Deformidades Angulares dos

Membros Inferiores
 Joelho varo (genu varum)
• Causa frequente de consultas
• Crianças que andaram antes do 1o ano de vida
• Ao nascimento o alinhamento normal do
joelho é entre 10o a 15o de varo
• Levine e Drennam definiram varo fisiológico
como presença de 10o de varo bilateral,
observada depois dos 18 meses
 Aspectos clínicos
• Preocupação dos pais com a estética da
deformidade (tropeções)
• Geralmente desvio em varo bilateral com pés
voltados para dentro
• Observar se ocorre impulso lateral (fase de
apoio)
• Avaliar o alinhamento angular e rotacional e a
amplitude de movimento de toda a
extremidade inferior
• Antes dos 15 meses, as radiografias
documentam o grau e localização da
deformidade vara, porém não diferenciam
varo fisiológico de doença de Blount.
• Após 15 meses, as radiografias tornam-se
mais importantes, em deformidades com mais
de 20o, qdo é observado o impulso lateral, em
criança de baixa estatura ou se houver
suspeita de osteopatia metabólica
• Rx com os pés e patela apontando para a
frente
• Observar o ângulo entre as diáfises do fêmur e
da tíbia
• Observar a distribuição do varo:
- No varo fisiológico  o varo se distribui
difusamente no fêmur distal, tíbia proximal e
distal.
- Na doença de Blount precoce  varo focado
na tíbia proximal
 Diagnóstico diferencial
Patológico x Fisiológico
• Varo patológico  Doença de Blount, osteopatia
metabólica e displasias esqueléticas
• Osteopatia metabólica e displasias ósseas são
diferenciadas mais facilmente do fisiológico.
• Dç de Blount e varo fisiológico ( diferenciar a
distribuição do varo)
- Ambas apresentam-se precocemente (15 a 18 meses)
- Podem ter caráter hereditário
- As alterações radiográficas de Langenskiold não ficam
evidentes até os 2 a 3 anos.
Ângulo metáfise-diafisário (MD)
Lavine e Drennam
Fisiológico X Blount
 Ângulo metáfise-diafisário (MD)
• A medida absoluta do ângulo não é diagnóstico
• Serve como guia para diferenciar o varo fisiológico
da Dç de Blount estágio I de langenskiold
• Se ângulo MD inferior a 11o 95% de chance de
ser fisiológico
• Se MD superior a 16o  95% de chance de ser
Blount
• Se MD entre 11o e 16o  acompanhamento
durante 1 a 2 anos
Taro 2006
 Ângulo metáfise-diafisário (MD)
• Relação: MD do fêmur distal / MD da tíbia
proximal = lógica do joelho, um sobre outro
- Se superior à 1  Provavelmente é fisiológico
- Se inferior à 1  provavelmente evoluirá para
Blount
 Diagnóstico diferencial
• Osteopatia metabólica (Raquitismo)
- Mais comum das osteopatias que causa
deformidade de arqueamento em varo
das pernas.
- Geralmente hipofosfatêmico ligado ao X
- Altura geralmente abaixo do percentil
10
- Alargamento da cartilagem articular e
da metáfise
- Alterações em todas as áreas
metafisárias/fisárias
- Densidade óssea diminuída
- Diagnóstico raquitismo HLX  análise
do cálcio e fosfato do soro e na urina
 Diagnóstico Diferencial
• Displasias esqueléticas
- Condrodisplasia metafisária
(Schmid ou Mckusick)=
geno varo + baixa estatura
+ restante normal
 Diagnóstico diferencial
• Displasias esqueléticas
- Altura geralmente abaixo do percentil 5
- Metáfise e fise geralmente não estão expandidas
e a densidade óssea é normal
- Pacientes com acondroplasia podem apresentar
varismo do joelho
 Diagnóstico diferencial
• Displasia fibrocartilaginosa
focal
- Displasia focal unilateral
progressiva
- Rara na metáfise tibial proximal
- Apresentação similar ao Blount
infantil unilateral
- Diagnóstico RX  indentação
focal característica na cortical
metafisária-diafisária medial
em associação com tíbia vara.
História natural do varo fisiológico

TARO
2004
História natural do varo fisiológico
• Orientar os pais
• Explicar a futilidade do tratamento
conservador
• Deformidades leves e moderadas não há
necesidade de acompanhamento
• Deformidades mais pronunciadas 
acompanhamento a cada 4 a 6 meses
• Ocasionalmente geno varo pode permanecer
até o fim da infância
 Tíbia vara de Blount

• Distúrbio de crescimento da porção medial da

fise proximal da tíbia, com desenvolvimento
progressivo de deformidade em varo,
associado ao encurtamento e rotação interna
da tíbia.
 Tíbia vara de Blount
• Maior incidência:

- Crianças obesas
- Meninas
- Raça negra
- Histórico familiar
- Inicio precoce da marcha

• Pode ser uni ou bilateral

TARO 2OO9
 Classificação
• Clinicamente:

- Infantil (até 4 anos), 50-70% bilaterais

- Juvenil (4 e 10 anos)
- Tardia ou do adolescente ( após os 10 anos),
apresentação unilateral é mais frequente.
TARO 2010
 Tratamento
• Varia conforme o estágio em que a doença se
apresenta
• Tto conservador com órteses é utilizado nos
estágios I e II, entretanto, não há comprovação
científica consistente
• Órtese deve ser longa com braçadeira lateral
• Pode ser efetiva até os 3 anos, após essa idade
o tto cirúrgico está indicado
 Tto cirúrgico
• Estágio III e IV  osteotomia da tíbia
• Hipercorrigir até 10 a 15o de valgo
 Estágio V e IV
fusão da fise medial

• Associa osteotomia da tíbia a outros

procedimentos
• Hemiepifisiodese lateral da tíbia e fíbula +
osteotomia trans-epifisária ( elevar o colapso
medial)
 Genu valgum
TARO 2011
• Geralmente preocupa entre os 3 a 5 anos,
quando o ângulo femorotibial normal
encontra-se no seu valgo máximo
• Pé plano
• Diminui até 5 a 7 graus (valgo do adulto) por
volta dos 6 a 7 anos
• Variações de ± 8 graus
- 3 a 4 anos (2o de varo a 20o de valgo)
- Após 7 anos (0o a 12o de valgo)
- Valgos fisiológicos são simétricos
 Genu valgum
• Indicação de avaliação radiográfica:
- Crianças com ângulos femorotibiais excessivos,
apresentados fora da faixa etária típica para geno
valgo
- Crianças com deformidade assimétrica
- Geno valgo + altura abaixo do percentil 10

• Rx panorâmico de membros inferiores com

patelas voltadas para a frente
 Diagnóstico Diferencial
• Osteopatia metabólica (raquitismo)
• Displasia esquelética
- Displasia condroectodérmica
- Mucopolissacaridose tipo IV
- Displasia enpondiloepitelial tardia
• Valgo pós-traumático (fratura de Cozen, lesão
da fise femoral distal lateral)
 História Natural
• Tipicamente, diminui até atingir uma posição
em valgo estável por volta dos 7 anos
• Nos casos com aumento da deformidade pode
ocorrer instabilidade patelar
• Deformidade clínica é maior que a
radiográfica
• Valgo acentuado pode dificultar a
deambulação
 Tratamento
• Conservador
- Educação qto à história natural do joelho valgo
- Não há indicação para uso de órtese para tto do
geno valgo fisiológico
- Exceto, crianças menores de 4 anos com geno
valgo + osteopatia metabólica (KAFO)
- Tto cirúrgico pode ser adiado até os 10 a 11
anos de idade
 Tratamento cirúrgico
Epifisiodese
• Crianças com 1 a 2 anos de crescimento remanescente
• Uso de grampos
• Crianças mais jovens tem correção mais rápida (4 a 6
meses)
• Após a correção da deformidade deve-se remover os
grampos
• Pode ocorrer crescimento rebote da fise bloqueada
• Pode ocorrer fechamento prematuro.
• O local de aplicação dos grampos na fise medial
depende do local da deformidade e do crescimento
remanescente.
 Osteotomia
• O fêmur mais frequentemente é o local
primário da deformidade valga
• Deformidades graves  liberação do nervo
fibular
• Aplicação de placa lâmina
 Fixação externa circular
• Correção aguda ou gradual
• Recomendada quando o alongamento
também é necessário ou em deformidades
graves (praxia do fibular)
• Pode ser utilizado o fixador linear qdo é
realizada correção imediata
 Complicações
• Epifisiodese (Correção insuficiente ou
excessiva, Lesão fisária)
• Osteotomia (falha de consolidação, infecção,
rigidez do joelho)
• Lesão do nervo fibular
 Questões
• No genu varum fisiológico da infância, o
padrão mais frequente é rotação medial do
fêmur e rotação lateral da tíbia.
( ) certo ( ) errado
• Errado. A angulação em varo é observada
clinicamente pelos eixos anatômicos do fêmur
e da tíbia. No genu varum fisiológico pode-se
verificar que a angulação em varo está
distribuída uniformemente no fêmur distal,
tíbia proximal e distal.
 Questões
• A tíbia valga pós-traumática em crianças,
corrige-se espontâneamente com o
crescimento.
( ) certo ( ) errado
• Certo. O tratamento dessa deformidade pós-
traumática, descrita originalmente por Cozen
em 1953, consiste em observação, por ser
comum a correção espontânea com o
desenvolvimento esquelético, possivelmente
por alterações compensatórias na epifise
distal da tíbia, dando leve formato em S a essa
região.
• A acondroplasia caracteriza-se por nanismo
rizomélico, displasia de quadril e genu valgus
progressivo.
( ) certo ( ) errado
• Errado. A acondroplasia é a forma mais comum
de displasia esquelética, com uma incidência
1/30000 a 1/50000. A etiologia é uma mutação
pontual no gene do receptor 3 do fator de
crescimento de fibroblasto (FGFR). O gene para
este receptor está localizado no braço curto do
cromossomo 4. É trasmitida como uma condição
autonômica dominante. Clinicamente é
caracterizada por nanismo rizomélico, face
hipoplásica, bossa frontal, cifose toracolombar,
genu varum progressivo e contratura em flexão
do cotovelo
• Na fratura da região proximal da diáfise da
tíbia em crianças, a sequela mais
frequentemente encontrada é a deformidade
em valgo.
( ) certo ( ) errado
• Certo. O desvio em valgo ocorre no primeiro
ano pós fratura e tende a ser corrigido
espontâneamente na maioria dos casos.
Várias teorias foram propostas para explicar
este fenômeno, porém a mais plausível está
relacionada a um hiperfluxo sanguíneo na fise
proximal da tíbia, que levaria a um
hipercrescimento isolada da tíbia sem o
correspondente aumento da fíbula. Esse
crescimento assimétrico levaria ao valgo.
• No genu varum secundário à displasia
fibrocartilaginosa focal da tíbia, na fase inicial,
o tratamento recomendado é a ressecção da
lesão.
( ) certo ( ) errado
• A displasia fibrocartilaginosa focal é uma entidade rara
que acomete a tíbia em sua região metafisária,
podendo afetar outros ossos, como fêmur e úmero.
Trata-se de umas das possíveis causas de genu varum,
porém de comprometimento assimétrico, sendo
caracterizada pela presença de um defeito de um
defeito radiolúcido na matáfise em sua porção medial,
sem comprometimento aparente da placa de
crescimento. Santilli et al em 2005 descreveram a
evolução favorável em seis crianças tratadas de modo
não cirúrgico, concluindo que essa é a melhor opção
terapêutica.