FRATURAS DE JOELHO

PEDIÁTRICAS
 INTRODUÇÃO
• Placas de crescimento:
– 4 camadas:
• Germinativa
• Proliferativa
• Hipertrófica
• Calcificação
– Fise do fêmur distal:
• 70% do comprimento do fêmur
• 9mm ao ano
• Fise ondulada = estabilidade
• Se lesão = maior chance de barra
– Fise da tíbia proximal:
• 55% do comprimento da tíbia
• 6mm ao ano
FÊMUR DISTAL
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• 5% das fraturas fisárias de ossos longos
• Para ocorrer fratura deverá haver trauma de alta
energia ( 2 a 10 anos – lesoes esportivas em adolescentes)
– 49% lesões esportivas (+adolescentes)
– 25% automobilistica (+jovens)
• Direção:
– Hiperextensão = deslocamento anterior (risco NV)
– Valgo = deslocamento medial
– Varo= deslocamento lateral
– Impacto direito com o joelho em flexão = deslocamento
posterior
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• Lado compressão: lesão tipo SH V
– Thurston-Holland no lado da compressão
– Periósteo intacto
• Lado tensão: SH I ou SH II mais comumente
– Lesão periosteo
• Se fise fechada: lesão ligamentar
– Fise mais frouxa, ligamentos mais forte….
• Clínica:
– Não sustenta o peso no membro (se sem desvio anda)
– Edema e equimose
– Ver NV
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• Lesões associadas:
– Lesão ligamentar: + LCA (fise quase fechada)
– Vascular: raro, íntima da poplítea
– Nervo: fibular (neropraxia)
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• SH I = neonatos
– Diagnóstico as vezes retrospectivo (sem desvio)
• Pode ocorrer fechamento da fise
• SH II = mais freqüente de todas ( + em adolescentes
também)
• SH III côndilo medial:
– Força em valgo = transmitida pelo LCM e cápsula articular
– Associada a lesão de LCA e fragmentos osteocondrais livres
– Muitas vezes sem deslocamento (diag. Pela RNM)
• Parada do crescimento = relação com o deslocamento
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• SH IV: raro
– Ocorre muito disturbio crescimento
– Redução anatômica
• SH V:
– Raro
– Diagnóstico retrospectivo
• Pode ocorrer fratura triplanar (avaliar com TC)
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
Tratamento:
– Sem deslocamento = conservador (3 a 4
semanas)
• Joelho semi-fletido (15 a 20 graus) e pé em
equino = relaxar o gastrocnêmio
• Pode fazer em 3 pontos
– Com deslocamento = redução fechada +
fixação percutânea (fios de K ou parafusos
esponjoso)
• Aceitável:
– <10 anos = 20o ântero-posterior
– Adolescentes:
» Ântero-posterior = mínimo
» Varo-valgo = 5o
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR DISTAL

• Redução aberta:
– Interposição de partes moles impedindo redução
(periósteo ou tecido muscular)
– SH III e IV
• Necessitam redução anatômica
• Devem ser fixadas com 2 parafusos canulados, paralelos
à fise
– Fraturas expostas
– Lesão neurovascular
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• Dicas:
– Redução = 90% tração
– Parafusos: usar arruela pra não entrar na metáfise
– Não fique encabulado em usar 2 tamanhos diferentes
de parafuso canulado para melhor estabilização
– A perna é um braço enorme = fixe com parafuso ou
pino e GESSO (pode ser tala…)
– Se esta desviado = reduza, pino e gesso (literatura diz
que pode perder….)
 SEPARAÇÃO DA PLACA FISÁRIA DO FÊMUR
DISTAL
• Complicações:
– Perda da redução
– Parada do crescimento:
• Principal complicação
• Realizar acompanhamento periódico
(2 anos)
• SH II é a mais comum
• Linhas de Park-Harris (simétricas
bom prognóstico)
• Barra de 25 a 50% dá pra tirar
• Pode Epifisiodese
• Pode osteotomia pra corrigir
• Deformidade angular e discrepância
de MMII
– Rigidez articular Linhas de Park-Harris
FRATURAS DA EPÍFISE TIBIAL
PROXIMAL
 FRATURAS DA EPÍFISE TIBIAL PROXIMAL

• Mais estável:
– LCM, fíbula e TAT na metáfise
– Protegem a fise
• Rara – requere grande energia
• + Frequente: SH I e II
• Atentar para joelho edemaciado
– SH I, sem desvio = RNM
• Epífise proximal aparece aos 2 meses de idade
– TAT aos 9 e 14 anos
– Ossificação aos 15 anos
 FRATURAS DA EPÍFISE TIBIAL PROXIMAL

• Associado:
– Lesões ligamentares = avulsão LCA
– Pode estar associado a fx do femur distal
( joelho flutuante)
• Mecanismo de lesão:
– Automobilístico
– Salto: varo/valgo -> próximo a maturidade
– Trauma direto ao joelho
– Hiperextensão
– Fisioterapia = artrogripose
 FRATURAS DA EPÍFISE TIBIAL PROXIMAL

• Maior incidência:
– Lesão vascular = artéria poplítea (hiperextensão –
fragmento distal posterior)
– Síndrome compartimental
• Classificação:
– SH I = desvio posterior (artéria poplítea)
– SH II = fragmentos póstero-lateral ou póstero-medial
– SH III = abuso infantil, incluem avulsão da TAT
– SH IV = raro
– SH V = relato de casos, diagnóstico tardio
FRATURAS DA EPÍFISE TIBIAL
PROXIMAL

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 FRATURAS DA EPÍFISE TIBIAL PROXIMAL

• Tratamento:
– Redução (fechada ou aberta) e fixação interna
– SH I e II pode só imobilizar.... 6 a 8 sem (20 a 30 graus flexão)
– Pode pinar também dependendo do tamanho do fragmento
(se pequeno)
– Abrir: se irredutível (capsula interposta), em SH III e IV
• Acesso anterior
• Acompanhamento rigoroso = parada de crescimento
em 25 a 33% dos pacientes (III e IV)
– Fechamento da TAT = recurvato
– Dismetria de MMII
– Instabilidade não diagnósticada pela dor (principalmente SH
III e IV)
FRATURAS DA METÁFISE TIBIAL PROXIMAL
(FRATURA DE COZEN)
• Faixa etária = 2 a 8 anos
• Mecanismo = força em valgo com o joelho
estendido
• Tratamento:
– Redução fechada (em extensão) e gesso em
extensão
– Deverá estar dentro de 5o em relação ao
contralateral (linha passando pela fise e
linha pelo eixo da tíbia)
• Complicação:
– <10 anos = deformidade em valgo
TUBEROSIDADE DA TÍBIA
FRATURAS DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
• Extensão anterior e distal da epífise tibial
proximal
• Meninos
• 13-16 anos (adolescente)
• Fechamento da placa de crescimento tibial
proximal:
– Início no centro ➔ avança centrifugamente ➔
tuberosidade da tíbia
• Há controvérsia: se avulsão ou um SH III
 Mecanismo de Trauma
• Mecanismo de lesão = vigorosa contração do
quadríceps contra resistência (salto) ou flexão passiva
do joelho com o quadríceps contraído
Pode haver histórico de Osgood-Schlatter
 FRATURAS DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
• Diagnóstico:
– Edema, dor à palpação
– TAT saliente
– Incapacidade de extender a perna no tipo II e III
– Raio-X
• Melhor no perfil com a tíbia rodada interna
• Avulsão
• Patela alta
• Associado: lesão do patelar, quadriciptal,
colaterais, meniscos
 FRATURAS DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
Watson-Jones modificada por Ogden:
• Tipo I = ocorre através do centro do ossificação distal.
– A = separação incompleta
– B = separação completa
• Tipo II = ocorre na junção do tubérculo com os centros de ossificação
tibial.
– A = completa, sem cominuição
– B = completa, com cominuição
• Tipo III = envolve a superfície articular da tíbia. (Salter –Harris IV)
– A = fragmento único
– B = cominuta
Modificação de Davidson e Letts
 FRATURAS DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA

Osgood Avulsão
Schlatter
Inicio Insidioso Agudo

Sintomas Leves Dor e tumefação

acentuada
Deambula normal
Não deambula

Tratamento Sintomatico RAFI

Prognóstico Muito bom Muito bom

 TRATAMENTO
• Tipo I sem desvio
– Conservador, 6 semanas
• Pode-se tentar redução incruenta e gesso em todas
(maioria não indica...)
• Tipo I com desvio, II e III = redução cruenta e
fixação com parafuso compressão e reparo
periósteo
– Imobilização em extensão por 3 a 4 semanas
 FRATURAS DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA

• Complicações:
– Recurvato
• Fechamento prematura da parte
anterior da placa de crescimento tibial
proximal
• Mais de 1 ano de crescimento previsto =
acompanhamento periódico
▪ Sd compartimental
• Lesão de ramo recorrente da a. tibial
anterior
– Diminuição ADM
– Atrofia quadríceps
– Refratura
FRATURAS DA PATELA
 FRATURAS PATELARES
• Menos comuns, em relação à adultos:
– Cartilaginosa (em grande parte) até a adolescência
– Mais móvel = menor força de tensão com a contração
do quadríceps
• Mecanismo = adulto
– Trauma direto ou contração vigorosa mecanismo
extensor
• Faixa etária = 8 a 12 anos
– Fratura do manguito patelar = avulsão da parte
cartilaginosa distal da patela
 FRATURAS PATELARES
• Sinais e sintomas semelhantes ao adulto
• Associado pode haver luxação patela – com lesão
retináculo medial
• Classificação:
– Avulsão (superior ou inferior – diferenciar de Sinding-Larsen-
Johanson)
– Sleeve/Desenluvamento – pequeno fragmento pode..., parte
cartilagínea
• Tratamento:
– Não-deslocadas + aparelho extensor intacto = conservador
– Deslocadas = RAFI (banda-de-tensão, parafuso, sutura fio não
absorvível, fio como banda = Magnusson) ~ adultos, com
reparo do retináculo
FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
 FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
• 2 espinhas:
– Medial
• Inserção do LCA
– Lateral
• Avulsão condroepifiseal do LCA da eminência
anteromedial
– Diminuição do espaço intercondilar....
• Raio X:
– Pode ser necessário tunel view para diagnosticar
• Lesão associada é rara (como menisco...)
 FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
• Mecanismo
– Queda de bicicleta
– Atividades atléticas = valgo forçado e rotação
externa tibia
– Mas pode ser tudo: hiperextensão, hiperflexão, RI
tibia
• Faixa etária:
– 6 aos 15 anos = o LCA apresenta resistência maior
em relação à sua inserção na tíbia, sofrendo
arrancamento
– Acima dos 10 anos, há maior demanda ao LCA
 FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
Meyers e McKeever:
• tipo I = com
deslocamento mínimo,
apenas ligeira elevação
da margem anterior.
• Tipo II = dobrada
posteriormente, o que
faz surgir um aspecto de
bico na radiografia
lateral.
• Tipo III = completamente
deslocada e elevada de
seu leito.
• Tipo III com rotação
 FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
• Tratamento:
– Tipo I:
• Não necessitam redução
• Tratamento conservador (4 a 6 semanas)
– Tipo II:
• Redução fechada
– Hiperextensão
– Aspirar a articulação facilita
• Gesso em extensão (evitar hiperextensão)
• Maioria necessita abrir (ou artro)
– Tipo III:
• Redução aberta e fixação interna (artroscópica), com
parafuso canulado, ou sutura, ou fio... ( interposição de
menisco medial)
 FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
• Geralmente tratamento é bom
• Complicações:
– Perda de mobilidade
• Extensão
• Fraturas do tipo III
– Instabilidade
– Artrofibrose
– Distúrbio crescimento
– Pseudoartrose
QUESTÕES
 TARO 1998
• Um menino sofre fratura sem desvio da metáfise
proximal da tíbia, com fíbula íntegra. A perna é gessada.
A família deve ser avisada que:
– a) o estímulo da epífise adjacente poderá causar discrepância
de comprimento dos membros inferiores;
– b)este tipo de fratura produz, às vezes, joelho valgo, devendo-
se, por isso, controlar o paciente, periodicamente;
– c)a diminuição do teor de oxigênio na área crítica pode
produzir necrose avascular;
– d)a marcha precoce é indispensável para a cura;
– e)que se trata de caso extremamente simples e não cabem
preocupações.
 TARO 1998
• Um menino sofre fratura sem desvio da metáfise
proximal da tíbia, com fíbula íntegra. A perna é gessada.
A família deve ser avisada que:
– a) o estímulo da epífise adjacente poderá causar discrepância
de comprimento dos membros inferiores;
– b)este tipo de fratura produz, às vezes, joelho valgo, devendo-
se, por isso, controlar o paciente, periodicamente;
– c)a diminuição do teor de oxigênio na área crítica pode
produzir necrose avascular;
– d)a marcha precoce é indispensável para a cura;
– e)que se trata de caso extremamente simples e não cabem
preocupações.
 TARO 2002
• A consolidação viciosa de fratura da espinha
tibial MYERS III causa a perda da flexão total do
joelho.
– () Certo
– () Errado
– () Não sei
 TARO 2002
• A consolidação viciosa de fratura da espinha
tibial MYERS III causa a perda da flexão total do
joelho.
– () Certo
– () Errado
– () Não sei
 TARO 2003
• No tratamento da fratura da tuberosidade da
tíbia no adolescente, a fixação com parafuso
está contra-indicada devido à possibilidade de
fechamento precoce da linha epifisial.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2003
• No tratamento da fratura da tuberosidade da
tíbia no adolescente, a fixação com parafuso
está contra-indicada devido à possibilidade de
fechamento precoce da linha epifisial.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2003
• As fraturas da eminência intercondilar (espinha
da tíbia) da tíbia do tipo III de MEYERS e
MCKEEVER devem ser tratadas com aspiração
da hemartrose e hiperextensão do joelho com
perneira gessada.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2003
• As fraturas da eminência intercondilar (espinha
da tíbia) da tíbia do tipo III de MEYERS e
MCKEEVER devem ser tratadas com aspiração
da hemartrose e hiperextensão do joelho com
perneira gessada.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2004
• O descolamento epifisário distal do fêmur, do
tipo SALTER HARRIS II, raramente leva à
deformidade do membro.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2004
• O descolamento epifisário distal do fêmur, do
tipo SALTER HARRIS II, raramente leva à
deformidade do membro.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2004
• Em crianças, as fraturas da espinha da tíbia,
mesmo após redução anatômica, associam-se
freqüentemente à frouxidão do ligamento
cruzado anterior.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2004
• Em crianças, as fraturas da espinha da tíbia,
mesmo após redução anatômica, associam-se
freqüentemente à frouxidão do ligamento
cruzado anterior.
– ( )Certo
– ( )Errado
– ( )Nãosei
 TARO 2007
• Na fratura da espinha tibial da criança, a
principal implicação da consolidação viciosa é
a
– a) limitação da extensão.
– b) instabilidade anterior.
– c) dor persistente.
– d) artrofibrose.
 TARO 2007
• Na fratura da espinha tibial da criança, a
principal implicação da consolidação viciosa é
a
– a) limitação da extensão.
– b) instabilidade anterior.
– c) dor persistente.
– d) artrofibrose.
 TARO 2008
• Na fratura proximal da tíbia da criança, o
mecanismo mais comum é o trauma
– A) lateral,com o joelho em flexão.
– B) lateral,com o joelho em extensão.
– C) medial, com o joelho em flexão.
– D) medial, com o joelho em extensão.
 TARO 2008
• Na fratura proximal da tíbia da criança, o
mecanismo mais comum é o trauma
– A) lateral,com o joelho em flexão.
– B) lateral,com o joelho em extensão.
– C) medial, com o joelho em flexão.
– D) medial, com o joelho em extensão.
 TARO 2009
• Na fratura da tuberosidade da tíbia em
crianças, segundo a classificação de OGDEN, o
envolvimento articular corresponde ao tipo
– A) 1.
– B) 2.
– C) 3.
– D) 4.
 TARO 2009
• Na fratura da tuberosidade da tíbia em
crianças, segundo a classificação de OGDEN, o
envolvimento articular corresponde ao tipo
– A) 1.
– B) 2.
– C) 3.
– D) 4.
 TARO 2010
• A fratura da tuberosidade da tíbia na criança,
do tipo I de OGDEN et al, caracteriza-se como
SALTER-HARRIS do tipo
– a) I.
– b) II.
– c) III.
– d) IV.
 TARO 2010
• A fratura da tuberosidade da tíbia na criança,
do tipo I de OGDEN et al, caracteriza-se como
SALTER-HARRIS do tipo
– a) I.
– b) II.
– c) III.
– d) IV.
 TARO 2011
• No descolamento epifisário do fêmur distal,
segundo a classificação de SALTER-HARRIS, o
tipo mais frequentemente encontrado é o:
– A) I.
– B) II.
– C) III.
– D) IV.
 TARO 2011
• No descolamento epifisário do fêmur distal,
segundo a classificação de SALTER-HARRIS, o
tipo mais frequentemente encontrado é o:
– A) I.
– B) II.
– C) III.
– D) IV.