Tayrine Gonalves Laura Miranda

Definio

tcnica:

presso na veia porta > 10 mmHg (normal = 5-10 mmHg)

Sndrome:

Esplenomegalia congestiva Varizes gastroesofgicas Circulao colateral vsivel no abdome

O paciente, de 46 anos, natural de rea endmica de esquistossomose apresentava tumorao epigstrica havia oito anos e, por algum tempo, recebeu o diagnstico de hrnia epigstrica. Ele procurou o hospital em Belo Horizonte para tratamento. Ao exame fsico, observou-se volumosa tumorao em regio epigstrica (Figura A) e palpou-se o bao a 3cm do rebordo costal esquerdo. Havia leucopenia e plaquetopenia no hemograma e as sorologias mostraram-se negativas para as hepatites virais B e C. O ultra-som revelou alteraes caractersticas de fibrose periportal e evidncias de hipertenso portal. Os achados foram confirmados pela ressonncia magntica. O paciente foi submetido tomografia computadorizada de multidetectores com reconstrues 3D para estudar os vasos portais e colaterais. Figura B: corte axial demonstra parte da colateral paraumbilical e sua extenso na parede abdominal anterior, com mltiplas varizes tortuosas na regio epigstrica (cabea de medusa - seta branca; S = bao). Figura C: viso lateral da reconstruo tridimensional das fases arterial e venosa demonstra a colateral paraumbilical (U) e vasos tortuosos na parede abdominal anterior anastomosando-se com as veias epigstricas inferiores e superiores. A seta longa branca aponta a cabea de Medusa, a seta preta aponta a veia esplnica e PV mostra a veia porta.
Cabea de medusa na esquistossomose mansnica. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.39 no.6 Uberaba Nov./Dec. 2006 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003786822006000600018&script=sci_arttext

 Elevao

da resistncia ao fluxo Vasodilatao esplncnica Aumento do fluxo sanguneo portal

 HP

pr-heptica - trombose da veia portal e da veia

esplnica
HP

intra-heptica

Pr-sinusoidal esquistossomose, sarcoidose Sinusoidal cirrose, hepatite crnica Ps-sinusoidal doena heptica venooclusiva

HP

ps-heptica sndrome de Budd-Chiari, obstruo

da VCI, doenas cardacas

 Suspeitar

de todo paciente com:

Ascite Esplenomegalia Encefalopatia Varizes esofagogstricas

Investigar

disfuno HC associada

Dosagem srica de albumina Hemograma Provas de funo heptica Determinao do TAP

 USG-Doppler

Mtodo de escolha para acesso ao sistema porta em suspeitos de HP Visualizao de:

Calibre e trombose de veia porta; Hiperemia reativa; Tamanho do bao;

Estimativa do fluxo portal

Hepatopetal X hepatofugal

 Endoscopia

digestiva alta

Sempre indicada em suspeita/diagnstico de HP Presena de varizes esofgicas e/ou gstricas sela o diagnstico

 Angio-TC

e RNM

Elevada acurcia, mas alto custo No apresenta limitaes da USG: obesidade, experincia do examinador, gs intestinal

Angiografia

Planejamento cirrgico Patncia dos vasos, presena de colaterais, aneurismas, fstulas e leses vasculares intrahepticas

 Varizes

esofagianas

Causa mais comum de HDA em pacientes com HP Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos Mortalidade no 1 sangramento: 25-30% Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano

ndices prognsticos de recorrncia:

Grau de disfuno heptica Tamanho das varizes Consumo persistente de lcool

 Varizes

esofagianas

Causa mais comum de HDA em pacientes com HP Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos Mortalidade no 1 sangramento: 25-30% Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano

ndices prognsticos de recorrncia:

Grau de disfuno heptica Tamanho das varizes Consumo persistente de lcool

 Objetivos:

Corrigir o choque hipovolmico Obter a hemostasia do stio sangrante Prevenir o ressangramento precoce e complicaes

Controle

hemodinmico

Estabilizao da PA (primeira medida) Reposio volmica criteriosa Manter hematcrito entre 25-30% e PA ~ 90mmHg Drogas vasoativas incio imediato: vasopressina, terlipressina, somatostatina ou octreotdeo

 Terapia

endoscpica

Paciente estabilizado/ at 12h ps-sangramento Conduta de escolha para HDA por VE Permite localizao exata da origem da HD Sempre necessria, mesmo se a HD j cessou Escleroterapia X ligadura elstica 10% ressangram em 24h -> 2 TE -> balo

 Balo

de Sangstaken-Blackmore

Ausncia de procedimentos endoscpicos de urgncia Sangramento incontrolvel No terapia definitiva mximo por 24h Em 20% dos casos, complicaes

Necrose e perfurao esofagiana Obstruo da VA Aspirao pulmonar

 Outras

medidas

Profilaxia antibtica
Norfloxacina/ceftriaxona (7 dias)

Intubao orotraqueal naqueles com nvel de conscincia rebaixada/ sonda nasogstrica Lactulose em pacientes cirrticos Aporte de glicose manuteno metabolismo cerebral Alimentao VO reinstituda 24h ps-estabilizao Restrio de protena animal em encefalopatas

 TIPS

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Sucesso > 95% em sangramentos agudos Reservado para os casos de hemorragia por varizes refratria aos mtodos convencionais e no lugar de cirurgia de emergncia em centros especializados

Cirurgia

de urgncia

Mtodo mais eficaz na hemostasia Reservado para os casos sangramento incontrolvel em hospitais que no dispem de TIPS Derivao porto-cava (no seletiva) X transeco esofgica com grampeador

 Aps

o 1 episdio de hemorragia, j controlada Beta-bloqueadores no-seletivos

Propanolol e nadolol (+ nitrato) Objetivo imediato: reduzir FC em 25% Receptores B-1 e B-2

Terapia

endoscpica erradicadora de varizes

3-5 sesses; intervalo de 1-2 semanas A ligadura elstica mais eficaz

Aps

erradicao, revises endoscpicas a cada 6 meses

 TIPS

Pacientes que aguardam TH e que ressangram Vantagem de ser mais eficiente que o tratamento endoscpico e menos arriscado que o cirrgico Alta taxa de ocluso (50% ao ano) e risco de encefalopatia

 TIPS

Contra-indicaes absolutas:

Insuficincia cardaca direita (aumento da pr-carga) Insuficincia heptica severa (reduo do aporte sangneo ao fgado) Fgado policstico (sangramento) Tumores hepticos hipervasculares (sangramento e disseminao) Encefalopatia heptica Trombose portal crnica (insucesso)

Contra-indicaes relativas:

 Manejo

cirrgico

Indicaes

Falncia dos tratamentos endoscpico e medicamentoso Sangramento de varizes gstricas Cirurgia de urgncia

Consequncias

Deteriorao da funo heptica Encefalopatia porto-sistmica

 Manejo

cirrgico

Procedimentos

Derivaes ou shunts descompressivos porto-sismicas No-seletivas Parciais Seletivas cirurgia de Warren Procedimentos de desvascularizao Transplante de fgado

 Todo

paciente cirrtico deve realizar ED Na presena de varizes de mdio ou grosso calibre, est indicada Beta-bloqueadores no-seletivos

 http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto

_diretrizes/057.pdf http://www.sbhepatologia.org.br/cetrato/in dex.php?acao=1&artigo_id=45 http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm http://www.misodor.com/HIPERTENSAO%20P ORTAL.php http://www.hepcentro.com.br/tips.htm