DISCIPLINA DE MEDICINA DO

TRAUMA E ORTOPEDIA

Prof. Luiz F. Bonaroski

 CONTEÚDO

• FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL

• DOENÇAS DO QUADRIL NO ADULTO

• DOENÇAS DO QUADRIL NA CRIANÇA

Fraturas do Fêmur
Proximal

Prof. Luiz F. Bonaroski

 Articulação coxo-femoral ou do quadril
labro: fibrocartilagem que aumenta a concavidade do acetábulo

Trocanter menor: raio x em rotação interna

 Fraturas do Fêmur Proximal

CABEÇA

BASOCERVICAIS

COLO

TRANSTROCANTÉRICAS

SUBTROCANTÉRICAS
1. Fraturas do Colo do Fêmur
Fratura intracapsular: compartimento fechado.

Epidemiologia

• Mulheres > homens

• Brancos > negros
• Idosos > jovens
• Intracapsulares
• Maior risco de necrose (aumento da
pressão e lesão vascular)
 Fraturas do Colo do Fêmur

Epidemiologia

As circunflexas posterior e
anterior fazem a irrigação • Incidência dobra após 50 anos
da cabeça do fêmur. Uma
fratura do colo pode
lesionar essa artéria e
• 20 a 30% morrem após 1 ano da fratura
interromper a circulação,
podendo levar a necrose • 50% tornam-se completamente
dependentes
• 85% tem perda
Artériamoderada ou grave
femoral: altura medial da DMO
do fêmur

Visão Anterior – Visão Posterior –

Fêmur DIREITO Fêmur DIREITO
 Fraturas do Colo do Fêmur

• Pacientes acima de 65 anos

• Trauma de baixa energia mecanismo de trauma mais comum

• Queda da própria altura.

• Quadro clínico:
• dor na região do quadril acometido
• irradiação para a região medial da coxa e joelho
• rotação externa e encurtamento
Rotacão externamente e
com certo encuramento á
altura dos calcanhares

Manifestação mais típica!!!!

Diagnóstico
• Clínico
• Radiográfico: é obrigatória

• AP fratura do colo
eventualmente, pois é difícil de ser
• Perfil feita. Perna deve estar em abdução,
geralmente paciente sente dor

• Ap com rotação interna de

10º
• Dúvidas: fraturas incompletas
ou rx gerou dúvidas

• TAC
• RNM
fratura do lado direito,
trocanter maior no nível da
cabeça (há encurtamwnto,
por isso fica encurtado)
 Classificação - Garden
Divididas em dois grupos

Tipo I - fraturas incompletas ou

impactadas em valgo;
Tipo II - fraturas completas sem
desvio;

Tipo III - fraturas desviadas e com

desalinhamento entre as trabéculas
ósseas do acetábulo e cabeça femoral
Tipo IV - fraturas desviadas, mas com
alinhamento das trabéculas ósseas
entre a cabeça femoral e o acetábulo.
 Tratamento
Objetivos:
• Boa função e retorno ao status pré fratura
• Minimizar complicações
• Diminuir taxas de mortalidade principalmente em pacientes de mais idade

CIRURGIA Na grande maioria dos casos em adulto, principalmente no

fêmur proximal!!!!!

• Tratamento Conservador : EXCEÇÃO

Moribundos ou condição clínica muito severa (tem muitos efeitos adversos)
Fratura do Colo do Fêmur
Tratamento

CIRURGIA

OSTEOSSÍNTESE fixação da fratura

X
ARTROPLASTIA subdivisão: colocação de prótese no fêmur proximal
 Fratura do Colo do Fêmur
Tratamento

• Tipos I e II Osteossíntese
• Tipos III e IV Osteossíntese
posso considerar
osteossíntese em
• Se: redução satisfatória
fraturas III e IV SE:
pacientes jovens ou ativos

• Tipos III e IV Artroplastia

• > 65 anos
• Falha da cirurgia inicial
grande desvio e maior chance de necrose
da cabeça do fêmur, por isso geralmente
primeira escolha é artroplastia
CIRURGIA

< 65 anos

OSTEOSSÍNTESE
 OSTEOSSÍNTESE
• Redução fechada com
controle de intensificador de
imagem

• Fixação com 2 ou 3 parafusos

canulados pequenos acessos cirúrgicos: 1-2 cm

OU
• Placa deslizante (DHS)
paciente posicionado na mesa
de tração, mmii apoiado de
modo que conseguimos
tracionar a perna do paciente.
Posteriormente fixar com
parafusos.
Fraturas impactadas, sem desvio em pacientes < 65 anos
em geral a fixação ocorre cm 3 parafusos, que devem ser paralelos

Fraturas com desvios, em pacientes jovens, com boa

redução
Placa Deslizante
(DHS)
outra opção, mas sempre buscando redução anatômica
CIRURGIA

> 65 anos

ARTROPLASTIA
(Prótese)
ARTROPLASTIA
▪ Pacientes entre 65 e 80 anos → Artroplastia Total do quadril:
Substituição do acetábulo e do fêmur
• menor dor pós-operatória;
• menor índice de complicações;
pacientes ativos, que tinham boa
• maior capacidade de deambulação e de vida independente; condição de vida

• menor índice de reoperação.

▪ Os pacientes mais idosos, com comorbidades importantes

e/ou institucionalizados, se beneficiam mais da Artroplastia
Parcial do quadril.
trocar fêmur proximal, só alivia a dor. Tem duração muito baixa
Artroplastia Parcial / Total
Recomendações – Fratura do colo
• Osteossíntese nas primeiras 24 hs – possibilidade
de necrose da cabeça femoral
• Artroplastia o mais breve possível após avaliação
clínica e liberação cirúrgica
• Dieta hipercalórica e hiperprotéica
• Prevenção de tromboembolismo (enoxaparina 40
mg, heparina, aspirina, bomba compressiva)
• Mobilidade precoce
Complicações
Osteossíntese Artroplastias

• Pseudoartrose (13,2%) • AVC e embolia

pulmonar (9,3%)
• Osteonecrose (18,8%)
• Luxação da prótese
• Desvios (16,9%) (16,3%)
• Migração do parafuso • Ossificação
(15,1%) heterotópica indolor
• Infecção (5,6%) (11,6%)
• Reoperações (14-53%) • Reoperações:
• ATQ (2 a 8%)
• APQ (8-20%)
 2. Fraturas
Transtrocanterianas
 Fraturas Transtrocanterianas
colo e base do colo são íntegros

• São extracapsulares e ocorrem

entre o grande e o pequeno
trocânter.
• 1/4 das fraturas do quadril
• Incidem mais comumente no idoso
mais velho. mais comum em pacientes perto dos 75-80 anos

• 3 x mais comuns que as frat de colo

 Diagnóstico
- Pronunciado encurtamento
um pouco mais acentuado que a da fratura do colo

- Rotação externa do quadril

afetado (extracapsulares)

- Hematoma na face lateral

como é extracapsular, o sangramento
da coxa extravasa e pode fazer hematoma

- Dor à palpação, mobilização

e incapacidade funcional.
perfil lado direito
perfil lado esquerdo
 Classificação de Tronzo
Tipo I: Fratura sem desvio
Tipo II: Fratura de traço simples, com desvio
Tipo III: Frat com desvio, com cominuição
posterior. A ponta do calcar está impactada
dentro do canal medular do fragmento distal. O
fragmento distal está medializado.
Tipo III variante: tipo III, quando o trocânter
maior esta fraturado. dividida em A e B
Tipo IV: Fratura com desvio, com cominuição
posterior. O fragmento distal está lateralizado,
e o fragmento proximal esta medializado, com
a ponta do calcar fora do canal medular.
Tipo V: Fratura com traço invertido, de medial
proximal para lateral distal.
• Tronzo I e II → ESTÁVEIS de melhor prognóstico, consolidam muito bem

• Tronzo III, IV e V → INSTÁVEIS

Tratamento Cirúrgico
Não se indica prótese, pois não evolui a necrose da cabeça!
(na esmagadora maioria dos casos)

• Placa Deslizante (DHS)

OU

• Hastes Cefalomedulares vai por dentro

do osso
Tipos de fixação

DHS fraturas mais simples Hastes Cefalomedulares

Morbidade
• Após um ano da ocorrência da fratura, 20% dos
pacientes não se reintegram à sua vida familiar e
social prévia. dificuldade de reabilitação, fraqueza, medo

• A mortalidade varia de 6% a 11% no primeiro

mês, 14% a 36% no primeiro ano, sendo 15%
maior do que a de indivíduos da mesma faixa
etária que não sofreram a fratura.
fazer prevenção de osteoporose: para evitar novas fraturas
Doenças do Quadril
Adulto

Prof. Luiz F. Bonaroski

CONTEÚDO

• Síndrome do Piriforme
• Bursites
• Síndrome do Trato Ílio-tibial
• Lesão do labrum
• Artrose
• Necrose da cabeça do fêmur
 Síndrome do Piriforme

• Compressão do nervo Ciático, pelo músculo

Piriforme (piramidal)
• Maioria das pessoas, nervo ciático passa por
baixo do piriforme, porém em 15% ele passa no
meio do músculo.
• Sexo Masculino: 6:1
Síndrome do Piriforme
nervo ciático passa no meio das fibras do piriforme, e pode haver
uma compressão do nervo ciático: sintomas típicos de citalgia
Síndrome do Piriforme queixa clássica de cetalgia

•Clínica:
• Dor na face posterior do quadril, Dor á rotação externa, em
casos mais graves podem
perto da incisura isquiática haver sintomas neurológicos,
parestesia, dor irradiada

• Parestesia e irradiação para MMII

•Diagn:
• Dor na rotação externa resistida
•Tratamento:
• AINh, fisioterapia x Cirurgia
inicialmente conservador menos de 10% dos casos
(questões posturais e medicação)
 Bursites no Quadril
gordura que serve como
amortecedor natural
entre as proeminências
ósseas

• Inflamação nas bursas do quadril.

• Traumas direto ou fricção ao redor da área, por uso
excessivo

• Tipos:
• Trocantérica
• Isquial
• Iliopectínea
 Bursites no Quadril
dificil notar aumento de volume, por ser mais profunda

• Tipos:
• Trocantérica: + COMUM
• Dor noturna / face lateral ou reg glútea
• Isquial
• Iliopectínea

• Tratamento:
• Ainh, repouso, retirada do atrito, fisiot,
infiltração anestesia local (procediemnto ambulatorial) com infusão de ccte
para casos muito dolorosos

• Cirurgia
pctes refratários, com ressecamento e debridamento local da bursa. NÃO é tto inicial
 Lesão do Labrum fibrocartilagem

• Labrum é estrutura fibrocartilaginosa periarticular

do acetábulo, que participa da estabilidade do
quadril.
• Causas: alterações anatômicas, processos
degenerativos, traumas repetição, impacto
fêmuro-acetabular,..
• Clínica: dores ao realizar os movimentos, estalidos
e bloqueios articulares
RNM é o método diagnóstico mais preciso
Lesão do Labrum
• Diagnóstico: Artro-ressonância do quadril
• Tratamento: conservador com reequilíbrio da minimizar atividade de maior impacto

musculatura x cirúrgico (artroscopia do quadril)

debridamento articular ou sutura
Artrose de Quadril (Coxartrose)
• Doença articular degenerativa crônica, ou processo
natural de envelhecimento articular

• Tipos:
• primário ocorre pela idade
• secundário fator que desencadeia artrose: causa bem definida

• Etiologia:
• fatores sistêmicos: hereditariedade, obesidade, idade,
sexo, ocupação, metabólicas
• fatores locais: traumas, lesões articulares preexistentes
 Artrose de Quadril processo degenerativo que envole a cartilagem hialina

líquido sinovial

cartilagem hialina
 Artrose de Quadril

fibrilações e contato
de osso com osso
Artrose de Quadril
Artrose de Quadril
Artrose de Quadril

localização mais comum

devido a
lesão do
n e r v o
obturatório
 ACHADOS RADIOGRÁFICOS -
ARTROSE
artrose do quadril direito

• Diminuição espaço articular

• Osteófitos

• Esclerose subcondral
cabeça do fêmur mais branca
que do lado esquerdo

• Geodos (cistos subcorticais)

Artrose de Quadril
Tratamento

CONSERVADOR CIRÚRGICO

• AINH / analgésicos • Osteotomias do fêmur

• Descarga do peso proximal cortar o osso e reposicioná-lo

• Fisioterapia • Artroplastia total de

• Ativ física sem impacto quadril prótese do quadril

• Colágeno tipo II controversos, mas

podem ter benefício
em estágio inicial UMA DAS CX QUE TEM MELHOR EFEITO
• Ac Hialurônico intra-artic
Osteotomia Femoral
Tipos de Próteses NÃO EXISTE PRÓTESE PARCIAL
substituir ACETÁBOLO E FÊMUR
 Necrose da Cabeça do Fêmur
ISQUEMIA com necrose da cabeça do fêmur

• Interupção do suprimento vascular à cabeça femural, levando à

necrose. Alta incidência de bilateralidade
• Causas:
• obstrução do vaso
• compressão
• microtraumas de repetição

• Etiologia:
• luxação - fraturas (* colo)
• anemia falciforme - corticosteroides
• alcoolismo - idiopática
Necrose da Cabeça do Fêmur
• Clínica:
• história
- diminuição mobilidade
• dores
• claudicação
• Diagnóstico:
• Cintilografia - RNM
• RX
• Tratamento:
• conservador X cirúrgico
Masculino 31 anos
Dores no quadril D

lado direito com esclerose

RNM

áreas bilaterais com necrose de fêmur

 Tratamento Cirúrgico ressurface

estimular sangramento do restante

Descompressão do fêmur até a área de necrose, em
casos mais simples

muda-se o eixo de ação

Osteotomias em casos mais

avançados, fez cx e não
melhorou ou melhorou
Artroplastias
por um tempo e voltou a
incomodar
DOENÇAS DO QUADRIL INFANTIL

Prof. Luiz F. Bonaroski

 CONTEÚDO doenças frequentes e super
comuns em crianças

1. Displasia do Desenvolvimento do Quadril

2. Doença de Legg-Calvé-Perthes

3. Epifisiolise Femoral Proximal

 1. Displasia do Desenvolvimento do
Quadril

• Apresentações: Principalmente no quadril do RN

• Instabilidade articular
PODE SER
Q U A D R O
• Subluxação articular
EVOLUTIVO
• Displasia acetabular alteração do formato normal

• Luxação Congênita Quadril (LCQ)

não há formato ideal
da cúpula acetabular fêmur fora do lugar
 1. Instabilidade Articular do Quadril

• A maioria das crianças nasce com

certo grau de instabilidade articular do
quadril, devido aos fatores hormonais
maternos presentes no parto e pós
parto (puerpério) e/ou frouxidão
articular característica da imaturidade
capsular
2. Displasia Articular
cabeça do fêmur não é esférica

• Malformação da
superfície articular do
quadril.

• O acetábulo apresenta-
se mal formado ( raso)
3. Subluxação Articular
Perda relativa da articulação
articular, por instabilidade
hormonal e/ou frouxidão articular
( cápsula articular)
4. Luxação Congênita Quadril (LCQ)
quadro completo de luxação, fêmur fora da sua posição

• Perda do contato articular da articulação do quadril, de

origem congênita.

• Não apresenta a conformação articular tipo bola no

soquete, característica da articulação do quadril
Displasia do Desenvolvimento do
Quadril

• Etiologia:
• Maior incidência sexo feminino 8:1
• Fatores hormonais
• Apresentação pélvica
• Oligodrâmnio / Gestação gemelar
• Posição intra-uterina
• Genética
• Após o nascimento: desequilíbrio muscular
Sinais clínicos
• Associações:

• Metatarsus varus
• Pés calcaneo-valgus
• Torcicolo congênito
• Plagiocefalia
Displasia do Desenvolvimento
EXAME FÍSICO obrigatórios após no nascimento

• Recém-nascido
• Teste de Ortolani
• Teste de Barlow
• Assimetria das pregas glúteas

• Deambulando (Tardio ) quanto mais cedo o dx, mais fácil e menos traumático o tto.

• Claudicação o dx deve ser feito antes de andar!!!!!!

• Trendelemburg positivo
• Dismetria dos MMII
ASSIMETRIA DE
PREGAS GLÚTEAS
mmii mais ascendido
em relação ao lado
normal
 Teste de Barlow
• Para determinar instabilidade

• Leve pressão para baixo e adução

• Luxação é palpável /sentida
dois quadris ao mesmo tempo: ver se consigo
deslocar a cabeça do fêmur -> NÃO DOI, posso
sentir estadilos (quadril desloca). Quadril
instável, ele luxa
 Teste de Ortolani
• Quadril e joelho a 90 graus

• 3 dedo sobre trocanter maior

• “Empurra” a cabeça do fêmur +

abdução leve para fazer a redução
realocar o quadril, colocando-o no lugar novamente, quadril luxado
Trendelemburg quando já deambula, manca de jeito acentuado

o lado com problema fica inclinado, a pelve desalinhada

(glúteo médio insuficiente e incompetente)

Assimetria dos MMII

 Displasia do Desenvolvimento

• Diagnóstico por
Imagem:
• Ultra-sonografia
• (até 3 meses) fora da posição,

• Radiografia não há muito osso antes disso

ascendido e cabeça
do fêmur é menor

• (após 3 meses)
• Artrografia
injeta-se contraste
Radiografia - AP
linhas e índices para classificar a displasia e graduar
acetábulo raso, sem o teto
Artrografia
• Procedimento invasivo. Requer anestesia geral.
• Mostra impedimentos de partes moles para a redução.
 Displasia do Desenvolvimento
Tratamento

Varia de acordo com a idade no momento do diagnóstico

até 6 meses

1. RN com instabilidade: uso de fraldas, manipulação ,

Suspensórios de Pavlik 24 horas por dia nessa posição
 acompanhamento com raio x de controle,
criança normaliza depois de 5-6 meses

Suspensório de Pavlik
 Displasia do Desenvolvimento -
Tratamento
6 a 12 meses
Redução incruenta x cruenta redução aberta
anestesia + manobras no
quadril para tentar reduzir:
redução fechada

Redução sob anestesia e manutenção com gesso

Se irredutível ou instável→ Cirurgiaosteotomia do ilíaco, para fazer um neoacetábolo

 Tratamento Cirúrgico da LCQ

• Crianças 12 a 18 meses: tração por alguns dias e posterior

tratamento cirúrgico, com osteotomia do ilíaco

• > 18 meses → osteotomia do ilíaco associada ou não a

osteotomia de encurtamento do fêmur proximal
cortes na asa do ilíaco para
tentar fazer um neoacetábulo
(um teto).
Salter
Osteotomia femoral
crianças mais velhas, acima de 1,5 anos
Complicações
• necrose da cabeça
• condrólisemorte da cartilagem

• claudicação
• encurtamento dos MMII
• complicações cirúrgicas ( infecção, quebra do
material de síntese, etc.)
• artrose precoce na fase adulta
LCQ Sequela
femur reto, não
existe ângulo entre a
cabeça e o acetábulo
2. Doença de Legg-Calvè-Perthes

• Necrose avascular da cabeça do fêmur. de forma idiopática

• Incidência:
• idade 3 - 9 anos
• sexo masculino
• 20 % familiar
• 20% bilateral
 Doença de Legg-Perthes
Não se sabe com certeza

• Teorias da Etiologia:
• aumento da viscosidade
• hipertensão óssea
• obstrução de vasos
• trauma de repetição
 Fisiopatologia
• Doença autolimitada
• Obstrução vascular – dor
• Necrose e/ou fragmentação óssea com
neoformação óssea
• Deformidade da cabeça ou não
necrose mais
• Reossificação com ou sem deformidade extensa da cabeça
Necrose Avascular
Clínica
• Claudicação dolorosa mancando

• Dor e limitação de movimentos

• Dor nos joelhos (referida)
• Atrofia muscular
não usa muito o membro

• Encurtamento do membro devido ao

achatamento da cabeça
 Fases da Evolução
• Necrose óssea e
medular ( sinovite )
fase inicial da obstrução

• Fragmentação ou
revascularização
• Reossificação cicatriz óssea

• Deformidade residual
Doença de Legg-Perthes
Tratamento
• Objetivos:
• Manutenção da congruência articular e mobilidade do
quadril
• Evitar a subluxação do quadril

• Evitar atividade de impacto

• Aparelhos de descarga
• Cirurgias de osteotomias
Tratamento Conservador
órteses para manter quadri abduzido
Tratamento Cirúrgico
osteotomias: busca-se mudar o eixo de ação encima da cabeça do fêmur
 3. Epifisiolise Femoral

• Deslocamento da
cabeça femoral, devido
a enfraquecimento
patológico da fise.
cabeça do fêmur escorrega
Incidência
• Negros > %
• Sexo masculino > %
• Alterações hormonais: hipopituitarismo,
hipogonadismo, aumento do GH, diminuição do
estrogenio
metabólicas e endocrinológicas. Muito comum a associação

• 20 - 40% de bilateralidade
• Idade: 9-16 anos
Classificação
•Aguda: menos 3 semanas de
sintomas
•Crônica: acima de 3 semanas
•Crônica agudizada
piora, de longa data mas com piora recente
Clínica
• Dores no quadril ou joelho ( nervo Obturador )
• Crianças com alterações hormonais de
crescimento, fase do estirão
• Diminuição da amplitude articular, principalmente
a rotação interna
• Sintomatologia insidiosa
não são tão fortes, mas os sintomas vem e vão

• Dor aguda, quando associada a trauma

 Na posição pronada,: limitação da
rotação interna
A-atrofia e encurtamento da coxa afetada ao fletir o quadril, ele vem rodando
externo e mobilidade do quadril com
B- Sinal de Drehman, além de flexão limitada do
certa restrição
quadril
Diagnóstico

• Radiografia de pelve
AP e Perfil
exame padrão ouro

• Tomografia comp
eventulmente
Epifisiolise
se corta a cabeça
do fêmur, é normal
 Tratamento

•Sempre cirúrgico

•Fixação in situ ou osteotomias casos mais graves

fixa aonde ficou, cx rápida e simples
Posição correta dos parafusos canulados na epífise femoral
parafuso mantêm a cabeça no lugar
 Epifisiolise
sequela -> osteotomia, muda-se o eixo de ação
Complicações

• Necrose da cabeça
• Condrólise da cartilagem articular
• Impacto fêmuro-acetabular
• Artrose
DÚVIDAS ???

luizbonaroski@gmail.com