V Jornadas do internato mdico Olhar as urgncias

Hematemeses e melenas

Servio de Gastrenterologia

Epidemiologia

Incidncia: 100/100000
Mortalidade: 6-10%
Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am. Sep 2000;84(5):1183-208.

Epidemiologia
Etiologia lcera pptica Eroses gastroduodenais Esofagite Lacerao Mallory-Weiss Varizes esofago-gstricas Malformaes vasculares Tumores malignos Outro % 35-50 8-15 5-15 15 5-10 5 1 5

Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311:2226.

Epidemiologia

Epidemiologia

Causes of Mortality in Patients With Peptic Ulcer Bleeding: A Prospective Cohort Study of 10,428 Cases
Joseph J Y Sung MD, PhD, FRCP1, Kelvin K F Tsoi PhD1, Terry K W Ma MBChB1, Man-Yee Yung BN1, James Y W Lau MD, FRCS1 and Philip W Y Chiu MD, FRCS1
1Institute

of Digestive Disease, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, NT, Hong Kong

Am J Gastroenterol 2010; 105:8489; doi:10.1038/ajg.2009.507

Epidemiologia Mortalidade: 6,2%

Causas de morte dos 577 doentes que morreram at 30 dias aps hemorragia Causas N. %

Hemorragia no-controlada ou recidiva

Relacionadas com hemorragia N.: 106 (18,4%) Complicaes cirrgicas ou aps um ms da cirurgia sem outra causa Aps 48 horas da endoscopia sem outra causa Complicao endoscpica

31
31 27 14

29,2
29,2 25,5 13,2

Hemorragia no-controlada durante a cirurgia

Cancro terminal No-relacionadas com hemorragia N.: 460 (79,7%) Falncia multi-orgnica

3
155 110

2,8
33,7 23,9

Doenas pulmonares
Doenas cardacas Doenas neurolgicas

108
62 25

23,5
13,5 5,4

No-classificados N.: 11 (1,9%)

Estratificao do risco
Sistema de Rockall para estratificar o risco de recidiva hemorrgica e morte Valor

Varivel
Idade

0
<60

1
60-79

2
80

Choque (FC bpm, TAS mmHg)

Comorbilidade

FC<100, TAS>100

FC>100, TAS>100

FC>100, TAS<100
Insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica Insuficincia renal, insuficincia heptica, malignidade

Diagnstico Estigmas major de hemorragia recente

Sem leso, MalloryWeiss Nenhum ou ponto escuro

Outros diagnsticos

Malignidade do tubo digestivo superior Vaso visvel, cogulo aderente ou hemorragia activa

Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessment following acute gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:31621.

Estratificao do risco

Tratamento

1. Suporte hemodinmico 2. Controlo das comorbilidades graves

3. Teraputica dirigida causa da hemorragia

Tratamento

Tratamento

Evoluo da reaco fisiolgica at ao choque hipovolmico Perda de sangue (mL/%)

FR (cpm) FC (bpm) TAS

<750/15
12-20 <100 =

750-1500/15-30
20-30 >100 =

1500-2000/30-40
>30 >120

>2000/40
>30 >140

Presso de pulso
DU (mL/h) Estado da conscincia

=
>30 Ansiedade

20-30 Ansiedade

<20 Confuso

<20 Sonolncia

Tratamento

1. Algoritmo ABCDE
a. Oxigenoterapia (spO295%) b. Fluidoterapia (TAM>65mmHg e DU>0,5mL/Kg/h) - Lactato de Ringer ou NaCl 0,9% - Concentrado eritrocitrio

Tratamento
Fluid Crystalloids Saline (0.9%) Dextrose 4%/saline 0.18% Dextrose 5% Hartmann's Bicarbonate 8.4% 154 30 154 30 Dextrose 40 g Dextrose 50 g Lactate 29 HCO3 1000 5.0 4.0 Na K Ca Cl Other pH

131 1000

5 -

2 -

111 -

4.0 6.5 8

Colloids
Haemaccel Gelofusine 145 154 5 <0.4 6.25 <0.4 145 125 Gelatin 35 g Gelatin 40 g 7.4 7.4

Hetastarch
Pentastarch Albumin 4.5%

154
154 <160

<2

154
154 136

Starch 60 g
Starch 100 g Albumin 40-50 g

5.5
5.0 7.4

Tratamento

Sonda naso-gstrica Factor de mau prognstico Definir a urgncia da endoscopia Escolher a tcnica endoscpica Lavagem pr-endoscopia
Cappell MS. Safety and efficacy of nasogastric intubation for gastrointestinal bleeding after myocardial infarction: an analysis of 125 patients at two tertiary cardiac referral hospitals. Dig Dis Sci. 2005 Nov;50(11):2063-70.

Tratamento

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6

Tratamento

Classificao de Forrest

Classe
Ia Ib

Tipo de leso
Hemorragia em jacto Hemoragia em toalha

Recidiva (%)
100 17-100

IIa
IIb IIc

Vaso visvel
Cogulo sentinela Mancha hematnica

8-81
14-36 0-13

III

Base limpa

0-10

Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974 Aug 17;2(7877):394-7.

Tratamento
IBP alta dose (80mg EV blus + 8mg/h EV perfuso 72h)
Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, et al. Effect of intraVenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000;343:31016.

Dieta lquida a partir das 6 horas se estabilidade clnica

2 EDA: comprovar recidiva e tentar trat-la; dvidas quanto eficcia da teraputica endoscpica prvia
Lau JYW, Sung JJY, Lam T, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:7516.

Erradicao de H. pylori conforme bipsia ou serologia UG: reviso endoscpica s 6 semanas (cicatrizao, H. pylori e cancro)

Tratamento

A profilaxia com um frmaco antiagregante plaquetrio deve ser retomada assim que se julgue que o risco trombtico maior que o risco hemorrgico.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. Jan 19 2010;152(2):101-13.

Tratamento

R Jalan, P C Hayes. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000;46(Suppl III): iii1iii15

Tratamento
Octreotide (anlogo da somatostatina)
- Vasoconstrio esplncnica selectiva - 50microg/h EV perfuso 3-5 dias

Terlipressina (anlogo da vasopressina)

- Vasoconstrio esplncnica no-selectiva (crono e inotrpica negativa, aumento da resistncia vascular perifrica)

- 1-2mg EV q4h

Tratamento

A laqueao elstica o mtodo de eleio Se a laqueao elstica no for possvel, a escleroterapia deve ser tentada Se a endoscopia no estiver disponvel, os frmacos vasoconstritores e o tubo de Sengstaken-Blackmore podem ser usados
R Jalan, P C Hayes. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000;46(Suppl III): iii1iii15

Tratamento
Tubo Sengstaken-Blackmore
Indicao: ruptura de varizes com risco de vida que no cede teraputica mdica e endoscpica ou na ausncia

de endoscopia disponvel
Contra-indicaes: baixo dbito hemorrgico, estenose esofgica ou cirurgia esofgica prvia

Complicaes: graves como aspirao area, asfixia ou

perfurao esofgica; no-graves como soluos, dor ou lceras locais

Tratamento
Correco da coagulopatia
Vitamina K Plasmas fresco congelado

Concentrados de complexo protrombina (II, VII, IX e X)

Crioprecipitado (fibrinogneo e vWF)

Concluses

# Uma abordagem atempada, multidisciplinar, que contemple o

suporte hemodinmico, o controlo das comorbilidades graves e o

tratamento dirigido causa da hemorragia, essencial para optimizar o prognstico do doente com hemorragia digestiva alta

# Algumas intervenes teraputicas requerem ainda efectiva validao cientfica em termos de eficcia e segurana