Clube do Asno

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

HSCM
Felipe de Negreiros Nanni R3
 Displasia do
Desenvolvimento do
Quadril
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO
QUADRIL
Definição
• Anormalidades do quadril que podem ser congênitas ou
desenvolver-se após o nascimento.
• A displasia implica em deformidade progressiva do
quadril, no qual o fêmur proximal, o acetábulo e a
cápsula articular são defeituosos.
• A luxação da cabeça do fêmur poderá ocorrer no útero,
ao nascimento ou após o nascimento.
Classificação
• Teratológica = Associada a outras desordens
• Deformidades graves = acetábulo, cápsula e fêmur proximal
• Mielomeningocele, artrogripose, agenesia lombossacral e
anomalias cromossômicas

• Típica = Crianças normais  sem outras deformidades

Incidência
• 1-1.5 : 1000 n.v.
• Depende muito da região  até 175 : 1000 na Yugoslavia
• Feminino 4:1  associação com relaxina
• Baixa incidência em povos Bantu da Africa e Chineses.
• Alta incidência nos índios Navajo Norte-americanos
Epidemiologia
• 1º + comum  Lado esquerdo
• 2º  bilateral
• + raro e de pior prognóstico é o isolado à D

• Associado:
– Torcicolo congênito!!! (+ importante! – 5-20%)
– MTT aduto (5-10%)
– PTC  NÃO
– Primeiro filho (aparentemente isso é uma doença pro Tachdjian…)
Etiologia
• Doença multifatorial
• Associada à:
– Laxidão ligamentar
– Posição intra-uterina
– Posição pós-natal
– Displasia acetabular primária
• (improvável  Tachdjian repudia esta hipótese)
– Anteversão femoral excessiva (Campbell)
 Relaxina? Relaxina
Laxidão ligamentar em que sentido?

• Relaxina é presente na grávida, hormônio responsável pela

elasticidade da pelve  passa a placenta e afeta o feto! (tem maior
ação nas fetas, o que explica a maior incidência no sexo feminino)

• DDQ tem maior proporção entre Colágeno tipo III X Colágeno tipo I

• O excesso de frouxidão da capsula é o principal fator na falha de

manter a cabeça congruente e por conseguinte desenvolver a DDQ

• A capsula tem papel mais importante que a estrutura óssea em sí

Laxidão Ligamentar
Posição intrauterina
• 16% dos DDQ nasceram de pélvico
• Pélvico, pior se ambos os joelhos extendidos (20% terão DDQ)
• Cesárea diminui a incidência se pré-termo (8.1%  3.7%)
– No tempo normal NÃO ALTERA!!!
• Apresentação OCE favorece o quadril esquerdo a ter DDQ porque fica
contra o sacro
• Teoria  quem faz a DDQ é a tração dos ITT
quando os joelhos estão extendidos, e não a
hiperextensão do quadril!
Posição pós-natal
• Povos que mantém os bebês imobilizados com quadril em extensão
– Índios Navajos
– Neonatos tem quadris com contratura em flexo
Desenvolvimento do Quadril
• Começa na 7º semana de gestação
• A forma do acetábulo se desenvolve a partir do contato com a cabeça
femoral
• Ao nascimento o acetábulo é completamente formado por cartilagem
e tem o labrum de fibrocartilagem.
– Acetábulo tem continuidade com a cartilagem trirradiada
• O acetábulo do neonato é como uma placa fisária
• O labrum atua na formação acetabular também e deve ser
manipulado cuidadosamente no tratamento.
Desenvolvimento do Quadril
• O acetábulo assume sua forma definitiva por volta dos 8 anos.

• O fêmur proximal se desenvolve em um padrão complexo e não tão

bem esclarecido.

• Surge um centro de ossificação na cabeça do fêmur por volta dos 4 a 7

meses.

• Esse centro vai crescendo e a cartilagem cedendo espaço a ele até o

fim da adolescência
Desenvolvimento do Quadril
• Cartilagem trirradiada:
– Ílio, ísquio e púbis
– Centrada perfeitamente no fundo do acetábulo
– Morfologia em estrela de 3 pontas = condição essencial para o
crescimento concêntrico

• Dividida em 03 centros de epifisários:

– Os acetabulum  O maior dos 3, aos 8 anos  parede anterior e
parte do pubis
– Epifise acetabular  aos 8 anos  acetábulo superior e parte do ílio
– Posterior/Isquiatica  aos 9 anos  fusão aos 17 anos
Desenvolvimento do Quadril
• Elementos envolvidos no crescimento normal:
– Cartilagem subcapital:
• Crescimento do colo do fêmur
• Responsável pelo crescimento de 30% do MMII
– Cartilagem do trocânter maior:
• Dela depende a determinação do ângulo de varização
• É solicitada pelas forças de tração (glúteo médio)
– Cartilagem trirradiada (“Y”):
• Crescimento e morfologia do acetábulo
• 50% do desenvolvimento da pelve
Terminologia
• Displásico:
– Achado radiográfico, com obliquidade aumentada e perda da concavidade
acetabular, com arco de Shenton intacto

• Subluxação
– Cabeça sem contato total com o acetábulo, com alargamento da lágrima,
angulo CE diminuido, e quebra do arco de Shenton

• Luxado
– Cabeça femoral sem contato com o acetábulo
Desenvolvimento na DDQ
• Flexão do quadril nos últimos meses de gestação + apresentação
pélvica = displasia residual ou luxação
• Instabilidade:
– Quadril está contido e reduzido, mas, é lasso é instável
– Luxável, em decorrência da frouxidão capsuloligamentar
– Pode haver ou não displasia concomitante
• Evolução: (Tachdjian diz que é incerto...)
– 60% se estabilizam na primeira semana de vida
– 88% se estabilizam até 2 meses de vida (sem tto)
– 10% tendem a evoluir para subluxação/luxação
Desenvolvimento na DDQ
• Deformação de estruturas que se desenvolveram normalmente
embriologicamente.
• Ao nascimento, subluxa e reduz fácil  Rima posterosuperior do
acetábula achatada
Desenvolvimento na DDQ
• Conforme essa instabilidade continua, a parte posterosuperior do
acetabulo/labrum se inverte e hipertrofia  Neolimbus
• Quando você reduz faz um “Clunk”  cabeça passando pela
“lombada” do neolimbus
• Deste ponto alguns ainda podem reduzir e ficar normais…

Lindus são
vocês, fofos!
Desenvolvimento na DDQ
• Se continua luxado  o pulvinar cresce e não deixa mais voltar
• O ligamento redondo alonga e engrossa e também impede
• A cápsula contrai abaixo da cabeça, mais estreita que seu diâmetro
• Iliopsoas  insere do PT  ajuda a diminuir esse diâmetro
Desenvolvimento na DDQ
• Alt na cabeça são mínimas  Anteversão e achatamento contra o ileo

• Ao tentar reduzir  cápsula contraída joga a cabeça contra a rima

superior (labrum + parte do proprio acetábulo cartilaginoso)  rima é
empurrada pra dentro do acetábulo e bloqueia.

• Para ajudar na redução então faz capsulotomia e NÃO excisão da

rima!!!
– A rima é O PRÓPRIO ACETÁBULO!
Desenvolvimento na DDQ
• Se reduz e mantém reduzido, a tendência é que o acetábulo e a cabeça
se tornem congruentes novamente  “Apoitamento do femur”
• O ângulo acetabular vai horizontalizando após a redução

• Já se não reduzir (até 4-8 anos  não tem consenso)…

• Vai ficando cada vez mais vertical, pode passar de côncavo a convexo
• Acetábulo anteverte  toda hemipelve roda medial
• Parede medial fica mais espessa
DDQ no adulto
• Quadril bem mais alto, cercado de cápsula espessa
– “high riding dislocation”
• Cabeça oval e achatada medial
• Lig redondo espesso, sem cartilagem no acetábulo
• Tração muscular encurta o membro
• A cabeça pode ficar sem artrose até o fim da vida

• * Se não for luxação completa  Artrose

Clínica
• Nascimento aos 6 meses de idade
– Instabilidade = Barlow
– Luxação = Ortolani
– Sinal de Klisic
• 2º dedo na EIAS
• 3º dedo no TM
• Linha entre eles deve apontar o umbigo
• Se abaixo do umbigo  Sinal de Klisic
• Ajuda quando é bilateral e as pregas
parecem normais
 Clínica
Barlow Ortolani

Barlow  Bicha má Orto-Nanni  Gente fina, reduz o quadril

“Nossa… tá reduzido… Vamo ver se sai…Ops…” do pequeno infante!
Clínica
• 6 aos 12 meses de idade
• Deslocamento progressivo
– Raramente Barlow e Ortolani
– Assimetria de pregas glúteas e poplíteas
– Assimetria das pregas inguinais
– Sinal de Galeazzi
– Sinal de Klisic
– Limitação da abdução  Mais confiável!!!
Clínica
Abdução Galeazzi
Clínica
• Após a marcha
– Unilateral ≠ Bilateral
– Ponta dos pés no lado afetado (+ curto)
– O GM puxa e o fêmur vai
• Faz teste Trendelenburg +
• Marcha de Trendelenburg
– Sinal de Galeazzi
– Bilateral pode ser difícil de ver
– Sinal característico é hiperlordose
lombar
Diagnóstico por imagem
• Ultrassonografia
• Melhor método até os 6 meses de idade
• 2 métodos:
• Estático de Graf
• Analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve
• Dinâmico de Harcke
• Reprodução das manobras de Barlow e Ortolani
• Posição supina
• Plano transverso
Método de Graf
• Imagem coronal do quadril, com 45º de
flexão e 15º de rotação interna
• 1 linha de referência
• 2 ângulos:
– Alfa = linha de referência + linha passando pelo
teto ósseo
– Beta = linha de referência + linha passando
pela cartilagem
Método de Graf
• Alfa:
– Medida da inclinação do aspecto
superior do acetábulo
– Normal = > 60o
• Beta:
– Avalia o componente cartilaginoso
do acetábulo
– Normal < 55º

• Conforme subluxa o Alfa diminui e o

Beta aumenta!
Método de Graf
Método de Graf
• Tipo IIc  O mais importante!!! É o estágio de pré luxação
• Ideal para o Graf é USG com pelo menos 6 semanas de idade
• Muitos tratam todos os tipos II com órtese de abdução
Artrografia
• Definição dos limites da cápsula
• Estruturas que impedem a redução concêntrica:
– Neolimbo invertido
– Ligamento redondo
– Pulvinar hipertrofiado
– Constrição capsular em ampulheta
– Iliopsoas
– Ligamento transverso
Radiografia
• Úteis por volta dos 2 a 3 meses
• Pelve AP

• Linha de Hilgenreiner  tangente às imagens em lágrima

• Linha de Ombrédanne e Perkins  perpendicular a linha de

Hilgenreiner, no ponto mais lateral do acetábulo. Delimita os
quadrantes de Ombrédanne
Radiografia
• Quadrantes de Ombrédanne  no quadril normal o núcleo
da cabeça localiza-se no quadrante ínfero-medial.

• Linha de Shenton  segue a curvatura superior do forame

obturado e continua em curva junto ao colo do fêmur. É
interrompida nas luxações
Radiografia
• Índice acetabular
– Entre a linha de Hilgenreiner e a superfície do acetábulo
– Diferente do adulto!!! (base é a linha intergotas)

• Neonatos  27.5º
• 6 meses  23.5º
• 2 anos  20º
• 30º é o limite máximo do normal
Radiografia
• Linha de Calvé
– Estende-se pela margem lateral
do ílio a partir da convexidade do
acetábulo até o colo do fêmur.
– Deve tocar a margem lateral do
colo do fêmur.
Radiografia
• Ângulo centro-borda de Wiberg
– Entre a linha de Perkins e uma linha da borda lateral do acetábulo
até o centro da cabeça do fêmur

• 6 a 13 anos  10-19º
• 14 ou + >25º
Radiografia
• Incidência e linha de Andren-Von-Rosen
– Quadris abd + RI + ext
– Linha do eixo diafisário se projetada deve cruzar o acetábulo
– Na DDQ cruza acima
Classificação de Severin

Tachdjian diz que caiu

em desuso…
Tratamento – Suspensório de Pavlik
• Funções:
– Manter o quadril em flexão e abdução
– Evitar a extensão e adução
– Manter a cabeça femoral centrada no acetábulo (promove o desenvolvimento
do acetábulo)
– Promover a redução espontânea da luxação

• Contra-indicações:
– Desequilíbrio muscular (mielomeningocele, paralisia cerebral)
– Frouxidão ligamentar (Ehlers-Danlos)
– Rigidez muscular (Artrogripose)
Tratamento – Suspensório de Pavlik
• Tiras:
–Anterior = limitam a extensão
–Posteriores = limitam a adução
• Posição:
–Flexão = 100-120º
–Abdução = Nunca forçada, tração leve pelas tiras, de modo
que abduza mais pela gravidade
• Uso continuado (não retirar para banho)
• Não deve ser utilizado após os 6 meses de idade
Tratamento – Suspensório de Pavlik
1. Adaptar a cinta torácica, abaixo da linha dos mamilos polêmicos

2. Colocar os pés nos estribos

3. Flexão de 120º e prender as tiras anteriores

4. As tiras posteriores são levemente tensionadas, permitindo que

o quadril abduza com a gravidade e possa aduzir até quase
neutro
Tratamento – Suspensório de Pavlik
• Complicações:
– Abdução exagerada = necrose da cabeça
– Flexão exagerada = lesão do nervo femoral
– Falha na redução (15%)
– Desenvolvimento acetabular tardio
– Doença de Pavlik  deforma o acetábulo se permanecer
muito tempo luxado  achatamento na região postero
lateral
Tratamento – Neonato
• Se Ortolani ou Barlow +  Reduzir e estabilizar  Até 95% bons res.
– Recomendam botar Pavlik tanto nos luxados quanto nos intéveis, embora boa
parte dos intáveis estabilize sozinho…

• Pavlik , na 3º semana é realizado US, e se ok, prossegue

• + 3 semanas e o PAVLIK é retirado
• Acompanhamento é feito com rx com 4 meses

• Se na 3ª semana estiver luxado, usar órtese em abdução.

Tratamento – 1-6 meses
• Inicia com Pavlik (usar com flexão >90º)
– Se em 3-4 semanas não reduzir, buscar outro tratamento
– Se reduziu, manter por mais 6 semanas com acompanhamento
assíduo
– Após a retirada , pode manter em um aparelho de abdução por
mais 3-4 meses.
Tratamento – 1-6 meses
• Após as 6 semanas, no quadril que
reduziu adequadamente,
aparecerá uma nódoa na margem
lateral do acetábulo,
demonstrando ossificação do
labrum.
• Bom sinal
Tratamento – 6-24 meses
• Tração  3 a 8 semanas
• Redução incruenta possível:
– Gesso por 6 semanas + 6 + 6 (segundo Tachdjian)
– Posição humana de Salter = 120º de flexão, abdução conforme a zona de
segurança, não indo ao limite e flexão do joelho de 90º

• Redução incruenta impossível:

– Contratura dos adutores = tenotomia (aumenta área de segurança)
– Interposição de partes moles = redução cruenta
– Gesso por 6 semanas + órtese

• Evita-se osteotomias nesta idade

Tratamento – 6-24 meses
Tratamento – 6-24 meses
Tratamento – Após a marcha
• Redução cruenta + gesso
• Acesso anterior (biquini)
• Retirar o pulvinar e o lig. Transverso
• 18 meses – 3 anos (após 24 meses)
– Salter
• 3 anos – 6 anos:
– Salter + encurtamento femoral
• > 6 anos:
– Chiari
Complicações
• Displasia residual do fêmur e do acetábulo
– Anteversão excessiva e valgismo do fêmur =
indicação de osteotomia varizante derrotadora
– Para realização da cirurgia, deve-se ter certeza que
a cabeça do fêmur permanece concentricamente
reduzida, com uma radiografia com abdução de
30º e rotação interna máxima

• NAV  erro no tto

– Abdução excessiva ou RI excessiva
– Pode ser evitada com encurtamento femoral ou
uso de tração
NAV – Classificação de Bucholz-Ogden
• I - Só a cabeça, ossificação irregular

• II – Lateral da cabeça + metáfise lateral (valgo)

• III – Toda a cabeça + metáfise (curto)

• IV – Medial da cabeça + metáfise (varo)

NAV – Classificação de Bucholz-Ogden

Normal

Tipo I
NAV – Classificação de Bucholz-Ogden

Tipo II

Tipo III
NAV – Classificação de Bucholz-Ogden

Tipo lV
QUESTÕES
• 14 - Na displasia do desenvolvimento do quadril, a
avaliação do ângulo ß na ultrassonografia, segundo
GRAF, refere-se à
• a) porção cartilaginosa do acetábulo.
• b) inclinação do teto ósseo do acetábulo.
• c) cartilagem trirradiada.
• d) esfericidade da cabeça femoral.
 •This is accomplished by measuring two angles
•on the ultrasound image: the a angle, which is a measurement of
the slope of the superior aspect of the bony acetabulum, and the b
angle, which evaluates the cartilaginous component of the
acetabulum

• Morrissy R.T, Weinstein S.L. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Philadelphia: Lippincott/Manole. 5ª ed.,
pg. 997
• 14 - Na displasia do desenvolvimento do quadril, a
avaliação do ângulo ß na ultrassonografia, segundo
GRAF, refere-se à
• a) porção cartilaginosa do acetábulo.
• b) inclinação do teto ósseo do acetábulo.
• c) cartilagem trirradiada.
• d) esfericidade da cabeça femoral.
• 1. Na displasia do desenvolvimento do quadril na
criança com seis meses de idade, o achado clínico mais
confiável é a
• A) assimetria de pregas glúteas.
• B) limitação da abdução do quadril.
• C) manobra de ORTOLANI positiva.
• D) manobra de BARLOW positiva.
• 1. Tachdjian M.O. Pediatric orthopaedics. Philadelphia: Saunders. 4ª ed., pg. 651.
• 1. Na displasia do desenvolvimento do quadril na
criança com seis meses de idade, o achado clínico mais
confiável é a
• A) assimetria de pregas glúteas.
• C) manobra de ORTOLANI positiva.
• B) limitação da abdução do quadril.
• D) manobra de BARLOW positiva.
• 100. Na luxação congênita do quadril diagnosticada aos
seis meses de idade, o sinal clínico mais importante é
• a) a limitação da abdução do quadril.
• b) o sinal de ORTOLANI positivo.
• c) a assimetria de pregas glúteas.
• d) a hiperlordose lombar
 •The most reliable physical finding in late-diagnosed DDH is
limitation of abduction. Limited abduction is a clinical manifestation
of the various degrees of adductor longus shortening associated
with hip subluxation or dislocation

• 100. Morrissy R.T, Weinstein S.L. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Philadelphia: Lippincott/Manole. 6ª
ed., p. 995.
• 100. Na luxação congênita do quadril diagnosticada aos
seis meses de idade, o sinal clínico mais importante é
• a) a limitação da abdução do quadril.
• b) o sinal de ORTOLANI positivo.
• c) a assimetria de pregas glúteas.
• d) a hiperlordose lombar
• No tto da displasia com Pavlik, se a reduçao não
conseguida em no maximo 6 semanas, outra modaliade
de tto deve ser instituida
• Certo ou errado?
 • Certo
• 6 semanas se diz como “prova de reduçao”
• Na displasia do desenvolvimento do quadril, são
considerados fatores de risco o sexo feminino,
apresentação pélvica, torcicolo congênito,
acometimento familiar, hiperelasticidade, primogênito e
pé metatarso varo.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 • certo
• Mais comum no sexo feminino – estrogenos
• Apresentaçao pelvica – pela posiçao dos MMII
• Hx familiar – ok
• Primigestas – utero sem elasticidade
• Torcicolo e metatarso varo são deformidades
associadas!
• A displasia , tipo I na classificaçao ultrassonografica de
Graaf, não necessita de tratamento
• Certo ou errado?
•
• A displasia , tipo I na classificaçao ultrassonografica de
Graaf, não necessita de tratamento
• Certo ou errado? certo
•
Taro 2011
Taro 2011