SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 3
3. Classificação ................................................................ 6
4. Morfologia ..................................................................... 8
5. Atendimento ..............................................................10
6. Manejo..........................................................................14
7. Terapia..........................................................................20
8. Morte encefálica .......................................................23
Referências bibliográficas .........................................26
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
1. INTRODUÇÃO
O Trauma Cranioencefálico, famoso
TCE, é o tipo mais comum de Trau-
ma e, na grande maioria dos casos, o
paciente acaba morrendo antes mes-
mo de chegar ao hospital - aliás, cer-
ca de 90% das mortes em ambien-
te pré-hospitalar se devem a lesões
cerebrais.
Por outro lado, entre aqueles pacientes
que sobrevivem, uma alta taxa acaba
ficando com sequelas, que afetam
suas atividades sociais e profissionais.
Juntando tudo isso, então, o TCE aca-
ba tendo um grande impacto sobre a
saúde pública e é justamente por isso
que precisamos compreendê-lo.
2. FISIOPATOLOGIA
Para entendermos a fisiopatologia
envolvida por trás de um TCE, nós
precisamos trabalhar 2 pontos:
• Pressão Intracraniana (PIC)
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
3
Pressão Intracraniana (PIC)
A primeira coisa que precisamos ter
em mente é de que o crânio é como
uma caixa óssea e, portanto, inca-
paz de se expandir. A partir disso, o
volume de conteúdo no seu interior
acaba determinando o valor da PIC -
que, quando normal, fica em torno de
10mmHg.
Em cima disso daí, podemos supor
que caso o volume de conteúdo au-
mente, a PIC também irá aumentar. E
esse raciocínio está certo, no entanto,
existe um mecanismo compensató-
rio que precisa ser “vencido” antes de
notarmos qualquer alteração na PIC.
Então vamos entender qual é ele.
Bem…esse mecanismo é explicado
através da Doutrina Monro-Kellie,
que distribui o conteúdo intracrania-
no em 4 categorias: sangue veno-
so, sangue arterial, cérebro e LCR
(Líquido Cefalorraquidiano). Então, a
partir do momento em que alguma
coisa começa a aumentar o volume
dentro do crânio, a compensação é
feita comprimindo o sangue venoso
e o LCR para fora, de modo a manter
o volume constante e a PIC normal.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 4

Figura 1. Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Se o volume extra continuar crescen-

do, no entanto, haverá um momento
em que esse mecanismo já não será
mais suficiente e a PIC começará a
aumentar vertiginosamente podendo
levar, inclusive, a herniação da mas-
sa encefálica.
A partir daí, o paciente começa a apre- Figura 2. Representação do “efeito chicote” em contra-
golpes. Disponível em: https://bit.ly/2TuCxZr.
sentar um quadro de hipertensão in-
tracraniana (HIC) que pode progredir TRÍADE DE CUSHING

e se tornar grave, a partir de quando Bradicardia Hipertensão Arterial

ele costuma se apresentar através da Alteração de Ritmo Respiratório

chamada Tríade de Cushing:

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
A outra questão com relação à fisio-
patologia do TCE é o fluxo sanguíneo
cerebral (FSC), que pode sofrer redu-
ções por conta do trauma, podendo
até mesmo levar o paciente a um es-
tado de coma.
No final das contas, o importante é
termos em mente que baixos níveis
SAIBA MAIS!
Uma pausa só para lembrarmos que a pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encon-
trada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM - PIC
Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.
No entanto, pode acontecer de a le-
são ser tão grave que acaba impossi-
bilitando esse mecanismos compen-
satório e aí, nesses casos, a dinâmica
será diferente:
• PAM elevada = Aumento da PIC
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia
Com base nisso, o nosso grande ob-
jetivo no atendimento inicial de um
paciente com TCE é aumentar o FSC
pela redução da PIC elevada, man-
tendo uma PAM normal, uma oxi-
genação normal e a normocapnia.
Para que? Para dessa forma conse-
guirmos evitar a ocorrência de lesões
5
de fluxo sanguíneo cerebral podem
não ser adequados para suprir as de-
mandas metabólicas do cérebro e aí
isso vai ter uma série de repercussões
sobre o paciente.
Mas será que também não há um
mecanismo compensatório aqui? Até
tem, mas agora a compensação é fei-
ta pelos capilares, que são capazes
de fazer vasoconstrição e vasodilata-
ção de acordo com o valor da PAM.
cerebrais secundárias (normalmente
decorrentes de hipotensão, hipóxia
ou hiper/ hipocapnia).
Ainda relacionado a sua fisiopatolo-
gia, é importante saber que os trau-
matismos cranioencefálicos podem
ser provocados por diversos meca-
nismos, se destacando os acidentes
de variados tipos: de trânsito, de tra-
balho, desportivos, domésticos, entre
outros.
Contudo, a maioria dos casos graves
é provocada por acidentes de trân-
sito, em que o TCE constitui uma das
principais causas de morte.
Existem vários mecanismos que po-
dem provocar lesões encefálicas. O
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 6

mais comum corresponde a um gol-

pe direto sobre o crânio, provocando,
independentemente da eventual fra-
tura óssea, o choque das estruturas
nervosas subjacentes contra o osso
no ponto de impacto ou no lado opos-
to.
Para além disso, um golpe forte so-
bre uma outra parte do corpo, uma
queda de uma grande altura sobre os
pés ou nádegas, a onda expansiva
de uma explosão ou uma outra causa
indireta também podem provocar a
deslocação das estruturas encefálicas
no interior do crânio e o consequente
choque violento contra as suas pare-
des. É por isso que os contragolpes
(o denominado “efeito chicote”) nos Figura 3. Escala de Coma Glasgow
acidentes de trânsito, quando não se
leva o cinto de segurança, são tão pe-
SE LIGA! Durante o cálculo do Glas-
rigosos.
gow do paciente, podem haver respos-
tas diferentes em diferentes membros.
Nesses casos, nós devemos sempre
3. CLASSIFICAÇÃO adotar a melhor das respostas apre-
sentadas para concluir sobre o estado
Os TCEs costumam ser classificados do paciente.
de acordo com a gravidade da lesão
e para isso é adotado como parâme-
tro a Escala de Coma de Glasgow
(GCS, em inglês).
A partir daí, o paciente pode ser en-
qua- drado em 3 categorias de gra-
vidade:
• Leve (13-15)
• Moderado (9-12)
• Grave (3-8)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 7

SAIBA MAIS!
Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glas-
gow, entre elas temos:
REATIVIDADE PUPILAR
Na antiga versão da escala, os únicos critérios avaliados eram: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora.
Agora, na nova versão, foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à
luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resulta-
do apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas;
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente.

É importante se atentar que, ao aplicar o score de reatividade há uma mudança no score

total, que se dá da seguinte forma:
Pontuaremos normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reativi-
dade pupilar será subtraído! O que faz com que a escala varie de 1 a 15 pontos.
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1
a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]

Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore de 15 (afinal, as pupilas nor-
mais significam 0 pontos a menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor pontu-
ação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!

CRITÉRIO NÃO-TESTÁVEL

Sabemos que nem todos os pacientes são susceptíveis a serem avaliados da forma como a
antiga Escala de Glasgow propõe. Por exemplo: pacientes amputados não necessariamen-
te terão uma avaliação fidedigna da resposta motora; pacientes que apresentam surdez
podem não ser responsivos a comandos verbais; pacientes com algum quadro de afasia
não necessariamente conseguirão emitir respostas verbais adequadas.
Considerando essas necessidades tão individuais, além das pontuações nos critérios pre-
viamente estabelecidos, podemos agora marcá-los como “NÃO TESTÁVEL” (NT).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Mas ainda mais importante do que
determinar a gravidade, é classificar a
lesão de acordo com a sua morfolo-
gia. E aí teremos 2 grupos:
• Fraturas
• Lesões intracranianas
4. MORFOLOGIA
Fraturas
A primeira coisa precisamos ter em
mente é que para ocorrer uma fratura
de crânio no paciente, a energia en-
volvida no trauma foi muito grande!
As principais fraturas são as de calo-
ta e as de base de crânio.
O diagnóstico dessa condição costu-
ma ser dado por meio de uma TC de
crânio, no entanto, a própria inspeção
da cabeça do paciente já pode nos di-
zer muita coisa. No caso de uma fra-
tura de calota, por exemplo, pode ser
possível identificar uma depressão na
cabeça. Já a fratura de base costuma
ter sinais mais específicos:
8
SINAIS DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
Fístula liquórica pelo Disfunção de N.C. VII e
nariz/ouvido VIII (paralisia facial e
(rino/otorreia) surdez)
Equimose periorbital Equimose
(Guaxinim) retroauricular
(Battle)
Figura 4. Sinais de fratura de base do crânio
Obs. fraturas de base de crânio que
atravessam canais carotídeos podem
lesar vasos importantes e por isso está
indicado a realização de uma Angio TC.
Lesões intracranianas
Já com relação às lesões intracrania-
nas, temos que elas podem ser difu-
sas ou focais.
Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar
associadas a acidentes de alto im-
pacto ou de desaceleração, sendo
normalmente causado por hipóxia ou
isquemia.
Os pacientes, por sua vez, costumam
apresentar déficit neurológico não
focal e perda de consciência. No en-
tanto, o diagnóstico é dado por meio
da TC de crânio, na qual é possível
identificar sinais sugestivos como in-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
chaço, perda da distinção entre cinza
e branco e hemorragias pontilhadas
entre as substâncias cinzenta e bran-
ca (essa última conhecida como lesão
axonal difusa, LAD, que é um indica-
tivo de lesão severa e, normalmente,
com prognóstico ruim).
Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais,
estamos nos referindo, basicamente,
aos vários hematomas que podem
ocorrer.
Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo rela-
tivamente raro, estando presente em
apenas 0,5% dos pacientes com TCE
(chegando até 9% nos casos de pa-
cientes com TCE associado a coma).
E apesar de ele poder ser causado
pela ruptura de algum seio venoso, o
mais comum é ele advir de um san-
gramento arterial devido a lesão da
Artéria Meníngea Média.
Visto isso, temos que os pacientes
com hematoma epidural costumam
apresentar um intervalo lúcido entre
o momento da lesão e o da descom-
pensação neurológica. Enquanto que,
por outro lado, - lembrando lá da ana-
tomia (na qual a A. Meníngea Média
passa por dentro da dura-máter) - a
gente consegue entender que esse
sangramento vai acabar empurrando
9
a dura para o lado oposto da estru-
tura óssea do crânio e é justamente
esse mecanismo que faz com que o
hematoma epidural se apresente na
TC com um aspecto biconvexo, como
conseguimos ver imagem a seguir:
Figura 5. Hematoma Epidural
Hematoma Subdural
Já o hematoma subdural, por sua vez,
é mais comum: ele está presente em
cerca de 30% dos pacientes com TCE
grave. E o seu mecanismo também é
diferente.
Aqui, a principal causa é a ruptura
de pequenos vasos superficiais ou
vasos ponte do córtex cerebral, de
modo que não mais ocorre o desloca-
mento da dura e aí o sangue se acu-
mula no espaço subaracnoide. Por
conta disso, na TC, ele se apresen-
ta com aspecto côncavo-convexo
(meio que acompanhando o contorno
do cérebro).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Figura 6. Hematoma Subdural
Figura 7. Hematoma Subdural e Hematoma Epidural.
Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2
SE LIGUA! A presença de hematoma
subdural costuma ser mais grave devi-
do a presença de lesão parenquimatosa
concomitante.
Contusão e Hematoma
Intracerebral
As contusões cerebrais também são
bem comuns, estando presentes em
cerca de 20-30% dos pacientes com
TCE grave - normalmente nos lobos
frontal e temporal.
Mas a grande questão por trás desse
tipo de lesão é que cerca de 20% des-
ses pacientes, dentro de horas a dias,
evolui para um hematoma intracra-
niano ou para uma contusão coales-
10
cente com efeito de massa suficiente
para exigir uma evacuação cirúrgica.
É justamente por conta disso que está
indicado para todo paciente com con-
tusão, a realização de TCs repetidas
ao longo das primeiras 24h após a TC
inicial.
5. ATENDIMENTO
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação
No Trauma, o que mata mais rapida-
mente é a apneia e é por isso que a
primeira coisa que devemos fazer
é analisar o padrão respiratório do
paciente e checar a permeabilidade
das vias aéreas (VA). Como vamos
fazer isso:
• Se o paciente estiver desacordado:
◊ Realizar manobra de abertura
de VA
• Se o paciente estiver consciente:
◊ Pedir para ele abrir a boca
É importante salientar que é neces-
sário estabilizar a cervical do paciente
durante todo o atendimento, pelo ris-
co de trauma raquimedular adjacente
importante que acompanha um pa-
ciente vítima de TCE.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Obs. é pouco provável que um pacien-
te consciente e com bom resultado no
ABCD. Rápido apresente alguma obs-
trução de VA, mas é prudente que todos
tenham suas vias verificadas.
Feito isso, então, nós poderemos
identificar sinais de obstrução na ca-
vidade oral do paciente e a resolução
desse quadro também requer condu-
tas específicas:
• Corpo estranho: retirar com dedo
em garra
• Sangue/Secreções: aspirador de
ponta rígida
Feito isso, então, a gente precisa pon-
derar se o paciente tem condições de
manter a perviedade das VA. Caso
contrário, deveremos realizar uma via
aérea definitiva, que consiste no po-
sicionamento de um tubo com balão
insuflado na traqueia e que esteja co-
nectada com fornecimento de oxigê-
nio a 100%, associado a monitora-
mento com oxímetro de pulso (ideal
é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é
estar em torno de 35mmHg).
Parada respiratória e hipóxia são si-
tuações comuns na presença de TCE,
de modo que é importante sabermos
quais são as indicações para a rea-
lização de uma via aérea definitiva,
entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de
obstrução (hematoma cervical, lesão
de faringe/traqueia), inadequação res-
piratória, comprometimento iminento
11
ou potencial da via aérea (trauma ma-
xilofacial, lesões por inalação, hemato-
ma retrofaríngeo),apneia, entre outras
situações..
Circulação
Quando chegamos no C, precisa-
mos ter em mente que a hipotensão
não costuma ser decorrente do TCE
e isso se explica pela própria anato-
mia: como o crânio não se expande,
ele acaba limitando o volume de san-
gue perdido em uma hemorragia e é
essa restrição que garante que esses
pacientes não vão chocar (ao menos
pelo sangramento intracraniano).
Apesar disso, a hipotensão é uma
ameaça importante pois ela afeta a
perfusão e o funcionamento cerebral,
de modo que a gente precisa se es-
forçar ao máximo para conseguir nor-
malizar o valor da PA.
Sendo que alterações da pressão ar-
terial e da frequência cardíaca podem
ser decorrentes de hipertensão in-
tracraniana ou de um choque neu-
rogênico associado a lesões medu-
lares altas graves. Reforçando assim
a necessidade de estar atento às
causas de possíveis alterações, para
possibilitar seu tratamento.
PA IDEAL
50-69 anos 15-49 anos ≥ 70 anos
≥ 100 mmHg
Tabela 1. PA ideal
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 12

Avaliação Neurológica alterar o resultado dessa avaliação

Já no D, quando nos voltamos para a
avaliação neurológica do paciente, temos
que nos preocupar em obter informa-
ções sobre 3 quesitos: Escala de Coma
de Glasgow, resposta pupilar ao estímu-
lo luminoso e déficit neurológico focal.
É importante estar atento a sinais de
herniação e/ou Hipertensão Intracra-
niana, sendo eles:
• Dilatação pupilar unilateral
• Plegia, descerebração ou decorti-
cação unilateral
• Tríade de Cushing
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS
• Parada cardiorrespiratória súbita
É muito importante, no entanto, se
atentar para os fatores que podem
como é o caso, por exemplo, de pa-
cientes sob efeito de drogas, em
coma, ou que acabaram de ter um
ataque epiléptico, por exemplo. Em
todas essas situações o resultado da
avaliação neurológica não será tão
confiável.
A sedação do paciente também pode
interferir na avaliação. É justamente
por isso que não se deve adminis-
trar sedativos ou relaxantes mus-
culares no atendimento primário, a
menos que a condição clínica do pa-
ciente impeça a realização das etapas
subsequentes.
Um exemplo de situação em que será
necessário sedar o paciente é no caso
de indicação de intubação, mas aí a
gente se atenta para fazer uma ava-
liação neurológica rápida antes de
administrar as drogas no paciente.

SAIBA MAIS!
O nervo óculo motor (III nervo craniano ) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo,
podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras pa-
rassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo
craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à
atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.

Exposição requerem limpeza, compressão direta

e sutura.
Ao final da avaliação primária é im-
A presença de LCR é um indicativo
portante se atentar à procura de san-
de lesão nas meninges e requer ava-
gramentos, se destacando entre eles
liação de neurocirurgião, bem como
as lesões em couro cabeludo. Para
nos casos de fratura aberta ou com
controle de hemorragia essas lesões
depressão do crânio.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Atente-se também a procura de outras le-
sões graves e em manter a normotermia.
Anestesia, Analgesia e Sedação
A adoção de qualquer uma dessas
medidas deve ser cuidadosamente
pensada quando o paciente estiver
com suspeita de TCE, já que, como
acabamos de ver, essas drogas po-
dem acabar retardando o reconheci-
mento de uma lesão cerebral, além de
poder causar prejuízos para a respira-
ção do paciente.
Assim, o indicado é, se necessário,
usar drogas de efeito curto e que po-
dem ser facilmente revertidos.
DROGA ANTAGONISTA
Narcóticos Naloxona
Benzodiazepínicos Flumazenil
Tabela 2. Drogas e antagonistas
Avaliação Secundária
Uma vez passada toda a avaliação
primária, a secundária fica tem por ob-
jetivo: reavaliar o paciente em busca
de deteriorização neurológica. Para
tal, entram aqui a realização da GCS
e a busca tanto por sinais de laterali-
zação, quanto pela reação das pupilas.
Diagnóstico
A principal forma de estabelecer o
diagnóstico de um TCE é através da
realização da Tomografia Compu-
tadorizada (TC) de crânio o mais rá-
13
pido possível - desde que o paciente
esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indica-
da para TCE grave ou moderado. Nos
leves podemos pedir, mas deve-se
ponderar, ela deve ser realizada em
todos os doentes com suspeita de
lesão cerebral que apresentem sus-
peita clínica de fratura exposta de
crânio, nos que apresentem qualquer
sinal de fratura de base de crânio, na-
queles que apresentem mais do que
dois episódios de vômito, ou nos que
apresentem idade superior a 65 anos.
A TC também deve ser considera-
da se o doente apresentou perda da
consciência por mais de cinco minu-
tos, amnésia retrógrada por mais de
30 minutos, um mecanismo de trau-
ma importante, cefaleia grave, ou dé-
ficit neurológico focal que pode ser
atribuído ao cérebro.
Sendo importante salientar que a reali-
zação da TC não deve retardar a trans-
ferência do doente, quando indicada.
RISCO MODERADO
ALTO RISCO PARA
PARA LESÃO
NEUROCIRURGIA
CEREBRAL
GCS < 15 por 2h pós- Inconsciência por mais
-trauma de 5 min
Suspeita de fratura ex- Amnésia retrógada por
posta c/ afundamento mais de 30 min
Mecanismo perigoso de
> 2 episódios de vômito
trauma
Sinal de fratura de base
Idade maior ou igual a
65 anos
Uso de anticoagulante
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O que esperamos encontrar de al-
teração na TC de um paciente com
TCE? Uma série de alterações, entre
elas: fratura de crânio, hematoma
subgaleal, inchaço de couro cabe-
ludo, sangramentos intracranianos,
Hematoma Subgaleal
Fratura de Base de Crânio
Figura 8. Alterações tomográficas no TCE
6. MANEJO
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é
definido por uma história de desorien-
tação, amnésia, ou perda transitória da
consciência em um doente que está
consciente e falando. Isso correlaciona
com um escore de 13 a 15 na GCS.
14
contusões, obstrução de cisternas
basais e até desvio de linha média.
SE LIGA! Um desvio de linha média
maior ou igual a 5mm indica a neces-
sidade de realizar cirurgia para evacu-
ar coágulo ou a contusão causadora do
desvio.
Fratura de Calota Craniana
Desvio de Linha Média
A história de perda momentânea de
consciência frequentemente é de difícil
confirmação e muitas vezes o quadro
fica confuso pela coexistência de abu-
so de álcool ou de outros tóxicos.
Entretanto, alterações do estado men-
tal nunca devem ser atribuídas a fato-
res de confusão até que a lesão cerebral
tenha sido definitivamente excluída.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 15

FLUXOGRAMA 1 – MANEJO DE TCE LEVE

PACIENTE COM GLASGOW 13-15

Colher história
Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma,
amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)

Exame Geral (excluir lesões sistêmicas)

Exame Neurológico sumário

Radiografia cervical (e outras indicadas)

Nível de álcool no sangue +

Perfil toxicológico da urina

TC de crânio (se houver indicação)

INTERNAR DAR ALTA

• TC com alteração • Ausência de qualquer

• TCE penetrante critério para internação
• Perda prolongada de consciência • Entregar “protocolo
de instruções”
• Piora do nível de consciência
• Cefaleia moderada/grave
• Intoxicação significativa por álcool/
drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR
• Traumatismo significativo associado
• GCS < 15
• Déficit neurológico focal
• Falta de acompanhante confiável
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 16

De todos os tipos de TCE, o leve é algum acometido do cérebro e, por-

o único que nos permite cogitar dar tanto, o paciente deverá retornar ao
alta ao paciente após o atendimento, médico o mais rápido possível.
mas isso é um risco, pois, como nós
já vimos, uma das armadilhas no TCE
é que o paciente pode começar a so-
frer de uma lesão secundária a qual-
quer momento após o atendimento
inicial (e é justamente isso que sus-
tenta a necessidade de reavaliação
constante).
Por conta disso, na avaliação secun-
dária é necessário identificar o me-
canismo de lesão, com particular
atenção para a ocorrência de qual-
quer perda da consciência, incluin-
do o tempo de duração de estado
não responsivo, qualquer episódio de
convulsão e o nível subsequente do
estado de consciência. Sendo neces-
sário também determinar a duração
da amnésia tanto antes (retrógra-
da) quanto depois ( anterógrada) do
evento traumático.
Diante disso, antes de dar alta a um
paciente, a gente precisa se precaver Figura 9. Protocolo de instruções

e, para tal, devemos entregar a ele o

chamado protocolo de instruções.
Basicamente, o que esse protoco-
lo faz é explicar ao paciente que ele
não tem indicações para ser interna-
do, mas que as primeiras 24h após o
trauma são cruciais e por isso existe
uma série de coisas que ele não pode
fazer. Mas além disso, esse protocolo
também cita vários sintomas que, se
aparecerem, indicam que pode haver
Manejo de TCE Moderado
(GCS 9-12)
Aproximadamente 15% dos doentes
portadores de trauma craniencefálico
examinados no serviço de emergên-
cia apresentam trauma craniencefáli-
co moderado. São ainda capazes de
obedecer ordens simples, mas em
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
geral estão confusos ou sonolentos
e podem apresentar déficit neuroló-
gico focal, como hemiparesia.
Aproximadamente 10 a 20% desses
doentes apresentam piora e entram
em coma. Por este motivo é crítico
utilizar o exame neurológico seriado
para tratar estes doentes.
Na admissão no serviço de emergên-
cia, antes da avaliação neurológica
deve-se obter uma história breve e
assegurar a estabilidade cardiopul-
monar. Deve ser realizada uma TC do
crânio e contatar um neurocirurgião.
Esses doentes necessitam de hospi-
talização para observação numa UTI
ou unidade semelhante, capaz de ob-
servação rigorosa de cuidados de en-
fermagem e frequente reavaliação
neurológica nas primeiras 12 a 24
horas.
É recomendado seguimento com TC
em 12 a 24 horas se a TC inicial for
anormal ou se há piora das condi-
ções neurológicas do doente.
17
FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE MODERADO
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
Exame Inicial
História + Exame Físico
Admissão/Transferência para hospital
com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
SE PIORAR
SE MELHORAR
Dar alta e seguir
Senão responde a
comandos simples,
acompanhamento
devemos repetir a TC e
ambulatorial
tratar como TCE grave
Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
Aproximadamente 10% dos doen-
tes vítimas de lesão cerebral que são
tratados na sala de emergência apre-
sentam lesão cerebral grave. Doentes
que sofreram trauma cranioencefálico
grave não são capazes de obedecer
a ordens simples mesmo após esta-
bilização cardiopulmonar.
Embora esta definição inclua um am-
plo espectro de lesões cerebrais, ela
identifica os doentes que apresentam
o maior risco de sofrerem morbida-
de e mortalidade significativas. Para
tais doentes, a abordagem à maneira
“vamos esperar para ver como fica”
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
pode ser desastrosa e o diagnóstico e
o tratamento imediatos são de suma
importância.
Não retarde a transferência do do-
ente para realizar uma TC.
Em doentes portadores de TCE grave,
a hipotensão na admissão é acompa-
nhada de taxa de mortalidade que é
maior que o dobro da mortalidade de
doentes sem hipotensão. A presença
de hipóxia somada à hipotensão está
associada a um aumento relativo no
risco de mortalidade de 75%. Portan-
to, é imperativo que a estabilização
cardiopulmonar seja alcançada rapi-
damente.
A parada respiratória transitória e
a hipóxia são comuns em doentes
portadores de lesão cerebral grave e
podem causar lesão cerebral secun-
dária. A intubação endotraqueal
precoce deve ser realizada em doen-
tes comatosos.
O doente é ventilado com oxigênio a
100% até que seja colhida gasome-
tria e sejam feitos os ajustes apropria-
dos da Fi02. Oximetria de pulso é um
suplemento útil e saturações de 02 >
98% são desejáveis.
Os parâmetros ventilatórios devem
ser ajustados para manter a PC02
de aproximadamente 35 mmHg. A
hiperventilação (PC02 < 32 mmHg)
deve ser usada com cautela em do-
entes portadores de TCE grave e so-
mente quando ocorre piora neuroló-
gica aguda.
18
De modo geral, a hipotensão não
é consequência da lesão cerebral
por si só exceto em estágios termi-
nais, quando sobrevém a insuficiên-
cia medular ou quando existe lesão
de medula espinhal concomitante. A
hemorragia intracraniana não pode
causar choque hemorrágico.
Se o doente está hipotenso, deve-se
estabelecer a normovolemia logo que
possível utilizando-se produtos de
sangue, sangue total ou soluções iso-
tônicas conforme a necessidade.
Uma TC de urgência deve ser rea-
lizada logo que possível após a nor-
malização hemodinâmica. Deve ser
repetida sempre que houver mudan-
ça no estado clínico do doente e roti-
neiramente durante as 24 horas após
o trauma naqueles com contusão ou
hematoma à TC inicial.
Suporte Nutricional
O suporte nutricional precoce é re-
comendado em pacientes com TCE,
devendo ser iniciada assim que a es-
tabilidade hemodinâmica for obtida.
Estudos mostram que o início preco-
ce da dieta está associado à melhores
resultados de sobrevida e melhores
taxas de recuperação pós-lesão neu-
ronal.
O início precoce de suporte nutricio-
nal estáassociado a um aumento na
função imunológica dos pacientes,
com aumento dos valores de células
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 19

T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos todo de suporte nutricional deve ser

T mais responsivos.
O uso de fórmula enteral é preferível,
mas em casos de grande volume re-
sidual gástrico, com risco de bronco-
aspiração ou trauma abdominal asso-
ciado, o uso de dieta parenteral pode
ser utilizado. Independente do mé-
feita a monitorização do paciente em
busca de efeitos colaterais do suporte
dietético como hiperglicemia, cetoaci-
dose, intolerância gástrica, diarreia e
desidratação, ou qualquer condição
que cause alteração do quadro he-
modinâmico do paciente.

FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE GRAVE

PACIENTE COM GLASGOW 9-12

Avaliação e Tratamento

ABCDE
Avaliações primária e secundária
História Ampla
Intubação Orotraqueal
Admissão/Transferência para hospital
com neurocirurgião
Administração de agentes terapêuticos
Reavaliação neurológica
Glasgow
Reação pupilar a luz
Exame neurológico focal

TC DE CRÂNIO

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE

História AMPLA + Exame neurológico É necessária avalia- É necessária avalia-
pesquisar uso de anticoagulantes!!! ção neurocirúrgica ção neurocirúrgica
Avaliação primária
Avaliação primária
Dar alta mais… + Reanimação
Interna se… + Reanimação
Determinar meca- Intubação
Não houver TC dis- Transferência (se
nismo, tempo de Tratar hipoten-
ponível, TC anormal, for preciso)
lesão, GCS inicial, são, hipovolemia e
Manejo inicial déficit neurológico Exame neurológico
confusão, intervalo hipóxia
localizado, GCS não direcionado
de amnésia, convul- Exame neurológico
retornar a 15 dentro Avaliação secun-
são, gravidade da direcionado
de 2h dária
cefaleia, etc. Avaliação secundá-
+ História AMPLA
ria (AMPLA)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 20

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE

Não há disponibili-
TC de crânio
dade de TC TC
Pesquisa de álcool
Diagnóstico TC anormal Tipagem sanguínea, provas cruzadas e
e drogas no sangue
Intoxicação impor- coagulograma
ou na urina
tante
Exames seriados Refazer TC se: a) a
Exame seriado até primeira tiver sido Exames seriados
GCS voltar a 15 e o normal; b) o GCS Acompanhamento Exame neurológico
Manejo secundário
paciente não tenha continuar abaixo com TC durante seriado
mais perda de me- de 15; ou c) exame 12-18h
mória neurológico piore
Refazer avaliação
neurológica se TC Transferir assim
 Dar alta, mas apre- Repetir TC se piorar
for anormal ou se o que puder para o
Recomendação sentar o protocolo Agendar avaliação
paciente piorar tratamento neuroci-
de intruções neuropsíquica
Agendar avaliação rúrgico
neuropsíquica

7. TERAPIA carregar o doente com líquidos. Não se

Uma vez chegado até aqui, é a hora
de a gente aprender quais interven-
ções (clínicas e cirúrgicas) que podem
ser feitas em um paciente com TCE
na tentativa tanto de prevenir uma
lesão secundária, quanto de fornecer
ao cérebro tudo que ele precisa para
se recuperar.
Clínica
Fluido Intravenoso
devem usar líquidos hipotônicos.
Além disso, o uso de soluções que
contêm glicose pode produzir hiper-
glicemia, que se mostrou prejudicial ao
cérebro lesado. Portanto, para a reani-
mação, recomenda-se o uso de solu-
ção salina isotônica ou de Ringer lac-
tato. Os níveis séricos de sódio devem
ser monitorados muito cuidadosamen-
te em doentes portadores de TCE. A
hiponatremia está associada ao ede-
ma cerebral e deve ser prevenida.

A hipovolemia é bastante prejudicial ao

funcionamento do cérebro, especial-
mente se ele estiver lesado. Por isso,
fluidos intravenosos podem ser ad-
ministrados para reanimar o doente e
manter a normovolemia. Também de-
ve-se tomar o cuidado de não sobre-
Correção da Anticoagulação
A avaliação de pacientes que estejam
em terapia anticoagulante ou antipla-
quetária deve ser cuidadosa e logo
após a obtenção da INR, nós deve-
mos nos dedicar à sua resolução.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresen-
tar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg),
ele começará a sofrer vasodilatação,
o que aumenta o fluxo sanguíneo e,
consequentemente, a própria pres-
são intracraniana. Pensando em evi-
tar justamente essa situação, a gen-
te pode hiperventilar o paciente, de
modo a reduzir a PaCO2 e provocar
vasoconstrição no paciente. Mas mui-
to cuidado com isso! Essa mesma va-
soconstrição que impede o aumento
da PIC pode provocar mais lesão ce-
rebral, só que agora por isquemia.
Botando tudo isso na balança, a nor-
mocapnia (PaCO2 = 35mmHg) aca-
ba sendo o preferível para a grande
maioria dos pacientes, mas a gente
pode fazer intervalos bem pequenos
de hiperventilação (PaCO2 entre 25-
30mmHg) no manejo de pacientes
com deteriorização neurológica agu-
da – estando estes em via aérea de-
finitiva –, enquanto outro tratamento
está sendo providenciado.
Ressaltando que a hiperventilação
deve ser usada somente com mode-
ração e, tanto quanto possível, por
período de tempo limitado.
Manitol
O manitol é uma droga que atua re-
duzindo a PIC, de modo que ele está
indicado para os pacientes euvolêmi-
cos com deteriorização neurológica
21
aguda - mas presta atenção: isso é
válido para pacientes euvolêmicos.
O manitol é um diurético, de modo
que a sua administração em pacien-
tes hipotensos pode acentuar ainda
mais a hipotensão e causar isquemia
cerebral.
Visto isso e tendo optado por admi-
nistrar essa droga, nós vamos fazê-
-lo em bolus (1g/kg) de forma rápida
(5min) e providenciar o transporte do
paciente para a TC ou diretamente
para a sala de cirurgia - ou até mes-
mo para outro hospital caso não se
tenha os recursos necessários.
Solução Salina Hipertônica
As soluções salinas hipertônicas
também são capazes de reduzir a PIC
quando sua concentração varia entre
3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção
não há o efeito diurético, de modo
que ela passa a ser a preferida em
pacientes hipotensos.
Seu menismo de ação se baseia no
aumenta da osmolaridade com redu-
ção da PIC, mantendo o seu volume
intravascular. Atua por gerar gradien-
te osmótico na barreira hematoence-
fálica intacta, reduzindo o volume ce-
rebral;
A administração deve ser feita em in-
fusão contínua, com controle do sódio
sérico a cada seis horas, respeitando-
-se o aumento máximo de sódio em
torno de 15 mEq/l/dia.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática acontece
em cerca de 5% dos pacientes com
TCE fechado e até 15% dos pacien-
tes com TCE grave, e ela precisa ser
tratada de forma imediata porque a
sua ocorrência por 30-60min já é su-
ficiente para causar lesão secundária
no cérebro.
Assim, a gente pode controlar os ca-
sos agudos de convulsão com a ad-
ministração de drogas anticonvulsi-
vantes, mas aí cabem 2 observações
importantes:
a) a administração antecipada não
muda se o paciente terá ou não con-
vulsões; Ou seja, o uso deve ser utili-
zado em crise e não profilático.
b) as drogas anticonvulsivantes atra-
palham a recuperação do cérebro
e por isso só devem ser utilizadas
quando forem realmente necessárias.
Beleza. E qual droga podemos usar?
• Fenitoína
• Fosfenitoína
A dose de ataque inicial deve ser de
1g por via intravenosa, a uma veloci-
dade > 50mg/ min. Já a manutenção
é feita com 100mg/8h, com titulação
da dose para obter níveis séricos te-
rapêuticos.
Normalmente é administrado diaze-
pam ou lorazepam junto com a feni-
toína em pacientes com convulsões
22
prolongadas. E isso segue até que
elas parem.
Barbitúricos
Os barbitúricos são drogas que po-
dem ser utilizadas para tentar reduzir
a PIC em pacientes refratários às ou-
tras opções. No entanto, seu uso não
é indicado em casos de:
• Hipotensão ou hipovolemia
• Durante a fase de ressuscitação
• Lesões incompatíveis com a vida
(seu efeito retardaria o protocolo
de morte encefálica).
Sendo importante salientar que seu
uso deve ser discutido outros profis-
sionais da área, como neurologistas,
de modo a ponderar os riscos e bene-
fícios da sua aplicação.
Cirúrgica
Lesões de Couro Cabeludo
Fraturas com Afundamento de Crânio
As fraturas com afundamento de crâ-
nio precisam ser avaliadas por meio
da TC para podermos ter uma noção
melhor da profundidade da depres-
são.
Caso o afundamento não seja mui-
to significativo, podemos optar por
tratar apenas com o fechamento do
couro cabeludo. Por outro lado, em se
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 23

tratando de uma depressão maior do

que a espessura do próprio crânio, aí
é imprescindí- vel que seja feita a cor-
reção cirúrgica.
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser ma-
nejado por neurocirurgiões, uma vez
que envolve a reali- zação de uma
craniotomia, um procedimento mui-
to complexo e que se não for feito da
forma correta, pode deteriorar rapida-
mente o estado
do paciente.
SE LIGA! Só é aceita a realização de
uma craniotomia por um médico não
neurocirurgião em casos nos quais real-
mente não existe nenhum possibilidade
de acessar um profissional capacitado,
nem mesmo por meio de transferência.
Ferimentos Encefálicos Penetrantes
A avaliação desse tipo de ferimento
deve ser feito através da TC, no en-
tanto, também são opções o uso da
radiografia e da ressonância magné-
tica (a depender do material do cor-
po estranho envolvido!).
Uma outra questão importante é
a realiza ção de antibioticotera-
pia profilática e a não retira- da de
corpos que estejam exteriorizados,
devido ao risco de sangramento.

SAIBA MAIS: CRANIOTOMIA POR PERFURAÇÃO EM BROCA!

Esse procedimento consiste na realização de uma abertura de 10-15mm de diâmetro do
crânio no intuito de fazer um diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos
onde não há nem neurocirurgião e nem métodos de imagens disponíveis.

8. MORTE ENCEFÁLICA SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA

GCS = 3 Pupilas não reativas
O conceito de morte encefálica está Ausência de fatores
relacionado a impossibilidade do cé- Ausência de esforço
de confusão
ventilatório espontâneo
rebro recuperar suas funções e a (álcool e drogas)
gente pode identificar isso por meio Reflexos de tronco cerebral ausentes

de alguns sinais: Tabela 6. Sinais de morte encefálica

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
No entanto, além desses sinais, para
se abrir o protocolo de morte encefá-
lica ainda é imprescindível que haja
a comprovação por meio de algum
exame de imagem, que pode ser um
eletroencefalograma, um estudo de
fluxo sanguíneo cerebral (como o
Doppler, por exemplo) ou uma arte-
riografia cerebral.
Ainda com tudo isso, é importante a
gente sempre estar atento aos fatores
que podem mimetizar um quadro de
morte encefálica como, por exemplo:
24
• Uso de barbitúricos
◊ Por isso o protocolo só pode
ser aberto depois que já tenha
passado o efeito de todos os
medicamentos administrados
• Crianças
◊ Elas conseguem se recuperar
de TCEs muito severos
Após checado todos esses parâme-
tros, se a morte encefálica for diag-
nosticada, é importante contactar as
instituições responsáveis por doação
de órgãos antes de desligar os equi-
pamentos de suporte avançado de
vida.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 25

MAPA MENTAL GERAL

Grave: ≤8 Doutrina de
Monro-Kellie
Moderada: 9-12

Leve: ≥ 13 Pressão Fluxo Sanguíneo

Intracraniana Cerebral

Glasgow

Fisiopatologia
D

TODOS os TCE
ABCDE Trauma TC de crânio
moderados e graves

TCE

Lesões Prevenir lesão

Morfologia Tratamento
Intracranianas secundária

Lesões Focais: Fluidoterapia

• Contusões e hematomas Fraturas
• Hemorragia Extradural
• Hemorragia
Intraparenquimatosa Ventilação
• Hemorragia Subdural Calota Craniana
Sinal de Guaxinim
Anticonvulsivantes
Lesões difusas: e Barbitúricos
• Concussões Base do Crânio Sinal de Battle
• Lesão Axonal Difusa
Hemotimpano Cirúrgico