Especializao em Emergncias e Terapia Intensiva

Hemorragia Digestiva
Prof. Fernando Ramos Gonalves - Msc

Hemorragia Digestiva Alta

Emergncia mais freqente do Aparelho Digestivo

Cerca de 350.000 admisses hospitalares/ ano nos EUA

A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente de 1945.

Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998

Pacientes idosos e que apresentam comorbidades srias.

Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausncia de comorbidades importantes < ou = 2%.
Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998

29,6%
GASTRITE EROSIVA

22,8%
LCERA DUODENAL

21,9%
LCERA GSTRICA

15,4%
VARIZES

ASGE - Gast. End. 1990

Hospital do Andara, Rio de Janeiro, 1975-1988, 5.345 casos

lcera duodenal Varizes de esfago lcera Gstrica

31,4% 24,3% 15,0%

Leses agudas da mucosa

Sndrome de Mallory-Weiss Tumores

12,2%
3,4% 3,3%

Esofagite
lcera de boca anastomtica Causas raras no determinadas

2,8%
1,3% 4,6%

Cerca de 80% dos casos fatais em idosos.

SINTOMAS PODEM OCORRER NA AUSNCIA DE LESES

COMPLICAES PODEM OCORRER NA AUSNCIA DE SINTOMAS Gastrointest Endosco/90

EXAME ENDOSCPICO

HISTOLOGIA

GASTROPATIA HEMORRGICA

HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL

TOXICIDADE

6 HORAS APS INGESTO DE AINES

EXAME ENDOSCPICO

HISTOLOGIA

EROSES GSTRICAS

EROSO GSTRICA

TOXICIDADE

24 HORAS APS INGESTO DE AINES

MELENA HEMATMESE* ENTERORRAGIA SANGRAMENTO OCULTO

HEMATOQUEzIA

PEQUENA
(20% VOLEMIA)

Deitado: De p:

Normal
20 mmHg

Normal
20 bpm

< 1.000ml 1.500ml

MODERADA
(20 - 40% VOLEMIA)

90-100 mmHg

100 bpm

MACIA
(> 40% VOLEMIA)

< 90 mmHg

120bpm

> 2.000ml

Presso arterial

Pulso

GRAVIDADE CLNICA DA HEMORRAGIA

IDADE AVANADA

DOENAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES)

FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAO

ASPECTO ENDOSCPICO DA LESO (ESTIGMAS)

RE-SANGRAMENTO

1 2
3

ESTABILIZAO HEMODINMICA ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATRIO; ENDOSCOPIA)

REANIMAO / RESSUSCITAO ADEQUADA

PROTEO DAS VIAS AREAS

ACESSO VENOSO SATISFATRIO

REPOSIO VOLMICA

MONITORAO: Oximetria de pulso, ECG etc.

Hemorragia por Varizes Esofgicas

27,6%
LAMG

17,9%
UD

13,2%
UG

58,3%
VARIZES

Cordeiro F - Hospital Getlio Vargas, 1994

V
V

V
V

V V

Escleroterapia Endoscpica

 ESTABILIZAO HEMODINMICA INJEO DE ADESIVOS TISSULARES

(cianocrilato-histoacryl)

BALO DE SUNGSTAKEN

CIRURGIA
TRANSPLANTE DE FGADO

Hemorragia no-Varicosa

LAMG sec. AINEs

IA
SANGRAMENTO EM JATO

IB
SANGRAMENTO BABANDO

IIA
VASO VISVEL VERMELHO

IIB
COGULO PLANO

III
BASE CLARA

1.

SUSPENDER AINES TRATAR LCERA OU LAMG CONTINUAR AINES TRATAR LCERA OU LAMG TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAO DA LESO TRATAR O H. PYLORI

ESTRATGIAS DE

TRATAMENTO

2. 3.

4.

5.

UTILIZAR INIBIDORES DA COX2

TPICOS
Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulao

Adrenalina lcool absoluto Esclerosantes Trombina INJETVEIS Cloreto de sdio Solues mistas Cianoacrilato Eletrocoagulao Laser Microondas TRMICOS Coagulador de plasma de argnico

MECNICOS
Hemoclipe Ligaduras elsticas Suturas Bales compressivos

Tratamento
ABCDE SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( h controvrsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporria); EDA; Terapia Intensiva.

Hemorragia Digestiva Baixa

Definio
Epidemiologia: Incidncia anual Faixa etria Mortalidade

0,03%/ano. 63 a 77 anos. 4% a 10%.

Avaliao Inicial
HISTRIA DETALHADA Uso de AINEs Histria prvia Coagulopatias Co-morbidades EXAME FSICO CUIDADOSO Toque retal

Avaliao Inicial
Tipos de Apresentao

HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO

Avaliao Inicial
Medidas Gerais

Manter Estabilidade Hemodinmica Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Especfico Evitar/Atenuar Co-Morbidades

Colonoscopia
Perdas Leves a Moderadas
Precocidade na realizao Tecnicamente fcil No mobiliza o paciente Todo clon/leo terminal Possibilidade teraputica Acurcia = 48% a 90% Vantagens

Colonoscopia
Quando?
Aps Estabilizao Hemodinmica Precoce = at 24 hs aps o incio

Como?
Preparo? Sedao?

Endoscopia Digestiva Alta na HDB

11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicaes
Instabilidade Hemodinmica Cirurgia de Emergncia

Causas de Hemorragia no TGI Superior

Varizes Gstricas Gastropatia da HP Hemobilia

Arteriografia na HDB
Indicaes
Sangramento Macio Insucesso na Endoscopia

Vantagens
Diagnstico Topogrfico Possibilidade Teraputica Preparo desnecessrio Acurcia = 40% a 92%

Desvantagens
Baixa Sensibilidade Deslocamento do paciente

Arteriografia
Mal-formao rterio-Venosa no Delgado

Cintilografia na HDB
Vantagens Preparo desnecessrio Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade Desvantagens Sem possibilidade teraputica Acurcia varivel (24% a 91%) Baixa especificidade

Cintilografia
Mal-formao rterio-Venosa no Delgado

Avaliao do Delgado
Indicaes Endoscopias negativas Aps Estabilizao Hemodinmica Desvantagens Alto custo da aparelhagem Utilizao rara Escassas possibilidades teraputicas Longa durao

Avaliao do Delgado

Opes
Enteroscpio tipo push Enteroscpio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balo Enteroscopia trans-operatria Vdeo-cpsula

Enteroscpios
Sonda
Push

Avaliao do Delgado
Enteroscopia Vdeo-Cpsula

Sangramento Oculto
Definio Sem perda aparente ou sem diagnstico endoscpico ou radiolgico Diagnstico Forma de apresentao Condies clnicas
Estudo: 381 pacientes 50% TGI causa

Principais Causas de HDB

Divertculos Colnicos
Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) Clon esquerdo = 60% Auto-limitada em ~ 75% Fatores de risco = AINEs Tratamento Endoscpico difcil

Principais Causas de HDB

Divertculos Colnicos

Principais Causas de HDB

Ectasias Vasculares
30% de todos os casos de HDB Maior prevalncia > 70 anos Leses mltiplas Ceco/Ascendente e Delgado* Maioria silenciosa No tratar Hemorragia macia 15% Tratamento Endoscpico Bons resultados

Principais Causas de HDB

Ectasias Vasculares

Principais Causas de HDB

Neoplasias
Principal sintoma Sangramento agudo 2% a 26% Segunda causa no Delgado

Principais Causas de HDB

Neoplasia Benigna Neoplasia Maligna

Principais Causas de HDB

Colopatia Isqumica

Idosos + Co-morbidades Flexura esplnica/Clon ascendente/Juno RS Tratamento conservador/cirrgico

Principais Causas de HDB

Colite Actnica

Reto-sigmide Sangramento agudo e grave Raro At 4 anos aps Rxterapia Tratamento Endoscpico Bons resultados

Principais Causas de HDB

Leses Sincrnicas

Hemorragia Digestiva Baixa Outras Causas

lcera Retal
(Uso prvio de AAS)

Colopatia da
Hipertenso portal

RCUI

Principais Causas de HDB

Doenas Ano-retais
Hemorridas Prevalncia 75% Fissuras Pacientes jovens Caractersticas da perda Sintomas associados

Tratamento da HDB
Medidas Gerais
Reposio Volmica Monitorizao/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Especfico

Tratamento Especfico da HDB Colonoscopia

Primeira escolha

Mtodos: Qumicos lcool; Etamolin; Adrenalina Trmicos Heater Probe; APC; Laser Fsicos Clips; Ligas Elsticas
At 30% dos casos Controle em at 80% a depender da Etiologia

Tratamento Endoscpico da HDB

Mtodos Trmicos Mtodos Qumicos

Tratamento Endoscpico da HDB

Mtodos Mecnicos

Tratamento Endoscpico da HDB

Polipectomia

Tratamento Especfico da HDB Angiografia

Sangramento macio Falha dos mtodos endoscpicos Alto risco cirrgico

Mtodos
Injeo de Vasopressina (80%) Embolizao seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metlicas lcool Polivinil

Tratamento Especfico da HDB Cirurgia

Indicaes
Transfuso > 4 CH em 24 hs Re-sangramento aps tto. Endo./Angio. Hemorragia Macia Tipos de Cirurgia Resseces Segmentares Colectomia Total

O B R I G A D O . . .