Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) –

Definição

Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é um espectro de desordens do

desenvolvimento do quadril, que apresentam em diferentes formas em diferentes idades.
A displasia envolve uma deformação progressiva do desenvolvimento do
quadril, na qual o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula estão defeituosos
O deslocamento da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fase fetal), no parto
(perinatal) ou após o nascimento (pós natal)
A DDQ pode se apresentar de 2 formas:
 Teratológica (PC) – antes do nascimento – mielo e artrogripose.
 Típica - ocorre na criança normal

Epidemiologia
A incidência da DDQ é difícil de determinar pela disparidades na definição da
condição, os exames utilizados e as populações em estudo. Varia de 1 por 1000 a 34 por
100 (Tachdjan)
O lado esquerdo é mais comum e o acometimento bilateral é mais comum do
que lado direito isolado.
Fatores étnicos estão associados com a prevalência de DDQ, sendo menos
frequentes em asiáticos e africanos e mais frequentes em algumas populações como os
índios Navajos.
Mais comum no sexo feminino com relação 8:1 (Sizinio)

Etiologia
A etiologia da DDQ é claramente multifatorial e é influenciado por elementos
hormonais e genéticos. Também contribuem para a doença fatores ambientais e
posicionamentos intra-uterinos.
A Frouxidão ligamentar, diagnosticada através dos critérios de Wynne-Davis,
é um dos fatores que propiciam a doença
 A resposta do recém-nascido aos hormônios maternos pode explicar a maior
incidência de DDH em meninas. Acredita-se que esta característica seja autossômica
dominante com penetrância incompleta.

Posicionamento pré-natal: A incidência de DDH também é maior nos

primeiros filhos e em gestações complicadas por oligodramnios. A posição pélvica é
mais presente em pacientes que possuem DDQ do que na população geral, 16% contra
2/5, sugerindo uma associação. Além disso, o quadril esquerdo é mais frequentemente
envolvido do que o direito, o que pode ser explicado pela apresentação mais comum,
occipito ilíaca anterior esquerda. Cesariana não altera a probabilidade de luxação do
quadril.

Posicionamento pós-natal: populações que possuem o hábito de enfaixar os

recém-nascidos com os membros inferiores em adução e extensão possuem maiores
taxas de displasia.
Predileção Racial: os negros e asiáticos têm relativamente baixa incidência de
DDH. Os brancos e os nativos americanos têm uma incidência mais elevada.
A História Familiar Positiva aumenta a chance da ocorrência de displasia e,
aproximadamente 10%.

Condições associadas: Pé torto não foi mostrado para ter um relacionamento

significativo para DDH. Torcicolo Congênito (15-20%), metatarso aduto (1,5-10%),
oligodraminia e plagiocefalia são associações comuns, assim a DDQ deve ser
pesquisada no diagnóstico de tais condições, especialmente em meninas.

Fisiopatologia
A cartilagem hialina do acetábulo é contínua com a cartilagen trirradiada (pelve -
ílio, ísquio e púbis).
No fêmur normal, um centro de ossificação aparece no centro da cabeça femoral
entre o quarto e sétimo meses de vida pós-natal. Este centro cresce até o fechamento da
fise no final da adolescência.
No fêmur temos 3 centros de ossificação: a cabeça femoral, o pequeno e o
grande trocanteres.
Já a bacia possui outros 3: o íleo, o púbis e o ísquio. O encontro de seus 3
núcleos confluem na cartilagem acetabular em forma de Y. Esta morfologia em Y (ou
estrela de 3 pontas) representa a condição essencial do crescimento concêntrico de uma
cavidade esférica e profunda. A alteração desta zona provocará uma acetábulo raso ou
displásico. A formação do acetábulo necessita da presença da cabeça femoral, pois este
exerce fatores mecânicos indispensáveis para a morfologia normal.
Finalmente, conclui-se que 3 cartilagens são extremamente importantes para o
processo:
cartilagem subcapital: une o núcleo cefálico à metáfise, responsável pelo
crescimento do colo e responsável por 30% do crescimento definitivo do fêmur
cartilagem do trocanter maior: determina o ângulo meta-diafisário
 cartilagem em Y: responsável pela formação do acetábulo e de 50% do
crescimento da pelve
Para o correto desenvolvimento do fêmur e do acetábulo, a articulação deve estar
concêntrica. A displasia traz consequências morfológicas com anormalidades
progressivas no desenvolvimento articular que acarretam mudanças funcionais
Tração excessiva adutor ou tração inadequada do abdutor resulta em uma
deformidade em valgo do fêmur superior.
Alguns quadris que são instáveis no nascimento reduzem de forma espontânea e
tornam-se normais, com resolução completa das alterações anatômicas. Outros quadris
eventualmente permanecem luxados e muitas alterações anatômicas secundárias
ocorrem gradualmente.
O tecido adiposo que preenche a cavidade acetabular vazia conhecido como o
pulvinar se prolifera e pode impedir redução. O ligamento redondo também alonga e
sofre espessamento. O ligamento acetabular transverso é frequentemente hipertrófico e
pode impedir a redução. A cápsula inferior do quadril assume uma forma de ampulheta.
O iliopsoas está tenso.
As mudanças de fêmur incluem aumento da anteversão e achatamento da cabeça
femoral. O acetábulo possui anteversão aumentada, mas tal característica pode se
modificar ao longo do crescimento e retroversão do acetábulo também é visto em
adolescentes e adultos com displasia.

História natural
Tradicionalmente, a instabilidade tem sido definida por um resultado positivo no
teste de Ortolani ou Barlow. 60% dos quadris que apresentaram sinal de Barlow (teste
positivo) no nascimento corrigem espontaneamente na primeira semana de vida e que
88% corrigem nos primeiros 2 meses.
Displasia é um achado radiográfico de maior obliquidade e perda da
concavidade do acetábulo, com a linha de um Shenton intacta. O termo subluxação é
usado quando a cabeça do fêmur não está em contato total com o acetábulo. Os achados
radiográficos de subluxação incluem uma distância gota de lágrima - cabeça femoral
alargada (>1cm), um ângulo centro-borda reduzida (<20°) e uma ruptura na linha de
Shenton.
Com uma inclinação acetabular de mais de 15 graus, a subluxação progressiva é
inevitável. Quadris displásicos sem subluxação geralmente tornam-se dolorosos e
desenvolvem alterações degenerativas ao longo do tempo. Um índice acetabular de 35
graus ou mais tem uma probabilidade de 80% de ATQ no futuro. Estima-se que 20% a
50% de casos de artrite degenerativa são secundárias a subluxação ou displasia
acetabular residual, sendo considerada a principal causa de coxartrose secundária.
Subluxação grave leva a sintomas na segunda década e os quadris menos severamente
subluxados tornam sintomáticos nas quinta e sexta décadas
Um quadril completamente deslocado provoca sintomas muito mais tarde do que
o quadril subluxado e, em alguns indivíduos, pode nunca se tornar doloroso. A presença
de uma falso acetábulo bem desenvolvido foi o preditor mais significativo de dor e
incapacidade.
 Deslocamentos unilaterais causam desigualdade de comprimento dos membros,
ipsilateral deformidade em valgo do joelho, uma marcha anormal e escoliose postural.
Os casos bilaterais são associados com dor nas costas significativa secundária ao
aumento da lordose lombar.

Características Clínicas
Recém-nascido
Deslocamento do desenvolvimento do quadril no recém-nascido é diagnosticada
pelo sinal de Ortolani ou de Barlow, ou de mudanças significativas na morfologia
ultrassonografia do quadril. O quadril instável tanto pode estabilizar espontaneamente
ou se tornar displásicos ou deslocado ao longo de um período de vários meses.
No sinal de Barlow, o examinador tenta subluxar ou deslocar a cabeça femoral
dentro do acetábulo. O quadril é aduzido e um empurrão suave é aplicado para deslizar
o quadril posteriormente. Os dedos do examinador são posicionados sobre o trocânter
maior e o trocânter pode se mover lateralmente. Em um teste positivo, será sentido o
quadril deslizar para fora do acetábulo. Quando o examinador relaxa, pode ser sentido o
quadril escorregar de volta para o acetábulo.
O teste de Ortolani possui muitas variações de descrições.Originalmente é um
teste dividido em 2 tempos. O primeiro tempo (e único segundo algumas bibliografias)
é o inverso do teste de Barlow: o examinador tenta reduzir um quadril deslocado. O
examinador posiciona a coxa da criança entre o polegar e o dedo indicador e, com o
quarto e quinto dedos, levanta o trocânter maior, ao mesmo tempo abduzindo o quadril.
Quando o teste for positivo, a cabeça do fêmur vai escorregar e um ressalto delicado é
palpável, mas não audível. Tal sensação ocorre devido ao ressalto provocado pelo
deslizamento da cabeça por meio de uma hipertrofia capsulo-labral descrita por
Ortolani. O examinador deve repetir esta sequência de quatro ou cinco vezes para ter
certeza dos resultados, alternando o teste de Barlow e Ortolani teste em um arco suave
de movimento. O outro lado do quadril é examinado da mesma forma. O segundo
tempo da manobra consiste em fazer uma manobra inversa provocativa, semelhante ao
teste de Barlow.
Ultrassonografia e radiografia pélvica (mais de 6 meses de idade) deve ser feito
em pessoas com fatores de risco (apresentação pélvica em uma menina e história
familiar positiva).

Lactente
À medida que a criança entra no segundo e terceiro meses de vida, outros sinais
podem aparecer. Quando o quadril já não é redutível, achados físicos específicos
aparecem, incluindo abdução limitada, encurtamento da coxa, localização proximal do
trocânter maior, a assimetria das pregas da coxa, e pistonamento do quadril.
Limitação de abdução é o sinal mais confiável de um quadril deslocado (criança
sobre uma superfície firme, abduzir ambos os quadris simultaneamente). O
encurtamento da coxa (sinal de Galeazzi) é melhor apreciado colocando ambos os
quadris em 90 graus de flexão e comparando a altura dos joelhos, novamente à procura
de assimetria. A coxa encontra-se encurtada com mais dobras no lado afetado do que
no lado normal. Embora este sinal esteja sempre presente em um deslocamento
unilateral, dobras da coxa extras são uma variante normal comum e não indicam
necessariamente luxação do quadril.
Um teste que pode ajudar o examinador reconhecer uma luxação bilateral é o
teste Klisic, no qual o examinador coloca o terceiro dedo sobre o trocânter maior e o
dedo indicador na espinha ilíaca ântero-superior. Uma linha imaginária traçada entre os
dedos devem apontar para o umbigo. Quando o quadril é deslocado, o trocânter maior
mais proximal faz com que a linha aponte a meio caminho entre o umbigo e o púbis.

Outros sinais descritos:

- assimetria das pregas inguinais e glúteas: sinal de Peter-Bade
- linha de Nélaton é desenhada entre a tuberosidade isquiática e a espinha ilíaca
ântero-superior. Determina a posição do trocânter maior. No quadril normal, a
ponta desse osso fica nessa linha ou abaixo dela, ao passo que no quadril com
luxação essa ponta fica acima da linha
- Pode haver limitação da abdução do membro inferior afetado, com as coxas
fletidas a 90o sobre o tronco e as articulações dos joelhos em flexão total (sinal
de Hart).

Criança que deambula

A cada passo, a pelve cai como o quadril deslocado, e a criança se inclina sobre
o quadril deslocado. Isto é conhecido como marcha de Trendelenburg. Quando a criança
tenta ficar em pé que com o outro elevado do chão, ele ou ela se inclina para o lado
afetado (sinal de Trendelenburg). Como na criança mais nova, há abdução limitada no
lado afetado e os joelhos estão em níveis diferentes quando os quadris estão flexionados
(sinal de Galeazzi).
Lordose excessiva é comum e muitas vezes é a queixa apresentada. A lordose é
secundária a contratura de flexão do quadril, o que geralmente está presente.
Geralmente, há rotação interna e externa excessiva dos quadris deslocados.

Achados radiológicos

A ultra-sonografia
A cartilagem hialina articular é hipoecogênica, a cápsula e os músculos têm
ecogenicidade moderada; e o lábio fibrocartilaginoso, o colo do fémur e o fémur
superior cartilaginoso, um hiper-ecogênico.
Existem dois métodos principais de avaliação ultrassonográfica, o método
estático de Graf e o método dinâmico de Harcke. A última documenta com a
ultrassonigrafias os graus de subluxação e luxação através dos testes de Barlow e
Ortolani.
No método de Graf, a "base" é a linha do ílio (interseção osso e as porções
cartilaginosas do acetábulo). A terceira linha é o "teto acetabular". O ângulo alfa está
entre a linha de base e o teto ósseo acetabular. O ângulo beta está entre a linha de base e
o teto cartilaginoso. A cabeça femoral subluxa com a diminuição do ângulo alfa e o
aumento do ângulo beta.
A classificação Graf: classe I são normais, classe II são imaturos/anormal, classe III
subluxados e classe IV são luxados.

Os achados ultra-sonográficos melhoram com a idade e as decisões de

tratamento devem ser baseada em exames realizados em 6 semanas de idade.
A ultra-sonografia é um indicador mais sensível de anormalidade do quadril
infantil do que a radiografia. O período de tratamento pode ser encurtado,
monitorizando os quadris tratados com ultrassonografia.
Triagem universal não é necessário quando triagem clínica é de alta qualidade.
Ultrassonografia também é muito útil na detecção de falhas de tratamento
iniciais quando se utiliza o Pavlik. É importante notar que um resultado negativo na
ultrassonografia não exclui anormalidades posteriores.

* Técnica de Suzuki (USG) - realizada com visão axial (dinâmico)

- Tipo A: cabeça deslocada para trás, mas mantém contato com a parte interna do
acetábulo
- Tipo B: cabeça deslocada para posterior, fazendo contato com a parte externa do
acetábulo
- Tipo C: o centro da cabeça femoral fica além do rebordo acetabular

Radiografia
Em recém-nascidos com DDQ típica, o quadril instável pode aparecer
radiograficamente normal. À medida que a criança atinge de 3 a 6 meses de idade, o
deslocamento será evidente radiograficamente.
O atraso do aparecimento do núcleo de ossificação da epífise femoral, normal
entre o 3o e 6o mês de vida, leva à suspeita.
Algumas linhas e ângulos são importantes e devem ser traçados.
 linha de Hilgenreiner: reta horizontal traçada entre as cartilagens trirradiadas é
utilizada para comparar as alturas relativas das epífises femorais

linha de Perkins: é uma reta vertical (perpendicular à linha de Hilgenreiner)

que tangencia o rebordo ósseo lateral do acetábulo, sendo utilizada para equiparar a
posição das epífises femorais

quadrantes de Ombredanne: as duas linhas acima dividem o quadril em 4

quadrantes. No quadril normal o núcleo de ossificação da epífise (ou porção medial da
metáfise) deverá se encontrar dentro do quadrante ínfero-medial

índice acetabular (Kleinberg): é o ângulo formado pela linha de Hilgenreiner e

uma segunda tangente ao teto acetabular. Ângulos >30o sugerem displasia

ângulo de Wiberg: Wiberg idealizou um parâmetro que traduzisse a relação

entre o centro da epífise femoral proximal (EPF), determinado pelo ponto C, com a
borda lateral do acetábulo determinado pelo ponto E, que o autor denominou ângulo
CEA.
A linha “A” seria uma linha vertical à partir do centro da epífise (ponto C).
A dificuldade desta técnica está em determinar o centro exato da cabeça femoral.
Quanto menor o ângulo, mais displásico é o acetábulo.

arcos de Shenton-Menard: é uma linha imaginária que passa pela borda medial
da metáfise proximal do fêmur e continua com a borda superior do forame obturador.
Nos casos de ascenção do fêmur esta linha sofre descontinuidade.

tríade de Putti: formado por:

- ectopia da extremidade proximal do fêmur
- hipoplasia ou ausência do núcleo
- aumento do índice acetabular
Outra medição útil é o índice acetabular, que é um ângulo formado pela junção de linha
de Hilgenreiner e uma linha traçada ao longo da superfície do acetábulo. Trinta graus é
considerado o limite superior do normal. Em recém-nascidos, aos 6 meses eaos 2 anos,
as médias do índice acetabular são 27,5 graus, 23,5 graus e 20 graus, respectivamente.

FIGURA índice acetabular e a diferença medial. O índice acetabular é o ângulo entre

uma linha traçada ao longo da margem do acetábulo e linha de Hilgenreiner; que as
médias de 27,5 graus em recém-nascidos normais e diminui com a idade.
Figura: Wilberg, o ângulo entre a linha de Perkin e uma linha traçada a partir do lábio
lateral do acetábulo através do centro da cabeça femoral. Este ângulo, uma medida útil
da posição do quadril em crianças mais velhas, é considerada normal se for maior que
10 graus em crianças de 6 a 13 anos de idade, e aumenta com a idade.

Incidência de Von Rosen - RX com abdução de 45° e rotação interna de 20°.

Essa manobra pode reduzir a luxação. Uma linha no centro do colo passa na cartilagem
trirradiada, se não passar é sinal de luxação. No quadril normal, uma linha imaginária
estendido até o eixo femoral cruza o acetábulo. Quando o quadril é deslocado, a linha
cruza acima do acetábulo.
índice de extrusão da cabeça femoral representa a percentagem da cabeça do
fémur, que se situa fora do acetábulo (normal menor que 33%).
O falso perfil de Lequesne representa uma vista lateral do acetábulo e é
especialmente útil na avaliação de displasia acetabular anterior. O paciente é
posicionado 65 graus obliquamente para o feixe de raios-x com o pé paralelo à cassete.
Um ângulo acetabular pode ser construído, e o valor médio é 32,8 graus.
A classificação Severin tem baixo níveis de confiabilidade.

Outros exames
Artrografia = permite a visualização da articulação. Pode ser usada no per operatório
TC - mostra a concentricidade do quadril. A reconstrução tridimensional permite o
planejamento para as osteotomias
Ressonância = avalia as partes moles. Detecta necrose após tratamento

Screening
Todos os recém-nascidos devem ter um exame clínico para a instabilidade do
quadril. Esses fatores de risco incluem uma história familiar de DDH, posição de
nascimento, torcicolo, metatarso adductus, oligoidrâmnio, meninas, primogênito,
branco.
A triagem com ultra-sonografia permanece controversa Alguns autores
recomendam a ultrassonografia associada ao exame clínico para todos os recém-
nascidos com fatores de risco de apresentação pélvica, história familiar, torcicolo, e
oligoidrâmnio. A Academia Americana de Pediatria recomenda o rastreamento
(ultrassonografia) para bebês do sexo feminino que nasceram na posição pélvica ou tem
história familiar positiva de DDQ.

Abordagem inicial - neonato

Suspensório de PAVLIK
A primeira indicação de tratamento é um quadril que está deslocado e pode ser
reduzido pelo examinador (sinal de Ortolani). Acreditamos que todos esses quadris
devem ser tratados imediatamente com Pavlik, inclusive aqueles que são subluxados
pelo examinador (sinal de Barlow).
Alguns destes quadris irão estabilizar de forma espontânea, e alguns médicos
preferem esperar algumas semanas e reexaminar a criança antes de iniciar o tratamento.
Quando a observação é escolhida, devem ser tomadas medidas para garantir o
seguimento.
Quadris que são normais no exame clínico, mas anormais em ultra-sonografias:
recomendar observação atenta de tais quadris, com ultra-sonografia repetido em 6
semanas de idade, momento em que os quadris que permanecem anormais devem ser
tratados.
A classificação Graf também é preditiva de provável sucesso com o tratamento
Pavlik, com sucesso de 97% na classe III Graf quadris e sucesso de 50% com quadris
classe IV.

Os quadris são colocados em 120 graus de flexão. As alças posteriores são

fixadas frouxamente, permitindo abdução dos quadris por gravidade. A abdução nunca
deve ser forçada. Hiperflexão do quadril pode produzir uma paralisia do nervo femoral.
Hiperflexão também pode causar luxação inferior.
As tiras anteriores limitam a extensão e as posteriores a adução. O Tirante
transverso deve ficar logo abaixo do nível dos mamilos.
Repetir ultrassonografia após 3 semanas. Após 6 semanas de tratamento, o
quadril é examinado e ultrassonografia é realizada. Se o quadril estiver bem localizado
e o exame clínico for negativo, o tratamento deve ser interrompido. A criança é seguida
clinicamente. Uma radiografia da pelve deve ser obtida entre 3 a 4 meses. Se a
radiografia for negativa, acompanhamento torna-se anual ou bienal.
Se o quadril permanece deslocado na 3ª a 4ª semanas, o mesmo deve ser
examinado sob anestesia. O quadril deve ser reduzido fechado ou aberto. Se o quadril é
reduzido em 3 semanas, mas desloca durante o exame, o suspensório deve ser usado
durante 3 a 6 semanas mais até que o quadril se estabilize.

Colocação do suspensório de Pavlik. (QR CODE)

Tratamento da Criança Pequena (1 a 6 meses de idade)

Suspensório de PAVLIK
Plano de Tratamento
É a primeira escolha de tratamento nessa faixa etária. Para ser eficaz, a metáfise
femoral superior apontando para a cartilagem trirradiada. Uma radiografia AP da pelve
é obtida para confirmar esta posição. A criança é examinada semanalmente, e redução é
avaliada por exames clínicos e ultrassonográficos. Se a redução for confirmada, o cinto
deve ser mantido por cerca de 6 semanas. O suspensório deve ser usado em tempo
integral até 2 meses após a estabilidade. A partir daí reduz-se 2 horas a cada 2 semanas,
depois mantém o uso noturno até a formação do quadril
Corredores de Segurança – Flexo-Extensão de 90 a 100 graus (Flexão maior
pode gerar práxis do n. femoral e a luxação posterior); Abdução de 40 a 60 graus
(Abdução menor luxa e maior aumenta o risco de necrose avascular por aumento da
pressão local).

Resultados
95% dos quadris inicialmente displásicos tornaram-se normal após o tratamento.
A taxa de AVN foi de 2,38%. Com luxações altas, a taxa de AVN foi tão elevada
(27%). Fatores associados ao insucesso do tratamento com Pavlik: idade do paciente
maior de 7 semanas, luxação do quadril bilateral e sinal de Ortolani ausente.
Problemas e complicações associadas ao Pavlik Harness
Doença Pavlik: o posicionamento prolongado do quadril deslocado em flexão e
abdução potencializa a displasia e resulta em um quadril propenso a precisar de uma
redução aberta.
Lesão do n. femoral: associado à hiperflexão (tira anterior)
 NAV: Hiperabdução (tira posterior)

Tratamento da Criança (6 meses a 2 anos de idade)

Os objetivos do tratamento são obter e manter a redução do quadril sem

danificar a cabeça do fêmur. Os dois métodos principais de tratamento são a redução
fechada e redução aberta, qualquer dos quais pode ser precedido por um período de
tração.

TRAÇÃO

A tração é feita no teto, com 90° de flexão do quadril estabilizando a pelve. O

tratamento continuoa durante 2 a 3 semanas. Essa conduta é questionável, fazendo em
geral somente a tenotomia do adutor longo.

Redução fechada

Redução fechada do quadril deve ser realizada com anestesia geral ou sedação
profunda. O quadril é reduzido, colocando-o em flexão além de 90 graus e,
gradualmente, abduzindo-o, como na manobra de Ortolani. O mínimo de força deve ser
aplicada. Após uma redução, o quadril é movido para determinar a amplitude de
movimento em que ele permanece reduzida. Nesses extremos de estabilidade o paciente
é imobilizado com gesso abaixo do joelho no lado afetado e acima do joelho no outro
lado.

Um artrograma pode ser obtido neste momento para avaliar a adequação da

redução. Tenotomia do adutor longo pode ser realizada para reduzir a pressão sobre o
quadril.

As radiografias são obtidas neste momento para garantir a redução. Se houver

dúvida quanto à redução, TC é útil para confirmar a posição do quadril.

"Zona segura": se a abdução é grande ou mais de 10 ou 15 graus de rotação

interna é necessária para manter a redução, a redução é considerada instável. Tenotomia
dos adutores aumenta a zona de segurança. No entanto, abdução exagerada nunca deve
ser utilizada porque tem sido demonstrado causar AVN. Rotação interna excessiva
também é uma causa conhecida de AVN, e deve ser evitada. Se a redução for
considerada estável, a criança é então imobilizada.
 Redução aberta
Está indicada na incapacidade de obter um quadril estável com uma redução
fechada. A redução aberta pode ser realizada a partir da abordagem medial ou a partir de
uma abordagem anterior.
A abordagem medial (Ludloff) é a preferida por muitos cirurgiões, pois é
necessária dissecção mínima e os obstáculos para a redução são encontrados
diretamente. As desvantagens da abordagem medial é uma visão limitada do quadril,
possível interrupção da artéria circunflexa femoral medial, e incapacidade de executar
uma capsulorrafia.
Outros preferem a abordagem anterior (biquíni – Smith-Peterson) porque
proporciona uma melhor exposição e permite que o cirurgião realize uma capsulorrafia.
A escolha está relacionada com a presença de frouxidão ligamentar que requer
capsulorrafia, idade do paciente e experiência do cirurgião.
Se for necessária uma força considerável para reduzir o quadril e a redução
parecer difícil, o cirurgião deverá realizar uma osteotomia femoral encurtamento para
descomprimir a articulação. O encurtamento femoral deve ser considerado em uma
criança com mais de 2 anos de idade.A Osteotomia intertrocantérica ou subtrocantérica
pode ser realizada e fixada com placas lâmina ou de outro tipo.
No pós operatório aplica-se gesso até abaixo do joelho do lado afetado e acima
do joelho no lado contralateral e uma barra entre as pernas. Após o procedimento,
tomografia é usada para confirmar a redução. Após 6 semanas, o quadril é examinado
com o paciente sob anestesia, e se a redução é satisfatória, um segundo molde é
aplicado.
Uma osteotomia inominada pode ser indicada no momento de uma redução
aberta, especialmente em crianças de 18 meses de idade ou mais velhos. O cirurgião
pode avaliar a necessidade de cobertura adicional, observando o grau de cobertura
acetabular da cabeça do fêmur quando o quadril é colocado em extensão e rotação
neutra e abdução. Se mais do que um terço da cabeça é visível nesta posição, uma
osteotomia inominada irá proporcionar uma melhor cobertura do quadril.

Criança mais velha (2 anos de idade ou mais)

O encurtamento femoral é uma parte essencial na criança mais velha. Além
disso, a criança mais velha é mais provável a necessidade de uma reorientação
acetabular primária, tais como o processo de Salter ou Pemberton.
Para crianças entre 2 e 3 anos de idade, o cirurgião deve avaliar a estabilidade do
quadril durante a redução aberta. Se a cobertura acetabular é insuficiente, uma
osteotomia pélvica deve ser realizada. Crianças com mais de 3 anos de idade na redução
geralmente precisam de um procedimento acetabular para cobrir a cabeça femoral de
forma adequada.
Para deslocamentos unilaterais, a redução deve ser tentada para crianças até aos
9 ou 10 anos de idade, se há uma possibilidade razoável de restaurar a cobertura
acetabular. Para luxações bilaterais, os resultados são frequentemente insatisfatórios em
crianças com mais de 8 anos de idade.

Complicações
necrose avascular
É um problema diretamente associado ao tratamento e quase sempre é evitável.
Com as técnicas modernas, AVN deve ocorrer em menos de 5% dos casos. A causa
mais comum é a imobilização em uma posição que coloca uma pressão excessiva sobre
a cabeça femoral, como abdução extrema ou rotação interna.
AVN é diagnosticada quando a cabeça do fêmur não ossifica ou cresce dentro de
1 ano após ter sido reduzida. Outros achados que indicam a presença de AVN são
alargamento do colo do fêmur dentro de 1 ano de redução, mudanças na densidade
óssea da cabeça femoral e deformidade residual sugerindo distúrbio de crescimento. O
trocânter maior não é afetado pela AVN e vai continuar a crescer.
Os procedimentos que podem ser utilizados em pacientes com NAV incluem
epifisiodese trocantérica, o avanço trocantérico, osteotomia intertrocantérica duplo
(Wagner), e osteotomia valgizante com cunha de fechamento lateral e avanço
trocantérico.

Redução inadequada e reluxação

Na prática atual, a complicação mais comum no tratamento da DDQ é a
incapacidade de obter e manter a redução. Se o quadril luxa novamente, uma segunda
tentativa de redução com o paciente sob anestesia deve ser realizada prontamente.

Displasia acetabular residual

Displasia acetabular é definida pela perda da concavidade do teto acetabular,
inclinação lateral excessiva do teto, e ampliação da distância gota-cabeça. O ângulo
centro-borda deve ser maior do que 25 graus. Subluxação do quadril é melhor
documentada através da distância entre a parede medial acetabular e a cabeça femoral.
A linha de Shenton está quebrada. Doença degenerativa é indicada pela presença de
esclerose e cistos, e o estreitamento do espaço da cartilagem articular. Formação de
osteófitos é uma manifestação tardia da doença degenerativa.
A displasia significativa persiste aos 5 anos de idade, uma osteotomia pélvica
devem ser realizada. Artro-ressonância com gadolínio pode demonstrar patologia labral.
A estratégia de tratamento é baseada em se o quadril pode ser concentricamente
reduzida. Se a cabeça do fêmur pode ser reduzida contra a parede acetabular medial,
recomenda-se um procedimento de redirecionamento. Se a redução concêntrica não é
possível, é indicado um procedimento de resgate.
 Um procedimento de salvamento geralmente não é indicada, se o paciente não
tem sintomas.
Procedimentos como a osteotomia inominada Salter e a osteotomia Pemberton
são usados para quadris displásicos que são concêntricos reduzidos em crianças
menores de 8 ou 9 anos de idade.
Em crianças mais velhas e adolescentes, os procedimentos utilizados para essa
faixa etária incluem o osteotomia pélvica tripla de Steel, a dupla osteotomia Sutherland,
a osteotomia Ganz, o procedimento Tönnis, e osteotomia Dega. Quando a cartilagem
trirradiada é aberto, nós preferimos uma osteotomia inominada triplo (Steel ou Tönnis).
No entanto, para adolescentes e jovens adultos, o nosso principal osteotomia é a
Ganz (Bernese) osteotomia periacetabular.
Quadris que não podem ser reduzidos de forma concêntrica podem ser
melhorados através da utilização de procedimentos que cobrem a cabeça femoral, com
estruturas que se tornarão fibrocartilagem. A osteotomia de Chiari e o procedimento de
prateleira são duas dessas abordagens. Em ambos os procedimentos, a cabeça do fêmur
é coberta com uma camada de cápsula do quadril sustentada por osso.

Procedimentos reconstrutivos para Displasia

A maioria dessas osteotomias pélvicas pode ser realizada através de uma incisão
de biquíni e uma abordagem no intervalo tensor-sartório (Smith-Peterson). Gesso
somente para crianças menores de 7 anos de idade.

Salter (osteotomia inominada): é útil somente nos casos em que a luxação está
reduzida ou pode ser reduzida por via aberta no momento da cirurgia. Consiste em
retirar um enxerto da região da espinha ilíaca antero-superior e colocá-lo para preencher
uma cunha de abertura realizada acima do acetábulo. Pode alongar o membro em 1cm.
Contra-indicada em quadris não-concêntricos ou em severa displasia. Falha em
melhorar o ângulo acetabular dentro de 2 anos após a redução e displasia persistente
depois de 5 anos de idade são indicações definitivas para o procedimento. O risco de
doença degenerativa sem tratamento é elevado, e que o tratamento é eficaz. A
osteotomia de Salter é apropriada para crianças entre 2 e 9 anos de idade.
A osteotomia em linha reta é feita com um Gigli da espinha ilíaca ântero-inferior ao
entalhe ciático. Lesões do nervo ciático podem ocorrer durante a passagem ou o uso do
Gigli no entalhe ciático

Pemberton (acetabuloplastia): também útil em reduções abertas no momento

da cirurgia. No mínimo 18 meses de idade. Consiste na retirada de uma cunha curva do
teto acetabular. É uma boa escolha para displasias acetabulares residuais e reduz o
volume acetabular (produz incongruencia articular que requer remodelação). A
osteotomia Pemberton reposiciona o acetábulo para melhorar cobertura anterior e lateral
da cabeça femoral. A osteotomia começa anteriormente na espinha ilíaca inferior
anterior e prossegue posteriormente e inferiormente para entrar na cartilagem posterior
trirradiada ao acetábulo. Como a osteotomia é aberta, o fragmento acetabular é erguido
em posição antero-lateral e mantido com um enxerto ósseo. Esta osteotomia é bastante
estável e não requer a fixação. Uma complicação potencial da osteotomia Pemberton é o
fechamento prematuro da cartilagem trirradiada causada pela passagem da osteotomia
através da cartilagem trirradiada.

Steel (tripla inominada): consiste em realizar osteotomia dos ramos isquio-

púbicos e do ílio superior ao acetábulo, sendo o acetábulo reposicionado e estabilizado
por enxertos e pinos. Ele liberta a pelve, criando um segmento móvel do osso que inclui
o acetábulo. É favorável em criança mais velhas, pois a sínfese não faz rotação.

Dega: é uma osteotomia no córtex lateral do ílio, colocando-se enxertos para

abrir a região osteotomizada. Indicada para luxações paralíticas e pacientes com
deficiência acetabular posterior. A osteotomia começa acima do acetábulo e prossegue
na cartilagem trirradiada atrás e abaixo do acetábulo. A colocação das cunhas determina
a área de cobertura do acetábulo que é melhorada. Assim, se as cunhas são colocadas
posteriormente, a cobertura acetabular posterior é aumentada, como é muitas vezes
necessário em luxações do quadril relacionadas com neuromusculares. Se as cunhas são
colocadas anterior e superiormente, a cobertura é melhorada anterolateralmente, tanto
quanto na osteotomia Pemberton.

Dial (Eppright): consiste em osteotomizar em círculo ao redor do acetábulo e rodá-lo

com tilt coronal. É tecnicamente muito difícil de realizar e raramente é usado

Ganz (periacetabular): é uma osteotomia periacetabular que produz correção

tridimensional, pois os cortes são rentes ao acetábulo. Permite liberação de carga
imediata, poupa os músculos abdutores, permite capsulotomia e é feita em uma única
incisão. Complicações incluem não união do púbis e ísquio, perda de fixação. Lesão do
nervo cutâneo femoral lateral é comum, tendo ocorrido em até 50% dos pacientes.
Paralisia do nervo femoral, a formação óssea ectópica, e necrose do fragmento
acetabular também foram relatados.

Chiari: consiste em osteotomizar acima do teto acetabular e translar lateralmente a

parte superior da bacia aumentando o cobrimento acetebular. Encurta o membro afetado
e requer metaplasia de partes moles para seu sucesso.
A osteotomia Chiari é feita um pouco acima do acetábulo, na região de inserção
da cápsula do quadril. O fragmento acetabular é deslocado medialmente quase toda a
largura do ílio a esse nível. Se a cobertura anterior é inadequada após o deslocamento da
osteotomia, um enxerto ósseo retirado da asa ilíaca deve ser colocado anteriormente
sobre a cabeça do fêmur e fixo lá.

Shelf “prateleira” (Staheli): aumento lateral do acetábulo para pacientes com

cobertura lateral inadequada ou avanço trocantérico. As indicações para este
procedimento são semelhantes àquelas para o osteotomia-Chiari. A plataforma é
construída em cima da cabeça femoral, especialmente anteriormente e lateralmente. À
medida que a plataforma se desenvolve, o contorno remodela a partir da pressão da
cabeça do fémur, e o osso da prateleira sofre hipertrofia.

Femoral Intertrocantérica Red conc

<8anos
Salter Cunha abertura Red conc
do osso <8anos
inominado
Pemberto Do teto Red conc
n acetabular para <8anos
cartilagem
trirradiada
Sutherlan Salter + Red conc,
d osteotomia cartilagem
púbica trirradiada
aberta
Steel Salter + Red conc,
osteotomia dos cartilagem
2 ramos púbicos trirradiada
aberta
Ganz Osteotomia Red conc,
periacetabular cartilagem
trirradiada
fechada
Chiari Através do ílio Salvamento
acima do em
 acetábulo (novo incongruencia
teto) assimétrica
Shelf Aumento lateral Salvamento
acetabular em em
fenda incongruencia
assimétrica

Cuidados pós-op: é feito gesso pelvipodálico em flexão de 30-40o e discreta rot int.
Evitar abdução e rot int extremas.
Se houver material de síntese, a tendência é retirar o gesso com até 6 semanas.

Luxação teratológica do quadril

Luxação do quadril teratológica é definida por um deslocamento fixo no
nascimento com limitação dos movimentos do quadril. As condições coexistentes mais
comuns são artrogripose, mielomeningocele, anomalias cromossômicas, nanismo
diastrófica e agenesia lombossacral.
A maioria desses quadris deve ser reduzida. A maioria destas crianças também
têm alguma habilidade motora nos membros inferiores e tronco controle razoável, e a
maioria destes quadris deve ser reduzida.
Tratamento fechado para luxação do quadril teratológica geralmente não tem
sucesso. Indica-se uma redução aberta através de uma abordagem ântero-medial,
quando a criança tem até 6 meses de idade. O encurtamento femoral geralmente não é
necessário mas pode ser indicado na criança mais velha.