PETER ~.

TAUB
STEPHEN B. BAKER

ATLAS DE
CIRURGIA PLÁSTICA
T222r Taub, Peter J.
Rinoplastia [recurso eletrônico] : atlas de cirurgia plástica/ Peter
J. Taub, Stephen B. Baker ; t radução: Gilson Matos ; revisão técnica:
Gustavo de A. Pereira Filho. - Dados eletrônicos. - Porto Alegre:
AMGH,2013 .

Editado também como livro impresso em 2013.

ISBN 978-85-8055-231-7

1. Rinologia. 2. Cirurgia plástica. 3. Rinoplastia . I. Baker,

Stephen B. II. Título.

CDU 616.211-089.844

Cata logação na publicação: Ana Paula M . Magnus - CRB 10/2052

 P ETER .J . T A U B , M O, FACS , FAAP
Professor, Surgery and Pediatrics
Associate Program Director
Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Mount Sinai Medical Center and Kravis Children's Hospita l
Director, Craniomaxillofacial Surgery
Co-Director, Mount Sinai Cleft & Craniofacial Center
New York, New York

STEP H E N B . BAKER, MO, DOS , FACS

Program Direct or and Associate Professor
Depart ment of Plastic Surgery
Georgetown University Hospital
Washington, DC

ATLAS DE
CIRURGIA PLÁSTICA

RINOPLASTIA

Tradução:
Gilson Matos

Revisão técnica:
Gustavo de A. Pereira Filho
Cirurgião plástico. Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
Mestrando em Patologia dos Enxertos no Programa de Pós-graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Versão impressa
desta obra: 2013

AMGH Editora Ltda.

2013
Obra originalmente publicada sob o título Rhinoplasty, 1st Edition
ISBN 0071590498 / 9780071590495

Original edition copyright ©2012, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York, New York 10020. All rights reserved.

Portuguese language translation copyright ©2013, AMGH Editora Ltda., a Grupo A Educação S.A. company. All rights
reserved.

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:

Editora: Caroline Vieira

Assistente editorial: Mire/a Favaretto

Arte sobre capa original: VS Digital

Preparação de originais: Rebeca dos Santos Borges

Leitura final: Ariane Borba Cios

Editoração: Techbooks

Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso
conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os autores e coautor desta obra consulta-
ram as fontes consideradas confiáveis, em um esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com
os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações
nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os
leitores são aconselhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que
a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas contraindicações
para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos novos ou raramente usados.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

AMGH EDITORA LTDA., urna parceria entre GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. e McGRAW-HILL EDUCATION
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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
 Aos meus vários mentores no decorrer dos anos, especialmente ao
Dr. Kawamoto, que me ensinou muito daquilo que se encontra neste texto e me deu a inspiração
para descobrir o restante.
Peter ). Taub

A minha família, Margie e Stephen, por seu amor infinito, descontração e apoio.
Aos meus pacientes, que confiaram a mim seus cuidados, permitindo-me crescer como cirurgião.
Aos meus residentes, que me desafiam e alegram minha jornada.
Stephen B. Baker
 Coautor

Jay Meisner, MD, FACS

Clinicai Assistant Professor, Surgery
Moun t Sinai Medical Center
Chief, Plastic and Reconstr uctive Surgery
Bronx Veteran's Adrninistration Hospital
New Yor k, New Yor k
Codificação
 Prefácio
A r inoplastia é um dos maiores desafios que um cir ur-
gião pode enfrentar. Entre uma série de procedimentos,
ela exige muita experiência para aprender e uma carreira
para dominar. Os vários componentes anatômicos estão
inter-relacionados e a manipulação de uma á rea tem efei-
tos sobre um ou mais componentes. As d iversas técnicas
cirúrgicas podem alterar não apenas a forma, mas tam-
bém a função. Um ótimo resultado estético significa pou-
co se houver comprometimento da função nasal normal.
Até mesmo uma breve explanação sobre a rinoplastia
exacer bará as grandes expectativas dos pacientes. Assim,
as expectativas do cirurgião devem ser ainda maiores.
Na área da r inoplastia, existe um número ilimitado de
manobras e intervenções possíveis, que são dominadas
apenas com o entendimento profundo da anatomia e da
patologia, além de um plano de tratamento muito bem
elaborado.
O texto e as ilustrações a seguir são um esforço
conjunto de cir urgiões e artistas, que buscam ofere-
cer as informações relevantes de forma bem didática:
o objetivo principal é servir de ponto de partida para
que est udantes, residentes e cirurgiões possam entender
o procedimento. O livro está organizado em seções que
discorrem sobre anatomia, configuração cirúrgica, pas-
sos cirúrgicos relevantes e informações práticas impor-
tantes relacionadas ao tratamento do paciente.
Durante a anamnese, o cirurgião deve estar atento
para as preocupações do paciente, avaliando se elas são
reais ou imaginárias e então criando um plano de trata -
mento bem elaborado, a fim de ter a confiança de que
pode seguir esse plano.
Este atlas serve como um guia bem ilustrado dos
problemas comuns com que a maioria dos pacientes se
apresenta. Está organizado por localização anatômica e
aborda detalhadamente as inúmeras manobras utilizadas
para modelar as diferentes partes do nariz. Como as téc-
nicas evoluem constantemente, os métodos mais recentes
devem ser continuamente incorporados àqueles que já se
encontram bem estabelecidos e que são aqui descritos.
É importante salienta r que a necessidade de revisão
após uma rinoplastia primária é esperada: a taxa de re-
visão relatada nos EUA • após a rinoplastia primária va-
ria de 8 a 15%. 1,2 Logicamente, a incidência será maior
no início da carreira do cir urgião e deve d iminuir com
o tempo, experiência e, principalmente, com a crítica
de seus resultados. Os cirurgiões experientes que reali-
zam cirurgia revisionai em geral atingem um alto nível
de satisfação entre seus pacientes. Mesmo assim, podem
ocor rer complicações até mesmo em uma cir urgia tec-
n icamente bem realizada. O cirurgião que assume sua
própria revisão ou de outro colega precisa conhecer, de
modo especia l, modificações cirúrgicas primárias e ter
um plano de como obter melhorias.
Peter J. Taub, MD, FACS, FAAP
Stephen B. Baker, MD, DDS, FACS
REFER~NCIAS
1. Rees TD. Postoperative considerations and complications.
ln: Rees TD, editor. Aesthetic Plastic Surgery. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 1980.
2. McKinney P, Cook JQ. A criticai evaluation of 200 rhino-
plasties. Ann Plast Surg. 1981;7:357-361.
3. Lintz JE. Análise comparativa das rinoplastias aberra e fe-
chada no tratamento da ponta nasal. Revista Brasileira de
Cirurgia Plástica. 2009;3:286-29.
• N. de R.T. No Brasil, a taxa de revisão ap6s rinoplastia primária
varia de 5,7 a 18%, dependendo da série, do autor da pesquisa e da
3
via de abordagcm.
 Sumário

1 Anatomia nasal: sustentação óssea 2

2 Estrutura: suporte cartilaginoso 6
3 Vascularização: aporte arterial 8
4 Inervação nasal 10
5 Músculos nasais 12
6 Planejamento do tratamento: estética facial 14
7 Planejamento do tratamento: função nasal 26
8 Preparação cirúrgica 32
9 Abordagens básicas 34
10 Remoção de material da cartilagem da orelha para enxerto 44
11 Remoção óssea da calota craniana para enxerto 48
12 Remoção de osso e cartilagem costal para enxerto 52
13 Remoção de material da crista ilíaca para enxerto 56
14 Paciente com redução das áreas doadoras de enxerto 58
15 Giba dorsal 60
16 Aumento do dorso 68
17 Redução da raiz 74
18 Aumento da raiz 76
19 Aumento da projeção da ponta nasal 78
20 Redução da projeção da ponta nasal 82
21 Aumento da rotação da ponta 86
22 Redução da rotação da ponta 92
23 Cartilagens laterais superiores: técnicas de enxerto 96
24 Ponta larga: técnicas de sutura 100
25 Cartilagem lateral inferior: técnicas de enxerto 104
26 Alongamento do nariz curto 108
27 Osteotomias nasais: manipulação da largura 110
28 Modificação da base alar 116
29 Modificação da relação alar-columelar 120
30 Modificação do septo 124
31 Modificação dos cornetos 128
32 Fechamento e curativo 132
33 Informação e consentimento do paciente 134
34 Codificação 138
Apêndice 144
Índice 153
RINOPLASTIA
CAPÍTULO 1 Anatomia nasal:
,.., ,
sustentaçao ossea
• A estr utura óssea do nariz é composta de dois os-
sos semirretangulares oblíquos que se estendem
aproximadamente ao longo de um terço do dorso
nasal (Figuras 1-1 e 1-2). A cúpula óssea - a parte
mais robusta do nariz - fornece sustentação e es-
tabilidade.
• Nos adultos, o comprimento médio dos ossos na-
sais é de aproximadamente 20 mm. Esses ossos são
mais largos na região da sutura nasofrontal (em
torno de 14 mm) e mais estreitos no ângulo naso-
frontal (em torno de 10 mm). A porção mais espes-
sa encont ra-se na parte superior, próxima à sutu-
ra nasofrontal, medindo, em média, 6 mm, sendo
mais fina na parte inferior.
• As osteotomias devem ser planejadas para atraves-
sar as zonas intermediárias ou de transição da es-
pessura óssea. Da região piriforme até a radix, ao
longo do processo nasal da maxila, não ultrapassa
2 ,5 mm de espessura e pode ser osteomizada com
osteótomos pequenos' .
• Cada osso nasal a rticula-se com outros quatro os-
sos na face: o osso fronta l na parte superior, o osso
etmoide na parte superolateral, a maxila na par-
te lateral ao longo da abertura piriforme e o osso
nasal contralateral na parte medial. A articulação
lateral entre o osso nasal e a maxila, na ver dade,
não se localiza no vale entre o nar iz e o complexo
mala r, mas estende-se até a parede nasal lateral. O
que é denominado osteotomia dos ossos nasais, na
verdade, atravessa o processo nasal da maxila . A
extensão superior de cada osso é densa e serrilha-
da, for mando uma a rticulação estreita com uma
incisura no osso frontal. Diferentemente, a borda
inferior é fina, mas apoiada na parte inferior por
inserções sobrepostas, com os pares de cartilagens
laterais superiores. A borda lateral ta lvez seja a
mais importante, já que é nessa região que os ossos
geralmente sofrem fraturas e onde as osteotomias
controladas são realizadas. Aqui, o osso é serri-
lhado de forma semelhante. Ao longo da porção
superior, ele é chanfrado de forma que a borda é
orientada para dentro, enquanto o contrário ocor-
re na parte inferior. A borda medial a rticula -se com
o osso nasal contralateral e, à medida que ela se
aproxima do osso frontal, torna-se mais espessa do
que na parte inferior.
• Na porção caudal, as bordas dos ossos nasais
sobrepõem-se à extensão craniana dos pares de
cartilagens laterais superiores. De forma similar, o
septo, na linha média, origina-se na parte externa
da pirâmide óssea, mas continua abaixo dela na
porção proximal.
• A superfície externa de cada osso começa como
uma estrutura côncava, tor nando-se convexa na
porção inferior. Ela também é convexa da porção
medial à lateral. A topografia da superfície interna
é o oposto da superfície externa e, portanto, con ve-
xa na porção superior, côncava na porção infer ior
e côncava de um lado ao outro.
• Cada um dos ossos nasais é recoberto pelo mús-
culo prócero e pela porção transversa do músculo
nasal.
• Cada osso nasal é perfurado no centro por um fo-
rame, que contém um pequeno t ributário venoso.
• O osso lacrimal sit ua-se na parte posterior à arti-
culação do osso nasal e da maxila. É o menor e
mais frágil osso da face e está localizado na porção
anter ior da órbita.
- Ele se articula com quatro ossos, inclusive com
os ossos fronta l e etmoide, maxila e concha na-
sal inferior. A superfície lateral, em frente à ór-
bita, é d ividida pela crista lacrimal posterior em
uma porção anterior e outra posterior.
- Na porção anterior à cr ista encontra-se o sul-
co lacrimal, que se une ao processo frontal da
maxila. A parte superior dessa fossa contém o
saco lacr imal, enquanto a parte inferior contém
o canal nasolacrimal.
• Isso é relevante, uma vez que as osteotomias
do nariz atravessam o processo nasal da ma-
xila, podendo haver lesão se a osteotomia for
excessivamente poster ior. A superfície medial,
que se defronta com o nariz, possui um sulco
longitudinal, que corresponde à crista lateral.
A área anterior ao sulco forma parte do mea-
to médio do nariz e a área posterior articula-
-se com o etmoide.
 R INOPLASTIA 3

~ -- - - - - - - - - - - - - - - - - Osso esfenoide

~ - - - - - - - - - - - Forame supraorbital

Osso t emporal
/
Osso zigomático

Processo nasal da maxila

Osso nasal

Figura 1-1 Articulação dos ossos faciais com os ossos nasais.

Osso nasal

Osso lacrimal

Concha nasal média

Concha nasal infe<ior

Espinha nasal anterior

Figura 1-2 Ossos nasai s e estruturas int ernas da cavidade nasal.
4 PETERj. T AUB E STEPHEN 8. BAKER
• As conchas nasais, ou cornetas, são "prateleiras"
do osso, q ue se estendem das paredes nasais late-
rais e se ondulam no interior das passagens de ar
(Figuras 1-2 e 1-3). Elas servem para fazer o fluxo
do ar inspirado na mucosa superficial ser constante
e regular. A mucosa é composta por células ciliadas
pseudoestratificadas.
Os cornetas inferiores são os maiores e os res-
ponsáveis pela maior parte da deflexão do fluxo
de ar, umidificação, aquecimento e filtragem. O
volume de fluxo de ar inalado percorre os cor-
netos inferiores e médios.
- Os cornetas médios são tão longos quanto os
inferiores, mas não tão anteriores. Os cornetas
médios cobrem as aberturas dos seios maxilar e
etrnoide. Eles servem para proteger os seios do
conta to direto com o fluxo de ar nasal pressu-
rizado.
- Os cornetas superiores são estruturas menores
que protegem o bulbo olfatório. Eles protegem
os axônios nervosos, atravessando a placa cri-
briforme até o nariz.
- Os três cometes são inervados por receptores de
dor e de temperatura por meio do nervo trigê-
meo (V par craniano).
REFER~NCIA
1. Harshbarger R, Sullivan PK. Lateral nasal osteotomies:
!1nplications of bony thickness on fracture patterns. Ann
l'last Surg. 1999;42:365.
 R INOPLASTIA 5

Concha nasal inferior

Concha nasal média

Concha nasal superior

Espinha nasal anterior

Placa horizontal do
osso palatino

Processo palatino
da maxila
Forame incisivo

Figura 1-3 Topografia int erna da cavi dade nasal lateral.

CAPÍTULO 2 Estrutura:
suporte cartilaginoso
• A estr utura cartilaginosa do nariz é composta por
pares de cartilagens latera is super iores e infer iores
que se estendem a partir da extremidade da pirâmi-
de óssea. Cada par de cartilagens tem um formato
diferente (Figura 2-1 ).
• As cartilagens laterais superiores são relativamen-
te planas e formam as paredes laterais caudais da
pirâmide nasal. A borda medial de cada cartilagem
situa-se contra o septo na linha média. A borda la-
teral fica próxima à abertura piriforme no in terior
das paredes laterais do nariz. Seu ângulo com o
septo na linha média forma a válvula nasal interna.
• As cartilagens latera is inferiores• possuem uma es-
trut ura mais intrincada. Elas são fa ixas curvadas
posicionadas ao redor das bordas narinárias e sua
função é manter a competência na válvula nasal
externa (Figura 2-2). Cada uma das cartilagens é
composta por três partes, ou ramos ••.
- Os ramos mediais aproximam-se entre si na linha
média, no interior da columela .
- Os ramos médios situam-se dentro da ponta do
nariz. O ângulo entre o ramo media l e médio é
de aproximadamente 20 a 25 % .
- Os ramos laterais são relativamente planos com-
parados às porções média e media l. Eles proje-
tam-se para fora na columela. Os dois dômus
cartilaginosos são separados entre si por 3 a 4
mm e por um ângulo de 70 a 80º. A partir do
joelho latera l, os ramos laterais em geral loca-
lizam-se paralelamente às bordas narinárias ao
• N. de R.T. Comumente chamadas de cartilagens alares.
• • N. de R.T. Frequentemente chamados de crus (quando alguém
se refere a 1 ramo) ou crura (quando se refere a 2 ramos}.
longo do terço anterior. Eles diver?em, poste-
r iormente, a um ângulo de 30 a 45°.
• As cartilagens superiores fixam-se às inferiores de
várias maneiras. Em geral, as extremidades caudais
das cartilagens superiores formam uma conexão
espiral• ou em formato de "mãos" unidas com as
extremidades cefálicas das cartilagens inferiores.
As duas extremidades também podem juntar-se,
raramente sobrepondo-se.'
• O septo cartilaginoso na linha média divide o in-
terior do nar iz em dois vestíbulos (Figura 2-3 ). É
composto por cartilagem hialina na parte anterior
e de osso nas porções inferior e posterior. Forma
uma estrutura central sobre a qual a borda superior
das cartilagens latera is superiores apoia-se. Abaixo
do septo está o vômer, e na parte posterior está a
junção com a placa perpendicular do etmoide. Sua
margem caudal possui um ângulo septal poster ior
definido, um ângulo septal médio e um ângulo sep-
tal anterior. Esses ângulos são importantes para a
definição da ponta nasal.
• As cartilagens sesamoides menores e o tecido fibro-
so denso ficam entre o ramo lateral e a abertura
pir iforme.
REFER~NCIA
1. Daniel RK. The nasal tip: Anatomy and aesthetics. Plast
Reconstr Surg. 1992;89:2 l 6.
• N . de R.T. Arca conhecida como scroll.
 R INOPLASTIA 7

Processo lateral
superior da cartilagem
do septo nasal

Cartilagem alar menor

Tecido fibroadiposo Ramo médio

Ramo médio
Ramo medial

Ramo lateral

Ramo medial Ramo lateral

Figura 2-1 Cart ilagens nasais.

Tecido fibroadip oso alar

Cartilagem do septo

Espinha nasal anterior

da maxila
Seio frontal
Fieura 2-2 Visão inferior das cartilagens laterais inferiores.

Placa perpendicular
do osso etmoide

Osso nasal

Cartilagem
alar

Processo p alatino

Canal incisivo
Figura 2-3 Posição lateral do septo nasal.
CAPÍTULO 3 Vascularização:
aporte arterial
• O aporte vascular e os vasos linfáticos do nariz en-
contram-se na parte superficial da musculat ura. A
dissecção durante a rinoplastia no plano adequado
do tecido areolar abaixo dos músculos preserva o
aporte sanguíneo aos vasos perifér icos e minimiza
a equimose e edema no pós-operatório.
• Exter namente, a artéria etmoidal anter ior e a arté-
ria labial superior, bem como os ramos nasais da
artéria infraorbital e o ramo angular da artéria fa-
cia l, provêm vascularização ao nariz (Figura 3-1 ).
O ramo infraorbita l da artéria maxilar interna e
os ramos oftálmicos do sistema carotídeo interno
suprem as regiões mais dorsais.
• A artéria nasal lateral é um ramo da artéria angu-
lar e é considerada a contribuição mais importante
para o a porte sanguíneo cutâneo da ponta nasal.
Essa artéria está localizada 2 a 3 mm acima do sul-
co ala r. Se uma excisão da base alar for realizada
em uma rinoplastia aberta, é importante certificar-
-se de que a incisão não ultrapasse o sulco alar.'
• Internamente, o aporte vascular das paredes me-
diais e laterais da cavidade nasal (Figuras 3-2 e 3-3)
origina-se de vários sistemas arteriais:
- A artéria etmoidal anterior origina-se da artéria
oftálmica do sistema carotídeo interno e divide-
-se em ramos mediais (septais) e laterais, a fim
de suprir a cavidade nasal. Junto com a artéria
etmoidal posterior, ela supre predominantemen-
te as porções superiores do vestíbulo lateral.
- De forma semelhante, a a rtéria etmoidal poste-
rior or igina-se da artéria oftálmica do sistema
carotídeo interno e divide-se em artérias nasais
mediais (septais) e laterais posteriores.
- A artéria esfenopalatina origina-se da artéria
maxila r da carótida externa e também se divide
em ramos mediais (septais) e laterais. Ela supre
as porções posterior e inferior do septo e do ves-
tíbulo lateral, respectivamente.
- A a rtéria palatina maior origina-se da artér ia
maxilar da carótida externa. Ela faz o percurso
até a parte inferior anterior do septo nasal via
forame incisivo do palato duro.
- A artéria labial superior origina-se da artéria fa-
cial do sistema carotídeo externo. Ela supre pre-
dominantemente as porções anteriores do vestí-
bulo.2 Os cinco sistemas arteria is que suprem o
septo encontram-se em um ter ritório de super-
posição arterial, na porção anterior do septo,
chamada de "plexo de Kiesselbach".
• Um plexo submucoso cuja profundidade chega até
a mucosa nasal é drenado para as veias esfenopala-
tina, facial e oftálmica, fornecendo drenagem veno-
sa a partir das porções internas do nariz. Externa-
mente, o sangue drena para a veia facial através de
seus tributá rios nasais angula r e lateral.
• O plexo venoso tem um papel importante na regu-
lação do calor do corpo. O ar é aquecido quando
entra pelo nariz e o calor é trocado com o meio
ambiente.
• É importante ressaltar que as veias do nariz ligam-
-se com o seio cavernoso do sistema nervoso cen-
t ral por meio de condutos desvalvulados. Portanto,
há risco potencial de uma infecção nasal ascender
até o cérebro e as meninges.
• Os vasos linfáticos do nariz d renam a mucosa su-
perficial posteriormente até os linfonodos na retro-
faringe e anteriormente até os gânglios submandi-
bula res ou cervicais profundos no pescoço.
REFER~NCIAS
1. Bafaqeeh SA, Al-Qattan MM. Simultaneous open rhino-
plasry and ala r base excision: Is there a problem with the
blood supply of the nasal tip and columellar skin? Plast
Reconstr Surg. 2000;105:344.
2. Hollinshead W, Rosse C. Textbook o( Anatomy. 4th ed.
Philadelphia, PA: Harper and Row; 1985:980- 981.
 R INOPLASTIA 9

'l--- - - - - 1 - - Artéria supraorbital

r-- -1t-- - - - - - r- Artéria supratroclear

-'t---Artéria nasal dorsal

--'"-+-- Artéria oftálmica

Músculo nasal
·a ,---,=-,::-~- - Artéria infraorbital
~ '.::;:i,...~ 1-- Artéria transvetsa da face
• ~ ...:..--. -- Artéria nasal lateral

Figura 3-1 Aporte art eri al para o nariz.

\
Ramo septal nasal da
artéria etmoidal posterior

Ramo septal postetior da Ramoseptal

artéria esfenopalatina nasal da artéria
etmoidal anterior

Ramo nasal lateral da

artéria etmoidal postetior Ramo nasal
lateral anterior
Ramo septal post erior da artéria
etmoidal ant erior
Artéria nasal
ext erna
Figura 3-2 Aporte arterial interno até o septo nasal. postetior

Ramo alar do
ramo nasal
latetal da
extetna -..~~;....,~~),_l~ artéria facial
Figura 3-3 Aport e arterial até o si stema turbinado.
CAPÍTULO 4 1nervação
• A inervação da mucosa nasal pode ser dividida ao
longo de uma linha oblíqua, indo de posterossupe-
rior para anteroinferior.
- A mucosa anterossuperior é suprida predomi-
nantemente pelo nervo oftá lmico, primeira di-
visão do nervo trigêmeo (V N C), através dos
nervos etmoidais anterior e posterior.
- A mucosa posteroinferior é suprida predomi-
nantemente pelo nervo maxila r, segunda divisão
do nervo trigêmeo (V NC), através do nervo na-
sopalatino na parte medial e do nervo palatino
maior na parte lateral.
• Externamente, o dorso é suprido pela divisão of-
tálmica do nervo trigêmeo através do nervo infra-
troclear e de um ramo do nervo etmoidal anterior
(Figura4-1 ).
• O nervo etmoidal anterior, ramo do nervo nasoci-
liar, percorre verticalmente um sulco na superfície
nasal
interna para fornecer sensação ao vestíbulo nasal
lateral.
• As asas externas são inervadas através de ramos do
nervo infraorbital a partir da divisão maxila r do
nervo trigêmeo.
• O cheiro é transmitido pelos nervos olfatórios,
que percorrem as porções superiores do septo
e as paredes laterais do vestíbulo (Figuras 4-2 e
4-3 ). Os nervos individuais passam pela placa
cribriforme ao longo do assoalho da fossa ante-
rior.1,2
REFERÊNCIAS
1. Hollinshead W, Rosse C. Textbook of Anatomy. 4th ed.
Philadelphia, PA: Harper and Row; 1985:980- 981.
2. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons: The Head and
Neck. 3rd ed. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Company;
1982:245- 248.
 R INOPLASTIA 11

Ramo nasal do
nervo infraorbit al
Ramo nasal inferior do
nervo infraorbital

Figura 4-1 Inervação das estruturas nasais ext ernas.

Ramo nasal
lateral do nervo
etmoidal anterior

Ramo nasal
externo do nervo
Gânglio etmoidal anterior
ptetigopalatino

Forame incisivo
Ramo nasal
post erior do nervo
palatino maior

Nervo olfatório (1)

Nervo palatino menor Ramo nasal int erno
Nervo palatino maior mediano do nervo
Figura 4-2 Inervação da cavidade nasa l lateral. etmoidal anterior

\!
I u ......
Nervo nasopalatino (V2)
Figura 4-3 1nervação do septo nasal.
CAPÍTULO 5 Músculos nasais
• A musculatura do nariz pode ser d ividida, confor-
me sua função, em elevadores, depressores, com-
pressores e dilatadores (Figura 5-1 ).
• O prócero, um elevador, é um músculo piramidal
pequeno que se localiza na parte profunda da arté-
ria e do nervo orbital superior. O prócero origina-
-se da fáscia que recobre a parte inferior dos ossos
nasais e a parte superior da cartilagem nasal lateral,
insere-se na pele sob a parte inferior da testa entre
as sobrancelhas (as fibras do prócero decussarn-se
com aquelas do músculo frontal) e sua função é pu-
xar a pele entre as sobrancelhas para baixo, auxi-
liando na abertura das narinas.'
• O múscu lo levantador do lábio e da asa na-
sal origina-se do processo frontal da maxila ao
longo do nariz. Parte desse músculo está locali-
zada na pele nasal e na extremidade superior da
cartilagem lateral inferior, mas a maioria desce
obliq uamente até a pele e o músculo do lábio su-
perior. A porção nasal desse músculo serve para
alargar as narinas, e a porção labial para baixar
a ponta do nariz.1'2
• O nasal é um músculo semelhante a um esfíncter
que se origina da maxila próximo à fossa canina e
divide-se em duas porções: a porção alar e a porção
transversa (Figura 5-2).
- A porção alar vai até a narina e entra na pele,
atravessando a circunferência posterior do ramo
lateral. Serve para expandir a narina em sua
porção alar.
- A porção transversa desse músculo projeta-se
para cima, inserindo-se na extremidade superior
da cartilagem lateral superior e na extremidade
inferior do osso nasal. Sua função é comprimir o
nan z na sua porção transversa.
• O depressor do septo é um pequeno par de múscu-
los localizado nos lados direito e esquerdo do septo
nasal. Situa-se entre a mucosa oral e a musculatura
do lábio superior. Alguns pacientes com hiperativi-
dade do músculo depressor queixam-se de ponta
nasal caída, elevação e encurtamento do lábio su-
perior, e de maior exposição da gengiva maxilar ao
sorrir. Um músculo depressor do septo "hiperativo"
que contribui para o rebaixamento da ponta nasal é
diagnosticado pelo "teste do sorriso" (i. e., a ponta
do nariz é rebaixada sua vem ente quando o paciente
sorri). A divisão desse músculo é descrita corno tra-
tamento em pacientes com o resultado positivo no
teste do sorriso:1
• O único dilatador de importância é o dilatador na-
sal. Sua porção anterior origina-se na cartilagem
alar e insere-se na pele próxima à margem da nari-
na, enquanto a porção posterior encontra-se abai-
xo do músculo levantador do lábio superior. Tam-
bém se origina das cartilagens alares, bem corno da
margem da incisura nasal da maxila e insere-se na
pele próxima à margem da narina.
• O orbicula r da boca origina-se na maxila e na
mandíbula, insere-se na pele em torno dos lábios e
tem a função de enrugar os lábios.
REFER~NCIAS
1. Figallo E, Acosta J. Nose muscula r dynamics: The tip trigo-
num. Plast Reconstr Surg. 2001;108(5):1118- 1126.
2. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons: The Head and
Neck. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincorr Company;
1982:296- 297.
3. Rohrich RJ, Huynh B, Muzzaffar AR, et a i. Importance
of the depressor septi nasi muscle in rhinoplasry: Anato-
mie study and clinicai application. l'last Reconstr Surg.
2000;105:376.
 RINOPLASTIA 13

Músculo prócero
Músculo corrugador - - - _ _ ;

Osso nasal

Cartilagem nasal
lat eral superior

Músculo nasal
(parte transversa)

Músculo levantador do
lábio superior e da
asa nasal
Posterior J Músculo dilatador nasal
Anterior

Cartilagem do septo nasal

Músculo levantador do ---:--=?
lábio superior
Músculo zigomático menor - ---=-.:..,;;,,,

Músculo depressor do septo

Músculo orbicular da boca - - - - - -

Figura 5-1 Músculos do nariz.

- Músculo nasal (parte transversa)

Levantador do
lábio superior e - - - -- - - ~
··
Posterior
=>,-- - - Anterior
J Músculo dilatador nasal
da asa nasal

Músculo nasal
(parte transversa) - -+-- - - - - - - " - - - - - - - - Músculo depressor do septo

Figura 5-2 M úscul os profundos do nariz com alguns músculos voltados para trás.
CAPÍTULO 6 Planejamento do
tratamento: estética facial
A ENTREVISTA
• A consulta pré-operatória, e geralmente a de revi-
são, é essencial para o sucesso da cirurgia de ri-
noplastia. Vários pontos importantes precisam ser
abordados pelo cirurgião durante a consulta. A
motivação do paciente em relação à cir urgia é de
extrema importância . Qual a razão do interesse do
paciente na cirurgia? O paciente vai se submeter
ao procedimento por urna questão de a utoirnagern
ou em resposta a pressões externas? É importan-
te que o paciente esteja motivado internamente a
realizar a cirurgia de rinoplastia, com seus riscos
e complicações inerentes e que não esteja se sen-
tindo pressionado por outra pessoa. Também é im-
portante que o paciente não faça a cir urgia para
reconquistar um relacionamento amoroso ou para
ser readmitido em um emprego.
• Histor icamente, autores e artistas representam
o rosto "nor mal" de várias formas. No que d iz
respeito ao nar iz, sua estrutura é descrita em
compr imentos, larguras e ângulos tanto absolu-
tos corno relativos. Na verdade, não existe um
nariz nor mal, mas valores e relações considera-
dos normais para a maioria das pessoas. Em vez
de submeter cada possível paciente a urna gama
de medidas, o cirurgião deve estar familiarizado
com aquelas que são importantes e decidir quais
são mais úteis. Após a aná lise facial, quaisquer
desvios dos padrões nor mais devem ser discuti-
dos com o paciente a fim de determinar seu grau
de motivação em relação ao tratamento. Em ge-
ral, os desejos do paciente devem ter p rioridade
sobre o esforço do cirurgião em seguir as "nor-
mas" estabelecidas da cirurgia de rinoplastia. A
rinoplastia requer um olhar estético, bem como
um lápis bem apontado .'
• O cir urgião deve identificar os problemas funcio-
nais e as preocupações estéticas e estabelecer uma
lista de prioridades. t. importante instr uir o pacien-
te sobre os fatores que podem interferir nos objeti-
vos planejados e estabelecer expectativas realistas
em relação à cirurgia .
• É fundamental perguntar ao paciente sobre quais-
quer problemas funcionais ao planejar os passos da
cirurgia.
- Existe um histórico de dificuldades respiratórias?
- Caso positivo, essa dificuldade é sazonal ou es-
porádica?
- Quais medicamentos o paciente torna e com que
frequência?
• Várias manobras realizadas na rinoplastia podem,
na verdade, levar à obstrução das vias aéreas. Nes-
ses casos, procedimentos profiláticos precisam ser
incluídos no plano de tratamento, e o paciente ne-
cessita ser alertado sobre a possibilidade de urna
nova ou, então, persistente obstrução das vias aé-
reas. Em sit uações em que os objetivos estéticos (p.
ex., estreitamento do nar iz) possam ser limitados
por problemas funcionais, é preferível errar em ter-
mos de função a criar problemas nas vias aéreas na
tentativa de obter resultados estéticos.
• Para que os objetivos do paciente sejam atingidos
com sucesso, é importante que o paciente informe
claramente as alterações desejadas. Eventualmente,
um paciente externará urna preocupação do tipo
" Não estou satisfeito com meu nariz". Nesse caso,
o cirurgião deve estar apto a identificar os aspec-
tos do nariz que se desviam do padrão estético.
Quando essas características são cuidadosamente
apresentadas ao paciente, em geral há concordân-
cia imediata e esclarecimento sobre os objetivos do
tratamento. O cirurgião deve sentir que não está
influenciando o paciente . O resultado depende-
rá da anatomia e da fisiologia apresentadas pelo
paciente. t. importante que o paciente perceba as
limitações em termos de resultados atingíveis em
certos indivíduos.
• De for ma semelhante, o cirurgião deve estar apto
a identificar as á reas de preocupação. Um dos as-
pectos mais fundamenta is durante a consulta de
rinoplastia é assegurar que o cir urgião entenda os
objetivos do paciente e que esses objetivos sejam
realistas. As imagens computadorizadas são urna
ferramenta útil na determinação dos objetivos do
paciente e serão d iscutidas neste capítulo. O ci-
rurgião também deve avaliar honestamente sua
habilidade em obter o resultado. É pr udente ser
conservador na cirurgia de rinoplastia no in ício da
carreira. Isso talvez signifique repassar um caso di-
fícil a um cirurgião mais experiente ou ficar na sua
zona de conforto para evitar erros ir reparáveis. É
melhor retomar para uma pequena revisão do que
criar a necessidade de uma revisão maior.
 R INOPLASTIA 15

O EXAME
• Os seis aspectos pré-operatórios padrão na rinoplastia são visão frontal (Figura 6-1), oblíqua* (Figuras 6-2 e
6-4), e lateral** (Figuras 6-3 e 6-5), bem corno a visão inferior (Figura 6-6).

Figura 6-1 Figura 6-2 Figura 6-3

Figura 6-4 Figura 6-5 Figura 6-6

• N . de R.T. Também chamada de 3/4.

•• N. de R.T. Também chamada de perfil.
16 P ETERj . T AUB E STEPHEN 8. BAKER
• Vários achados em um exame físico podem limitar
o resultado pretendido, independentemente da habi-
lidade do cirurgião. Apesar da habilidade com que
o osso e a cartilagem de sustentação sejam manipu-
lados, o resultado estético final do nariz baseia-se
em como a pele sobrejacente se posiciona sobre a
estrut ura de sustentação. Tanto as peles finas como
as grossas podem predispor a resultados subótimos.
Uma pele grossa posicionada sobre um osso e uma
cartilagem bem t rabalhados esconderá o detalhe nes-
sas estrut uras de sustentação. Em contrapartida, em
uma pele fina não há o que fazer, já que todas as
imperfeições podem ficar visíveis. Os nós de sut ura,
bem como irregular idades menores, podem se tornar
muito aparentes, necessitando de cirurgia revisionai.
• Visão fronta l: A partir da visão frontal do paciente,
devem-se identificar vários marcos e relações im-
portantes.
- Dimensões faciais: A face pode ser dividida em
várias partes como forma de avaliar as áreas de
desequilíbrio. Verticalmente, a distância de uma
linha imaginária horizontal na altura da linha
capilar até outra linha horizonal que cr uza asso-
brancelhas define o terço superior da face. O ter-
ço facial médio é a d istância de uma linha entre
as sobrancelhas até o subnásio, e o terço facial
infer ior vai do subnásio até a parte inferior do
queixo. Embora tenham sido tradicionalmente
definidos como terços faciais, o terço inferior é
um pouco maior do que o terço méd io, e o terço
médio é um pouco mais longo do que o terço su-
23
perior. • Horizontalmente, quintos idênticos po-
dem ser cr iados por linhas verticais que cr uzam
os cantos laterais e mediais de cada olho.
Largura alar: A largura do nariz na base a lar
deve aproximar-se da amplitude entre os cantos
mediais (Figura 6-7). Bases alares largas podem
necessita r de excisão da pele e/ou tecido mole.
Largura nasal: A largura do nariz em relação
aos ossos nasais e a base alar devem ser avalia-
das. Em geral, a la rgura dos ossos nasais em sua
base deve ser de quatro quintos da largura da
base alar. Ossos nasais lar gos podem necessitar
de osteotomia e fratura .
- Linhas estéticas dorsais: Tão importante quanto
qualquer componente da avaliação nasal, o ci-
rurgião deve estar atento à aparência das linhas
estéticas dorsais (Figura 6-8). Por definição, elas
se or iginam nas cristas supraor bitais próximas à
extremidade medial da sobrancelha e convergem
ao longo da área glabela r. Elas são mais estrei-
tas ao nível dos ligamentos dos cantos mediais e,
então, d ivergem gradualmente, ter minando nos
pontos de definição da ponta.
- Ponta nasal: A aparência da ponta deve ser avalia-
da separadamente, uma vez que está relacionada
ao dorso nasal. Os pontos de definição da pon-
ta são um marco importante para a avaliação e
ocorrem no ponto de transição entre os ramos me-
diais e laterais das cartilagens laterais inferiores.
Nas fotografias, os pontos de defin ição da pon-
ta são identificados como dois pontos br ilhosos
que refletem uma fonte externa de luz. A projeção
da ponta , posição e distância ent re os marcos, o
ângulo de divergência entre os ramos e o compri-
mento dos ramos mediais e laterais também de-
vem ser avaliados. A espessura da pele do nariz e
a resistência de cada secção da cartilagem alar são
avaliadas por meio da visualização e da palpação.
A projeção e a rotação da ponta na.sal são mais
bem avaliadas a partir da visão lateral. A ponta
nasal talvez seja a característica mais definidora
de um nariz. Em uma sér ie aleatória, os pontos
de definição da ponta estavam separados 8,9 +/ -
4
1,6 mm entre si. O trajeto dos ramos laterais das
cartilagens laterais inferiores deve ser verificado.
Em alguns pacientes, os ramos laterais divergem
da borda alar em um ângulo maior que 30 a 45°,
considerados normais. Essa variação anatômica
produz uma ponta arredondada geralmente des-
crita como uma deformidade em "parênteses" na
visão frontal.5 Além das implicações estéticas, o
malposicionamento dos ramos laterais predispõe
ao risco de lesão durante uma incisão intracartila-
6
ginosa padrão. A ponta " quadrangular" deve-se
a um aumento no ângulo de divergência entre o
joelho das cartilagens laterais inferiores (mais de
30º), um alargamento do arco domai (mais de 4
7
mm), ou uma combinação de ambos.
- A hiperatividade do músculo depressor do septo
contribui para a ponta nasal caída. Isso pode ser
d iagnosticado no pré-operatório, obser vando
o paciente em repouso e ao sorrir. A contração
muscular piora a deformidade, indicando a ne-
cessidade de manejo desse par de músculos por
• • 8
cirurgia.
- Desvio nasal: O grau de desvio nasal deve ser
avaliad o em cada paciente de rinoplastia . Inú-
meros pontos podem ser usados para denotar a
lin ha média nasal: glabela média, linha média
do dorso nasal, ponta nasal, depressão do arco
de cupido central, linha média dentária maxilar
e linha média do queixo. Em quase todos os pa-
cientes, esses pontos não se encontram em uma
linha vertical reta. É indispensável informar o
paciente sobre esses desvios antes da cirurgia.
Isso é particularmente importante em pacientes
com assimetria facial sutil que se queixam de
desvio nasal, mas desconhecem sua assimetria
facial subjacente. Esses pacientes reclamam de
desvio nasal mesmo quando a metade inferior
do nariz está coberta e a metade superior do
 R INOPLASTIA 17

Figura 6-7 Largura alar com aproximação da distância entre os cantos mediais.

Figura 6-8 Linhas estéticas d orsais.

18 P ETERj . T AUB E STEPHEN 8. BAKER
nariz está relacionada às marcas da linh a média
facial superior. Entretanto, quando a metade su-
perior do nariz é escondida e a metade inferior
é comparada à linha média facial inferior, ela
parece ser simétrica. Nesses pacientes, a linha
média do nariz segue a assimetria da face e é
impossível endireitar o nariz sem comprometer
a estética facial.
• Visão lateral: Na visão lateral, os marcos devem in-
cluir a glabela, a raiz (násio), ângulo nasofrontal,
supraponta, pontos de definição da ponta, lóbulo
da infraponta, columela, ângulo ou junção colume-
lar-labial e sulco ou junção alar-facial (Figura 6-9).
- Raiz (násio} : Este ponto é definido corno a jun-
ção do osso frontal e do dorso nasal. Duas me-
d idas são usadas para descrever a ra iz: projeção
anterior e nível. O násio deve projetar-se em tor-
no de 15 mm anterior ao nível do canto medial
e 11 mm anterior à superfície corneal, ou a uma
distância de 4 a 6 mm atrás de urna linha verti-
cal que tangencia a glabela. O nível ideal da raiz
deve aproximar-se da extremidade tarsal ou da
dobra da pálpebra superior. 9•10
- Dorso: Na visão lateral, a análise do dorso na-
sal inicia no násio. Na porção inferior ao násio,
o par de ossos nasais pode assumir várias for-
mas, tanto natura lmente corno em consequência
de traumatismo. A giba dorsal congênita geral-
mente consiste em osso na metade superior e em
cartilagem na metade inferior. Os ossos podem
ter inserção alta ou baixa na face, ser superfi-
ciais ou largos, côncavos ou convexos, retos ou
com desvios. Sua junção forma o dorso na por-
ção medial. A "desproporção baixa da raiz" é
um termo que se refere a uma linha dorsal que,
quando vista de um ângulo lateral, inicia abaixo
do nível da margem da pálpebra superior quan-
do os olhos do paciente são mantidos no olha r
primário .11 É urna das principais causas do dese-
quilíbrio nasal, em que a parte superior do nariz
aparenta ser pequena demais em relação à par-
te inferior. A junção entre o osso e a cartilagem
pode ser avaliada identificando a extremidade
dos ossos lateralmente e palpando seu trajeto ao
longo da extensão medial.
- Ângulo nasofrontal: Este ângulo é formado pela
intersecção de linhas entre o dorso nasal e urna
linha paralela à glabela abaixo da testa (Figura
6-1 O). Em pacientes do sexo feminino, o ângulo
ideal é de aproximadamente 134°; já em pacien-
tes masculinos, o âny,ulo mede um pouco menos,
em torno de 130°.12' 0 Em ambos os sexos, a me-
dida pode variar de acordo com a etnia.
- Projeção da ponta nasal: A análise meticulosa
da projeção da ponta é importante porque a
projeção final da ponta determina a altura do
dorso (Figura 6-11). Por essa razão, a projeção
da ponta é obtida antes da modificação dorsal.
A aparência da ponta deve ser avaliada em se-
parado, já que está relacionada ao dorso nasal
e ao lábio superior. Vários métodos podem ser
empregados para medir a p rojeção da ponta,
e a utilização desses métodos pode auxiliar na
determinação da etiologia subjacente do proble-
ma. Medida desde a prega alar até a ponta na-
sal, a projeção da ponta deve apresenta r mais ou
menos dois terços da distância do comprimen-
to do nariz (Figura 6-12). Uma segunda medi-
da serve para verificar se o grau de projeção da
ponta aproxima-se da largura da base alar. Por
fim, se a projeção do lábio superior for normal
(ver relação orrognática nasal), uma linha ver-
tical é estabelecida, tangenciando o lábio supe-
rior; considera-se que a projeção nasal é normal
quando 50 a 60% do nariz for anterior a essa
linha (Figura 6-11 ). u,,,,,s
 RINOPLASTIA 19

Figura 6-9 Marcos importantes do perfil fa-

cial lateral (R, raiz; A, sulco alar; P, ponta; E,
estorna; M , menta).

A
Ângulo nasofrontal
Mulheres 134°

Proj eção nasal

A = 50-60% de A+ B
Figura 6-11 Estimativa da projeção de pon-
ta nasal normal.

Figura 6-1 O Ângulo nasofrontal normal em

pacientes do sexo feminino.
20 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
- Comprimento do nariz: O comprimento ideal
do nariz medido da raiz até os pontos de defi-
nição da ponta deve aproximar-se da distância
entre o estorna e o rnento 16 (Figura 6-9). Outra
aproximação para o comprimento normal do
nariz é que a relação entre comprimento nasal
e projeção nasal deve ser de aproximadamente
1:0,6 (presum indo-se que a projeção da ponta
seja normal). O comprimento do nariz pode ser
afetado pelo ângulo nasofrontal. Se o ângulo na-
sofrontal for anterior e superior, o nariz pode
parecer mais longo. Todavia, se o ângulo naso-
frontal for posterior e inferior, o nariz pode pa-
recer mais curto. A raiz pode ser alterada a fim
de tratar esse problema.
- Ângulo nasolabial (rotação da ponta): A extensão
caudal do septo e a espinha nasal anterior da ma-
xila na linha média são muito importantes para
determinar o ângulo entre a base nasal e o lábio
superior (Figura 6-13). Essa relação é criada pela
intersecção de urna tangente ao longo do trajeto
da colurnela e de urna segunda tangente ao longo
do lábio superior. Esse ângulo mede aproximada-
mente 100 a 105° nas mulheres e 90 a 95° nos
hornens. 17 Os fatores que influenciam esse ângu-
lo incluem a maxila superior, o volume de tecido
mole do lábio superior e a inclinação da dentição
central. O aspecto do ângulo nasolabial deve ser
avaliado em repouso e ao sorrir. Um ângulo na-
solabial agudo e urna ponta que não recua para
sua posição prévia após suave pressão para baixo
indicam perda de sustentação da ponta nasal.
- Relação alar-columelar: A visão lateral também
é urna forma favorável de avalia r a relação entre
a borda alar e a columela (Figura 6-14). Ambas
as estruturas devem estar curvadas, um pouco
distantes urna da outra, apresentando um aspec-
to oval de aproximadamente 2 a 3 mm na ins-
peção lateral. Se fosse realizada uma bissecção
axial dessa abertura, a mesma quantidade de
columela deveria ser observada acima e abaixo
dessa linha. As causas de excesso de colurnela
incluem borda alar muito alta, colurnela muito
baixa ou uma combinação de ambas. O trata-
mento adequado começa com a identificação da
etiologia e o manejo específico da causa. Por ou-
tro lado, pacientes com muito pouca colurnela
apresentam uma borda a lar baixa, urna colurne-
la retra ída ou uma combinação de ambas.
- Relação queixo-lábio: O lábio inferior e o nariz
têm um papel importante na estética do queixo.
Várias ferramentas podem ser utilizadas para
avaliar a projeção do queixo. Se o comprimento
nasal for ideal, urna linha pode ser traçada do
dorso médio do nariz na porção inferior e tan-
gencial ao lábio superior. O queixo deve medir
em torno de 3 mm na porção posterior a essa
linha de acordo com Byrd. 18 Outro método é
traçar um linha na porção inferior e perpendi-
cular à horizontal de Frankfurt que é tangencial
ao lábio inferior. O queixo deve estar na porção
posterior a essa linha nas mulheres e nela ou li-
geiramente anterior a ela nos homens. Urna aná-
lise final é a linha de Riedel. Essa linha conecta
os pontos mais proeminentes dos lábios superior
e inferior. O ponto mais saliente do queixo deve
. ponto nessa 11·n ha.19
ser o terceiro
- Relação ortognática nasal: Quando um pacien-
te apresenta preocupações com o tamanho do
nariz, é importante avaliar a posição das man-
díbulas e a oclusão dos dentes. Não é incomum
um paciente com queixa de nariz proeminente
ter, na verdade, urna mandíbula pequena ou um
ponto de queixo posterior. A retração dos incisi-
vos superiores que resulta da compensação den-
tária permite que o lábio superior caia em sua
posição posterior, causando a ilusão de um nariz
de projeção exacerbada. Ao avançar a mandíbu-
la ou o queixo, conforme indicado, geralmente
se reduz a aparência de projeção excessiva.
 RINOPLASTIA 21

Figura 6-12 Avaliação do comprimento nasal.

Ângulo nasolabial ideal

Mulhetes 100º

Figura 6-13 Ângulo nasolabial ideal em

pacientes do sexo fem inino.
22 PETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER

Figura 6-14 Aparência lateral adequada da colu mela.


Figura 6-1 5
• Visão inferior: Na visão basal, os marcos devem
incluir o lóbulo inferior, a columela, a parede alar
lateral, o triângulo de tecido mole, assoalho da na-
rina, ângulo ou junção nasolabial, sulco ou junção
alar-facial e os pontos de definição da ponta.
Base alar: A inspeção do nariz a partir da visão
inferior, com o pescoço estendido e o paciente
olhando fixamente para cima, é a melhor manei-
ra de avaliar a base nasal (Figura 6-1 S). A base
nasal consiste em estruturas pares e ímpares. A
columela encontra-se na porção central e con-
tém os ramos mediais das cartilagens laterais
inferiores. A base nasal deve ter a configuração
aproximada de um triângulo equilátero e a na-
rina deve ter mais ou menos 50 a 60º em rela-
ção à linha vertical que cruza a columela. Ela
é delimitada pelos triângulos moles na porção
anterior, pelas paredes laterais, pelas bases ala-
res e pelo assoalho da narina. Os triângulos mo-
les localizam-se na porção anterior aos ramos
médios e são compostos por pele externamente
em oposição à mucosa internamente. Eles não
contêm elementos cartilaginosos. O assoalho da
narina estende-se da porção terminal da borda
alar na junção da face até a columela. Ele pode
ser plano ou enrugado. O formato das narinas é
bastante variável e geralmente assimétrico. Sua
orientação é amplamente oblíqua, mas pode ser
mais horizontal ou vertical. A relação ideal entre
narina e lóbulo inferior deve variar de 60:40 a
55:45. 20 O ponto mais largo entre as bordas ala-
res em geral é de muitos milímetros superior e
lateralmente à extensão lateral da prega do asso-
alho nasal. A la rgura da base alar deve ser mais
R INOPLASTIA 23
estreita que a distância entre os cantos mediais.
A ponta nasal quadrangula r é caracterizada por
um aspecto amplo e retangular do complexo do
lóbulo da ponta.
• Nem todas as etnias têm as mesmas aparências
normativas. A variação da anatomia nasal deve ser
reconhecida e compreendida.
Nariz africano: O nariz africano é caracteriza-
do por um dorso largo e superficial, com uma
raiz baixa. O comprimento nasal é mais curto
e a largura interalar é maior. A ponta exibe me-
nos projeção e, em razão da pele mais espessa, a
ponta geralmente não tem definição. O ângulo
columelar-labial é agudo.2'
Nariz asiático: O nariz asiático é caracterizado
por uma ponte nasal baixa e um dorso pouco
projetado. Os pacientes japoneses podem ser os
únicos entre os asiáticos a terem um dorso con-
vexo. A projeção da ponta é menor que aquela
dos narizes caucasianos e é caracterizada por ser
arredondada e mal definida, normalmente sem
uma quebra da supraponta. O ângulo nasolabial
é mais agudo e a base alar tende a ser mais larga
que os padrões caucasianos. A abertura da asa
do nariz também pode ser mais saliente em co-
reanos devido a variações no músculo dilatador
nasal. 22
Nariz latino : O típico nariz latino foi descrito
por Ortiz-Monasterio como tendo pele espessa,
uma cúpula osteocartilaginosa estreita, susten-
tação mínima da ponta, uma columela curta e
uma base alar larga.23 Contudo, o termo "latino"
inclui um grupo de d iversidade étnica significati-
va. Nos EUA, considerando a miscigenação cul-
tural que é peculiar ao país, o típico nariz latino
não está necessariamente associado a todos os
pacientes latinos. Daniel descreveu suas observa-
ções da diversidade latina em um consultório da
Califórnia e descobriu que o nariz latino apre-
senta um contínuo entre o nariz caucasiano e
aquele do mestiço ou nariz caribenho. Portanto,
o tratamento deve ser personalizado, levando em
,
conta o paciente e seus deseios.
, 24
Nariz médio-oriental: A rinoplastia é uma ci-
rurgia popular entre pacientes do Oriente Mé-
dio e é importante entender as nuances do nariz
médio-oriental. O dorso tende a ser largo, com
uma giba dorsal, e a raiz é geralmente alta e su-
perficial. A ponta tende a ser indefinida e sem
projeção. A ponta caída é comum entre esses pa-
cientes. Uma pele sebácea espessa recobre essa
anatomia, tornando a rinoplastia do nariz no
Oriente Médio um grande desafio.25
• De forma semelhante, os narizes masculinos e fe -
mininos possuem diferenças normativas.
24 PETERj . T AUB E STEPHEN 8 . B AKER
- O násio em mulheres deve ser mais baixo e mais
superficial do que nos homens.
- O dorso nas mulheres deve ser reto ou ligei-
ramente mais baixo que uma linha traçada da
ponta nasal até a ra iz.
- A inflexão supra-apical (supratip break) é dese-
jada no nariz feminino, mas pode feminilizar o
nariz masculino caso seja exagerado.
- As mulheres toleram uma base nasal e distância
interalar mais estreitas .
17
• Deve-se fotografar todos os pacientes antes da
cirurgia. As imagens bidimensionais permitem re-
fletir logicamente sobre a estética facia l e em geral
identificam preocupações que não são observadas
imediatamente no exame físico. Seis visões-padrão
devem ser obtidas para todos os pacientes: uma vi-
são frontal quadrada, duas visões oblíquas opostas,
duas visões latera is opostas e uma visão inferior,
colocando-se a ponta nasal entre as sobrancelhas
para uma comparação padrão (Figuras 6-1 a 6-6).
É importante utilizar iluminação padronizada, dis-
tância objeto-filme e configurações da câmera.26
Em câmeras SLR digitais avançadas, podem ser fei-
tos ajustes para criar uma relação 1:1 e compensar
alguma variação usando software digital de quarto
escuro como Adobe LightroomTM(Adobe Systems
Incorporated, San Jose, CA).
• As imagens digitais e morpbing podem ser úteis para
auxiliar o paciente a compreender suas preocupa-
ções e objetivos. É bastante comum a imagem bidi-
mensional permitir ao cirurgião identificar anorma-
lidades estéticas que pareciam menos evidentes no
exame físico. O paciente deve ser informado de que
uma imagem computadorizada transformada não é
garantia do resultado, mas sim uma imagem com
o objetivo de mostrar que o paciente e o cirurgião
têm os mesmos objetivos em mente. Não se deve
prosseguir com a cirurgia a menos que o cir urgião
sinta-se confiante e que os objetivos do paciente
sejam entendidos claramente, podendo ser obtidos
de forma realista. Se após essas técnicas o paciente
não conseguir expressar claramente o que gostaria
de mudar, é aconselhável não aceitar tratá-lo. O ci-
rurgião jamais terá sucesso corrigindo algo que o
paciente não consegue identificar. Historicamente,
havia um receio de que uma imagem digita l levaria
a um maior número de processos por erro médico,
porque o paciente não recebia o resultado "garan-
tido"; entretanto, esses receios não têm respaldo.27
Na verdade, alguns cirurgiões experientes acreditam
que o morpbing digital tradicional possa reduzir as
expectativas do paciente e levar a uma maior satis-
fação com o resultado real.28
• Após o exame d ireto e com fotografias, o primeiro
passo é desenvolver um lista de problemas que de-
vem ser priorizados. O segundo passo é colar uma
folha de acetato transparente (adquirida em qual-
quer fornecedor de materiais dentários ou loja de
arte) sobre as fotos do paciente e marcar a lápis as
d imensões nasais ideais ou desejadas. Por fim, com
base nos objetivos cirúrgicos e habilidades do ci-
r urgião, estabelecer um plano de cirurgia. Pode ser
útil realizar a cir urgia menta lmente e registra r os
passos sequencia lmente em uma folha de papel que
possa ser levada para a sala de cir urgia e colocada
junto às fotos. Esse plano cirúrgico então poderá
ser verificado durante a cirurgia para garantir que
nenhum passo seja negligenciado. O sequencia-
mento pré-operatório também aumenta a eficiên-
cia da cirurgia, permitindo que todos os envolvi-
dos na cirurgia saibam quais são os passos a seguir
e tenham os materiais adequados disponíveis em
tempo hábil. Para os cirurgiões mais inexperientes,
um plano cirúrgico conservador deve ser escolh ido.
Devem-se eliminar procedimentos inatingíveis, não
realistas ou indesejáveis.
• A rinoplastia em pacientes masculinos é comum,
já que os homens também querem melhorar a apa-
rência ou função do nariz. Enquanto as mulheres
são mais abertas em relação à cir urgia plástica, os
homens tendem a ser mais reservados. De forma se-
melhante às mulheres, os homens podem reclamar
de insatisfação com a aparência de seu nariz. Eles
podem querer alterar o tamanho ou formato de um
ou mais componentes-chave. Os homens também
apresentam problemas respiratórios (p. ex., ron-
co) associados com seu nariz. Não obstante a se-
melhança das técnicas, os objetivos da rinoplastia
nos homens são diferentes. O acrônimo "SIMON"
(solteiro, imaturo, masculino, obcecado, narcisis-
ta ) tem sido usado para denotar sinais indicativos
de pacientes do sexo masculino difíceis.17 Se esses
sinais estiverem presentes, deve-se considerar uma
consulta com um psiquiatra.
• O cirurgião deve sempre estar atento a pacientes
com transtorno dismórfico corporal (TDC). Antes
de considerar uma correção cir úrgica, o cirurgião
deve ser capaz de identificar o problema com o
qual o paciente está preocupado e sentir-se apto a
tratá -lo de forma segura. Os pacientes preocupa-
dos excessivamente com um problema, que o cirur-
gião não consegue reconhecer, podem apresentar
elementos de TDC. Esses pacientes geralmente não
ficam satisfeitos com os resultados pós-operatórios
ou podem focar em outra preocupação, que pode
ou não estar baseada em fatos.

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CAPÍTULO 7 Planejamento do
tratamento: função nasal
• Função nasal: Por inúmeras razões, respirar pelo
nariz é mais benéfico do que respirar pela boca. A
umidificação ocorre à medida que o ar passa do
nariz para os pulmões. Na verdade, 90o/o da umi-
dificação ocorre antes de o ar atingir os pulmões
através dos cometes (Figuras 7-1 e 7-2 ). O ar pode
ser aquecido até 25 a 30ºC durante a inspiração
e o nariz tem um grande papel na termorregula-
ção.1'2 A filtragem de material particulado ocorre
nas vibrissas nasais, no interior das narinas, onde
grandes partículas podem ficar presas. A colisão
um processo pelo qual partículas menores são fil-
tradas, e as áreas onde isso ocorre são a válvula
nasal interna e a nasofaringe posterior. O sistema
mucociliar também tem um papel muito importan-
te na filtragem de material particulado. 3
• Fisiologia do nariz: Quando respira-se pelo nariz, o
ritmo regular do ciclo respiratório é mantido. Estí-
mulos aferentes a partir das terminações nervosas
do nariz fazem o percurso até o cérebro para con-
trolar o ritmo e a taxa de respiração. Além disso,
o cérebro sente o efluxo de dióxido de carbono e
responde por meio da manutenção de um tom nor-
mal na vasculatura pulmonar e por uma produção
normal de muco. A respiração bucal desvia dessas
terminações nervosas, afetando o ciclo respiratório
e estimulando o cérebro a produzir maiores quanti-
dades de muco, aumentando a resistência vascula r
pulmonar. Aumentos crônicos na resistência vascu-
lar levam à hipertensão pulmonar. Na expiração,
o ar sai pelo nariz, cruzando uma área transversal
menor, que cria pressão de retorno na árvore respi-
ratória. Isso mantém os alvéolos terminais abertos
por mais tempo, levando a uma troca gasosa mais
longa. A perda muito rápida de dióxido de carbo-
no, como ocorre na hiperventilação, altera o pH
, 4
sangu1neo.
• Ciclo nasal: Normalmente, há um aumento cícli-
co e contração da mucosa nasal que ora ocorre em
uma narina, ora em outra: quando um lado apre-
senta ingurgitamento, o outro contrai-se. Esse ciclo
pode levar entre 1 e 5 h e sua finalidade é desco-
nhecida.'
• História: Muitos fatores são considerados na eluci-
dação da etiologia de sintomas de obstrução nasal:
duração, frequência, lateralidade e sazonalidade.
Deve-se questionar o paciente sobre possível his-
tória de traumatismo, alergias e medicamentos. Os
sintomas sazonais ou geográficos são típicos de
um transtorno cujo melhor tratamento é médico.
A obstrução apenas na inspiração profunda ou na
respiração pesada é característica de um colapso
da válvula nasal interna, enquanto uma obstrução
constante indica uma obstrução mecânica fixa,
como o aumento no tamanho do corneto ou o des-
vio do septo.
 RINOPL.ASTIA 27

Concha nasal superior

Concha nasal média ---,{-;-:.....:.:~~7-:l

Cartilagem lateral inferior

Nasofannge - - - ,-Hr-

Figura 7-1 Anatom ia da parede nasal lateral.

Célula aérea etmoidal -----r.

Concha nasal média

- - Septo
Seio maxilar
1 - - - Concha nasal inferior

Palato duro

Figura 7-2 Secção transversal da cavidade nasal.

28 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
• Exame externo: O exame da morfologia nasal
pode revela r possíveis fontes de obstrução do fluxo
de ar.
- As cartilagens laterais inferiores fornecem sus-
tentação às bordas ala res e servem para manter
as válvulas nasais externas abertas (Figura 7-3).
Quaisquer anormalidades ou colapso dessa vál-
vula nasal externa, durante a inspiração, devem
ser observadas e avaliadas. Deve-se observar a
posição estática do septo, vista de baixo para
cima. O desvio caudal pode ser percebido pela
visualização da extremidade caudal do septo no
interior de qualquer uma das narinas. O desvio
nasal na visualização frontal também pode indi-
car desvio obstrutivo do septo.
- A pele sobre a válvula nasal interna também deve
ser avaliada com e sem inspiração profunda. A
incursão medial dessa pele pode indicar colapso
da válvula interna. Uma simples observação deve
mostrar se essas válvulas permanecem aberras
ou entram em colapso na inspiração, indicando
o grau em que as cartilagens laterais inferiores
provêm sustentação alar adequada.
- A manobra de Cottle é um teste adicional para
identificar o comprometimento da válvula na-
sal interna (Figura 7-4). Pede-se ao paciente para
inspirar e expirar pelo nariz enquanto uma das
narinas fica fechada . Essa respiração é feita com
e sem tração lateral na bochecha. Qualquer d i-
ferença na facilidade de respiração é verificada,
e uma melhora "significativa" na respiração é
tida como um teste positivo. Gruber e colabora-
dores relataram maior precisão no diagnóstico
do comprometimento da válvula nasal, usando
fitas d isponíveis no mercado para afastar isola-
damente as cartilagens laterais superiores e in-
feriores, para avaliar separadamente .as válvulas
•
internas •
e externas, respectivamente.•
 R IN OPLASTIA 29

Cavidade nasal externa

Ramo medial

Cartilagem lateral inferior

Ramo lateral

Cartilagem lateral
superior

Cartilagem do -!----'-" - --
septo nasal

Tecido fibroadiposo Espinha nasal anterior da maxila

Figura 7-3 Base nasal vista de baixo para c ima (visão inferior).

Manobra de Cottle

Figura 7-4 M anobra de Coctle para identificar o colapso da válvu la interna.

30 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
• Exame intranasal: Usando um espéculo nasal e
iluminação adequada, a anatomia interna do na-
riz deve ser sempre avaliada. Isso deve ocorrer
antes e depois do uso de um vasoconstritor, como
a oximetazolina. A presença de tecido cicatricial,
formação de membranas ou estreitamento deve
ser identificada, pois pode afetar o fluxo aéreo na
válvula nasal externa ou interna. O ângulo que as
cartilagens laterais superiores formam com o septo
também deve ser verificado (Figura 7-5). Um ângu-
lo de 15° ou mais é tido como adequado para fluxo
de ar não obstruído. O exame do paciente durante
a inspiração pode fornecer evidências adicionais de
uma função comprometida.
- A posição do septo mais central deve ser veri-
ficada, tomando cuidado para descrever quais-
quer defeitos ou deformidade. As deformidades
do septo podem estar no plano anteroposterior,
no plano sagital ou em ambos. A borda caudal
pode estar localizada no centro da espinha nasal
anterior ou lateral a ela. A margem caudal pode
ser palpada pela pele columelar sobrejacente
e pelo tecido mole. Um cotonete é usado para
palpar o septo e determinar se existe cartilagem
suficiente para coleta do enxerto. A presença, o
tamanho e a localização de quaisquer perfura-
ções no septo também devem ser documentadas.
- Os cornetas comprometem um grande volume
da área superficial da mucosa nasal e desempe-
nham um importante papel na respiração. Exis-
tem três cornetas no plano superior-inferior. O
corneto inferior é o mais visível no exame do
vestíbulo, sendo o principal responsável pela al-
teração do fluxo de ar nasal. Os cornetas médio
e superior são mais difíceis de visualizar.
• O edema dos cometes nasais, em razão de alergia
ou exposição a irritantes ambientais, pode levar ao
bloqueio das vias aéreas. O tratamento da causa
subjacente pode reduzir o edema, mas em geral,
medidas mais drásticas são indicadas. Normalmen-
te, como os cornetas são essenciais para a respi-
ração, apenas pequenas quantidades de tecido dos
cometes devem ser removidas.
• Alguns cirurgiões rotineiramente medem o fluxo
de ar e pressão nasais durante a respiração no pré-
e pós-operatório pela rinomanometria. Esta serve
para quantificar a resistência existente e a melho-
ra após a cirurgia. Pacientes sintomáticos geral-
mente apresentam valores acima de 0,3 Pa/mL/s.6
A rinomanometria ativa mede o fluxo e a resis-
tência do ciclo respiratório normal.7 Amostras de
dados são obtidas a partir de um sensor inseri-
do no interior do vestíbulo nasal, na nasofarin-
ge ou na orofaringe. A rinometria acústica é um
tipo mais recente de rinometria não invasiva que
mede o fluxo de ar com base em reflexos acús-
ticos. 8 Em geral, pode haver obstrução nasa l em
consequência de hipertrofia da mucosa, alteração
da anatomia nasal ou uma combinação de ambas.
Uma obstrução causada pela mucosa é sugerida
pela diminuição da resistência após o uso de um
descongestionante nasal.
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 R INOPLASTIA 31

Cúpula nasal interna

Cartilagem
lateral superior

Septo nasal

Tecido
fibroso

Palato duro da maxila

Figura 7-5 Cavidade nasal ao nível da válvula nasal interna mostrada acima.
CAPÍTULO 8 Preparação cirúrgica
• A rinoplastia é melhor realizada na posição su pina
ou com a cabeça para cima em um leito de sala de ci-
rurgia ou em uma cadeira cirúrgica flexionada . Uma
almofada redonda é colocada no occiptal para apoiar
a cabeça e um rolo é colocado transversalmente atrás
dos ombros, para estender o pescoço suavemente. Os
braços ficam ao lado do corpo com uma proteção sob
os cotovelos para evitar lesão no nervo ulnar devido à
compressão prolongada.
• A iluminação é de extrema importância, já que certas
estruturas podem ficar escondidas na sombra debaixo
do tecido mole sobrejacente. Luzes sobre a mesa de ci-
rurgia geralmente são insuficientes, por isso recomen-
da-se usar um fotóforo. Isso permite que o cirurgião
direcione um feixe de luz sobre a área de trabalho. Os
aparelhos de sucção/irrigação com iluminação embu-
tida na ponta também podem ser úteis.
• A anestesia para a rinoplastia é determinada de acordo
com a preferência do cirurgião, bem como com a ne-
cessidade de procedimentos auxiliares. A anestesia local
com ou sem sedação intravenosa pode ser perfeitamente
adequada para muitos pacientes e pode ser administra-
da de forma segura. Esse tipo de anestesia é geralmente
indicado para modificação de tecidos moles, mas não
para osteotomias. O propofol intravenoso pode ser usa-
do e dosado em um nível de sedação adequado, ou seja,
sem perder a respiração espontânea. Muitos pacientes
e cirurgiões preferem a anestesia geral, pois ela mini-
miza a sensação do paciente durante o procedimento
e permite ao anestesiologista controlar de forma segu-
ra a pressão arterial do paciente, reduzindo a perda de
sangue. Se houver a possibilidade de sangrarnento, uma
via aérea protegida é vantajosa, pois reduz o risco de
laringospasmo. O paciente sedado respira espontanea-
mente e o reflexo de tosse protetora é mitigado. Se o
sangue ou irrigação chegar às pregas vocais, pode haver
indução de laringospasmo, produzindo uma emergência
nas vias aéreas. Com uma via aérea segura, essa possível
complicação pode ser evitada. A necessidade de retirar
eventual osso ou cartilagem de um local remoto, como
calota craniana ou costela, também faz a anestesia geral
ser uma preferência. Se a anestesia geral for escolhida,
o tubo endotraqueal (TET) ou a máscara laríngea em
via aérea (MLVA) é preso(a) com fita adesiva para que
não interfira na exposição da ponta ou osteotomias. Um
TET ou MLVA preso no canto da boca pode puxar a
comissura oral e, consequentemente, a ponta nasal, re-
sultando em desvio da ponta, que pode atrapalhar o ci-
rurgião enquanto ele avalia a simetria da ponta.
• Além de configurar os instrumentos cirúrgicos sobre
uma mesa esterilizada maior, é preciso utilizar uma pe-
quena mesa de preparação. Esta deve incluir um espé-
culo, tesouras pequenas, Bacitracin, bem como solução
antimicrobiana, tampões de algodão embebidos em
solução vasoconstritora, uma seringa de 10 mL com
lidocaína 1 % com 1/100.000 de adrenalina e uma agu-
lha de calibre 25 de 1 polegada e meia. O espéculo é
usado para confirmar os achados pré-operatórios do
exame intranasal.
• Os pelos do nariz são a parados com tesoura (ou com
um bisturi nº15) para melhorar a visualização e evitar
que fiquem presos no interior das incisões. Os vestíbu-
los são preparados com uma solução ant imicrobiana,
como a solução de iodo diluído. A lidocaína com adre-
nalina é injetada na columela, paredes nasais laterais,
dorso, ponta, dentro do nariz e no septo, em caso de
necessitar uma septoplastia. É importante injetar antes
da preparação cirúrgica e da colocação de campos es-
téreis para que a adrenalina tenha surtido efeito total
antes da incisão. Os autores normalmente injetam em
torno de 8 a 1O mL. Imediatamente após a injeção, o
nariz terá aparência amorfa, mas quando a preparação
e o posicionamento estiverem completas, o fluido terá
sido absorvido e redistribuído, fazendo o nariz retornar
à sua anatomia normal. As narinas são preenchidas com
tampões de algodão embebidos em agente vasoconstri-
tot Uma solução de 4 % de cocaína• pode ser usada de
forma segura na maioria dos casos. Os tampões são dei-
xados nas narinas por 7 a 1 O minutos e removidos no
início do procedimento. Pode ser útil cortar os barban-
tes presos aos tampões, para que não sejam removidos
acidentalmente durante a preparação. Se a solução de
cocaína não estiver disponível ou não se queira utilizá-
-la, pode-se usar oximetazolina como substituto. A in-
jeção adicional de uma solução anestésica/vasoconstri-
tora também é recomendada caso haja necessidade de
manipulação do septo. A hidrodissecção da mucosa do
septo a partir da cartilagem é realizada com uma seringa
e com uma agulha de calibre 25 imediatamente antes da
dissecção.
• Ao redor dos tampões, a face é preparada com uma
solução padrão, como iodo povidona ou clorexidina.
Deve-se tomar cuidado para evitar a queratite de ex-
posição com lubrificação oftalmológica segura antes
da preparação, evitando acúmulo de líquido em torno
dos olhos. Se a cavidade oral não precisar ser manuse-
ada, ela pode ser isolada do campo cirúrgico com um
curativo transparente esterilizado. Geralmente, prote-
ções esclerais não são necessárias na rinoplastia. Um
micropore pequeno cortado ao meio mantém os olhos
fechados, permitindo acesso ao nariz medial para ava-
liação clínica e acesso de osteotomia. Se houver inten-
ção de se usar um enxerto do osso craniano, toda a
cabeça precisa ser preparada e a área sobre a incisão
proposta deve ser infiltrada. Se houver necessidade de
• N. de R.T. Comumente usada nos EUA. N o Brasil, geralmente
utiliza-se nafazolina 1 % .

enxertos de osso/cartilagem costal, uma área separada
sobre o peito precisa ser preparada e infiltrada.
• Diferentemente de outros procedimentos, os instrumen-
tos usados na rinoplastia são altamente especializados e
desenvolvidos par a manobras cirúrgicas específicas.
Espéculo nasal: Diferentes tamanhos devem estar
disponíveis para examinar o nariz sob anestesia no
início do procedimento e permitir a retração do te-
cido mole durante o procedimento.
Bisturis n°11 e n°15.
Tesoura de íris:• Úteis para a dissecção das carrila -
gens laterais inferiores e excisão da porção cefálica
para redução de volume e definição da ponta.
Afastador duplo delicado: Útil para separar os
ramos mediais das cartilagens laterais inferiores e
manipular o septo caudal.
Afastador de bola dupla e de gancho duplo grande:
Útil quando colocado na borda nasal para a ex-
posição da mucosa nasal distal, para identificar o
trajeto da incisão intranasal.
- Elevador de Cottle: Instrumento longo e estreito com
pá circular pequena, com pontas afiadas em uma ex-
tremidade. É usado para dissecar a mucosa ou peri-
côndrio ou periósteo da cartilagem ou osso. O eixo é
marcado em incrementas de 1 cm para que possa ser
usado na medição de certas profundidades.
Afastador Aufricht: Afastador angulado de largura
adequada para exposição do dorso nasal ósseo e
cartilaginoso. Na exposição do dorso, notar que as
estruturas adjacentes são deslocadas.
Elevador de Goldman: Elevador grosso e reto com
pontas cegas usado para fraturar os ossos nasais.
Elevador de Freer: Instrumento pequeno e fino usado
para elevar o periósteo a partir do osso subj acente.
Pinça de Brown-Adson: Fórceps de dentes peque-
nos para manuseio de cartilagem, pois dentes múl-
tiplos e pequenos minimizam grandes perfurações.
Bisturi Ballinger (lâmina basculante): Usado para
excisão das porções centrais da cartilagem do septo
após a mucosa ser elevada a partir de um dos lados
do septo. A lâmina faz o contato entre o canto caudal
e superior da porção da cart ilagem a ser ressecada;
empurrando-se o cabo na direção posterior (preser-
vando 1 cm do septo dorsal), atinge a extremidade
anterior do etmoide; mudando a direção da lâmina,
faz-se uma pressão inferior sobre o cabo e, finalmen-
te, puxa-se a lâmina na direção anterior ao longo do
vômer, para cortar a extremidade inferior remanes-
cente do septo e colocar o material de enxerto.
Raspas: Instrumentos com ponta dentada dispo-
nível em diversos modelos. Raspas de empuxo e
tração•• agem como seu próprio nome indica. As
últimas raspam o osso a partir de uma estrutura fixa
(p. ex., dorso ósseo) ao serem empurradas através
da superfície. As primeiras apenas funcionam na
direção de empuxo. Uma redução suave ou mode-
rada é melhor realizada com uma raspa para evitar
uma redução excessiva. Uma redução maior pode
• N . de R.T. Normalmente utiliza-se a tesoura de converse.
•• N. de R.T. Chamadas de raspas de dupla ação.
RINOPLASTIA 33
ser realizada com a osteotomia controlada dos os-
sos nasais. O formão de Rubin pode ser usado para
evitar uma redução óssea desigual.
- Osteótomos nasais:• Os osteótomos nasais clássicos
vêm em um jogo: lado direito e lado esquerdo. Cada
um deles é curvado para auxiliar na osteotomia de
posição baixa à média ou alta. Dependendo do fabri-
cante, um lado do sulco é afiado e o outro é cego. A
intenção disso é minimizar o traumatismo da pele, já
que a borda principal segue na direção superior, ao
longo da maxila. Geralmente, a lesão não deslocada
da mucosa interna cicatriza sem sequelas.
Osteótomo simétrico com protetor para reduções
maiores do dorso ósseo.
O material de sutura depende muito da preferência
pessoal. Alguns preferem material absorvível, já que
a sutura desa parece com o tempo e está menos pro-
pensa a uma possível "expulsão". Outros preferem
material não absorvível, como náilon transparente
ou Prolene, que conferem sustentação a longo prazo
e podem ser palpáveis ou levar a granulomas de su-
tura. Para enxertos de cartilagem, a sutura 5-0 PDS
oferece boa sustentação a longo prazo, mas acaba
sendo reabsorvida, reduzindo a incidência de com-
plicações relacionadas com a sutura. Suturas 4-0 e
5-0 são adequadas para cartilagens. As incisões da
borda podem ser fechadas com catgut cromado 5-0 e
a columela pode ser fechada com Vicryl 5-0 e náilon
6-0 para tecido subcutâneo e pele, respectivamente.
A placa flexível de PDS (Mentor Worldwide LLCJ é
um material novo feito de polidioxanona, um ma-
terial reabsorvível degradado por hidrólise e absor-
vido pelo corpo. A polidioxanona vem sendo usada
há anos para defeitos ósseos.' Esse material encon-
tra-se atualmente disponível como placa flexível em
diferentes espessuras: 0,15, 0,25 e 0,5 mm. As lâmi-
nas mais finas são úteis, pois servem como suporte
para unir pequenas estacas de cartilagem em uma
estaca maior. As lâminas mais espessas possuem
rigidez suficiente para endireitar cartilagens defor-
madas, reforçar cartilagens fracas ou serem usadas
como enxerto de extensão do septo para auxiliar no
posicionamento da ponta, podendo ser reforçadas
com suturas de ponta e enxertos adicionais.
• Dicas:
A preparação para rinoplastia utiliza instrumentos
exclusivos, e cada cirurgião terá uma configuração
pessoal. É útil ter uma fotografia plastificada da
configuração do instrumento para as enfermeiras
consultarem, a fim de garantir que todos os instru-
mentos estejam disponíveis e configurados da for-
ma desejada. Isso vale tanto para a mesa principal
como para a mesa de preparação auxiliar.
REFER.~ NCIA
1. Hollinger JO, Battistone GC. Biodegradable bone repair
materiais: Synthetic polymers and cerainics. C/in Orthop
Relat Res. 1986;207:290.
• N. de R.T. Existem também ostc6tomos retos finos para fratura
externa, a qual não causa lesão de mucosa.
CAPÍTULO 9 Abordagens básicas
• O cirurgião destro deve ficar do lado direito da
mesa de cirurgia para facilitar o manuseio das na -
rinas direita e esquerda com a cabeça em uma po-
sição neutra ou suavemente virada de um lado a
outro.
• Abordagem aberta: A rinoplastia aberta consiste
na exposição das estruturas subcutâneas pela in-
cisão da pele através da columela, continuando
a incisão ao longo da junção mucocutânea atrás
da columela, para cima atrás dos triângulos mo-
les e, então, ao redor da extremidade caudal das
cartilagens laterais inferiores. Na técnica descrita, a
cobertura nasal inteira é elevada para que as mano-
bras específicas possam ser realizadas para reestru-
turar e remodelar o nariz.
- A escolha de incisão através da columela é feita
com base na preferência, e a incisão ocorre na
porção mais estreita . Alguns cirurgiões preferem
uma incisão escalonada (Figura 9-1 ), enquanto
outros preferem uma incisão em formato de asa
de gaivota (Figura 9-2). Em geral se evita uma
linha reta, pois a cicatriz normalmente fica mais
visível. Um bist uri n°15 é usado para as porções
horizontais da incisão e pode ser usado para
toda a incisão. A ponta pontiaguda de um bis-
t ur i nº l 1 geralmente é prefer ível para a porção
vertical, com a incisão feita com um movimento
de punhalada controlado. Deve-se tomar cui-
dado para não danificar os ramos mediais sub-
jacentes das cartilagens laterais inferiores. Eles
geralmente estão próximos à superfície da pele e
sujeitos à lesão durante a incisão da pele.
- É importante criar uma transição de 90" da por-
ção horizontal da incisão através da columela
até a porção vertical ao longo da junção mu-
cocutânea atrás dela (Figu ra 9-3). Isso ajuda a
manter a integridade da columela, minimizando
a contratura e a visibilidade da cicatr iz. É útil
marcar esse ângulo de 90º para assegurar sua
precisão.
- A fim de permitir a exposição adequada, as in -
cisões da mucosa ao longo das bordas mediais
da columela precisam ser estendidas ao redor
das bordas alares das narinas. Isso costuma
ocorrer ao nível do aspecto inferior do ramo
lateral da cartilagem lateral inferior, mas pode
ser realizada em diferentes níveis (Figura 9-4).
A posição dessa incisão está associada às carti-
lagens laterais inferiores subjacentes. A incisão
mais comum é a incisão da borda,• paralela à
borda inferior do ramo lateral da cartilagem la -
tera! infer ior. É importante notar que essa inci-
são segue a cartilagem lateral infer ior, portanto,
ela deve prosseguir no sentido da cabeça (dis-
tante da extremidade da narina), já que prosse-
gue lateralmente. Essa direção superolateral da
cartilagem lateral inferior pode ser vista como
uma crista através da pele vestibula r. As incisões
feitas no interior da cartilagem lateral inferior
("incisões inrracartilaginosas"), paralelas a esse
eixo principal, ou ao longo da borda superior da
cartilagem lateral inferior, logo at rás da borda
inferior da cartilagem lateral superior ("incisões
intercartilaginosas"), são utilizadas quando uma
técnica fechada é escolhida.
• N . de R.T. Chamada de incisão marginal.
 R INOPLASTIA 35

Figura 9-1 Incisão escalonada através da colu- Figura 9-2 Incisão em formato de asa de gaivota.
mela.

Figura 9-3 Transição anterior a lateral da incisão da columela.

Figura 9-4 Porção da borda alar da incisão ao longo da margem inferior da

cartilagem lateral inferior.
36 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
- Assim que as incisões são feitas, utiliza-se uma
tesoura de íris* afiada por debaixo da incisão
columelar, da direita para a esquerda, em um
plano entre a cartilagem subjacente e o tecido
subcutâneo. Coloca-se um dedo protegido por
luva sobre a pele da columela e, apalpando a
ponta da tesoura, à medida que ela cruza de um
lado a outro, se determinará a profundidade
correta, pois a tesoura será palpável debaixo da
pele se for mantida superficialmente à cartila-
gem. Ao abrir as pontas da tesoura suavemente,
obtém-se o plano correto. As pontas da tesou-
ra devem sair pelo lado esquerdo da columela
na incisão vertical já feita com o bisturi (Figura
9-5). A pele é então cortada completamente com
a tesoura, protegendo a cartilagem abaixo e re-
traída na porção superior.
- Deve-se tomar cuidado para não prender a
ponta fina da columela, e sim, retraí-la com um
gancho d uplo delicado à medida que os tecidos
moles subjacentes são divididos. O plano acima
das cartilagens laterais inferiores é identificado
e percorrido na porção superior até a ponta.
Colocando as pontas da tesoura diretamente
sobre a superfície das cartilagens e afastando-as
suavemente, os tecidos moles irão determinar o
plano correto, que fica logo acima do pericõn-
drio (Figura 9-6). Lateralmente, a dissecção pode
ser iniciada colocando as pontas de uma tesou-
ra de íris curva perpendicular à linha de incisão
e abrindo-a suavemente. Uma ponta deve ficar
logo abaixo da extremidade caudal da cartila-
gem lateral inferior; e a outra, na extremidade
oposta da incisão. Essa manobra deve facilitar a
entrada no plano adequado de dissecção. A cor
branca das cartilagens laterais inferiores deve
estar bem visível. Os ramos médios e laterais
normalmente são mais densos que os ramos me-
diais, facilitando a identificação (Figura 9-7). A
• N. de R.T. Pode utilizar-se também a tesoura de converse.
d issecção de tecido mole deve ser realizada di-
retamente na superfície da cartilagem e todo o
tecido mole deve ser elevado a partir dela. Esse
plano facilita um campo cirúrgico seco e mini-
miza a ocorrência de hematomas no pós-opera-
tório. O tecido mole entre as cartilagens laterais
inferiores é excisado à medida que a dissecção
prossegue em direção à ponta nasal.
- Ao usar um gancho com dois dentes* e um dedo
para everter a pele, o excesso de tecido fibroa-
diposo pode ser removido da ponta, se neces-
sário. Deve-se tomar cuidado para não danificar
o plexo subdérmico; um cautério leve deve ser
usado para controlar o sangramento, protegen-
do a pele sobrejacente. Um cautério com ponta
de agulha regulado entre 1Oe 15 funciona bem.
- A d issecção do dorso é frequentemente realizada
com tesoura, mantendo as pontas sobre o septo
dorsal na porção caudal e os ossos nasais à me-
d ida que o cirurgião avança em direção à gla-
bela. Os tecidos moles são elevados a partir das
estruturas de sustentação do dorso, devendo-se
evitar a dissecção lateral em excesso se houver a
necessidade de osteotomias. Deve-se deixar al-
guma inserção dos tecidos moles nos ossos a fim
de mantê-los no lugar após a fratura. Um osso
nasal livremente dissecado corre maior risco de
mau posicionamento após a fratura.
- Uma vez totalmente liberado, um afastador Au-
fricht pode ser inserido no espaço sobre o dorso
para obter exposição às estruturas da linha mé-
dia. Um gancho duplo largo pode ser colocado
embaixo dos triângulos moles e empurrado na
porção inferior, para conferir maior exposição.
• Técnica fechada ("endonasa/"): A técnica endo-
nasal deve abranger as mesmas estruturas e áreas
anatômicas de interesse que a técnica aberta. Ela
deve permitir a exposição do dorso e das cartila-
gens nasais. Também deve permitir a exposição e
• N . de R.T. Chamado de gancho duplo.
 RINOPLASTIA 37

Figura 9-5 Tesoura de íris fi na sob a pele e sobre as cartilagens

laterais inferiores.

Figura 9-6 Elevação do tecido mole a partir do pericôndrio da cartila-

gem lateral inferior.

Figura 9-7 Exposição da ponta nasal acima das cartilagens laterais in-
ferio res.
38 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
manipulação da cartilagem do septo ou para re-
construção ou coleta.
- Uma incisão transfixante é realizada através da
mucosa nasal, caudal ao septo nasal, dentro do
vestíbulo nasal (Figura 9-8). Se não houver ne-
cessidade de remodelar a ponta, pode-se usar
uma incisão hemitransfixante, que poupa a mu-
cosa nasal oposta e expõe apenas o septo.
- As porções externas do nariz são desenluvadas
com incisões infra• e intercartilaginosas bilate-
rais, em torno dos ramos laterais das cartilagens
laterais inferiores. Elas são estendidas medial-
mente acima da válvula nasal e ao redor do ân-
gulo do septo para atingir a extensão superior
da(s) incisão(ões) transfixante(s).
- Por meio dessas incisões, o tecido mole sobre o
dorso e cartilagens laterais superiores pode ser
dissecado em um plano subpericondral com
uma tesoura (Figura 9-9). Para separar o dorso
em suas partes componentes, pode-se usar um
bisturi para dividir a mucosa e as cartilagens
laterais superiores do septo. Todavia, a cicatri-
zação pode resultar em feridas e constrição da
válvula nasal interna. Portanto, deve-se optar
pela preservação da mucosa. As estruturas dor-
sais, uma vez livres, podem ser removidas juntas
ou separadas acima da mucosa.
- Para manipular a ponta nasal, as incisões infra-
cartilaginosas e intercartilaginosas pares criam
dois retalhos bipediculados da mucosa nasal e
• N. de R.T. Também chamada de marginal.
Figura 9-8 Incisões infra e incercartilaginosas no vestíbulo.
da cartilagem lateral inferior (Figura 9-1O). Eles
podem ser colocados fora do invólucro da pele
para melhor visualização e fácil manipulação.
As porções das cartilagens laterais inferiores
podem ser ressecadas e suturas podem ser fei-
tas - dentro de cada cartilagem e entre as duas
cartilagens - , para alterar o formato e forma da
ponta nasal (Figura 9-1 1).*
- Uma incisão intracartilaginosa também pode ser
usada para realizar uma redução fechada das
porções cefálicas das cartilagens laterais infe-
riores. Com uma agulha de calibre 25 e azul de
metileno, a incisão proposta pode ser marcada.
A agulha é inserida através da pele da borda alar
e dentro da narina, 6 a 8 mm acima da borda
inferior da cartilagem, tomando-se cuidado para
deixar cartilagem suficiente para a sustentação
da borda. Inserida na pele, cartilagem e muco-
sa, a agulha é embebida no corante e retirada
do nariz. Isso também é feito ao longo da borda
alar, até que vários pontos tenham sido atingi-
dos ao longo da mucosa. A incisão proposta é
vista ao longo da mucosa nasal interna e finali-
zada com um bisturi inserido através da mucosa
e da cartilagem, parando antes de atingir a pele.
A retração e a proteção podem ser obtidas se
for colocado um gancho duplo na extremidade
da borda alar e a mucosa pressionada para fora
com o dedo protegido por luva. Assim que a car-
tilagem é atravessada ao longo do comprimento
• N . de R.T. Chamada de técnica de delivery.
 R INOPLASTIA 39

Figura 9-9 Dissecção do dorso nasal usando a técnica endonasal (fechada).

'

Figura 9-10 Exposição de um retalho bipediculado da mucosa e

cartilagem nasal usando a técnica endonasal.

Figura 9-11 Ressecção cefálica e pontos in-

terdomais na cartilagem lateral inferior usando
a técnica endonasal.
40 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
proposto da incisão, a d issecção pode prosseguir
na porção superior acima e abaixo da porção
mais cefálica da cartilagem a ser ressecada.
• Exposição do septo: Se o septo precisar ser mani-
pulado ou ressecado para obtenção de material de
enxerto, isso pode ser feito de várias formas, depen-
dendo da abordagem usada (aberta ou fechada) .
- Remoção de material do septo na rinoplastia
aberta:
• Abordagem caudal: O septo caudal pode ser
identificado, separando-se as cartilagens late-
rais inferiores durante uma abordagem aber-
ta (Figura 9-12). Após separar as estrut uras li-
gamentares entre os ramos mediais e médios,
a retração expõe a porção caudal da cartila-
gem do septo. Um toque leve do cautério em
ponta de agulha (configurado em 10) expõe a
cartilagem sob o pericôndrio, ajudando a es-
tabelecer um plano de dissecção seco. A mu-
cosa do septo encontra-se fortemente aderida
na porção anterior e a dissecção deve prosse-
guir com cuidado (Figuras 9-13 e 9-14). Essa
abordagem também per mite ao cirurgião
acesso para sut urar as cartilagens médias e
med iais ao septo caudal, caso o reposiciona-
mento da ponta seja necessário. É importante
restabelecer a sustentação da ponta no fecha-
mento, usando suturas crurais mediais e/ou
um enxerto de apoio columelar (strut).
• Abordagem dorsal: O septo também pode ser
visualizado de cima, separando as cartilagens
laterais superiores de suas inserções no septo
(Figura 9-1S). O septo dorsal é identificado
anterior às cartilagens laterais superiores, e a
extremidade dorsal é incisada com um cauté-
r io com agulha na ponta para criar exposição
seca à cartilagem. Uma dissecção subpericon-
drial é iniciada com um elevador Cottle afia-
do 3 a 4 mm abaixo da extremidade dorsal
do septo. É útil empregar uma pinça de Bro-
wn-Adson para estabilizar o septo frágil, en-
quanto a dissecção é iniciada. Assim que esse
plano estiver estabelecido, o elevador Cottle é
usado para dissecar em uma direção posterior
ao longo da extremidade superior do septo
dorsal. Essa dissecção é cega, já que o eleva-
dor Cottle cria túneis diretamente sob as car-
tilagens laterais superiores. Após esses túneis
terem sido criados bilateralmente, um bisturi
n°15 é inserido adjacente ao septo e logo abai-
xo da cartilagem lateral superior, com a pon-
ta afiada d irecionada para a parte superior.
O bisturi é elevado para separar o aspecto
medial da cartilagem lateral superior, do sep-
to dorsal até os ossos nasais. Nesse ponto, o
elevador Cottle é usado na posição mais pos-
terior para estabelecer o amplo descolamen-
to subpericondrial do septo, nos dois terços
posteriores do septo, onde essa dissecção é
relativamente fácil. Após os dois terços pos-
teriores da mucosa do septo terem sido eleva-
dos, a dissecção prossegue cuidadosamente na
direção anterior até ser completada. Contanto
que haja espaço suficiente, um espéculo pode
ser colocado em um dos lados do septo para
afastar a mucosa dissecada do septo, facilitan-
do a exposição ao campo cirúrgico.
• Eventualmente, em uma rinoplastia aberra, o
cir urgião pode optar por retirar a cartilagem
do septo de forma semelhante àquela descrita
a seguir para a rinoplastia fechada. Isso pode
ser a plicado em uma ponta complexa, reque-
rendo exposição direta , mas não o acesso ao
dorso inteiro.
- Retirada de enxerto do septo na rinoplastia fe-
chada:
• Quando a manipulação ocorre pela narina,
a incisão da mucosa é feita na extremidade
caudal ou posterior a ela (Figura 9-16). Isso é
facilmente identificado, desviando a columela
para a esquerda. Uma vez feita a incisão da
mucosa, um elevador de Freer ou Cottle é usa-
 R INOPLASTIA 41

Figura 9-12 Abertura do pericôndrio sobre o septo.

Figura 9-13 Dissecção da mucosa do septo a

partir da direção caudal.
Figura 9-14 Dissecção caudal do septo em corte
transversal.

Figura 9-1S Dissecção dorsal do septo em

corte transversal.
42 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
do para dissecar a mucosa no lado direito do
septo. A dissecção deve prosseguir na porção
posterior à placa perpendicular do etmoide,
que oferecerá uma sensação diferente da car-
tilagem, e na porção inferior ao vômer (Figura
9-17). Assim que o lado direito for dissecado,
a extremidade mais afiada do elevador Freer
ou Cottle pode ser usada para fazer a incisão
no septo em direção vertical, 1 cm a partir da
extremidade caudal. A mucosa nasal no lado
esquerdo contralateral deve ser preservada. O
lado oposto da cartilagem do septo é dissecado
de forma semelhante para isolar a cartilagem
do septo. Em dissecções difíceis, pode ser im-
possível evitar lacerações na mucosa do septo.
Contanto que essas lacerações sejam pequenas
e ocorram apenas em um dos lados da mucosa,
não deverá haver perfuração do septo. Entre-
tanto, se as lacerações ocorrerem em cada um
dos lados que se opõem entre si, haverá perfu-
ração do septo se as lacerações na mucosa não
forem reparadas. Nesse caso, os reparos podem
ser feitos pela sutura da mucosa lacerada até
a mucosa intacta adjacente. Com a mobiliza-
ção adequada da mucosa, cada lâmina do es-
péculo nasal pode ser colocada entre o septo e
a mucosa para exposição. Em seguida, pode-se
retirar o enxerto de cartilagem desejado. Após
a finalização da incisão anterior, a incisão su-
perior pode ser feita com tesoura cir úrgica ou
bisturi de Ballenger (lâmina basculante), para-
lelamente ao dorso nasal, cuidando para que
reste ao menos 1 cm de cartilagem caudal para
sustentação. As incisões posteriores e inferio-
res geralmente são obtidas com melhor êxito,
usando-se o bisturi de Ballenger. O enxerto é
removido com urna pinça para cartilagem. As-
sim que a cartilagem apropriada for retirada,
urna ou mais sut uras de colchoeiro cromadas
devem ser feitas no septo, para minimizar o de-
senvolvimento de hematoma no espaço morto
entre os lados da mucosa nasal.
- Sempre que a cartilagem do septo é retirada, pelo
menos 1 cm de cartilagem precisa ser mantido
intacto nas bordas caudal e dorsal para preser-
var a sustentação nasal. Se ocorrer urna fratura
nessa cartilagem durante a dissecção, será neces-
sário suturá-la para manter sua integr idade. A
folha de PDS é útil para reforçar esses reparos.
Quando um volume menor de cartilagem do
septo for necessário, urna porção localizada
pode ser removida. Nesses casos, todo o enxerto
pode ser visualizado e retirado 1 cm abaixo da
borda dorsal com um bist uri, em vez de se usar
um bisturi de Ballinger.
- Na porção posterior ao septo cartilaginoso está a
placa perpendicular do osso etrnoide. Essa placa
pode ou não ser desviada, mas pode servir de ma·
teria( de enxerto. Geralmente, é forte o suficiente
para sustentar a cartilagem esculpida do septo.
Antes de sua utilização, é preciso perfurá -la com
urna broca de calibre estreito a fim de permitir o
crescimento para dentro e minimizar seu mau po·
sicionarnento e reabsorção. As perfurações tam·
bérn podem ser usadas para segurar as suturas.
• Armadilhas:
- A pele col urnelar fica bem próxima das bases
das cartilagens laterais inferiores. Deve-se tornar
cuidado ao utilizar o bisturi nessa área, garan·
tindo que a tesoura deslize sobre a cartilagem
para não danificá-la.
- Os pacientes não caucasianos são propensos à
formação de cicatrizes indesejáveis na colurne-
la. Pode haver desenvolvimento de sinéquias e
membranas no vestíbulo nasal ao longo das in-
cisões da mucosa. O fechamento preciso da pele
é de extrema importância.
Não se deve contar com a remoção de gordu-
ra dos tecidos moles para melhorar a defini-
ção da ponta nasal e deve-se evitar dano ao
p lexo subdérrnico pela remoção agressiva de
gordura . Em pacientes com pele mais grossa
e glabra, a remoção de gordura da ponta terá,
na maioria das vezes, pouca influência no re·
finamento.
• Dicas:
- Deve-se dar muita atenção à transição entre a
porção cutânea horizontal da incisão e a por-
ção vertical da mucosa da incisão na columela.
Deve-se obter um ângulo reto, marcado no pré-
-operatório e reconstruído meticulosamente ao
final do procedimento.
- Um afastador duplo largo deve ser usado para
expor a porção intranasal da incisão.
- A área no triângulo mole é a mais difícil de vi·
sualizar. A exposição é otimizada se for usado
um dedo para everter essa área com um gancho
cutâneo.
- Pode ser mais fácil d issecar a partir da porção
medial e lateral até a região do triângulo mole.
Então, o triângulo mole é evertido e as duas ex-
tremidades da dissecção são unidas sob visuali-
zação direta.
- Os dois terços posteriores do septo são mais fá·
ceis de dissecar e, portanto, é um bom local para
iniciar a dissecção.
- É importante realizar a redução dorsal antes da
septoplastia para garantir 1 cm de cartilagem do
septo nas bordas dorsal e caudal.
 R INOPLASTIA 43

Figura 9-16 Incisão intersepto-columelar.

__; '

Figura 9-17 Extensão da d issecção da mucosa do septo.

CAPÍTULO 10 Remoção de material
da cartilagem da orelha
para enxerto
• Indicações: A orelha fornece urna fonte prontamente
disponível de cartilagem para a sustentação estru-
tural do nariz. A cartilagem da concha é útil para a
sustentação das paredes laterais e bordas alares (Fi-
gura 10-1 ). Também pode ser usada para enxertos
expansores quando a cartilagem do septo não estiver
disponível. Ela é menos rija e, portanto, mais maleá-
vel do que a cartilagem do septo ou costal; contudo,
ambas precisam ser adelgaçadas de acordo com a es-
pessura e maleabilidade adequadas. Caso seja neces-
sário maior rigide-L, a cartilagem da orelha pode ser
reforçada com folha de PDS, que pode ser suturada
ao enxerto. Os enxertos de pele e cartilagem com-
postos podem ser retirados da raiz da hélice para a
reconstrução de defeitos de espessura tota l da bor-
da alar. Uma raspagem suave da superfície convexa
pode formar urna curvatura a partir da cartilagem
para imitar o contorno natural da borda alar.
• Marcações: A cartilagem da orelha pode ser re-
tirada por meio de uma abordagem anterior ou
posterior com camuflagem adequada da incisão. A
incisão posterior é marcada como uma linha cur-
vilínea sobre a metade da orelha posterior (Figu -
ra 10-2). A incisão em uma abordagem anterior é
feita na margem superior da concavidade da con-
cha, abaixo da antélice. Ao retirar a cartilagem da
concavidade da concha, deve-se ter cuidado para
evitar a destruição da raiz da hélice, pois esta se
funde com a concavidade da concha (Figura 10-3).
Uma estaca grande de cartilagem da concha pode
ser retirada em formato de feij ão para minimizar a
distorção da anatomia da concha. Os enxertos de
pele e cartilagem compostos devem ser retirados da
porção proximal da raiz da hélice, onde o avan-
ço da extremidade distal permite um fechamento
primário. Quando se deseja uma estaca grande de
cartilagem, usa-se uma abordagem posterior, em
razão do plano areolar subcutâneo frouxo, que fa-
cilita a dissecção e a exposição. Entretanto, quando
um enxerto de pele e cartilagem composto é neces-
sário, geralmente prefere-se a abordagem anterior,
em razão da inserção justa entre a cartilagem e a
pele da orelha anterior. Quando a abordagem pos-
terior é usada para um enxerto composto, a pele
sobrejacente é móvel demais sobre a cartilagem. A
abordagem anterior é útil na retirada de enxertos
compostos para correção da retração ala r.
• Abordagem: Para uma abordagem posterior, a inci-
são da pele é feita com um bisturi, estendendo-o até o
nível da cartilagem, tomando-se o cuidado para não
cortar a própria cartilagem. A dissecção sobre a carti-
lagem prossegue com uma tesoura fina em um plano
relativamente avascular, a fim de permitir uma gran-
de exposição. Após verificar a posição da resecção
planejada, tanto na visualização anterior como pos-
terior, o bisturi é usado para cortar a cartilagem. Ao
fazer isso, um dedo deve ser colocado sobre o aspecto
anterior da orelha. O cirurgião deve sentir urna perda
de resistência quando a cartilagem for dividida, mas
antes de a pele ser cortada. O dedo adequadamente
posicionado avalia a profundidade da incisão para
que a pele sobre a superfície contralateral não seja
violada. Obviamente, é necessário ter cuidado para
não cortar o dedo com essa manobra. Uma vez no
plano correto, um elevador Freer ou tesoura de te-
notomia poderá ser usado para dissecar o espaço no
lado oposto da cartilagem. Uma incisão maior da
cartilagem poderá ser feita sob a visualização d ireta
com a tesoura ou com o bisturi. O enxerto é removi-
do e mantido em gaze umedecida com soro fisiológi-
co até o uso. Uma hemostasia adequada é obtida, a
ferida é irrigada e a pele é fechada em camada única.
• Manejo pós-operatório: Um curativo de compres-
são deve ser colocado na concavidade da concha e
atrás dela, para minimizar o acúmulo de líquido no
período pós-operatório imediato. Um curativo com
gaze e vaselina pode ser moldado dentro da concavi-
dade da concha e atrás da estrutura da hélice sobre a
incisão. Além disso, uma gaze seca deve ser enrolada
ao redor da cabeça por 24 h, quando poderá ser tro-
cada e qualquer sangue subcutâneo poderá ser nota-
do. Alternativamente, uma gaze de XeroformTM pode
ser dobrada no formato de duas pequenas bolas,
sendo uma colocada na porção anterior ao local da
retirada e a outra, na porção posterior. Um colchoei-
ro de Prolene 3-0 é usado para a compressão leve da
pele - apertada o suficiente, mas também froux a o
suficiente para não estrangular. Se um curativo com-
 R INOPLASTIA 45

Figura 10-1 Extensão da remoção da cartilagem da concha.

-------

Figura 10-2 Incisão posterior usada para retirada de cartilagem.

46 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER

Enxerto de cartilagem

Figura 10-3 Área doadora da carti lagem e enxerto resultante.


pressivo não for feito, é provável que haja formação
de hematoma, que poderá causar a destruição da car-
tilagem e o desenvolvimento de urna deformidade em
forma de urna couve-flor na orelha. O líquido pode
servir também corno fonte para infecção.
• Armadilhas:
- A definição anatômica adequada da concavida-
de da concha será perdida se a raiz da hélice for
dissecada durante a retirada de enxerto. Essa es-
trut ura chave deve ser identificada e mar cada no
pré-operatório.
- É importante aplicar urna pressão leve no pós-
-operatório e fazer um acompanhamento pós-ope-
ratório cuidadoso para eliminar qualquer líquido.
RINO PL.ASTIA 47
• Dicas:
- A raiz da hélice deve ser identificada e mar cada
no pré-operatório. O enxerto de cartilagem, co-
lhido da concavidade da concha, terá um forma-
to de feijão com urna indentação, de onde a raiz
da hélice é deixada in situ.
- Não esmagar a cartilagem da orelha para "ama-
ciá-la" . O esmagamento produz urna apar ência
pedregosa e irregular e pode calcificar.'
REFERÊNCIA
1. Gruber R, Pardun J, Wall S. Grafring the nasal dorsum with
tandem ear carrilage. l'last Reconstr Surg. 2003;112:1110.
CAPÍTULO 11 Remoção óssea da calota
•
craniana para enxerto
• Indicações: A calota craniana é uma excelente op-
ção para enxertos quando há necessidade de osso
para reconstrução. Pode ser retirada de forma se-
gura para reconstruir um nariz com sustentação
estrutural deficiente . O crânio adulto consiste em
tábuas, externa e interna, de osso cortical denso,
separado pelo espaço d iploico, uma camada de
osso esponjoso. Tanto a tábua externa inteira do
osso como uma camada mais fina da tábua externa
pode ser obtida de forma segura como material de
enxerto .
• Marcações: O melhor local para a retirada do osso
do crânio são as áreas laterais mais planas do osso
parietal. Deve-se tomar cuidado para não retirar o
osso sobre a linha média, a fim de evita r séria lesão
no seio sagital intracraniano . Uma leve incisão em
formato de zigue-zague é feita para lelamente ao
feixe neurovascular supraorbita l para minimizar a
parestesia pós-operatória e a visibilidade da inci-
são, especialmente quando o cabelo estiver molha-
do (Figura 11-1).
• Abordagem: A pele do couro cabeludo não precisa
ser tricotomizada antes da incisão, mas a lubr ifi-
cação cirúrgica é útil para manter o cabelo aderi-
do ao couro cabeludo. Deve-se infiltrar anestésico
com adrenalina, deixando a substância agir por um
tempo antes do início do procedimento. A incisão
da pele é feita com um bisturi, e a dissecção pros-
segue até o per iósteo com um eletrocautério para
reduzir o sangramento. A incisão da pele, no tecido
que abriga o cabelo, pode ser chanfrada para di-
minuir o dano aos folículos capilares e a alopecia
cicatricial pós-operatória resultante. A quantidade
desejada de osso é delineada no periósteo com o
eletrocautério.
• Retirada cortical parcial: Para osso mais fino, o
periósteo deve ser mantido intacto para que possa
unir fragmentos menores de osso. Um osteótomo
largo e afiado é direcionado para o crânio e avan-
çado a um grau de aproximadamente 45°. O enxer-
to produzido irá se fragmentar e tenderá a enrolar
em si mesmo, mas deve ser o suficiente para áreas
onde é necessário um osso delgado que não precise
sustentar peso.
• Retirada cortical total: Para obter uma tábua com-
pleta do osso craniano, perfura-se um canal fino
com uma broca de fissura em torno da periferia da
área de osso desejada (Figura 11-2). É aconselhá-
vel certificar-se de que o cabelo esteja lubrificado
e aderido ao couro cabeludo e utilizar o eixo mais
curto possível na furadeira . Além disso, um afasta-
dor maleável pode ser colocado entre o eixo rotati-
vo da furadeira e o cabelo. O cirurgião precisa ficar
atento para evita r que fios soltos de cabelo fiquem
presos na furadeira durante essa etapa da retirada.
A dimensão desejada do enx erto é determinada e
perfurada até o nível do espaço diploico. A inspe-
ção cuidadosa da a rquitetura óssea determinará a
profundidade adequada. O espaço diploico tende
a sangrar mais facilmente do que o osso cortical
sobrejacente, e a visualização é mais fácil quando
o osso é bem ir rigado enquanto o cirurgião está
fazendo a perfuração. A tábua poster ior do osso é
mantida intacta para prevenir lesão durai.
 R INOPLASTIA 49

Figura 11-1 Localização da incisão do couro cabeludo

para retirada de osso craniano.

Figura 11 -2 Esta imagem ilustra a incisão por meio do periósteo da

calota craniana com o elecrocautério.
50 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
Após o uso da broca de fissura para delineamento
do enxerto, uma broca cilíndrica é usada ao longo da
extremidade externa do osso para criar um chanfro até o
espaço interdiploico (Figura 11-3). Esse chanfro permite
a colocação tangencia l do osteótomo durante a retira·
da, reduzindo a chance de exposição intracraniana. O
enxerto é cuidadosamente removido com uma série de
osteótomos retos ou curvados, colocados paralelamente
à superfície do osso, para minimizar a penetração da tá·
bua interna (Figura 11 ·4).
Deve-se tomar cuidado para não talhar em excesso
o osso de uma área isolada do enxerto, mas sim avançar
o osteótomo igualmente por todas as porções do enxerto,
movimentando o osteótomo para cima e para baixo du-
rante a retirada. Isso minimizará a fratura acidental da las-
ca de osso desejada. Também deve-se tomar cuidado para
impedir que o enxerto salte para fora do campo cirúrgico,
uma vez que as últimas conexões com o espaço diploico es-
tão osteomizadas. Quando o enxerto for removido, o osso
craniano subjacente deve ser inspecionado e palpado para
verificar a integridade da tábua posterior (Figura 11-5).
A hemostasia é obtida por meio do eletroca utério ou por
uma quantidade conservadora de cera de osso.
• Exposição intracraniana acidental: A suspeita de
violação da tábua posterior e de lesão durai requer
maior exposição da dura-máter e reparo primário
de quaisquer lacerações. Isso deve ser feito em con-
junto com um neurocirurgião. O osso ao redor da
violação acidental pode ser removido de forma se-
gura com um saca-bocado de Kerrison ou cureta.
Ele pode ser substituído assim que a dura-máter
for reparada com suturas de náilon 4-0 trançadas
e interrompidas. As áreas onde a dura-máter não
pode ser reparada com fechamento primário po·
dem necessitar de material de reposição autógeno
ou aloplástico recoberto por cola de fibrina.
• Fechamento: Um dreno fino com autossucção pode
ou não ser usado, dependendo da qualidade da feri-
da. O couro cabeludo é fechado em camadas: uma
sutura interrompida para a gálea e outra sutura in-
terrompida ou contínua para a pele. A sutura contí-
nua e autotravada permite melhor hemostasia.
Adiciona-se um curativo compressivo padrão ao
redor da cabeça para minimizar o acúmulo de líquido
debaixo do couro cabeludo.
• Manejo pós-operatório: Se um dreno for mantido
no pós-operatório, ele geralmente pode ser remo-
vido no d ia seguinte. O curativo compressivo pode
ser removido no consultório durante a primeira
consulta pós-operatória.
• Armadilhas:
- A arquitetura normal do crânio adulto pode não
estar desenvolvida em pacientes mais jovens e as
camadas corticais individuais podem ser finas
demais em pacientes idosos, restringindo o uso
de enxerto de osso craniano nessas pessoas.
- Há o desenvolvimento de alopecia cicatricial de-
vido à lesão dos folículos subcutâneos nas mar·
gens da ferida.
- A lesão da dura-máter subjacente é uma grande
preocupação. Deve-se tentar manter o ângulo
do osteótomo tangencial à calota craniana. Os
osteótomos curvados que ficam próximos à par·
te inferior do córtex externo são úteis.
- Enxertos ósseos são propensos à reabsorção e
têm uma sensação rígida.
• Dicas:
- Uma incisão chanfrada cuidadosa e o uso gene-
roso de anestésico local com adrenalina, para
reduzir a necessidade de eletroca utério, irá mi·
nimizar o risco de alopecia.
- A cauterização agressiva dos tecidos que abri-
gam os cabelos deve ser evitada.
- Deve-se tomar cuidado para perfurar adequa·
damente os cantos do enxerto desejado, pois
essas áreas comumente apresentam resistência à
remoção.
Usar lubrificante cirúrgico nos cabelos, na
periferia da incisão, para mantê-los distantes,
evitando que eles se prendam no eixo da fu-
radeira.
- A extremidade de corte do ostéotomo deve ser
mantida o mais plana e paralela possível da su-
perfície da calota craniana no espaço diploico.
- A cera de osso pode ser usada para controlar
o sangramento nas bordas da calota craniana;
no entanto, é um corpo estranho e seu uso deve
ser minimizado para reduzir o risco de infecção
pós-operatória.
 R INOPLASTIA 51

~ ........··:·
,,._
.
- Tábua externa
·- Tábua interna
Pia-máter
Cérebro

Figura 11-3 Broca cilíndrica para criar uma borda chanfrada até o espaço d iploico.

Figura 11-4 Direção horizontal do osteótomo.

Tábua externa
(enxerto)

Tábua inte rna

Figura 11-5 Enxerto removido da tábua externa do osso cran iano e área doadora resultante.
CAPÍTULO 12 Remoção de osso
e cartilagem costal
para enxerto
• Indicações: A costela é uma área doadora de enxer-
to útil, pois permite que o cirurgião retire o osso e a
cartilagem por meio da mesma incisão.
• Marcações: O osso no interior da costela situa-se
na porção lateral, já a cartilagem está na porção
medial (Figura 12-1). O ponto onde a transição
ocorre não pode ser avaliado pela simples palpação
sobre a pele. Qualquer incisão sobre o peito pode
ser adaptada na porção medial ou lateral para se
ajustar às necessidades do cirurgião (primeiro os-
so-lateral, primeiro cartilagem-medial). Nas mu-
lheres, uma incisão inferior ao sulco submamário
(SS) dá acesso à costela, ao mesmo tempo, preser-
vando a estética; no entanto, esse local pode ne-
cessitar de alteração com base em outros fatores.
Nos homens, a incisão também pode ser feita no
SS ou diretamente sobre a costela a ser retirada. É
preferível que a extensão da incisão seja menor que
a extensão desejada do enxerto. A frouxidão da
pele do peito permite que a incisão seja deslocada
sobre a costela em todas as direções, possibilitando
a dissecção por meio de uma incisão menor. Se ne-
cessário, a incisão pode ser estendida.
• Método de retirada da cartilagem: A incisão (em
torno de 5 cm de comprimento) é feita na pele
dos tecidos moles até o periósteo das costelas.
O músculo reto pode ser encontrado e dividido
ou retraído na porção medial antes de chegar ao
periósteo ou pericôndrio. A junção entre o osso e
a cartilagem pode ser identificada, pressionando
levemente a ponta de um cautério ou de uma lâ-
mina nºl 1 para dentro da costela. A porção car-
tilaginosa será mais macia e a porção óssea, mais
dura. Não deve ser difícil identificar um ponto de
transição definido. A dissecção deve continuar na
porção medial ou lateral ao ponto de transição,
dependendo do tipo de enxerto necessário. Alguns
cirurgiões preferem manter o pericôndrio na car-
tilagem e dissecar em um plano superficial a ele;
outros preferem dissecar abaixo do pericôndrio.
Em uma extremidade da margem de dissecção, a
costela é cuidadosamente envolvida, pois sabe-
-se que a pleura situa-se nas adjacências imedia-
tas da superfície inferior da costela (Figura 12-2).
Um cautério ponta de agulha com configuração
10-15 fornece boa exposição durante a cauteriza-
ção, mantendo a dissecção seca. A dissecção inicia
nas extremidades superior e inferior da costela e
prossegue na porção posterior em direção à pleu-
ra, com uma distância de aproximadamente dois
terços da espessura da costela. Nesse ponto, o ci-
rurgião deve ficar a uma distância segura da pleu-
ra e ter uma boa visualização para iniciar a disse-
cação sob o aspecto profundo da costela, usando
um elevador periósteo (Figura 12-3). Assim que a
costela tiver sido dissecada circunferencialmente,
um afastador Doyen ou um elevador maleável é
colocado sob ela e, então, um bisturi pode ser usa-
do para cortá-la, protegendo a pleura subjacente
com um afastador maleável. Após a secção trans-
versal da cartilagem, a extremidade medial pode
ser elevada delicadamente, expondo o tecido até
a costela e permitindo uma maior dissecção sob
visualização direta.
 R IN OPLASTIA 53

6' cartilagem
costal

Pericôndrio

7,t-- - - - - l~ - - Inc isão da pele

6 (acima da prega inframamária)

Figura 12-1 Possíveis áreas para retirada de cartilagem e/ou de osso para enxerto.

Músculos abdominais
retos (divididos) --\..l~

Pericôndrio

Músculos
intercostais externos

Músculos abdominais retos

Figura 12-2 Exposição da costela a partir dos t ecido s m o les
adjacentes.
Cartilagem costal

- ••
Pulmão

•
•
•

Pericôndrio NeNo int ercostal, anterior, veia

Figura 12-3 Di ssecção c ircunferencial cuidadosa da cart ilagem

costal.
54 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
• Deformação da cartilagem: Os enxertos de cartila-
gem estão propensos à deformação em d iferentes
graus. A extensão e a duração da deformação ativa
após a retirada variam na literatura. Contudo, sem-
pre ocorre um pouco de deformação, e a maioria
gera lmente acontece durante a primeira hora de-
pois do corte. Alguns princípios básicos podem mi-
nimizar as complicações associadas à deformação
da cartilagem. O pericôndrio deve ser removido e o
enxerto retirado de urna porção central da costela.
A porção mais estreita da costela deve ser usada
e um corte balanceado deve ser feito para equali-
zar as forças intrínsecas sobre o enxerto. Conside-
rando que a maior parte da deformação ocorre na
primeira hora após a manipulação, o enxerto deve
ser retirado logo e reser vado para que o grau e o
formato da deformação possam ser avaliados antes
de sua colocação. ' ,2, 3
• Método para retirada de osso: A abordagem usa-
da para a porção óssea da costela é corno a que
foi descr ita anter iormente, mas ligeiramente mais
lateral. Após a dissecção circunferencial da costela
óssea, os tecidos moles podem ser mais dissecados
lateralmente com um elevador periósteo curvo de
Doyen. Isso é mais eficaz no osso do que na car-
tilagem. As extremidades ósseas do segmento a
ser retirado podem ser cortadas com urna serra
ou com costótornos, mas deve-se tornar cuidado
para proteger os tecidos mais profundos com um
afastador maleável. Logo que uma extremidade
livre é identificada, deve-se colocar urna gaze seca
ao redor da extremidade para a tração medial da
costela. Essa tração medial permite que o elevador
Doyen e o costótornos avancem mais posterior-
mente, facilitando a retirada do osso adequado. A
ir rigação contínua é empregada se urna serra for
utilizada para cortar o osso. Não há necessidade
de substituir uma costela ressecada (ou porção de
cartilagem) com material de enchimento. O osso
separado deve ser reaproximado e um dreno deve
ser colocado. A pele e os tecidos moles são fecha-
dos em camadas.
• Pneumotórax: Deve-se tornar cuidado na retirada
para evitar lesão na pleura subjacente e no pul-
mão . Antes do fechamento, a ferida deve ser irr i-
gada com soro fisiológico durante urna manobra
de Valsalva, e a formação de bolhas de a r deve ser
verificada. Pode haver um fluxo inicial de bolhas a
partir de bolsas de ar de dentro da própria ferida;
entretanto, a formação constante de bolhas indica
dano parenquirnatoso no pulmão, necessitando de
um dreno de tórax. Se não houver fluxo constante
de ar, mas a pleura for violada, todo o ar precisa-
rá ser removido da cavidade pleural. Um dreno de
pequeno calibre de borracha vermelha é colocado
na pleura danificada e conectado a urna bomba de
sucção para eliminar o ar. A pleura é reparada ao
redor do dreno com urna sutura em bolsa. Duran-
te a elevação da pressão inspiratória pelo ventila-
dor (manobra de Valsalva), o dreno é removido
enquanto a sut ura é realizada. A ferida pode ser
novamente irrigada com soro fisiológico ou água e
a presença de ar pode ser observada.
• Manejo pós-operatório: Urna gaze e um curativo
sernioclusivo podem ser colocados sobre a incisão.
É aconselhável obter um raio X do tórax no pós-
-operatório na sala de recuperação, a fim de iden-
tificar a presença de ar no espaço pleural. Caso a
cavidade pleural tenha sido penetrada acidental-
mente, o paciente deverá ser observado, e raios X
sequenciais do tórax deverão ser feitos para excluir
a possibilidade, ou fazer o acompanhamento, de
um pneumotórax pós-operatório .
• Armadilhas:
- Dissecar cuidadosamente em torno da costela
para evitar lesão na pleura. Urna dissecção mais
profunda deve ser feita sob visualização direta
com a costela retraída para fora da ferida tanto
quanto for possível.
- Pode haver deformação da cartilagem semanas
após o procedimento, comprometendo a sime-
tria do resultado final.
- Se for necessária a retirada de enxerto costo-
condral, deve-se ter cuidado para evitar lesão na
junção costocondral.
• Dicas:
- A dissecção in icia l da costela deve prossegui r na
parte superior, para minimizar o sangrarnento
em vasos costais, que percorrem o aspecto infe-
rior da costela.
- Em um paciente submetido à retirada prévia de
costela, deve-se usar a mesma cicatriz se houver
urna costela palpável na á rea da incisão.
- O controle da dor pós-operatória poderá ser obti-
do com urna bomba para analgesia, que adminis-
tra urna dose baixa e contínua de anestésico local.
- Os pacientes mais velhos apresentarão cartila-
gem calcificada, necessitando de urna d issecção
medial a fim de obter urna cartilagem utilizável.
Urna tomografia limitada do ester no com ima-
gens axiais (e reformatação coronal) do ester no
e das junções costocondrais é útil para determi-
nar o grau e a extensão da calcificação.4
- É útil remover apenas a cartilagem necessária
para o enx erto. Se 75% da parte superior for
retirada e 25 % da parte inferior for mantida in-
tacta, a deformidade de contorno da área doa-
dora pode ser minimizada.
- A cartilagem remanescente pode ser colocada
subcutanearnente na incisão da costela para uso
fut uro. Se a costela não for necessária para urna

futura cirurgia, ela poderá ser removida sob
anestesia local no consultório. Todavia, se ela
for necessária para urna revisão, o paciente será
poupado de urna segunda retirada dolorosa.
REFER~NCIAS
1. Weber S, Cook TA, Wang TD. l rradiated costal carrila-
ge in augmentation rhinoplasty. Oper Techn Otolaryng.
2007;18:274- 283.
R INOPLASTIA 55
2. Adams W, Rohrich R, Gunter J, et ai. The rate of warping
in irradiated and nonirradiated homograft rib cartilage: A
controlled comparison and clinicai i1nplications . Plast Re-
constr Surg. 1999;103:265- 270.
3. Gunter JP, Clark CP, Friedman R. Internai stabilization of
autogenous rib grafes in rhinoplasty: A barrier to cartilage
warping. I'last Reconstr Surg. 1997;100:161.
4. Marin VP, Landecker A, Gunter JP. Harvesting rib cartila-
ge g rafes for secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg.
2008;121:1442.
CAPÍTULO 13 Retirada de material da
crista ilíaca para enxerto
• Indicações : A crista ilíaca fornece osso adequado
em pacientes que necessitam de enxerto ósseo. A
crista ilíaca é urna área doadora de osso, que pode
ser usada corno alternativa ao crânio ou costela.
Ela também possui urna medula esponjosa interna
circundada por osso cortical. Tanto a tábua exter-
na corno a interna do córtex podem ser retiradas
para o enxerto.
• N euroanatomia: Deve-se ter cuidado para evitar o
nervo cutâneo femoral latera l, que inerva a pele da
coxa lateral. Ele sai do abdome na porção medial à
espinha ilíaca anterossuperior, indo até o ligamen-
to inguinal e ao sulco entre os músculos sartório e
ilíaco. A lesão no nervo, chamada de "síndrome de
Bemhardt", deve ser evitada no momento de reti-
rada de mater ial da crista ilíaca. O nervo ilioingui-
nal situa-se entre os músculos oblíquo abdominal
externo e oblíquo abdominal interno ao nível do
rebordo pélvico. Ele fornece iner vação sensitiva à
raiz do pênis, escroto e aspecto anterornedial da
coxa. Ele pode ser lesionado durante a retirada do
córtex interno da crista ilíaca. Há relato de lesão
nos nervos cluneais superiores no momento de re-
tirada do osso da crista ilíaca posterior. Os nervos
cluneais superiores cutâneos se cr uzam sob o liga-
mento inguinal na porção lateral da virilha, pró-
ximo à espinha ilíaca anterossuperior. Portanto, a
incisão deve ser feita na porção lateral da espinha.
• Abordagem: A incisão é marcada 1 cm posterior
da espinha ilíaca anterossuperior, para preservar
as inserções musculares e minimizar o desconforto
associado à sua dissecção (Figura 13-1 ). A incisão
também é feita a 1 cm na porção lateral à crista ilí-
aca, para que o fechamento final não fique direta-
mente sobre essa crista óssea. A incisão é feita atra-
vés da pele até os tecidos subcutâneos. O periósteo
sobre a crista ilíaca é rebatido para trás a partir
do osso, na tentativa de mantê-lo intacto para o
fechamento posterior sobre o osso. A borda supe-
rior d a crista pode ser preser vada para minimizar
a ir regula ridade de contorno pós-operatório. Urna
osteotornia horizontal é realizada 0,5 a 1 cm abai-
xo da borda superior, e duas osteotornias paralelas
são feitas abaixo desta (Figura 13-2). As margens
do enxerto são completadas com urna osteotornia
hor izontal inferior. A tábua externa da asa ilíaca
é removida para obtenção de material de enxerto
(Figura 13-3 ). De forma semelhante, a tábua inter-
na também pode ser utilizada. Se a opção for pela
tábua inter na, deve-se tornar cuidado para não
danificar as est ruturas pélvicas, que se situam na
porção medial a ela. Um afastador de Taylor é útil
para proteger o peritônio durante a visualização do
córtex medial. Após a obtenção d a hernostasia, a
ferida é bem irrigada e um dreno de sucção fecha-
da pode ser usado. Pode-se, também, injetar Fluff
Avitene0 • com urna seringa de pera, no local da
retirada para hernostasia adicional. Se poupado,
o per iósteo sobre o defeito pode ser reparado. Os
tecidos subcutâneos e a pele são reparados em ca-
madas. Um carecer subcutâneo separado pode ser
colocado para infusão de anestésico.
• Manejo pós-operatório: Não é necessário nenhum
cuidado específico no período pós-operatório, após
a retirada da crista ilíaca. Se um dreno for usado
no local de retirada, ele poderá ser mantido até que
a produção de líquido residual seja mínima. Os pa-
cientes podem repousar em seus leitos por um ou
dois dias, devido ao desconforto antecipado. Corno
não há violação da integridade estr utural da articu-
lação do quadril, a suave amplitude de movimento
pode ser retornada imediatamente após a cirurgia.
• Armadilhas:
Alteração na sensibilidade ao redor do sítio doa-
dor é urna das complicações da retirada da cris-
ta ilíaca mais cornurnente relatadas.
- Enxertos ósseos estão propensos à reabsorção e
apresentam urna sensação rígida.
• Dicas:
- É necessário conhecimento da anatomia dos
nervos mencionados para evitar lesões.
- Deve-se tomar cuidado dur ante a retirada do
osso para que urna porção utilizável da crista seja
disponibilizada para o contorno. Frat uras múlti-
plas no enxerto resultarão em um segmento mui-
to pouco satisfatório para a sustentação nasal.
• N . de R.T. Curativo hemostático de colágcno microfibrilar usado
nos EUA.
 RINOPL.ASTIA 57

Espinha ilíaca superior anterior

Area doadora
da crista illaca

Figura 13-1 Anatam ia da coxa lateral.

Figura13-2 Remoção de uma porção da crista ilíaca. Músculo glúteo máximo

Osso esponjoso

Osso
cortical

Figura 13-3 Osso cortical da crista ilíaca retirado da tábua externa e a área doadora resultante.
CAPÍTULO 14 Paciente com redução das
áreas doadoras de enxerto
• Indicações: Existem cinco possíveis áreas doadoras
de tecido autógeno na rinoplastia secundária (ou
terciária): cartilagem da orelha, cartilagem do sep-
to, cartilagem da costela, osso craniano e osso ilía-
co. Os pacientes que esgotaram as áreas doadoras
tradicionais ou ficaram descontentes com os proce-
dimentos anteriores de doação podem necessitar de
opções alternativas. A cartilagem do septo é ótima
porque é forte e plana, facilitando sua modelagem
em enxertos resistentes à deformação. A cartilagem
da orelha não tem sustentação estrutural e a carti-
lagem da costela é propensa à deformação, além de
ser um local doloroso para o procedimento. A car-
tilagem autógena é a primeira escolha; entretanto,
quando não há disponibilidade, outras opções são
necessárias.
• Cartilagem irradiada: A cartilagem irradiada é
abundante e evita o uso de área doadora. Alguns
relatam que a cartilagem irradiada é reabsorvida e
propensa à deformação até 4 semanas após o cor-
te.' Contudo, o mesmo estudo não demonstrou di-
ferença na deformação entre cartilagens irradiadas
e não irradiadas. Outros estudos mostram o uso
prolongado com reabsorção mínima e característi-
cas aceitáveis de deformação.2•3•4
• Placa flexível de po/idioxanona: Tra ta-se de um
polímero reabsorvível usado principalmente como
sutura e é aprovado pela Food and Drug Adminis-
tration (FDA) para uso em diferentes espessuras de
folha (Figura 14- 1). As pequenas porções de carti-
lagem que seriam descartadas, podem ser aproxi-
madas e suturadas à folha, produzindo uma por-
ção utilizável maior de material de enxerto. Além
disso, a folha pode ser usada como uma estaca de
estabilização e extensora do septo quando sutura-
da ao dorso, com extensão entre os ramos latera is
inferiores. A ponta pode ser suturada à folha para
controlar a projeção e rotação.5
• Osso: Em raros casos, o osso é usado para indica-
ções tradicionalmente tratadas com cartilagem. O
osso é propenso à reabsorção e há uma sensação
de ser frágil, tornando -o um material de enxerto
menos desejável na maioria das rinoplastias. O
osso cortical pode ser afinado e perfurado, permi-
tindo que seja usado como enxerto expansor em
um paciente com pouca disponibilidade de cart i-
lagem.6
REFER~NCIAS
1. Adams W, Rohrich R, Gunter J, et a i. The rate of warping
in irradiated and nonirradiated homograft rib cartilage: A
controlled comparison and clinicai implications. Plast Re-
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2. Weber S et a i. Irradiated costal carrilage in augmentation
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4. Lefkovits G. Nasal reconstruction with irradiated homo-
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the treatment of cartilage depleted noses. Pias/ Reconstr
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 R INOPLASTIA 59

Figura 14-1 Perfil cirúrgico lateral mostrando o uso da folha de polid ioxanona.
CAPÍTULO 15 Giba dorsal
• Definição: A giba dorsal é observada geralmente
a partir do perfil lateral, mas precisa ser avaliada
a partir de todos os perfis (Figura 15- 1 ) . Em ge-
ral, um perfil dorsal desejável para um paciente
masculino deve ser uma linha relativamente reta
desde a ra iz até a ponta. Nas mulheres, uma leve
depressão (mais ou menos 2 mm) abaixo dessa li-
nha com uma depressão distal antes da ponta (in-
flexão supra -apical) pode ser mais adequada . No
seu aspecto mais superior, o dorso é constituído
por pares de ossos nasais. Na porção caudal, o dor-
so tem formato de " T" , sendo formado pelo septo
na linha média e por pares de cartilagens laterais
superiores. Uma giba dorsal pode ser oriunda da
altura excessiva do osso nasal, da altura excessiva
da cartilagem do septo ou, mais provavelmente, da
combinação de ambas.
• Indicações: Os pacientes com uma "giba" ou dorso
com projeção demasiada são candidatos à redução
dorsal. Essa redução pode ser realizada como um
procedimento isolado ou junto a outras manobras
de remodelagem do nariz.
- É importante avaliar a posição da raiz no pré-
-operatório. Um nar iz com uma giba dorsal
aparente, decorrente de uma raiz baixa, pode
ser melhor tratado por meio do aumento dor-
sal entre a giba e a raiz, a fim de elevar a raiz a
uma posição ideal. Um observador sem conheci-
mento suficiente não perceberá a posição baixa
da raiz e reduzirá a gi ba dorsal na tentativa de
definir melhor a ponta nasal. A redução dorsal
nesse cenário comprometeria gravemente a esté-
tica nasal e seria contraindicada.
• Marcações: Alguns cirurgiões optam por marcar
a quantidade desejada de redução na pele sobre o
dorso e consultam essa marcação enquanto redu-
zem os ossos e cartilagens. A quantidade de redu-
ção é baseada no exame pré-operatório e nas fo-
tografias 1:1. Para os pacientes submetidos a uma
abordagem aberta, a incisão na columela pode ser
marcada no pré-operatório.
• Abordagem: O dorso pode ser manipulado por téc-
n ica aberta ou fechada, dependendo da preferência
do cirurgião. Todavia, a redução isolada do dorso
provavelmente não necessitará de técnica aber-
ta . Na técnica fechada, o dorso pode ser exposto
por uma incisão intercartilaginosa. Caso a técnica
aberta seja escolhida, a incisão columelar é feita e
extendida a ambas narinas na forma de incisões
marginais à borda alar.
- Uma vez acima dos ramos media is das cartila ·
gens laterais inferiores, os tecidos na linha mé-
d ia acima do septo dorsal e dos ossos nasais são
d issecados com tesoura . É importante estabele-
cer um plano de dissecção logo acima do periós-
teo e do pericôndrio, à medida que se prossegue
com a dissecção. Isso ajuda a manter o campo
seco, maximiza o tecido mole sobre o dorso a
fim de esconder pequenas ir regularidades e mi-
n imiza o tecido entre a dissecção e o dorso. Na
porção inferior, o septo dorsal é identificado e
encontra-se móvel sob suas inserções na cartila-
gem lateral superior.
- Uma pequena dissecção lateral é importante para
suavizar ou melhorar o contorno do dorso e evi-
tar uma aparência achatada. No entanto, uma
dissecção lateral muito agressiva deve ser evitada
se há intenção de realizar osteotomias dos ossos
nasais. Deve-ser deixar um pouco de inserção de
tecido mole nos ossos para mantê-los no lugar
após a fratura. Um osso nasa l dissecado livre-
mente corre o risco de mau posicionamento após
a fratura . Se a resecção dorsal for excessiva, a
colocação de enxertos expansores (livres ou do-
brados a partir das extremidades media is das car-
tilagens latera is superiores) deve ser considerada.
 R INOPLASTIA 61

Figura 15- 1 Deform idade de giba dorsal e sua correção.

62 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
• Técnica: A redução do dorso é realizada separan-
do-o em suas partes componentes, sobretudo, ao
nível cartilaginoso, onde as cartilagens laterais su-
periores repousam sobre o septo dorsal. A redução
do osso é feita independentemente da cartilagem e
pode tanto precedê-la, corno sucedê-la.
- O método para redução óssea depende da quan-
tidade de osso a ser removida (Figura 15-2). Para
reduções menores, o dorso ósseo pode ser remo-
vido com urna raspa (Figura 15-3). Um osteóto-
rno com protetor é usado quando urna quanti-
dade maior de osso precisa ser retirada (Figura
15-4). Deve-se tornar cuidado para que o oste-
ótorno passe pela porção relativamente superfi-
cial e não produza fragmentos na raiz. Depois
do uso do osteótorno, as raspas são usadas para
alisar o contorno dorsal. Além de reduzir e alisar
o dorso central, as raspas devem ser conduzidas
na direção oblíqua, ao longo das extremidades
laterais, para refinar as linhas estéticas dorsais.
- À medida que o dorso for ressecado, a pele deve
ser frequentemente reposicionada para confir-
mar se a redução está adequada. Urna sutura
simples pode ser usada para fechar temporaria-
mente a incisão colurnelar, a fim de reposicio-
nar com precisão o invólucro dos tecidos moles.
Um dedo umedecido é urna maneira excelente
de detectar irregularidades sutis que podem ser
negligenciadas em razão de edema. No transo-
peratório, a ponta deve projeta r-se acima da al-
tura do dorso para que se obtenha urna inflexão
supra-apical leve. Em pacientes com pele mais
grossa, essa distância deve ser um pouco maior.
Urna vez reduzido, o dorso deve ser inspecio-
nado e palpado para identificar a presença de
um teto aberto. Caso apresente um teto aberto,
deve-se realizar a osteotornia dos ossos nasais
para fechar o teto e recriar o formato piramidal,
descrito a seguir.
 R INOPLASTIA 63

Figura 15-2 Planejamento de redução do dorso ósseo.

Figura 15-3 Redução do dorso ósseo com uma raspa. Nota-se que o dorso cartila-
ginoso já foi reduzido.

Figura 1 5-4 Redução do dorso ósseo com um osteótomo.

64 PETERj . T AUB E STEPHEN 8 . B AKER
- Assim que o dorso ósseo for reduzido, um cau-
tério com ponta fina ajustado em potência baixa
ou um bistur i pode ser usado para incisar a su-
perfície dorsal infer ior para identificar o plano
subpericondrial sobre o septo (Figura 15-5). A
extremidade dorsal do septo é suavemente presa
com uma pinça de Adson-Brown, enquanto um
elevador de Cottle afiado é usado para iniciar
a dissecção subpericondria l a partir da direção
anteroposterior ao longo do aspecto dorsal do
septo . O elevador é avançado na porção proxi-
mal sob as cartilagens laterais superiores, crian-
do um túnel subpericondrial (Figura 15-6). Logo
que o túnel for criado em ambos os lados do
septo, um bist uri n"15 pode ser in troduzido de
forma adjacente ao septo, com a ponta afiada
virada para cima, sendo elevado suavemente
para s~rarar as cartilagens laterais superiores do
septo. ,. Uma vez separadas, as cartilagens late-
rais descolarão do septo da linha média.
- Após a separação do dorso caudal em pares de
cartilagens laterais superiores e septo dorsal, a
redução do componente do septo é realizada
com um bisturi ou com uma tesoura afiada (Fi-
gura 15-7). Em qualquer um dos casos, uma pin-
ça de Adson-Brown pode ser usada para segura r
o septo mais inferior, conferindo maior estabili-
dade. Se um bisturi for escolhido, deve-se tomar
cuidado para não lesionar o envelope cutâneo
adjacente. Um bisturi nº 11 com a ponta que-
brada é fácil de usar e a ponta cega minimiza a
chance de lesão acidental.
- As extremidades mediais das cartilagens laterais
super iores devem ser reduzidas separadamente
para evitar a ressecção excessiva. É importante
realizar uma redução igual ou menor das carti -
lagens latera is superiores em relação ao septo,
para criar uma curvatura natural do dorso. A
ressecção excessiva da cartilagem latera l supe-
r ior resultará em uma deformidade em forma -
to de "V" invertido. Isso não é incomum, pois
quando o assistente puxa a pele dorsal com um
afastador para dar espaço a fim de visualização
adequada, as cartilagens laterais superiores libe-
radas são puxadas na direção superior e anterior,
obtendo-se uma posição mais artificial (Figura
15-8). A ressecção que talvez pareça conservado-
ra pode, na verdade, ser excessiva com a cartila-
gem nessa posição. A ressecção excessiva leva ao
colapso funcional da válvula interna e a uma de-
formidade não nat ural em formato de " V" inver-
tido. Após a ressecção adequada, as cartilagens
laterais superiores devem ser sut ura das na car-
tilagem do septo para restabelecer a estrutura e
sustentação. A loja subperiosteal deve ser irriga-
da com soro fisiológico para eliminar quaisquer
restos de fragmentos de osso e/ou cartilagem. A
incisão columelar é fechada temporar iamente
com uma sut ura subcutânea simples para medir
a suavidade do dorso com um dedo umedecido.
• Manejo pós-operatório: M icropore fino pode ser
usado para min imizar o desenvolvimento de edema
e de espaço morto após a redução do dorso. Uma
ta la externa pode ou não ser usada.
 R IN OPLASTIA 65

Figura 15-5 Separação do dorso cart ilaginoso em suas partes

componentes.

Figura 15-6 Criação do túnel bilateral na submucosa.

Figura 15-7 Remoção do dorso cartilaginoso com tesoura.

Figura 15-8 Remoção do dorso cartilaginoso e cart ila-

gens laterais superiores puxadas para uma posição falsa-
mente superior devido ao afastador.
66 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
• Armadilhas: A redução do dorso nasal pode resul-
tar em complicações óbvias, principalmente irregu-
laridade, correção excessiva ou insuficiente.
- A redução insuficiente resulta na persistência
relativa da deformidade. O exame lateral do
dorso, durante a redução, minimiza a incidência
de redução insuficiente do dorso. A ressecção
insuficiente é tratada com redução adicional do
osso, cartilagem ou ambos.
Pode ocorrer lesão/a vulsão da cartilagem lateral
com raspagem agressiva ao longo de urna linha
reta. Esse possível problema pode ser min imiza-
do ao se colocar a raspa em um ângulo ligeira-
mente mais oblíquo.
A deformidade em teto aberto (open roof) re-
sulta da redução de osso suficiente para expor
os três componentes da pirâmide óssea. Urna
deformidade em teto aberto é mais bem tratada
pela osteotornia lateral dos ossos nasais para fe-
char a abertura . Se o osso dorsal for removido
em excesso, urna porção dele também pode ser
substituída corno enxerto para cobrir o teto e
arredondar o dorso.
Urna deformidade em formato de "V" invertido
resulta do colapso ao nível da válvula nasal in-
terna. A estabilidade da cúpula cartilaginosa su-
perior depende não só da largura da cúpula ós-
sea, mas também da altura e da largura do septo
e das cartilagens laterais superiores que formam
o teto.4'5 A ressecção dessa parte do teto, que
contém a confluência das três estruturas, deses-
tabiliza a posição das cartilagens laterais supe-
riores, permitindo que elas deslizem na direção
medial. Isso compromete o fluxo de ar nas vál-
vulas internas. A redução do fluxo de ar pode
ser evitada pelo reconhecimento da deformidade
e pela colocação de enxertos dorsais expanso-
res, a fim de manter a sustentação. A redução
conservadora das cartilagens latera is superiores
é recomendada.
- Deformidade da inflexão supra-apical: A defor-
midade da supraponta, também conhecida como
deformidade em bico de papagaio, é o volume
pós-operatório do dorso logo acima da ponta.
As etiologias dessa deformidade são ressecção
excessiva do septo dorsal caudal, ressecção
inadequada do septo dorsal caudal, ressecção
inadequada das cartilagens laterais inferiores
cefálicas e/ou projeção inadequada da ponta.
A ressecção excessiva do septo leva ao espaço
morto, que se enche de sangue, e evolui para te-
cido fibroso, criando um volume indesejado na
região da inflexão supra-apical. Para minimizar
o espaço morto, utiliza-se fita adesiva (rnicropo-
re) sobre a tala no pós-operatório. Além disso,
pode-se fazer urna sutura na inflexão supra-api-
cal. Durante a cirurgia, a pele é fechada tempo-
rariamente e a região da inflexão supra-apical é
marcada com azul de metileno, da pele até a car-
tilagem subjacente. O nariz é aberto novamente
e uma sutura é feita desde a derme profunda até
a cartilagem subjacente, conforme indicado pelo
azul de metileno. Essa sutura ajuda a minimizar
o espaço morto. Também emprega-se um dreno
vascular no final do processo, a fim de eliminar
qualquer resíduo de sangue antes da colocação
da tala. A ressecção cefá lica inadequada das car-
tilagens laterais inferiores causará volume su-
pra-apical e é tratada por ressecção adicional. Se
uma deformidade na inflexão su pra-apical for
percebida no pós-operatório, o tratamento in i-
cial nas primeiras 4 semanas é a cobertura com
fita adesiva. Se não houver resposta em 6 a 8
semanas do pós-operatório, injeções profundas
de esteroides podem ser empregadas (0,2 a 0,4
rnL de 20 mg/rnL, de triancinolona). Se, após um
ano, a deformidade persistir, pode-se fazer urna
correção cirúrgica.3
- A projeção inadequada da ponta resulta em
uma ponta que é baixa demais, dando a ilusão
de urna deformidade supra-apical, pois quando
a ponta estiver colocada na posição ideal, a de-
formidade supra-apical é corrigida.
- A redução da giba dorsal fa rá com que o nariz
pareça mais largo e possivelmente aumentará a
rotação cefálica da ponta. As osteotornias nasais
devem ser consideradas quando for realizada a
redução da giba dorsal.
- Nariz em sela: A redução excessiva do dorso re-
sultará em urna altura dorsal baixa e em urna
aparência exageradamente côncava no perfil la-
teral. Também pode produzir urna deformidade
em teto aberto na confluência dos ossos nasais
e do septo. Reduzir o dorso em pequenos incre-
mentes e verificar a altura após cada tentativa é
o melhor método para prevenir a ressecção ex-
cessiva. Nesse caso, é melhor usar urna raspa do
que um osteótorno, especialmente quando está
se dando os primeiros passos na rinoplastia. Se
for observada urna ressecção excessiva no mo-
mento da rinoplastia primária, deve-se recolo-
car uma porção do tecido ressecado no dorso,
com estabilização interna ou externa. Prender
urna tala moldável sobre a pele permitirá que o
tecido cicatrize no dorso. A reconstrução secun-
dária do nariz em sela envolve a adição de ma-
terial de reposição para aumentar o dorso (ver
"Aumento do Dorso", Capítulo 16). As opções
autógenas incluem cartilagem, osso ou fáscia. As
fontes de osso incluem as costelas, o crânio ou
a crista ilíaca. As fontes de cartilagem incluem

as costelas, orelha ou septo nasal. O material de
reposição deve ser posicionado a partir do pon-
to mais superior da ressecção até a área supra-
·apical. Os ramos médios das cartilagens laterais
inferiores devem ser projetados acima do nível
do material, para criar uma transição suave e
uma quebra leve supra-apical.
- Inter-relação dimensional: A redução do dorso
afeta outras regiões do nariz que precisam ser
consideradas. As linhas dorsais estéticas podem
ser alteradas, necessitando de enxertos expansores
para restaurar o teto nasal dorsal. A redução da
pirâmide nasal pode dar origem a um trapezoide
nasal, dando ao dorso uma aparência mais larga e
gerando a necessidade de osteotomias nasais para
o estreitamento estético ou para o fechamento de
um teto aberto. Se a giba for removida e a largu-
ra do dorso reduzida, existirá uma boa chance de
que a ponta precise ser refinada e reduzida para
reestabelecer a harmonia com as novas dimensões
do dorso. A redução do dorso também pode afetar
o comprimento do nariz, a posição da columela, o
contorno das narinas, o tamanho da base alar e as
va'! vui as nasais
..internas.67&
''
• Dicas :
- A presença de uma ra iz baixa deve ser identifi-
cada no pré-operatório. Isso reduzirá a chance
de se ter que reduzir ainda mais um dorso já bai-
xo. Nesses pacientes, o dorso deve ser elevado
por segmentos ou por completo, e a quantidade
de redução da ponta deve ser limitada.6
- Para minimizar a possibilidade de colapso da
válvula nasal in terna, as cartilagens laterais su-
periores devem ser preservadas ao máximo.
- Quando a redução do dorso for combinada com
septoplastia, a redução deve ser realizada pri-
R INO PLAST IA 67
meiro . Isso garante que 1 cm de cartilagem do
septo dorsal e caudal seja preservado.
Q uando houver cartilagem lateral superior su-
ficiente na extremidade medial, ela pode ser
voltada para dentro e servir de enxerto autoex-
pansor para min imizar a chance de colapso da
válvula in terna.
A injeção de corticosteroides não é indicada
para nenhum tipo de deformidade supra-apical,
por vários meses após a rinoplastia primária.
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large nasal base. Plast Reconstr Surg. 1989;83:41.
CAPÍTULO 16 Aumento do dorso
• Indicações: Pacientes cuja altura do dorso ósseo e/
ou cartilaginoso não é adequada podem necessitar
de aumento do dorso (Figura 16-1). Em geral, um
dorso desejável para um paciente do sexo masculi-
no deve conter uma linha razoavelmente reta da raiz
até a ponta . Em mulheres, uma leve depressão (mais
ou menos 2 mm) abaixo dessa linha inflexão supra-
·apical pode ser mais adequada. Um "nariz em sela"
pode ser consequência de traumatismo prévio, in-
cluindo necrose da cartilagem de sustentação do sep-
to secundária ao uso de cocaína. O manejo requer a
adição de material de sustentação para reconstruir a
estrutura deficiente e reelevar os tecidos moles rebai-
xados. Vários materiais de reposição foram descri-
tos, mas os autores têm uma grande preferência por
tecido autógeno. O tecido autógeno oferece maior
resistência à infecção do que o material aloplástico,
que é propenso à infecção e extrusão a longo prazo.
A cartilagem é um bom material de reposição, já que
é autógena e disponível no septo, nas orelhas e nas
costelas. Em pacientes com áreas doadoras insufi-
cientes ou que precisam de maior elevação, o enxerto
ósseo de várias fontes (costela, calota craniana, crista
ilíaca) poderá ser utilizado. Geralmente, a cartilagem
é preferida em detrimento do osso, pois este é duro,
frágil e propenso à reabsorção. Na ausência de teci-
do adequado e/ou no desejo de evitar morbidade da
área doadora, materiais aloplásticos biocompatíveis,
como polietileno e politetrafluoroetileno (PTFE),
têm sido usados .'·2 A escolha do implante fica a cri-
tério do cirurgião e deve ser baseada na segurança
do paciente.
• Marcações: Nenhuma marcação específica é necessá-
ria, porém as contribuições relativas dos ossos nasais
e das cartilagens laterais superiores e do septo devem
ser analisadas no pré-operatório. A área específica de
deficiência e uma estimativa aproximada dos limites
da loja de tecidos moles também devem ser avalia-
das. As incisões externas em uma técnica aberta são
semelhantes àquelas descritas anteriormente.
 R IN OPLASTIA 69

' '

Figura 16-1 Dorso baixo e correção por aumento.

70 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
• Abordagem: A modificação do dorso pode ser reali·
zada por uma abordagem aberta ou endonasal, mas
a fim de visualizar o leit o receptor, recomenda-se o
uso de técnica aberta (Figu ra 16-2). Tanto na técni·
ca aberta como na fechada, realiza-se urna dissecção
com tesoura sobre o septo até a raiz (Figura 16-3). A
loja de tecido mole sobre o dorso deve ser alargada o
suficiente para facilitar a colocação do enxerto, mas
não tão larga a ponto de causar um mau posiciona·
mento indesejável. O dorso do nariz deve ser sufi-
cientemente raspado para criar urna superfície osse-
ocartilaginosa à qual o enxerto possa incorporar-se.
• Há várias opções para a reposição com enxerto:
- Cartilagem do septo: A cartilagem do septo pode
ser usada para aumento do dorso em até 2 mm.
Ent retant o, a cartilagem do septo é frequentemen-
te usada para outros enxertos ou não está dispo-
nível. Quando disponível, ela é retirada facilmente
por urna septoplastia, podendo então ser moldada
e suturada na posição desejada. 3
- Cartilagem da orelha: A cartilagem da orelha é urna
opção para as deficiências de 3 a 6 mm. Ela é retira·
da facilmente e seu uso permite que qualquer septo
disponível seja utilizado para outros enxertos. Se a
concha inferior e a concha superior forem retiradas,
um retalho reto de cartilagem poderá ser retirada e
retalhos menores podem ser suturados a um retalho
maior. Se a curvatura da cartilagem da orelha for
um problema, uma folha de polidioxanona pode
servir de plataforma rígida para aplainar a cartila-
gem da orelha e servir de base aos quais vários reta-
lhos de cartilagem podem ser suturados.'
- Cartilagem da costela: A cartilagem da costela pode
ser retirada em diversas dimensões e geralmente é
abundante em pacientes mais jovens e de meia ida-
de. Pode haver um pouco de calcificação nos pa-
cientes mais velhos, mas uma tomografia compu-
tadorizada (T CJ pode identificar essa calcificação
no pré-operatório. A costela é retirada conforme
descrito anteriormente (Capítulo 12) e é esculpida
na dimensão adequada. O enxerto deve ser molda-
do no formato de um caiaque, estreito na direção
cefálica e caudal, com sua maior dimensão no local
da cúpula osseocartilaginosa. O principal problema
com a cartilagem da costela é a deformação. Um
fio de Kirschner pode ser colocado no enxerto para
resistir a essa tendência. Recomenda-se esculpir o
formato geral do enxerto, para inserir o fio de Kirs-
chner antes de prosseguir ao detalhamento dimen-
sional final. Eventualmente, um enxerto pequeno
esculpido em detalhes pode se romper durante a
colocação do fio de Kirschner; portanto, é preferí-
vel colocar o fio enquanto o enxerto ainda tem um
certo volume.
- Enxerto costocondral: Quando existe a necessidade
de urna grande quantidade de material da raiz até
a ponta, um enxerto costocondral é muito útil. Sua
porção proximal é osso, então ele permite a coloca-
ção de um parafuso de fixação e funde-se nos ossos
nasais subjacentes. A porção distal é cartilagem e
tem a consistência natural dos dois terços distais do
nariz cartilaginoso. Como ela é congruente com a
porção óssea, a deformação é reduzida. Devido ao
tamanho maior desse enxerto, recomenda-se apro-
fundar a raiz para que a porção proximal do enxer-
to não comprometa o ângulo nasofrontal. Esse en-
xerto também pode ser afixado à estaca colurnelar
5
para maior sustentação, caso seja indicado.
- Cartilagem fragmentada: A cartilagem de qualquer
área pode ser retirada e reduzida a partículas de
0,5 a 1,0 mm, que são armazenadas em solução
antibiótica diluída. A cartilagem fragmentada é co-
locada na fáscia retirada do temporal por meio de
urna incisão no couro cabeludo. A fáscia é suturada
em um tubo e a cartilagem é injetada na fáscia com
urna seringa de 1 mL sem a ponta . Esse tubo com
cartilagem preenchida com fáscia é inserido na loja
dorsal. A cartilagem particulada também pode ser
injetada ao redor dos enxertos de costela para ali-
sar as bordas. • Nenhum desses métodos é propenso
à reabsorção, mas os enxertos descobertos podem
tornar-se palpáveis ou visíveis. Não se recomenda
envolver a cartilagem em Surgicel®, pois seu uso
demonstrou aumentar a reabsorção da cartilagem.
Essa técnica funciona bem, já que qualquer fonte
de cartilagem pode ser empregada, permitindo tam-
bém o uso de sobras de cartilagem. A deformação
não é um problema e o complexo cartilagem-fáscia
pode ser moldado até 10 a 14 dias depois da cirur-
gia, para manter as dimensões ideais.6• 7
- Cartilagem condral irradiada: A cartilagem irra-
diada é abundante e evita o uso de urna área do-
adora . Alguns autores relatam que a cartilagem
irradiada é reabsorvida e propensa à deformação
mesmo após 4 semanas do corte.8 Contudo, o mes-
mo estudo não revelou nenhuma diferença quanto
à deformação entre as cartilagens irradiadas e não
irradiadas. Outros estudos demonstraram seu uso
a longo prazo com reabsorção mínima e caracte-
rísticas aceitáveis de deformação.9 ·'º·"
• Técnica:
- Modelagem do enxerto: Após a retirada, o enxer-
to pode ser manipulado por meio de seu corte ou
modelagem de seus contornos, com um bisturi ou
broca, conforme o tamanho desejado. As lixas fi-
nas para rinoplastia também são úteis para o ali-
samento e modelagem dos enxertos. Pode-se criar
urna concavidade na superfície inferior para estabi-
lizar o enxerto e maximizar o contato com o dorso
• N . de R.T. Este enxerto é chamado de "turkish delight" na lite-
ratura.
 RINOPLASTIA 71

I'
,
I
\

Figura 16-2 Abordagem do dorso via incisão transcolumelar.

Figura 16-3 Criação de uma loja dorsal, logo acima do periósteo, para colocação do enxerto.
72 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
subjacente. As bordas podem ser chanfradas, para
permitir que o enxerto se fixe melhor aos tecidos
moles circundantes (Figura 16-4). Vários retalhos
de cartilagem também podem ser empilhados para
obter uma altura maior.
- Colocação do enxerto: O enxerto pode ser coloca-
do no lugar por meio de uma sutura transcutânea
amarrada sobre um suporte, podendo ser removida
depois de 1 a 2 semanas. A sutura inicia através da
pele, logo acima da loja, para colocação do enxerto
e é recuperada através da incisão de acesso. A su-
tura em uma agulha reta funciona bem para esse
propósito. Ela é passada através da pele e do enxer-
to e depois, novamente pela porção supraperiosteal,
até o dorso e para fora da pele, na porção lateral
ao lado oposto da sutura. Ela é amarrada sobre
uma almofada de gaze petrolato • para fixação. Se
alguma irregularidade for palpável ou visível após
a colocação do enxerto, ele pode ser removido e
modificado, ou as irregularidades menores podem
ser cobertas com pequenos retalhos de fáscia. Even-
tualmente, um pedaço de AlloDermTM pode ser co-
locado sobre o dorso para alisar o contorno final.
- Fixação do enxerto: A fixação adicional do enxerto
pode ser realizada de diversas maneiras. 12 A forma
menos invasiva é a colocação de fita adesiva sobre
a pele. Embora não seja a melhor opção, o enxerto
será mantido no lugar se a loja demonstrar pouca
mobilidade. A fixação temporária do enxerto no
osso subjacente pode ser feita com um ou dois fios
Kirschner, ou um ou dois parafusos de titânio. Os
fios Kirschner são passados através da pele para
dentro do enxerto e do osso frontal subjacente,
tomando cuidado para não passar a ponta longe
demais. Um parafuso de 8 ou 10 mm de compri-
mento também pode ser colocado através de uma
pequena incisão vertical na região da glabela, sobre
a porção superior do enxerto ósseo (Figuras 16-5 e
16-6). A incisão não precisa ser longa e geralmente
cicatriza sem deixar marca perceptível. Um furo é
feito no enxerto e no osso subjacente. O parafuso é
inserido ao longo do mesmo trajeto, sem visualiza-
ção direta do furo. Um segundo parafuso pode ser
colocado através da mesma incisão e no enxerto
ligeiramente abaixo do primeiro parafuso.
- ,W.anejo pós-operatório: Uma tala de gesso ou de
plástico moldável deve ser colocada sobre um
curativo padrão com fita adesiva sobre o dorso.
Ela é mantida no lugar por aproximadamente 2 se-
manas para permitir a cicatrização do tecido mole
ao redor do enxerto.
• Armadilhas:
- Enxertos de cartilagem podem ser colocados em
uma posição bem baixa ou bem alta em relação à
glabela e ao násio.
• N. de R.T. Gaze vasilinada pode ser utilizado, bem como Adoptic*.
- No pós-operatório, o enxerto também pode mi-
grar se a dissecção da loja for muito extensa.
- O aumento do dorso pode fazer o nariz parecer
mais estreito, causando a rotação inferior da pon-
ta . A ponta pode necessitar de uma sutura para
rotação após o aumento do dorso.
• Dicas:
- A dissecção da loja deve ser feita diretamente sobre
o osso para minimizar qualquer tecido mole entre
o enxerto e o osso subjacente e para maximizar o
aporte sanguíneo do retalho de pele sobre o enxerto.
- A loja do enxerto deve ser limitada ao tamanho do
enxerto, para minimizar o risco de mau posiciona-
mento.
- As bordas do enxerto, sejam de cartilagem, osso
ou materia l aloplástico, devem ser "suavizadas»
por meio de sua chanfradura para que se moldem
às paredes laterais nasais e tecidos moles adjacen-
tes. As bordas agudas serão vistas especialmente
debaixo de um envelope de pele fina.
- Uma sutura pode ser ancorada à extremidade do
enxerto, passada através da pele na região do ná-
sio e amarrada sobre um suporte para auxiliar no
posicionamento do enxerto e minimizar o mau
.. " . ,,. .
pos1c1onamento no pos-operaton o.
REFER~NCIAS
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cartilage warping. Plast Reconstr S«rg. 1997;100:161- 169.
 R INOPLASTIA 73

Figura 16-4 Aumento do dorso com enxerto. Observe a superflcie inferior levemente oca do en-
xerto para min imizar a mobilidade e maximizar o contato da superfície.

Figura 16-5 Fixação do enxerto

de osso dorsal nasal com micropa-
rafuso.

Figura 16-6 Enxerto dorsal no lugar, fixado na raiz e coberto d istalmente pelas cartilagens laterais inferiores.
CAPÍTULO 17 Redução da raiz
• Pacientes com protrusão anterior excessiva dos os-
sos nasais na área do násio são candidatos à redu-
ção da raiz (Figura 17-1).
• Marcações: Nenhuma marcação específica é neces-
sária; entretanto, uma estimativa aproximada da
quantidade de redução deve ser estabelecida.
• Abordagem: Várias incisões podem ser usadas para
a manipulação da ra iz. Por meio de uma técnica
aberta, a ra iz pode ser acessada via incisão colu-
melar e dissecção padrão sobre as cartilagens late-
rais inferiores e dorso. Usando a técnica fechada,
uma incisão intercartilaginosa intranasal estendida
ao longo do aspecto caudal do septo cartilaginoso
pode ser empregada para expor o dorso.
• Técnica: A dissecção prossegue ao longo da linha mé-
dia dorsal com uma tesoura. Ao nível dos ossos na-
sais, um elevador de Freer pode ser utilizado para a
dissecção em um plano subperiosteal. A proeminên-
cia óssea no ângulo nasofrontal pode ser reduzida,
usando uma série de raspas ou, se d isponível, uma
broca com protetor, que é exposta apenas no seu as-
pecto inferior de corre' (Figura 17-2). Em geral, uma
raspa curva imita a anatomia natural da raiz que
permite a redução mais controlada e eficaz (Figura
17-3). O osso também pode ser removido com um
saca-bocado de Lempert para a manipulação dos as-
pectos mais superiores da raiz. No final da redução,
a loja de tecido mole deve ser irrigada com soro fisio-
lógico estéril para remover qualquer fragmento solto
de osso ou de tecido mole, podendo ser combinada
com outros procedimentos nasais, se indicados. O fe-
chamento é realizado de forma padrão.
• A redução da raiz na porção superior (em direção
à cabeça) do nariz aumentará o seu comprimento,
pois move o násio para a porção superior.
• No pós-operatório, um curativo com fita adesiva
sob uma tala de plástico moldado ou de gesso so-
bre todo o dorso pode ser usada para minimizar
a formação de edema sobre a área de ressecção e
manter o contorno.
• Armadilhas:
- Como vários músculos percorrem a região da
raiz, pode ocorrer sangramento em uma área
de difícil visualização direta, em uma dissecção
extensa.
- Se houver planos de osteotomias laterais adi-
cionais dos ossos nasais, deve-se tomar cuida-
do para preservar algumas inserções laterais
do tecido mole nos ossos nasais, para que as
osteotomias não deixem fragmentos soltos de
osso.
- A redução conservadora da ra iz, que é segura,
geralmente não obtém diminuição significativa
da projeção anterior do tecido mole sobrejacen-
te. Todavia, uma redução mais agressiva pode
causar a violação do seio frontal, lesão na muco-
sa subjacente ou redução excessiva.
- A redução da raiz pode dar a ilusão de uma dis-
tância in tercantal aumentada e pode aumentar o
comprimento do nariz.
• Dicas:
- A infiltração adequada da ra iz com anestésico
local com adrenalina e um período de tempo su-
ficiente entre a injeção e a manipulação minimi-
zam o sangramento durante a dissecção.
- O paciente também precisa estar ciente de que
a quantidade de redução do tecido mole não se-
gue o osso na mesma quantidade e que a quanti-
dade de redução acaba sendo limitada.
REFERtNCIA
1. Guyuron B. Guarded burr for deepening of the nasofrontal
juncrion. Plast Reconstr Surg. 1989;84:513.
 R IN OPLASTIA 75

Figura 17-1 Raiz alta e sua correção.

Figura 17-2 Redução da raiz com raspa de

tração reta.

Figura 17-3 Esquema mostrando a redução da raiz

com raspa de empuxo curva.
CAPÍTULO 18 Aumento da raiz
• A concavidade na área da raiz não é uma preocu-
pação incomum . Os enxertos de raiz são usados
para aumentar um ângulo nasofrontal deficiente
ou para mover o ponto de quebra da raiz para a
porção superior (Figura 18-1). Uma raiz baixa pode
contribuir para o aspecto de um nariz curto, mas
sua melhora é obtida por meio do aumento da raiz.
• Em uma fotografia lateral do paciente, o cirurgião
deve estimar a quantidade de correção necessária.
Não há necessidade de marcações específicas; en-
tretanto, a área planejada para a loja subcutânea
do enxerto pode ser delineada na pele. A altura fi-
nal da raiz precisará ser determinada na mesa de
. .
c1rurg1a.
• A criação de uma loja na região da raiz ocorre pela
dissecção sobre o dorso. O dorso pode ser acessa-
do por uma abordagem endonasal ou nasal aberta.
Na abordagem aberta, a raiz é acessada via incisão
columela r na pele e pela dissecção padrão sobre as
cartilagens laterais inferiores e sobre o dorso. Na
técnica fechada, pode-se utilizar uma incisão inter-
cartilaginosa intranasal ao longo do aspecto cau-
dal do septo cartilaginoso, a fim de expor o dorso.
Uma tesoura é usada para remover o tecido mole
do dorso subjacente. Ao nível da raiz, um eleva-
dor de Freer é usado para completar a dissecção
em um plano subperiosteal. A loja do tecido mole
deve ser irrigada com soro fisiológico estéril, antes
da colocação do enxerto, para remover quaisquer
fragmentos soltos.
• O aumento da raiz pode ser realizado com mate-
rial autógeno ou aloplástico. O material autógeno
é recomendado e pode ser obtido de várias fontes,
como septo, costela ou orelha. A cartilagem do
septo é um material ideal para o enxerto, quando
disponível. A cartilagem deve ser levemente esma-
gada para que seja mais maleável e tenha menor
probabilidade de visualização através da pele mais
fina que recobre a raiz. Dois ou mais pedaços de
enxerto podem ser sobrepostos e suturados um ao
outro para aumentar a altura. O enxerto deve ser
"fixado" no lugar para reduzir o mau posiciona-
rnento pós-operatório. Isso pode ser feito por meio
de urna sutura transcutânea amarrada sobre um re-
forço e removida depois de 1 a 2 semanas. A sutura
começa na pele, na parte superior à loja do enxer-
to, sendo passada para fora por incisão de acesso.
A sutura é passada através do enxerto no lado ex-
terno do nariz, pela região subcutânea de volta ao
dorso e para fora da pele, na porção lateral até o
outro lado da sutura (Figura 18-2). Um fio mais fir-
me pode ser colocado entre a pele e o enxerto corno
forma alternativa de fixação. Um simples curativo
pode ser suficiente se for utilizada uma fita adesiva
sobre a pele dorsal. O reforço e/ou o fio em geral é
deixado no local durante uma semana, em média,
a fim de permitir a fixação do enxerto e evitar uma
cicatriz causada pela sutura' (Figura 18-3).
• O aumento da raiz na porção superior do nariz
fará com que o nariz pareça mais curto. Por outro
lado, um násio baixo que é aumentado por um en-
xerto de raiz aumentará o comprimento do nariz.2
• Armadilhas:
- A criação de uma loja subcutânea muito grande
para o enxerto, sem fixação no local, por um
período de tempo devido a uma d issecção mui-
to larga provavelmente resultará em migração e
mau posicionamento do enxerto.
- O aumento da raiz pode acentuar urna distância
intercantal estreita, comprometendo a estética
facial.
• Dicas:
- A dissecção da loja deve ser limitada, e devem-se
utilizar algumas técnicas para manter o enxerto
no local. Após urna colocação ideal do enxerto,
ele deverá ser fixado no local, corno indicado an-
teriormente.
REFER~NCIAS
1. Becket D, Pastornek NJ. T he radix graft in cosmetic rhino-
plasty. Arch Facial Plast Surg. 2001;3: 115.
2. Guyuron B. Dynainics in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg.
2000;105:2257.
 R INOPLASTIA 77

Figura 18-1 Déficit na região da raiz com correção por meio

de enxerto de cartilagem.

'
Figura 18-2 Colocação de um enxerto de raiz usando uma
sutura de reforço.

Figura 18-3 Curativo de reforço usado para manter o enxer-

to de cartilagem no local.
CAPÍTULO 19 Aumento da projeção
da ponta nasal
• Indicações: Pacientes que não têm projeção da
ponta nasal podem ser candidatos a técnicas que
aumentam a projeção da ponta, por meio da co-
locação de suturas ou enxertos nas estr uturas da
ponta nasal (Figu ra 19-1 ). Nota-se que a projeção
inadequada da ponta não pode ser melhorada sim-
plesmente com a redução do dorso. Uma fotografia
lateral real mostrará melhor a necessidade de au-
mentar a projeção da ponta.
• Marcações: Não são necessárias marcações espe-
cíficas na pele no pré-operatório. Contudo, um
plano bem elaborado de cir urgia deve ser traçado,
incluindo uma abordagem em camadas para obter
o resultado desejado.
• Abordagem: A ponta nasal pode ser acessada por
uma abordagem endonasal ou nasal aberta .
Na abordagem endonasal, são realizadas inci-
sões intercartilaginosas e marginais bilaterais,
permitindo que as cartilagens laterais inferiores
sejam liberadas da pele que recobre a ponta na-
sal. Como dois retalhos bi pediculares, elas são
trazidas para fora do envelope da pele da ponta
nasal para que sejam melhor visualizadas e ma-
nipuladas. As suturas podem ser colocadas den-
tro de cada cartilagem lateral inferior ou passa-
das de uma cartilagem lateral inferior à outra.•
• N. de R.T. Chamados de pontos transdomais e intcrdomais.
Na abordagem nasal aberta, uma incisão-pa-
drão é feita através da columela, estendida até
um dos lados e com continuação caudal até as
margens inferiores das cartilagens latera is infe-
riores. A ponta nasal é d issecada conforme des-
crito anteriormente.
• Técnicas : Recomenda-se um método graduado
para obtenção do aumento da ponta nasal, com
- de suturas ate, estacas e enxertos. 1·2
progressao
- Suturas da ponta: O método mais simples de au-
mentar a projeção da ponta é com a remoção de
qualquer tecido in terdomal interveniente e com
a sutura dos ramos médios entre si com suturas
dos ramos mediais. Pode-se obter uma projeção
maior com suturas interdomais ou intradomais.
O complexo da cartilagem lateral inferior tam-
bém pode ser elevado e suturado ao septo ou a
um enxerto de extensão septa l anterior.
Estaca columelar: Caso se queira uma projeção
maior, uma estaca de cartilagem pode ser colo-
cada em uma loja entre os ramos mediais das
cartilagens laterais inferiores para fornecer uma
estrutura de suporte, onde as cartilagens laterais
inferiores podem se reconectar. Uma loja de ta -
manho adequado é criada na base da columela
para assentar o enxerto de cartilagem, que fica
entre as placas laterais da columela. O enxer-
to pode ser temporariamente mantido no lugar
 R IN OPLASTIA 79

Figura 19-1 Ponta nasal com projeção insuficiente e sua subsequente correção.
80 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
com duas agulhas de calibre 25, de 1,5 polega-
das, colocadas horizontalmente no ramo medial
até o enxerto do ramo medial oposto (Figura
19-2). Pode-se, então, realizar uma sutura 4-0 de
náilon transparente ou PDS, por meio das três
estruturas, com os nós feitos entre o enxerto e
o ramo medial em um dos lados da columela.
Devem-se usar duas ou três sut uras para evitar a
rotação indesejada da extensão superior ou infe-
rior do enxerto.
- Enxertos de ponta: Para aumentar a projeção
ainda mais, um enxerto apical pode ser sutura-
do sobre a ponta. Se optar por uma abordagem
endonasal, o enxerto pode ser colocado por
meio de uma incisão mar ginal na porção ca u-
dal à borda inferior dos ramos mediais. Em uma
abordagem aberta, o enxerto deve ser suturado
no local para reduzir o mau posicionamento
pós-operatório. O material de enxerto pode ser
obtido de diversas fontes, incluindo septo na-
sal, caixa torácica ou cavidade da concha. Ele
é moldado ao critério do cirurgião. Geralmente,
um "escudo" pentagonal é criado e localizado
na linha média na porção caudal à ponta nasal
verdadeira (Figura 19-3). Um enxerto localiza-
do mais acima também pode ser usado. Para
uma cartilagem mais firme, o enxerto pode ser
fragmentado para amaciá-lo. As bordas também
devem ser chanfradas para minimizar a visibili-
dade sob a pele. Suturas simples são colocadas
nos cantos do enxerto, na estrutura subjacente
da ponta . Os enxertos apicais podem ser adi-
cionados às técnicas de sutura ou estacas colu-
mela res, e vários enxertos podem ser colocados
sobrepostos uns aos out ros, ou justapostos uns
aos outros para atingir uma ótima projeção e
definição da ponta.
• Manejo pós-operatório: O nariz é fechado pelo
método padrão tomando-se o cuidado para não
romper a estrutura da ponta nasal. Um curativo
com Steri-strip0 (tipo de fita adesiva) gradativa-
mente mais longa colocada através do dorso, des-
de a raiz até a inflexão supra-apical, e uma Steri-
0
·Strip longa colocada na parte inferior da parede
lateral, através da columela e de volta até a ou-
tra parede latera l, são suficientes para manter a
ponta nasal no lugar. Caso se queira utilizar uma
tala juntamente com as fitas adesivas, ele pode ser
moldado conforme a necessidade e adicionado
por cima.
• Armadilhas:
- Se uma estaca columelar for colocada ao nível
da espinha nasal anterior, ela pode ficar frou-
xa e criar uma sensação de estalo ao mover-se
através da espinha nasal anterior. Isso pode ser
evitado, usando uma estaca flutuante que não
chegue até a espinha ou prendendo o enxerto
contra a espinha.
- A pele em uma abordagem aberta deve ser sutu-
rada temporariamente, enquanto a projeção da
ponta é avaliada. Se a ponta for avaliada com a
pele puxada sobre a cartilagem, mas não fecha-
da totalmente, o cirurgião ficará desapontado
com a perda de projeção que ocorre com o fe-
chamento completo da pele.
• Dicas:
- As cartilagens laterais inferiores podem ser ex-
postas por uma abordagem endonasal ou nasal
aberta . Todavia, a modificação bem-sucedida da
ponta nasal complexa pode ser melhor obtida
pela abordagem aberta.
- A violação da mucosa nasal subjacente ao colo-
car as suturas intradomais • nos ramos mediais,
pode ser d ifícil de evitar. As suturas podem ser
colocadas mais facilmente se o arco dos ramos
médios for achatado com um dedo antes de co-
locar a sutura .
- Para minimizar o deslocamento de uma estaca
columelar, a loja para a estaca não deve se esten-
der até a espinha nasal anterior a menos que seja
necessária uma grande quantidade de projeção
da ponta. Nesses casos, uma abordagem da mu-
cosa intraoral permite o acesso para prender a
base do enxerto à espinha nasal anterior.
- É útil guardar o tecido fascial removido das car-
tilagens da ponta. Pode ser proveitoso cobrir os
enxertos de ponta para reduzir a probabilidade
de visibilidade do enxerto.
REFER~NCIAS
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• N . de R.T. Também chamadas de transdomais.
 RINOPLASTIA 81

Figura 19-2 Fixação temporária da estaca columelar com agu lhas de calibre 25 durante a colocação das suturas.

Figura 19-3 Enxerto em escudo suturado no local.

CAPÍTULO 20 Redução da projeção
da ponta nasal
• Indicações: Pacientes com aumento da projeção
da ponta nasal podem ser candidatos a algumas
intervenções específicas, para d iminuir a projeção
da ponta e melhorar o equilíbrio facial (Figura 20·
1 ). Isso, em geral, é difícil de obter, e é preciso de-
terminar cuidadosamente o problema do paciente
no pré-operatório. Os fatores específicos que po-
dem contribuir para o aumento da projeção in-
cluem o comprimento dos ramos mediais ou late-
rais das cartilagens latera is inferiores, a distância
das placas columelares dos ramos mediais até a
espinha nasal anterior, as conexões entre os ramos
mediais e o septo caudal e as conexões entre os
ramos laterais e a borda caudal das cartilagens la·
terais superiores.
• Marcações: Não são necessárias marcações especí-
ficas no pré-operatório. Contudo, um plano bem
elaborado de cirurgia deve ser traçado.
• Abordagem: As manobras para diminuir a proje-
ção da ponta são melhores na abordagem aberta.
Na abordagem endonasal, a incisão intersepto-co-
lumelar un i e bilateral causará o rompimento das
conexões entre os ramos mediais e o septo caudal.
A continuação da incisão da mucosa lateralmente,
como incisão intercartilaginosa, desprenderá ainda
mais os ramos laterais da margem caudal das car-
tilagens latera is superiores. Na abordagem aberta,
uma incisão-padrão é realizada pela parte central
da pele columelar, com extensão para as incisões
marginais na borda bilateral para a ótima exposi-
ção dos componentes da ponta nasal.
 R INOPLASTIA 83

Figura 20-1 Ponta nasal com projeção excessiva e sua correção.

84 P ETERj . T AUB E STEPHEN 8 . B AKER
• Técnicas: Para reduzir a projeção da ponta, é im-
portante tratar das estruturas anatômicas que con-
tribuem para a sustentação da ponta nasal. Essas
estruturas incluem a pele sobre as cartilagens la-
terais inferiores, a posição das cartilagens laterais
inferiores, as inserções fibrosas entre as cartilagens
laterais superiores e inferiores e aquelas entre as
cartilagens laterais inferiores e o septo caudal. Re-
comenda-se o uso de um método graduado para a
redução da projeção da ponta, conforme descrito
. 1,2
a seguII.
- Liberação dos ramos mediais: Para deformidade
mínima, a liberação dos ligamentos e a coloca-
ção de suturas entre os ramos médios e o septo
caudal irão retrair um pouco o complexo das
cartilagens laterais inferiores. Se for necessária
urna retração maior, manobras alternadas serão
necessárias.
- Ressecção cefálica: A excisão de urna porção da
margem cefálica da cartilagem lateral inferior
romperá ainda mais a sustentação da ponta na-
sal (Figura 20-2). Após a desconexão da ponta
das estruturas mais superiores, a projeção se dá
pelo comprimento e pela força das cartilagens
laterais. Uma sutura dos ramos mediais e do
septo pode ser utilizada para manter a ponta em
uma posição mais posterior (Figura 20-3).
- Enxerto de extensão septal (ver Capítulo 23):
Um enxerto de extensão septal pode ser usado
corno urna estrutura estabilizadora em que a
ponta pode ser suturada para reforçar o grau de
projeção desejado.
- Transecção dos ramos : O encurtamento dos ra-
mos la tera is das cartilagens la tera is inferiores
reduzirá a projeção desses elementos da ponta
nasal. Isso é obtido por meio da liberação da
cartilagem da pele e da mucosa nasal, fazendo
um corte transversal, sobrepondo a cartilagem
lateral inferior e suturando novamente as extre-
midades em sua posição sobreposta (Figura 20-
4 ). A transecção da cartilagem para diminuir a
projeção da ponta pode ser realizada ao nível
dos ramos mediais ou laterais. Os ramos laterais
são geralmente manipulados antes dos ramos
mediais, porque oferecem uma contribuição
maior para a sustentação da ponta em muitos
pacientes. A perda de projeção da ponta pode
aumentar o alargamento alar, sendo tratado de-
pois que a ponta estiver em sua posição final.
Se houver alargamento alar, uma ressecção alar
poderá ser necessária.
• Manejo pós-operatório: Um Steri-strip® colocado
na parte inferior de urna parede lateral através da
columela, subindo de volta pela outra parede late-
ral, é suficiente corno curativo para manter a colu-
rnela reposicionada no lugar.
• Armadilhas:
A redução na projeção da ponta nasal pode fa-
zer o dorso parecer alto demais, necessitando de
redução dorsal.3
- A retração alar pode ocorrer após a ressecção da
borda cefálica das cartilagens laterais inferiores.
- O alargamento alar pode resultar da redução
da projeção da ponta. Se isso ocorrer, deverá ser
tratado na cirurgia.
• Dicas:
- Um exame pré-operatório cuidadoso deve
identificar a(s) estrutura(s) anatôrnica(s) mais
envolvida(s) no aumento da projeção da ponta.
- Se houver retração alar após a ressecção das
margens cefálicas das cartilagens laterais infe-
riores, o pedaço de cartilagem removido pode
ser preservado e usado para a sustentação da
cartilagem lateral inferior remanescente. Urna
loja é dissecada sob a borda superior e o pedaço
removido é suturado novamente sob a porção
remanescente com uma sutura interrompida
com PDS 5 -0. lsso serve para fortalecer a susten-
tação da borda alar e harmonizá-la com a carti-
lagem lateral superior.
REFER~NCIAS
1. Rohrich RJ, Muzaffar AR. Primary rhinoplasty. ln :
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 R INOPLASTIA 85

Figura 20-2 Ressecção da borda superior da cartilagem la-

teral inferior.

Figura 20- 3 Redução na projeção da ponta nasal por sutura

das placas columelares mediais.

Figura 20-4 Ressecção dos ramos laterais e sobreposição das extremida-

des submetidas à transecção.
CAPÍTULO 21 Aumento da rotação
da ponta
• Indicações: Pacientes com pouca ou nenhuma ex-
posição das narinas provavelmente têm rotação
descendente excessiva do nariz ou da ponta nasal
(Figura 21-1 ). A quantidade de rotação é descrita
mais adequadamente pelo ângulo entre o nariz e o
lábio superior. O valor normal para o ângulo naso-
labial nas mulheres é de aproximadamente 100 a
105°, enquanto nos homens é de aproximadamente
95 a 100º. Os pacientes que têm esse ângulo agudo
demais podem ser candidatos a técnicas que girem
a ponta para cima. A posição do nariz é determina-
da pelos elementos que estabilizam a ponta nasal.
Esses elementos incluem a pele sobre as cartilagens
laterais inferiores, a posição das cartilagens laterais
inferiores, as inserções fibrosas entre as cartilagens
laterais superiores e inferiores e aquelas entre as
cartilagens laterais inferiores e o septo caudal. Os
ramos laterais, com uma posição mais oblíqua na
ponta nasal e com borda alar, contribuem para a
menor rotação da ponta. A hiperatividade do mús-
culo depressor do septo também pode contribuir
para a menor rotação da ponta nasal, especialmen-
te quando a pessoa sorri. Um músculo depressor
do septo "hiperativo" que contribui para a ponta
nasal caída é diagnosticado pelo "teste do sorriso"
(i. e., a ponta nasal baixa levemente quando opa-
ciente sorri). A divisão desse músculo tem sido des-
crita como uma forma de tratamento para os pa-
cientes com resultado positivo no teste do sorriso.'
• Marcações: Não são necessárias marcações especí-
ficas no pré-operatório. Contudo, um plano bem
elaborado de cirurgia deve ser traçado. O grau esti-
mado de mudança no ângulo nasolabial é útil para
prever as manobras necessárias para realizar essa
mudança.
• Abordagem: Os principais fatores que contribuem
para o ângulo nasocolumelar são a extremidade
caudal do septo e a espinha nasal anterior da ma-
x ila. Raramente, os ramos médios da cartilagem la-
teral inferior desempenham um papel significativo.
Ambas as estruturas podem ser acessadas por uma
a bordagem fechada ou aberta. Na abordagem aber-
ta, a pele é descolada para liberar as cartilagens la-
terais inferiores de forças restritivas. Os complexos
das cartilagens laterais inferiores individuais podem
ser separados pela dissecção, através do tecido mole
solto entre eles, para permitir a visualização do sep-
to caudal. A espinha anterior é encontrada pela dis-
secção na porção inferior ao osso maxilar. Na abor-
dagem fechada, uma incisão intersepto columelar
unilateral ou uma transecção completa permite a
exposição semelhante dessas estruturas.
• Técnica: Pequenos aumentos na rotação da ponta
podem ser obtidos pela simples excisão da borda
 R INOPLASTIA 87

Figura 21-1 Ponta nasal com sub-rotação e sua correção.

88 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
cefálica das cartilagens laterais inferiores (Figura
21 -2). A ressecção de uma porção da borda cefálica
dos ramos laterais das cartilagens laterais inferio-
res é uma maneira de reduzir as inserções fibrosas
entre os ramos laterais e as cartilagens laterais su-
periores. Além disso, o espaço criado pela excisão
permite que as porções mais inferiores da cartila-
gem girem na d ireção anti-horária para preencher
o espaço. Os paquímetros são usados para medir
a quantidade de cartilagem a partir do aspecto ce-
fálico da cartilagem lateral inferior, que deve ser
preservada para manter a sustentação da válvula
nasal externa. Em geral, não se deve deixar menos
de 4 a 6 mm para sustentação. Uma lâmina nº 15
é utilizada para realizar a incisão da cartilagem em
sua extensão longitudinal, tomando-se o cuidado
para evitar lesões na mucosa nasal subjacente. A
porção a ser ressecada é presa com uma pinça por
uma das extremidades e removida com bisturi ou
tesoura fina. Deve ser mantida no campo cirúrgico
com gaze umedecida em soro fisiológico, caso seja
necessário usá-la como enxerto.
- As cartilagens laterais inferiores também podem
ser giradas superiormente por meio de suturas
colocadas entre os ramos med iais e o septo para
fixar as cartilagens laterais inferiores em uma
posição mais cefálica (Figura 21-3). Essa sutura
prende a ponta nasal e é conectada ao septo an-
terocaudal. À medida que é apertada, ela gira a
ponta no sentido anti-horário. O nó é colocado
no ângulo desejado de rotação da ponta.
- Outra forma de girar a ponta nasal é pela tran-
secção do complexo dos ramos laterais. A pele
sobre o aspecto lateral dos ramos laterais pode
ser descolada e as inserções da cartilagem lateral
inferior nas cartilagens acessórias podem ser sub-
metidas à transecção vertical. Para manter ou au-
mentar a quantidade de rotação da ponta nasal,
pode haver necessidade de um enxerto em estaca
columelar. O enxerto deve ser retirado de uma
fonte que forneça uma cartilagem mais reta e
mais densa (septo, costela), em vez da orelha, que
possui mais contornos e é mais maleável. O mate-
rial de enxerto é colocado entre os ramos mediais
das cartilagens latera is inferiores e suturado em
ambos para sustentação intrínseca. Um enxerto
de extensão septal também pode ser usado para
controlar a rotação da ponta. A cartilagem deve
ser reta, grande, rígida e capaz de ser presa ao
septo e aos ramos mediais e médios. A extremida ·
de septal pode ser presa com suturas PDS, e a ro-
tação da ponta é estabelecida e presa pela sutura
do enxerto de extensão septal aos ramos médios.
Esse enxerto mantém a projeção desejada. A car-
tilagem do septo é ideal porque é forte e reta. A
cartilagem de costela pode se deformar e a carti-
lagem da orelha é muito mole. Uma folha de PDS
de 0,5 mm pode ser usada para conferir rigidez à
cartilagem de orelha ou minimizar a deformação
da cartilagem de costela.
- Um septo caudal saliente ou fraco afeta a rota·
ção da ponta. Vários milímetros de septo caudal
 R INOPLASTIA 89

Figura 21 -2 Ressecção cefálica das cartilagens lacerais inferiores.

Figura 21-3 Rotação da ponta por meio de sutura do septo caudal.

90 P ETERj. TAUB E ST EPHEN 8. BAKER
podem ser ressecados para produzir mudanças
na projeção da ponta (Figura 21-4). Se isso for
realizado em uma posição mais anterior, o au-
mento na rotação da ponta será obtido. Se isso
ocorrer em uma posição mais posterior, próxi-
mo à espinha nasal anterior, um aprofundamen-
to maior da região infranasal será obtido, resul-
tando em um ângulo nasolabial mais agudo.
- Orna espinha nasal fraca que produz um ângulo
nasolabial agudo pode ser aumentada com um
enxerto de cartilagem colocado entre as cartila-
gens laterais inferiores, que se estendem caudal-
mente até os ramos mediais da cartilagem lateral
inferior. Esse enxerto pode ir até um pouco antes
da espinha nasal anterior ou pode ser sut urado
a ela para evitar sua migração. Alguns cirurgiões
optam por aumentar a maxila ao longo do as-
pecto inferior da abertura piriforme com uma
camada de fáscia a utógena ou material a loplás-
tico (ProPlast ou GoreTex). Essa técnica em ge-
ral requer uma abordagem por meio da incisão
do sulco gengivobucal superior.
- Finalmente, um ou mais fascículos do depressor
do septo podem ser desprendidos de sua origem
na espinha nasal anter ior e inserção no septo
(Figura 21-5). Isso pode ser realizado por uma
abordagem intranasal, na qual as fibras muscu-
lares podem ser removidas da placa columela r
do ramo media l e da cartilagem do septo . Além
d isso, a separação das fibras musculares da es-
pinha nasal anterior pode ser feita pela aborda-
gem intranasal existente ou por uma incisão do
sulco gengivobucal.
• Maneio pós-operatório: Um Steri-strip® colocado
na parte inferior de uma das paredes latera is atra ·
vés da columela, subindo de volta pela outra pare-
de lateral, é suficiente como curativo para manter o
complexo ponta-columela reposicionado no lugar
• Armadilhas:
- A rotação da ponta nasal deve ser sempre con-
siderada cuidadosamente. À medida que a pon-
ta gira no sentido cefálico, o comprimento do
dorso encurta, e a quantidade de exposição das
narinas aumenta .
- A ressecção da porção cefálica dos ramos late-
rais das cartilagens laterais infer iores rompe as
inserções fibrosas das cartilagens laterais supe-
r iores, podendo enfraquecer a sustentação da
ponta.
- A ressecção do septo caudal pode girar a ponta
nasal para cima . Essa alteração pode ser deseja-
da, mas, do contrário, deve ser prevista .
- Qualquer tecido colocado ao longo da abertura
piriforme pode se tornar visível quando o pa·
ciente sorrir ou restringir a animação facial.
- O material aloplástico pode migra r ou tomar-se
exposto, necessitando de remoção e de substitui-
ção, se desejado.
• Dicas:
- Ao realizar a ressecção cefálica, a partir das car-
tilagens latera is inferiores, é importante medir a
partir do aspecto inferior da cartilagem e deixar
pelo menos 4 a 6 mm de cartilagem remanescen-
te . É importante que a porção remanescente, e
não a porção removida, seja simétrica.
- Se indicado, a ressecção do septo caudal deve
ser realizada antes da retirada de material para
enxerto do septo, evitando que o remanescente
caudal do septo seja mais estreito do que o reco-
mendado (1 cm).
- Além do aumento do septo caudal com um en-
xerto, pode-se colocar pedaços separados de
cartilagem sob a pele da columela para obter
maior correção, se necessário.
- Deve-se evitar o aumento com material aloplás-
tico, se possível, já que existem alternativas se-
guras e confiá veis.
REFER~NCIA
1. Rohrich RJ, Huynh B, Muzzaffar AR, et ai. lmportance
of the depressor septi nasi muscle in rhinoplasty: Anato-
mie study and clinicai application. Plast Reconstr Surg.
2000;105:376.
 RINO PL.ASTIA 91

Figura 21-4 Ressecção do septo caudal.

Cartilagem lateral inferior

Músculos depressor do septo bisseccionados

Figura 21-5 Transecção do músculo depressor do septo.

CAPÍTULO 22 Redução da rotação
da ponta
• Indicações: Pacientes com rotação ascendente au-
mentada do nariz têm um nariz curro e uma quan-
tidade excessiva de exposição das narinas (Figura
22-1). Felizmente, esse não é um dos problemas
mais encontrados. A análise da face envolve a ins-
peção lateral do ângulo nasolabial. Como já men-
cionado, o ângulo nasolabial normal nas mulheres
é de aproximadamente 100 a 105°, enquanto para
os homens é de aproximadamente 95 a 100º. Ou-
tra medida importante é o ângulo nasofacial, que
fica entre a linha nasal dorsal e o plano facial. Nes-
se caso, os valores são de aproximadamente 36°
para os homens e 34° para as mulheres.
• Marcações: Não são necessárias marcações especí-
ficas no pré-operatório. Contudo, um plano bem
elaborado de cirurgia deve ser traçado. Pode-se em-
pregar uma abordagem fechada ou aberta para a
rotação anti-horá ria do nariz.
• Abordagem:
- Assim como no nariz com sub-rotação, a pele
sobre as cartilagens laterais inferiores deve ser
descolada para liberar a cartilagem de algo que
possa restringir o movimento desejado.
- A ressecção conservadora da porção cefálica
da cartilagem lateral inferior serve para mane-
jar o excesso de volume comumente observado
nesses pacientes. Com a realização de uma in-
cisão intersepto columelar bilateral completa
na abordagem fechada, é possível tratar dos
dois principais fatores que interferem no ângulo
nasolabial, ou seja, o septo caudal e a espinha
nasal anterior. Raramente, os ramos médios da
cartilagem lateral inferior desempenham um pa-
pel significativo.
- As cartilagens laterais inferiores são liberadas
de suas inserções (1) nas cartilagens laterais
 R IN OPLASTIA 93

Figura 22-1 Ponta com rotação excessiva e sua correção.

94 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
superiores com ressecção cefálica limitada, (2)
no septo caudal por meio de uma incisão in-
terseptocolumelar, e (3) na abertura piriforme
por uma incisão vertica l na região das carti-
lagens sesamoides. Um enxerto de extensão
septal com cartilagem retirada do septo, ou da
costela, e fixado ao septo dorsal e aos ramos
mediais, serve para empurrar a ponta inferior-
mente e causar a desrotação do nariz (Figu ra
22-2). A cartilagem do septo é ideal, uma vez
que a cartilagem da orelha geralmente não é
forte o suficiente e a cartilagem costal tende
a deforma r-se. Uma folha de PDS de 0,5 mm
pode ajudar a reforçar a cartilagem fraca e a
reduzir a deformação.
- A separação das cartilagens laterais inferiores
umas das outras na linha média e a dissecção do
tecido solto interveniente permitem a visualiza-
ção do septo caudal. Para dar espaço aos ramos
mediais rotacionados das cartilagens laterais
inferiores, o aspecto posterior do septo caudal
talvez deva ser ressecado. Isso também reduzirá
o ângulo nasolabial.
Continuando inferiormente até a maxila, é
possível identificar a espinha nasal anterior.
Na abordagem fechada, urna incisão intersep-
tocolurnelar uni ou bilateral perm ite a exposi-
ção semelhante dessas estruturas. Corno alter-
nativa, pode-se usar urna incisão gengivobucal
limitada na linha média. Uma espinha nasal
saliente, que produz um ângulo nasolabial ob-
tuso, pode ser minimizada pelo encurtamento
de seu comprimento ou pelo aprofundamento
de sua superfície anterior com um saca-boca-
do (Figura 22-3).
- Além disso, uma ou mais suturas, a partir do sep-
to caudal, podem ser passadas até pontos mais
anteriores nas cartilagens laterais inferiores para
a orientação mais posterior dessas estruturas.
• Manejo pós-operatório: Uma tira de fita adesiva
colocada na parte inferior d e uma parede lateral
através da columela, subindo de volta pela outra
parede lateral, é suficiente como curativo para
manter a colurnela reposicionada no lugar.
• Armadilhas:
- A rotação da ponta nasal no sentido horário
pode fazer as narinas alargarem-se para fora. Se
necessário, isso pode ser corrigido com a ressec-
ção bilateral limitada da base alar.
- O dorso precisará ser avaliado, após a rotação
no sentido horário, porque pode necessitar de
redução para manter o equilíbrio estético.
• Dicas:
- A progressão gradual determinará a quantidade
de rotação necessária para otimizar o resultado
estético.'·2
- À medida que a ponta nasal gira para baixo, o
dorso pode tornar-se mais proeminente e poderá
necessita r de redução, conforme descrito ante-
riormente.
REFER~NCIAS
1. Roh rich RJ, Muzaffar AR. Primary rhinoplasry. ln:
Achauer BM, Eriksson E, Vander Kolk C, et ai., eds. Plastic
Surgery: Jndications, Operations, and Outcomes. Voluine
5. St. Louis, MO: Mosby; 2000:2631- 2672.
2. Tebbers JB. Shaping and positioning of the nasal rip wi-
thour surgical disruprion: A systemaric approach. Plast Re-
constr Surg. 1994;94(1):61- 77.
 R INOPLASTIA 95

/
1-- Espinha excisada
1

Figura 22-2 Rotação da ponta nasal no sentido horá-

rio via excisão e colocação de enxerto.

Figura 22-3 Redução da espinha nasal anterior com saca-bocado.

CAPÍTULO 23 Cartilagens laterais
. , .
superiores: tecn1cas
de enxerto
• A porção cartilaginosa do dorso contém a zona de
transição entre as cartilagens laterais superiores e o
septo da linha média. Em corte transversal, não é
um ângulo agudo, mas uma curva bem sustentada
e gradual. Com a ressecção do septo dorsal, pode
haver um colapso do terço médio à medida que as
cartilagens latera is superiores se encontram em di-
reção ao septo de forma mais aguda. Na ausência
de cartilagens laterais superiores estruturalmente
sadias, pode haver colapso ou assimetria da pare-
de nasal lateral, necessitando de uma reconstrução
com enxerto de cartilagem de qualidade semelhan-
te. Os enxertos de expansão• são indicados para
reconstruir linhas estéticas dorsais comprometidas,
deformidades de teto aberto e desvios nasais.'
• Avaliação e marcações: Não há necessidade de
marcações específicas para o planeiamento e co-
locação de enxertos de cartilagem, para sustenta-
ção do terço médio cartilaginoso. A presença de
desvio nasal, de deformidade de teto aberto ou de
comprometimento da linha estética dorsal deve ser
identificada. Os enxertos serão colocados em um
dos lados do septo dorsal. Caso o colapso da car-
tilagem lateral superior tenha causado a perda de
uma linha estética dorsal, o enxerto septal pode ser
colocado na porção mais dorsal para restaurar o
preenchimento perdido. Os enxertos de expansão
também podem ser moldados para se estenderem
além do ângulo septal anterior, como enxerto de
extensão septal. Nesse caso, o enxerto de expan-
são serve como estaca estável, no qual o comple-
xo da ponta da cartilagem lateral inferior pode ser
suturado para controlar a rotação e a projeção da
ponta nasal. A cartilagem do septo é ideal para en-
xertos de expansão; entretanto, cartilagem de cos-
tela ou orelha podem ser usadas, se a cartilagem do
septo não estiver disponível. A natureza inerente da
deformação da cartilagem de costela pode ser van-
tajosa na correção do desvio nasal.2
• Abordagem: As cartilagens laterais superiores po-
dem ser acessadas por rinoplastia fechada ou aber-
ta. Na abordagem aberta, uma incisão transcolume-
• N. de R.T. Chamados de spreader grafts.
lar é realizada na porção superior e lateral ao longo
da borda alar infracartilaginosa. A dissecção acima
das cartilagens laterais inferiores e ao longo do dor-
so, na linha média, pode ser estendida lateralmente
para identificar as cartilagens laterais superiores.
Uma junção clara entre o septo na linha média e as
cartilagens laterais superiores é difícil de avaliar. Se
o septo caudal for acessado pela separação das car-
tilagens laterais inferiores e pela dissecção ao longo
do septo em um plano submucoso, as cartilagens la-
terais superiores podem ser identificadas pela proje-
ção da mucosa mais próxima ao dorso.
• Técnica: Cartilagem suficiente para a sustentação
estrutural é retirada do septo, caso esteja disponí-
vel. Isso deve ser determinado na consulta pré-ope-
ratória. A cartilagem costal também pode ser usada
para esse propósito, sendo preferida por alguns. A
cartilagem da concha geralmente é mais convoluta,
mais delgada e mais macia, sendo menos ideal para
enxertos de expansão. Contudo, com a introdução
da placa flexível de PDS (MentorTM) como mate-
rial de reforço, seu uso pode ser expandido nessa
indicação.
- A cartilagem do septo pode ser retirada por meio
de uma incisão isolada e unilateral da mucosa,
deixando a porção mais dorsal do septo intac-
ta para posterior posicionamento dos enxertos.
Ocorre, então, a transecção da porção caudal do
septo, preservando a mucosa contralateral para
minimizar o risco de perfuração. A dissecção pros-
segue nas porções posterior e inferior, em ambos
os lados do septo. Um remanescente de pelo me-
nos 1 cm é preservado para manter a sustentação
da metade inferior do nariz (Figura 23-1). A car-
tilagem do septo também pode ser retirada pela
abordagem caudal entre os ramos mediais das car-
tilagens laterais inferiores (Figura 23-2).
- A cartilagem costal é retirada das porções mais
mediais da caixa torácica, conforme descrito an-
teriormente.
- A cartilagem da concha pode ser reforçada com
placa flexível de PDS para conferir rigidez e eli-
minar a cur vatura, expandindo sua aplicação
como enxerto de expansão ou de extensão.
 R INOPLASTIA 97

Enxertos de expansão

Cartilagem do
septo retirada
Figura 23-1 Septo nasal retirado para uso como enxertos de expansão.

Figura 23-2 Uso de lâmina de Ballinger para retirada da cartilagem do septo. Os afastadores de Ribbon protegem a mucosa.
98 P ETERj. T AUB E ST EPHEN 8. B AKER
- Após a retirada de materia l de enxerto suficien-
te, uma ou duas suturas de colchoeiro absorví-
veis de catgut 4-0 devem ser colocadas através
do septo da mucosa. Se a mucosa não for apro-
ximada, haverá espaço potencial para acúmulo
de sangue e fluidos.
- Para os enxertos de expansão, a cartilagem re-
tirada é colocada sobre uma superfície de corte
esterilizada para que dois enxertos iguais sejam
confeccionados. A melhor forma de se obter isso
é com uma lâmina n• 15 nova. O tamanho dos
enxertos devem medir 20 a 25 mm de compri-
mento e 3 a 4 mm de altura e largura.
- Os enxertos de expansão são posicionados em
ambos os lados do septo dorsal, na porção me-
d ial às cartilagens laterais superiores (Figura 23-
3). A extremidade superior de cada enxerto deve
ficar sob a extremidade caudal da cúpula óssea
(Figura 23-4 ). Na técnica fechada, dois túneis
são criados em cada lado do aspecto mais dorsal
do septo. Se uma loja apertada for criada, é pro-
vável que não haja a necessidade de suturas. Na
técnica aberta, duas ou três suturas manterão os
enxertos no lugar. Como ambas as agulhas de
sutura passam por cinco camadas (cartilagem
lateral superior direita, enx erto de expansão
direito, septo, enxerto de expansão esquerdo
e cartilagem lateral superior esquerda), é útil
estabilizar a estru tura usando duas agulhas de
calibre 25 por meio de todos os componentes
do septo dorsal - uma cranial e outra caudal (Fi-
gura 23-5). Cada enxerto de expansão pode ser
suturado independentemente, com a aproxima-
ção das cartilagens latera is superiores realizada
após a colocação dos enxertos de expansão. Os
enxertos são suturados no lugar com duas ou
três suturas transparentes, com monofilamento
5-0 permanente ou suturas de PDS. Uma sutura
em geral não é suficiente, pois ela permite que os
enxertos girem no plano sagital. Os nós podem
ser amarrados entre uma das camadas para di-
minuir sua palpabilidade. Antes da finalização,
o dorso reconstruído deve ser verificado para
confirmar que está liso e que nenhuma das ex-
tremidades do enxerto é palpável sob o envelope
da pele nasal dorsal.
- Os enxertos de autoexpansão • podem ser usa-
d os quando uma quantia significativa de septo
cartilaginoso estiver reduzida e quando houver
excesso de cartilagem latera l superior acima da
extremidade superior do septo. Essa cartilagem
redundante é dobrada mediaimente em direção
ao septo e suturada a ele.' Nesse caso, as car-
tilagens laterais superiores servem como seus
• N. de R.T. Chamados de spreader flaps .
próprios enxertos de expansão, para aumentar
o ângulo da válvula interna.
- O material de enxerto de sobre posição, que é
usado para camuflar a deficiência de cartilagem
lateral superior, deve ser fragmentado ou chan-
frado nas suas extremidades para minimizar o
risco de visibilidade. Ele pode ser suturado no
seu aspecto medial, para evitar migração pós-
-operatória.
• Manejo pós-operatório: Um splint nasal interno
composto por material reabsorvível ou não reab-
sorvível deve ser usado no pós-operatório. Mate-
rial reabsorvível inclui esponja Gelfoam; material
não reabsorvível inclui gaze simples de petróleo ou
gaze de petróleo com bismuto (Xeroform®). Em
pacientes com material não rea bsorvível, deve-se
usar an tibióticos para minimizar o risco de infec-
ção e de síndrome do choque tóxico.
• Armadilhas:
- A preservação da mucosa nasal é importante e
deve-se tomar cuidado na d issecção das carti-
lagens latera is superiores e do septo nasal. Isso
pode ser feito com um elevador de Freer ou de
Cottle, cuidando para manter o contato entre a
ponta do instrumento e a cartilagem.
- A ressecção excessiva das cartilagens laterais su-
periores, na tentativa de reba ixar o dorso nasal
cartilaginoso, enfraquecerá ainda mais a susten-
tação do terço médio.
• Dicas:
- Mudanças pequenas e graduais, nas cartilagens
latera is superiores, devem ser realizadas para
evitar a ressecção excessiva.
- Uma vez que os enx ertos de expansão estão
posicionados ao longo do septo e mantidos no
lugar com d uas agulhas de calibre 25, é útil su-
turar a extremidade caudal primeiro, já que ela é
mais fácil de visualizar.
- Se o(s) enxerto(s) estiver(em) bem suturado(s)
no lugar, em gera l é seguro deixar as osteoto-
mias laterais e as fraturas para o final, especial-
mente se as osteotomias forem completas e a
força necessária para mover os ossos nasais for
menor.
REFERÊNCIAS
1. Sheen JH. Spreader graft: A method of reconstructing the
roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg. 1984;73:230.
2. Byrd HS, Andochick S, Copit S. Septal extension grafes:
A method for cont rolling rip projecrion and shape. Plast
Reconstr Surg. 1997;100:999.
3. Seyhan A. Method for middle vault reconstrucrion in pri-
mary rhinoplasty: Upper lateral cartilage bending. Plast
Reconstr Surg. 1997;100: 1941-1943.
 R INOPLASTIA 99

'
Figura 23-3 Colocação e função dos enxertos de expansão.

Figura 23-4 Septo dorsal com en-

xertos de expansão no lugar.

Figura 23-5 Uso de agulhas de seringa para estabilizar os enxertos de expansão.

CAPÍTULO 24 Ponta larga:
técnicas de sutura
• Indicações: Diferentemente da excisão, as técnicas
para sutura de cartilagem têm a vantagem de não
serem destrutíveis e serem reversíveis. Em pacien-
tes com cartilagens laterais inferiores deformadas
ou rnalposicionadas, a reconstrução é necessária e,
em certa medida, depende de suturas colocadas nos
dornos das cartilagens, entre os dornos dos ramos
médios e/ou das cartilagens até as estruturas cir-
cunvizinhas. As suturas são frequentemente usadas
para alterar a curvatura ou a posição da cartilagem
(Figura 24-1 ). As manobras são comuns em dornos
la rgos demais ou em dornos situados muito distan-
tes entre si. Os pacientes em que essas manobras
são particularmente úteis são aqueles com pontas
largas ou quadrangulares. Técnicas semelhantes
podem ser empregadas para deflexões laterais do
septo.
• Marcações: No pré-operatório, a posição dos três
componentes das cartilagens laterais inferiores deve
ser identificada sob o envelope da pele. Os ramos
mediais estendem-se predominantemente até a ex-
tensão longitudinal da colurnela. Eles podem ou não
contribuir para a exposição excessiva da colurnela na
visão lateral. Os ramos médios talvez sejam os mais
visíveis e formam os pontos de definição da ponta na
visão frontal. Os ramos laterais podem estender-se
ao longo das bordas alares e virar para cima.
• Abordagem: O acesso às cartilagens laterais infe-
riores pode ser obtido por urna abordagem aberta
ou fechada da ponta nasal. Entretanto, muitos ci-
rurgiões acreditam que a exposição maior ocorre
por meio da abordagem aberta . Relatos recentes
descrevem abordagens combinadas que poupam o
paciente de urna incisão transcolurnelar, mas per-
mitem a visualização adequada da ponta nasal. ' A
anatomia das cartilagens laterais inferiores deve ser
avaliada cuidadosamente para determinar se a pa-
tologia é devida ao alargamento do arco do domo,
à grande divergência entre os dois dornos ou a urna
combinação de arnbos.2 ,3
• Técnica: A escolha da sutura para modificação da
ponta é pessoal. O material deve passar facilmente
através da cartilagem, causando o mínimo de trau-
matismo, e durar o tempo suficiente para evitar a
recaída. Pode-se usar urna sutura com rnonofila-
rnento permanente, corno o náilon transparente ou
urna sutura absorvível de longa ação, corno poli-
dioxanona (PDS). As suturas de ação curta corno
categute simples e suturas trançadas, corno poli-
glactina (Vicryl0 ), não são recomendadas.
• Suturas para estreitamento da ponta:
- Urna sutura de placa colurnelar medial é urna
sutura de colchoeiro que aproxima os ramos
mediais. O tecido mole interveniente geralmente
é dissecado antes da colocação da sutura para
otimizar o grau de estreitamento colurnelar e
minimizar a protrusão inferior da colurnela (co-
lurnela pendente) .
- Urna sutura entre os ramos med iais e o septo é
usada para aumentar ou diminuir a projeção e
rotação da ponta nasal. Os ramos mediais são
isolados e urna sutura é passada através dos ra-
mos mediais e do septo caudal, para manter a
ponta na posição desejada. Se as suturas forem
colocadas através dos ramos posteriores e mo-
vidas anteriormente, a ponta tem sua projeção
aumentada e passa por rotação cefálica (senti-
do anti-horá rio). Se os ramos mediais anteriores
são presos na porção posterior ao septo caudal,
a projeção da ponta diminui e sua rotação ocor-
re no sentido caudal (horário).
- Urna sutura dos ramos médios é semelhante à
sutura dos ramos med iais, mas é colocada em
urna posição mais anterior, próxima à ponta.
Isso serve para dar maior estreitamento da pon-
ta e sustentação do que a sutura dos ramos me-
d iais.
- Urna sutura intradornal vai até o arco domai,
na porção anterior ao revestimento vestibular
(Figura 24-2). Urna sutura com rnonofilarnento
transparente é colocada em padrão de colcho-
eiro com os nós mantidos mediaimente, onde
são menos propensos à palpação. Os pontos de
entrada e saída devem ser espaçados adequada-
mente. Pontos próximos demais não permitirão
a dobra suficiente dos ramos, enquanto aqueles
que acumulam cartilagem interveniente exces-
siva causarão urna deformação muito grave.
 RINOPLASTIA 101

Pré-operatório Pós-operatório

Figura 24-1 Ponta nasal quadrangular e sua correção com sutura interdomal e ressecção cefálica.

( }

Figura 24-2 Sutura de colchoeiro horizontal intradomal usada para estreitar os

ramos médios.
102 P ETERj . T AUB E 5T EPHEN 8 . B AKER
Deve-se tomar cuidado para que a sutura não
prenda a mucosa vestibular subjacente. Os efei-
tos dessa sutura são estreitamento da ponta,
tamanho lobula r aumentado, maior projeção
da ponta e estreitamento interdornal. A conca-
vidade dos ramos laterais que ocorre nessa su-
tura pode ser observada, podendo ser necessário
um enxerto de borda alar para evitar a retração
ala r ou o comprometimento da válvula nasal
externa. A localização exata da sutura interdo-
rnal afetará os ramos; portanto, a colocação é
importante. Urna colocação cefálica resulta em
uma rotação ligeiramente ascendente dos ramos
laterais. A colocação média estreita os domos
sem rotação, ao passo que a colocação caudal
resulta no deslocamento ligeiramente descen-
dente dos ramos. Essa sutura é indicada quando
a distância interdomal é ideal, mas os arcos do-
mais são largos demais.
- Uma sutura interdornal é urna sutura de colcho-
eiro horizontal entre os domos, que aproxima o
ponto mais anterior de cada ramo. Essa sutura
estreita a ponta e aumenta o comprimento (Fi-
gura 24-3). Essa sutura é mais eficaz na apro-
ximação dos domos que a sutura intradornal.
Assim corno na sutura intradornal, a localização
exata da sutura interdornal afeta rá os ramos;
portanto, a colocação é importante. A colocação
cefálica resultará novamente em ligeira rotação
ascendente dos ramos laterais. A colocação mé-
dia estreita os domos sem rotação e a colocação
caudal resulta em um deslocamento ligeiramen-
te descendente dos ramos. Essa sutura é usada
quando os arcos domais têm um formato ótimo,
mas são muito distantes entre si. A sutura pode
ser usada isoladamente ou junto com a sutura
intradomal.
- Urna sutura dos ramos laterais é colocada como
sutura de colchoeiro horizontal que vai desde a
porção cefálica de um ramo lateral, por meio do
septo caudal, até o ramo lateral oposto, sendo
amarrada sobre o septo na tensão desejada. A
finalidade dessa sutura é estreitar os ramos late-
rais e alongar o nariz.
- Uma sutura que abrange os ramos laterais é
urna sutura de colchoeiro que se estende sobre
as porções convexas dos ramos laterais (Figura
24-4). No final da sutura de colchoeiro deve ser
espaçada 3 a 4 mm para suportar a tensão ade-
quada. À medida que ela é apertada, a convexi-
dade dos ramos laterais subjacentes é achatada
ou transformada em côncava, se desejado. A
raspagem da cartilagem do lado oposto da al-
teração desejada facilita a deformação. Essa su-
tura também resultará no aumento da projeção
da ponta.•
- Sequência de sutura: A sequência de colocação
de suturas estabiliza o nariz central primeiro
com a colocação de suturas nos ramos mediais
e médios, conforme indicado. Essas suturas esta-
bilizam a base da ponta. As suturas domais são
colocadas, sendo seguidas de suturas nos ramos
laterais, se necessário. A sutura septal dos ramos
mediais é colocada para estabelecer a projeção
nasal, seguida de sutura para rotação da ponta.
- Relação ponta-dorso: Em geral, os dornos das
cartilagens laterais inferiores devem projetar-se
6 a 8 mm acima do nível do septo dorsal.
• Manejo pós-operatório: Recomenda-se o uso de
um curativo-padrão com Steri-strips® ao longo
do dorso e em volta da ponta, como curativo pós-
-operatório.
• Armadilhas:
- A definição da ponta é difícil de obter no pa-
ciente com pele grossa e glabra. Em contraparti-
da, deve-se tornar cuidado no paciente com pele
fina devido ao risco de necrose de retalhos cutâ-
neos muito finos.
- Após a colocação de suturas para estreitar a
ponta nasal, as bordas alares devem ser exami-
nadas para assegurar que não estejam elevadas.
- A colocação de urna sutura intradomal pode
causar a deflexão dos ramos laterais para uma
porção excessivamente medial, levando ao co-
lapso da válvula nasal externa. O problema
pode ser corrigido, sustentando os ramos late-
rais com um enxerto de estruturação alar (alar
batten graft).
- Em todas as suturas, deve-se tornar cuidado
para não perfurar demais a cartilagem com pas-
sagens excessivas das suturas e para não danifi-
cá-la com tração excessiva.
- Nas suturas interdornais, uma ponta muito pon-
tiaguda pode ocorrer se os domos ficarem muito
próximos entre si.
- Nas suturas dos ramos laterais, pode haver
achatamento ou curvatura excessiva se a sutura
for apertada demais.
- Nas suturas dos ramos e do septo pode ocorrer
sub-rotação ou super-rotação, ou projeção ex-
cessiva ou deficiente, se a sutura não for coloca-
da no lugar ideal.
• Dicas:
- A reconstrução da ponta deve ser escolhida para
o paciente adequado. Q uaisquer efeitos indese-
jados da colocação da sutura devem ser conside-
rados, além daqueles desejados.

- Nas suturas entre os ramos laterais, o estreita-
mento excessivo deve ser considerado e evitado.
- Os enxertos das bordas alares devem ser inseri-
dos quando vários métodos de sutura da ponta
forem empregados, já que as válvulas externas
tornam-se fracas e a asa pode parecer côncava
e retraída.
- Ao colocar suturas de colchoeiro sobre ramos
laterais convexos, é útil achatar a cartilagem
com o dedo para reduzir o risco de a sutura per-
furar a mucosa vestibular.
Figura 24-3 Suturas intradomais e incerdomais
para a obtenção da definição da ponta nasal.
R INOPLASTIA 103
REFER.ÊNCIAS
1. Bravo FG, Schwarze HP. Closed-open rhinoplasry with ex-
tended lip dissection: A new concept and classificarion of
rhinoplasry. Plast Reconstr Surg. 2008 Sep;l22: 944-950.
2. Weber S, Cook TA, Wang TD. lrradiated costal cartilage in
augmentation rhinoplasry. Oper Techn Oto laryng.
3. Rohrich RJ, Adams WP Jr. The boxy nasal tip: Classifi-
cation and management based on alar cartilage suturing
techniques. Plast Reconstr Surg. 2001 Jun;l0?(?):1849-
1863.
4. Guyuron, Bahman RA. Nasal tip sutures part li: The inter-
play. Plast Reconstr Surg. 2003;112: 1130.
Figura 24-4 Sutura dos ramos lat erais para a conversão da
área côncava em convexa.
CAPÍTULO 25 Cartilagem lateral inferior:
técnicas de enxerto
• Indicações: Certos pacientes podem ter cartila-
gem lateral inferior insuficiente, em anormalidades
funcionais ou estéticas. Nesses casos, a cartilagem
autógena fornece a substituição ou o aumento ade-
quado da cartilagem para a ponta deficiente, fraca
ou deformada. A cartilagem pode ser retirada do
septo (se disponível), da orelha, ou da margem cos-
tal para a colocação corno enxerto nesses pacien-
tes. Em outros pacientes, a incisura da borda alar
pode ser manejada, colocando-se um enxerto para
cobrir a área da incisura.
• Avaliação e marcações: Embora não haja a neces-
sidade de marcações específicas, deve-se realizar
urna análise dimensional extensiva da projeção e
da rotação de ponta nasal existente do paciente.
Existem muitos enxertos de ponta descritos na lite-
ratura, e aqueles mais úteis, bem corno suas indica-
ções, serão descritos nesta seção.
• Abordagem: A região da ponta pode ser acessada
por técnica aberta ou fechada. A abordagem aberta
utiliza urna incisão transcolurnelar com extensão
ao longo de cada borda alar distalrnente à extre-
midade inferior das cartilagens laterais inferiores.
• Técnica: A origem do nome do enxerto em escudo
deve-se a sua forma grosseiramente triangular. É
usado para conferir definição e projeção da ponta
nasal (Figuras 25-1 e 25-2). O formato e o tamanho
do enxerto são determinados a partir da anatomia
do paciente. O comprimento é determinado a par-
tir da junção do lóbulo e da colurnela até um ponto
acima da projeção desejada. A largura no aspecto
inferior é ligeiramente mais estreita que aquela da
colurnela. A largura no aspecto superior é determi-
nada de forma que não produza urna ponta muito
estreita ou muito quadrangular.' Se o enxerto for
muito angulado, as ext remidades devem ser chan-
fradas para minimizar a exposição. Se for muito
rígido, ele pode ser amolecido por meio de esmaga-
mento suave antes de ser suturado no lugar.
Enxertos de ponta adicionais podem ser coloca-
dos na porção superior ao enxerto em escudo,
para melhor definir a ponta nasal e melhorar
sua projeção.2 Vários enxertos foram descritos:
enxerto de ponta (pequeno enxerto colocado
entre os pontos de definição da ponta), enxer-
to em guarda-chuva estaca colurnelar vertical
combinada com um enxerto de sobreposição
tipo onlay horizontal), enxerto de sobreposição
de ponta (enxerto horizontal colocado sobre os
dornos alares), entre outros. Essas são todas as
variantes de enxertos de cartilagem colocados
na ponta nasal em locais d iferentes.'
- Um dos enxertos mais colocados nas cartilagens
laterais inferiores é a estaca colurnelar (Figura
25-3). Ela pode ser usada para aumentar a pro-
jeção ou reduzir a rotação da ponta, endireitar
os ramos laterais inferiores mediais com desvio
e conferir maior sustentação caudal do nariz.
O enxerto é confeccionado no formato de um
retângulo longo. A base pode ou não repousar
sobre a espinha nasal anterior. Alguns cirurgiões
evitam o contato do aspecto inferior do enxerto
com a espinha nasal para evita r qualquer sensa-
ção ou "estalo" indesejado do enxerto.4 A estaca
colurnelar é suturada no lugar entre os ramos
mediais das cartilagens laterais inferiores para
fornecer sustentação à ponta. O aspecto superior
pode estender-se ligeiramente acima dos dornos
dos ramos médios para aumentar ou manter a
projeção da ponta nasal, mas não deve exercer
tensão excessiva na pele que recobre a ponta na-
sal. Caso se queira um grau maior de projeção
da ponta, a estaca pode ser presa à maxila an-
terior na linha méd ia da espinha nasal anterior.
Um fio de Kirschner de 0,035 polegadas pode
ser inserido longitudinalmente em mais ou me-
nos três quartos do comprimento do enxerto. A
extremidade livre do fio de Kirschner é aparada
e colocada em uma abertura de 12 mm feita a
partir da linha média, adjacente à espinha nasal
anterior. Com o fio de Kirschner inserido no ori-
fício perfurado, o enxerto está seguro e pode ser
moldado na posição desejada, tornando-se um
excelente ponto de ancoragem, a partir do qual o
cirurgião pode prender a ponta.5
- No caso de colapso da válvula externa - tanto
unilateral, corno bilateral - os enxertos de estru-
turação ala r podem ser posicionados sobre a su-
perfície dorsal de urna ou ambas as cartilagens
laterais inferiores (Figuras 25-4 e 25-5}. Os en-
 R INOPLASTIA 105

Figura 25-1 Posição do enxerto em escudo. Figura 25-2 Enxerto em escudo.

Figura 25-3 Agu lhas de calibre 25 para facilitar a colocação d o enxerto de escaca columelar.
106 P ETERj . T AUB E 5T EPHEN 8 . BAKER
xertos não precisam ser totalmente rígidos, mas
devem conferir resistência à pressão inspiratória
negativa criada durante a inalação. Os enxertos
de estruturação alar gera lmente medem de 10 a
15 mm de comprimento e de 3 a 4 mm de largu-
ra. Se for necessário usar enxertos bilaterais, eles
devem ser simétricos. Para problemas isolados
da vá!vula externa, uma abordagem fechada é
suficiente. A borda superior da cartilagem late-
ral inferior é identificada e uma loja subcutânea
é criada pela dissecção em um plano logo acima
da superfície da cartilagem.6
- Um enxerto de borda alar é usado para tra ta r
ou prevenir a retração ou colapso a lar. Esses en-
xertos são colocados logo acima da borda ala r e
paralelamente a ela. Uma pequena incisão é feita
e os enxertos são inseridos por meio de uma loja
subcutânea. Em casos de retração alar grave, um
enxerto de apoio nos ramos laterais geralmente
é mais eficaz e pode ser usado além de, ou no
lugar de, um enxerto de borda alar.7
- Um enxerto de expansão ala r é um enxerto re-
tangular que é colocado entre o lado profundo
das cartilagens laterais inferiores e a pele vesti-
bular. Esse enxerto é suturado a cada ramo late-
ral e serve como apoio profundo para manter a
distância entre os domos alares. Isso é útil para
tratar uma ponta pinçada e também melhorar a
função da válvula nasal interna e externa.8
- Os enxertos de sobreposição dos ramos laterais
são usados para tratar deformidades dos con-
tornos alares a partir de ramos laterais intactos,
mas deformados. Eles são colocados sobre os
ramos latera is de maneira superficial. Se forem
bilaterais, eles precisam ser simétricos. Como as
irregula ridades podem tornar-se aparentes, o en-
xerto requer chanframento cuidadoso ou frag-
mentação periférica.9
• Manejo pós-operatório: Internamente, um tampão
nasal pode ser colocado na porção anterior do ves-
tíbulo, caso se queira sustentação temporá ria para
a margem a lar. Externamente, um Steri-strip®, co-
locado na parte inferior de uma parede lateral atra-
vés da columela, subindo de volta pela outra pare-
de lateral, é suficiente como curativo para manter a
columela reposicionada no lugar.
• Armadilhas:
- Um enxerto de ponta visível deve ser evitado. A
colocação de enxertos de cartilagem semirrígida
sob um envelope de pele fina leva a uma expo-
sição não natural das margens do enxerto. Se
isso acontecer, o enxerto deve ser removido an-
tes de fechar a incisão e reduzido gradualmente,
obtendo sustentação, mas não prejudicando a
visibilidade.
• Dicas:
- A modificação precisa da ponta talvez seja rea-
lizada de uma maneira mais eficaz por meio de
uma abordagem externa, embora muitos cirur-
giões possam obter sucesso com uma aborda-
gem fechada. Se a última opção for escolhida, a
loja para o enxerto de ponta deve ser minimiza-
da para evitar migração. Na abordagem aberta,
a colocação cuidadosa e a sutura dos enxertos
no lugar são de extrema importância.
- Se o paciente tiver pele fina e houver preocupa-
ção com a exposição do enxerto, um pequeno
pedaço de fáscia da região temporal pode ser
usado para cobrir a ponta composta recons-
truída.
REFERÊNCIAS
1. Kamer FM, Churukian MM. Shield graft for the nasal tip.
Arch Otolaryngol. 1984;110(9):608- 610.
2. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty. 2nd ed. St.
Louis, MO: Mosby; 1987:506- 529.
3. Gunter JP, Landecker A, Cochran CS. Frequently used
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Reconstr Surg. 2006;118: 14e.
4. Gunter JP. Personal approaches: Gunter's approach. ln JP
Gunter RJ Rohrich, Adams WP Jr. ln: Da/las Rhinoplasty:
Nasal Surgery by the Masters. 1st ed. St Louis, MO: Quali-
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5. Gunter JP, Clark CP, Friedman RM. Internai stabilization
of autogenous rib cartilage grafes in rhinoplasty: A barrier
to cartilage warping. Plast Reconstr Surg. 1997;100:161.
6. Toriumi D, Josen J, Weinberges M. Use of ala r batten grafes
for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol
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plasty. I'last Reconstr Surg. 2002;109:2495.
8. Gunter JP, Rohrich RJ. Correction of the pinched nasal
tip with ala r spreader g rafes. l'last Reconstr Surg. 1992;
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9. Watson D, Toriu1ni DM. Structural grafting in seconda-
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Da/las Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters, 1st ed.
St Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2002:705.
 R IN OPLASTIA 107

Figura 25-4 Visão inferior de uma paciente com colapso da válvula externa na
inspiração.

Figura 25-5 Enxerto de estruturação alar.

CAPÍTULO 26 Alongamento do
•
nariz curto
• Indicações: A correção de um nariz curto pode ser
um desafio (Figura 26-1). Conforme mencionado
nas seções anteriores, a manipulação da raiz pode
aj udar na modificação do comprimento nasal.
Uma raiz rasa pode ser aprofundada, isso move-
rá o násio para cima, aumentando o comprimento
nasal. Além disso, se o dorso superior do nariz for
baixo, um enxerto também fa rá o násio se mover
para cima, aumentando o comprimento nasal. Se
houver super-rotação da ponta, a diminuição da
rotação da ponta aumentará o comprimento do
nariz. Entretanto, quando o násio for normal ou
em casos de um nariz muito curto, serão necessá-
rios procedimentos adicionais.
• Marcações: Não há a necessidade de marcações,
mas sim de uma análise cuidadosa e de um plano
de tratamento para se obter um ótimo resultado.
• Abordagem: Recomenda-se uma abordagem gra-
dual para o alongamento do nariz. Como o tecido
mole precisa permitir que a ponta gire no sentido
inferior, um grande descolamento da pele é reali-
zado.
• Técnica: As cartilagens laterais inferiores são li-
beradas de suas inserções nas cartilagens laterais
superiores e no septo caudal. A ponta móvel é gi-
rada no sentido inferior.' Um enxerto de extensão
septal pode ser usado para estabilizar a ponta em
sua nova posição. Em casos mais graves, técnicas
agressivas podem ser realizadas, como enxertos de
extensão septal do tipo coluna vertebral. Um en-
xerto de cartilagem é moldado em três pedaços:
dois enxertos de extensão septal e um enxerto de
estaca columelar. Os enxertos de extensão septal
são colocados no septo dorsal e estendidos ante-
riormente entre os ramos médios. Uma estaca colu-
melar também é colocada. A estaca columelar pode
ser suturada aos enxertos de extensão em forma de
viga para fixar a ponta na posição desejada (Figu·
ra 26-2).2 Para maior projeção, podem-se usar en-
xertos de ponta. A giba dorsal pode tornar-se apa·
rente, à medida que a rotação da ponta diminui.3
Os efeitos benéficos do alongamento nasal podem
causar efeitos negativos indesejáveis em outros as-
pectos do nariz. A desrotação e o alongamento da
ponta abaixam a ponta nasal em relação ao dorso.
A redução dorsal pode ser realizada, se indicada,
depois que a ponta estiver em sua nova posição.
Além disso, o alargamento alar pode ocorrer com
rotação reduzida da ponta e, se isso acontecer, de-
verá ser corrigido.
• Armadilhas:
- Essa técnica, frequentemente, requer grande
quantidade de cartilagem, e uma retirada de car-
tilagem da costela em geral é necessária por esse
motivo.
- A cartilagem pode deformar, comprometendo o
resultado.
• Dicas:
- A cartilagem deve ser removida de forma igual
em ambos os lados, para evitar assimetria.
- O pericôndrio deve ser removido do material de
enxerto.
- A descolamento da pele deve ser grande o sufi-
ciente, para garantir que o complexo da cartila-
gem não sofra tensão na nova posição.
- Uma folha de PDS de 0,25 ou 0,5 mm pode ser
usada para reforçar os enxertos e reduzir a de-
formação.
REFER~NCIAS
1. Gunter JP, Rohrich RJ. Lengthening the aesthetically short
nose. Plast Reconstr Surg. 1989;83:793.
2. Guyuron B, Varghai A. Lengthening the nose with a
tangue and groove technique. Plast Reconstr Surg.
2003;111:1533.
3. Hainra S. Lengthening the foreshortened nose. Plast Re-
constr Surg. 2001;108:547.
 R INOPLASTIA 109

Figura 26-1 A. Visão lateral de paciente com nariz curto e projeção reduzida da ponta. B. Visão pós-operatória de paciente
após alongamento nasal com enxertos de extensão septal anterior e enxerto de estaca columelar.

Figura 26-2 A. Visão frontal de enxerto de estaca columelar suturado

ao enxerto de extensão septal anterior, para aumentar o comprimento e
a projeção nasal. B. O enxerto de extensão septal anterior é suturado à
borda superior do septo dorsal e se estende anteriormente para dar sus-
tentação estrutural à estaca columelar*.

• N. de R.T. Chamada de coluna vertebral nasal.

CAPÍTULO 27 Osteotomias nasais:
manipulação da largura
• Indicações : Osteotomias nasais são indicadas para
o estreitamento de paredes laterais largas do na-
riz, fechamento de uma deformidade de teto aberto
ou correção da estrutura óssea de um nariz com
desvio. As osteotomias nasais são frequentemente
realizadas na cirurgia de rinoplastia. Na verdade,
um estudo revelou que as osteotomias foram reali-
zadas em mais de 95 o/o dos pacientes (em compa-
ração, a giba dorsal foi removida em 84%).1 Essas
manobras são um desafio porque não apresentam
visualização direta e geralmente não oferecem o
controle presente em outras intervenções. Uma vez
osteotomizados, os pequenos ossos nasais não são
fixados como os outros ossos, mas são imobiliza-
dos por cima e por baixo para manter a posição
transoperatória desejada. Para que o cirurgião
mantenha o controle dos segmentos osteotomi-
zados, o procedimento deve ser completado com
muito cuidado.
• Marcações: Desenhar o trajeto da osteotomia sobre
a pele é útil, pois pode servir de guia para apalpar a
ponta do osteótomo com o dedo. Deve-se lembrar
de que a osteotomia baixa não começa no osso na-
sal, mas sim na maxila.
• Classificações: A posição da osteotomia pode ser
descrita pelos pontos iniciais e finais ao longo da
abertura piriforme em relação à linha média. Uma
osteotomia baixa é posicionada mais distante da
linha média, enquanto uma osteotomia alta é posi-
cionada mais mediaimente ou mais alta na parede
lateral do nariz. Cada tipo de osteotomia tem uma
indicação.2
Uma osteotomia baixa-baixa mobiliza um seg-
mento maior da parede lateral do nariz, e é usa-
da quando a mobilização do teto ósseo é neces-
sária para corrigir uma base nasal muito larga
ou uma deformidade de teto aberto grande. A
osteotomia baixa-baixa também é útil em pa-
cientes com ossos nasais pequenos, pois cria seg-
mentos maiores de osso para compensar a área
superficial insuficiente do osso nasal. A osteoto-
mia baixa-baixa talvez também imite melhor o
formato natural dos ossos nasais (Figura 27-1 ).
Uma osteotomia ba ixa-a lta é usada para cor-
rigir uma deformidade de teto aberto pequena
ou corrigir uma base nasal de la rgura média. As
osteotomias mais altas podem ser preferíveis em
um paciente com ossos nasais grandes para a
obtenção de refinamento dorsal (Figura 27-1).
- Osteotomias duplas: São usadas na presença de
paredes laterais nasais excessivamente convexas
ou na presença de deformidades ou assimetrias
laterais do nariz. Além disso, podem ser úteis na
suavização da transição da bochecha até a pare-
de lateral nasal na presença de deformidades. 3
As osteotomias duplas consistem em duas osteo-
tomias paralelas: uma baixa-baixa e outra mais
medial (mais alta) na parede nasal. A ordem é
importante, já que a realização de uma osteoto-
mia mais lateral deixa uma porção de osso sem
inserção e instável para ser cortada posterior-
mente.
- Osteotomias mediais: Uma osteotomia medial se-
para os ossos nasais entre si na linha média (Figu-
ra 27-2). É recomendada quando o aspecto dor-
sal do nariz precisa ser estreitado isoladamente,
ou em conjunto com a base nasal, onde as oste-
otomias laterais também são necessárias. Outras
indicações são para pacientes do sexo masculino
com osso mais denso na região da raiz, ou pa-
cientes com desvio da raiz nasal que necessitam
de mobilização e de reposicionamento da pirâ-
mide nasal. A osteotomia medial é iniciada na
extremidade lateral da deformidade de teto a ber-
to, ou prossegue no sentido lateral se não houver
deformidade de teto aberto. Prossegue no sentido
superolateral 15° distantes da linha média onde
há um plano de clivagem natural para a osteo-
tomia.4 Isso é faci lmente marcado no paciente
como uma linha que se estende até um ponto en-
tre o násio e o canto medial. O osso nasal lateral
é colocado de maneira que sua extremidade su-
perior se encaixe mediaimente sob o osso nasal
intacto. Qualquer extremidade palpável pode ser
alisada com uma raspa. Se combinada com uma
osteotomia lateral, é importante deixar em torno
de 2 a 5 mm de osso intacto entre as extremi-
dades superiores das osteotomias. A osteotomia
medial com ou sem osteotomia lateral é capaz de
estreitar o dorso na.sal. 5
 RINOPLASTIA 111

' ...
1',
I I

/ /
I I
1 /
Baixa-baixa - - - 1 /
1/
1/

\
\
\
\
\
Figura 27-1 Osteótomo nasal usado para realizar uma de duas
possíveis osteotomias. Também pode-se usar um ponto inicial alto
na abertura piriforme.

Figura 27-2 Osteotomia medial.

112 PETERj. TAUB E STEPHEN 8. BAKER
• Abordagens: Há várias abordagens aceitáveis para
acessar a cúpula óssea nasal com a finalidade de
realizar urna osteotornia nasal lateral: endonasal,
percutânea e gengivobucal. O cirurgião precisa en-
tender cada urna delas e se sentir confortável na
sua rea lização, embora possa ter urna abordagem
preferida.
• Técnicas: Nas abordagens endonasal e gengivobu-
cal, a osteotornia geralmente é realizada com um
osteótorno curvo especializado, com urna ponta
dentada ou protegida. O lado maior e bulboso fica
à frente da extremidade cortante e o lado mais cur-
to e mais afiado próximo à superfície de corte. A
ponta dentada do osteótorno percorre a extremi-
dade inferior livre do osso nasal, com o lado maior
externo ao osso, onde é palpável, mas apresenta
risco mínimo de perfurar a pele. A ponta menor
fica dentro do osso nasal. Embora haja a possibili-
dade de lesão na mucosa, ela tem cicatrização boa
e raramente causa problemas. Recomenda-se o uso
de um osteótorno afiado de 2 mm para a aborda-
gem percutânea. Lidocaína (1 %) com adrenalina
1:100.000 deve ser injetada nas paredes nasais la-
terais e mediais pelo menos 7 minutos antes das
osteotornias, para reduzir o sangrarnento e hema-
tomas pós-operatórios.
- Abordagem endonasal: Urna pequena incisão é
feita no vestíbulo nasal lateral para permitir o
acesso à junção inferior dos ossos nasais com
o processo frontal da maxila. A localização da
incisão é identificada pela retração lateral da pa-
rede lateral do nariz para cobrir a mucosa sobre
a abertura piriforrne subjacente. A incisão deve
ser grande o suficiente para permitir a introdu-
ção do osteótorno nasal. Por meio dessa incisão,
urna dissecção subcutânea estreita é feita com
um elevador periosteal de Freer ao longo do
aspecto externo da parede nasal lateral. É im-
portante d issecar apenas um túnel grande para
acomodar o osteótorno, para preservar o máxi-
mo possível a inserção do tecido mole na parede
nasal osteotornizada. O osteótorno é inserido ao
longo do mesmo túnel de dissecção. Novamen-
te, a ponta mais longa e cega do osteótorno é
colocada na porção externa ao osso nasal, para
ser palpada sob a pele e não a perfurar. A ponta
mais afiada é deixada dentro da abertura piri-
forrne mediaimente aos ossos nasais. A ponta
pode ser palpada à medida que a osteotornia
prossegue, verificando a orientação adequada. A
incisão pode permanecer aberta ou ser fechada
de forma frouxa para a drenagem de líquido.
Abordagem percutânea: Um osteótorno pe-
queno de 2 mm é introduzido através de urna
pequena incisão no nível da borda orbital infe-
rior. A técnica é vantajosa porque permite um
excelente controle da linha de fratura proposta
pela abordagem d ireta e minimiza a dissecção
subperiosteal, resultando em maior estabilidade
e menos espaço morto, reduzindo assim o ede-
ma pós-operatório e o tempo de recuperação.
Urna pequena incisão perfurante medial à borda
orbital inferior é feita com urna lâmina nº 11,
ou o próprio osteótorno, se estiver afiado, pode
ser usado para penetrar a pele. Através dessa in-
cisão, introduz-se um osteótorno de 2 mm em
um plano subperiosteal para criar urna linha de
perfurações ao longo da parede lateral do na-
riz, com angulação do instrumento na porção
superior e inferior (Figura 27-3). Novamente, as
marcações na pele da osteotornia proposta po-
dem auxiliar o cirurgião durante a progressão
da osteotornia (Figura 27-4). A pele é deslocada
com o osteótorno para otimizar o alcance da in-
cisão simples da pele. A incisão é fechada com
um Steri-strip®no pós-operatório.6 As cicatrizes
percutâneas curam bem e não causam proble-
mas.7
- Abordagem do sulco gengivobucal: Urna peque-
na incisão é feita na mucosa do sulco gengivo-
bucal conforme a osteotornia proposta (Figura
27-5). lsso pode ser feito com elerrocautério até
a superfície óssea da maxila, para minimizar o
sangrarnento. De forma semelhante às técnicas
acima, um túnel é dissecado ao longo da aber-
tura piriforrne até o nível da junção nasofrontal.
Deve-se tornar cuidado para não remover teci-
do em excesso ou criar um túnel muito grande,
para preservar algumas inserções de tecido mole
nos ossos nasais. Durante a dissecção no senti-
do superior, a origem• dos ossos nasais deve ser
avaliada, pois é abaixo desse n ível, ao longo do
processo frontal da maxila, que a osteotornia
começa (Figura 27-6). A abordagem gengivobu-
cal talvez seja o método mais direto de acesso
aos ossos nasais. O avanço controlado do os-
teótorno com o martelo cirúrgico é feito de for-
ma semelhante à abordagem endonasal (Figura
27-7). A incisão é deixada aberta ou é fechada
de forma frouxa, para facilitar a drenagem de
líquido.
• N. de R.T. Junção dos ossos nasais com o processo nasal da ma-
xila.
 RINOPLASTIA 113

I
I
I
a

Figura 27-3 Esq uema mostrando a técnica de osteotomia percurânea.

Figura 27-4 Fotografia transoperatória

demonst rando uma osteot omia percutâ -
nea. Os ossos nasais são indicados em roxo.
114 PETERj . T AUB E STEPHEN 8 . B AKER
• Manejo pós-operatório: As incisões percutânea e
do sulco gengivobucal podem permanecer abertas,
enquanto a incisão intranasal é fechada com uma
ou duas suturas. O sítio percutâneo pode ser cober-
to com uma pequena fita adesiva. A sustentação in-
terna e externa geralmente é indicada para manter
os ossos nasais na posição, já que eles cicatrizam
na direção do osso frontal e da maxila. A coloca-
ção de sp/int inter no é realizada com gaze vaseli-
nada ou tampão de espuma reabsorvível. A sus-
tentação externa é realizada com um curativo com
fita adesiva sob um splint rígido •. O splint pode
consistir em múltiplas camadas de gesso cortadas
em um formato grosseiro de trapézio, de polímero
termoplástico ou de alumínio revestido. Se os ossos
nasais não estiverem presos na sua nova posição,
é preferível usar um sp/int que pode ser facilmente
aplicado às dimensões desejadas com um pouco de
pressão sobre os ossos nasais . Tanto o gesso quanto
o material termoplástico funcionam bem nessa si-
tuação. Nesses casos, o splint geralmente é deixado
no local por 10 a 14 dias para permitir a cicatri-
zação, fazendo o paciente evitar qualquer contato
potencialmente prejudicial. A remoção cuidadosa
é facilitada por compressas embebidas em acetona
ou outra solução removedora de adesivo.
• Armadilhas:
- Nem todo paciente pode candidatar-se à osteo-
tomia do osso nasal. Pacientes mais velhos com
ossos finos podem não obter uma linha clara de
osteotomia e pacientes que usam óculos de grau
pesados podem afundar os ossos nasais mais do
que o desejado.
- A laceração da pele é certamente uma possibili-
dade, se a ponta afiada do osteótomo estiver vi-
rada para fora para minimizar lesões na mucosa
(não recomendado). Na abordagem percutânea,
deve-se tomar cuidado para evitar lesão na ar-
téria angular que passa pela parede lateral do
nariz. Deve-se injetar anestesia local com adre-
nalina na área antes de realizar a incisão na pele,
e o bisturi deve passar apenas superficialmente
arra vés da pele.
- A posição inicial para a osteotomia lateral não
deve ser aba ixo do nível do corneto inferior.
Uma origem baixa demais inclui essa parte do
processo frontal da maxila, que serve como sus-
tentação para a maior parte da porção lateral da
cartilagem lateral inferior, e permite a integrida-
de da válvula nasal externa.
- Na junção lateral das cartilagens laterais supe-
riores e inferiores, na porção medial aos ossos
nasais, deve-se tomar cuidado para evitar dano
• N. de R.T. Normalmente de gesso ou Aquaplast®.
ao triângulo do tecido mole que sustenta a vál-
vula nasal externa .
- Orna osteotomia muito alta nos ossos nasais
pode levar à formação de uma saliência visível
ou palpável. Isso pode ser evitado com uma
osteotomia mais baixa na maxila ou com uma
osteotomia dupla. A correção da saliência pós-
-operatória pode ser feita com uma osteotomia
secundária mais baixa na maxila, para suavizar
a deformidade entre o osso nasal e a maxila . Um
esporão ósseo na região do canto medial pode
ser a extremidade superior do osso nasal par-
cialmente fraturado.
• Dicas:
No pré-operatório, o cirurgião deve estimar
razoavelmente o tamanh o dos ossos nasais e
decidir sobre o trajeto ideal para a osteotomia
planejada.
- Ao criar o túnel subcutâneo ao longo da pare-
de lateral do nariz, deve-se tomar cuidado para
evita r a desvascularização do segmento ósseo
livre e prevenir o mau posicionamento indese-
jado por meio da preservação de um pouco da
inserção do tecido mole latera l.
- Intranasalmente, deve-se confirmar a posição do
cor neto inferior como ponto in icial da osteoto-
mia lateral e osteotomizar, a partir desse ponto,
no sentido cefálico.
- À medida que o osteótomo é avançado superior-
mente, o ângulo do instr umento deve ser contro-
lado e o ponto-alvo medial ao canto media l deve
ser mantido na linha.
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 RINOPLASTIA 115

Figura 27-5 Exposição do sulco gengivobucal para dissec-

ção do plano de osteotomia.

Figura 27-6 Trajeto do osteótomo ao longo

do processo frontal da maxila.

Figura 27-7 Osteócomo posicionado no

sulco gengivobucal é avançado superiormen-
te com uma pancada suave feita com um
martelo cirúrgico.
CAPÍTULO 28 Modificação da base alar
• Indicações: A base alar inclui as bordas alares que
iniciam mediaimente na ponta nasal e na columela,
e se curvam lateralmente, terminando nas inserções
na bochecha. A base alar do nariz deve se aproximar
a um triângulo equilátero, com um ligeiro grau de
convexidade na junção bochecha-asa nasal (Figura
28-1). Deve fornecer sustentação adequada para pre-
venir o colapso da válvula nasal externa demonstrar
minimamente cicatriz. Cada uma possui uma porção
cutânea externa e uma porção vestibular interna com
quantidade maior ou menor de tecido mole interve-
niente. No pré-operatório, a visão frontal deve iden-
tificar a largura da base alar (Figura 28-2). Cada lado
deve ser examinado cuidadosamente em conjunto,
bem como separadamente um do outro. Em geral, as
bases alares são um pouco mais largas que a distân-
cia entre os cantos mediais e laterais e não devem ul-
trapassar uma linha venical a panir do canto medial.
O alargamento excessivo ou a convexidade das bases
alares deve ser documentado, se presente. A visão
lateral identifica a posição caudal craniana da base
alar. Também realça a posição da borda alar e da co-
lumela separadamente e quando estão relacionadas
uma a outra (isso será examinado separadamente
na seção seguinte). Por fim, a visão basal identifica o
tamanho das abenuras das narinas e o grau de alar-
gamento em cada lado. O eixo longo da narina deve
ficar em um ângulo de 50 a 60º distante de uma linha
vertical através da columela, e a proporção entre a
narina e a ponta nasal deve ser de aproximadamente
60:40 a 55:45. Com a inspeção e palpação cuidado-
sas, o examinador deve avaliar a qualidade da pele e
do tecido mole subjacente. A superfície cutânea ex-
terna deve ser considerada separadamente da super-
fície vestibular interna. Qualquer cicatriz externa ou
interna da pele e/ou mucosa deve ser observada. Em
alguns pacientes, o tamanho e o formato da narina
são adequados, mas a largura interalar total é exces-
siva em razão de uma borda alar excessivamente es-
pessa. Nesses pacientes, a ressecção de uma largura
maior da superfície cutânea versus a superfície ves-
tibular deve ser indicada. As visões anteroposterior,
oblíqua, lateral e a inferior (que é a mais importante)
nas fotografias pré-operatórias são essenciais para
realçar as características do complexo alar.
• Marcações: As marcações pré-operatórias são im-
portantes para assegurar a ressecção da quantidade
apropriada de tecido. Em pacientes com pele e te-
cido mole mais maleáveis, a base a lar pode ser sua-
vemente presa e avançada em direção à bochecha
para dar ao cirurgião uma ideia da quantidade de
ressecção necessária e tolerável, sem tensão desne-
cessária. Os compassos ou paquímetros devem ser
usados para medir cuidadosamente a quantidade
de tecido a ser excisado (Figura 28-3 ). Nos casos
em que o tamanho das narinas é desigual, quan-
tidades d iferentes de tecido podem ser ressecadas.
Duas linhas curvilíneas são marcadas na superfí-
cie cutânea perpendicularmente à borda alar. As
linhas convergem para a superfície do nariz antes
de avançarem sobre sua parede lateral. Elas não
devem ultrapassar a porção superior à prega alar,
para evitar lesões nos vasos nasais laterais.' A inci-
são deve ser feita 1 mm acima da junção bochecha-
-asa nasal para preservar a curvatura da borda e
evitar que a cicatriz adentre a prega ala r. Quanti-
dades variáveis de pele e mucosa de revestimento
podem ser removidas.
• Técnica: Várias deformidades da borda ala r podem
ser encontradas . Suas características e tratamento
são d iscutidos abaixo.
- A asa pode parecer artificialmente côncava quan-
do se curva mediaimente e pode ter várias etiolo-
gias, incluindo a interrupção da cartilagem lateral
inferior, a colocação inadequada de um enxerto
de ponta que se estende lateralmente ao domo ou
a ressecção da cartilagem lateral inferior. A conca-
vidade é tratada melhor com a inserção de um en-
xerto de borda alar. O enxerto pode ser colocado
através de uma pequena incisão em uma loja sub-
cutânea. A loja pode ser dissecada com tesoura de
íris e avançada ao longo da borda alar.
- A asa também pode parecer convexa em con-
sequência de uma cartilagem lateral inferior,
excessivamente convexa ou de um tecido alar
espesso. Quando o problema estiver relaciona-
do à cartilagem lateral inferior convexa, poderá
ser tratado com suturas intradomais ou suturas
que abrangem os ramos laterais, dependendo de
onde a convexidade está localizada. Se a con-
vexidade for devida à espessura excessiva do
tecido alar, uma pequena incisão elíptica pode
ser feita o mais próximo possível da borda da
narina medial. Isso permite a remoção da pele e
do tecido subcutâneo para afinar a asa. 1
- Ao ressecar parte da base alar, duas superfícies
estão potencialmente envolvidas: as superfícies
cutânea e vestibular. A excisão da superfície
 RINOPLASTIA 117

Figura 28-1 Visão inferior mostrando o triângulo grosseira-

ment e equilát ero d a base alar.

Figura 28-2 A largura alar deve se a proximar da d istância

entre os cantos mediais.

Figura 28-3 Med ição da borda alar contra lateral para que quantidades simétricas de pele e de tecido mole sejam removid as .
118 PrrERj . TAUB E 5TEPHEN 8. BAKER
cutânea afeta apenas o contorno do lóbulo alar,
mas não a circunferência da narina. Em con-
trapartida, a excisão da pele vestibular reduz a
abertura da narina. O cirurgião deve avaliar o
grau de acordo com o qual cada uma deve ser
modificada independentemente. Em um paciente
com lóbulo a lar grande e área de narina normal,
o lóbulo deve ser reduzido sem a pele vestibular.
Em um paciente que tem tanto um lóbulo quan-
to narinas grandes, uma cunha com pele cutânea
e vestibular pode ser removida. Para começar,
incisões curvilíneas quase paralelas são feitas
na margem mais lateral da borda alar com uma
lâmina n• 11, seguindo a marcação prévia. O
lóbulo alar pode ser firmado com a outra mão,
segurando a borda mais med iaimente. O dedo
indicador da outra mão pode palpar a superfície
vestibular para que o bisturi chegue a essa su-
perfície interna sem atravessá-la, caso se queira
manter a pele vestibular intacta. Como mencio-
nado, deve-se poupar uma extremidade de 1 mm
da borda alar lateral para preservar a curvatura
da borda e melhorar a aparência da cicatriz. Se
for necessária uma ressecção de espessura total,
a incisão no vestíbulo deve atravessar a extremi-
dade da narina em um ângulo reto, em vez de
um ângulo agudo e oblíquo. Isso deixa um pe-
queno retalho triangular mediaimente, que serve
para minimizar a incisura não natural no canto
da narina.3 As incisões são aprofundadas até o
nível da mucosa (ou por meio da mucosa) para
que a cunha de pele e de tecido subcutâneo (e
mucosa) seja excisada (Figura 28-4 ). A hemosta-
sia é obtida cuidadosamente e as extremidades
são aproximadas em camadas. Uma ou duas
suturas absorvíveis profundas devem ser coloca-
das para reduzir a tensão sobre o reparo. Sutu-
ras de náilon de 6-0 devem ser colocadas para
aproximar as extremidades da pele e removidas
em um curto período, para minimizar as marcas
de sutura nas extremidades da pele (Figura 28-
5). Se a mucosa foi incluída na ressecção, a sua
aproximação é obtida mais adequadamente com
suturas absorvíveis, como o fio de catgut 4-0 ou
5-0 cromado, seguida de tecido subcutâneo e da
pele. Após a ressecção de um dos lados, a visão
inferior mostra a mudança desejada no tamanho
e formato da narina.
- Se a base alar estiver deslocada cranialmente e a
translocação medial por si só não rebaixar sua
posição suficientemente, pode-se ressecar uma
cunha elíptica de pele na junção entre a base
alar e o lábio superior. Depois de liberar as in-
serções do tecido mole subjacente na base alar,
a margem inferior é suturada ao novo aspecto
superior do lábio superior com suturas absor-
víveis profundas e suturas cutâneas. Da mesma
forma, se a base ala r estiver deslocada caudal-
mente, pode-se fazer uma ressecção elíptica da
mucosa no revestimento vestibular, logo acima
da borda a lar, para elevar a base à medida que
as extremidades são reaproximadas.
- Se a base alar estiver deslocada lateralmente, a
liberação da base e a adição de uma sutura de es-
treitamento podem ser indicadas para estreitar o
complexo alar. Isso pode ser feito via incisão no
sulco gengivobucal para permitir o acesso à aber-
tura piriforme e a liberação das inserções de teci-
do mole profundas, usando um elevador perioste-
al. Para obter uma melhor aproximação das bases
alares, pontos profundos são realizados no tecido
de cada asa com sutura 3-0 de PDS. Duas dessas
suturas são usadas e amarradas para que cada asa
tenha um nó profundo em seu lado. A sutura deve
ser inicialmente apertada na posição desejada
com pouca ou nenhuma correção excessiva.4
- Em casos raros, o complexo alar é amplo devido
somente a um lóbulo alar espesso, e o tamanho
da narina é deficiente. Uma incisão na borda é
feita in ternamente próxima ao ápice da narina e
uma cunha elíptica de pele é excisada, seguida de
descolamento do tecido fibroso grosso. Os resul-
tados dessa operação são sutis e a resolução do
edema leva tempo.;
• Manejo pós-operatório: Pode-se aplicar pomada
antibiótica à linha de sutura no período pós-opera-
tório imediato, já que um curativo nessa área espe-
cífica pode ocluir a narina e dificilmente será man-
tido no lugar. As suturas não absorvíveis devem ser
removidas em uma semana para evitar a formação
indesejável de feridas.
• Armadilhas:
- A ressecção excessiva de tecido na base a lar
pode levar à obliteração da curvatura normal da
borda alar. A inspeção do nariz a partir da visão
de baixo para cima revela uma correção não na-
tural da margem ala r e um ângulo agudo demais
no assoalho da narina.
- A formação de cicatriz na região da base alar é
mais perceptível do que em outras áreas do na-
riz e pode ser um sinal indicativo da cirurgia.
• Dicas:
- Deve-se ter cuidado com o planejamento das
incisões adequadas. Elas devem deixar uma pe-
quena dobra de pele na bochecha lateral e não
se estender superiormente além da prega ala r. As
suturas absorvíveis de calibre fino ou as suturas
permanentes com remoção precoce devem ser
utilizadas.
- Quanto maior a remoção do revestimento inter-
no, maior o comprometimento da natura lidade

•••
• ..
Figura 28-4 Remoção da pele e do tecido mole sem a m ucosa.
Figura 28-5 Visão inferior após ressecção da
base alar direita e antes da esquerda para realçar a
mudança na aparência do nariz.
da correção pós-operatória da borda alar. Por·
tanto, deve-se tomar cuidado para não estender
excessivamente as margens de resecção interna.
- Deve-se usar urna abordagem mais conservado-
ra. Esse procedimento pode ser revisado no con-
sultório sob anestesia local caso seja necessária
urna maior ressecção.
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CAPÍTULO 29 Modificação da relação
alar-columelar
• Indicações : Para avaliar a relação alar-columelar, o
cirurgião deve entender a norma estética ideal des-
sa relação anatômica. A partir da visão lateral, a
quantidade ideal de exposição columela r é descrita
1
como tendo em torno de 2 a 3 mm. Uma linha
t raçada do ápice da narina até seu nadir* d ivide
a narina em metades iguais. Uma asa retraída está
presente quando a borda alar está a mais de 2 mm
dessa linha (Figura 29-1) e uma asa pendente ocor-
re quando a asa está a 1,5 mm dessa linha (Figura
29-2 ). Da mesma forma, uma columela pendente
ocorre quando a columela está a mais de 2 mm do
• N. de R.T. Nadir - ponto mais inferior.
eixo longo da narina (Figura 29-3 ), ao passo que
uma columela retraída ocor re quando a colume-
la está a 1,5 mm do eixo longo da narina (Figura
2
29-4). É importante lembrar que pode haver uma
combinação de anormalidades a lares e columelares
que contribuem para a deformidade. O tratamento
adequado começa com a identificação da etiologia
e o manejo específico da causa.
• Marcações: Não são necessárias marcações especí-
ficas no paciente. Contudo, a relação precisa entre
a borda alar e a columela é mais bem avaliada com
uma fotografia lateral padrão. Além disso, uma
sobreposição com lâmina de plástico t ransparente
permite medições que auxiliam no diagnóstico.
Figura 29-1 Borda a lar retraída - margem a lar> 2 mm da Figura 29-2 Borda alar pendente - margem a lar a 1, 5 mm
linha. da linha .

Figura 29-3 Columela pendente - columela > 2 mm da linha. Figura 29-4 Columela retraída- columela a 1, 5 mm da linha.
122 P ETERj. T AUB E 5TEPH EN 8. B AKER
• Técnica:
Várias opções de tratamento foram descritas
para pacientes com exposição columelar exage-
rada, devido a uma borda alar retraída, e uma
columela com posicionamento normal. Um en-
xerto de estruturação a lar pode ajudar em retra-
ções menores que 1,5 mm. Os enxertos de estru-
t uração alar funcionam melhor nas rinoplastias
pr imárias do que nas secundárias, podendo ser
necessária sustentação adicional com uma viga
de ramos laterais em pacientes com formação de
1
cicatrizes na rinoplastia secundária: Para graus
maiores de retração alar, um enx erto composto
pode ser indicado. É feita uma incisão na super-
fície interna da borda ao longo do aspecto infe-
rior das cartilagens laterais inferiores de forma
semelhante à incisão-padrão mar ginal da borda.
Com a t ração suave dos tecidos moles, a borda
alar deve descer para d iminuir a quantidade de
exposição columelar lateral. A abertura resul-
tante é preenchida com um enxerto de tecido re-
lativamente firme (p. ex., mucosa palata l), com
uma combinação de cartilagem da mucosa e do
septo ou com um enxerto composto por cartila-
gem da concha e da pele. O enxerto é sut urado
à periferia da ferida com sut uras de fio cromado
5-0. Uma terceira opção foi descr ita por Guyu-
ron.4 Um retalho em V-Y é projetado com seu
ápice na mucosa interna superior da narina di-
retamente sobre a retração. Essa incisão preci-
sa ser incorporada a uma incisão de rinoplastia
aberta, para que o aporte sanguíneo do retalho
em V-Y não seja interrompido. Um retalho gran-
de em "V" invertido é dissecado internamente
acima da asa retraída. Ele é elevado para que
a parte larga do "V" seja a borda alar e o reta-
lho seja dissecado livremente até a margem alar.
Essa manobra libera a retração alar e o tecido
em "V" é colocado em seu lugar. Um enxerto de
cartilagem pode ser colocado sob esse retalho
para manter a integridade da borda alar. O de-
feito superior interior resultante é fechado em
padrão V-Y.
- Para pacientes com exposição excessiva devido
à columela pendente e uma borda alar com po-
sicionamento normal, a ressecção das placas co-
lumelares mediais, do septo caudal, ou de ambos
deve corrigir o problema. Para defeitos devido à
combinação da borda alar retraída e à col umela
pendente, ambas as deformidades devem ser tra-
tadas individualmente.;
- Por outro lado, se a exposição columelar dimi-
nuir e for devida a uma borda alar pendente bai-
xa, uma incisão pode ser feita na borda alar e
uma cunha elíptica de pele vestibular pode ser
removida. Isso elevará a borda alar e melhorará
a quantidade de exposição columelar.
- Se a etiologia for uma columela retra ída na pre-
sença de uma posição normal da borda alar, po-
de-se aumentar o septo caudal. Um enxerto de
cartilagem posicionado na extremidade inferior
do septo caudal, ent re os ramos media is das car-
tilagens latera is inferiores, empurrará a colume-
la inferiormente e normalizará o grau de expo-
sição. Para defeitos devido a uma combinação
de borda a la r baixa e columela retraída, cada
problema deve ser resolvido separadamente.
• Manejo pós-operatório: Um pequeno tampão
de gaze vaselinada deve ser deixado no vestíbulo
durante um ou dois dias, e um curativo com fita
adesiva deve ser colocado através da columela para
sustentação in icial. Se não for absorvível, o tampão
será removido depois de 24 a 48 horas para mini-
mizar o risco de infecção.
• Armadilhas:
- As complicações mais óbvias incluem correção
insuficiente ou excessiva da posição da borda
a lar. Se forem unilaterais, o lado normal deve ser
usado para fins de comparação. Se bilaterais, a
cor reção deve atingir aproximadamente 2 mm
de exposição columelar na visão lateral.
• Dicas:
- A causa exata da deformidade a la r deve ser
cuidadosamente deter minada antes da cirurgia,
para que a intervenção adequada seja aplicada.
- Se for preciso usar um enxerto para melhorar a
relação ala r-columela r, uma leve hipercorreção
pode ser indicada para combater a contração
pós-operatória do enxerto.
- Deve-se tentar, a qualquer custo, minimizar as
causas da perda de enx erto, as quais incluem
deslocamento, hematoma e/ou formação de se-
roma no período pós-operatório.
 RINOPLASTIA 123

REFER.~NCIAS 4 Guyuron B. Alar rim deformities. Plast Reconstr Surg.

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ging columella: Simplified diagnosis and treatment
2. Gunter JP, Rohrich RJ, Friedman RM. Classification and
correcrion of alar-columellar discrepancies in rhinoplasry. using a modified direct approach. Plast Reconstr Surg.
Plast Reconstr Surg. 1996;97:643. 2000;106:469.
3. Rohrich R, Raniere J, Ha R. The alar contour grafe: Cor-
rection and prevention of alar ri1n deformities in rhino-
plasry. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2495.
CAPÍTULO 30 Modificação do septo
• Indicações: Existe um pouco de deflexão do septo
nasal em qualquer plano na maioria dos pacientes.
Aqueles com desvio septal importante são candida-
tos à septoplastia, pois o desvio do septo limita o
fluxo de ar ao nível da válvula nasal interna. A obs-
trução de 50 a 60% do aspecto anterior e inferior
das vias aéreas geralmente leva a sintomas de obs-
trução. O d iagnóstico é feito pelo exame interno
cuidadoso com espéculo nasal e uma fonte lumino-
sa adequada. Às vezes, o desvio pode ser sintomáti-
co com impedimento do flux o de ar em uma ou em
ambas as narinas. No pré-operatório, a natureza
do desvio deve ser identificada. O desvio do sep-
to pode ocorrer simplesmente em um plano, por
exemplo, no sentido anteroposterior ou no sentido
superoinferior, ou pode haver uma combinação de
planos. O paciente deve ser indagado sobre a mani-
pulação prévia do septo e as evidências devem ser
buscadas no exame físico. Em geral, uma cicatriz é
percebida em um ou mais lados da mucosa septal,
indicando intervenção anterior. Um cotonete pode
ser usado para palpar o septo, se houver suspeita
de que as porções foram removidas ou danificadas
anteriormente. A cartilagem que foi removida e
substituída como enx erto em geral não retém sua
pliabilidade anterior.
• Marcações: Não há a necessidade de marcações ex-
ternas para planejar a abordagem do septo nasal.
A extensão do septo deve ser avaliada para que 1
cm de cartilagem dorsal e caudal sejam preserva-
dos como elementos de sustentação do septo re-
manescente. Dependendo da abordagem interna, a
incisão proposta da mucosa lateral pode ser feita
com 1 cm a partir da extremidade caudal até a na-
rina direita, se o cirurgião estiver do lado direito da
mesa de cirurgia .
• Abordagem: A cartilagem do septo pode ser retira-
da lateralmente através da narina ou caudalmente
entre os ramos das cartilagens laterais inferiores.
Em qualquer um dos casos, deve-se usar um vaso-
constritor tópico e submucoso. A oximetazolina ou
a cocaína• é comumente usada como agente tópico.
A primeira é aplicada por aerossol ou líquida, en-
quanto a última pode ser administrada como uma
solução de 4 % em um recipiente pequeno e embebi-
da em tampões de algodão medindo 1 X 6 polega-
das. Para minimizar a absorção, os tampões devem
ser levemente torcidos. Eles, então, são inseridos no
nariz (dois a três em cada lado) depois de aparar os
pelos nasais e antes de preparar a face. Além d is-
so, uma solução diluída de adrenalina (1:200.000)
pode ser injetada na submucosa em um dos lados
do septo antes d e iniciar a retirada, para minimi-
zar o sangramento e promover a hidrodissecção da
mucosa a partir da cartilagem subjacente. Quando
uma abordagem lateral for escolh ida, pode-se fazer
uma incisão de 1 cm a partir da extremidade cau-
dal do septo. Isso pode ser delineado com o desvio
leve da columela para a esquerda, para identificar
o aspecto mais inferior do septo. A incisão deve ser
realizada inicialmente por meio da mucosa e do pe-
ricôndrio. A dissecção prossegue cuidadosamente
ao longo da cartilagem com um elevador de Fre-
er ou de Cottle. Deixando 1 cm de septo intacto
na porção dorsal e caudal, a cartilagem do septo é
atravessada com a ponta afiada do elevador de Cot-
tle ou de um bisturi. Isso permite o acesso para a
elevação da mucosa contra lateral a partir do septo.
Deve-se tomar cuidado para não violar a mucosa
do lado oposto, para prevenir a formação de fístula
(Figura 30-1 ). Isso pode ser difícil se houver desvio
significativo do septo na direção do cirurgião ou
para longe dele. A dissecção deve continuar na por-
ção posterior até a placa perpendicular do etmoide
e na porção inferior até o vômer e a espinha nasal
anterior (Figura 30-2). Deve-se preservar 1 cm da
margem caudal do septo para evitar seu colapso.
• Técnica: A manipulação do septo é realizada para
obter/restaura r a retidão e, assim, melhorar o fluxo
de ar.
• N. de R.T. Somente nos EUA.
 RINOPLASTIA 125

j' Dissecção cuidadosa da mucosa a partir da cartilagem do septo.

/
__J

--- -

Figura 30-2 Extensão da dissecção do septo.

126 P ETERj. T AUB E 5TEPH EN 8. B AKER
- Se o septo apresentar um desvio mínimo, ele
pode ser raspado no lado côncavo para enfra-
quecê-lo e facilitar seu ar queamento (Figuras
30-3 e 30-4). Se houver um desvio moderado, a
incisão do septo pode ocorrer em vários níveis
para criar uma estrutura semelhante a um " le-
que", que é mais fraca do que aquela com des-
vio. Se o desvio for grande, uma porção pode ser
removida e descartada ou amolecida por esma-
gamento leve e substituída (Figura 30-5).
- O fechamento da mucosa septal deve incluir
suturas absor víveis para reaproximar as extre-
midades, bem como as suturas de colchoeiro
para reaproximar os lados direito e esquerdo, se
a cartilagem for removida. Dessa forma, o acú-
mulo de fluido e sangue no espaço potencia l é
minimizado.
• Manejo pós-operatório: Após a retirada da cartila-
gem do septo, as duas camadas de mucosa devem
ser reaproximadas com suturas de colchoeiro a b-
sor víveis . Alguns cirurgiões optam por tamponar
as narinas para minimizar ainda mais o risco de
acúmulo de líquido sob a mucosa. Se for utilizada
uma gaze vaselinada não absor vível para o tam-
ponamento, o paciente deverá receber antibióticos
para reduzir a possibilidade de bacteremia e con-
sequente síndrome do choque séptico. Um plano
semelhante deve ser usado para tubos de silicone
com materia l absorvente à sua volta . Gelfoam dis-
solvível também pode ser usado para o tampona-
mento, mas não precisa ser removido.
• Armadilhas:
- Se a dissecção em torno do septo for muito li-
mitada, é provável que ocorra lesão na mucosa
com a introdução de instrumentos para a reti-
rada da cartilagem, como uma lâmina de Bal-
lenger.
- As perfurações da mucosa sobre o septo podem
levar à for mação de fístulas persistentes, se es-
tiverem d iante de um defeito na mucosa. A me-
lhor forma de tratamento é a prevenção. Deve-
-se tomar cuidado para d issecar lentamente o
mucoper iósteo a partir da cartilagem do septo,
considerando que tra umatismo prévio não re-
conhecido do septo pode ter causado áreas de
aderência não natural.
- Hematomas ou seromas podem formar-se em
á reas entre as camadas da mucosa, onde a car-
tilagem foi removida. Pa ra min imizar essa com-
plicação, uma ou mais sut uras de colchoeiro
devem ser colocadas através da mucosa intacta
remanescente, para obliterar qualquer possível
espaço morto.
• Dicas:
- Deve-se tomar cuidado ao determinar a ana-
tomia da cartilagem deformada. É importante
realizar uma d issecção cuidadosa ao longo do
septo. O septo é frequentemente deformado em
um ou mais planos . A dissecção em linha reta na
porção posterior ou inferior poderá resultar em
perfuração.
- Ter uma ideia do formato do septo no pré-ope-
ratór io ajuda a diminuir a incidência de perfura-
ção acidental.
Ao se tentar atravessar a cartilagem do septo
e manter a mucosa septa l contralatera l intacta,
pode-se colocar um dedo enluvado ao longo do
septo em frente à incisão para a palpação da
profundidade da lâmina . A lâmina deve passar
apenas através da cartilagem e não pela muco-
sa contralateral, como indicado pela palpação
do bisturi e pela mobilidade dos limites da car-
tilagem.
 R INOPLASTIA 127

Figura 30-3 Incisões de profundidade parcial ao longo do

lado côncavo do septo para permitir sua correção (retidão).

Figura 30-4 Extensão da raspagem da

cartilagem do septo.

Figura 30-5 Excisão da cartilagem do

septo com desvio, deixando sustentação
suficiente na porção dorsal e caudal.
CAPÍTULO 31 Modificação dos cornetos
• Indicações: Os cornetos devem ser examinados no
momento do exame inicial, em cada consulta sub-
sequente e também no dia da cirurgia para verificar
quaisquer alterações no tamanho e aspecto. Os três
pares de cometos regulam o fluxo (principalmente
o inferior) e umidificam (principalmente o médio)
o ar no interior do nariz (Figuras 31•1 e 31-2). Os
meatos que se abrem próximos aos cornetos dre-
nam os seios paranasais. A hipertrofia dos cornetos
pode interferir na respiração nasal normal. A irri-
tação crônica e o edema do nariz agem como em
qualquer outro local do corpo. Um padrão de for-
mação de edema, aumento das glândulas e fibrose
leva à hipertrofia do osso subjacente. O risco de
disfunção dos cornetos, durante toda a vida, che-
ga próximo de l OOo/o à medida que um indivíduo
envelhece, enquanto a progressão para uma disfun·
ção persistente é estimada em 50% .1
• As etiologias da disfunção dos cometos são amplas
e numerosas, incluindo infecções, alergias e/ou me-
dicações. O manejo é adequado quando existem
manifestações clínicas de patologia dos cornetos.
O manejo medicamentoso com sprays nasais à base
de esteroides e/ou anti-histamínicos é um passo
inicial razoável, mas deve ser questionado. Geral-
mente, essa abordagem é bem-sucedida por um pe-
ríodo finito de tempo, mas torna-se menos eficaz.
No caso de falha da medicação ou contraindica-
ção, pode-se indicar turbinectomia inferior para
hipertrofia persistente do osso, mucosa ou ambos.
No paciente com desvio septal concomitante, a
substituição do septo na linha média, onde ele se
junta ao corneto com hipertrofia, pode causar uma
obstrução que estava presente apenas no lado con-
tralateral ou que não existia. A hipertrofia também
pode afeta r o reposicionamento do septo. No pré-
-operatório, o exame dos cornetos, especialmente
do corneto inferior, que é o mais fácil de visualizar,
deve ser realizado com um espéculo nasal e uma
fonte luminosa adequada. As evidências de hiper-
trofia excessiva devem ser documentadas.
• Marcações: Não há necessidade de marcações ex-
ternas.
• Abordagem: Várias técnicas são empregadas para
tratar a disfunção sintomática dos cometos.
- Há relatos de que a cauterização com corren-
te elétrica ou a crioterapia com um agente frio
encolhe a mucosa nasal que recobre o corneto
aumentado. Isso é tão simples quanto aplicar a
ponta do ca utério na mucosa do corneto e per-
mitir a coagulação da mucosa. Técnicas mais
recentes que utilizam um tipo de laser podem
causar menos sangramento, mas resultam na re-
corrência da hipertrofia.
 RINOPLASTIA 129

Placa cribiforme

Superior - -~
/ +;~~;j
Concha nasal Médio
(cornetos)

- Cartilagem lateral inferior

Nasofaringe

Figura 31 -1 Padrão de fluxo de ar nasal através d os cornetos.

Concha nasal média

Septo
Seio maxilar

Concha nasal inferior

Palato duro

Figura 31 -2
130 P rrER j. T AUB E 5 TEPH EN 8. BAKER

- Na hipertrofia leve à moderada pode ocorrer • Armadilhas:

fratura lateral do corneto, para longe do septo, - Osteotornias nasais laterais nos cornetas podem
se a hipertrofia afetar o reposicionamento do empurrá-los para bem perto do septo e causar
septo (Figura 31 -3). Isso pode ser combinado uma obstrução iatrogênica.
com qualquer urna das técnicas descritas, que - Os cornetas são altamente vasculares e podem
encolhem a mucosa nasal para minimizar a re- causar sangrarnento excessivo.
corrência. - A cauterização pode resulta r na irritação pro-
- Na hipertrofia mais grave, urna porção do cor- longada devido à formação de crostas e deslo-
neto pode ser excisada (Figura 31 -4). Para mi· camento de crostas, levando à epistaxe tardia.
nirnizar o ressecamento do ar inspirado, um re- - A destruição excessiva da mucosa dos cornetos,
talho de mucosa medial é elevado e repuxado especialmente do corneto médio, pode levar ao
antes da remoção do osso do corneto para que ressecamento, já que as funções das passagens
possa ser preservado e substituído. O osso é re- nasais de aquecer e umidificar o ar são perdidas.
movido com urna saca-bocado fina e a mucosa
• Dicas:
é recolocada sobre o osso concha! remanescente
(Figura31·S). - A área do osso nasal entre as cartilagens laterais
superiores e inferiores, conhecida como triângu·
- Alguns autores propuseram uma combinação
lo de Webster, não deve ser violada.
de Coblation°*, que utiliza energia de radio-
frequência para a ablação dos tecidos hiper- - Deve-se tomar cuidado para manter um trajeto
trofiados, juntamente com a fratura lateral dos de fratura baixo-baixo ou baixo-moderado.
cornetas, para aliviar os sintomas e otimizar a - As medidas adequadas devem ser tomadas na
perviedade das vias aéreas nasais.2 sala de cirurgia para garantir o controle do san·
• Manejo pós-operatório: Tampões de vaselina po· grarnento, incluindo a infiltração pré-operatória
dem ser usados no nariz para hidratar e promover com agente vasoconstritor, esperando o tempo
a cicatrização de qualquer superfície cruenta . O adequado para que faça efeito, a colocação de
paciente deve receber antibióticos para diminuir o tampões nasais no final do procedimento e a ma·
risco de síndrome do choque tóxico. Depois disso, nutenção da cabeça do paciente na posição eleva·
um spray de soro fisiológico pode oferecer alívio da por um período de tempo no pós-operatório.
do ressecarnento e da irritação.
REFER~NCIAS
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dissccção precisa com pouco dano colateral. nology. Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2):489-491.
 R INOPLASTIA 131

Figura 31-4 Remoção do osso do corneto usando um saca-bocado.

Figura 31 -3 Fratura lateral da concha nasal in-
ferior.

Desvio do
septo nasal

Concha nasal
inferior normal

Incisão e plano de
dissecção do retalho
Figura 31 -5 Desvio do septo na presença de corneto contralateral aumentado. Após a remoção do osso, o retalho da mucosa
é suturado novamente (figura menor).
CAPÍTULO 32 Fechamento e curativo
• Indicações: Após os objetivos traçados no pré-ope-
ratório terem sido atingidos, o cirurgião deverá
ficar satisfeito com o resultado. Ele não deve dei-
xar a sala de cirurgia se existir qualquer incerteza
a respeito do resultado. Se ele estiver satisfeito, o
fechamento deve ser realizado. As técnicas aberta
e endonasal de rinoplastia requerem suturas para
fechar as incisões utilizadas para o acesso. A pri-
meira requer suturas adicionais para o fechamento
da pele e dos tecidos subcutâneos da colurnela.
• Abordagem: Em geral, as incisões intranasais e
externas são fechadas primeiro, seguidas da colo-
cação de tampões e aplicação de curativo externo
(Figura 32-1). A combinação de tampões internos e
colocação de sp/int externo é usada para manter o
formato desejado do nariz no pós-operatório. Inter-
namente, urna ou ambas as narinas são tamponadas
com material para fins de sustentação. Externamen-
te, o dorso é coberto com um sp/int protetor.
• Na abordagem externa, os tecidos subcutâneos e
a pele da col um ela devem ser fechados com urna
combinação de suturas absorvíveis profundas e
suturas superficiais de Prolene 6-0 ou de náilon.
Muitos cirurgiões realizam esse fechamento em
duas camadas para evitar que a cicatriz se ala rgue
quando as suturas cuticulares forem removidas. É
importante recriar a incisão escalonada realizada
através da colurnela, bem corno a transição de ân-
gulo reto entre as porções horizontal e vertical do
retalho de pele colurnelar. O fechamento das inci-
sões da mucosa pode ser feito com sutura interrom-
pida com fio de catgut cromado de 5-0. Se a mu-
cosa septa l foi elevada para minimizar a formação
de hematomas no espaço potencial, recomenda-se
o uso de suturas de colchoeiro com catgut 4-0 sim-
ples pelo septo para eliminar o espaço morto.
• O tarnponarnento nasal é recomendado se a mucosa
do septo nasal foi rebatida. Os splints nasais internos
estão disponíveis em silicone ou em algodão. Eles são
removidos vários dias após a cirurgia. O sp/int de
Doyle possui um tubo oco para facilitar a respiração
nasal. Alguns cirurgiões optam por gaze não absor-
vível vaselinada, que deve ser removida em 24 a 48
horas para melhorar a respiração, bem como reduzir
a incidência de infecção relacionada à presença de
corpo estranho . Outros optam pelo tamponamento
com celulose absorvível, que inicialmente mantém a
sustentação, mas depois amolece e se dissolve natu-
ralmente. O tamponamento nasal em geral é difícil
de tolerar, pois força o paciente a respirar pela boca.
Nem sempre é necessário e alguns cirurgiões o evi-
tam. Seu uso deve ser personalizado de acordo com o
paciente e com o procedimento.
• No pós-operatório, como a pele sobre o nariz foi
elevada, a vascularização depende de vasos perfu-
rantes laterais. A fita adesiva aplicada sobre a pele
tem duas funções. Ela minimiza a formação de
edema durante o período pós-operatório imediato
e protege a pele, caso o material de sp/int sobreja-
cente esteja quente demais. Steri-strips0 são cornu-
mente usadas para isso, e as extremidades devem
sobrepor-se umas as outras.
• Recomenda-se o uso de sp/int, se houve manipu-
lação da pirâmide nasal. Um sp/int mole que en-
durece progressivamente, como gesso ou material
termoplástico (Aquaplast), é preferível para que a
pressão excessiva não seja exercida nos ossos na-
sais osteotomizados durante a aplicação do sp/int.
Os sp/ints de a lumínio mais rígido são difíceis de
controlar no que diz respeito à sua adaptação pre-
cisa das novas dimensões nasais, requerendo maior
pressão para adaptação ao dorso, possivelmente
deslocando os ossos nasais sob o sp/int durante a
aplicação. Se for utilizado gesso, várias camadas
são sobrepostas e cortadas de acordo com as d i-
mensões desejadas. Após colocar o sp/int em água
quente (o calor molda o gesso mais rapidamente),
ele é aplicado e moldado ao nariz com cuidado.
O sp/int aquecerá enquanto endurece, e pode ser
alisado com um dedo molhado para conferir urna
aparência polida. Um sp/int termoplástico necessi-
ta de água muito quente. Ele é cortado no forma-
to e no tamanho desejados, enquanto endurece e
resfria. Depois disso, é colocado na água quente,
variando em termos de coloração, do opaco ao
transparente, à medida que amolece. Esses sp/ints
são muito pegajosos quando moles. Um bom tru-
que é colocar o sp/int sobre uma gaze, baixando a
gaze até a água. Quando o sp/int ficar transparen-
te, a gaze pode ser erguida, aplicando-o no pacien-
te. Tanto os sp/ints de gesso corno os de Aquaplast
podem ser presos com curativos de Tegaderm, para
um curativo aderente eficaz que cause o mínimo de
incômodo possível.
• Cuidados pós-operatórios: deve-se pedir aos pa-
cientes que durmam com a cabeça em uma po-
 RINOPLASTIA 133

sição elevada. Bolsas de gelo podem ser usadas • Dicas:

nas primeiras 24 ou 48 para minimizar o edema.
Embora a respiração nasal seja permitida, asso-
ar o nariz com força deve ser evitado. Pode-se
usar nebulização com soro fisiológico assim que
o tampão nasal tiver sido removido, para amole-
cer qualquer sangue ou muco residual e facilitar
a remoção.
Se tampões nasais forem necessários, o splint de
Doyle possui um tubo de respiração para redu-
zir a obstrução nasal.
Colocar o sp/int termoplástico em uma gaze e
então molhá-la na água. A gaze pode ser usada
para levar o splint pegajoso da água ao pacien-
te, minimizando a manipulação com luvas.

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Figura 32-1 Curativo nasal pós-operatório.

CAPÍTULO 33 Informação e consentimento
do paciente
Não é necessário dizer que os pacientes submetidos a
uma rinoplastia devem estar cientes da nat ureza, dos be-
nefícios e dos riscos do procedimento. Eles também de-
vem ser infor mados sobre o tempo necessár io para a ci-
catrização e a necessidade de esperar pelo menos 1 ano,
antes de uma nova cir urgia no local. O cirurgião deve
entender a anatomia específica do paciente e suas preo-
cupações pessoais. Estas devem ser válidas e consisten-
tes. Os riscos de cada componente da cir urgia planei ada
devem ser revisados detalhadamente com o paciente. Os
desenhos são geralmente úteis para que o paciente enten-
da os aspectos técnicos mais sutis e para que sirvam de
registro da interação detalhada . As fotografias pré-ope-
ratórias devem ser tiradas na posição AP padrão, oblí-
qua, latera l e inferior. Essas fotografias também devem
ser revisadas com o paciente. O uso de softwares para
manipular imagens digitais é aconselhável para fornecer
ao paciente um exemplo do resultado pós-operatório.
Um consentimento-padrão deve conter elementos seme-
lhantes ao exemplo fornecido a seguir:
CONSENTIMENTO INFORMADO -
CIRURGIA DE RINOPLASTIA
INSTRUÇÕES
O seguinte documento é um for mulário de consenti-
mento informado, preparado para auxiliar seu cir urgião
plástico nas informações sobre a natureza, os benefícios,
os riscos e as alternativas da cir urgia de rinoplastia. É
importante que você leia todas essas informações com
atenção. Cada página deverá ser rubricada para indicar
que você a leu, assinando o consentimento para a cir ur-
gia conforme proposto por seu cirurgião.
INTRODUÇÃO
A cirurgia de rinoplastia é projetada e realizada para re-
modela r ou melhorar a função nasal. As técnicas utiliza-
das podem produzir mudanças na aparência, estr utura
e função do nariz. Elas podem reduzir ou aumentar o
tamanho do nariz ou alterar o formato de vários compo-
nentes nasais, incluindo, mas não limitadas a, o dorso, a
ponta e as narinas. Elas também podem modificar a re-
lação do nariz com as estr ut uras ao seu redor, incluindo,
mas não se limitando, as bochechas, os olhos e o lábio
superior. A rinoplastia pode ser indicada para corr igir
defeitos congênitos, defor midades adquiridas, lesões
traumáticas e/ou problemas funcionais da respiração.
As técnicas de rinoplastia são personalizadas para cada
paciente e não são idênticas em todos eles. As técnicas
podem ser realizadas pelas incisões do lado externo ou
interno do nariz, ou por uma combinação de ambas. Os
pacientes interessados em submeterem-se a um procedi-
mento de rinoplastia devem ter expectativas realistas e
não esperar a perfeição. Os pacientes também devem go-
zar de boa saúde física e emocional. A rinoplastia pode
ser realizada em conjunto com out ras cirurgias.
RISCO DA CIRURGIA DE RINOPLASTIA
Como em qualquer tipo de cirurgia, há riscos inerentes.
Sempre existe a opção de não se submeter à cirurgia de
rinoplastia. A escolha de qualquer indivíduo para se sub-
meter a qualquer procedimento cir úrgico, em particular,
é baseada na comparação dos riscos e possíveis benefí-
cios. Embora a maioria dos pacientes não apresente essas
complicações, você deverá d iscutir cada uma delas com
o seu cirurgião plástico para garantir que entendeu os
riscos, as possíveis complicações e as consequências da
rinoplastia. Em geral, não é necessário realizar cirurgia
adicional para melhorar o resultado.
• Sangramento: É possível, mas incomum, que você
tenha problemas com sangramento durante ou
depois da cirurgia . Se ocorrer sangramento pós-
-operatório, pode ser necessário um tratamento de
emergência para cessar o sangramento, ou ainda
uma transfusão de sangue. Não tome ácido acetil-
salicílico ou medicamentos anti-inflamatórios duas
semanas antes da cir urgia, pois isso contribui para
um maior risco de sangramento . A hipertensão
(pressão alta) que não estiver bem cont rolada po-
derá causar sangramento durante ou após a cirur-
gia. O acúmulo de sangue sob a pele poderá afetar
a cura e causar formação de cicatrizes.

• Infecção: É raro haver infecção após a rinoplas-
tia. O manejo geralmente envolve tratamento com
antibióticos, mas também pode requerer retorno à
sala de cirurgia para irrigação e/ou debridamento
do tecido infeccionado.
• Formação de cicatrizes: Embora haja a expectativa
de boa cicatrização após um procedimento cirúr-
gico, podem ocorrer cicatr izes anormais na pele e
nos tecidos mais profundos. As cicatrizes podem
ter uma aparência pouco agradável e cores diferen-
tes da pele circunvizinha. Existe a possibilidade de
marcas visíveis causadas pelas suturas. Os trata -
mentos adicionais, inclusive a cirurgia, podem ser
necessários para tratar a formação de cicatrizes.
• Danos às estruturas mais profundas: Estrut uras
mais profundas, como nervos, duetos lacrimais, va-
sos sanguíneos e músculos, podem ser danificadas
durante a cirurgia . A possibilidade de isso ocorrer
varia com o tipo de rinoplastia realizada. Os danos
às estr ut uras mais profundas podem ser temporá-
rios ou permanentes.
• Perfuração do septo nasal: Existe a possibilidade de
que a cir urgia cause uma perfuração no septo na-
sal. Esse problema é raro . Entretanto, se ele ocor-
rer, poderá ser necessário um tratamento cirúrgico
adicional para reparar a perfuração no septo nasal.
Em alguns casos, pode ser impossível corrigir essa
complicação.
• Resultado insatisfatório: Há a possibilidade de um
resultado insatisfatór io em uma cirurgia de rino-
plastia. A cirurgia pode resultar em deformidades
visíveis ou tácteis inaceitáveis, perda de função ou
malposicionamento estr utural após a cirurgia. Você
poderá ficar desapontado ao ver que os resultados
da cir urgia de rinoplastia não correspondem às
suas expectativas. Poderá ser necessária uma nova
cirurgia, caso o resultado desejado da rinoplastia
não persista após a cirurgia.
• Insensibilidade: Existe possibilidade de insensibili-
dade permanente na pele nasal após a r inoplastia.
Sua ocorrência não é previsível. A redução (ou per-
da de sensibil idade da pele) na região nasal pode
não se resolver completamente após a rinoplastia.
• Assimetria: A face humana é nor malmente assimé-
t rica . Pode haver variação de um lado ao outro nos
resultados obtidos no procedimento de rinoplastia.
• Dor crônica: Raramente ocorre dor crônica após a
rinoplastia.
• Reações alérgicas: Em casos raros, há relatos de
alergias locais à fita adesiva, material de sut ura
R INO PLASTIA 135
ou soluções tópicas. As reações sistêmicas, que são
mais sérias, podem ocorrer em razão dos fárma-
cos usados durante a cir urgia e os receitados . As
reações a lérgicas podem necessitar de tratamento
adicional.
• Cicatrização tardia: Rompimento da ferida ou de-
mora na cicatrização é possível. Algumas áreas da
face podem não cicatr izar normalmente, levando
mais tempo para a cicat rização. Pode ocorrer a
morte de áreas da pele. Isso pode levar à necessi-
dade da troca frequente de curativos ou de cirurgia
adicional para remover o tecido não cicatrizado.
• Efeitos a longo prazo : Alterações subsequentes na
aparência nasal podem ocor rer como resultado de
envelhecimento, exposição ao sol ou outras cir-
cunstâncias não relacionadas à cir urgia de rino-
plastia. Uma cirurgia futura ou outros tratamentos
podem ser necessários para manter os resultados
da rinoplastia.
• Alteração nas vias aéreas nasais: Podem ocorrer
mudanças após a rinoplastia ou septoplastia que
interfiram na passagem normal de a r pelo nariz.
• Anestesia cirúrgica: Tanto a anestesia local como
a geral envolvem riscos. Existe a possibilidade de
complicações, lesão e até mesmo morte em conse-
quência de todas as formas de anestesia ou sedação
cirúrgica.
ORIENTAÇÕES ADICIONAIS
• Trombose venosa profunda e complicações pulmo-
nares: Cirurgia, especialmente procedimentos mais
longos, pode estar associada à for mação de coágu-
los sanguíneos no sistema venoso. Podem ocorrer
complicações secundárias, se os coágulos sanguí-
neos (embolia pulmonar ) ou depósitos de gordura
(embolia gordurosa) atingirem os pulmões . Tanto
a embolia pulmonar como a gordurosa são uma
ameaça à vida, podendo ser fatais em alguns casos.
Viagens aéreas, falta de atividade e outras condi-
ções podem aumentar a incidência de coágulos san-
guíneos nos pulmões, levando a um coágulo maior
que pode resultar em morte. É importante discutir
com seu cirurgião plástico qualquer história prévio
de coágulos sanguíneos ou de pernas inchadas que
possam contribuir para essa condição.
• Tabagismo, fumo passivo, exposição a produtos
nicotinicos (adesivo, goma, spray nasal): Pacientes
que fumam atualmente, usam produtos de fumo
ou produtos nicotínicos (adesivo, goma ou spray
nasal) apresentam maior risco de complicações
136 PrrERj. T AUB E 5TEPH EN 8. B AKER
cirúrgicas importantes como necrose de pele, cica-
trização tardia e formação de cicatr izes adicionais.
Os indivíduos expostos ao fumo passivo também
apresentam risco para complicações semelhantes,
devido à exposição à nicotina. Além disso, fuman-
tes podem ter um efeito negativo na anestesia e na
recuperação pós-anestésica, apresentando tosse e,
possivelmente, maior sangramento. É importante
não fumar pelo menos 6 semanas antes da cirur-
gia e até que seu médico indique que é seguro, se
desejado.
• Informações específicas para pacientes do sexo
feminino : É importante informar ao seu cirurgião
plástico se você utiliza pílulas anticoncepcionais ou
reposição de estrogênio, ou se você suspeita de gra-
videz. Muitos medicamentos (p. ex., antibióticos)
podem neutralizar o efeito das pílulas anticoncep-
cionais, resultando em concepção e gravidez.
• Medicamentos: Podem ocorrer inúmeras reações
adversas em consequência de tratamento com
medicamentos sem e/ou com receita , e/ou suple-
mentos à base de plantas medicinais. Certifique-se
de verificar com o seu cir urgião plástico quaisquer
interações medicamentosas que possam existir com
as medicações que você está tomando. Se você tiver
uma reação adversa, suspenda os medicamentos
imediatamente e ligue para o seu cirurgião plástico
para maiores instruções. Se a reação for grave, vá
imediatamente até o pronto-socorro mais próximo.
Ao tomar os analgésicos prescritos após a cirurgia,
lembre-se de que eles podem afetar seu raciocínio.
Não dir ija, não opere equipamentos complexos,
não tome decisões importantes e não ingira álcool,
enquanto estiver em uso desses medicamentos.
Tome seus medicamentos receitados conforme in-
dicado.
SEGURO DE SAÚDE
A maioria das companhias de seguro exclui a cobertu-
ra de cirurgias estéticas ou quaisquer complicações que
possam resultar dessas cirurgias. Se o procedimento cor-
rigir um problema de respiração ou deformidade acen-
tuada após a fratura do nariz, uma parte poderá ser co-
berta pelo seguro. Revise cuidadosamente as políticas de
adesão ao seu plano de saúde.
RESPONSABILIDADES FINANCEIRAS
O custo total da cirurgia envolve várias cobranças pelos
serviços prestados. O custo total inclui os honorários do
cirurgião, o pagamento do anestesiologista e despesas
ambulatoria is, bem como as possíveis despesas labora-
toria is adicionais . Se o custo da cirurgia não for coberto
pelo plano de saúde, você será responsável pelos copaga-
mentos, franquias e despesas não incluídas no plano. Os
custos adicionais podem surgir, caso haja complicações
resultantes da cir urgia. As despesas com cirurgia secun-
dária ou com estadia em hospital-dia relacionadas com
cirurgia revisionai serão de sua responsabilidade.
ADESÃO DO PACIENTE
Todas as instruções dadas por seu médico devem ser
seguidas cuidadosamente para maximizar o sucesso do
procedimento. É importante que as incisões cirúrgicas
não sejam submetidas à força excessiva, edema, abrasão
ou movimentação durante o período de cicatrização. A
atividade física precisa ser limitada. Uma cirurgia envol-
ve coagulação de vasos sanguíneos e qualquer tipo de
atividade em excesso poderá abrir esses vasos, causando
sangramento ou hematoma. As atividades que aumen-
tam sua pulsação ou a frequência card íaca podem cau-
sar a formação de hematomas adicionais, edema, além
da necessidade de retornar à cirurgia para o controle do
sangramento. É aconselhável abster-se de esforço físico,
incluindo atividade sex ual, até o seu médico determinar
que isso seja seguro. Curativos de proteção e drenes não
deverão ser removidos a menos que indicado por seu ci-
rurgião plástico. O sucesso da função pós-operatória de-
pende da cir urgia e dos cuidados subsequentes. É impor-
tante que você tenha acompanhamento médico, retorne
para os procedimentos pós-intervenção e promova a sua
recuperação após a cirurgia.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Documentos de consentimento informado são usados
para for necer infor mações sobre o tratamento cirúr-
gico proposto de uma doença ou afecção, juntamente
com a apresentação dos riscos e as formas alternativas
de t ra tamento(s). Esses documentos são baseados em
uma avaliação pormenor izada da !itera tura científica e
da prática clín ica relevante, para descrever uma série de
riscos comumente aceitos e as formas alternativas de ma-
nei o de uma determinada doença ou afecção. O processo
d e consentimento informado busca definir os princípios
da declaração de riscos que devem satisfazer as necessi-
dades dos pacientes na maioria das situações . Contudo,
os documentos de consentimento informado não devem
ser considerados como suficientemente a brangentes no
que diz respeito a outros métodos e riscos. Seu cir ur-
gião plástico pode fornecer informações adicionais ou
d iferentes baseadas em fatos relacionados a seu caso

específico, além da situação do conhecimento médico
associado. Os documentos de consentimento informado
não têm a intenção de definir ou servir como padrão de
cuidados médicos. Os padrões de atenção médica são de-
terminados com base em todos os fatos envolvidas em
um caso específico e estão sujeitos a mudanças à medida
RINOPLASTIA 137
que o conhecimento científico e as tecnologias avançam
e os padrões de prática clínica evoluem. Esse documento
de consenàmento informado reflete a situação de conhe-
cimento atual na sua época de publicação. É importante
que você tenha lido as informações com atenção e sane
todas as suas dúvidas, antes de assinar o consentimento.
CAPÍTULO 34 Codificação*
]ay Meisner, MD, FACS
• Breve histórico : A quarta edição da Current Pro-
cedural Terminology (CPT, alteração de 2011)1 foi
desenvolvida pela American M edical Association
(AMA) e publicada pela primeira vez em 1966. Sua
finalidade inicial não estava relacionada com res-
sarcimentos; ela foi desenvolvida como um tipo de
estenografia médica para a documentação e o re-
gistro de procedimentos. Em 1983, a Health Care
Financial Administration (HCFA) estipulou que a
CPT fosse usada como método padronizado para a
emissão de faturas da Medicare. Isso foi estendido
para a Medicaid em 1986. As principais compa·
nhias de seguro logo começaram a exigir o seu uso,
rejeitando quaisquer requisições médicas que não
usassem a codificação da CPT.2
• Propósito da codificação da CPT: Hoje, a codifica-
ção da CPT é um meio padronizado pelo qual um
prestador de serviços médicos descreve mais preci-
samente os procedimentos realizados. Ela pode ser
empregada apenas para fins de documentação, como
no caso de procedimentos meramente estéticos. M ais
comumente, ela deve ser usada como ferramenta de
comunicação pelas seguradoras de saúde para docu-
mentar de forma precisa os procedimentos realizados
e para obter o ressarcimento adequado.
• A Classificação Internacional de Doenças3 (CID)
surgiu na Inglaterra no século XVII e sua at ual 9•
revisão (CID-9) é usada para descrever os d iag-
nósticos médicos. O uso do(s) código(s) CID-9
mais específico(s) em conjunto com o(s) código(s)
específico(s) da CPT para os procedimentos (a se-
rem) realizados é a melhor forma de informar o
que foi feito e por que razão. As seguradoras ne-
• N . de R.T. Essas codificações refere1n•se ao sistema médico dos Estados
Unidos e não são utilizadas no Brasil. Aqui, utiliza-se.a Terminologia Unifica•
da da Saúde Suplementar ('llJSS).
No mercado de planos de saúde 1 como re-sultado de. sua grande frag•
me mação, sempre coexistiram múltiplas tenni11ologias (tabelas), criadas por
operadoras e prestadores para solução de. problemas locais. O ge.renciameo•
to, o mape.amento e o controle de versões de.ssas tabelas mostraram-se aqué1n
do 11ecessário para um ambiente de intercâmbio eletrônico de dados e co,n·
prometiam a interoperabilidade entre os di\•ersos sistemas de informação.
Durante o processo de implementação do padrão para Troca de foformação
em Saúde Suplementar (TISS), tornou-se evidente a nece.ssidade de adoção de
ul'na terminologia clínica comum a todos os atores do mercado (hospitais,
mé.dicos, laboratórios, etc.).
Se11do assim, a Agência Nacio!lal de Saúde Suplememar (ANS) publi·
cou a Jostrução Normativa nú 38 1 determinando que as operadoras de plano
privado de. assistência à saúde. e os prestadore.s de serviços de. saúde de•;erão
obrigatoriamente adotar a TUSS para codificação de procedimentos médicos.
garão o pagamento de pedidos viáveis, se o código
CID -9 não for compatível com o código CPT.
Cirurgia estética versus reconstrutiva: Em 1989,
a AMA adotou as seguintes definições de cirur·
gia estética e reconstruriva, o que é corroborado
pelos Critérios Recomendados para Cobertura de
Seguro para Pagadores Terceirizados da American
Society of Plastic Surgeons (ASPS). A cirurgia es-
tética é rea lizada para remodelar estr uturas nor-
ma is do corpo para melhorar a aparência e a
autoestima do paciente. A cir ur gia reconstr utiva
é realizada para estruturas anormais do corpo,
causadas por defeitos congênitos, anomalias do
desenvolvimento, traumatismo, infecção, tumores
ou doença. Geralmente é realizada para melhorar
a funcionalidade, mas também pode ser feita para
4
obtenção de uma aparência próxima do normal.
O médico responsável deve avaliar cuidadosa-
mente o paciente em potencial para determinar
se o procedimento proposto é eletivo e estético,
reconstrutivo, ou uma combinação de procedi-
mentos estéticos e reconstr utivos.
Procedimentos estéticos e reconstrutivos com-
binados: Quando a r inoplastia apresenta tanto
componentes estéticos como funcionais, é muito
importante pré-autorizar os procedimentos por
escrito, garantindo assim quais entre os compo-
nentes são reconstrutivos (no pré-operatório e
no relatório de cir urgia), e não cobrar a segu-
radora pelos componentes estéticos! É aconse-
lhável citar as definições da AMA no pedido de
pré-autor ização. Da mesma forma, é recomen-
dável que os componentes estéticos e recons-
A TUSS é resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da As·
sociação Médica Brasileira (A.MB) e da ANS, com os i1negra1Hes do Comitê de
Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Esse grupo
definiu, por consenso, que a tenninologia a ser utilizada como base para cons·
truç.ão dos procedimentos médicos da TUSS seria a Classificação Brasileira
Hierarqui2ada de procedimentos Médicos (CBHPM), gerenciada pela A.MS.
No contexto da ril'loplasria, os códigos da CBH1'M 201 Omais utiliza·
dos são:
RiJtosseptopJastia fuocional - 3.05.01.35·0
Septoplasria - 3.05.01.36,9
Cornero inferior - Cauteri.z.ação linear uoilaceral - 3.05 .01.06-. 7
Turbi11ectoinia - 3.05.01.45-8
Alongamemo de.columela - 3.05.01.04-0
Os códigos do CID-1Omais utiliZâdos neste âmbito são:
De.s\•io do septo nasal - J34.2
Hipe.rtrofia dos come.tos 11asais - J34.3
Outros transtornos nasais - J34 .8

trutivos sejam elencados claramente por escrito
para o paciente. O paciente deve entender o cus-
to do componente estético bem como quaisquer
franquias, seguros conjuntos e saldos além do
ressarcimento costumeiro pelo componente re-
construtivo.
• Rinop/astia estética eletiva: A codificação da CPT
para rinoplastia eletiva estética pode ser usada
para a documentação do tipo e da extensão do
procedimento no prontuário médico. Os consultó-
rios podem utilizar e analisar essa documentação
para gerenciamento, tendências de procedimentos,
análise de procedimentos combinados e marketing.
Embora não seja obrigatório, o uso de códigos de
rinoplastia estética combinados com códigos fun-
cionais da CPT pode servir para documentar de-
talhadamente quais as partes de um procedimento
combinado são estéticas, e não restituíveis, e quais
são funcionais e reembolsáveis.
- Quando a codificação CID-9 for necessária, o
código V50.1 (cirurgia plástica para aparência
estética inaceitável) poderá ser usado.
- Os códigos CPT podem ser usados para docu-
mentar vários tipos e a extensão da rinoplastia
estética. A rinoplastia primária não implica ci-
rurgia nasal prévia. A rinoplastia secundária
envolve uma cirurgia nasal prévia pelo médico
responsável ou por outro cirurgião.
• Rinoplastia reconstrutiva e procedimentos relacio-
nados: É essencial que toda rinoplastia reconstru-
tiva e todos os procedimentos relacionados sejam
pré-autorizados pela seguradora por escrito, antes
da realização desses procedimentos. Os códigos
CPT para rinoplastia não indicam e não podem
indicar se o procedimento é estético ou reconstru-
tivo. A maioria dos códigos CPT para rinoplastia
pode ser interpretado como estéticos por natureza
e, portanto, a documentação completa da natureza
reconstrutiva dos procedimentos propostos deve-
rá ser fornecida à seguradora e reconhecida como
reembolsável. Os códigos para rinoplastia primá-
ria e secundária não apenas descrevem os procedi-
mentos realizados de forma eletiva para a correção
de deformidades nasais primárias e deformidades
pós-rinoplastia, respectivamente, mas também po-
dem ser usados para relatar o tratamento de uma
série de problemas nasais funcionais e/ou recons-
trutivos. Caso qualquer um dos procedimentos
seja realizado por motivos funcionais, a autoriza-
ção apropriada antes do procedimento, bem como
a documentação pós-procedimento, referente à
extensão e à natureza do procedimento realizado
R INO PLASTIA 139
deverão acompanhar qualquer faturamento do se-
guro.
Os seguintes códigos CID-9, que não são total-
mente inclusivos, podem ser usados para des-
crever os problemas funcionais mais comuns na
rinoplastia reconstrutiva (Tabela 34-1):
• Codificação da CPT para procedimentos de rino-
p/astia reconstrutiva: A lista a seguir inclui os códi-
gos mais comuns para a rinoplastia reconstrutiva. t
essencial que o(s) código(s) de diagnóstico seja(m)
compatível(is) com o(s) código(s) CPT e que todos
os procedimentos realizados sejam detalhadamente
documentados no relatório de cirurgia. Não existe
nenhuma distinção quanto à abordagem cirúrgica
(aberta ou endonasal) (Tabela 34-2).
• Além dos códigos para procedimentos primários,
os seguintes códigos para enxerto poderão ser utili-
zados (Tabela 34-3):
• Codificação para as fraturas nasais traumáticas e
suas sequelas: Fraturas nasais traumáticas agudas
(fechadas, CID-9 802.0 ou abertas, CID-9 802.1)
geralmente são tratadas por redução fechada com
ou sem estabilização (CPT 21315 ou 2 1320). Os
resultados da redução fechada, entretanto, podem
não ser ótimos e podem necessitar de um procedi-
mento secundário para restaurar o nariz ao estado
pré-lesão.
• Se a fratura se consolidar, ela não será mais uma
fratura aguda e o uso do código 21315 ou 21320
não é indicado. O uso do código para rinoplastia
primária é adequado, mas se apenas forem realiza-
das osteotomias, não existe um código CPT apro-
priado para a rinoplastia primária. Assim, o código
CPT 30410-52 poderá ser usado, indicando que o
manejo ósseo foi realizado sem o manejo da car-
tilagem. Obviamente, a documentação detalhada
apropriada será exigida.6
Tabela 34-1
CID-9 Descrição
Nariz em sela
095.5
470.0 Desvio do septo nasal, adquirido
4 78 .0 Hipertrofia dos cornetas nasais
478.1 O bstrução das vias aéreas nasais
709.2 Cicatriz
733.81 Má consolidação da fratura nasal/septal
748.1 Deform idade nasal congênita
754.0 Deform idade nasal/septal congênita
905.0 Efeito tardio de fratura do crânio ou dos ossos
faciais
140 P rrERj . TAUB E 5TEPH EN 8. BAKER

Tabela 34 -2

CPT Procedimento (Rinoplastia reconstrutiva) Comentários

30400 Rino plastia primária: cartilagens laterais e alares e/ou Pode ser usado para deformidades congênitas,
ponta. traumáticas ou extirpadoras dos tecidos moles. Esse
código é para rinoplastia sem manejo ósseo.
30410 Rino plastia primária: cartilagens laterais e alares, Pode ser usado para designar a correção de
ponta, pirâmide óssea. deformidades dos tecidos moles com osteotomias.
Também pode designar osteotomia sem manejo da
ponta ou da cartilagem, usando o modificador -52.
Esse código é para rinoplastia com osteotomias.
Também pode designar osteotomia apenas sem um
procedimento aplicado à ponta ou à cartilagem,
adicionando-se o modificador -52.
30420 Rinoplastia primária: cartilagens laterais e alares, Utilizar est e código para rinoplastia reconstrutiva
ponta, pirâmide óssea, incluindo reparo extensivo do em conjunto com manejo do septo. Usar o código
septo. 30520 para manejo isolado do septo. O reparo do
septo pode ser feito por motivos não funcionais, como
deformidade não obstrutiva ou deslocamento caudal.
30430 Rino plastia secun dária: revisão menor, ponta nasal. Certificar-se de documentar as indicações para
revisão funcional da ponta. Nota-se que os códigos
secundários são diferentes dos códigos primários.
30435 Rino plastia secu ndária: manejo ósseo com Esse código é mais adequado para correção de
osteotomias. deformidades ósseas secundárias.
30450 Rino plastia secu ndária: ponta nasal e osteotomias.
30520 Septoplastia ou ressecção submucosa. Usar esse cód igo isoladamente ou com um código
para rinoplastia reconstrutiva secundária. Não existe
um código CPT para manejo isolado do septo durante
uma rinoplastia secundária. Esse código também pode
ser usado para septoplastia não funcional primária.
30130 Excisão do corneto inferior, parcial ou completa, Nota-se que os códigos para os cornetos são, por
qualquer método. padrão, bilaterais.
30140 Ressecção submucosa do corneto inferior, parcial ou Usar o modificador -52 para "redução" dos cornetos
com pleta, qualquer método. (p. ex., cauterização com ponta de agulha).
30460 Rino plastia para lábio leporino incluindo O alongamento columelar está incluído nos códigos
alongamento columelar; manejo da ponta apenas. 30460 e 30462.
30462 Rino plastia para lábio leporino; ponta, septo, Esse código contém todos os componentes ósseos e
osteotomias. dos tecidos moles. Usar o modificador -52 se apenas
for realizado manejo ósseo. Pode ser usado além dos
códigos 30460 ou 30462 para reparo de lábio leporino
e nariz.
30465 Reparo de estenose vestibular (enxerto expansor, Certificar-se de adicionar o código adeq uado para o
reconstrução da parede nasal lateral). enxerto usado (a seguir).

• Uso de modificadores CPT: Os modificadores CPT cidentais em relação ao procedimento primário

poderão ser empregados para designar serviços
além (-22) ou aquém (-52) da magnitude do pro-
cedimento. Esses modificadores servem para elevar
ou rebaixar os serviços descritos insuficientemente
pelo código CPT específico.
O período pós-operatório, quando quaisquer
procedimentos adicionais são considerados in-
costuma ser de 90 d ias. Os procedimentos esca-
lonados, realizados no período pós-operatório,
podem ser identificados por meio do modifica-
dor -58. Um retorno não planejado à sala de ci-
rurgia durante o período pós-operatório deverá
ser designado pelo modificador -78. Um proce-
dimento não relacionado (p. ex., remoção de um
 RINOPLASTIA 141

Tabela 34-3 listagem de códigos CPT pré-autorizados. Por

Procedimento exemplo, o código CPT 30420 (rinoplastia com-
CPT (Proced imentos
pleta com reparo extensivo do septo) inclui o CPT
adicionais ou auxiliares) Comentários
30520 (septoplastia ou ressecção submucosa).
Recomenda-se que todos e quaisquer códigos de
15760 Enxerto, composto. procedimentos propostos sejam cuidadosamente
20912 Enxerto de cartilagem do Não pode ser revisados, quanto aos componentes inclusivos,
septo para o nariz. usado com 30420, antes da pré-autorização ou faturamento. Evi-
30462 ou 30520, dentemente, se um código for negado ou não
pois esses são fizer parte de outro código, cabe pedir uma ape-
códigos para
lação com uma explicação detalhada.
proced imentos
primários do septo. • Critérios para cobertura de seguro para rinop/astia
reconstrutiva e procedimentos relacionados: Mui-
20926 Enxertos de tecido, outros
(paratendão, gordura, tos pagadores terceirizados (seguradoras de saúde)
derme). têm critérios específicos que precisam ser cumpri-
2121O Enxerto ósseo para o dos antes da aprovação dos procedimentos de ri-
nariz (inclui obtenção do noplastia reconstrutiva propostos. Esses critérios
enxerto). podem, em geral, ser encontrados no website da se-
21230 Enxerto de cartilagem guradora ou por solicitação. Com o cumprimento
da costela para o nariz dos critérios específicos da seguradora, os passos
(inclui obtenção do para a pré-autorização poderão ser otimizados.
enxerto). As indicações mais comuns para a cirurgia re-
21235 Enxerto de cartilagem construtiva nasal incluem comprometimento da
da orelha para o nariz função respiratória (p. ex., redução ou alteração
(inclui obtenção do no fluxo de ar), anormalidades anatômicas cau-
enxerto). sadas por defeitos de nascimento ou doença, ou
deformidades estruturais devido a traumatismo.
Deformidades congênitas, como deformidade
câncer de pele durante o período pós-operatório nasal por lábio leporino ou anomalias do desen-
para a ressecção submucosa) deverá ser indica- volvimento, podem ser cobertas mesmo se não
do pelo modificador -79. houver nenhum déficit funcional; em geral, a
- Os procedimentos bilaterais são designados pelo seguradora nega o pedido de pré-autorização se
modificador -50. Algumas seguradoras preferem não existir um déficit funcional. Isso requer dili-
o uso de -LT e -RT. gência e persistência e, eventualmente, discussão
- Embora o modificador -51 possa ser usado para entre colegas na presença de um diretor médico
designar procedimentos múltiplos - usando -51 para convencer a seguradora de que o paciente
para quaisquer procedimentos após o primeiro - , apresenta uma deformidade congênita que ne-
sua omissão raramente tem algum efeito sobre o cessita de correção, para obtenção de uma apa-
processamento da requisição. rência próxima à normal. 2
• Desagregação dos procedimentos: Quando existe • Métodos de documentação para a pré-autorização:
um único código CPT para descrever uma combi- O cirurgião responsável deve documentar correta-
nação de procedimentos, não é adequado faturar mente a história médica pertinente do paciente, a
separadamente cada parte do procedimento com história de cirurgias prévias, o histórico social e os
um código individual. Em muitos casos, o manual resultados detalhados do exame físico. Um encami-
da CPT faz observações sobre os códigos que não nhamento por escrito do médico responsável pode
devem ser usados com outros códigos. Essa desa- ajudar a corroborar as indicações de cirurgia. Re-
gregação de códigos de procedimentos geralmente latos de outros médicos que já trataram o paciente,
ocorre no nível inicial de processamento das re- bem como quaisquer relatos de cirurgias prévias,
quisições, quando algoritmos sofisticados para o ou fotografias deverão ser obtidos. Fotografias pré-
processamento das requisições negam os códigos -operatórias, conforme indicação, devem ser clara-
documentados como parte de um outro procedi- mente etiquetadas com o nome do paciente, nome
mento. Isso pode ocorrer mesmo se houver uma do cirurgião e data em que foram tiradas.
142 PrrERj . TAUB E 5TEPH EN 8. B AKER
- Todas e quaisquer anormalidades funcionais e/
ou defeitos nasais deverão ser documentados,
não sendo limitados a : deformidades visíveis ou
palpáveis, grau visível de desvio do septo, grau
de hipertrofia dos cornetos, dificuldade respira-
tória em repouso e sob esforço físico, efeito do
reposicionamento nasal externo no fluxo de a r
(manobra de Cottle).
- Para anomalias congênitas ou lesões traumáti-
cas, é importante documentar a significância de
como o desvio foge ao padrão e, em a lguns ca-
sos, como o desvio afeta o aspecto psicossocial
do indivíduo.
- Est udos diagnósticos podem ser realizados de
acordo com a indicação clínica, incluindo raios
X faciais, tomografia computadorizada (TC) ou
ressonância magnética (RM), endoscopia nasal
e/ou estudos de fluxo de ar nasal.
- Ao encaminhar urna requisição escrita de pré-
-autorização, deve-se incluir o maior número
de documentos pertinentes possível para tentar
atender a todos os critérios específicos da segu-
radora . É aconselhável pedir que um cirurgião
plástico credenciado revise a requisição de pré-
-autorização.
- Alguns consultórios enviam os pedidos de pré-
-autor ização por cor respondência registrada
(rastreável). Recomenda-se ligar para a segura-
dora, para confirmar o recebimento e acompa-
nhar a requisição.
- A obtenção de pré-autor ização por escrito é
altamente recomendada antes da realização da
. .
cuurg1a.
• Pedidos de pré-autorização negados: A recusa de
pedidos de pré-autorização deve ser recebida por
escr ito. M uitas seguradoras não fornecem expli-
cações detalhadas e, em geral, o pedido é revisa-
do por um funcionário ou enfermeiro. A menos
que a seguradora especificamente exclua o(s)
procedirnento(s) proposto(s), é aconselhável ape-
lar de sua decisão por escrito e, se possível, agen-
dar uma discussão com o indivíduo que recusou o
pedido. A recusa que não for feita por um médico
deve ser seguida de urna requisição para que o mé-
dico (preferivelrnente um cirurgião p lástico creden-
ciado) revise o pedido.
- Apesar de indicações e documentação claras,
muitos pedidos de pré-autorização são negados.
O cir urgião e a equipe devem lançar mão de to-
dos os procedimentos de apelação na esperança
de que, recorrendo a representantes do alto es-
calão da seguradora e d iretores médicos, os pro-
cedimentos propostos sejam pré-autorizados.
- Recusas persistentes desses tipos de procedimen-
tos poderão exigir o envolvimento do interces-
sor da Sociedade Médica local. Se a cobertura
não se t ratar de um plano autofinanciado, urna
apelação externa poderá ser feita ao Departa-
mento de Seguros do estado.
- Finalmente, pode ser vantajoso envolver o pa-
ciente no processo. Dependendo da natureza da
anomalia ou deformidade, urna apelação pes-
soal do paciente à seguradora pode surtir resul-
tados positivos.
• Faturamento de procedimento de rinop/astia re-
construtiva: Um faturamento detalhado deverá in-
cluir o seguin te:
- Form ulário padrão da HCFA com os códigos
CPT e modificadores adequados;
- Compatibilidade dos códigos de d iagnósticos
CID-9;
- Modificadores adequados;
- Número de referência da pré-autorização;
- Uma cópia da pré-autorização por escrito;
- O relato cirúrgico, que deve conter claramente
o histórico do paciente, sin tomas, resultados de
exames físicos, cirurgia prévia e indicações espe-
cíficas para a cirurgia. Pode-se incluir a seguinte
declaração " Todos os procedimentos propostos
foram pré-autor izados por escrito pela segura-
dora ".
• Faturamento para o Medicare: Há várias situações
que distinguem o faturarnento de procedimentos
para beneficiários do Medicare. Não há pré-auto-
rização necessária ou possível junto ao Medicare.
A documentação e os relatórios cirúrgicos não po-
dem ser enviados com o fat uramento para o Medi-
care. Corno a maioria dos códigos para rinoplasria
podem representar tanto procedimentos estéticos
corno reconstr utivos, a documentação é essencial.
Muitos procedimentos de r inoplastia funcional são
negados sumariamente e precisam de apelação. No
caso de um paciente do Medicare que irá se sub-
meter a um procedimento nasal meramente eletivo
ou em que urna parte seja considerada estética, é
essencial que o paciente entenda e assine a Decla-
ração de Não Cobertura de Beneficiário Avançado
7
do Medicare. Essa declaração informa ao paciente
que parte da cirurgia ou toda ela não será coberta
pelo Medicare.
 RINOPLASTIA 143

REFER.~NCIAS 5. Janevicius, R. CPT comer: Cosmeric or reconsrrucrive rhi-

1. Current Procedural Terminology. 4th ed., 2011 Modifica- noplasry? Plastic Surgery News. May 199 5.
rion. American Medical Associarion; 2011. 6. D0cu1nenrarion Criticai When Billing for Late Repair of
2. Taubman S. Medical Laboratory Observer. Ocrober 2000. Nasal Fracrures. supercoder.com. May 2000.
7. Medicare Advance Beneficiary Norice of Non-Coverage.
3. Internationa/ Classification of Diseases. 9th ed., Clin icai
www.cms.gov/MLNProducrs/downloads/ABN Bookler
Modificarion (ICD-9-CM). 2011.
ICN006266.pdf - -
4. American Society of Plasric Surgeons. Recommended /n-
surance Coverage Criteria for Third-Party Payers: Nasal
Surgery. July 2006.
 Apêndice

Pinça de Adson-Brown Pinça de Adson

• ~=======
Pinça baioneta Eletrocautério bipolar
 APÊNDICE 145

Afastador de Aufricht Lâmina de Ballinger

Paquímetros Esmagador de cartilagem

146 APtN DICE

Afastador columelar Tesoura nasal de Cottle

Gancho duplo Raspa nasal de dupla face

 APtN OICE 147

~ - - - - - -...- = :iIT;a)....- - - -- • •

Descolador de Cottle Afastador de esfera dupla

Tesoura de dorso angulada de Fomon Afastador com quatro dentes

 148 APtN DICE

~ --
.

• ã

Oescolador de Feer Raspa glabelar

Espéculo nasal longo

Pinça cortante de Jansen-Middleton

Espéculo nasal curto

 A PÊND ICE 149

,,, 111 li 1:11,'' '.' 11111111 1

Descolador de Goldman Osteótomo reto com protetor

Martelo de osteotomia

Elevador periosteal de septo de McKenty

150 APtN DICE

' •_,--,-

Osteótomos nasais curvos Descolador periosteal de Obwegeser

·-------'l~
Espátulas Ribbon Gancho s imples ou gancho Gilles
 AP~NDICE 151

' .....•.... , ~ ~ , '

Raspa de empuxo Afastador de Senn-Mueller

Osteótomo nasal reto Osteótomos retos

 ,,
1nd1ce
Número de páginas seguidos de f e t indi-
cam figuras e tabelas, rcspoctivamcntc.
A (ASPS), 138- 139
Abordagem para retirada de cartilagem,
52
abordagem à costela óssea, 54
armadilhas, 54
deformação da cartilagem, 54
dicas, 54
dissccção circunferencial, da cartilagem
costal, 53{
exposição da costela a partir dos tecidos
moles circundantes, 5 3f
incisão inferior à PIM, 52
manejo p6s-opcratório, 54
pncumot6rax, 54
sítios de retirada de cartilagem/enxerto
ósseo, 53{
Abordagens, rinoplastia, 34
abertas, manobras específicas, 34
elevação de tecido mole, 37{
exposição da ponta nasal acima das
cartilagens laterais inferiores, 37{
incisão do tipo asa de gaivota, 35(
incisão do tipo escalonada através da
columela, 35(
porção da borda alar da posição da
incisão, 35(
tesoura de íris fina cm uso, 37(
transição da incisão da columcla a
partir de, 35(
armadilhas, 42
dicas, 42
exposição do septo, 40
retirada de septo na rinoplastia aber-
ta, 40, 41(
retirada de septo na rinoplastia fccha-
da, 42, 43(
técnica fechada ("cndonasal"), 38
colocação de retalho bipcdicular da
mucosa nasal e, 38, 39(
dissccç.ã o do dorso nasal,38, 39(
incisão transfixante, 38, 38{
rcssecç.ã o cefálica e suturas estabiliza-
doras colocadas cm, 38, 39(
Abordagens cndonasais, 112
Adipômetros, 145{
Afastador columclar, 146{
Afastador com 4 dentes, 147(
Afastador de Aufricht, 145{
Afastador de esfera dupla, 147{
Afastador de gancho duplo, 146(
Afastador de gancho simples, 150{
Afastador de Scnn, 151{
.
American Medical Association (AMA),
138- 139
American Society of Plastic Surgeons
Análise facial, para plano de tratamento, 14
ângulo nasofrontal, 18, 19{
ângulo nasolabial, 20, 21- 22{
comprimento nasal, avaliação de, 20,
21- 22(
imagem computadorizada, para ajudar a
determinar os objetivos do paciente, 14
imagem digital, e morphing, 24-25
imagens cm 2-D, 23- 25
marcos importantes
perfil facial lateral, 19(
projeção da ponta nasal, 18, 19(
relação alar-columelar, 20, 21- 22{
relação nasal ortognática, 20
relação queixo-lábio, 20
rinoplastia para pacientes do sexo mas-
culino., 24-25
variação da anatomia nasal
nariz africano, 23- 24
nariz asiático, 23- 24
nariz latino, 23- 24
nariz médio-oriental, 23- 24
narizes masculinos versus femininos,
23- 24
visão basal, 23- 24
base alar, 23- 24(
visão frontal, 16
visão lateral, 16, 18, 20
anatomia, 27/, 129{
avaliação, 96
enxerto, 96- 99
Anestesia, para rinoplastia, 32
Ângulo nasofrontal, 18
Ângulo nasolabial, 20, 21- 22{, 23- 24, 86,
90,92,94
Aporte vascular, do nariz. Ver Nariz
abordagem cm camadas, 78
abordagem cndonasal/nasal aberta, 78
armadilhas, 80
aumento, 18, 78
dicas, 80
manejo p6s-opcrat6rio, 80
ponta nasal com projeção deficiente e
correção, 79{
té<..Tiicas
enxerto cm escudo suturado no lugar,
81{
estaca columclar, 80
fixação temporária da estaca colume-
lar, 81(
enxertos de ponta, 80
suturas de ponta, 80
Aumento da raiz, curativo de reforço, 76,
77(
abordagem cndonasal/nasal aberta, 76
cartilagem do septo como material ideal
de enxerto, 76
armadilhas, 76
com material autógeno/aloplástico, 76
criação de loja subcutânea, 76
dicas, 76
fixação do enxerto, 76, 77{
Aumento dorsal
abordagens, 70
criação de sobreposição dorsal, 70,
71{
via incisão transcolumelar, 70, 71{
armadilhas, 72
dicas, 72
dorso baixo, e correção por aumento,
69{
incis<>es externas, abordagem aberta,
68
indicações, 68
nariz cm sela, 68
manejo p6s-operat6rio, 72
opções de reposição de enxerto, 70
cartilagem condral irradiada, 70
cartilagem da costela, 70
cartilagem da orelha, 70
cartilagem do septo, 70
cartilagem fragmentada, 70
enxerto costocondral, 70
técnicas, 70
colocação do enxerto, 72
contorno do enxerto, 72, 73(
fixação do enxerto, 72, 73{
B
Base alar, modificação
armadilhas, 118
dicas, 118
indicações, 116
largura alar, 117f
manejo p6s-operat6rio, 118
marcaçôcs pré-operatórias, 116
mensuração da borda alar contralateral,
117(
técnicas, 116, 118
remoção da pele e tecido mole sem
mucosa, 119{
rcssccção, 119(
triângulo equilátero, da base alar, 117(
Base nasal, 29(
Bordas alares, 44, 121(
contralatcrais, mensuração de, 117{
deformidades, características das, 116
154 ÍNDICE

e retirada de septo nasal para, 97( hipertrofia do, 128

septo dorsal com enxertos expan- indicações, 128
Cartilagem
sores no lugar, 98, 99( padrão de fluxo de ar nasal, 129(
alar, 7/, 12, 16
aut6gena, 58, 104 Cartilagem lateral inferior, 6, 7( posiçi'>cs dos cornctos, 129(
anatomia, 27/, 29( manejo pós-operatório, 130
como material de reposição, 68
avaliação, 104 marcações, 128
costela, 58, 70, 88, 96
enxerto, 45-46( enxerto, 73/, 104- 107 patologia, 128
esmagador, 145( ressecção cefálica de, 89( sangramento, 130
Cartilagem nasal lateral superior, 13( Cornetos, 4, 26, 30, 128, 129/, 130
irradiada., 58
nasal, 7/, 12, 13(, 29/, 38, 91( Cartilagens laterais superiores Costela como sítio doador de enxerto, 52
orelha, 58 Cavidade nasal, 5( dissecção circunferencial da cartilagem
paciente com deficiência de, 5 8 corte transversal, 27( costal, 53(
Célula aérea ctmoidc, 27( exposição da costela a partir dos tecidos
scptal, 58
Cartilagem alar, 7/, 12, 16 Ciclo nasal, 26 moles circunvizinhos, 53(
Classificação Internacional de Doenças incisão inferior à PIM, 52
Cartilagem da concha, 44
(CID), 138- 139 locais de retirada de enxerto de cartila-
Cartilagem da orelha, retirada, 44
abordagens, 44. Ver também Aborda- Codificação, 138- 142 gem/ósseo, 53(
gem para retirada de cartilagem Classificação Internacional de Doenças Costela óssea, 54
(CID), 138- 139 Curativo, 132- 133
abordagem posterior, 44
armadilhas, 46 cirurgia esté tica versus rcconstrutiva, abordagem, 132
dicas, 46 138- 139 cuidados pós-operatórios, 132
enxertos compostos, de pele e cartila- código(s) CID-9, 138- 139 curativo nasal p6s-operat6rio, 133(
gem, 44, 45-46( procedimentos estéticos e rcconstruti- dicas, 132
incisão posterior, marcação, 45-46( vos combinados, 138- 139 indicações, 132
codificação CPT, finalidade da, 138- tamponamcnto nasal, 132
localização anterior, da cartilagem da
concha, 45-46( 139
manejo pós-operatório, 44 de fraturas nasais traumáticas, 139- 141 D
Cartilagem do septo como material ideal história, 138- 139 Doclaraç.ão de não cobertura de beneficiá-
dcenxcrto,33, 38,42,58, 70, 76,96,9 7/, modificadores CPT, uso de, 139- 141 rio avançado do Medicarc, 141- 142
124- 126, 127( modificador -51, 139- 141 Deformidade da giba. Ver Giba dorsal
Cartilagem do septo nasal, 13(, 29( período p6s-operat6rio, 139- 141 Dcscolador de Freer, 148(
Cartilagem lateral, técnica de enxerto procedimentos bilaterais, 139- 141 Dcscolador de Goldman, 149(
inferior, 105( pré-autorização Dcscolador periosteal de Obwegeser, 150(
avaliação, 104 ml-todos, documentação, 140-142 Desvio nasal, 16, 28, 96
abordagem aberta negadas, processamento, 141- 142 Dimensões faciais, 16
usando a incisão transcolumclar, rinoplastia estética eletiva, 138- 141 Disfunção dismórfica corporal (DDC),
104 codificação CID-9, necessária para, 24-25
armadilhas, 106 138- 139 cirurgião
dicas, 106 codificação CPT para, 138- 139 ciente sobre pacientes com disfunç.ã o
indicações, 104 rinoplastia rcconstrutiva, e proce- dismórfica corporal, 24-25
manejo p6s-operat6rio, 106 dimentos relacionados, 138-142, para identificar áreas problemáticas, 14
técnicas, 104 139- 142t
colapso da válvula externa, 106, códigos CPT para, 138- 141 E
107( critérios para cobertura de seguro, Eletrocautério bipolar, 144(
criação da loja subcutânea, 106, 139- 141 Elevador de Cottle, 147(
107( faturamcnto de, 141- 142 Elevador do lábio s uperior, 13(
enxerto alar expansor, 106 Comprimento nasal, 18, 20, 23- 24, 74, Elevador periosteal de septo de McKenty,
enxerto da borda alar, 106 76, 108 149(
enxerto dos ramos laterais do tipo avaliação do, 21- 22( Enxerto de osso
sobreposição, 106 Concha nasal inferior, 2, 3/, 5/, 27/, 129/, c raniano, 32
para facilitar colocação da estaca 131( crista ilíaca fornecendo osso adequado
columclar enxerto, 104, 105( fratura lateral, 131( para, 56
posição do enxerto cm escudo, Concha nasal média, 3(, 27( da calvária, 50
104, 105( Conchas nasais, 4, 27(. Ver também Cor- de fontes variáveis, 68
superior, 3 1( neto, fratura lateral do, das, 131( fixaç.ão da porção nasal, 73(
abordagem fechada/aberta, 96 Cometo, modificação Enxertos de raiz, 76
armadilhas, 98 abordagens Espátulas de Ribbon, 150(
avaliação, 96 cauterização com corrente elétrica / Espéculo nasal curto, 148(
dicas, 98 crioterapia, 128 Espéculo nasal longo, 148(
indicações, 96 desvio do septo e retalho da mucosa Espinha nasal anterior, 3(
manejo pós-operatório, 98 ressuturado, 130, 131( Estética
técnicas, 96 fratura lateral da concha nasal infe- face (Ver Análise Facial para plano de
colocação e função, de enxertos rior, 130, 131( tratamento)
expansores, 98, 99( remoção do osso dos cornetos, 130, nasal, 60
incisão transcolume1ar, 96 131( queixo, 20
para estabilizar os enxertos expan- armadilhas, 130 F.strutucas nasais
sores, 98, 99( etiologias do, 128 inervação externa das, 11(
 ÍNDICE 155

F processo palatino da., 5( nasal, 12

Faturamento para o Medicare, 141- 142 seio, 27{, 129{, 131( orbicular da boca, 12
Fechamento. Ver Curativo Modificação do septo, abordagens, 124 prócero, 12
armadilhas, 126 quadrado do lábio superior, 12
Fisiologia nasal, 26
cartilagem do septo com desvio, excisão vasos linfáticos, 8
Função nasal, 26
da, 127( Nariz curto, alongamento, 108- 109
dissccção do septo, extensão da, 125( armadilhas, 108
G hematomas/scromas, 126 dicas, 108
Gaze de vaselina, 126 incisões de espessura parcial, 127( indicações, 108
Giba dorsal, 60 indicações, 124 marcações, 108
abordagem, 60 marcações, 124 redução dorsal, 108
dissecção lateral, 60 mucosa, dissecção cuidadosa da, 125( técnica, 108, 109(
técnica aberta/fechada, 60 raspagem da cartilagem do septo, exten- Nasofaringe, 27(, 129(
armadilhas, 66-67 são da, 127( Nervo etmoide, 10
causas de, 60 téénicas, 124- 126 Nervo infratroclcar, 1O
deformidade, e correção, 61( Morfologia nasal Nervo nasopalatino, 1O
dicas, 67 anatomia da parede nasal lateral, 27( Nervo trigêmco, 4, 1O
exame pré-operatório, 60 edema dos cornctos nasais, 30
indicações, 60 exame intranasal, 30, 31( o
redução dorsal, 60 ângulo, 30 Osso cortical, 48, 56, 57{, 58
manejo p6s-opcrat6rio, 64 medida do fluxo de ar nasal, e pressão, 30 Osso costal, 33, 52
técnicas, 62 revelando., fontes de obstrução de fluxo Osso da calvária, 58
dorso cartilaginoso, remoção com de ar, 28 Osso etmoide, 2, 7{, 42
tesoura, 64, 65( desvio caudal, 28 Osso ilíaco, 58
dorso ósseo, redução de, 62, 63( desvio obstrutivo do septo, 28 Osso lacrimal, 2, 3(
remoção do dorso cartilaginoso e excursão medial da pele, 28 Ossos faciais, 3(
cartilagens laterais superiores, 64, manobra de Cottle, para válvula Ossos nasais, 2, 3{, 13(, 27{, 129(
65( nasal interna, 28, 29( ostcotomia dos, 2
separação do dorso cartilaginoso, 64, Mucosa nasal, 30, 31(, 38, 39, 42, 84, 98, protrusão anterior, excessiva. Ver Redu-
65( 130 ção da raiz
t únel submucoso bilateral., criação de, Músculo compressor nasal, 2 Osteotomia medial, 111(
64,65( Músculo corrugador, 13( Ostcotomias nasais, manipulação da lar-
Músculo depressor do septo, 13( gura, 110, 111(
H Músculo depressor do septo nasal, hipera- abordagens, 112
Health Care Financial Administration tividade, 16 armadilhas, 114
(HCFA), 138- 139 Músculo dilatador nasal, 13( classificações das, 11O
Músculo fron tal, 13( osteotomia baixa-alta, 110
I Músculo nasal, 13( ostcotomia baixa-baixa, 11O
Músculo orbicular dos olhos, 13( osteotomia duplas, 110
Informação e consentimento do paciente, Músculo pr6cero, 2, 13( osteotomias mediais, 110, 111(
134-137 Músculo zigomático maior, 13( dicas, 114
adesão do paciente, 136- 137
indicações, 110
consentimento informado, 134
orientações adicionais, 135- 136
N manejo p6s-operat6rio, 114
Narinas, 12, 23- 24, 34, 42, 116, 118, 120, manipulação da largura, 110-115
responsabilidades financeiras, 136- 137
124, 126, 132, 134 marcações, 11 O
risco da cirurgia de rinoplastia, 134-136
Nariz técnicas, 112
seguro de saúde, 136-137
aporte vascular, 8 abordagem do sulco gengivobucal,
termo de responsabilidade, 136-137
artéria vascular, 9/ 114, 115(
da cavidade nasal, 8 abordagem endonasal, 112
L abordagem percutânea, 112, 113(
plexo venoso, 8
lâmina de Ballinger, 145( vascularização do sistema de concha, Ostc6tomo nasal reto, 151(
largura alar, 16, 17{, 117( 9( Ostcótomo reto com proteção, 149(
largura nasal, 16 vascularização interna do septo nasal, Oste6tomos nasais curvos, 150(
Linhas estéticas dorsais, 16, 17{, 62, 9( Oste6tomos retos, 151(
66-67,96 estrutura cartilaginosa, 6, 7/ Oximetazolina, 124
cartilagens laterais inferiores, 6, 7(
M cartilagens laterais superiores, 6
p
Manobra de Valsalva, 54 cartilagens sesamoides, 6 Passos cirúrgicos, 32
Martelo de osteotomia, 149( septo cartilaginoso na linha média, 6 anestesia, 32
Máscara laríngea cm via áerea (MLVA), 32 septo nasal, 7( evitar queratite de exposição com, 32
Materiais aloplásticos, biocompatívcis, estrutura óssea, 2 iluminação, 32
68, 76 mucosa, 4 instrumentos usados para, 33
Maxila, 2 ossos nasais, 2, 3{, 5( melhorar visualização e evitar que os
artéria, 9{ inervação do, 10, 11( pelos fiquem presos, 32
espinha nasal anterior, 7{, 29( musculatura do, 12, 13( Pinça baioneta, 144(
palato duro da, 31( depressor do septo, 12 Pinça cortante de Jansen-Middleton, 148(
processo frontal da, 115( dilatador nasal, 12 Pinça de Adson, 144(
processo nasal da, 3( elevador do lábio e da asa nasal, 12 Pinça de Adson-Brown, 144(
156 ÍNDICE
Placa cribifonnc, 27{
Placa flexível de polidioxanona, 58
uso de folha de polidioxanona, 59(
Polietileno, 68
Politetrafluoroetilcno (PTFE), 68
Ponta larga
abordagem aberta/fechada, 100
armadilhas, 102- 103
correção com sutura interdomal, 101/
dicas, 102- 103
indicações, 100
manejo p6s-opcrat6rio, 102- 103
manobras para manipulação dos do-
mos, 100
técnicas, 100
escolha de sutura para modificação
da ponta, 100
relação ponta-dorso, 102- 103
sequência de sutura, 102- 103
suturas para estreitamento da ponta,
100, 102- 103
sutura abrangendo os ramos late-
rais, 102- 103
sutura da placa columelar medial,
100
sutura dos ramos laterais, 102-
103, 103{
sutura dos ramos médios, 100
sutura interdomal, 102- 103, 103/
sutura intradomal, 100, 101(,
102- 103, 103{
suturas dos ramos mediais e do
septo, 100
Ponta nasal, avaliação, 16
Procedimento de consentimento informa-
do, 136-137
R redução da espinha nasal anterior, 94,
Raspa de empuxo, 75, 151/
Raspa glabelar, 148{
Raspa nasal de face dupla, 146/
Redução da projeção da ponta nasal, 82
armadilhas, 84
dicas, 84
diminuição, 82
manobras para reduzir a projeção, 82
abordagem aberta., 82
abordagem endonasal, 82
incisão lateral da mucosa, 82
hiperprojeção da ponta nasal e corre-
ção, 83{
manejo p6s-opcrat6rio, 84
técnicas, 84
dcsprojeção da ponta nasal, 85/
enxerto de extensão do septo, 84
liberação dos ramos
mediais/médios, 84
ressecção cefálica, 84, 85/
ressecção da borda superior, 85/
transocç.ã o dos ramos, 84, 85/
Redução da raiz, 74
abordagem
dissecção sobre as cartilagens laterais
inferiores e dorso., 74
via incisão columclac, 74
armadilhas, 74
dicas, 74
manejo pós-operatório, 74
raiz alta, sem correção e corrigida, 75/
, .
tccmcas
rcduç.ã o com raspa de empuxo c urva,
74,75{
redução com raspa de empuxo reta,
74,75{
Reduç.ão da rotação da ponta
aumento, 86
abordagem fechada/aberta, 86
ângulo nasocolumelar, 86
armadilhas, 90
depressor do septo,
grau de mudança do ângulo nasola-
bial, 86
hiperatividade do, 86
manejo pós-operatório, 90
quantidade de rotação, mensuração, 86
técnicas, 88
descolamento dos músculos de-
pressor nasal, 90
fixação do material de enxerto, 88
ressecção cefálica das cartilagens
laterais inferiores, 88, 89/
rotação da ponta, 8 8, 89{
septo caudal, ressccção do, 90, 91{
transccção dos músculos depressor
nasal, 91{
teste do sorriso, 86
dicas, 90
diminuição
abordagem fechada/aberta, 92
armadilhas, 94
dicas, 94
inspeção lateral do ângulo nasolabial,
92
manejo pós-operatório, 94
ponta com super-rotação, e corrôÇão,
93(
95(
rcssccção conservadora
da porção cefálica da cartilagem
lateral inferior, 92
rotação da ponta nasal no sentido
horário por excisão e colocação de
enxerto, 95(94
rotação do nariz no sentido anti-
-horário, 92
ponta nasal com sub-rotação e corre-
ção, 87{
Relação alar-columclar, 20, 120
armadilhas, 122
dicas, 122
indicações, 120
borda alar pendente, 121{
borda alar retraída, 121/
columcla pendente, 121{
columela retraída, 121/
manejo pós-operatório, 122
marcações, 120
técnicas, 122
Relação ortognática nasal, 20
Relação queixo-lábio, 20. Ver também
Estética
Retalho cm formato de V-Y, 122
Retirada da calvácia, 48
a partir de áreas laterais mais planas de
osso parietal, 48
abordagens, 48
armadilhas, 50
dicas, 50
exposição intracraniana acidental, 50
fechamento, 50
incisão através do periósteo, 49/
localização da incisão de couro cabclu-
do, 49/
manejo pós-operatório, 50
para criar uma extremidade chanfrada,
51{
remoção tábua externa enxerto de
calvácia e, 51/
retirada cortical completa, 48
retirada cortical parcial, 48
Retirada da crista ilíaca, 56
abordagens, 56
remoção de uma porção da crista
ilíaca, 57(
retirada da tábua externa da crista
ilíaca osso cortical e, 57{
anatomia da coxa, lateral, 57(
armadilhas, 5 6
dicas, 56
indicações, 56
manejo pós-operatório., 56
ncuroanatomia, 56
s
Saco lacrimal, 2
Seguro de saúde, 136- 137
Seio frontal, 27/
Septo. Ver Septo nasal
Septo caudal, 122
Septo nasal., 7/, 31/
desvio, 131/
códigos CPT, 139- 1411
inervação do, 11{
posição lateral do, 7/
retirada do septo nasal para uso como
enxertos expansores, 97(
vascularização interna do, 9(
Síndrome do choque tóxico, 130
Sistema concha), inervação, 11/
Solução de cocaína, 32, 68, 124
Splint de Doylc, 132
Sulco gcngivobucal
abordagem, 114
exposição, 115f
incisão, 90, 114, 118
para dissecção do plano de ostcotomia,
115/
Sulco lacrimal, 2
T
Tamponamento nasal, 132
Tecido aut6geno
oferece resistência à infecção, 68
possíveis sítios doadores, 5 8
Tesoura de dorso angulada de Fomon,
147/
Tesouras nasais de Cottle, 146{
Tubo endotraqucal (TET), 32
V
Vasos linfáticos, do nariz. Ver Nariz