 Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto.
70
Fatores de risco específicos Cautela

1--~~~~~~,,--.,......,..;.,...,~~~~
Exigências estéticas não-realistas
Linha de sorriso 1 Gengival
Reabsorção óssea vertical 2 Considerável
Morfologia gengival
Espessura da mucosa3 <3 mm
Concavidade vestibular Sim
Canal nasopalatino4
Contexto oclusal' Desfavorável
1
A linha de sorriso é o primeiro parâmetro a avaliar antes do tratamento da região anterior da maxila edêntula. Se o paciente
exibir uma grande porção de gengiva durante o sorriso. a indicação de um implante deverá ser avaliada cuidadosamente, em
especial se estiver presente qualquer outro fator de risco estético.
2 A presença de grande reabsorção óssea vertical é um fator de risco à saúde dos tecidos periodontais e periimplantares. Uma
discrepância entre o nível ósseo marginal dos dentes adjacentes e o da crista no local do implante representa um sério risco
estético.
Nota
Um paciente com sorriso gengival associado a
uma grande reabsorção óssea deve ser conside-
rado um paciente com risco maior (Fig. 4-11 ).
Fig. 4-11
3 Para obter uma morfologia gengival periimplantar satisfatória, deve haver volume tecidual cerca de 20% maior que a necessi-
dade estimada. Este excesso permite ao protesista adaptar a gengiva à reconstrução protética.
4 O diâmetro do canal nasopalatino pode, algumas vezes, ser grande o suficiente para impedir a colocação do implante. O único
meio de registrar o tamanho e a posição do canal com precisão suficiente é por meio das seções axiais da tomografia
computadorizada. É possível obturar o canal com enxerto ósseo.
5 Não deve ser utilizado um implante de Plataforma Estreita em caso de bruxismo ou parafunção.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando houve perda do incisivo central superior. Entretanto,
antes de planejar uma prótese implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
71
t
Capftulo 4 Tratamento da Maxila Edêntufa
Nota
Se o implante for posicionado muito distante para vestibular, haverá risco de recessão de mucosa e,
conseqüentemente, a presença de um fator de risco estético (Figs. 4-12 e 4-13).
Fig. 4-12 Dois implantes foram colocados nas posições 11 e Fig. 4-13 O mesmo paciente no acompanhamento de 1 ano.
21. Os pilares CeraOne estão no lugar. Observe a posição Observe a pequena recessão da mucosa na posição 11 .
do implante mais para vestibular na posição 11.
Soluções:
• Coloque um enxerto de tecido conjuntivo.
• Faça ou refaça a prótese com um pilar CerAdapt.
........... Nota
Se o implante forco-
Nota
Por razões estéticas, é preferível colocar o im-
locado muito distante plante levemente para palatino do que para
para palatal, haverá vestibular.
risco de manutenção
devido à forma da pró-
tese. Esta situação
pode também levar ao
afrouxamento do pa-
rafuso ou ao descola- Nota técnica
mento da coroa ci - É possível registrar a posição do implante du-
mentada (Fig. 4-14). rante a cirurgia. Isto possibilta colocar o pilar
definitivo e fixar uma coroa provisória no se-
gundo estágio da cirurgia. A adaptação da
Fig. 4-14
mucosa será mais precisa.
72
Capítulo4 Tratamento da Maxila Edêntula
Maxila: incisivo lateral
Situação ciínica (Fig. 4-15)
Fig. 4-15
Solução protética convencional

• Prótese parcial
Fig. 4-16 Preparos para uma prótese adesiva. Fig. 4-17 O mesmo paciente. Prótese no lugar (prótese pelo
Dr. J.-M. Gonzalez, Dr. P. Rajzbaum, X. Daniel e P. Poussin).
73
Solução sugerida com implante

Pelo fato do espaço mesiodistal ser limitado, deve-se considerar a colocação de um implante de Platafor-
ma Estreita e a restauração protética em pilar STR (Figs. 4-18 a 4-25).
Fig. 4-18 Agenesia nas posições 12 e 22. Si- Fig. 4-19 O mesmo paciente. Foi colocado
tuação após a conclusão do tratamento orto- no implante um pilar CeraOne, na posição
dôntico (tratamento ortodôntico pelo Dr. F. 22. Observe que o pilar é muito largo nessa
Fontanelle). situação.
Fig. 4-20 Exame radiográfico do

pilar CeraOne. Observe a proxi-
midade dos dentes naturais.
Fig. 4-21 O mesmo paciente. Vista clínica du- Fig. 4-22 O mesmo paciente. Fig. 4-23 O mesmo paciente. Pilar STR pre-
rante a prova com pilar STR. Observe que a Exame radiográfico do pilar parado com parafuso e capa de metal.
largura é mais favorável. STR.
Fig. 4-24 O mesmo paciente.

Duas coroas de metalocerâmi-
ca.
Fig. 4-25 O mesmo paciente. Si-

tuação pós-tratamento (prótese
pelo Dr. J. Pillet e P. Amiach).
74
Nota
Em geral, a ausência de incisivos laterais superiores é devida a agenesia. A falta de germe dentário
inibe o desenvolvimento normal da crista alveolar, que leva a uma concavidade vestibular. Nesse
caso, pode ser difícil colocar o implante ao longo do eixo ideal. Deve ser considerado a regeneração
óssea ou enxerto.
Nota
O implante deve ser colocado na posição ideal nas três dimensões. Se o eixo do implante for palatino
à borda incisiva, será viável uma prótese retida por parafuso. Se o eixo for vestibular, deverá ser
considerada a cimentação.
Ponto chave
É essencial o uso de uma guia cirúrgica precisa.
Solução alternativa com implante

Se a posição do implante não for ideal nas três dimensões, ou se a mucosa periimplantar for muito delga-
da, apresentando risco de visibilidade do pilar, recomenda-se um pilar TiAdapt ou AurAdapt. É possível,
também, utilizar um pilar personalizado (Sistema Procera).

Limitações Cautela
Distância mesiodistal' 6mm
Espessura da crista óssea2 4mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto3 6mm
' As dimensões dadas são para implante de Plataforma Estreita. Se for utilizado um implante de Plataforma Regular, deve-se
adicionar 1 mm.
2
Se a crista óssea for muito afilada e/ou houver uma concavidade vestibular importante, deve ser considerado a regeneração
óssea ou enxerto.
3
Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto.
75
Fatores de risco especiflcos Cautela
Linha de sorriso1 Gengival
Reabsorção óssea vertical2 Considerável
Espessura da mucosa3 <3mm

~~~~~~~~~~--,~~~~
Contexto oclusal Desfavorável
1 A linha de sorriso é o primeiro parâmetro a avaliar antes do tratamento da região anterior da maxila edêntula. Se o paciente
exibe uma grande porção de gengiva durante o sorriso, a indicação de um implante deverá ser avaliada cuidadosamente, em
estético.
3 Para se obter uma morfologia gengival periimplantar, deve haver volume tecidual cerca de 20% maior que a necessidade
estimada. Este excesso permite ao protesista adaptar a gengiva à reconstrução protética.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do incisivo lateral superior. Entretanto,
antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e
15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita colocar o pilar defi-
nitivo e fixar uma coroa provisória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa, neste
caso, será mais precisa.
76
Maxila: Canino
Situação clínica
(Figs. 4.26 e 4-27)
Fig. 4-26. Fig. 4-27

Solução protética
convencional
• Prótese adesiva
Solução sugerida com im-

plantes (Figs. 4-28 e 4-29)
Implante de Plataforma Regular ou
Estreita, 4 mm de diâmetro, com no
mínimo de 1O mm de comprimento
e restauração protética com pilar
CeraOne.
Fig . 4-28 O mesmo paciente. Fig. 4-29 O dente 13 foi substituído por uma
Radiografia tomada 3 anos coroa cerâmica implantossuportada, mostra-
após a aplicação de carga. A da 4 anos após a aplicação de carga. Obser-
restauração é sobre pilar Ce- ve a integração estética após a restauração
raOne (prótese pelo Dr. B. Fiei- (prótese pelo Dr. N. Vincent, X. Daniel e P.
ter e P. Loisel). Poussin).
77
Nota
O implante deve ser colocado na posição ideal nas três dimensões. Se o eixo do implante for palatino
à borda incisiva, será viável uma prótese retida por parafuso. Se o eixo for vestibular, deverá ser
considerada a cimentação (ver pág. 69).
Ponto chave
É essencial o uso de uma guia cirúrgica muito precisa.

apresentado um risco de expor o metal do pilar, será recomendado o uso do pilar TiAdapt ou CerAdapt.
Nota: a fim de permitir uma melhor adaptação da prótese ao contorno gengival, o pilar CerAdapt pode ser
utilizado para melhorar o resultado estético.

limitação Cautela
Distância mesiodistal 6mm
Espessura da crista óssea' 5-6 mm
Altura entre a crista óssea e os dentes opostos2 6mm
1 Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com técnicas de regeneração óssea ou enxerto.
2 Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea, até a plataforma oclusal do dente oposto.
78

- - -~ ~ ~
Linha de sorriso 1 Gengival
Reabsorção óssea vertical 2 Considerável
Diâmetro do implante 3,75 mm
Contexto oclusal 4 Plataforma Regular Desfavorável
Plataforma Larga Desfavorável

+ guia canina
1 A linha de sorriso é o primeiro parâmetro a avaliar antes do tratamento da região anterior da maxila edêntula. Se o paciente
exibir uma grande porção de gengiva durante o sorriso, a indicação de um implante deverá ser avaliada cuidadosamente, em
discrepância entre o nível ósseo marginal dos dentes adjacentes e o da crista óssea no local do implante representa um sério
risco estético.
4 Por faltar resiliência aos implantes, há um risco de sobrecarga oclusal na presença de guia canina, e pode ocorrer afrouxa-
mento do parafuso (ver Sinais de Alarme, Cap. 3). Em um paciente que apresenta bruxismo ou parafunção e guia canina, deve
ser considerado o uso de um implante de Plataforma Larga, se o volume e a densidade ósseos permitirem.
Nota: Esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do canino superior. Entretanto, antes de
planejar uma restauração implantossuportada -para esta região, deve ser utilizada a tabela geral (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possiblita colocar o pilar definiti-
vo e fixar uma coroa provisória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa será mais
precisa.
79
Maxila: Pré-molar
Fig . 4-30

• Prótese adesiva (Fig. 4-31)
Solução sugerida com implantes

(Figs. 4-32 a 4-34)
Implante de Plataforma Regular, com 4 mm de diâ-

metro e no mínimo de 1O mm de comprimento e Fig. 4-31 Vista oclusal de
restauração protética com pilar CeraOne. uma prótese adesiva.
Fig. 4-32 O dente 14 foi substituído por Fig. 4-33 O dente 24 foi substituído por Fig. 4-34 O dente 25 foi substituído por
um implante, mostrado durante a coloca- uma prótese implantossuportada, mostra- uma prótese implantossuportada, mostra-
ção do pilar CeraOne. da 1 ano após a aplicação de carga. da 3 anos após a aplicação de carga. O
paciente teve doença periodontal grave,
tratada antes de colocar o implante. Ob-
serve a estabilidade do nível ósseo pe-
riimplantar (tratamento periodontal pelo Dr.
J.-L. Giovannoli).
80

Se a largura da crista óssea permitir e a densidade óssea for favorável, será recomendado o uso de um
implante largo. Por razões protéticas, algumas vezes, deverá ser considerado o implante de Plataforma
Regular com 5 mm de diâmetro. Se a mucosa periimplantar for muito delgada, apresentando risco de
visibilidade do pilar de metal, será recomendado o uso de CerAdapt.

Limitação Aprovado Cuidado
Distância mesiodista11 >7mm 6mm
Espessura da crista óssea' 7mm 6mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto3 7mm 6mm
1
As dimensões dadas são para implante de Plataforma Regular. Se for utilizado um implante de Plataforma Larga, ou um
implante com 5 mm, deve ser adicionado 1 mm.
2
Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com regeneração óssea ou técnicas de enxerto.
3
Fatores de risco específicos Aprovado Cautela

Posição dos seios Anterior
Densidade óssea1 Tipos 1-11-111 Tipo IV
Concavidade vestibular Não Sim
Diâmetro do implante ~4 mm 3,75 mm

- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - --:;-----------------,o,!~
Contexto oclusal2 Plataforma Regular Favorável Desfavorável
Plataforma Larga Desfavorável Desfavorável

+ contatos
laterais
1
O processo alveolar abaixo do seio maxilar, freqüentemente, tem baixa densidade. Portanto, deve ser considerado o uso de
implantes com maior diâmetro. O tempo de cicatrização deve ser prolongado em situações com osso do Tipo IV.
2
Por causa dos implantes serem considerados mais rígidos que os dentes, há o risco de que os implantes absorvam maior
carga, quando misturados com dentes naturais. Por esse motivo, devem ser evitados os contatos oclusais laterais e a inclina-
ção das cúspides deve ser pequena.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do pré-molar superior. Entretanto, antes de
planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
' 11 ,,p,
111\lll 1\1 l r l .1 l lt \
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita colocar o pilar defini-
tivo e fixar uma coroa provisória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa será mais
precisa.
JI .llll\ldld\1111 \ • 1 JJll,IJ!•\\•.l!\ll!\\!.t.
81
Capftu/o 4 Tratamento da Maxila Edêntula
Fig. 4-35
Maxila: Molar

Fig. 4-36 Modelo de laboratório. Fig. 4-37 O mesmo paciente. O

O paciente é edêntulo na posi- dente 16 é substituído por uma
ção 16. prótese adesiva (prótese pelo
Dr. J.-M. Gonzalez. Dr. P. Rajz-
baum, X. Daniel e P. Poussin).
Solução sugerida com implante (Fig. 4-38)

Implante de Plataforma Larga, com no mínimo 1O mm de comprimento e restauração protética com pilar
Ceraüne.
Fig. 4-38 O mesmo paciente. Radiografia tomada no acompanhamento de 7 anos
após colocar a coroa metaloplástica. O enxerto ósseo foi feito antes da coloca-
ção do implante. Hoje, deve ser utilizado um implante de Plataforma Larga.
Nota
O eixo do implante deve ser direcionado ao centro da plata-
forma oclusal, a fim de aumentar a resistência mecânica da
restauração.
82

Se o espaço mesiodistal é muito grande(> 12 mm), é possível utilizar dois implantes de Plataforma Regular
para aumentar a resistência biomecânica da restauração.

Limitação Cuidado
Distância mesiodistal1 ?mm
1 As dimensões dadas são para implante de Plataforma Larga. Se for utilizado um implante de Plataforma Regular, deverá ser
retirado 1 mm.
2 Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com regeneração óssea ou técnicas de enxerto.
3

Posição do seio maxilar Baixo
Densidade óssea1 Tipo IV
Espaço mesiodistal2 >12 mm
Comprimento do implante 8,Smm
Diâmetro do implante 4mm
Contexto oclusal3 Desfavorável
1 O processo alveolar abaixo do seio maxilar, freqüentemente, tem baixa densidade. Portanto, deve ser considerado o uso de
2 Por causa dos implantes serem considerados mais rígidos que os dentes, há o risco de que os implantes absorvam maior
carga, quando misturados com dentes naturais. Por esse motivo, devem ser evitados os contatos oclusais laterais, e a inclina-
ção das cúspides deve ser pequena.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do molar superior. Entretanto, antes de
83
Maxila: região anterior, perda de dois dentes
Situação clínica
(Figs. 4-39 e 4-40)
Fig. 4-39 O paciente perdeu os dentes 11 e Fig. 4-40 O paciente perdeu os dentes 11 e
12 em um acidente. Apesar do defeito ós- 12 em um acidente. Devido ao pequeno es-
seo, a situação é favorável , porque o pacien- paço mesiodistal disponível, a situação é
te tem a linha de sorriso adequada e o es- complexa. A regeneração das papilas entre
paço mesiodistal é suficiente (a restauração os dentes 11 e 12 é improvável de aconte-
é apresentada nas figuras 4-41 a 4-44 ). cer.

• Prótese parcial removível
.
,
.t
Fi~. 4-41 O paciente perdeu os dentes 11 e Fig. 4-42 O mesmo paciente com as coroas
' 12por trauma. Foram inseridos dois implan- provisórias na boca.
tes de Plataforma Regular com 13 mm. Situa-
ção clínica após a colocação do pilar Ce-
raOne.
Fig. 4.44 O mesmo paciente.

Exame radiográfico 18 meses
após a aplicação de carga (a fa-
se cirúrgica é apresentada nas
figuras 6-34 a 6-36, pág. 162).
Fig. 4-43 O mesmo paciente, um ano após a

colocação definitiva das coroas metalocerâ-
micas (prótese pelo Dr. P.-E. Crubillé e e.
Lavai).
84

Posições 11 e 21 edêntulas (Figs. 4-41 a 4-44): dois implantes de Plataforma Regular suportando duas
próteses unitárias (Ceraüne, CerAdapt, ou TiAdapt).
Posições 11 e 12 ou 21 e 22 edêntulas (Fig. 4-45): um implante de Plataforma Regular e um de Platafor-

ma Estreita ou dois implantes de Plataforma Estreita restaurados com coroa unitária (Ceraüne, CerAdapt,
TiAdapt, ou STR).
Nota
Um bom resultado estético depende da possibilidade de se obter rege-
neração das papilas entre ambos os implantes (veja Cap. 2) .
Nota
A substituição de incisivos central e lateral por prótese implantossuportada
representa um ·desafio estético maior e deve ser realizada com muito
cuidado.
Fig. 4-45 Os dentes 21 e 22 fo-

ram substituídos por implantes.
Observe o uso de ,um implante
de Plataforma Estreita (de 3,3
mm de diâmetro) para substituir
o incisivo lateral.
Ponto chave

Limitação Cautela
Distância mesiodistal < 15 mm
Espessura da crista óssea 1 6mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto2 Smm
1
Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com técnicas de regeneração óssea ou enxerto.
2
Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto. Se for utilizado um pilar
CeraOne a altura deve ser, no mínimo, 7 mm.
85

Exigências estéticas não realistas Sim
Linha de sorriso' Gengival
Reabsorção óssea vertica1i Considerável
Morfologia gengival
Espessura da mucosa3 < 3mm
Canal nasopalatino4 Grande
' A linha de sorriso é o primeiro parâmetro a avaliar antes do tratamento da região anterior da maxila edêntula. Se o paciente
2
A presença de grande reabsorção óssea vertical é um fator de risco à saúde dos tecidos perlodontals e periimplantares. Uma
discrepância entre o nível ósseo marginal dos dentes adjacentes e o da crista no local do Implante representa um sério risco
estético.
3 Para obter uma morfologia gengival periimplantar satisfatória, deve haver volume tecidual cerca de 20% maior que a necessi-
dade estimada. Este excesso permite ao protesista adaptar a gengiva à reconstrução protética.
4
O diâmetro do canal nasopalatino pode, algumas vezes, ser grande o suficiente para impedir a colocação do implante. A única
forma de registrar o tamanho e a posição do canal com precisão suficiente é por meio das secções axiais da tomografia
computadorizada. É possível obturar o canal com um enxerto ósseo. Deve-se considerar o uso de implantes de Plataforma
Estreita.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência de dois dentes da região anterior da
maxila. Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver
Cap. 1, págs. 14 e 15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita colocar os pilares
definitivos e fixar coroas provisórias no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa, neste
86
Maxila: região anterior, perda de três dentes
Situação clínica (Figs. 4-46 e 4-47)
Fig. 4-46 Radiografia panorâmica. Os dentes 12 e 21 devem Fig. 4-47 O mesmo p~ciente após remover os dentes 12 e 21 .
ser removidos. É prevista uma solução com implante (radio-
grafia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).


Esta situação pode ser tratada com
uma prótese parcial fixa dentossupor-
tada ou com 3 coroas implantossu-
portadas.
• Dois implantes de Plataforma Re-
gular suportando uma prótese fixa
de 3 elementos apoiada sobre pi-
lares EsthetiCone ou MirusCone
(Figs. 4-48 e 4-49).
• Três implantes de Plataforma Re- Fig. 4-48 O mesmo paciente. Foram coloca-
gular ou Estreita com três coroas dos dois implantes nas posições 12 e 21.
Aparência quando colocado dos pilares Es-
individuais sobre pilares CeraOne,
thetiCone.
CerAdapt, ou TiAdapt.
Fig. 4-49 O mesmo paciente no

Nota acompanhamento de 3 anos.
A fim de prevenir que os implantes sejam perdidos, é preferível utilizar um
implante de Plataforma Estreita para substituir os incisivos laterais.
87

Dois implantes de Plataforma Regular com uma prótese de 3 elementos sobre dois pilares MirusCone
(Figs. 4-50 a 4-54).
Fig. 4-50 Situação inicial. O paciente perdeu Fig. 4-51 O mesmo paciente. A extensa per-
os dentes 11 , 21 e 22 por trauma. Visuali- da de osso impede a colocação de um im-
zação da linha de sorriso. plante na posição 22. Observe a perda ós-
sea horizontal (seta). A área não é visível
quando o paciente está sorrindo e decidiu-
se não fazer enxerto ósseo antes da restau-
ração.
,.
e
~.
Q:
J
,,
Fig. 4-52 O mesmo paciente. Vista oclusal Fig. 4-53 O mesmo paciente. Prótese defini- Fig. 4-54 O mesmo paciente um
da prótese definitiva. Observe a extensão na tiva com um ano após a colocação (prótese ano após a aplicação de carga.
posição 22. pelo Dr. e. Finelle, X. Daniel e P. Poussin).
Capítuto4 Tratamento da Maxila Edêntula
Nota
É importante evitar contato oclusal na exten-
são durante os movimentos de excursão da
mandíbula. Deve-se considerar o uso de um im-
plante com 4 mm de diâmetro como suporte
distal (Figs. 4-55 a 4-57).
Fig. 4-56 O mesmo pa-

ciente. Radiografia peria-
pical Não é visível qual-
quer perda óssea. A pró-
tese e o pilar parecem
estar no lugar. A prótese
foi removida e o parafu-
so do pilar e a prótese fo-
ram examinados. O pa-
rafuso do pilar do implan-
te na posição 11 estava
fraturado. O pilar foi de-
sinfetado e o parafuso do
pilar foi substituído.
Fig. 4-57 O mesmo paciente. Exame oclusal. Observe o conta-

to na extensão. Note a abrasão nos dentes adjacentes, o que
evidencia o contexto oclusal desfavorável. Se o contato oclusal
na extensão não for suprimido durante o movimento de excur-
são da mandíbula, a complicação provavelmente será repro-
duzida.

Limitação Cautela
Altura entre a crista óssea e o dente oposto2 6 mm
1
? Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto. Se for utilizado um pilar
Ceraüne, a altura deverá ser, no mínimo, 7 mm.
89

IExigências estéticas não realistas Sim
Linha de sorriso1 Gengival
Morfologia gengival
1
especial se estiverem presentes quaisquer outros fatores de risco estéticos.
estético.
4 O diâmetro do canal nasopalatino pode, algumas vezes, ser grande o suficiente para impedir a colocação do implante. A única
computadorizada. É possível obturar o canal com um enxerto ósseo. Deve-se considerar o uso de um implante de Plataforma
Estreita.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência de três dentes da região anterior da maxila.
Entretanto, antes de planejar uma restawação implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1,
págs. 14 e 15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita colocar os pilares
definitivos e fixar uma coroa provisória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa, neste
90
Maxila: região anterior, perda de quatro dentes
Fig. 4·58 Radiografia panorâmica. O paciente está sendo tra- Fig. 4-59 O mesmo paciente 2 meses após a exodontia.
tado de doença periodontal. Os quatro incisivos superiores de-
vem ser removidos (radiografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Ca-
vezian).

• Prótese parcial removível (Fig. 4-60)
Fig. 4-60 Fig. 4-61 O mesmo paciente da figura 4- Fig. 4-62 O mesmo paciente com restau-
58. Vista clínica durante a colocação do ração provisória, 6 meses após a aplica-
implante. Observe o uso de uma gula de ção de carga (prótese pelos Dr. J.-M. Gon-
cirurgia precisa (ver Cap. 6). Para colocar zalez, P. Rajzbaum, X. Daniel e P. Poisson).
os implantes na mesma profundidade, foi
utilizada uma técnica de regeneração ós-
sea.

• Quatro implantes de Plataforma Regular ou Estreita com coroas simples sobre pilares CeraOne, CerAdapt
ou TiAdapt (Figs. 4-61 e 4 -62).
91
• Três implantes de Plataforma Regular suportando uma prótese fixa de 4 elementos apoiados sobre
pilares MirusCone, EsthetiCone ou TiAdapt.
Para impedir que os implantes fiquem muito perto, é preferível utilizar um implante de Plataforma Estreita
para substituir os incisivos laterais.

• Dois implantes de Plataforma Regular, com 4 mm de diâmetro, e uma prótese fixa de 4 elementos
apoiados sobre 2,pilares MirusCone apresentando duas extensões distais (Figs. 4-63 a 4-66).
Fig. 4-63 Os dentes 12, 11, 21 e 22 foram perdidos por doença Fig. 4-64 O mesmo paciente. Prótese em metalocerâmica.
periodontal. Foram colocados dois implantes·nas posições 11
e 21 . Utilizados dois pilares EsthetiCone.
Fig. 4·66 Radiografia tomada 3

anos após a aplicação de carga.
A situação é estável. Esta circuns-
tância, entretanto, deve ser con-
siderada como associada a um
certo risco. A perda óssea ao re-
dor do implante 21 foi detectada
na conexão de pilar.
Fig. 4-65 O mesmo paciente. Vista oclusal (prótese pelos Drs.

C. Knaffo-Bellity e J. Dhont).
Nota
É importante evitar contato oclusal na extensão durante os movimentos de excursão da mandíbula.
Deve-se considerar o uso de implantes com 4 mm de diâmetro. A situação envolve um certo risco.
92
• Dois implantes de Plataforma Regular (se possível, com 4 mm de diâmetro) e uma prótese fixa de 4
elementos apoiada sobre 2 pilares MirusCone ou TiAdapt, apresentando duas extensões proximais.
Fig. 4-67 O paciente é edêntulo nas posições 12 a 22. Foram colocados dois im-
plantes. Foi feita uma prótese. Radiografia tomada 2 anos após a aplicação de carga.

Limitação Cautela
Distância mesiodistal 25 mm
Espessura da crista óssea I 6mm
I
2 Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto. Se for utilizado um pilar
CeraOne a altura deverá ser no mínimo 7 mm.

Exigências estéticas irrealistas Sim
Linha de sorriso' Gengival
Reabsorção óssea vertical2 Não
Morfologia gengival
Espessura da mucosa~ <3 mm
Concavidade vestibu lar Sim
Número e posições de implantes (ver na próxima página)
1
especial se estiverem presentes quaisquer outros fatores de risco estético.
estético.

' O diâmetro do canal nasopalatino pode, algumas vezes, ser grande o suficiente para impedir a colocação de implante. A única
computadorizada. É possível obturar o canal com um enxerto ósseo. Deve-se considerar o uso de um implante de Plataforma
Estreita.
93
Fatores de risco oclusals Cautela
NP RP RP NP Contexto
oclusal
desfavorável
NP RP RP RP
Contexto
RP RP oclusal
desfavorável
Contatos nas
extensões
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência de quatro dentes anteriores da maxila.
Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, deve-se utilizar a tabela geral (ver Cap. 1,
págs. 14 e 15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita colocar o pilar defini-
tivo e fixar uma coroa provisória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa será mais
precisa.
94
Maxila: região posterior, perda de dois dentes

• Prótese parcial removível Fig. 4·68 Fig. 4-69

Edentulismo Implantes
2 pré-molares (2 suportes de raiz) 2 de Plataforma Regular com 4 mm de diâmetro

-
1 pré-molar + 1 molar (3 suportes de raiz) 3 de Plataforma Regular + 1 de Plataforma Larga
2 molares (4 suportes de raiz) 3 de Plataforma Regular ou 2 de Plataforma Larga
Sugere-se que a perda de dois dentes, localizados entre dentes naturais, seja reparada por pilares CeraOne
ouTiAdapt (Fig. 4-70) com próteses individuais, ou que podem ser utilizados dois dentes esplintados sobre
pilares MirusCone ouTiAdapt para a extremidade livre (Fig. 4-71). A esplintagem é recomendada em todas
as situações nas quais a posição ou inclinação do eixo do implante seja desfavorável.
Fig. 4-70 (À esquerda) vista oclusal. O espaço nas posições

14 e 15 foram preenchidos por duas coroas simples sobre pila-
res CerAdapt (prótese pelos Drs. J.-M. Gonzalez, P Rajzbaum,
X. Daniel e P Poussin).
Fig. 4-71 (À direita) Vista oclusal. A situação da extremidade

livre nas posições 14 e 15 foi restaurada com duas coroas es-
plintadas. A presença de um grande seio maxilar impede a co-
locação de um terceiro implante. Observe que foi colocado um
molar na posição 15 para aumentar a superfície de contato
oclusal (prótese pelos Drs. J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaum e e.
Lavai).
95
Fig. 4-72 Ra-

Solução alternativa com implante diografia toma-
da 4 anos após
Algumas vezes, em razão de um seio maxilar a aplicação de
proeminente, não é possível colocar no mínimo dois carga. Por cau-
implantes em uma situação de extremidade livre. sa da posição
do seio, foi co-
Quando é possível apenas a colocação de um im-
locado apenas
plante posteriormente ao dente distal, pode ser fei- um implante. A
ta uma prótese para unir o implante àquele dente. união entre os
Tal união deve ser rígida para assegurar a distribui- caninos é rígi-
ção das forças oclusais entre o implante e o dente. da. Observe o
nível ósseo estável ao redor do implante. Entretanto, deve-se
considerar esta situação associada a um risco.
Nota
Esta situação deve ser considerada como de certo risco biomecânico (ver a relação biomecânica no
Cap. 3). Devem ser considerados implantes de Plataforma Larga, nesta situação, devido à sua maior
capacidade de carga.

Limitação Cautela
Distância mesiodistal1 > 14 mm
1 As dimensões foram dadas para implantes de Plataforma Regular. Se forem utilizados implantes de Plataforma Larga devem
ser adicionados 2 mm.
2 Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com técnicas de regeneração óssea ou enxerto. Nesta situação, o
tempo de cicatrização deve ser prolongado.
CeraOne, a altura deverá ser, no mínimo, 7 mm.
Posição dos seios maxilares Anterior

e baixa
!Densidade óssea1 Tipo IV
1 O processo alveolar abaixo do seio maxilar, freqüentemente tem baixa densidade. Portanto, deve ser considerado o uso de
2 Devido ao fato de os implantes sere considerados mais rígidos que os dentes, os contatos oclusais laterais na coroa do
implante devem ser evitados e a inclinação das cúspides deve ser baixa na região posterior.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência de dois dentes na região posterior da
maxila. Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver
Cap. 1, págs. 14 e 15).
96
Capítulo 4 Tratamento da Maxila Ed~ntula
Maxila: região posterior, perda de três ou quatro dentes
Solução protética convencional (Figs. 4-74 e 4-75)

• Prótese parcial removível Fig. 4-73
Fig. 4.74 (Próteses pelos Drs.

J.-M. Gonzalez, P Rajzbaum, C.
Lavai e C. Mille!.)
Fig. 4-75
Solução sugerida com implante (Figs. 4-74 e 4-75)

No mínimo três implantes de Plataforma Regular com uma prótese parcial fixa (de 3 a 4 coroas) sobre
pilares MirusCone. Deve ser considerado o uso de implantes de Plataforma Regular, com 4 mm de diâme-
tro, ou implantes de Plataforma Larga.
Fig. 4-76 Foram colocados três implantes Fig. 4-77 Foram colocados três implantes
para substituir os dentes perdidos, distais à para substituir os dentes perdidos, distais à
posição 13. Situação observada 3 anos após posição 13. Situação observada 4 anos após
a aplicação de carga. Observe, posteriormen- a aplicação de carga. Observe, posteriormen-
te, o uso de implantes de Plataforma Regu- te, o uso de dois implantes de Plataforma Re·
lar com 5 mm de diâmetro e 6 mm de com- guiar com 5 mm de diâmetro e 6 mm de com-
primento. Note a estabilidade do osso periim- primento. Observe a estabilidade do osso
plantar. Observe a redução da superfície periimplantar (prótese pelos Drs. D. Vilbert e
oclusal na posição 16 (prótese pelos Drs. D. S. Tissier).
Vílbert e S. Tissier).
97

Algumas vezes, apenas dois implantes podem ser colocados. Esta situação é longe de ser a ideal e deve
ser considerada de risco biomecânica importante. Nesta situação, deve-se considerar o uso dos implantes
de Plataforma Larga, devido à sua maior capacidade de carga.
Nota
A união de dois implantes com um ou mais dentes naturais não é recomendada. A esplintagem pode
ser considerada uma extensão não suportada para uma prótese de implante, porque os implantes
têm uma ancoragem com tensão muito maior que a dos dentes. A situação representa um importante
risco biomecãnico.
Nota
Se torem colocados apenas dois dentes, será pre-
ferível unir um aos dentes e colocar uma simples
coroa no outro. A flexibilidade dos implantes será
compensada pela mobilidade dos dentes. Nesta
situação, é recomendado o uso de implantes de
Plataforma Larga (Fig. 4-78).
Fig. 4-78

Limitação Cautela
Espessura da crista óssea1,2 6mm
1 Estas dimensões foram dadas para Plataforma Regular. Se forem utilizados implantes de Plataforma Larga, ou implantes com
5 mm de diâmetro, deverá ser adicionado 1 mm.
Posição dos seios maxilares2 Anterior e baixo
Número/posições de implantes, oclusão (ver tabela, pág. 99)
1 O processo alveolar abaixo dos seios maxilares, freqüentemente, tem baixa densidade. Portanto, deve ser considerado o uso
de implantes com maior diâmetro. O tempo de cicatrização deve ser prolongado em situações com osso do Tipo IV.
2 Quando o volume do seio não permite a colocação de um implante sob condições favoráveis, deve ser considerado o enxerto
do seio maxilar.
98
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
WP WP WP
99
Cautela
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
WP WP
Contexto
oclusal
favorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
,....... ~ .................. Nota

Se os implantes forem colocados deslocados do centro da platafor-
ma oclusal, na posição das cúspides vestibulares ou linguais, are-
comendação será movida um passo à direita (menos favorável) .
Nota
Se os implantes forem colocados em configuração tripode, a reco-
mendação será movida um passo à esquerda (mais favorável).
Cautela
~·····--·····--·····
100
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
101
Cautela
1Fatores de risco oclusais para quatro dentes
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
......
WP
',WP,/·'-._ l
.........................
Nota
Se os implantes são posicionados fora do centro da plataforma
r::y;y;:~ oclusal , na posição das cúspides vestibulares ou linguais, a reco-
\~~~
mendação será mover um passo à direita (menos favorável).
Cautela
'···--···-- Nota
Se os implantes são posicionados em configuração trípode, are-
comendação será mover um passo à esquerda (mais favorável).
Cautela
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos com a perda de três ou quatro dentes da região posterior da maxila.
Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs.
14e15).
102
Maxila: prótese total fixa
Fig. 4-79 Fig. 4-80

• Prótese total
Solução su~erida com implantes (Figs. 4-81 a 4-85)

Deve ser considerado o uso de seis implantes colocados na forma da arcada. Na região posterior, deve ser
usado um implante de Plataforma Regular, com 4 mm de diâmetro, ou, se o volume ósseo permitir, utilizar,
até mesmo, um implante com diâmetro maior. É importante que os implantes sejam distruibuídos na dire-
ção ântero-posterior. A restauração deve ser feita sobre pilares MirusCone ou pilares estândares, quando
estiver presente uma reabsorção óssea vertical favorável.
Fig. 4-81 Foram colocados seis implantes para tratar uma maxila totalmente edêntula. Observe, posteriormente, o uso de dois
implantes de Plataforma Larga.
103
Fig. 4-82 O mesmo paciente. Vista oclusal durante a coloca- Fig. 4-83 Restauração de toda a arcada com implante. Obser-
ção dos pilares de cicatrização. Observe a disposição dos im- ve a altura das coroas clínicas e seu contato com a gengiva
plantes ao longo da crista. simulada. Uma reabsorção óssea mínima permitiu a constru-
ção de uma prótese com um perfil dental "natural" (prótese pe-
los Drs. J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaum, e C. Lavai).
"'·~:
~1
'I
~I
Fig. 4-84 Restauração de toda a arcada com implante. Uma Fig. 4-85 Duas próteses totais na maxila e na mandíbula. Uma
reabsorção óssea moderada permitiu a confecção de gengiva reabsorção óssea maior obrigou a confecção de um amplo seg-
em cerâmica rosa, a fim de mascarar os pilares e evitar proble- mento de gengiva falsa. Observe a abertura entre a gengiva
mas fonéticos (prótese pelos Drs. J. -M. Gonzalez, P. Rajzbaum falsa e a mucosa, a fim de permitir medidas de higiene bucal
e C. Lavai). (prótese pelos Drs. J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaum e C. Lavai).
Solução alternativa com implante (Figs. 4-86 a 4-91)

Em pacientes com extrema reabsorção óssea ou com uma grande discrepância maxilomandibular, deve
ser considerado o uso de uma prótese unida a uma barra rígida. Este tipo de construção possibilita colocar
os implantes em uma posição melhor, de acordo com a disponibilidade de volume ósseo, e beneficiar-se
de vantagens tanto da prótese total (bom suporte labial), quanto da prótese parcial fixa (falta de contato
palatino). Esta solução ajuda também a resolver problemas fonéticos e facilita a higiene bucal.
104
Fig. 4-86 Um paciente com fissura labiopalatina, tratado com Fig. 4-87 O mesmo paciente. Modelo de laboratório. Foi colo-
cirurgia para enxerto ósseo (cirurgia pelo Dr. P. Tessier). Amorfo- cado um pilar MirusCone no implante de Plataforma Larga na
logia da crista não permite a retenção de uma prótese total. posição 15. Foram colocados pilares EsthetiCone nos outros
Foram colocados cinco implantes, de forma a permitir a cons- implantes.
trução de um sistema de retenção para uma prótese. Não hou-
ve osseointegração de um dos implantes.
Fig. 4-88 O mesmo paciente. Foi colocada uma barra nos qua- Fig. 4-89 O mesmo paciente. Vista interna da prótese.
tro implantes. Observe quatro partes fêmea nas fixações (Ceka).
Fig. 4-90 O mesmo paciente. Vista interna da prótese. Obser-

ve as partes macho das fixações. Não é necessária uma parte
protética palatina, devido ao bom posicionamento dos implan-
tes e sua capacidade adequada de apoiar as cargas oclusais.
105
Fig. 4-91 O mesmo paciente sorrindo e com a prótese no lugar

(prótese pelos Drs. J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaum, X. Daniel e P.
Poussin).

Espessura da c rista óssea1 •2 6mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto 3 6mm
1 As dimensões são para implante de Plataforma Regular. Se for utilizado um implante de Plataforma Larga, ou implantes de
5 mm de diâmetro, deverá ser adicionado 1. mm.
2 Se a crista óssea for muito afilada e/ou houver uma concavidade vestibular importante, deverá ser considerado a regeneração
óssea ou enxerto. Nessa situação, o tempo de cicatrização deverá ser prolongado.
3 Deve-se medirá altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto.
Volume ósseo1 D
Número de implantes 4
Comprimento do implante 6-8mm
l Distância entre implantes

~~~~~~~~~~~~~~~
,'.5. 8mm
Extensão 1 dente
1 Volume ósseo, de Lekholm e Zarb (1985).

2 Densidade óssea, de Lekholm e Zarb (1985).
3 Distância entre implantes medida conforme observada na figura 5-56.
Nota técnica
É possível registrar a localização utilizando uma guia cirúrgica. Isto permitirá a transferência da dis-
tância vertical entre as arcadas e a relação maxilomandibular para o laboratório.
106
Capítulo4 Tratamento da Maxila Edêntuta
Maxila: sobredentadura implantossuportada
Fig. 4-92 Radiografia panorâmica. Cogita-se implante para a maxila. A radiografia mostra que o volume ósseo é insuficiente para
a colocação de implantes atrás dos segundos pré-molares. Uma sobredentadura implantossuportada é uma opção interessante
para esse tipo de situação.

• Prótese total
Solução sugerida com implantes (Figs. 4-93 a 4-95)

Deve-se cogitar o uso de implantes de Plataforma Regular nas posições dos incisivos laterais e primeiros
pré-molares (se possível, com 4 mm de diâmetro) , sobre pilares MirusCone ou estândar.
Fig. 4-93 Foram colocados quatro implantes para apoiar uma Fig. 4-94 O mesmo paciente. Vista interna da prótese. Obser·
base (prótese por J . Ollier) . ve as posições dos clips (prótese pelo Dr. T. Nguyen e D. Raux).
107
Capitulo 4 Tratamento da Maxila Edêntula
Nota
Este tipo de prótese pode induzir torças consi-
deráveis sobre os implantes e não deve ser
considerada uma solução isenta de risco.
Nota
O uso de apenas dois implantes, nesta situação,
deve ser considerada bastante arriscada, se o
volume e densidade ósseos não forem favorá-
veis. Fig. 4-95 O mesmo paciente no acompanhamento de 3 anos.
Observe o nível ósseo ao redor dos implantes.

Distância entre os implantes 6-8mm
Volume ósseo1 D
- --
Comprimento do implante 6-8mm
Número de implantes3 3-2
' Volume ósseo. de Lekholm e Zarb (1985).

2 Densidade óssea, de Lekholm e Zarb (1985).
3 Distância entre implantes deve ser considerada de extremo risco.
108
Esta alternativa representa a solução

ideal. Os clips devem ser colocados
entre os implantes, a fim de distribuir
a carga.
Esta solução, sob o aspecto da bio-

mecânica, é menos favorável que a
solução anterior, porque as forças la-
terais são mal distribuídas a todos os
implantes.
Cautela
Esta solução deve ser considerada de

alto risco biomecânico. A prótese deve
ser considerada uma prótese fixa su-
portada por quatro implantes com ex-
tensões posteriores.
Cautela
Esta situação representa um risco

biomecânico moderado. Os implantes
podem sofrer sobrecarga de forças la-
terais. Nota: é importante que os im-
plantes sejam estritamente paralelos;
Cautela a tolerância protética é inferior a 5
graus.
O uso de apenas dois implantes deve

ser considerado de extremo risco
biomecânico, se o volume e a quali-
dade ósseas não forem bons e/ou se
o paciente se apresentar com um con-
texto oclusal desfavorável.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos com uma sobredentadura implantossuportada. Entretanto,
antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e
15).
109
Capítulo 5
Tratamento da Mandíbula Edêntula
O exame preliminar possibilita identificar pacientes Este capítulo apresenta, para cada caso, propos-
de risco e contra-indicações para implante. Depois tas de soluções com implante, suas limitações es-
que essa análise é feita, o passo seguinte é analisar pecíficas e fatores de risco.
a situação clínica específica baseada no tipo de Nas tabelas, as limitações e os fatores de risco
edentulismo, porque cada tipo tem suas próprias exi- são apresentados da mesma forma:
gências.
»"':-:...~:-
~}~,{,
~- ,...
;,- '-
:~
$'-:--::-' $, ' ....
·, ~
'-
Cautela
~- ' ' '
:,,.·,,' ' ' ... '
' '
'
'
Fator de risco ~-, ' Situação com

-~.' ' ' ' '
~~iti~!~:~f~ ", ~~ <\, ,,' ·,:' -~

'.
ou limitação risco moderado
Vários "cuidados" representam uma situação de Nota: a definição do contexto oclusal é dada no
risco maior e devem conduzir à reavaliação do pla- capítulo 1, página 25.
no de tratamento.
Se o fator de risco for encontrado na coluna "pe-
rigo", é aconselhável rejeitar a colocação do implan-
te.
111
Capítulo 5 Ti"atamento da Mandíbula Edêntula
Mandíbula: incisivos centrais ou laterais
Fig. 5-1 O paciente perdeu

o dente em acidente espor-
tivo. O espaço mesiodistal é
de cerca de 6 mm. Uma so-
lução pode ser planejada.

Solução sugerida com implantes

(Figs. 5-2 a 5-5)
Implante de Plataforma Estreita com a res-
tauração protética sobre um pilar S TR.
Fig. 5-2 Pilar STA com parafuso e coroa

metalocerâmica substituindo o dente 41 .
Fig. 5-3 A mesma coroa colo- Fig. 5-4 Paciente com a prótese Fig. 5-5 O mesmo paciente no
cada sobre o pilar. mostrada na figura 5-3, no local acompanhamento 1 ano após
(prótese pelos Drs. E. Bouquet a aplicação de carga.
e M. Muller).
112
Capítulo5 Tratamento da Mandíbula Edêntula
Nota O tratamento deste tipo de edentulismo é difícil e deve ser executado com máxima cautela.
Geralmente, o espaço mesiodistal é muito pequeno para a colocação dos implantes sem o risco de
tocar a raiz de um dente adjacente.

Limitação Cautela

2 6mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto
2 Deve-se medir a altura do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto. Se for utilizado um pilar CeraOne, a
altura deverá ser, no mínimo, 7 mm.
Espessura da mucosa <3 mm
Reabsorção de osso verticaP Considerável
1
A presença de grande reabsorção óssea vertical é um fator de risco à saúde dos tecidos perlodontais e periimplantares. Uma
estético. Devido à proximidade entre os dentes e os implantes, deve-se evitar a colocação de implantes muito profundos com
relação à linha que une as junções amelocementárias (ver Fig. 1-19).
Nota: esta tabela é especifica para os fatores de risco envolvidos com a perda do incisivos centrais ou laterais inferiores. Entre-
tanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs.
14e15).
113
Capítulo 5 Tratamento da Mandfbula Edêntula
Mandíbula: Canino
Fig. 5-6 O paciente tem um dente ectópico na posição 33. Não Fig. 5-7 O mesmo paciente. Estudo de caso. O espaço mesiodis-
foi possível substituí-lo, ortodonticamente, na arcada. Está pre- tal e a espessura da crista são suficientes para permitir a colo-
vista a colocação de implante. cação do implante.

Solução sugerida com implantes (Figs. 5-8 e 5-9)

Implante de Plataforma Regular, com 4 mm de diâmetro, no mínimo com 1O mm de comprimento e a
restauração protética com pilar CeraOne.

Coroa metalocerâmica defi·
Fig. 5-8 O mesmo paciente nitiva (prótese pelo Drs. J.-C.
com o pilar CeraOne instala- Furon , J. Dhont e R. Stan-
do. dardi).
Nota
O implante deve ser colocado em uma posição ideal nas três dimensões. Se o eixo do implante for
palatino à borda incisiva, será viável uma prótese retida por parafuso. Se o eixo for vestibular, deverá
ser considerada a cimentação (ver pág. 69).
Ponto chave
114
Capítulo 5 Tratamento da Mandíbula Edêntula

apresentado risco de visibilidade, recomenda-se o uso do pilar TiAdapt ou CerAdapt.
Nota: a fim de permitir uma melhor adaptação da prótese ao contorno gengival, pode ser utilizado o pilar
TiAdapt ou CerAdapt, para melhorar o resultado estético.

Limitação Cautela
Espessura da crista óssea1 5-6mm
, Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com técnicas de regeneração óssea ou enxerto.
2
Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto. Se for utilizado um pilar
CeraOne, a altura deve ser, no mínimo, 7 mm.

Contexto oclusal3 Plataforma Regular Desfavorável
Plataforma Larga Desfavorável +

guia canina
discrepância entre o nível ósseo marginal dos dentes adjacentes e o da crista óssea no local do implante representa um sério
risco estético.
2
Para se obter urna morfologia gengival periimplantar, deve haver volume tecidual cerca de 20% maior que a necessidade
3
Por faltar resiliência aos implantes, há um risco de sobrecarga oclusal na presença da guia canina, e pode ocorrer afrouxa-
mento do parafuso (ver Sinais de Alarme, Cap. 3). Em um paciente que apresenta bruxismo ou parafunção e guia canina, deve
ser considerada o uso de um implante de Plataforma Larga, se o volume e densidade óssea permitirem.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do canino superior. Entretanto, antes de
planejar uma restauração implantossuportada para esta região, deve ser utilizada a tabela geral (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita fixar uma coroa provi-
sória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa será mais precisa.
115
Mandíbula: pré-molar
Fig. 5-1 0 O dente 35 foi removido e deve ser substituído por

um implante. O espaço mesiodistal parece suficiente, e os den-
tes 34 e 36 estão intactos.

Solução sugerida com implantes (Figs. 5-11 e 5-12)

Implante de Plataforma Regular, com 4 mm de diâmetro, no mínimo com 1O mm de comprimento e a
restauração protética com pilar Cera<?ne.
Fig. 5· 12 O mesmo paciente no acompanhamento 2 anos após

a aplicação de carga.
Fig. 5-1 1 O mesmo paciente. Prótese de-

finitiva sobre um pilar CeraOne (prótese
pelos Drs. J.-C. Bonturi e P. Guillot).
116
Solução alternativa com implante (Figs. 5-13 e 5-14)

Se a largura da crista óssea permitir, o uso de implante de Plataforma Larga será uma alternativa. Por
razões protéticas, deve ser considerado o implante de Plataforma Regular com 5 mm de diâmetro.
Fig. 5-13 O paciente apresen-

tou agenesia do dente 45. Foi Fig. 5-14 O mesmo paciente com o pilar Ce-
utilizado um implante de Pla- raOne instalado.
taforma Larga para se obter
o aumento da força biomecâ-
nica para a prótese.
Nota
Se a localização tridimensional do implante não for ideal ou se a mucosa periimplantar for afilada,
apresentado risco de visibilidade do pilar, recomenda-se o uso do pilar CerAdapt (Figs. 5-15 a 5-18).
Fig. 5-15 O dente 35 deve ser

substituído, e o 36, restaurado.
Fig. 5-16 O mesmo paciente. Foi co-

locado um implante com 1O mm de
Plataforma Regular na posição 35.
Fig. 5-17 O mesmo paciente. Pi-

lar CerAdapt. O hexágono inter-
no permite o uso do torquímetro
(aparelho medidor de Iorque).
Fig. 5-18 O mesmo paciente após

a colocação de duas coroas ln-
Ceram nas posições 35 e 36 (pró-
teses pelos Drs. J.-M. Gonzalez,
P Rajzbaum e N. Milliére).
117
Capftulo 5 Tratamento da Mandíbula Edêntula

Limitação Cautela
Distância mesiodistal1 6mm
Altura entre a crista óssea e o dente opostoª 6mm
1 As dimensões dadas são para implante de Plataforma Regular. Se for utilizado um implante de Plataforma Larga, deve ser
adicionado 1 ou 2 mm.
2 Se a crista óssea for muito afilada, será possível alargá-la com regeneração óssea ou técnicas de enxerto.
Posição do forame1 Próximo

à crista
Contexto oclusal2 Plataforma Regular Desfavorável
Plataforma Larga Desfavorável

+ contatos
laterais
1 Em geral, o forama é encontrado entre os pré-molares, levemente abaixo dos ápices. O feixe de nervo alveolar pode estar
desviado para frente do forama, e pode ser danificado durante a colocação do implante, levando a parestesia ou anestesia do
lábio. Uma tomografia computadorizada, efetivamente, mostrará este desvio do nervo.
2 Devido ao fato de os implantes serem consideravelmente mais rígidos que os dentes, existe o risco de que os implantes
absorvam maior carga, quando misturados com dentes naturais. Por esse motivo, os contatos oclusais laterais na coroa do
implante devem ser evitados e a inclinação das cúspides deve ser pequena.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do pré-molar inferior. Entretanto, antes de
planejar uma restauração lmplantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do implante durante a cirurgia. Isto possibilita colocar o pilar definitivo
e fixar uma coroa provisória no segundo estágio da cirurgia. A adaptação da mucosa será mais pre-
cisa.
118
Capítulo 5 Tratamento da Mandíbula Ed{mtula
· Mandíbula: molar

Fig. 5-19
Solução sugerida com implante (Figs. 5-20 a 5-22)
Implante de Plataforma Larga, no mínimo com 1O mm de comprimento e a restauração protética com pilar
CeraOne.
1
1
Fig. 5-21 O mesmo paciente 6 meses após Fig. 5-22 O paciente é edêntulo distal ao
a aplicação de carga (o mesmo caso é dente 45. Do ponto de vista oclusal, um
apresentado no capítulo 6, Figs. 6-11 a 6- dente simples é suficiente. Não foi encon-
14). trado qualquer fator de risco funcional. Foi
colocado um implante de Plataforma Re-
gular com 5 mm de diâmetro. Observe a
Fig. 5-20 O paciente perdeu o dente 46 por problemas endodônticos. O dente estabilidade do osso marginal após 3 anos
foi substituído por uma coroa unitária, cimentada sobre um implante de Platafor- de função (prótese pelos Drs. D. Vilbert e
ma Larga (prótese pelos Drs. A. Foret-Duperier e N. Milliére). S. Tissier).
Nota
O eixo do implante deve ser direcionado ao meio da plataforma oclusal a fim de aumentar a resistên-
cia biomecânica da restauração.
Nota
Quando o osso da região posterior da mandíbula for muito denso, o uso do implante de Plataforma
Larga poderá levar à reabsorção óssea durante a cicatrização. Parece preferível evitar o uso dos
implantes de Plataforma Larga em osso do Tipo 1.
119
Solução alternativa com implante (Fig. 5-23)

Se o espaço mesiodistal for grande (> 12 mm), será possível utilizar dois implantes de Plataforma Regular
para aumentar a resistência biomecânica da restauração.
Fig. 5-23 Radiografia no acompanhamento de 2 anos. O pa-

ciente é edêntulo após o dente 45. Do ponto de vista oclusal,
apenas um dente é suficiente. Entretanto, a grande reabsorção
óssea vertical necessita da colocação de uma coroa alta. Para
aumentar a resistência biomecânica do sistema, decidiu-seco-
locar dois implantes (com 8,5 e 7 mm de comprimento), em
vez de um implante de Plataforma Larga com 8,5 mm de com-
primento (prótese pelos Drs. G. Tirlet e S. Tissier).

Limitação Cuidado
Distância meslodistal 1 ?mm <7mm
Espessura da crista óssea2 6mm <5mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto3 6mm <6mm
1 As dimensões são para implante de Plataforma Larga. Se for utilizado um implante de Plataforma Regular, deverá ser retirado
1 mm.
2 Se a crista óssea for muito afilada, será po'ssível alargá-la com regeneração óssea ou técnicas de enxerto.
Posição do nervo < Bmm

da crista
~Distância mesiodistal2 > 12 mm
Comprimento do implante 8,5mm <7mm
!Diâmetro do implante 4mm 3,75mm
Contexto oclusal3 Desfavorável Desfavorável

+ contatos
laterais
1 Após uma exodontia recente, o osso pode ter uma baixa densidade. O uso de implantes de grande diâmetro deve, entretanto,
ser considerado. O tempo de cicatrização deve ser prolongado em situações com osso do Tipo IV.
2 Se o espaço mesiodistal for de 12 mm ou mais, será possível colocar implantes de Plataforma Regular.
3 Os implantes são muito mais rígidos que os dentes. Em conseqüência, contatos oclusais laterais devem ser evitados, e a
inclinação das cúspides deve ser pequena.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência do molar superior. Entretanto. antes de
120
Mandíbula: região anterior, perda de dois dentes
Situação clínica
(Fig . 5-24)
Fig. 5-24 O paciente apresenta-se com

agenesia dos dentes 31 e 41. Observe a
falta de espaço meslodistal disponível.
Para esse tipo de edentulismo, uma solu-
ção com Implante é, raramente, indicada.
Solução protética convencional (Fig. 5-25)

Fig. 5-25 Uma prótese adesiva é utiliza-

da para substituir os dentes 31 e 41 . Si-
tuação clínica após a colocação da pró-
tese (prótese pelos Drs. J . M. Gonzalez,
P. Rajzbaum e C. Lavai).

Dois implantes de Plataforma Regular com restaurações unitárias sobre pilares CeraOne, CerAdapt, ou
TiAdapt, ou uma prótese esplintada sobre pilares MirusCone ou TiAdapt.
Fig. 5-26 O paciente apresenta-se com Fig. 5-27 O mesmo paciente com os pila-
agenesia dos dentes 31 e 41. Para asse- res de cicatrização instalados. Devido ao
gurar uma guia anterior satisfatória, aso- amplo espaço mesiodistal, é necessária
lução com implante foi requerida pelo urna prótese com três elementos.
ortodontista. O espaço mesiodistal pré-tra-
tamento era insuficiente. Foi realizada a
correção ortodôntica para permitir a colo-
cação de dois implantes de Plataforma Es-
treita (tratamento ortodôntico pelo Dr. A.
Fontenelle).
121
Capítulos Tratamento da Mandíbula Edéntula
Fig. 5-28 O mesmo paciente 2 anos após Fig. 5-29 O mesmo paciente no acompa- Fig. 5-30 O mesmo paciente no acompa-
a aplicação de carga. Foram utilizados pi- nhamento de 2 anos. nhamento de 2 anos (prótese dos Drs. Y.
lares MirusCone. Samama e J. Ollier).
Solução alternativa com implante (Fig. 5-31)

Se o espaço mesiodistal for insuficiente para a colocação de dois implantes, será possível fazer duas
coroas em um implante de Plataforma Regular com 4 mm de diâmetro, com um pilar CeraOne ou TiAdapt.
Fig. 5-31 O paciente é edêntulo nas posições 31 e 41. Foi co-

locado um implante para suportar duas coroas. Vista clínica 2
anos após a aplicação de carga (paciente tratado pelo Dr. H.
Buisson. Reproduzido com permissão).
Nota
Com esta solução, a estética pode ser comprometida, e a situação biomecânica é desfavorável.
122
Capítulo 5 7i'atamento da Mandíbula Edêntula

Limitação Cuidado
Distância mesiodistal (dois implantes) 1O mm

1
Espessura da crista óssea 4 mm
Altura entre a crista óssea e os dentes opostos2 6 mm

~~~~~~~~~~~~~~~~~
Espessura da rnucosa1 <3mm
Número de implantes
1
Para se obter uma morfologia gengival periimplantar satisfatória, deve haver volume tecidual cerca de 20% maior que a
necessidade estimada. Este excesso permite ao protesista adaptar a gengiva à reconstrução protética.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando faltam dois dentes da região anterior da mandíbula.
Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1,
págs. 14 e 15).
123
Mandíbula: região anterior, perda de três ou quatro dentes
Fig. 5-32 O paciente teve ameloblastoma. O tumor foi removi- Fig. 5-33 O mesmo paciente. Exame radiográfico da cicatriza-
do e a mandíbula reconstruída com enxerto ósseo (cirurgia ção do enxerto ósseo.
pelo Dr. Defresne).

• Prótese pare:i_al removível

Mínimo de dois implantes de Plataforma Regular e uma prótese suportada por implantes com pilares
MirusCone ou estândar.
Fig. 5-34 O mesmo paciente. Foram coloca- Fig. 5-35 O mesmo paciente 3 anos após a
dos três implantes no enxerto ósseo. Foram aplicação de carga na prótese.
utilizados pilares estândares.
Fig. 5-36 O mesmo paciente 3 anos após a aplicação de carga (prótese pelos
Drs. J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaum, X. Daniel e P. Poussin).
124
'+
Atenção
O implante de Plataforma Estreita é 25% mais fraco que o implante de Plataforma Regular de 3,75
mm e deve 1 em conseqüência, ser utilizado para substituir no máximo três dentes sobre dois implan-
tes. Se forem substituídos quatro dentes, recomenda-se o uso de implantes de Plataforma Regular,
mesmo se comprometer a estética.

Dois implantes de Plataforma Regular com uma prótese sobre pilares MirusCone com uma ou duas exten-
sões.
Nota
Esta solução deve ser considerada de risco biomecânico moderado.

Limitação Cautela
1 Se a crista óssea for muito afi lada, será possível alargá-la com técnicas de regeneração óssea ou enxerto.
2 Deve-se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto.
Espessura da mucosa 1 < 3mm
Diâmetro de implantes Sem extensão

Com extensão 3,3mm
Nota: Esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência de três ou quatro dentes da região anterior
da mandíbula. Entretanto, antes de planejar uma restauração irnplantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser
utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
125
Capítulo5 Tratamento da Mandíbula Edêntula
Mandíbula: região posterior, perda de dois dentes

Fig. 5-37 (Radiografia pelos Drs.
G. Pasquet e R. Cavezian.)
Fig. 5-38 (Radiografia pelos Drs.

G. Pasquet e R. Cavezian.)

Dentes perdidos Implantes
2 p~~~molares (2 suportes de raiz) 2 de Plataforma Regular com 4 mm de diâmetro
1 pré-molar + 1 molar (3 suportes de raiz) 3 de Plataforma Regular + 1 de Plataforma Larga
2 molares (4 suportes de raiz) 3 de Plataforma Regular ou 2 de Plataforma Larga
Sugere-se que a perda de dois dentes, localizados entre dentes naturais, seja reparada por pilares indivi-
duais ÇeraOne ou TiAdapt. O uso de dois dentes esplintados sobre pilares MirusCone ou TiAdapt é reco-
mendado para extremo livre posterior. A esplintagem é recomendada em todas as situações nas quais a
posição ou inclinação do eixo do implante seja desfavorável.
Fig. 5-39 O paciente é edêntulo após o den- Fig. 5-40 O mesmo paciente após a coloca-
te 35. Foram colocados implantes de Plata- ção da prótese em metalocerâmica retida por
forma Larga nas posições 36 e 37. Vista clí· parafuso (prótese pelos Drs. J.-M. Gonzalez,
nica após a colocação dos pilares MirusCone. P. Rajzbaum e N. Milliére).
126
Fig. 5-41 O paciente é edêntulo após o den- Fig. 5-42 O mesmo paciente após a cimen-
te 35. O contexto oclusal é favorável. Foram tação das coroas ln-Geram (prótese pelos
colocados dois implantes nas posições 36 e Drs. J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaum e N. Mil-
37. Situação clínica na colocação dos pila- liére).
res TiAdapt. O hexágono interno permite o
uso do torqufmetro.

Algumas vezes, devido ao forame mentoniano, não é possível colocar, no mínimo, dois implantes em uma
situação de extremidade livre. Quando é possível apenas a colocação de um implante posteriormente ao
dente distal, pode ser feita uma ponte protética para união do implante àquele dente. Tal união deve ser
rígida para assegurar a distribuição das forças oclusais entre o implante e o dente.
Nota
Esta situação deve ser considerada como de certo risco biome-
cânico (ver a relação biomecânica no Cap. 3). Se o volume e a
densidade óssea permitirem, será recomendada o uso de im-
plantes de Plataforma Larga nesta situação, devido à sua maior
capacidade de carga (Fig. 5-43).
Fig. 5-43
Nota
Larga poderá levar à reabsorção óssea durante a cicatrização. Parece preferível evitar o uso dos
implantes de Plataforma Larga em osso do Tipo 1.
127
Nota
Se a oclusão for desfavorável, três implantes podem ser colocados para
aumentar o suporte, mesmo se apenas dois dentes forem necessários
do ponto de vista oclusal (Figs. 5-44 e 5-45).
Fig. 5-44 Os dentes 45 e 46 foram substituídos por uma Fig. 5-45 O mesmo paciente no acompanhamento 2 anos
prótese implantossuportada. São necessários 2 dentes do após é\ aplicação de carga. Observe o nível ósseo pe-
ponto de vista funcional. Entretanto, para fortalecer toda a riimplantar (prótese pelo Dr. G. Armandou e E. Davy).
reconstrução, um implante adicional foi colocado distalmente.

Limitação Cautela
Distância mesiodista11 < 14mm
Espessura da crista óssea2 6mm <5mm
Altura entre a crista óssea e o dente oposto3 6mm <5mm
1 As dimensões são para implantes de Plataforma Regular. Se forem utilizados implantes de Plataforma Larga, deverão ser
adicionados 2 mm.
tempo de cicatrização deve ser prolongado.
Posição do nervo <Bmm

da crista
Diâmetro do implante 3,75 mm 3,3mm
Contexto oclusa11 Desfavorável
1 Devido ao fato de os implantes serem consideravelmente mais rígidos que os dentes, há risco de que os implantes absorvam
maior carga quando misturados com dentes naturais. Por esse motivo, devem ser evitados os contatos oclusais laterais na
coroa do implante e a inclinação das cúspides deve ser pequena. É muito importante eliminar contatos laterais para a substi-
tuição molar, porque o dente, com freqüência é consideravelmente maior que a plataforma de implante.
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos quando da ausência de dois dentes da região posterior da
mandíbula. Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada
(ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
128
Capítulos Tratamento da Mandíbula Edêntula
Mandíbula: região posterior, perda de três ou quatro dentes
Situação clínica
(Figs. 5-46 e 5+47)
Fig. 5·46 O paciente é edêntulo distal ao Fig. 5-47 O mesmo paciente. Os dentes 45
dente 44. e 47 foram removidos a 4 meses atrás. Os
alvéolos são visíveis na radiografia. É prefe-
rível esperar de 2 a 3 meses antes de colo-
Solução protética convencional car os implantes.
Solução sugerida com implante (Figs. 5-48 e 5-49)

Três implantes com Plataforma Regular, com 4 mm de diâmetro, ou implantes de Plataforma Larga com
uma prótese suportada sobre pilares MirusCone.
Fig. 5-48 O paciente é edêntulo após o den- Fig. 5-49 O paciente é edêntulo após o den-
te 44. Foram colocados três implantes. Ob- te 44. Foram colocados três implantes. Ob-
serve o uso dos implantes de Plataforma Re- serve o uso dos implantes de Plataforma Re-
gular, com 5 mm de diâmetro na posição 46. gular, com 5 mm de diâmetro, nos dentes 45
Observe a estabilidade do osso marginal e 46. Observe a estabilidade do osso margi-
após 3 anos de função (prótese dos Drs. M. nal 2 anos após a função. A prótese foi usa-
Bourdois e P. Lefauve). da como ancoragem ortodôntica (tratamen-
to ortodôntico pelo Dr. A. Fontenelle).
Nota
Larga pode levar a reabsorção óssea durante a cicatrização. Parece preferível evitar o uso dos im-
plantes de Plataforma Larga em osso do Tipo 1.
129

Algumas vezes, apenas dois implantes podem ser colocados. Esta situação é longe de ser a ideal e deve
ser considerada de risco biomecânico importante. Nesta situação, deve ser considerado o uso dos implan-
tes de Plataforma Larga, devido à sua maior capacidade de carga.
Nota
A união de dois implantes com um ou mais dentes naturais não é recomendada. A esplintagem pode
ser considerada uma extensão de uma prótese implantossuportada, porque os implantes têm uma
ancoragem com tensão muito maior que a dos dentes. A situação representa um importante risco
biomecânico.
••• Nota
Se forem colocados apenas dois dentes, é preferível unir um aos
dentes e colocar uma simples coroa no outro. A flexibilidade dos
implantes será compensada pela mobilidade dos dentes. Nesta
situação é recomendado o uso de implantes de Plataforma Larga
(Fig. 5-50).
I Fig. 5-50

Limitação Cautela
Espessura da crista óssea 1•2 6mm
Altura entre a crista óssea e os dentes opostos3 6 mm
1 As dimensões são fornecidas para implantes de Plataforma Regular. Se forem utilizados implantes de Plataforma Larga, ou
implantes com 5 mm de diâmetro, deverá ser adicionado 1 mm.
período de cicatrização deverá ser prolongado.
Densidade óssea Tipo IV
Posição do nervo < 8 mm da crista
Número e posições de implantes e

oclusão (ver tabela, p. 131)
130
Fatores de risco oclusals para três dentes Cautela
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
131
~~~~-
~~~~~~~
Cautela
Fatores de risco oclusais para três dentes
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Veja Fig. 5-50
Contexto
oclusal
favorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
qug PI lJtt W 11101111111111111

Nota
Se os implantes são posicionados fora do centro da plataforma
oclusal, na posição das cúspides vestibulares ou linguais, a reco-
mendação será mover um passo à direita (menos favorável).
Nota
Se os implantes são posicionados em configuração tripode, a re-
mra:tm ffl IIPIUl!ffl m ISLIIU..
132
Capitulo 5 Tratamento da Mandíbula Edêntula
"Fatores de risco oclusals para quatro dentes Cautela
WP WP
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
133
Fatores de risco oclusais para quatro dentes Cautela
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Contexto
oclusal
moderadamente
desfavorável
Contexto
oclusal
altamente
desfavorável
Nota
Se os implantes são posicionados deslocados do centro da plata-
forma oclusal, na posição das cúspides vestibulares ou linguais, a
recomendação será mover um passo à direita (menos favorável).
Cautela
rammrttNNS11*m;1G.1,11,_
l~IBl!l&Hl~WlltttttrtitUU dU UI Ili tH 1111
Nota
Se os implantes são posicionados em configuração trípode, a re-
Nota: esta tabela é específica para os fatores de risco envolvidos com a perda de três ou quatro dentes da região posterior da mandíbula.
Entretanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs. 14 e 15).
134
Capítulo5 Tratamento da Mandfbula Edêntula
Mandíbula: prótese total fixa
Fig. 5·51 (Cortesia do Dr. M. Pompignoli.) fig. 5-52 (Radiografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian.)
• Prótese total
Solução sugerida com implantes (Fígs. 5-53 a 5-55)

Deve ser considerádo o uso de quatro a seis implantes colocados na forma da arcada. Na região posterior,
deve ser usado um implante de Plataforma Regular, com 4 mm de diâmetro, ou, se o volume ósseo
permitir, utilizar, até mesmo, um implante com diâmetro maior. É importante que os implantes sejam distri·
buídos na direção ântero-posterior. A restauração deve ser feita sobre pilares MirusCone ou pilares es-
tândares, quando estiver presente uma reabsorção óssea vertical favorável.
Fig. 5-53 O paciente é totalmente edêntulo em ambas as arca- Fig. 5-54 O mesmo paciente. Observe a distribuição dos im-
das. A crista óssea mandibular foi severamente reabsorvida. plantes. Note a presença de duas extensões distais.
Foi construída uma prótese sobre pilares estãndares altos. Si-
tuação 6 anos após a aplicação de carga (prótese pelos Drs.
J.-M. Gonzalez, P. Rajzbaurn e C. Lavai).
135
Capftulo5 Tratamento da Mandíbula Edêntula
Fig. 5-55 O mesmo paciente no acompanhamento de 6 anos. Observe o nível ósseo estável ao redor dos implantes. (Neste
paciente, foi usada uma técnica de regeneração óssea. Foi fixada uma membrana com microparafusos. Decidiu-se deixar um dos
parafusos no lugar, quando da remoção da membrana, devido à ausência total de quaisquer sintomas.)

limitação Cautela
Espessura da crista óssea1-~ 6mm
' As dimensões são para implante de Plataforma Regular. Se for utilizado um implante de Plataforma Larga, ou implantes com
5 mm de diâmetro, deverá ser adicionado 1 mm.
2 Se a crista óssea for muito afilada, deverá ser considerado a regeneração óssea ou enxerto. Nessa situação, o tempo de
cicatrização deverá ser prolongado.
3 Deve-·se medir a altura a partir do nível da crista óssea até a plataforma oclusal do dente oposto.
136

~ ~ ~ ~ ~--'-''-'--'--~~~----1
Volume ósseo1 D
Número de irnplantes 4
~ ~~--+-~"-_;_;.:;;...,,--=..-~
Comprimento do implante 6-8 mm
~ ~ ~ ~~ ~___;'--.--,-""'--'--=--=~
Distância entre implantess < 8 mm
~~~~~~~..=:.~
Contexto oclusalA Desfavorável
' Volume ósseo, de Lekholm e Zarb (1985).

2 Densidade óssea, de Lekholm e Zarb (1985}.
3 Distância entre implantes medida conforme observada
na figura 5-56.
4 Se a distância entre o implante anterior e posterior for
maior que 8 mm, as sugestões podem ser transferidas b
para a coluna imediatamente à esquerda da tabela.
Fig. 5-56
Nota: esta lista é específica para os fatores de risco envolvidos com as próteses fixas em todo o arco inferior. No entanto, an-
tes de se planejar a restauração apoiada por implante para essa região, deve-se utilizar a lista geral (ver Cap. 1, págs. 14 e
15).
Nota técnica
É possível registrar a localização do pilar por meio de uma guia cirúrgica. Isto permitirá a transferência
da distância vertical entre as arcadas e a relação maxilomandibular para o laboratório.
137
Capítulo5 Tratamento da Mandíbula Edflntula
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
Mandíbula: sobredentadura implantossuportada
Fig. 5·57

• Prótese total
Solução sugerida com impla~tes

Implantes de Plataforma Regular (se possível, com 4 mm de diâmetro) com pilares MirusCone ou estândar
(para uma união. com barra), ou pi lares em forma de esfera (Fig. 5-61 ).
Fig. 5-58 O paciente tem mandíbula totalmente edêntula. Fo- Fig. 5-59 O mesmo paciente. Vista interna da prótese. Obser-
ram colocados dois implantes nas posições 33 e 43 para apoiar ve a posição dos clips.
uma barra.
138
Fig. 5-60 O mesmo paciente no acompanhamento de 3 anos Fig. 5-61 O paciente tem mandíbula totalmente edêntula. Fo-
após a aplicação de carga. ram colocados dois implantes nas posições 33 e 43. Foram
escolhidos dois pilares em forma de esfera (prótese pelo Dr. P.
Simonet).
Not a • 1
O objetivo dos implantes é melhorar a retenção da prótese, mas não apoiar todas as forças durante
a função. Para reduzir a carga dos implantes, o suporte protético deve ser planejado como uma
prótese convencional, com relação aos critérios de apoio e estabilização.

Llmit11ção Cautela
Distância entre implantes1 < 18 mm
' Para permitir a colocação de dois clips entre os implantes, a

distância mínima deve ser 20 mm (Fig. 5-62).
Fig. 5-62
j Fatores de risco específicos Cautela
Número de implantes' 3
Comprimento do implante < 10mm
1 Foram colocados dois implantes para dar boa geometria para a barra agir como centro de rotação para a prótese. Também
podem ser utilizados quatro implantes para um suporte, como aquele em uma prótese total fixa. Três implantes podem levar a
uma situação menos favorável, porque o implante trípode pode impedir a prótese de se mover em resposta a forças oclusais.
Nota: esta tabela é especifica para os fatores de risco envolvidos com sobredentadura implantossuportada na mandíbula. Entre-
tanto, antes de planejar uma restauração implantossuportada para esta região, a tabela geral deve ser utilizada (ver Cap. 1, págs.
14 e 15).
139
Capítulo 5 Tratamento da Mandlbula Edêntula
Esta alternativa representa a solução

ideal. A barra deve ser orientada de for-
ma que permita certa rotação da pró-
tese.
Esta alternativa, também, representa

uma solução confiável.
Esta solução representa um risco bio-

mecãnico Importante. Existe um risco
de fratura da extensão e dos compo-
nentes do Implante.
Cautela
Esta solução representa um risco bio-

mecânico maior, porque a prótese não
pode rotacionar. Os implantes supor-
tarão toda a carga e deve ser conside-
rada a uma prótese fixa sobre três im-
Cautela plantes.
Esta solução pode funcionar como uma

prótese fixa e tem pouco risco biome-
cânico, se os implantes forem bem dis-
tribuídos. Nota: se forem usados pila-
res esféricos, os implantes deverão ser
estritamente paralelos. A tolerância pro-
tética é inferior a 5 graus. Uma solução
com barra é preferível.
140
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142
Capítulo 6
Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
A seqüência de tratamento estabelecido e o proto- Exame radiográfico

colo de planejamento permitem uma alta taxa de
previsibilidade. A seqüência cirúrgica e as diferen-
tes fases de cicatrização e instalação vêm sendo O exame radiográfico é indispensável para determi-
definidas desde 1960. Entretanto, a experiência clí- nar o volume e a densidade óssea.
nica e a documentação demonstraram que há es-
paço para modificar o protocolo original para a situa- Volume ósseo
ção clínica individual, com relação tanto à seqüên-
cia quanto à técnica. O tratamento com implante se-
É importante distinguir, entre o volume ósseo dispo-
gue, de modo geral, a tabela indicada a seguir:
nível, o volume ósseo necessário e o útil.
O volume ósseo disponível representa a quanti-
dade total de osso no qual é teoricamente possível
colocar um implante em certa região. Isto pode ser
avaliado por meio de uma tomografia computado-
Exame clínico: indicações gerais e específicas rizada ou um Scanora. A informação não considera
e contra-indicações (ver Caps. 1 a 3) os parâmetros protéticos, mas sim uma avaliação
Exame radiográfico: indicações cirúrgicas e con- cirúrgica estrita.
tra-indicações. O volume necessário representa a quantidade
mínima de osso exigida para colocar um implante
Elaboração de uma guia cirúrgica: exigências
que funcionará em uma determinada situação clíni-
proté-tícas.
ca. Este não é um parâmetro anatômico do pacien-
Fases cirúrgica e protética. te, mas um valor teórico. Pode ser definido por meio
Fase de manutenção. de relações das limitações e dos fatores de risco
(ver Caps. 4 e 5).
143
Capítvlo 6 Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
Exemplo de substituição de um único molar
Limitação Cautela
Largura .da crista óssea 6mm
Altura entre a crís1a óssea e o dente oposto 6mm
Posição do seio maxilar Base
Densidade óssea Tipo IV
Distância mesiodistal < 12 mm
Comprimento -do implante 8 ,5 mm
Diâmetro do implante 4mm
O volume ósseo necessário ideal para esse tipo de restauração é de, no mínimo, 8 x 8 x 10 mm.
O volume útil representa a quantidade de osso

que pode ser utilizada em uma determinada situa- Resumo (Fig. 6-1)
ção clínica, considerando os parâmetros protéticos Volume disponível = avaliação cirúrgica
(tanto estéticos quanto funcionais). De modo objeti- Volume necessário = avaliação protética
vo, pode ser propriamente .especificado por uma
Volume útil= avaliação cirúrgica+ protética
tomografia computadorizada ou Scanora, combina-
do a uma guia com marcadores radiográficos (dis-
cutido mais adiante). Se o volume útil for muito me-
nor que o volume necessário, o tratamento com im-
plante deverá ser reavaliado.
As técnicas de aumento ósseo (ver a seguir) po-
dem ser pesquisadas, com a finalidade de aumen- ~~~·; ..,~
~~--:·
tar a quantidade de osso útil.
y
'
'
1
./
Nota Fig. 6-1 Volume ósseo disponível (verde), volume ósseo

Se apenas o volume ósseo disponível for con- necessário (azul) e volume ósseo útil (vermelho).
siderado durante o exame pré-operatório, o re-
sultado protético poderá ser prejudicado.
144
Capítulo 6 Seqüência de 7ratamenlo e Protocolo de Planejamento
Densidade óssea brocas (em osso mole: uso da última broca so-
mente a meia profundidade, utilização mínima do
escariador, uso de uma broca com menor diâ-
A densidade óssea é um parâmetro difícil de ser
metro, etc.; em osso duro: uso de brocas com
avaliado. Varia, substancialmente, de uma região
maior diâmetro).
anatômica a outra e pode variar muito, mesmo den-
• Determinar o tempo de cicatrização.
tro de uma mesma zona operatória. Entretanto, o
• Avaliar a capacidade de carga oclusal de diferen-
conhecimento da densidade óssea é extremamen-
tes implantes.
te importante para estabelecer o plano de tratamento.
O índice de insucesso é maior para regiões com
densidade muito baixa (estabilidade primária baixa) Classificação da qualidade óssea
ou regiões com densidade muito alta (risco de su-
peraquecimento durante o preparo com brocas). A qualidade óssea pode ser avaliada com dois
Uma boa avaliação da densidade óssea permite parâmetros. O primeiro (Tipos 1, li, ll 1e IV), de acor-
ao cirurgião fazer o seguinte: do com Lekholm e Zarb (1985), classifica a qualida-
de óssea sob o aspecto mecânico (densidade ós-
• Selecionar o diâmetro adequado do implante. sea). O segundo parâmetro classifica o osso do pon-
• Decidir sobre a ótima seqüência de preparo com to de vista de cicatrização (biologia óssea).
Classificação.~a densidade óssea (Lekholm e Zarb, 1985) (Figs. 6-2 a 6-5)
Fig. 6·3 Radiografia de uma

Fig. 6-2 Radiografia de uma mandíbula: o córtex é muito
mandíbula: o osso é muito afilado e o osso trabecular
denso e homogêneo. Osso parece denso. Osso do Tipo
do Tipo 1(radiografia pelo Dr. li (radiografia pelo Dr. N. Bel-
N. Bella'iche). la'iche).
Fig. 6-5 Radiografia de uma

Fíg. 6-4 Radiografia de uma mandíbula: o córtex não está
mandíbula: o córtex é fino e visível e o osso medular apa-
o osso trabecular parece es- rece muito esparso. Osso do
parso. Osso Tipo 111 (radiogra- Tipo IV (radiografia pelo Dr.
fia pelo Dr. N. Bella'iche). N. Bella'iche).
145
Capítulo 6 Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
~~~~~~~~ -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Certos hábitos (fumo, por exemplo), doença (os-

teoporose) ou medicamento (corticóide) podem mo- Nota
dificar a capacidade de cicatrização do osso. Suge- O osso do Tipo li (densidade alta) de um fu-
re-se uma classificação para dividir a cicatrização mante inveterado pode ter um pequeno poten-
potencial do osso (.BHP) em três categorias: BHP 1, cial de cicatrização (BHP3). Este paciente deve
2 e 3. ser considerado de risco, mesmo se a densida-
de óssea avaliada nas radiografias for satisfa-
tória.
Osso com potencial de cicatrização moderadamente reduzido

Possíveis razões:
Fumante moderado (cerca de 1O cigarros por dia)
Diabetes controlado
Osteoporose
Deficiência nutricional
Enxerto ósseo
Osso regenerado
Tratamento a longo prazo com corticóides
Tratamento a longo prazo com agentes antiinflamatórios não-esteróides (índometacina)
146
CapitLIIO 6 Seqiiência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
Fatores de risco cirúrgicos a ssociados à densidade e qualidade ósseas
BHP 1:
BHP2:
BHP3:
Uma avaliação precisa é difícil de ser executada

Aprovado= protocolo cirúrgico padrão na prática diária, porque faltam meios para a análi-
Cautela = técnica cirúrgica suave, protocolo asse exata. Entretanto, há muitas formas de determi·
séptico rígido, tempo de cicatrização prolongado. nar a densidade óssea.
Nenhuma pressão da prótese provisória durante a
cicatrização.
Perigo = um paciente com grave risco só deve ser
tratado por uma equipe altamente especializada.
Avaliação radiográfica (Flgs. 6-6 e 6-7)

A avaliação radiográfica é a técnica mais simples e utilizada com mais freqüência, mas nem sempre a mais
sensível.
Vantagens
• Simples.
• Sensível o suficiente para densidades médias.
Desvantagens
• Dificuldade de interpretar em situações extremas.
• Não se pode afirmar em uma tomada radiográfica, que o implante apresenta falhas.
Fig. 6-6 Vista pré-operatória do Scanora antes da colocação Fig. 6-7 Vista pré-operatória do Dentascan em locais propícios
de implantes no segmento mandibular esquerdo. A imagem para implante, no segmento mandibular direito. A secção da
radiográfica cobre a área do forame mentoniano (seta). O con- imagem passa logo atrás do forame mentoniano. Observe os
torno da mandíbula é muito distinto. O córtex é espesso. Esta marcadores radiográficos da guia cirúrgica. Esta mandíbula,
mandíbula, em nível radiográfico, tem densidade do Tipo li (ra- nesta imagem, tem uma densidade do Tipo Ili (radiografia pelo
diografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian). Dr. M Giwerc).
147
Avaliação tomográfica computadorizada (Fig. 6-8)

As radiografias são disponíveis não só como filmes convencionais, mas também como informação digital
em disquetes, que permitem ao clínico examiná-la s em computado r. Com esta opção, é possível avaliar a
densidade óssea com programas de computado r específicos.
Vantagens
• Fornece exame pré-operatório clinicamen te confiável.
• Permite avaliar a densidade óssea em qualquer direção possível da colocação do implante.
Desvantagens
• Exige um computado r com um programa apropriado.
• Aumenta o custo total do tratamento.
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da tela do
Fig. 6-8 Avaliação da densidade óssea de uma mandíbula de cadáver com a ajuda de um computador. Fotografia
o uso do programa Simplant (radiografia pelo Dr. N. Bellaiche). É colocado um implante virtual nas imagens
computador durante
forma de um
escaneadas. O programa de computador calcula a densidade óssea ao redor do Implante e mostra a avaliação na
gráfico. O gráfico representa o valor da densidade óssea ao longo do eixo do implante.
148
Avaliação por meio do preparo e da resistência de rosqueamento

(Figs. 6-9 a 6-14)
É possível medir a resistência ao torque durante o uso de um obtentor de rosca ou colocação de um
implante. O equipamento OsseoCare DEC 600 tem um mostrador que exibe a resistência versus o tempo.
O gráfico representa a medida da estabilidade do implante.
A partir dessas curvas é possível determinar o tempo de cicatrização exigida para cada implante. Pode
ser possível, também, usar os gráficos para indicar se poderá ser feita uma cirurgia de um só estágio ou
aplicado o protocolo de instalação imediata.
Vantagem
• Possibilita boa avaliação da estabilidade encontrada clinicamente pelo implante.
Desvantagens
• Algumas vezes, é difícil de interpretar.
• Fornece apenas uma avaliação retrospectiva.
Fig. 6-10 Gráfico obtido durante a medida de resistência de

rosqueamento com o DEC 600. O registro é feito durante a
colocação de implante. O local é preparado na mesma posi-
ção que o implante virtual na figura 6-8. O gráfico corresponde
Fig. 6-9 Unidade de preparo DEC 600. A resistência de rosquea- à resistência de rosqueamento versus tempo. A diminuição da
mento a baixa velocidade é registrada e exibida em uma tela, resistência no gráfico ao final da operação, corresponde à per-
na forma de gráfico. furação do osso trabecular pelo implante. Isto é mostrado como
redução da densidade radiográfica, bem como da resistência
de rosqueamento.
149
l
Fig. 6-12 O mesmo paciente. A resistência de rosqueamento

foi registrada durante a colocação do implante. A colocação do
implante começou a 20 N/cm e o motor parou (seta à esquer-
da). O torque foi aumentado para 30 N/cm e o motor parou
novamente (seta à direita). O travamento final foi a 40 N/cm. O
Fig. 6-11 Colocação de um im- gráfico demonstra a estabilidade inicial do implante no final da Fig. 6-13 O mesmo paciente.
plante de Plataforma Larga na Situação favorável, associada
colocação.
posição 46. a perfeita estabilidade inicial
do implante, permite uma téc·
nica cirúrgica de um só está·
gio. O pilar de cicatrização é
colocado no implante. O reta·
lho de tecido mole é suturado.

Colocação do pilar definitivo
após 3 meses de cicatrização
óssea. Observe a perfeita es-
tabilidade do nível ósseo (a si-
tuação clínica final é apresen-
tada no Cap. 5, Figs. 5-19 a 5-
21 ).
Exame radiográfico preliminar

Radiografia panorâmica. Este é um exame radiográfico indispensável (Fig. 6-1 5). Ele fornece uma vista
total da situação, permite uma medida aproximada do volume ósseo e possibilita detectar, com antecedên-
cia, contra-indicações a partir do pequeno volume ósseo.
Radiografia periapical. Esta vista melhora a análise diagnóstica em situações particulares, tais como a
avaliação da distância entre raízes (por ex., para colocar um incisivo lateral superior), exame para crista
óssea interdental (ver Cap. 2) e avaliar a reabsorção óssea vertical (ver Cap. 2), (Fig. 6-16).
150
Capftulo 6 Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
Fig. 6-15 Radiografia panorâmica pré-operatória. Os implantes devem ser colocados nos segmentos esquerdo e direito. A análise
radiográfica revela que no segmento direito é possível inserir um implante na frente do forame mentoniano, e que a altura óssea
disponível acima d~ nervo alveolar inferior parece suficiente. Entretanto, para uma avaliação precisa do volume ósseo disponível,
é necessário complementar a análise radiográfica com uma apresentação tridimensional, por meio de um scanner ou um Scanora
(radiografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).
Fig. 6-16 Situação da radiografia.
151
Capítulo 6 Seqüência de 7ratamento e Protocolo de Planejamento
Exame radiográfico pré-operatório

O Scanora oferece uma representação tomográfica. O radiologista oferece tanto a vista panorâmica (1,3
de aumento) quanto secções transversais (1,7 de aumento). O Scanora é um exame simples e confiável,
mas, algumas vezes, difícil de avaliar (Figs. 6-17 e 6-18).
A tomografia computadorizada é um exame de densidade tomográfica que oferece secções axiais
(horizontais) ou frontais (verticais). Foram desenvolvidos programas de computador especiais para a ava-
liação antes do implante. Baseado nas secções axiais, o programa reconstrói as secções sagitais perpen-
diculares à crista óssea. As imagens são apresentadas em escala natural (1 :1 ). A interpretação dessas
imagens é simples, mas o custo de produção é relativamente alto (Figs. 6-19 e 6-20).
Fig. 6-17 Radiografia panorâmica pré-operatória. São planeja-

dos implantes para substituir os quatro incisivos superiores. A
altura do osso parece suficiente. Foi utilizada o Scanora para a
avaliação, mais precisamente, a altura óssea disponível. Os
dentes que vão ser removidos são provisoriamente deixados,
a fim de indicar o eixo ideal para a prótese (radiografia pelos
Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).
Fig. 6-1 8 O mesmo paciente. Imagens Scanora. Imagem de

secção transversal da posição 21. O volume ósseo está clara-
mente visível. À esquerda, comentários do radiologista (radio-
grafia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).
152
Capítu/06 Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
Fig. 6·19 Radiografia panorâmica pré-operatóri~. Os implantes devem ser colocados no segmento mandibular esquerdo. A altura
óssea acima do nervo alveolar parece satisfatória (radiografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).
Fig. 6-20 O mesmo paciente. Imagem Dentascan (radiografia pelo Dr. M. Giwerc). É inserido uma projeção do implante no local
proposto de implante. Observe a crista alveolar em forma de faca. A regeneração óssea deve ser considerada.
153
Guia cirúrgica
A guia cirúrgica é uma ferramenta indispensável durante o tratamento com implante. Serve como união
entre as equipes protética e cirúrgica. A guia pode ser feita de muitas maneiras. Duas delas devem ser
mencionadas. A primeira é fácil de elaborar. mas não muito precisa e deixa grande liberdade ao cirurgião.
A segunda, por outro lado, permite prevenir quaisquer discrepâncias entre as exigências protéticas e
cirúrgicas antes da cirurgia.
Solução nQ 1
Moldagem
T
Preparo de uma guia cirúrgica no laboratório, sem considerar
as condições anatômicas
T
O cirurgião julga as melhores possibilidades cirúrgicas, como indicado pela guia
Esta solução se ajusta melhor para áreas com grande volume ósseo
(cristas largas) e regiões posteriores (Figs. 6-21 a 6-26).
154
Figs. 6-21 e 6-22 Guia cirúrgica para a colo-

cação de implantes nas posições 44, 45 e 46.
Consiste de uma guia plástica com pertura-
ções na posição ideal do implante a ser indi-
cado.
Vantagens: é simples. Causa pouca obstru-

ção durante a cirurgia.
Desvantagens: tem pouca precisão. Não in-
dica a orientação vertical dos implantes.

cação de implantes na posições 24, 25 e 26.
Apenas os aspectos vestibulares dos dentes
são preservados.
Vantagens: permite bom acesso e visibilida-

de do campo de operação, deixando uma cer-
ta liberdade ao cirurgião.
Desvantagem: não oferece orientação sufi -
ciente em situações nas quais a estética é im-
portante.

cação de implantes nas posições 46 e 47. Os
dentes são feitos através de um enceramento
de diagnóstico. Realiza-se uma perfuração na
posição ideal de cada dente para indicar o eixo
e a posição de implante ideais.
Vantagens: é muito direto. Se ajusta a todas

as indicações, quando planejado no lugar
ideal.
Desvantagem: algumas vezes, é volumoso.
Deixa pouca visibilidade para o cirurgião du-
rante o preparo com brocas.
155
Capítulo 6 Seqüência de Ti"atamento e Protocolo de Planejamento
Solução no 2
Moldagem
....
Preparo de uma guia radiográfica no laboratório, com posicionamento de marcadores
radiográficos para analisar as limitações protéticas
....
Exame radiográfico (avaliação do volume ósseo útil)
....
Modificação da guia radiográfica para uma precisa guia cirúrgica
....
O cirurgião segue exatamente as indicações da guia
Este protocolo é preterível para soluções com grandes

exigências estéticas (Flgs. 6-27 a 6-31).
156
Capítulo 6 Seqüência de 1i'atamento e Protocolo de Planejamento
Fig. 6-28 O mesmo paciente. Enceramento de diagnóstico an-

tes da cirurgia.
Fig. 6·27 Situação clínica inicial. São pla-

nejados três ou quatro implantes para o
segmento maxilar direito.
Fig. 6-29 O mesmo paciente. A partir do enceramento diag-

nóstico, é realizada em laboratório a guia radiográfica. As orien-
tações ideais dos implantes são planejadas através da guia.
Um material radiopaco (guta-percha, cimento de fosfato de zin-
co, etc.) é colocado nos orifícios. O paciente usa esta guia du-
rante o exame radiográfico.
Fig. 6-30 O mesmo paciente. Imagem Dentascan. Observe a Fig. 6-31 O mesmo paciente. Guia cirúrgica final. Dependendo
visualização do eixo protético ideal. Dependendo do volume da informação obtida no exame radiográfico a orientação dos
ósseo disponível. a orientação pode ser modificada. No pre- marcadores é modificada. A guia é, então, esterilizada e entre-
sente caso, o preparo com brocas deve ser feito um tanto mais gue ao cirurgião (prótese pelos Drs. J.·M. Gonzalez, P Rajz-
para palatino. baum, X. Daniel e P Poussin) (radiografia pelo Dr. N. Bella'iche).
157
• Condição de saúde do paciente.

Seqüência de tratamento • Presença ou ausência de mucosa queratinizada.
• Densidade óssea.
É possível adaptar a seqüência de tratamento à • Número e posição relativa dos implantes.
situação clínica. As alternativas diferentes são se- • Condições de controle de placa bacteriana.
lecionadas com base nos seguintes parâmetros: • Estabilidade e prótese provisória.
Opção 1 (protocolo padrão)

1. Estágio 1 da cirurgia (inserção de implante)
2. Fase de cicatrização (3 a 6 meses)+ prótese provisória
3. Estágio 2 da cirurgia (colocação do pilar de cicatrização)
4. Colocação do pilar definitivo
5. Moldagem da prótese definitiva
Opção 2 (cirurgia de 1 estágio)

1. Estágio 1 da cirurgia (inserção de implante) + colocação de pilares de cicatrização
3. Colocação de pilar definitivo
Opção 3 (protocolo padrão com moldagem na cirurgia de 1 estágio)

1. Estágio 1 da cirurgia + moldagem
3. Colocação do pilar definitivo (TiAdapt ) + prótese provisória em resina acrílica
Opção 4 (cirurgia de um estágio com moldagem na cirurgia de 1 estágio)

1. Estágio 1 da cirurgia + colocação dos pilares de cicatrização
3. Colocação do pilar definitivo (TiAdapt ) + prótese provisória em resina acrílica
Opção 5 (instalação Imediata)

5. Estágio 1 da cirurgia (inserção de implante) + colocação dos pilares definitivos
6. Cicatrização gengival (1 O dias)
Nota
Não há dados clfnicos suficientes para permitir a avaliação adequada e selecionar a opção 5 na
prática rotineira. Hoje, esta indicação é reservada ao segmento anterior da mandíbula em pacientes
sem hábitos parafuncionais ou sinais de bruxismo.
158
Opção 1 Opção 2 Opção 3 Opção4 Opção5

Protocolo Protocolo Protocolo padrão Protocolo de 1 Protocolo de
padrão de 1 estágio + moldagem no estágio + molda- Instalação
estágio 1 gem no estágio 1 Imediata
Vantagem Protocolo bem Redução de custo Simplificação do Redução de custo Redução de custo
conhecido e previ- e simplificação de tratamento. Poucos e simplificação do e simplificação do
sível. Poucos pro- tratamento. Uma problemas com tratamento. Redu- tratamento. Redu-
blemas com intervenção menos prótese provisória. ção do tempo de ção do tempo de
prótese provisória cirúrgica. Colocação de tratamento. Uma · tratamento.
prótese provisória intervenção me-
no estágio 2 da nos cirúrgica.
cirurgia.
Desvantagem Duas intervenções Necessidade de Duração cirúrgica Necessidade de Ausência de da-

cirúrgicas. Risco boa estabilidade de prolongada. Duas excelente estabili- dos clínicos.
de exposição do implante primário. intervenções cirúr- dade primária no
parafuso de cober- gicas. Risco de implante.
tura em gengiva exposição do para- Tempo cirúrgico
afilada. fuso de cobertura prolongado
em gengiva afilada.
Indicaçõe s Todas. Segmentos Segmentos Segmentos Sínfise mandibular.

posteriores. estéticos. posteriores.
Contra- Pacientes com Pacientes com Pacientes com Pacientes com Pacientes com
indicação doenças gerais e pequeno controle doenças gerais e pequeno controle pequeno controle
geral contra-indicações de placa bacteria- contra-indicações de placa bacteria- de placa bacte-
relativas a aneste- na. Pacientes com relativas a aneste- na. Pacientes com riana. Pacientes
sia local. Paclen- risco de infecções sia local. Pacientes risco de infecções com risco de infec-
tes muito ansio- locais. Necessida- muito ansiosos. locais. Necessida- ções locais.
SOS. de de regeneração de de regeneração
óssea. óssea.
Contra- Nenhuma. Crista óssea Nenhuma. Crista óssea Implantes com

indicação afilada. Gengiva afilada. Gengiva menos de 13 mm.
local fina ou não fina ou não querati- Menos de 6 fixa-
queratinizada. nizada. Pouca esta- ções. Ossos dos
Prótese provisória bilidade primária do Tipos Ili e IV.
instável. implante. Prótese
provisória instável.
Resumo: indicações para procedimentos de 1 ou 2 estágios

Procedimentos de 2 estágios Procedimentos de 1 estágio
Doença sistémica Crista larga
Tabagismo Ampla área de gengiva queratinizada
Baixa densidade óssea (Tipos Ili e IV) Densidade óssea com camadas corticais espessas
Pequena cicatrização óssea potencial (BHP 2-3)
Necessidade de aumento de volume da crista óssea Bom controle de placa bacteriana
Fatores de risco periodontais Prótese provisória estável
159
l
Técnica cirúrgica
Nas regiões posteriores, o cirurgião tem de colocar
implantes em osso com densidade diversa. Algu-
mas vezes, a presença de obstáculos anatômicos
(por exemplo, nervo alveolar inferior) não possibilita
encontrar ancoragem bicortical para obter boa es-
tabilidade primária do implante.
Também, certas indicações de implante não po-
dem ser continuadas devido ao risco de colocar im-
plantes em espaço muito limitado. Isto é, particular-
mente, verdade para a substituição dos incisivos la-
terais superiores ou dos incisivos centrais inferio- Fig. 6-32 Seqüência de preparo com brocas em osso de baixa
res. densidade (Tipo IV). Os locais não são alargados em toda sua
Esta é a razão para o desenvolvimento de im- profundidade com a última broca. Isto possibilita aumentar a
plantes com diâmetros maiores ou menores. Entre- estabilidade inicial do implante.
tanto, o número crescente de diferentes implantes
resulta em decisões mais operativas. O cirurgião tem
de adaptar a seqüência do preparo com brocas, não
apenas para cada diâmetro de implante, mas, tam-
bém para cada tipo de densidade óssea (Figs. 6-32
e 6-33).
Existe uma seqüência apropriada de preparo de
brocas para cada paciente. Entretanto, não há re-
gras absolutas. Por exemplo, brocas com diâmetros
maiores não são sempre utilizadas até a profundi-
dade total do local. Da mesma forma, a profundida-
Fig. 6-33 Preparo ideal do escariador em relação à densidade
de de preparo do escariador deve ser adaptada a
óssea. No osso mole do tipo IV (à esquerda), é preferível não
cada situação clínica. alargar muito o local, a fim de permitir um assentamento firme
no osso cortical.
Nota
São recomendados implantes auto-rosqueáveis em osso de alta densidade. Para osso mole, é prefe-
rível utilizar implantes com menor capacidade de rosqueamento.
Nota
Quando o osso da região posterior da mandíbula for muito denso, o uso de implante de Plataforma
Larga pode levar a reabsorção de osso marginal durante a cicatrização. Parece preferível evitar o uso
de implantes de Plataforma Larga em osso do Tipo 1.
Nota
Quanto mais denso for o osso, maior o risco de superaquecimento, e o preparo com brocas deve ser
cuidadosamente manuseado sob ampla irrigação.
160
Proposta de seqüência de uso de brocas em função do diâmetro do implante e da densidade óssea
Densidade Broca Broca Broca Broca Broca Escariador Obtentor Broca Escariador Broca Broca Obtentor Broca Obtentor Chave
óssea redonda espiralada piloto espiralada espiralada NP de rosca espiralada RP espiralada espiralada de rosca espiralada de rosca manual
(2mm) (2a 3mm) (2,4mm) (2,8mm) NP (3mm) (3,35 mm) (3,7mm) RP (3,85mm) WP
Plataforma Estreita (3,3 mm)
Baixa + + + +
Média + + + +
1
Alta + + + + +
Plataforma Regular (3,75 mm)
Baixa + + + + +
Média + + + + +
Alta + + + + + +/- +
Plataforma Regular (4 mm)
Baixa + + + + +
1
Média + + + + + + +/-
Alta + + + + + + + +/- +/-
Plataforma Larga (5 mm)
Baixa + + + + + +/-
Média + + + + + + +
Alta + + + + + + + +
Plataforma Larga (5,5 mm)
Baixa + + + + + +/- •
Média + + + + + + +/- +
Alta + + + + + + + +
Capítulo 6 Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamen to
Técnicas cirúrgicas avançadas

ou absoluta
O volume ósseo útil inadequado freqüentemente não representa contra-indicação relativa
muitos protocolo s disponíve is para o aumento do volu-
para a colocação de implante. Existem, entretanto,
me ósseo, tais como regeneração tecidual guiada (RTG) e enxerto ósseo.
Regeneração tecidual guiada (RTG)

vezes, as
A regeneração tecidual guiada é utilizada para aumentar a largura da crista óssea e, algumas
de um espaço artificial entre uma barreira em forma
dimensões verticais. O princípio é baseado na criação
apenas com as células osteogên icas,
de membrana e o osso. A coagulaç ão do sangue estará em contato
usadas
as quais regenerarão novo osso na área protegida . No protocolo original, as membranas foram
mantida por
sem qualquer preenchedor de espaço, e a forma do espaço entre o osso e a membrana foi
titânio, parafusos espaçado res, etc.). Entretanto,
meio de reforços mecânicos à membran a (estruturas de
pela membran a. Lascas
foi demonstrado que é preferível que o osso seja colocado sob o arcabouço criado
áreas são
de ossos acumuladas durante o preparo com brocas ou fragmentos de osso coletados de outras
úteis.
Nota
3
Nenhuma prótese provisória deve ser colocada em contato com a área operada por, no mínimo,
semanas .
A RTG pode ser executada de acordo com os diferentes protocolos:

• Um estágio: a regeneração óssea se inicia no momento da colocação do implante.
da cirur-
• Dois estágios: a cirurgia para regeneração óssea é seguida de 8 meses de cicatrização antes
gia para implante.
Protocolo de um estágio (Figs. 6-34 a 6-36)
Fig. 6-34 O paciente perdeu os dentes 11 Fig. 6-35 O mesmo paciente. É colocada Fig. 6·36 O mesmo paciente. Após 8 me-
ses de cicatrização, a membrana é remo-
e 21 devido a trauma. Observe a perda uma membrana não reabsorvível (Gore-
das placas ósseas vestibulares. Note a ex- Tex com reforço de titânio) sobre o defeito vida. Observe a cobertura total das ros·
posição de parte dos implantes. ósseo. A membrana é estabilizada com a cas do implante (a situação clínica após o
ajuda de microparafusos {Sistema Nol- tratamento é apresentada no Cap. 4, Figs.
wenn). 4-39 a 4-44).
162 : .·: ·.. / ,·

Protocolo de dois estágios (Figs. 6-37 a 6-41)
Fig. 6·37 Os implantes são planejados para o segmento man- Fig. 6·38 O mesmo paciente. Uma membrana não reabsorvível
dibular direito. A crista encontra-se em forma de faca para co- (Gore-Tex) cobre a crista. É mantida afastada do osso com
locação de implante sob condições favoráveis. parafusos espaçadores. Nenhum material é colocado 1::ntre o
osso e a membrana.
Fig. 6-39 O mesmo paciente. Após 8 me- Fig. 6-40 O mesmo paciente no segundo Fig. 6-41 O mesmo paciente no acompa-
ses foi obtido um alargamento da crista estágio da cirurgia após 4 meses de cica- nhamento de 3 anos após a aplicação de
de cerca de 5 mm. trização. Observe a corticalização do osso. carga (prótese pelos Drs. J.-M. Gonzalez,
P. Rajzbaum e C. Lavai).
Nota técnica
Se apenas poucas roscas do implante forem expostas, será possível cobrir a deiscência sem mem-
brana.
---------
s,su - ---
r. · r.:•::A '
CYRO GOi\ .··:· :· '.. O URES 163

,,..,:·~ ·~.: . : .' ,'-,,;
Enxerto ósseo autógeno

calvária
As técnicas de enxerto aplicadas a tratamentos de
implante foram copiadas de procedimentos de re- mento --- ·
construção maxilofaciais. Os protocolos correspon-
dentes são bem definidos, e os resultados, previsí-
veis.
Os enxertos podem ser obtidos do mento, do
quadril ou do crânio (Fig. 6-42). Enxerto autógeno
no seio maxilar têm uma alta taxa de sucesso, po-
dendo ser considerados procedimentos de rotina.
A maioria dos protocolos prescreve 6 meses de
cicatrização antes da colocação do implante (Figs.
6-43 a 6-47). Existem algumas indicações para en-
xerto simultâneo e colocação de implante, mas a
previsibilidade permanece com a técnica de dois
estágios.
Fig. 6-42 Locais diferentes de doação para cirurgia óssea.

Somente as placas cranianas, o mento e a crista ilíaca podem
ser utilizados pelo cirurgião maxilofacial (desenho pelo Dr. Merry
Scheitlin).
Fig. 6-43 Radiografia panorâmica pré-cirúrgica. Os implantes estão para serem colocados no segmento maxilar esquerdo (ra-
diografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).
164
Fig. 6-44 O mesmo paciente. Um enxerto ósseo com ossos cortical e trabecular é retirado do mento (seta) e colocado na
cavidade do seio. São recomendados 6 meses de cicatrização antes de colocar os implantes (radiografia pelos Drs. G. Pasquet
e R. Cavezian).
Fig. 6-45 O mesmo paciente 6 meses após a colocação do implante, isto é, 12 meses após o enxerto. A linha de demarcação no
local doador, no mento, desapareceu (radiografia pelos Drs. G. Pasquet e R. Cavezian).
165
Seqüência de Tratamento e Protocolo de Planejamento
Capítulo ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
6
Fig. 6-46 O mesmo paciente 2 anos após a aplicação de carga

sobre a prótese. Observe a estabilidade do nível ósseo ao re-
dor dos implantes (radiografia pelos Drs. G. Pasquet e R.
Cavezian).
Nota
Não se deve colocar a prótese provisória em Fig. 6-47 O mesmo paciente. Vista oclusal
contato com a área operada, por um mínimo (prótese pelos Drs. D. Lebreton e S. Tis-
sier).
de três semanas.
Acompanhamento e manutenção pós-operatórios

O acompanhamento do paciente após a fase tera- ras. Os pilares definitivos são colocados 4 a 6 se-
pêutica faz parte de um tratamento bem-sucedido. manas depois.
Quando o cirurgião e protesista são pessoas dife- A fabricação da prótese pode começar, imedia-
rentes, é importante definir quem é o responsável tamente após a colocação dos pilares definitivos. O
pelo acompanhamento do paciente depois que os paciente é examinado 15 dias depois que a prótese
procedimentos protéticos são finalizados. é instalada.
O paciente é visto 8 a 1O dias após a colocação
do implante para remover as suturas. Se a cicatri- Prótese retida por parafuso
zação for satisfatória, a prótese poderá, então, ser
reembasada (se foi implementado enxerto ou rege-
neração óssea, será necessário esperar pelo me-
nos 6 semanas). O paciente deve, então, ser exa- Nota
minado a cada 4 ou 6 semanas para verificar a ci- O afrouxamento repetido de um parafuso de
catrização da mucosa, a fim de detectar exposição ouro representa um sinal de alarme (ver Cap.
prematura dos parafusos auto-rosqueáveis, e reem- 3, pág. 53) . Não deve ser reapertado, até que
basar a prótese, se necessário. a causa do problema seja identificada.
O paciente é visto 8 a 1O dias após a colocação
dos pilares de cicatrização para remover as sutu-
166
Prótese cimentada
Examina-se a estabilidade da prótese. A saúde do tecido periimplantar é cuidadosamente avaliada, por-
que o cimento pode permanecer sob a mucosa e levar à inflamação. Na ausência de sinais de inflamação,
o paciente deve retornar aos 3 meses, 6 meses, e depois, uma ou duas vezes por ano.
Nota
Esta técnica refere-se aos pilares CeraOne, CerAdapt e TiAdapt. O procedimento começa com o
aperto dos parafusos de liga de ouro do pilar. O aperto deve ser feito com instrumento de controle
elétrico e medição de torque (valores diferentes de torque; para diferentes plataformas (ver Tab. na
pág. 55). É importante que sejam utilizados componentes adequados e que os apertos dos parafu-
sos sejam realizados corretamente, a fim de assegurar a completa tensão dos parafusos. Este é o
aperto final dos parafusos. O afrouxamento não pode ser examinado depois da cimentação, e os
sinais de alarme, assim como a fratura do parafuso são difíceis de identificar. A cimentação tempo-
rária não é uma solução para a recuperação, porque a estabilidade a longo prazo da junção de
cimento é imprevisível.
Devido a essas limitações, esta opção é recomendada apenas para situações em que os fatores
de risco biomecânicos são pequenos (ver Cap. 3). É importante, também, assegurar uma boa união
do cimento, porque se ele se dissolver ou se quebrar em um pilar ele não deverá ser percebido, mas
levará a uma distribuição de força desfavorável.
Nas visitas periódicas de acompanhamento, o clínico deve fazer o seguinte:

• Prescrever uma radiografia com vista ortogonal para verificar a possível regeneração óssea.
• Avaliar a condição de saúde da mucosa periimplantar, observando:
- O sangramento do sulco (nota: a força da sonda não deve ser muito grande, porque a junção da
técnica mole ao implante é mais fraca que a inserção periodontal).
- Inflamação da mucosa periimplantar (mucosite).
• Testar a estabilidade da prótese. Se a prótese for estável , o aperto do parafuso não deverá ser verifica-
do desnecessariamente.
• Observar a oclusão.
Se for encontrada inflamação da mucosa periimplantar, sugere-se o seguinte:

• Assegurar que a prótese permita boa higiene bucal.
• Verificar a capacidade de controle de placa bacteriana do paciente.
• Procurar possíveis locais de inflamação periodontal que possam ser a origem do problema.
Depois que a provável etiologia da inflamação for eliminada, o paciente deverá ser examinado no tercei-
ro mês. Se os sintomas persistirem, deverá ser feito um exame periodontal e periimplantar mais avançado.
167
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168
Capítulo 7
Relacionamento com os Pacientes
Foi organizado um encontro com cerca de 20 den- parados para responder a uma pergunta importan-
tistas para discutir o tema da comunicação. Durante te: "Uma cirurgia para implante dói?"
o encontro, foram levantadas as seguintes questões: A boa comunicação é indispensável no relacio-
"Como transmitir confiança a um paciente que está namento do clínico com o paciente - não para ser
com medo de sentir dor durante a cirurgia para im- capaz de convencê-lo a qualquer preço e assegurar
plante? Pode-se convencer alguém de que a coloque o paciente decida receber implantes, mas para
cação de implante não é dolorosa?" melhor entender as necessidades do paciente e res-
Após algumas ponderações, os participantes de- ponder a suas incertezas.
ram várias respostas:
• O paciente estará bem, porque receberá medi-

camento para impedir a dor.
Proposta 1: comunicar = ouvir
• Esta cirurgia é menos dolorosa que a remoção
do terceiro molar.
Para ser capaz de motivar um paciente para um
• Antes da colocação dos implantes, prescreve-se
tratamento diagnosticado, mesmo que este seja .
uma tomografia computadorizada para confirmar
doloroso, de alto custo e difícil, o clínico deve ter
a indicação.
considerado o problema completamente e formular
• Este problema deve ser discutido com o cirur- resposta apropriada às inquietações do paciente.
gião. O clínico não deve impor um tratamento, mas
apresentar justificativas para ele. Entretanto, o clíni-
Os clínicos presentes nesse encontro já tinham co deve ter tempo para conhecer o seu paciente e
tratado de um a cinco pacientes com próteses im- entender sua motivação. Para estabelecer um bom
plantossuportadas. Foi perguntado a eles se, de relacionamento com o paciente, o clínico deve defi-
acordo com suas experiências, quaisquer dos pa- nir as áreas pertinentes relacionadas às dúvidas e,
cientes tinham se queixado de dor durante ou após mais tarde, às técnicas. A discussão dessas maté-
o tratamento. Depois de algum tempo, os clínicos rias ao redor da mesa é o melhor meio de ganhar
admitiram que todos os pacientes foram surpreen- confiança e criar um bom relacionamento entre o
didos positivamente, pela pouca dor e pelos poucos paciente e o clínico.
problemas pós-operatórios que experimentaram.
Esta discussão revelou que o problema de co-
municação com o paciente não é falta de informa-
ção ou conhecimento, mas inabilidade do clínico em
analisar e utilizar essa compreensão de forma efeti- Nota: é importante reservar tempo fora do am-
va. Embora tivessem tratado pacientes candidatos biente técnico a fim de permitir ao paciente ga-
a implante, não tinham refletido ou não estavam pre- nhar confiança.
169
-
Capítulo 7 Relacionamento com os Pacientes
aumento do risco de inflamação do tecido ao redor

Proposta 2: comunicar = preparar
dos implantes. São obrigatórios exames dentais re-
gulares.
Durante a consulta antes do tratamento com im-
plante, os pacientes quase sempre fazem as mes-
mas perguntas. É importante ter refletido sobre es- Eu tenho um amigo que recebeu seis implantes
tas questões e ter preparado respostas que sejam e já perdeu cinco.
verdadeiras e encorajadoras. Existe um grande número de tipos de implante, a
As dúvidas dos pacientes podem ser, geralmen- maioria não foi submetida a qualquer estudo clínico.
te, resumidas em seis indagações: É importante a escolha de um sistema confiável.
Entretanto, antes de planejar o implante, diver-
sos parâmetros clínicos diferentes devem ser ava-
• Dói? liados, especialmente a condição do osso. Apenas
após considerar todos esses fatores é que se pode
• Quanto tempo os implantes duram?
determinar se o tratamento com implante será uma
• Eu tenho um amigo que recebeu seis im-
opção.
plantes e já perdeu cinco.
• Realmente funciona com materiais sintéti- Realmente funciona com materiais sintéticos?
cos? Os únicos estudos executados satisfatoriamente
• Quanto custa? Parece ser muito caro. para afirmar a confiabilidade a longo prazo de um
• Não sofrem rejeição, algumas vezes? material sintético para integração com osso, condu-
ziram ao titânio comercial puro. Outros materiais
devem ser considerados experimentais.
Quanto custa?
'"?
DOI. O custo deste tratamento ainda é geralmente eleva-
Os implantes são colocados de forma não traumáti-
do. Com mais freqüência, é igual ao preço de res-
ca e o osso é manipulado com suavidade para re-
taurações fixas convencionais, mas de alta con-
duzir o risco de insucesso. Todas as seqüências da
fiabilidade comprovada, a longo prazo. Uma avalia-
operação são realizadas muito suavemente, de for-
ção financeira séria deve ser feita antes do início do
ma parecida com a microcirurgia. A intervenção é
tratamento. Entretanto, algumas vezes é necessá-
muito menos dolorida que a remoção do terceiro mo-
rio esperar pelo exame periimplantar (tomografia
lar. O único efeito posterior está associado ao des-
computadorizada, modelo dentário, etc.) para se
prendimento da gengiva e deve ocorrer inchaço, em
fazer uma avaliação do custo total.
uma intensidade que varia de paciente a paciente.
Não é necessário mais que um dia de medicação
para aliviar a dor. Não sofrem rejeição, algumas vezes?
Não existe rejeição imunológica a implantes de ti-
tânio. O titânio comercial puro é perfeitamente bio-
Quanto tempo os implantes duram? compatível e aceito pelo organismo. Isto não signifi-
Estatisticamente, os implantes poderiam permane- ca 100% de taxa de sucesso, mas o insucesso é
cer fixos pelo resto da vida do receptor. A taxa de manifestado por uma leve mobilidade e sensibilida-
sucesso é de 90 a 99%, dependendo da situação de ao redor do implante. O implante é removido em
clínica. A prótese implantossuportada pode ser con- tais situações, e pode ser substituído por outro im-
siderada como dente natural e reagirá de uma for- plante do mesmo tamanho após a cicatrização.
ma semelhante. Uma sobrecarga oclusal pode levar São extremamente raras as reações inflamató-
à fratura do material e uma má higiene bucal ao rias (osteítes), que levam à dor.
170
J Capítulo 7 Relacionamento com os Pacientes
Proposta 3: comunicar =aceitar mm de comprimento, que pode abrigar 7 tipos de

pilares, especialmente os conhecidos CerAdapt, que
Palavras e frases não têm o mesmo significado seriam bem indicados em minha situação particu-
para todas as pessoas. Assim, a palavra carro pode lar."
significar, para diferentes pessoas: Apesar do limitado tempo disponível, o clínico
deve conhecer o paciente suficientemente para ser
• Carro utilitário capaz de utilizar palavras, frases e expressões que
• Carro esporte ele entenderá. Para um jovem paciente (35 anos)
• Carro antigo (clássico) que trabalha na bolsa de valores, vive no presente,
e está motivado pelo sucesso e lucros, não é con-
Vários parâmetros influenciam a compreensão veniente explicar que os implantes foram desen-
da expressão verbal simples e aparentemente obje- volvidos nos últimos 50 anos em Gõteborg, Suécia,
tiva palavra carro. Experiência, meios financeiros, iniciado em um pequeno laboratório. Por outro lado,
necessidade de afirmação ou, ao contrário, isola- esta explicação deve dar segurança a um paciente
mento e um número de outros fatores fazem a inter- inseguro, consideravelmente mais velho, que está
pretação espontânea e inconsciente de uma pala- preocupado com o futuro, ligado ao passado, e mais
vra variar de um indivíduo a outro. conservador.
Se a palavra carro permite diferentes interpreta- Esta apreciação de diferentes personalidades de
ções, pense sobre as palavras implante, cirurgia, pacientes é difícil de se obter rapidamente, mas é
osseointegração, doença periodontal, etc. Quando necessária para o clínico que deseja comunicar, e
um clínico fala pela primeira vez a um paciente so- não apenas ouvir, mas também entender.
bre a possibilidade de utilizar implantes, o paciente
traduzirá implante por uma das seguintes palavras:
• Dinheiro
• Cirurgia
• Sala de operações Leituras recomendadas
• Rejeição
• Insucesso De Bruyn H, Collaert B, Linden U, Bjõrn AL. Patient's opinion
and treatment outcome of fixed rehabilitation on Brânemark
• Prótese sem esperança implants: A 3-year follow-up study in private dental practices.
Clin Oral lmplants Res 1997; 8:265-271.
Este paciente, certamente, não pensará: " um Rozencweig D. Des eles pour réussir au cabinet dentaire. Paris:
parafuso de titânio, com 3,75 mm de diâmetro e 10 Quintessence lnternational, 1998.
171
Capítulo 8
Complicações
Primeiro estágio da cirurgia

Problema Causas possíveis Soluções
Hemorragia durante o preparo Lesão ou dano a uma artéria A colocação do implante impedirá o
com brocas sangramento.
Mobilidade do implante após a sua Preparo impreciso do osso Remova o implante e recoloque com outro
colocação mole diâmetro maior. Se a mobilidade for peque-
na, prolongue o tempo de cicatrização.
Linhas de implante expostas Crista muito estreita Cubra as linhas com coágulo ou colo·
que uma membrana.
Inchaço vestibular, diretamente após a Incisão sublingual de um ramo Emergência: encaminhar o paciente a
colocação do implante, na sínfise man- de artéria um centro especializado em coagula-
dibular ção da artéria, sob anestesia geral.
Muita dor pós-operatória, após Osteíte devido a um preparo muito Remova o implante afetado.
alguns dias agressivo ou a uma contaminação
bacteriológica
Insensibilidade do lábio inferior Incisão ou compressão do nervo Se a insensibilidade persistir uma

alveolar inferior semana, utilize uma tomografia para
determinar que implante está causan-
do o problema e remova-o.
Parafuso de cobertura exposto, após Parafuso de cobertura não colocado Nunca tente reapertar o parafuso de cober-
algumas semanas na profundidada suficiente; mucosa lura. Prescreva rigorosa higiene bucal.
afilada.
Pressão no tecido pala prótase provi- Evite a prótese provisória.
sória
Abscesso ao redor de um parafuso de Implante não está integrando (pe- Remova o implante.
cobertura, após algumas semanas quana probabilidade)
Infecção ao redor do parafuso de Faça um retalho, remova o tecido de

cobertura (que, freqüentemente, granulação, desinfete com clorexidina,
está um pouco frouxo) mude o parafuso de cobertura e suture
novamente.
173
Capítulo 8 Complicações
Segun do estágio da cirurgia + conexã o do pilar

Implante levemente sensível, mas Ossoointegração imperfeita Cubra o implante de 2 a 3 meses e teste
perfeitamente sem mobilidade novamente.
Implante levemente dolorido e com Falta de integração Remova o implante.

mobilidade
Dificuldade de inserir o parafuso de trans- Linha interna do parafuso do pilar Mude o parafuso de pilar.
ferência de ouro ou capa de cicatrização danificado
Dificuldade de unir perfeitamente o Fresamento insuficiente do osso. Aplique anestesia local, utilize uma
pilar ao implante. fresadeira de osso com guia, remova o
osso, limpe com solução salina e
recoloque o pilar.
Tecido granulado ao redor da cabeça Colocação traumática do implante. Abra a área e desinfete-a com
do implante Compressão da prótese provisória. clorexidina. Se a lesão for muito exten-
Pressão sobre o parafuso de cober- sa, considerar uma regeneração óssea
tura. ou uma técnica de enxerto.
Proced imento protético; controle após a coloca ção da prótese

Dor ou sensação quando se apertam Desajuste entre a prótese e os pilares Corte a prótese, entrelace as peças e
parafusos de ouro (durante a prova da solde a prótese no laboratório.
prótese) Reexperimente a prótese.
Afrouxamento de um ou mais parafu- Problema oclusal Reaperte, verifique a oclusão e após duas
sos na primeira inspeção, após 2 se- semanas verifique novamente.
manas
Afrouxamento de parafusos protéticos Problema oclusal ou desajuste entre Verifique a oclusão e/ou o ajuste
na segunda inspeção, ou depois a prótese e os pilares protético.
Extensão muito grande Reduza a extensão.
Concepção protética desfavorável Altere o plano protético (adicione um

implante, etc.). Em todos os casos, mude
os parafusos protéticos.
Abscesso perto de um implante Desajuste do pilar ao implante Verifique o ajuste do pilar com uma ra-
diografia. Remova o pilar, esterilize-o,
. remova o tecido granulado, desinfete
com clorexidina e recoloque o pilar.
Ocorrência de dor após a colocação da Desintegração de um implante Remova o implante.

prótese
Infecção periimplantar Ver a seguir.
Fratura de um parafuso protético ou Problema oclusal, falta de ajuste en- Se a oclusão ou a adaptação da prótese
parafuso do pilar tre a prótese e o pilar ou planejamen- parecer correta, modifique o plano
to protético desfavorável protético (reduza ou elimine extensões,
reduza a largura das superfícies
oclusais, reduza a inclinação cuspa!,
adicione implantes, etc.).
174
Fratura do material de revestimento Problema oclusal Verifique a oclusão.
Bruxismo ou parafunção Faça um protetor noturno.
Fratura da estrutura Estrutura metálica definitiva fraca ou Refaça a prótese. Modifique o planeja-
extensão muito grande menta protético (reduza ou elimine ex-
tensões, reduza a largura e a altura das
superfícies oclusais, reduza a inclinação
cuspal, adicione implantes, etc.).
Bruxismo ou parafunção Faça um protetor noturno.
Fratura do implante Sobrecarga oclusal Remova o implante com uma broca de

trefina especial, espere 2 a 6 meses, se
possível, e coloque um implante mais
largo. Revise o planejamento protético
(adicione implantes, etc.) e refaça a
prótese.
1. Perda óssea continuada ao redor de Infecção (periimplantite) Remova os fatores etiológicos (controle
um ou mais implantes de placa inadequado, geometria da pró-
tese em relação à mucosa, etc.). Procu-
re bolsas bacterianas ao redor dos den-
tes naturais. Se possível, faça um teste
bacteriano. Abra a lesão. Ajuste os teci-
dos periimplantares (enxerto gengival).
Cogite uma regeneração óssea.
2. Perda óssea continuada ao redor de Sobrecarga oclusal Modifique o planejamento protético (redu-
um ou mais implantes za ou elimine extensões, reduza a largura
das superfícies oclusais, reduza a incli-
nação cuspal, adicione implantes, etc.).
Exposição do pilar de titânio através da Faça um enxerto com tecido conjuntivo

mucosa sob a mucosa. Substitua o pilar por ma-
terial cerâmico (CerAdapt).
Problemas fonéticos importantes que Feche o espaço interimplantar (preste

não desaparecem em 2 ou 3 meses atenção às possibilidades de manuten-
ção). Faça uma prótese gengival removi-
vel. Recoloque a prótese fixa com uma
prótese implantossuportada.
Hemorragia por sondagem Mucosite ou periimplantite Remova os fatores etiológicos (controle

de placa inadequado, geometria da
prótese em relação à mucosa, etc.).
Procure bolsas bacterianas ao redor dos
dentes naturais. Se possível, faça teste
bacteriano. Abra a lesão. Ajuste os teci-
dos periimplantares (enxerto gengival).
Cogite uma regeneração óssea.
175
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RENOUARD, F Et Al. Fatores de Risco No Tratamento Com Implantes. Quintessence, 2001.

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QUINTESSENCE EDITORA LTDA.

Autores: Franck Renouard

Revisão de texto: Vanessa Cristina Ballarini

Diagramação: Adriano Volnei Zago

Design e Capa: Gilberto R. Salomão

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© Quintessence Editora Ltda.

Capítulo 1 - Fatores de risco gerais ............................................................ 13

Capítulo 2 - Fatores de risco estéticos ....................................................... 29

Linha de sorriso ............................... .... ..... ...................................... ............ 30

Capítulo 3 - Fatores de risco biomecânicos .............................................. 39

Contato oclusal lateral, essencialmente em dentes adjacentes ................ 49

Capítulo 4 - Tratamento da maxila edêntula ............................................... 67

Situação clínica ........................................................................................... 91

Capítulo 5 -Tratamento da mandíbula edêntula ...................................... 111

Solução protética convencional ................................................................ 124

Capítulo 6 - Seqüência de tratamento e protocolo de planejamento ... 143

Capítulo 7 - Relacionamento com os pacientes ...................................... 169

Capítulo 8 - Complicações ......................................................................... 173

Fatores de Risco Gerais

Alinhamento lateral com

Saúde geral Idade

Cáries Doença Fratura

Disponibilidade tes estão sepultados). Entretanto, as bactérias pato-

• Higiene (Figs. 1-7 e 1-8)

• Relações entre as arcadas (Figs. 1-17 e 1-18)

• Reabsorção óssea vertical (Figs.1-19 a 1-21)

Fig. 1-21 O mesmo paciente. A vista clínica do acompa-

Fig. 1-24 Vista oclusal de uma restauração protética implantossuportada. Por

• Distância entre as arcadas, abertura máxima • Distância mesiodistal

Avaliação funcional dade do número de implantes ser igual ao número

Classificação de riscos f uncionais

Exame radiográfico (Figs. 1-30 a 1-35) • Procurar doenças ósseas:

Fig. 1-30 Radiografia panorâ-

Fig. 1-31 A radiografia panorâ-

Controle periodontal periodontais antes de iniciar a colocação do im-

Leituras sugeridas Implante em pacientes de risco

Etienne O, Sanz M, Aroca S. Barbieri B, Ohayoun JP. lden-

Fatores de Risco Estéticos

Concavidade vestibular Presente

Implantes adjacentes Sim

Fatores de risco do paciente

Peças provisórias Instável

Fatores de risco gengivais

Qualidade da gengiva (Figs. 2-3 e 2-4)

Papilas _dos dentes adjacentes (Figs. 2-5 e 2-6)

Fig. 2-3 O incisivo central superior esquerdo foi perdido por

Fig. 2·4 Uma prótese implantossuportada

Fatores de risco dentais

Posição do ponto de contato interdental

Forma do contato interdental

Fatores de risco ósseos

Implantes adjacentes (Figs. 2-12 a 2-14)

Fig. 2-1 O O mesmo paciente. O nível gengival parece apropriado

Fig. 2-9 A radiografia retroalveolar revela

Fig. 2-11 O mesmo paciente. Para este

Fig. 2-12 Os incisivos central e lateral superiores direitos fo-

Fig. 2-13 O mesmo paciente. A radiogra-

Fig. 2-14 Sorriso do mesmo paciente. O sorriso não expõe muito

Reabsorção óssea vertical (Figs. 2-15 a 2-17)

Crista óssea proximal (Fig. 2-18)