Fratura

Diafisária
Fêmur na
Criança
R3 Wagner
ACORDA QUE ESSA VAI CAIR
NA ORAL, FELADAPUTA
Sera que cai mesmo?
Será que vai cair?
 INTRODUÇÃO
• Lesão ortopédica pediátrica + comum q exige hospitalização

• 1,6% das fraturas na infância.

• Meninos > Meninas (2,6 : 1)

• Distribuição Bimodal: 2 a 3 anos (quedas simples) e início

adolescência (alta energia)

• 35 a 40% lesões associadas (colo, TTC, epifise prox, lux quadril,

fx tíbia, lesões joelhos – ligamentar ou meniscal).

• Raramente há instabilidade hemodinâmica

• Rockwood ped:

• Maus tratos é responsável por 1% das fraturas

em mmii em crianças acima de 18 meses

• MAS

• 67% em menores de 18 meses !!!!!!!!

92% de chance de ser maus tratos se
• 1) Criança < 18 meses com Fx Fêmur

• 2) História estranha

• 3) Rx com evidência de lesão prévia

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
• Tecido ósseo imaturo desorganizado até 18 meses,
após isso organização lamelar (maior resistência).

• Vascularização tanto encondral como periosteal

(rápida recuperação).
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
• Infância (2-3anos)
– Osso fraco
– Fx quedas simples
– Incidência diminui com
maior espessura cortical

• Adolescência:
– Osso forte
– Fx por trauma alta energia
 MECANISMO DO TRAUMA
• Trauma direto:
– Veículo motorizado
– Atropelamento
– Queda
– Maus tratos

• Trauma indireto:
– Lesão rotacional
 MECANISMO DO TRAUMA
• < 2 anos: Maus tratos
– Antes de deambular (80%)
– <18 meses (67%)
– >18 meses (1%)
– Galho verde na metáfise distal no
lado medial do femur:
(compressão lado medial) queda
sobre criança, não é abuso

• 4 a 7 anos: Quedas de bicicleta

• Crianças mais velhas: Alta

energia – automobilismo 90%
• Sizinio:

– Fx diaf fêmur em < 1 ano, 80% por maus tratos

– Aos 3 anos cai para 30%
– Principalmente em Fxs Transversas
 ATENÇÃO PARA
• Maus tratos (não deambuladores)

• Fraturas patológicas (cistos ósseos,

osteogênese imperfeita) - raras

• Paralisia Cerebral.

• Mielomeningocele (sem sensibilidade)

– Inchaço e vermelhidão simulando infecção

• Fratura stress (diaf e colo)

– Atletas jovens
– 4% das fxs por stress em crianças
– Qulquer local do osso
 CLÍNICA
• Individualizado em relação a idade.

• Dor + Edema + Deformidade + Impotência

funcional

• Lesões de pele + neurovascular

• Avaliar membro na totalidade (lesões

associadas) – quadril e joelho

• Tríade de Waddell: alta energia

– Fratura de fêmur
– Lesão torácica / abdominal *** Incomum Ht < 30 se fratura isolada de
– TCE fêmur – instabilidade hemodinâmica
associada a politrauma (outras fontes)
 EXAMES COMPLEMENTARES
• RX
– Duas incidências: AP e P
– Incluir quadril e joelho,
Pelve... politrauma

• Cintilografia/RNM
– Crianças que não deambulam
e RX neg : fratura por
endentação, estresse
 CLASSIFICAÇÃO
• Traço da fratura
– Simples ou complexa
– Espiral, oblíqua, transversa
– Cominuta ou não

• Exposição
(Gustillo Anderson)

+ COMUM > 50%:

FX SIMPLES FECHADA
TRAÇO TRANSVERSO
 DESVIOS – igual adulto
• FRATURAS
PROXIMAIS:
– Flexão do fragmento
proximal (iliopsoas),
abdução e RE; 22%
• TERÇO MÉDIO
– Menor desvio:
compensação dos adutores
e extensores; 80%
• DISTAIS
– Pouco desvio; 8%
• SUPRACONDILIANAS
– HiperexTensão do
fragmento distal
(gastrocnêmio) e varo
 TRATAMENTO
• Depende principalmente de IDADE e TRAÇO
• Depois
Tamanho, Peso, Maturidade esquelética, lesões associadas, condições de
pele, Familia...

• Lesões associadas ou não.

– Lembrar fixador externo!

• Padrão de fratura e mecanismo lesão

– Fx estável X instável

• Pacientes + jovens, alto potencial de remodelação e consolidação – Periósteo

grosso.

• Verificar com a família capacidade de cuidados em casa e opções do tto.

 0 a 6 MESES

• Tratamento: Pavlik
• Consolidação em 5 semanas
• PERIÓSTEO ESPESSO – ESTÁVEL
• Fx típica: espiral proximal / flexão frag prox
• Fx ao nascimento: gemelares, parto pélvico, prematuros
• Cuidados com hiperflexão -> Nervo Femoral.
• Gesso se: não atingir parâmetros ou
ambiente de UTI com fraturas instáveis.
 6 MESES a 5 ANOS

• Fraturas estáveis (encurtamento <2 cm ou

angulação menor que 30 graus) = GESSO

• Fraturas instáveis = Tração (3 a 10 dias)

• Politrauma = Fixador Externo ou tração;
• Dç osteometabólica = Haste flexível

Se baixa energia e estável = gesso deambular

 5 a 11 ANOS – pode tudo
• Grande variações de tratamento
• HIM flexível = tratamento cirúrgico predominante

• Fraturas estáveis, mínimo desvio = Gesso pelvipodálico

• Fraturas instáveis = Tração + Gesso ou Fixação interna
• Fraturas estáveis = HIM flexível.
• Fraturas instáveis, muita cominuição = Placa ponte, F.E.
• Politrauma = Fixador Externo
 12 ANOS a MATURIDADE
• Tratamento cirúrgico.
• Aceita: 5º varo-valgo, 10º ant-post, 10 mm encurtamento.

• Haste intramedular
– 11 a 13 anos = flexível (estável); Placa ponte (instável)
– >10 anos e obesas ou >13 anos = haste bloqueada
– Placa percutânea = instáveis; alternativa a fixação IM
• Politrauma = Fixador externo (12-16 sem)
 GESSO PELVIPODÁLICO
• Encurtamento: único fator de risco independente associado a
perda de redução
• Fraturas instáveis (telescopagem > 3cm) ou encurt.>2cm
= tração antes do gesso.

• GESSO posição:
• Controversa, extensão (para andar) ou flexão (para sentar)
• Quanto mais proximal a fx, mais fletido o quadril deverá estar
no gesso
• Sentar: Joelho 90 graus + 90 graus +
abdução 30 graus, 15º RE
• 4 a 8 sem depende da idade
GESSO PELVIPODÁLICO - técnica
• Ideal sob anestesia, sentado na mesa de gesso
• Joelho fletido controla melhor o encurtamento e redução
• Não fletir joelho após aplicar o gesso, pois vai apertar e
obstruir a fossa poplítea!
• Moldar em VALGO devido a tendência de cair em VARO
• Tração excessiva faz compartimental
• Obs 24h após gesso
• Single leg: membro fx 50º flexão joelho,
quadril 45º e 15º RE.
• 7 a 10 dias: época ideal de fazer CUNHAS –
corrigir no máximo 15º
• Se perder redução: trocar gesso, tração ou FE,
se tiver calo fazer caloclasia
• Não precisa fisioterapia formal, rigidez na criança melhora
sozinho! (Rockwood 7th & Walenza, Weverley)
 TRAÇÃO
• Tração a 90º = insuficiência vascular = ruim = raramente usada hoje
• Tração a 45º = mais segura

• Tração antes do gesso = fxs instáveis

• Tracao cutanea – peso max de 2,27kg ( lesoes de pele ) e
criancas ate 25kg
• Se precisar de mais de 2,27kg = tração esquelética

• Não recomendada para >12 anos = encurtamento e mau alinhamento

• Pino de tração na tíbia = atraso crescimento fise da tíbia + recurvato

Não usar! Única indicação = problema de pele que impeça colocar no fêmur
+ ausência de lesão no joelho

• Tempo tração (depende da idade): aprox 15 – 20 dias, então ir para o

tratamento definitivo.
 Como colocar pino de tração

• Posicionar pino de tração 2cm proximal a fise femoral

distal (1 dedo acima da patela)
• Medial -> lateral: risco de lesão da art femoral
na arcada de Hunter
• Com o joelho já na posição que vai ficar
• Preferir fio rosqueado – controle lateral
 BRYANT
• risco vascular
 FIXADOR EXTERNO
• Politrauma, lesões extensas de partes moles, fraturas
muito instáveis, TCE.
• Circulares raramente usados
• Monolateral é mais usado
• Formato mais instável é preferível = formação de calo
Pinos mais longe do foco e barra longe da pele

• Pode ser usado como “tração móvel” até colocação do

gesso ou como tto definitivo = 3 a 4 meses
 Redução aberta e fixação com placa
de compressão
• Usar DCP 4.5
• Bom: restauração anatomica + fixação rígida.
• Ruim: Sobrecrescimento, danos de partes moles e
fratura após retirada do material

• EXCEÇÃO, NÃO FAZER!

• Indicação: somente exposição extensa para reparar
lesão arterial

• Ou indicado somente em pacientes mais velhos, na

ausencia de outros métodos de fixação.
Placa em ponte
 PLACA PERCUTÂNEA
• Fraturas instáveis.

• Pouca agressividade e taxa de complicações.

• Alternativa a fixação intramedular.

• Não usa placa bloqueada em criança normal,

somente se osteopenia ou fx extremamente
cominuída
 HIM FLEXÍVEL
• 5 anos aos 11 anos, com peso até 50kg
• Pouco agressivo
• Inserção tanto anterógrada quanto retrógrada
• Retrógrada é mais estável se fx for distal
• Fraturas cominutas ou longas espirais = encurtamento ou
instabilidade rotacional - adicionar fixador externo
• 2 hastes – 3 pontos de fixação.
• Menos estáveis e + espasticidade muscular que a fixação
rígida – mais dor no PO
 HIM FLEXÍVEL

• Tamanho de cada haste= diâmetro do canal X 0,4 (Rockwood)

• Sizínio: 70% de preenchimento do canal / 2 hastes

(Via de regra apartir de 4 mm, se canal muito pequeno pode ser

usado de 3,5 mm)

• Curvas – apíce deve estar no foco e profundidade da curva

deve ser 3x diâmetro do canal
 HIM FLEXÍVEL

• Curvas simétricas (efeito de mola = maior rigidez)

• Carga imediata se fx estável
• Não forçar ADM precoce de joelho
• Remoção da haste após 6-12 meses
• Anterograda – entra com as duas hastes laterais abaixo do
TM, uma em S e outra em C
 Complicações hastes flexíveis
• Piores resultados em ccas mais velhas e gordas
• 34% em >10 anos
• 9% <10 anos
• >50kg = 5x mais complicações
 HIM RÍGIDA bloqueada
• Pacientes mais velhos.
• Indicado em basicamente qualquer tipo de fx diaf
(menor risco de encurtamento ou rotação)
• Entrada anterógrada – Trocanter. (fossa piriforme –
NAV – risco lesão art ascendente cervical lateral –
predomina vascularizacao cabeca)
• Jamais fazer fresada pela fossa piriforme
• Peso maior que 50
• Pode fazer distúrbios de crescimento no f. proximal
• Retrograda= + dor no joelho e – dor no quadril e menos PSA
 COMPLICAÇÕES
• Discrepância comprimento: + comum
– Encurtamento – acomete crianças > 10 anos
– Supercrescimento – acomete crianças de 2 a 10 anos,
maiores graus de traumatismo, cominuição, obliquo,
espiral
• Osteonecrose – HIM anterógrada
• Deformidade angular/rotatoria
• Fraqueza muscular – relacionado com local de
fratura (Temporario)
• Infecção / Neurovascular / Pseudoartrose = raro
• Meninos
• 1/3 médio - 1/3 prox 20%
• 70% (transversa simples)
• Triade waddell:
Fx fêmur + Trauma tórax + Abd/tce
• <2 anos
– Não deambula: maus tratos
– Anda: queda simples / osso fraco
• 4-7 anos: bike
• + velha: ↑ energia / auto
QUESTÕES
Qual o local mais comum de acometimento das
fraturas de fêmur na criança?
A) terço distal
B) epifise
C) terço médio
D) terço proximal
Qual o local mais comum de acometimento das
fraturas de fêmur na criança?
A) terço distal – 10%
B) epifise
C) terço médio – 70%
D) terço proximal – 20%
Qual a melhor correlação entre idade e indicação de
tratamento na fratura de femur?
A) até 6 meses pavlick
B) 6-11 anos gesso imediato
C) > 12 anos HIM não bloqueada
D) 6-24 meses haste flexivel
Qual a melhor correlação entre idade e indicação de
tratamento na fratura de femur?
A) até 6 meses pavlick
B) 6-11 anos gesso imediato
C) > 12 anos HIM não bloqueada
D) 6-24 meses haste flexivel
Nas fixações intramedulares das fraturas do fêmur
em crianças e adolescentes com hastes por via
anterógrada, o ponto de entrada é a fossa piriforme.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Nas fixações intramedulares das fraturas do fêmur
em crianças e adolescentes com hastes por via
anterógrada, o ponto de entrada é a fossa piriforme.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei
Com relação às fraturas diafisárias do fêmur na criança, é
correto afirmar que:
a) as do terço proximal desviam-se em abdução pela ação do
glúteo máximo;
b) para evitar a angulação dos fragmentos em varo deve-se
aplicar aparelho gessado, tipo pélvico podálico, em abdução
do quadril;
c) a tração tipo BRYANT está indicada até os dois anos de
idade;
d) os desvios angulares do terço proximal, remodelam, mais
rapidamente, que as do terço distal;
e) aceita-se 15 graus de angulação dos fragmentos entre si em
todos os planos anatômicos;
Com relação às fraturas diafisárias do fêmur na criança, é
correto afirmar que:
a) as do terço proximal desviam-se em abdução pela ação do
glúteo máximo;
b) para evitar a angulação dos fragmentos em varo deve-se
aplicar aparelho gessado, tipo pélvico podálico, em abdução
do quadril;
c) a tração tipo BRYANT está indicada até os dois anos de
idade;
d) os desvios angulares do terço proximal, remodelam, mais
rapidamente, que as do terço distal;
e) aceita-se 15 graus de angulação dos fragmentos entre si em
todos os planos anatômicos;
Na criança, a deformidade em varo como
complicação da fratura diafisária do fêmur deve ser
corrigida com osteotomia tão logo a fratura esteja
consolidada.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Na criança, a deformidade em varo como
complicação da fratura diafisária do fêmur deve ser
corrigida com osteotomia tão logo a fratura esteja
consolidada.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei
No tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, em
crianças, a redução anatômica geralmente ocasiona
sobrecrescimento.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
No tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, em
crianças, a redução anatômica geralmente ocasiona
sobrecrescimento.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Numa criança de 5 anos de idade com fratura da
diáfise do fêmur tratada com gesso imediato, aceita-
se encurtamento de até 2 centímetros e desvio em
varo de até 15 graus.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Numa criança de 5 anos de idade com fratura da
diáfise do fêmur tratada com gesso imediato, aceita-
se encurtamento de até 2 centímetros e desvio em
varo de até 15 graus.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
No tratamento da fratura da diáfise do fêmur em
criança, o uso da placa induz maior
hipercrescimento do que a fixação intramedular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
No tratamento da fratura da diáfise do fêmur em
criança, o uso da placa induz maior
hipercrescimento do que a fixação intramedular.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Na fratura diafisária do fêmur de adolescente, a
fixação intramedular por hastes flexíveis de titânio
comparada à haste rígida
A) tem maior resistência à flexão.
B) causa mais dor.
C) predispõe a menor deformidade axial.
D) gera menos espasmo muscular.
Na fratura diafisária do fêmur de adolescente, a
fixação intramedular por hastes flexíveis de titânio
comparada à haste rígida
A) tem maior resistência à flexão.
B) causa mais dor.
C) predispõe a menor deformidade axial.
D) gera menos espasmo muscular.
 Teot 2010
• LOCAL DE INTRODUCAO DA HASTE
FEMORAL UNIVERSAL ANTEROGRADA?
– INTRODUZO ONDE QUIZER
– GESSO BEM MOLDADINHO É MELHOR QUE
HASTE
– QUEM É VALGO NÃO CAVALGA
– FOSSA PIRIFORME MEDIAL AO TOPO DO
TROCANTER
– TOPO TROCANTER MAIOR, LATERAL FOSSA
PIRIFORME
 Teot 2010
• LOCAL DE INTRODUCAO DA HASTE
FEMORAL UNIVERSAL ANTEROGRADA?
– INTRODUZO ONDE QUIZER
– GESSO BEM MOLDADINHO É MELHOR QUE
HASTE
– QUEM É VALGO NÃO CAVALGA
– TOPO TROCANTER MAIOR, LATERAL FOSSA
PIRIFORME
– FOSSA PIRIFORME MEDIAL AO TOPO DO
TROCANTER
 TEOT 2013
• 67 Qual a artéria em risco na inserção da haste
anterograda de fêmur no adolescente
• A. Transepifisaria
• B. Capsular posterior
• C. Circunflexa posterior
• D. Cervical lateral ascendente
 TEOT 2013
• 67 Qual a artéria em risco na inserção da haste
anterograda de fêmur no adolescente
• A. Transepifisaria
• B. Capsular posterior
• C. Circunflexa posterior
• D. Cervical lateral ascendente