Doença discal degenerativa +

Hernia de disco Lombar

 Doença Degenerativa Discal
• Disco ao nascimento – algum suprimento vascular da
placa terminal; adulto é avascular ( nutricao por
difusao )
• 1% volume são células – do núcleo ( tipo condrócitos –
colágeno 2 ) e do anulo ( tipo fibroblastos – colag 1 )
 Doença Degenerativa Discal
• Disco ao nascimento – algum suprimento vascular da
placa terminal; adulto é avascular ( nutricao por
difusao )
• 1% volume são células – do núcleo ( tipo condrócitos –
colágeno 2 ) e do anulo ( tipo fibroblastos – colag 1 )
#obrigadocoffeebreak
 Doença Degenerativa Discal
Disco AVASVULAR
INERVAÇÂO da periferia – n. Sino-vertebral ( posterior ) e ramos anteriores
Ramos para ânulo e Lig LP
Ramos posteriores para a faceta articular
 Doença Degenerativa Discal
•Ânulo fibroso
• Fibrocartilagem
•Núcleo Pulposo
• Matriz organizada com poucas células
• 80-90% de água em indivíduos jovens
• 30-60% do volume do disco
•Placa Cartilaginosa terminal
• fibroproteína de grande força tênsil
• Caudal e cranial
 Doença degenerativa discal
• Influência genética presente ( + importante )
– Variações no gene aggrecan , metaloproteinase -3
genes , colágeno tipo IX e alfa 2 e 3

• Fatores de risco para doença discal RADIOLÓGICA

– Genéticos
– Idade
– Tabagismo
– Sexo
– Exposição ocupacional
– FATORES SOCIOECOMICOS NÃO!!!!!
 Doença Degenerativa Discal
Biomecânica da Coluna Vertebral
Sofrem compressão e distensão – adaptado para suportar forças de
compressão axial.
 Degeneração Discal
• 3 estágios
– Disfunção
• 15 – 45a
• Lesões radiais e circunferenciais no anulo
• Sinovites facetárias
• Pode ter hérnia de disco
– Instabilidade
• 35 – 70 anos
• Ruptura interna do disco
• Reabsorção discal > degeneração > frouxidão capsular > subluxação >
erosão subcondral
• Pode ter hérnia de disco e inicio de estenose de canal
– Estabilização
• Mais de 60 anos
• Osteofitose > hipomobilidade > anquilose
• Estenose de canal
 Fisiopatologia da degeneração discal
• Diminuição da água do núcleo pulposo
• Diminuição e alteraçãoo dos proteoglicanos
• Consistência mais fibrosa do núcleo pulposo que
fissura
• Aumento proliferação e morte celular no disco
• Afilamento das placas terminais que fissuram
• Esclerose osso subcondral
• Discos herniados tem mais células e maior
concentração de metaloproteinases
 Clínica
• Dor discogênica - lombalgia
– Difícil qualificar a dor
• Degeneração nem sempre causa dor
• Pode causar a hérnia
– Dor irradiada
• Achados de exames ( RNM )
• Diagnóstico e tratamento de doença
degenerativa discal é difícil e controverso
– Dx de exclusão
 Clínica
• Jovens ( 3a a 6a décadas )
• Dor Crônica, constante ou intermitente
• Dor nas nádegas ou posterior coxa
• Piora com movimentos que aumentam a pressao
intradiscal ( sentar ou fletir coluna )
• Melhora deitar em posição fetal
• Força / sensibilidade negativos
• Lasegue negativo
• Pode diminuir a flexao coluna pela dor
• Perguntar sobre humor deprimido e questionar o dx
DDD
 Clínica
• Jovens ( 3a a 6a décadas )
• Dor Crônica, constante ou intermitente
• Dor nas nádegas ou posterior coxa
• Piora com movimentos que aumentam a pressao
intradiscal ( sentar ou fletir coluna )
• Melhora deitar em posição fetal
• Força / sensibilidade negativos
• Lasegue negativo
• Pode diminuir a flexao coluna pela dor
• Perguntar sobre humor deprimido e questionar o dx
DDD
 Imagem
• Rx: pode ter diminuicao espaço discal
• Rx com 20 graus cefalico ( fergusson ): verificar
proc transverso largo de L5 pinçando sacro –
compressão raiz L5 = Far out syndrome
• RNM: “disco preto” / desidratação discal com ou
sem perda de altura ou hérnia / protrusão discal

• Dissociação clinico-radiológica
 Tratamento
• Controverso
• Limitado devido falta de diagnostico especifico
da causa da dor
• Cirúrgico pode beneficiar se corrigir
deformidades, instabilidade, descompressão
neural ou combinações destes
• Tratamento cirurgico beneficia 65% pacientes,
demais podem até piorar ( RESULTADO
MEDÍOCRE )
 Hérnia de disco Lombar

• AGORA SIM !
 Hérnia de disco Lombar
• Dores lombar e ciática → afetam 80% dos indivíduos
em algum momento da vida.
– 4 a 5% → hérnia de disco.
• Mais prevalente na 3ª e 4ª décadas de vida.
• 80 a 90% da mobilidade coluna lombar: L4-L5 e
L5-S1

• 95% das hérnias no espaço L4-L5

 Hérnia de disco
•A palavra hérnia significa deslocamento de algo para
fora de seu lugar.

•Deslocamento do núcleo pulposo através de uma

ruptura do anel fibroso.

•Incidência de 1% da população

•30 % das patologias cirúrgicas da coluna

 Hérnia de disco
•A palavra hérnia significa deslocamento de algo para
fora de seu lugar.

•Deslocamento do núcleo pulposo através de uma

ruptura do anel fibroso.

•Incidência de 1% da população

•30 % das patologias cirúrgicas da coluna

 Hérnia de disco
•A palavra hérnia significa deslocamento de algo para
fora de seu lugar.

•Deslocamento do núcleo pulposo através de uma

ruptura do anel fibroso.

•Incidência de 1% da população

•30 % das patologias cirúrgicas da coluna

 Fisiopatologia
• Causa multifatorial
– Fatores genéticos X fatores ambientais.
• Redução do conteúdo de proteoglicanos (gel),
redução água.
– Jovem 88%, adulto 65%.
• Fibras do ânulo mais susceptíves a ruptura
• Forças compressivas (repetitivas)
• Material do núcleo no canal → resposta
inflamatória significativa
 Hérnia discal lombar
• Indivíduos saudáveis entre 3 e 4 décadas
• Mais de 95% das HDL são em L4/L5 ou L5/S1 (Campbell)
• Dor lombar que piora com flexão e é irradiada para MMII
abaixo do joelho
• Dor na perna pode ser pior que na lombar
• Piora com esforços, espirros e tosse
• Perda de força e parestesia em mmii
• Espasmo lombar e perda da lordose
• Posição de alívio: semi-fowler
• Alerta: síndrome cauda equina
– Anestesia em sela
– Arreflexia
– Perda de esfíncteres
– Dor retal
 Hérnia de disco lombar
• Se a dor nas pernas é
significativa , o paciente
se inclina para trás a
partir de uma posição
sentada e assume a
posição tripé para aliviar
a dor ("flip sign”)

• Perda da lordose a
radiografia
 Exame neurológico

Laségue: dor irradiada alem do

joelho. Se positivo contralateral é
patognomônico de hérnia de disco
Exame neurológico
 Áreas autônomas de cada raiz
• L4: região do maléolo medial
• L5: dorso da 1 comissura pé e dorso 3 PD
• S1: dorso 5 PD
 Tipos
•Protrusa: Não há penetração para LLP e/ou ruptura
da parede anular.

•Extrusa: Com ruptura

pequena da parede
anular e pressão além
do LLP.

•Seqüestrada:
Fragmento livre
Tipos
 Tipos – localização
• Mediana

• Centro-Lateral

• Foraminal

• Extra-Foraminal
Central
 Exames complementares
• Rx (Mielografia)
• Tomografia
• RNM
RNM
 Tratamento
• CONSERVADOR: (regra)
– Várias técnicas
– História natural da doença – 6 semanas.

• Weber, 1984:
– 126 pacientes, 2 grupos – conservador x cirúrgico
– 1º ano: melhora com cx
– 4º ano: sem diferença
– 10º ano: sem diferença
 CONSERVADOR
• Repouso (2 dias)
• Miorrelaxantes
• Antiinflamatório
• Gelo + massagem !!
• 90 % melhora

• Quando melhorar da dor, iniciar fisioterapia

• Reforço abdominal e de MMII
• 95% retomam o trabalho em 3m !!
• Se não voltou ao trabalho em 1 ano,
probabilidade de voltar é de 21% e se foi
por 2 anos é de 2%
• Pior em obesos e tabagismo
 CONSERVADOR
• Repouso (2 dias)
• Miorrelaxantes
• Antiinflamatório
• Gelo + massagem !!
• 90 % melhora

• Quando melhorar da dor, iniciar fisioterapia

• Reforço abdominal e de MMII
• 95% retomam o trabalho em 3m !!
• Se não voltou ao trabalho em 1 ano,
probabilidade de voltar é de 21% e se foi
por 2 anos é de 2%
• Pior em obesos e tabagismo
 CIRÚRGICO
• A chave para bons resultados = apropriada
seleção dos pacientes.
– O paciente ideal é aquele com predominante
dor em perna unilateral estendendo abaixo do joelho
que está presente há pelo menos 6 semanas
– A dor que diminui com repouso, AINE ou CTC
retorna ao nível inicial após um mínimo de 6 a 8 semanas de
tto conservador
– O exame físico: irritação do ciático e localização neurológica
– TAC ou RNM deve confirmar o nível de envolvimento de
acordo com o exame do paciente.
– A cirurgia é para melhorar a dor na PERNA!
 CIRÚRGICO
• Indicações:
– Síndrome cauda equina (urgente)

– Déficit neurológico progressivo

– Falha no tratamento conservador: de 6 a 8

semanas

– Episódios de dor recorrente muito frequente

 CIRÚRGICO
1. Discectomia posterior aberta

2. Discectomia microcirúrgica (microdiscectomia) -

PADRÃO-OURO
– Menos dor e menos tempo internado no PO

3. Discectomia video-endoscópica

4. Nucleoplastia
 Discectomia posterior aberta
• Hemilaminectomia:
– O problema é raiz ( ppte nas raizes duplicadas )
• Laminectomia total:
– estenose da coluna vertebral centrais (sd. da cauda
eqüina)
• Facetectomia:
– estenose foraminal ou estenose do recesso lateral
grave
– se mais do que uma faceta é removida, uma artrodese
deve ser considerada
Abordagem lateral – foraminotomia
Microdiscectomia

Hemilaminectomia:
• problema é raiz
 CIRÚRGICO
• Técnicas endoscópicas:
– Variação da microdiscectomia (mesmo princípio);
• Foraminectomia
– Menor tempo de internação e rápido retorno ao
trabalho
 Nucleoplastia

• Discectomia percutânea
• Hérnias CONTIDAS (protrusões), centrais e centro-
laterais.
• Equipamento de radiofrequencia.
• 89% não sentem dor após 1 ano
Anomalias das raízes
 Resultados
• Bons resultados: 46% a 97%
• Complicações: 10%
• Reoperação: 4% a 20%
• Recorrência da hérnia em 3 a 7%

“A comparison between techniques also reveals similar results. There is no

particular technique of discectomy that yields consistently superior
results.” (Campbell )
Complicações
 Fistula liquorica
• Cefaléia pos operatória
• PO conturbado
• Aumenta a taxa de Meningite e
pseudomeningocele
• Teste da glicose + no liquor não é confiável
• Discectomias não fazem hernição
• Com um bom fechamento, os pacientes podem
ser mobilizados no dia da cirurgia. Caso não o
descanso prolongado do leito com um dreno pode
ser útil.
Hérnia torácica
 Hérnia torácica
• 1:1.000.000
• 0,25 a 0,75% de todas as hérnias sintomáticas
• 4 a 6 década
• Tto cx é raro
• Maioria 🡪 melhora com tto conservador
• DxD 🡪 Não espinhal: dc CardioP, Gastroint.
– Coluna – Tu, infecção, metabólico
• Causa aguda/traumática X crônica (maioria)
 Hérnia torácica
• Sintoma + comum: Dor 🡪 axial X faixa (trajeto
do n. intercostal)
• Dermatomo + comum – T10 (pode ter
parestesia + disestesia)
• Torácico alto (T2 a T5) – sintoma similar a
cervical
• Pode ocorrer mielopatia (clonus, Babinski,
marcha espastica)
• 15 a 20% Pode ocorrer disfunção de intestino
e bexiga
 Hérnia torácica
• Avaliar reflexo cutâneo abdominal e
cremasterico, dermatomos + Exame de MMII
• Maioria Tto cons
• Tto cx: Laminectomia + discectomia VP
– Se lesão central: VA transtoracico, Via lateral,
VATS
Questões
• 06. A hérnia de disco de disco lombar extrusa é
indicação de tratamento cirúrgico.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• 06. A hérnia de disco de disco lombar extrusa é
indicação de tratamento cirúrgico.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• Indic cirúrgica: Sd cauda equina (absoluta); déficit
neurológico progressivo, falha do trat conserv, dor
recorrente

• Organismo tem capacidade de reabsorver hérnia

extrusa. Sizinio, 159.
• 07. Para diagnóstico da dor discogênica é necessário a
realização do exame de discografia.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• 07. Para diagnóstico da dor discogênica é necessário a
realização do exame de discografia.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• Diag é clínico, exames são p confirmar diag ou diag

diferencial.

• Mielografia e discografia são invasivos; tendem a ser menos

usados, substituídos por CT ou RNM. Sizinio 156
• 17. Na hérnia de disco lombar com indicação cirúrgica,
a retirada da herniação deve ser associada à artrodese
vertebral.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• 17. Na hérnia de disco lombar com indicação cirúrgica,
a retirada da herniação deve ser associada à artrodese
vertebral.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• Artrodese se instabilidade
– Retirar uma faceta inteira
– Hemifacetectomia maior que 50% BILATERAL
• 22. No tratamento da lombalgia aguda de
origem muscular, deve-se orientar repouso no
leito por período de até 15 dias.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• 22. No tratamento da lombalgia aguda de
origem muscular, deve-se orientar repouso no
leito por período de até 15 dias.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• Somente nos 2 primeiros dias, por período

maior leva a hipotrofia muscular.
• 08. A hérnia de disco extraforaminal entre L4 e
L5 em geral compromete a raiz L4.

• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• 08. A hérnia de disco extraforaminal entre L4 e L5 em geral
compromete a raiz L4.

• (X) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• Hérnia discal L4-L5 pode acometer raiz de L4 e L5 se for

uma hérnia volumosa.
• Se for hérnia foraminaL ou extra, há comprometimento
somente da raiz emergente, no caso L4.
• Compressão de L5 - indica hérnia discal (extraforam) L4-L5
ou condição patológica no forame de L5.
 TEOT 2015
•
• 50. Quando pedir Rx de coluna?
• retorno em menos de 30 dias com mesma
queixa
 TEOT 2011
• 6. Na lesao de S1 esta comprometido o reflexo
Aquiles e
• A. Sensibilidade medial do pé e fiBulares
• B. Sensibilidade lateral do Pé e fibulares
• C. Sensibilidade lateral da perna e
gastrocnemio
• D.sensibilidade lateral do pé e ELH
 TEOT 2011
• 6. Na lesao de S1 esta comprometido o reflexo
Aquiles e
• A. Sensibilidade medial do pé e fiBulares
• B. Sensibilidade lateral do Pé e fibulares
• C. Sensibilidade lateral da perna e
gastrocnemio
• D.sensibilidade lateral do pé e ELH
• 2) A hérnia foraminal proveniente do disco
L5-S1 compromete a raíz
– a) L3.
– b) L4.
– c) L5.
– d) S1.
• 2) A hérnia foraminal proveniente do disco
L5-S1 compromete a raíz
– a) L3.
– b) L4.
– c) L5.
– d) S1.
• 4) O exame do reflexo bulbocavernoso
permite avaliação do segmento medular
– a) S1-S2.
– b) S2-S3.
– c) S3-S4.
– d) S4-S5.
• 4) O exame do reflexo bulbocavernoso
permite avaliação do segmento medular
– a) S1-S2.
– b) S2-S3.
– c) S3-S4.
– d) S4-S5.
• 14) As células do núcleo pulposo sintetizam
colágeno do tipo
• a) I.
• b) II.
• c) III.
• d) IV.
• 14) As células do núcleo pulposo sintetizam
colágeno do tipo
• a) I.
• b) II.
• c) III.
• d) IV.
• 1) Na ressonância magnética, o sinal do disco
vertebral normal em T2 é
– a) misto.
– b) hipointenso
– c) isointenso.
– d) hiperintenso.
• 1) Na ressonância magnética, o sinal do disco
vertebral normal em T2 é
– a) misto.
– b) hipointenso
– c) isointenso.
– d) hiperintenso.
• 3) O reflexo aquileu corresponde à raíz de
– a) L4.
– b) L5.
– c) S1.
– d) S2.
• 3) O reflexo aquileu corresponde à raíz de
– a) L4.
– b) L5.
– c) S1.
– d) S2.
• 7) A hérnia foraminal proveniente do disco
L4-L5, compromete a raíz de
– a) L3.
– b) L4.
– c) L5.
– d) S1.
• 7) A hérnia foraminal proveniente do disco
L4-L5, compromete a raíz de
– a) L3.
– b) L4.
– c) L5.
– d) S1.