HIPOTENSÃO PERMISSIVA

NO TRAUMA

Estêvão Bassi
Médico Intensivista
UTI Trauma - HCFMUSP
Benefício de (não) permitir hipotensão?
Choque Hipovolêmico

Resposta “Completa”
Horas - Dias
Modelos Animais Tradicionais

Disfunção orgânica irreversível

Perda significativa de líquido extravascular
Choque Hipovolêmico
ATLS
Hipotensão e Hipoperfusão
Politraumatismo e TCE
Politraumatismo e TCE

Brain Trauma Foundation

Evitar PAS <90 mmHg

Lesão neurológica aguda

Estreita faixa de auto-regulação
Traumatismo Crânio-Encefálico
ATLS

Administração precoce de cristalóides para manter perfusão de órgãos vitais e evitar

disfunção orgânica irreversível.
 Críticas
‘‘if the pressure is raised before the surgeon is ready to check
any bleeding that may take place, blood that is sorely needed
may be lost.’’
Walter Cannon, 1918

 Modelo animal de choque inadequado

hipotensão grave persistente?
diferenças entre espécies
hemorragia controlada X não controlada

 Carência de estudos clínicos randomizados

 Modelos de hemorragia não controlada

mortalidade perda sanguinea

Hemorragia controlada 100% 41mL/Kg
Hemorragia controlada + ressuscitação 0% 42mL/Kg
Hemorragia combinada 88% 47mL/Kg

Hemorragia combinada + ressuscitação 78% 83mL/Kg

The outcome from acute hemorrhage resuscitation is profoundly affected by

the presence of a vascular lesion. Aggressive volume replacement in the
presence of a vascular injury causes a marked increase in blood loss from the
site of injury…
Modelos de hemorragia não controlada

Mortalidade do modelo 90%

Hemorragia intraperitoneal
 Malefícios da Ressuscitação Agressiva

>> piora do sangramento por aumento de pressão arterial e venosa

("pop the clot")

>> diluição de fatores de coagulação e alt. viscosidade

>> menor entrega de oxigênio aos tecidos – hemodiluição

>> piora de acidose e hipotermia

Efeitos da Hipervolemia
Estudos Clínicos Observacionais
Estudos Clínicos Observacionais
Estudos Clínicos Randomizados

PARA AMBOS OS GRUPOS

Metas ao chegar no Centro Cirúrgico:
PAS > 100 mmHg + Ht > 25% + Diurese > 50mL/hora
Estudos Clínicos Randomizados
Estudos Clínicos Randomizados

Exclui TCE
Metanálise
Transfusão como carreador de O2?

Gatilho Transfusional Hb < 7 vs < 9

 Tratamento individualizado
 Traumatismo Crânio Encefálico

 Tempo de choque

 Controle de sangramento factível (a curto prazo)

Ex: lesões hepáticas vs. sangramentos arteriais compressíveis

 Hemorragia Controlada vs. Não Controlada

 Metas na Hemorragia não controlada?
Exclui Traumatismo Crânio Encefálico (PAS>100 mmHg)

Alíquota de 250 mL de cristalóide se:

 PAS < 80 mmHg

 Pulso Radial não palpável

 Alteração do sensório
Mudança com CRASH 2?
 Conclusões

Lições dos modelos animais: novas e antigas.

Resultados conflitantes de estudos observacionais.

Grande estudo randomizado mostrou benefício em

situação específica com janela de tempo predeterminada
(Bickell, 1994)

Cautela na extrapolação do conceito de hipotensão

permissiva (ex: TCE, pós operatório na UTI etc.)

Conduta caso a caso: onde? como? quando?