Aneurismas da Aorta Abdominal

Diagnóstico & Tratamento

Dr. Marcello Erich. Reicher

 IMPORTÂNCIA

Prevalência de 5,3 a 10,0% da população entre 60 a 80 anos

Rotura é a 13 causa de óbito de países ocidentais

Alta Morbidade e Mortalidade

Eletivo

Urgência Vida X Morte

Emergência
Classificação das Evidências
 DEFINIÇÃO

Dilatação localizada e permanente da Aorta Abdominal (em todas as suas

camadas), atingindo o calibre de 1,5x ou mais o diâmetro esperado do vaso.

Dilatação igual ou maior que 3cm (geralmente maior que 2DP da média)
também pode ser considerada aneurismática (nível 2; grau B) .
 ETIOPATOGENIA

Multifatorial:

Genética
Familiar
Degradação proteolítica do tecido conectivo
Metaloproteinases
Elastase
Processo inflamatório
Estrutural ( < N de láminas elásticas)
Aterosclerose? (não!)
 EPIDEMIOLOGIA

Fatores de risco (nível 2a):

Idade (50-80 anos)

Sexo masculino – 1:4 (10a + precosse)
Tabagismo
História familiar positiva (parentes de primeiro grau e sexo
masculino)
Hipertensão arterial
DPOC
 EPIDEMIOLOGIA

Fatores de risco:

Associação com outros aneurismas vasculares

Estatura elevada
Doença coronariana e cerebrovascular
Aterosclerose
Hipercolesterolemia
Uso de estatinas na redução da taxa de crescimento (divergência
entre estudos)

Ferguson CD, Clancy P, Bourke B, Walker PJ, Dear A, Buckenham T, et al. Association of statin prescription with
small abdominal aortic aneurysm progression. Am Heart J
2010;159:307e13
 EPIDEMIOLOGIA

Associação negativa (nível 2a, 3b):

Diabetes
Etnia: Negros e asiáticos
 História Natural

CRESCIMENTO

Esperado: 0,2 - 0,3cm (AAA entre 3,0 – 5,5cm)

Crescimento acelerado

Aneurismas de maior diâmetro (nível 1b)

Tabagistas (nível 2b, grau B)

ROTURA – Fatores de risco (nível 2b-3b)

Gênero feminino
Tabagismo
Hipertensão arterial
Velocidade de expansão
Tensão de parede
 RASTREAMENTO

Benefício potencial

Redução na taxa de rotura

Redução na mortalidade pelo AAA

Prejuízo potencial

Sobrecarga ao serviço Ultrassonografia

Custo
 RASTREAMENTO

Método

Exame ultrassonográfico único com medida da Aorta Abdominal:

Transdutor deve ser posicionado perpendicularmente ao eixo longitudinal

da Aorta
Medida do diâmetro da Aorta
Medida preferencialmente do diâmetro AP
 RASTREAMENTO

Recomendações

O rastreamento deve ser realizado nos homens com 65 anos ou mais

(n 1a; r A), podendo ser antecipado nos indivíduos com maior risco

Considerar rastreamento em mulheres com fatores de risco

Em indivíduos asiáticos (prevalência 0,45%), o rastreamento pode

não ser benéfico (n 2b; r B)

Recomenda-se rastreamento oportunista em indivíduos com doença

arterial periférica (n 2a; r B)
 RASTREAMENTO

Recomendações

Se rastreamento positivo, inclusão do paciente no protocolo de

atendimento de AAA.

Se rastreamento negativo, o exame de screening não deve ser

repetido. Somente se houver suspeita clínica de AAA
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

Paciente Assintomático

Rastreamento
Clínico (exame físico)
Achado incidental em exame radiológico
 DIAGNÓSTICO

Paciente Assintomático

Rastreamento
Clínico (exame físico)
3,0 a 3,9cm – 29%
4,0 a 4,9cm – 50%
> 5,0 cm – 76%

Achado incidental em exame radiológico

 DIAGNÓSTICO

Paciente Assintomático

Rastreamento
Clínico (exame físico)
Achado incidental em exame radiológico
 DIAGNÓSTICO

Paciente Sintomático

Aneurisma em expansão
Aneurisma roto

Dúvida = Tratamento
 DIAGNÓSTICO

Paciente Sintomático

Isquemia de membro inferior (embolia)

SEGUIMENTO DO PACIENTE COM ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL ASSINTOMÁTICO
 Seguimento Ambulatorial

Monitoração do tamanho do aneurisma

Avalições periódicas (clínica e ultrassonográfica).

Quanto maior o aneurisma, maior o risco de rotura, logo menor deve ser o
intervalo entre as consultas (n 2a; r B).

Controle de fatores de risco e comorbidades

Indicação de intervenção
 Segmento Ambulatorial

Diâmetro Intervalo entre avaliações

3,0 – 4,5 cm 12 meses*
4,5 – 5,0 cm 6 meses
5,0 cm ou mais 3 meses

No paciente com indicação de intervenção eletiva, recomenda-se reavaliações

clínicas a cada 15 dias (n 5; r D)
 Fatores de risco e comorbidades

Diminuir velocidade de crescimento do AAA

Controle de comorbidades e redução do risco de morbimortalidade em caso

de possível intervenção (n 2; r B).

Cessar tabagismo (n 2a; r A)

Redução de 20-30% no crescimento do AAA

Uso de estatinas na redução da taxa de crescimento (divergência entre estudos)

 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Quando o risco de rotura é maior que o da mortalidade cirúrgica

Correção cirúrgica com clampeamento infrarrenal

Exclusão Endovascular com endopróteses comerciais

 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Entre 3,0 – 4,0 cm de diâmetro o risco de rotura não é significativo.

Manter seguimento ambulatorial

 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Entre 4,0 – 5,5 cm de diâmetro

UKSAT: 1090 pacientes entre 60-76 anos

Ruptura do AAA – 1% ao ano

Mortalidade perioperatória – 5,6%

ADAM: 1136 pacientes, 50 -79 anos, quase todos homens

Ruptura do AAA – 0,6% ao ano

Mortalidade perioperatória – 2,7%
 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Entre 4,0 – 5,5 cm de diâmetro

Manter monitoração ambulatorial clínica e ultrassonográfica (n 1; r A)

Correção do AAA nos casos de crescimento rápido (mais de 1cm em 1

ano) (n 3; r B)

Correção do AAA em mulheres, quando diâmetro atinge 5,0cm (n 3; r C)

 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

- 5,5 cm de diâmetro ou mais

• Correção do AAA (cirurgia ou EVAR)

 ANEURISMAS CONCOMITANTES

Aneurismas do território ilíaco, femoral e poplíteo podem ser monitorados

com segurança em intervalos de 6 meses.

Deve ser considerada correção dos aneurismas nos seguintes diâmetros (n 5;

r D):

Aneurismas Ilíacos 3,0 cm

Femorais e poplíteos 2,5 cm
 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Exame detalhado de imagem

Primeira escolha para estudo do AAA (n 2; r B)

Otimização clínica

Eventos coronarianos agudos são a principal causa de

morbimortalidade (10 - 40% das mortes perioperatórias por IAM).

Decisão:

Cirurgia convencional

Correção endovascular?
 INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Exame detalhado de imagem deve ser realizado

Angiotomografia Computadorizada

Aorta em toda a extensão

No mínimo até a bifurcação da artéria femoral comum.

Obs: Desvantagens: Nefrotoxicidade, radiação.

Cirurgia Aberta ou Correção Endovascular?
 Cirurgia Aberta

Conhecimento / Aplicabilidade
Complicações longo prazo
Limitação anatômica
Reintervenções
Seguimento pós-operatório
Custo
Mortalidade > 30d (equivalente após 1 a 2 anos)
 Correção Endovascular

Tempo operatório
Anestesia
Trauma cirúrgico
Dor no pós-operatório
Tempo de internação
Necessidade de UTI
Sangramento
Mortalidade perioperatória 30d <
Endoleaks
Migração
Reintervenção
CTs de controle
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Avaliação cardiológica

Na presença de condição cardíaca grave, a cirurgia deve ser adiada até

otimização clínica (n 2; r B)

Pode ser realizada na vigência de dupla antiagregação plaquetária (pacientes

submetidos à ATP coronária com stent farmacológico) n 5; r D

Em pacientes de alto risco cardíaco mesmo com tratamento clínico otimizado,

considerar EVAR (n 4; r C)
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Pulmonar

Pacientes com DPOC e AAA tem melhores resultados com a EVAR

12% de mortalidade e complicações graves

30% na cirurgia aberta

 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Renal

Nefropatia Induzida pelo Contraste (NIC)

IRC prévia (TFG < 30ml/min)

DM
Idosos
Tipo de contraste e dose recebida
ICC / IAM / Choque
Medicações nefrotóxicas
Disfunção sistólica de VE

Embolização

Oclusão do óstio de artéria renal pela prótese

 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Morfologia do aneurisma
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Morfologia do aneurisma
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Morfologia do aneurisma
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Morfologia do aneurisma
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Morfologia do aneurisma
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Morfologia do aneurisma
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Anestesia

De preferência locorregional (n 3; r B)

Anestesia geral restrita quando houver contraindicação do bloqueio regional

ou local
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Via de acesso

Padrão: Dissecção das artérias femorais comuns e punção sob visão direta.

Após o implante da endoprótese, fechamento por arteriorrafia.

Modificações conforme alterações anatômicas, presença de estenoses,

oclusões, intervenções prévias, presença de próteses e outros dispositivos
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Via de acesso

Utilização de dispositivos de fechamento arterial quando disponíveis

 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Artéria Renal Acessória

15-30% dos pacientes adultos

Na AngioTC, é possível identificar, medir o diâmetro da ARA e avaliar a
quantidade de parênquima irrigada pelo vaso

Obs 1: Preservação da ARA quando o diâmetro for maior ou igual

a 3mm ou quando a artéria irrigar 1/3 ou mais do parênquima renal

Obs 2:Oclusão da ARA não está associado à sinais clínicos ou

radiográficos de infarto renal, e não contribui para
Endoleaks do tipo II (n 4; r C)
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Artérias Ilíacas
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Artérias Ilíacas

-Preservar o fluxo em pelo menos uma artéria ilíaca interna (n 2; r C)

 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Artérias Ilíacas

Para oclusão de artéria ilíaca interna, recomenda-se embolização da mesma

(em vez de simples cobertura do óstio), para prevenir Endoleak do tipo II (n
4; r C).

As molas de embolização devem ser colocadas o mais proximal possível para

poupar mais circulação colateral.
 CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Complicações

Disseção, perfuraçã ou laceração das arterias

Implante inadequado (migração)
Vazamentos internos (Endoleaks)
I (proximal A / distal B / oclusora ilíaca C)
I (ramos da Aorta)
III (falha estrutural)
IV (porosidade em 30d)
Oclusão de ramos
Embolização
Isquemia renal
Outros
Obrigado!!!!