II Dire rizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergom trico

Coordenador Geral e Editor Jadelson Andrade (BA) Comisso de redao Fbio Sndoli de Brito (SP) Fbio Vilas-Boas (BA) Iran Castro (RS) Japy Angelin de Oliveira (SP) Jorge Ilha Guimares (RS) Ricardo Stein (RS) Correspondncia: Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia Rua Ip, 32 - Botafogo - 22281-040 - Rio de Janeiro, RJ - E-mail: sbcgeral@cardiol.br Grupos de trabalho Introduo Jadelson Andrade (BA) Fbio Sndoli de Brito (SP) Indicaes e Contra-Indicaes do Teste Ergomtrico lvaro Bellini (SP) Antnio Felipe Simo (SC) Artur Herdy (SC) Fbio Vilas-Boas (BA) Japy Angelin Filho (SP) Paulo Toscano (PE) Ricardo Coutinho (PE) Ricardo Stein (RS) Aspectos Legais da Prtica Ergomtrica Augusto Heitor Xavier de Brito (RJ) Helosa Borges (MG) Lus Eduardo Mastrocolla (SP) Nabyl Ghorayeb (SP) Metodologia Ricardo Vivacqua (RJ) Maurcio Nunes (BA) Milton Godoy (SP) Salvador Serra (RJ) 1

Escolha dos Sistemas de Registro e Monitorizao Ricardo Stein (RS) Roberto Alfieri (SP) Aplicaes Clnicas do Teste Ergomtrico Jorge Pinto Ribeiro (RS) Jorge Ilha Guimares (RS) Respostas Clnicas e Eletrocardiogrficas Frente ao Esforo Iran Castro (RS) Salvador Ramos (RS)

TESTE ERGOMTRICO EM ASSOCIAO COM OUTROS MTODOS Ecocardiografia de Estresse Washington Arajo (RJ) Cintilografia Miocrdica Jos Nolasco (AL) Lus Eduardo Mastrocolla (SP) Romeu Srgio Meneghello (SP) William Chalela (SP) Ergoespirometria Claudio Gil S. Arajo (RJ) Fbio Vilas-Boas (BA) Paulo Yazbeck (SP) Elaborao do Laudo do Teste Ergomtrico Claudio Gil Soares Arajo (RJ) Ricardo Stein (RS) Colaborao Marianna Andrade (BA)

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II Dire rizes sobre TE

Graus de recomendao e nveis de evidncias utilizados neste documento Graus A) Definitivamente recomendada B) Recomendvel B1) Evidncia muito boa B2) Evidncia razovel C) No recomendvel Nveis de evidncia 1 2 3 Definio A realizao do exame sempre aceitvel e segura, definitivamente til, de eficcia e efetividade comprovadas A realizao do exame aceitvel e segura, clinicamente til, mas ainda no h indicao absoluta para sua realizao Considerado exame de escolha Considerado exame opcional ou alternativo O exame no tem utilidade clnica ou pode at ser prejudicial Definio Dados derivados de mltiplos estudos envolvendo grande nmero de pacientes Dados derivados de um nmero limitado de estudos que incluram pequeno nmero de pacientes ou de anlise cuidadosa de estudos ou registros observacionais Quando a base primria para recomendao relacionou-se s informaes provenientes de um consenso de especialistas

Introduo
Desde que foi introduzido no Brasil em 1972, a partir do pioneirismo dos professores Josef Feher e Helio Magalhes, o TE experimentou extraordinrio crescimento na sua aplicao. Como importante mtodo de diagnstico, passou a ser utilizado na rotina de diversos servios em todo o pas. A partir de 1976, surgiram os primeiros trabalhos cientficos que foram apresentados como temas livres nos congressos da SBC, seguindo-se publicaes nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Em 1978 o professor Gilberto Marcondes e cols. publicaram o primeiro livro texto sobre ergometria no pas, ao qual se seguiram diversos outros, contribuindo de forma significativa para divulgao do mtodo entre os cardiologistas brasileiros. A formao do grupo de estudos em ergometria e reabilitao e sua posterior evoluo para o Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardaca, com seu congresso anual, configurou-se em marco relevante para consolidao definitiva do mtodo em nosso meio. Em 1994, realizou-se na cidade de Florianpolis, sob a coordenao de Lus Eduardo Mastrocola, o Consenso Nacional de Ergometria 1, publicado em agosto/1995 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Em novembro de 2000, em Recife, sob a coordenao de Jadelson Andrade, promoveu-se a reviso e atualizao do Consenso de 1995, surgindo ento as II Diretrizes do DERC/SBC (2001). Alm de atualizao dos dados, as atuais diretrizes receberam nova formatao, obedecendo aos princpios da SBC, bem como ao modelo dos consensos internacionais. Objetivou-se, portanto, apresentar os dados com a maior abrangncia possvel, respaldados por graus de recomendao e nveis de evidncias, tornando mais fcil e segura a utilizao e consulta. a resposta clnica, hemodinmica, eletrocardiogrfica e metablica ao esforo. Essa avaliao possibilita ao mdico assistente: deteco de isquemia miocrdica, arritmias cardacas e distrbios hemodinmicos esforo-induzidos; avaliao da capacidade funcional; avaliao diagnstica e prognstica das doenas cardiovasculares; prescrio de exerccios; avaliao objetiva dos resultados de intervenes teraputicas; demonstrao ao paciente e familiares de suas reais condies fsicas e percia mdica.

I.1 - Indicaes gerais

Referem-se s situaes em que o TE deve ser realizado por se mostrar de grande utilidade no estabelecimento do diagnstico e orientao das condutas a serem adotadas, participando especialmente no processo de preveno primria e secundria da DAC obstrutiva 2-5.

I.2 - Indicaes em grupos especiais

Considerando-se o TE um exame de baixo custo, fcil execuo e alta reprodutibilidade e concebendo a realidade social de vrios municpios do pas, o mesmo poder ter indicao ainda mais abrangente na prtica clnica do que aquelas que so formalmente indicadas nessas diretrizes.

I.2.1 - Na doena arterial coronariana

Grau A Avaliao de homens ou mulheres com dor torcica tpica (nvel 1) Avaliao ps-IAM em evoluo precoce e tardia, no complicada (nvel 1) DAC crnica com modifica es no quadro clnico e/ou do ECG, desde que estveis (nvel 1) Grau B1 Pr-ATC (nvel 1) Pr cirurgia de revascularizao miocrdica (nvel 1) 3

I - Indicaes e contra-indicaes
O TE tem por objetivo submeter o paciente a estresse fsico programado e personalizado, com finalidade de avaliar

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Estratificao de risco de dor torcica na sala de emergncia, com protocolos especficos (nvel 2 ) Avaliao seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular (nvel 2) Avaliao de indivduos assintomticos com mais de 2 fatores de risco (nvel 2) Avaliao de teraputica farmacolgica (nvel 2) Grau B2 Avaliao aps-ATC coronria (nvel 2 ) Avaliao aps cirurgia de revascularizao miocrdica (nvel 2) Avaliao prognstica e evolutiva de DAC, anual, de acordo com a condio clnica (nvel 2) Investigao de alteraes de repolarizao ventricular no ECG de repouso (nvel 2) Complementao de outros mtodos que tenham evidenciado suspeita de DAC (nvel 2) Avaliao de risco em cirurgia no cardaca, em pacientes com fator de risco cardiovascular (nvel 2) Percia mdica: pesquisa de DAC obstrutiva para fins trabalhistas ou de seguro (nvel 3) Grau C Diagnstico de DAC em pacientes com BRE, WPW ou ritmo de MP (nvel 2) Angina instvel progressiva ou de repouso, no estabilizada (nvel 3) IAM em evoluo ou com complicaes (nvel 3) Leso significativa de tronco de coronria esquerda ou equivalente conhecida (nvel 2)

I.2.1.2 - Sensibilidade, especificidade e valor preditivo

A maioria dos estudos realizados 8-11 demonstra sensibilidade entre 50 e 72% (mdia de 67%) e especificidade entre 69 e 74% (mdia de 71%). importante, no entanto, ressaltar as limitaes desses valores uma vez que o padro-ouro de comparao a cineangiocoronariografia que analisa apenas anatomia da rvore arterial coronariana. conhecimento vigente que estgios iniciais de DAC podem determinar disfuno endotelial e desencadear respostas anormais da vasculatura coronariana, mesmo na ausncia de doena obstrutiva. Outra dificuldade a grande diversidade das populaes estudadas, nem sempre superponveis 12. O valor preditivo do TE est diretamente relacionado prevalncia da doena na populao estudada 13-15 (tab. I). Caso a prevalncia para DAC seja de 5%, com sensibilidade de 50% e especificidade de 90%, o valor preditivo para um TE positivo para isquemia ser apenas de 21%. No entanto, se a prevalncia de DAC for de 50%, em condi es iguais de sensibilidade e especificidade, o valor preditivo positivo passar para 83%.

I.2.1.3 - Interpretao do TE na DAC

Para uma correta indicao e interpretao do TE, ser necessrio conhecer a probabilidade pr-teste de DAC, a sensibilidade e especificidade e, principalmente, a prevalncia de DAC na populao estudada. Com esses elementos, pode-se indicar corretamente o TE bem como dimensionar o real valor dos seus resultados.

As indicaes para a utilizao dos mtodos diagnsticos, bem como o valor prognstico de seus resultados na DAC tm sido analisados de forma mais embasada em evidncias. Assim, as implicaes na probabilidade pr-teste (prevalncia) e na anlise do valor preditivo dos resultados tm contribudo para uma otimizao no manejo prtico dos mais diferentes tipos de pacientes.

I.2.2 - Indicaes de TE em indivduos assin omticos ou atletas

Grau A Avaliao de indivduos com histria familiar de DAC precoce ou morte sbita (nvel 2)

I.2.1.1 - Probabilidade pr-teste de DAC

A anlise pr-teste fundamental para a interpretao do TE. Para tanto necessrio conhecer a histria clnica, fatores de risco, sintomas, especialmente dor torcica 6,7, bem como fazer um exame fsico sumrio. Os dados devem sempre ser analisados em funo da idade e sexo. A experincia clnica do executor tambm faz parte da avaliao pr-teste, podendo auxiliar na acurcia diagnstica do mtodo. Todos os parmetros citados fazem parte da Anlise Bayesiana da probabilidade que pode ser resumida em: a probabilidade de um indivduo ter a doena igual probabilidade pr-teste desse indivduo versus o ndice de probabilidade do teste ser positivo. Este ndice depende de caractersticas peculiares do teste, tais como sensibilidade e especificidade. 4

Grau B1 Avaliao de candidatos a programas de exerccio (homem>40 anos e mulher >50 anos) (nvel 3) Avaliao de indivduos com ocupa es especiais responsveis pela vida de outros (nvel 3) Avaliao de candidatos a programas de exer-

Tabela I - Prevalncia da doena versus valor preditivo Prevalncia N de Pacientes 5% 500 com DAC Sensibilidade TE Especificidade positivo TE VPP no negativo TE positivo 250/250

50%

50% sensibilidade 9500 sem DAC 90% especificidade 5000 com DAC 50% sensibilidade 5000 sem DAC 90% especificidade

250 (VP) 250 (FN)

950 (FP) 8550 (VN) +850 =21% 2500(VP) 2500 (FN) 2500/2500 500 (FP) 4500 (VN) +500= 83%

VP- Verdadeiro positivo; FP- Falso positivo; FN- Falso negativo; VNVerdadeiro negativo; VPP- Valor preditivo positivo

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ccio com mais de uma resposta positiva no PAR-Q (nvel 3) Grau B2 Avaliao inicial de atletas de competio (nvel 2) Avaliao funcional seriada de atletas, para ajustes de prescrio do exerccio (nvel 2) Deve-se ressaltar que os objetivos principais nesta populao so 16-18: avaliao funcional; motivao para mudana de hbitos de vida; programao de exerccios fsicos; complementao de avaliao clnica rotineira 19 e identificao de indivduos sob risco de morte sbita na atividade desportiva. Dada a baixa prevalncia de DAC nesse grupo, verificase uma elevada incidncia de resultados falso-positivos. O valor preditivo para incidncia de eventos futuros (angina, IAM e morte) pequeno, devendo, em casos selecionados, haver investigao complementar. Portanto, no est recomendada a aplicao indiscriminada do TE, como elemento de apoio ao diagnstico nesta populao.

Grau A

Investigao de DAC em indivduos hipertensos com mais de 1 fator de risco (nvel 1)

Grau B1 Estudo do comportamento da PA frente ao exerccio em indivduos com histria familiar de HAS ou com suspeita de sndrome plurimetablica (nvel 2) Grau B2 Investigao de HAS em pacientes com evidncia de comportamento anmalo (nvel 2) Diagnstico de DAC em pacientes com HAS e SVE no ECG (nvel 2) Diagnstico de DAC em pacientes com HAS em uso de drogas que alteram a resposta cardiovascular (betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio e nitratos) (nvel 2) Grau C Avaliao de pacientes com HAS descompensada (PA > 240/120mmHg) (nvel 3)

I.2.4 - Indicaes do TE em valvopa ias

A principal interveno do cardiologista na histria natural das valvopatias, juntamente com o tratamento clnico otimizado, a definio do momento da indicao cirrgica. Com o avano da ecocardiografia, a quantificao no invasiva de leses no estenticas e/ou regurgitantes foi simplificada. Porm, a quantificao da classe funcional fundamental para uma deciso na maioria dos casos. Em paciente com grande limitao funcional, a deciso simples, mas em pacientes com sintomas atpicos ou que limitam naturalmente sua atividade fsica, a quantificao objetiva da classe funcional atravs do TE pode ser de grande utilidade. As valvopatias tambm podem ser investigadas quando associadas suspeita clnica de cardiopatia isqumica. No entanto, o ECG de repouso de muitos valvulopatas apresentam ARV secundrias prpria valvulopatia, limitando a indicao do TE para diagnstico de isquemia miocrdica esforo-induzida. Na estenose artica grave 20-22, sintomtica, o TE est contra-indicado. Porm em pacientes com estenose artica moderada pouco sintomtica, o exame pode ser til. Nesses, a observao atenta da resposta da PA e a quantificao objetiva da capacidade funcional podem nortear as decises teraputicas. Pacientes com insuficincia artica 23 conseguem manter a capacidade funcional preservada mesmo em fases avanadas da doena. Porm, em pacientes com sintomas questionveis, a avaliao da resposta de sintomas e/ou FE durante o exerccio, atravs do TE com ou sem ventriculografia radioisotpica ou ecocardiografia de esforo, pode contribuir para identificar IVE mais precoce. Como a indicao cirrgica para a estenose mitral 23 depende fundamentalmente do impacto dessa valvulopatia na capacidade funcional, o TE pode ser de grande utilidade em pacientes com estenose valvar e poucos sintomas. O aumento anormal da FC, resposta pressrica inadequada e 5

I.2.3 - Indicaes de TE na hipertenso arterial sistmica

Sendo a HAS um fator de risco para DAC, o TE permite confirmar o diagnstico em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia miocrdica. Entretanto, em hipertensos com alteraes no ECG de repouso compatveis com SVE, o valor preditivo positivo do teste pode ser prejudicado devido a uma maior incidncia de infradesnvel do segmento ST, mesmo na ausncia de DAC obstrutiva. Essas alteraes podem no entanto, corresponder isquemia secundria, desproporo entre oferta e demanda de oxignio no miocrdio sobrecarregado, ou ainda, representar teste falso-positivo. Assim, em pacientes com HAS e ARV secundria poder ser desejvel a complementao diagnstica com mtodos de imagem. Por outro lado, o alto valor preditivo negativo nessa populao torna o exame ideal para rastreamento inicial de DAC, uma vez que na presena de teste inicial negativo, a probabilidade da existncia de DAC torna-se reduzida. Deve-se ressaltar que quando o exame indicado para diagnstico de DAC, este dever ser realizado aps interrupo de medicaes que interferiram na resposta coronariana (bloqueadores dos canais de clcio e nitratos) ou na obteno da FC mxima (betabloqueadores). No h necessidade de interrupo de outras drogas como IECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II ou diurticos. Existe controvrsia quanto ao papel do TE na avaliao da resposta pressrica ao esforo. A falta de critrios mais precisos dificulta a sua aplicabilidade. Alm disso, nos ltimos anos, a MAPA estabeleceu-se como o principal mtodo complementar para o diagnstico e avaliao teraputica da HAS. Entretanto, a observao da resposta pressrica ao esforo pode identificar pacientes que necessitam investigao suplementar. Finalmente, programas de condicionamento fsico podem ser benficos para pacientes com HAS e a realizao do TE pode permitir uma prescrio mais precisa da carga de trabalho a ser aplicada.

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induo de dor torcica podem representar comprometimento hemodinmico grave secundrio obstruo da via de entrada do ventrculo esquerdo. O comprometimento da capacidade funcional tambm um dos principais critrios para indicao cirrgica na insuficincia mitral. Em pacientes com insuficincia mitral grave ao ECO e com poucos sintomas, a demonstrao objetiva da capacidade funcional reduzida e a queda da PA ao exerccio podem facilitar a deciso teraputica. Grau A Avaliao da capacidade funcional e de sintomas em pacientes com IAo e sintomatologia duvidosa ou de origem no esclarecida (nvel 2)

Grau B1 Avaliao da capacidade funcional de pacientes com valvulopatia leve a moderada para esclarecer sintomas, orientar atividade fsica ou auxiliar na indicao cirrgica (nvel 2) Avaliao prognstica antes da troca valvar em pacientes com IAo e IVE (nvel 2) Avaliao em pacientes com IAo para detectar piora na capacidade funcional (nvel 2) Grau B2 Quando associado ao ECO, para avaliao de pacientes com estenose mitral leve (rea entre 1.5 e 2.0 cm2), sintomticos (classe funcional IIIV) (nvel 2) Grau C Diagnstico de DAC em pacientes com valvulopatia (nvel 2) Avaliao da capacidade funcional em pacientes com estenose artica ou mitral grave (nvel 2)

I.2.5 - Indicaes do TE na insuficincia cardaca e cardiomiopatias

Nas ltimas dcadas houve grande avano no conhecimento da fisiopatologia do exerccio na ICC com o acmulo de grande experincia na realizao de TE mximos neste cenrio. O TE ganha especial utilidade no manejo de portadores de ICC quando realizado simultaneamente com a anlise dos gases expirados, na ergoespirometria. O mtodo permite: diagnstico de isquemia como fator etiolgico na ICC; avaliao objetiva da capacidade funcional 24; avaliao prognstica para indicao de transplante cardaco; avaliao para programas de exerccios e diagnstico diferencial da dispnia aos esforos. A classificao da NYHA, obtida facilmente atravs da anamnese do paciente, permite a avaliao da gravidade da IC, apesar da baixa reprodutibilidade. A classificao objetiva da capacidade funcional, atravs da medida direta do VO2 mximo na ergoespirometria 25,26 fundamental quando implicarem decises importantes, como a indicao de transplante cardaco. Em portadores de qualquer tipo de cardiomiopatia, o TE utilizado para determinao da vulnerabilidade e avaliao do comportamento de arritmias desencadeadas pelo esforo 27. Na cardiomiopatia idioptica dilatada, as aplicaes so semelhantes quelas para ICC. No entanto, na cardiomiopatia restritiva e na hipertrfica 28 com obstruo da 6

via de sada do VE, o TE est contra-indicado. Nas formas no obstrutivas, os protocolos convencionais podem ser aplicados com cuidados especiais para o aparecimento de sinais de obstruo dinmica, como arritmias ventriculares, queda da PAS e sinais de baixo dbito (tonturas, altera es visuais, etc). Na cardiomiopatia chagsica, o TE poder ser realizado com protocolos convencionais, sendo que a presena de arritmias ventriculares no ECG de repouso no contra-indica o exame. Existe uma forte correlao entre o VO2 no pico do exerccio e o prognstico da ICC, valorizado como o marcador prognstico individual mais importante e utilizado na seleo para transplante cardaco. Classicamente, o VO2 tem sido expresso em unidades de volume (L ou mL) em relao massa corprea (kg) em funo do tempo (min). Pacientes com VO2 de pico > 18 ml.kg-1.min-1 tm excelente prognstico e os com VO2 pico < 10 ml.kg-1.min-1 tm prioridade para transplante. Aqueles com o VO2 entre 11 e 18 ml.kg-1.min-1, entretanto, esto em uma zona onde o VO2, pelo menos na forma como tem sido avaliado, no o melhor ndice prognstico. O problema com essa forma de expressar o VO2 (ml.kg-1.min-1) devido no permitir correo para diferenas de idade ou sexo, podendo refletir graus diferentes de gravidade nos extremos das faixas etrias. Um VO2 de 15 ml.kg-1.min-1 pode representar um pior prognstico em um jovem de 20 anos de idade quando comparado ao mesmo consumo em indivduo de 50 anos. Apesar das limitaes mencionadas, a Sociedade Internacional de Transplante de Corao e Pulmo determina que pacientes com VO2 pico < 14 ml.kg-1.min-1 sejam aceitos em listas de transplante. A recomendao do Consenso que o VO2 seja expresso nas duas formas: em referncia a um valor previsto por equaes, para idade, peso e sexo (% do previsto) e em relao ao peso (ml.kg-1.min-1). Grau A Investigao de DAC como causa da ICC em pacientes sem etiologia indefinida (nvel 1) Teste com anlise de gases para seleo de pacientes para transplante cardaco (nvel 1) Identificao de mecanismos fisiopatolgicos e esclarecimento de sintomas (nvel 2)

Grau B2 Para elaborao da prescrio de exerccio (nvel 2) Determinao do nvel necessrio de superviso e monitorizao do programa de exerccio (nvel 2) Avaliao da gravidade da sndrome (nvel 2) Avaliao da resposta a interven es teraputicas (nvel 2) Grau C Miocardite e pericardite aguda (nvel 2) Seleo para transplante cardaco, com base nos valores de VO2 obtidos indiretamente (nvel 2) Para diagnstico de insuficincia cardaca (nvel 3)

Apesar de o ideal ser a realizao do exame acompanhado da anlise dos gases expirados e da ventilao, o TE convencional pode ser empregado com as devidas restries e adequaes. A principal delas diz respeito no valorizao das estimativas de VO2 por frmulas, as quais podem apresentar grandes variaes quando com-

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paradas a medidas diretas. Tambm deve ser observada a adequao dos protocolos de esforo, com incrementos iguais ou menores que 1 MET, idealmente em protocolos de rampa. A II Diretriz de Insuficincia Cardaca da SBC, recentemente publicada, contm maiores informaes sobre avaliao funcional em ICC. Aspectos fundamentais da avaliao funcional em ICC - 1) realizar TE apenas em pacientes clinicamente estveis; 2) individualizar os protocolos (preferir protocolos de rampa); 3) pequenos incrementos de carga (<1 MET); 4) durao mxima entre 8 e 12min; 5) preferir testes com medida direta do VO2; 6) utilizar teste de 6min para avaliao submxima.

I.2.7 - Indicaes do TE na avaliao de bradiarritmias e marcapasso

Em pacientes com distrbios da conduo ou do automatismo atrial avanados, que apresentam indicao de MP definitivo, o TE pode ser utilizado para avaliar a resposta do n sinusal. Tal estratgia visa um melhor planejamento quanto necessidade de implante de eletrodo atrial, assim como o tipo de estimulao a ser utilizado 36. Aps o implante do MP, o TE pode ser utilizado para adequar a resposta de freqncia do MP, para avaliar a capacidade funcional e para identificar a presena de arritmias. Grau A Avaliao da resposta cronotrpica ao exerccio em portadores de BAVT congnito (nvel 2) Avaliao da resposta cronotrpica ao exerccio em portadores de doena do n sinusal (nvel 2)

I.2.6 - Indicaes do TE na avaliao de taquiarritmias

Durante o exerccio fsico ocorre atenuao da atividade parassimptica, aumento da atividade simptica e do consumo de oxignio miocrdico, respostas fisiolgicas que podem favorecer o aparecimento de taquiarritmias. A reprodutibilidade do desencadeamento de arritmias com o exerccio baixa 29-31. O TE pode identificar pacientes que necessitam maior investigao 32,33, como nos casos de TV relacionados com displasia arritmognica do ventrculo direito ou na sndrome do QT longo. Em pacientes com a sndrome de WPW 34, o TE pode auxiliar quando o objetivo estratificar risco para aparecimento de TSV com alta resposta ventricular. Finalmente, em pacientes com FA 35, o TE pode ser til na avaliao dos efeitos das medicaes utilizadas para o controle da resposta ventricular ao exerccio. Grau A Recuperados de PCR, para identificao de DAC ou de arritmias esforo-induzidas (nvel 2)

Grau B1 Avaliao funcional em pacientes com MP e resposta varivel FC pr-determinada ou dependente de biosensores (nvel 2) Grau C Avaliao de pacientes em uso de MP com freqncia fixa (nvel 2) BAV de grau elevado e baixa freqncia ventricular (nvel 2)

I.2.8 - Indicaes especiais

Referem-se s aplicaes do TE em popula es selecionadas para avaliao funcional: - Cardiopatias congnitas 37 - Doenas no cardacas - Crianas com sopro ou disfun es leves, arritmias ou ps operatrio de cardiopatias congnitas

I.3 - Contra-indicaes gerais

Grau B1 Estabelecimento de correlao entre sintomas e arritmias desencadeados pelo esforo (nvel 2) Estudo da reprodutibilidade e comportamento das arritmias frente ao esforo (nvel 2) Avaliao da teraputica em arritmias desencadeadas ou agravadas pelo esforo (nvel 2) Estratificao de risco para desenvolvimento de arritmias na sndrome WPW (nvel 2) Deteco de arritmias em portadores de miocardiopatia hipertrfica no obstrutiva (nvel 2) Grau B2 Avaliao de pacientes com arritmias em programas de condicionamento fsico (nvel 2) Sndrome do QT longo, com antecedentes ou histria familiar de sncope ou morte sbita (nvel 2) Grau C Arritmias paroxsticas em crise (nvel 2) Arritmias ventriculares complexas no-controladas (nvel 2)

So consideradas contra-indicaes a presena das se guintes situaes 38,39: - Embolia pulmonar - Enfermidade aguda, febril ou grave - Limitao fsica ou psicolgica - Intoxicao medicamentosa

I.4 - Contra-indicaes relativas

So situaes nas quais devem ser tomadas precau es adicionais para a realizao do teste: - Dor torcica aguda, exceto quando os protocolos disponveis em unidades de dor torcica sejam seguidos - Estenoses valvares moderadas - Insuficincias valvares graves - Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas - Distrbios hidro-eletrolticos e metablicos - Afeces no cardacas capazes de agravamento pelo 7

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TE e/ou de impedimento para realizao do TE (ex: infeces, hipertireoidismo, insuficincia renal, heptica ou respiratria, obstruo arterial perifrica, leses musculares, sseas ou articulares, deslocamento da retina e afeces psiquitricas)

I.5 - Condies de alto risco para o TE

Consideram-se condies de alto risco para o TE aquelas que permitem a realizao do TE sob cuidados especiais, obedecidos os parmetros da relao risco/benefcio 40-42. O TE deve ser realizado somente em ambiente hospitalar, com retaguarda cardiolgica adequada, mediante consentimento escrito, aps adequado esclarecimento do paciente e/ou de seus responsveis sobre a indicao do exame. - IAM no complicado 43-45 - Angina instvel estabilizada 46,47 - Dor torcica aguda em sala de emergncia aps seriamento de ECG e enzimas cardacas 48,49,51,55 - Leso conhecida e tratada de tronco de coronria esquerda ou equivalente - Arritmias ventriculares complexas - Arritmias com repercusses clnicas e hemodinmicas sob controle - Sncopes por provvel etiologia arritmognica BAV avanado - Presena de desfibrilador implantvel - Insuficincia cardaca compensada avanada (classe III NYHA) - Leses valvares estenticas moderadas ou insuficincias graves - Hipertenso pulmonar - Cardiomiopatia hipertrfica - Insuficincia respiratria, renal ou heptica

3) Ausncia de alteraes do segmento ST que impossibilitem a anlise acurada de ECG de esforo 4) Ausncia de sintomas no intervalo entre a coleta e resultado da 2 amostra dos marcadores 5) Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no momento do incio do TE So consideradas contra-indicaes para a realizao do TE na sala de emergncia: - Alteraes do segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evoluo - Marcadores sricos de necrose miocrdica acima dos valores normais - Incapacidade para a realizao do teste atravs de esforo - Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica sugestiva de isquemia at a realizao do TE - Perfil clnico indicativo de alta probabilidade para realizao de coronariografia

II - Implicaes mdico-legais do TE
A despeito do baixo risco inerente realizao do TE e da mnima morbi-mortalidade relatada nos ndices epidemiolgicos (ocorrncia de IAM ou morte = 1/10.000 TE), deve-se conhecer as possveis implicaes jurdicas relacionadas ao procedimento. O tema abordado nos cdigos de tica Mdica, Civil Brasileiro e no de Proteo ao Consumidor, nos artigos abaixo relacionados e mencionados na lei 8.078 de 11/09/1990. Art. 30 Art. 31 Cdigo de tica Mdica vedado ao mdico delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica. vedado ao mdico deixar de assumir responsabilidade sobre o procedimento mdico que indicou ou participou mesmo quando vrios mdicos tenham assistido ao paciente. vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem esclarecimento e consentimento prvio do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em paciente sob eminente risco de vida. vedado ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento ao seu alcance em favor do paciente. vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. A fim de que possa exercer a medicina com honra e dignidade, o mdico deve ter boas condi es de trabalho e ser remunerado de forma justa.

I.6 - Critrios para realizao do TE em sala de emergncia

Os pacientes devero ser considerados de baixo risco para desenvolvimento de eventos cardiovasculares em 30 dias (risco < 7%), pela ausncia dos seguintes critrios: - Hipotenso arterial (PAS <90mmHg) - Presena de terceira bulha - Estertorao crepitante em bases pulmonares - Dor torcica considerada como secundria exacerbao de DAC prvia - ECG em repouso mostrando alteraes de ST sugestivas de isquemia miocrdica em evoluo As seguintes condies so pr-requisitos para realizao do TE na sala de emergncia: 1) 2 amostras normais de marcadores de necrose miocrdica (CKMB ou troponina) em 8-12 horas de sintomas 2) Ausncia de modificaes do traado do ECG de repouso da admisso e imediatamente anterior ao do TE 8

Art. 46

Art. 57 Art. 69 Art. 3

Cdigo Civil Brasileiro Art. 159 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito, ou causar prejuzo a outrem, fica obrigado a reparar o dano. Art. 6.1 Cdigo de Proteo ao Consumidor So considerados direitos bsicos do consumidor: a proteo da vida, sade e segurana contra os

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Art. 6.3

Art. 14

riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos e servios considerados nocivos ou perigosos. obrigao do fornecedor informar adequada e claramente sobre os produtos e servios prestados, com especificao correta de quantidade, caractersticas, composio, qualidade e preo, bem como os riscos que apresentam. O fornecedor de servios responde, independente da existncia de culpa, pele reparao dos danos causados ao consumidor, por defeitos relativos prestao de servios, bem como por informaes insuficientes ou inadequadas sobre sua funo e riscos.

III.1 - Condies bsicas para a programao do teste

As referidas condies bsicas contempla aspectos relacionados a: equipe mdica, rea fsica, equipamentos da sala de ergometria, material e medicamentos para emergncia e orientaes ao paciente. Equipe mdica - O mdico com experincia no mtodo o responsvel pela conduo da prova, podendo ser auxiliado por pessoal tcnico, especificamente treinado, na execuo do TE e em eventual atendimento de emergncia. rea fsica - Deve ter luminosidade, ventilao e dimenses suficientes para acomodao da aparelhagem necessria e permitir circulao de pelo menos trs pessoas, com temperatura ambiente entre 18 e 22C. Equipamentos - 1) cicloergmetro de frenagem mecnica ou eletromagntica e/ou esteira rolante, com velocidade e inclinao variveis. Ergmetro de manivela como alternativo; 2) monitor para observao contnua e eletrocardigrafo para registro do ECG e anlise do comportamento da freqncia cardaca 3) esfigmomanmetro calibrado e estetoscpio; 4) cronmetro. Material e medicaes para emergncias - Devero estar disponveis para o adequado tratamento de emergncias todo o material includo no suporte bsico e avanado de vida. A equipe de apoio devem ter treinamento em suporte bsico de vida. Orientaes ao cliente fica s recomenda es do mdico assistente ao cliente - a) motivo do teste de esforo; b) decidir sobre a suspenso ou manuteno da medicao vigente. Na primeira condio, delegar ao laboratrio o tempo necessrio para suspenso das medica es.

Considerando as informaes acima expostas como verdadeiras, sob o ponto de vista legal e, portanto, passveis de serem aplicadas a um servio prestado, h necessidade de se definir as responsabilidades mdicas bsicas. Estas podem ser traduzidas, como nos dizeres de Duarte e Alfieri, de duas maneiras: 1) o paciente deve ser conscientizado dos riscos previsveis do procedimento, alm de consentir a sua realizao; 2) o procedimento deve ser realizado cuidadosamente e todas as providncias tomadas para minimizar os possveis riscos. 1) A realizao do TE deve ser precedida da solicitao mdica escrita. 2) TE deve ser realizado em todas as sua etapas por mdico habilitado. 3) Deve incluir histria clnica, exame fsico, ECG convencional basal e a realizao do TE conforme solicitado. 4) No ps esforo, registros eletrocardiogrficos devero ser realizados. 5) Paciente ser liberado da sala de exame aps seu restabelecimento s condies basais adequadas. 6) A emisso de laudo dever ser precedida de interpretao clnica e eletrocardiogrfica, alm de orientao do paciente para retorno ao mdico assistente. 7) A remunerao do profissional deve contemplar honorrios mdicos e custo operacional 8) Recomenda-se a utilizao do consentimento informado assinado pelo paciente e por duas testemunhas. 9) Na eventualidade de acidentes de natureza grave ou fatal decorrentes do procedimento, sugere-se a comunicao e solicitao de parecer da comisso de tica do Conselho Regional de Medicina.

III.2 - Registros eletrocardiogrficos

Os registros devem obedecer uma seqncia lgica com a obteno dos seguintes traados: repouso, durante cada estgio de exerccio ou a critrio mdico; recuperao; na presena de arritmias documentando e relatando sua provvel origem, complexidade, freqncia e momento de aparecimento.

Tabela I - Tempo de suspenso dos medicamentos para realizao do TE, Quando a finalidade diagnstica. Medicao AAS Amiodarona Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Dipiridamol Digoxina Inibidores da ECA Diurticos Anti-arrtmicos Nitrato Metildopa e clonidina Dias de suspenso prvia 1 30 De 4 a 8 De l a 4 1 De 7 a 10 1 3 De 3 a 5 1 1

III - Metodologia
A aplicao do TE objetivando avaliar respostas clnicas, eletrocardiogrficas e hemodinmicas, necessita, obrigatoriamente, de rigorosa obedincia s condies bsicas da metodologia do procedimento. Somente assim podem ser obtidos resultados fiis, reprodutveis e mensurveis.

Obs: considerando-se que o fenmeno de rebote pode ser evidenciado na suspenso dos betabloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos, salienta-se a necessidade de retirada gradual do frmacos antes do exame.

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III.2.1 - Sinais e sintomas

Observao e anotao dos sinais e sintomas, tais como palidez, tonturas, sudorese, estafa fsica e dispnia, relacionando-os condio hemodinmica e resposta eletrocardiogrfica frente ao esforo. H necessidade de caracterizao pormenorizada do sintoma dor torcica, avaliando seu processo de aparecimento, momento, intensidade, evoluo, carter, fenmenos associados e irradiao. A ausculta cardaca e pulmonar alm da obrigatria no exame clnico inicial, devem ser obrigatoriamente repetidas no ps-esforo imediato.

III.2.2 - Sensao subjetiva de cansao

A percepo subjetiva da intensidade do esforo pelo cliente pode ser expressa atravs de valores numricos, contribuindo significativamente para a interpretao dos resultados. Mais comumente se emprega uma das duas escalas de Borg, que variam entre zero e 10 ou de 6 a 20, representando respectivamente, sensao de esforo do muito fcil ao esforo exaustivo. Ambas escalas correlacionam-se com o percentual da FC mxima atingida durante o exerccio. O questionamento ao paciente sobre a sensao de esforo a cada minuto ou estgio do exerccio deve ser considerado.

a) Rampa - so protocolos que utilizam pequenos incrementos na carga a cada estgio, permitindo uma mensurao mais acurada da capacidade funcional, especialmente quando aplicados individualmente, baseados em questionrios da atividade fsica da vida diria do paciente (escala de atividade de Duke ou o questionrio do VACM). Alm disso, tais protocolos permitem que o mdico possa ajustar o mesmo a uma durao tima do teste, a qual deve variar idealmente entre 8 a 12min. b) Protocolos mais intensos podem ser utilizados em indivduos fisicamente ativos e/ou em jovens aparentemente saudveis, sendo os protocolos de Bruce ou de Ellestad os mais aplicados. c) Quando a populao em teste apresenta limita es etrias e/ou funcionais, protocolos com incrementos menos intensos devem ser priorizados. Nestas situaes os protocolos de Naughton ou de Balke servem como exemplos.

III.3.1 - Protocolos para cicloergmetro

Uma sugesto de protocolo a ser utilizado com o cicloergmetro o protocolo de Balke com incremento de cargas de 25w a cada 2min. Em indivduos jovens e sadios recomenda-se iniciar com 50w, j em indivduos limitados deve-se iniciar com carga livre e nos demais pacientes deve-se comear com 25w. A estimativa da VO2 mxima para cicloergmetro assim calculada: VO2 mxima = (12 x carga em watts) + 300/peso em kg.

III.3 - Critrios de interrupo do esforo

Elevao da PAD at 120mmHg nos normotensos; elevao da PAD at 140mmHg nos hipertensos; queda sustentada da PAS; elevao acentuada da PAS at 260mmHg; manifestao clnica de desconforto torcico, exacerbada com o aumento da carga ou que associada a alteraes eletrocardiogrficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez e pr-sncope; dispnia desproporcional intensidade do esforo; infradesnvel do segmento ST de 0,3mV ou 3mm, adicional aos valores de repouso na presena de DAC suspeita ou conhecida; supradesnvel do segmento ST de 0,2mV ou 2mm 48,49, em derivao que observe regio sem presena de onda Q; arritmia ventricular complexa; aparecimento de TSV sustentada, taquicardia atrial, FA, BAV de 2 ou 3 graus; IVE, com ateno especial no indivduo idoso, uma vez que o achado de estertores crepitantes ausculta pulmonar no infreqente, mesmo na ausncia de sintomas; falncia dos sistemas de monitorizao e/ou registro.

III.3.2 - Protocolos para esteira rolante

Uma sugesto de protocolo a ser utilizado com a esteira rolante o protocolo de Bruce (o mais utilizado em nosso meio), que apresenta aumentos progressivos da velocidade e da inclinao. Como o incremento de trabalho grande (no linear), deve ser usado com prudncia em indivduos clinicamente limitados. Est preferencialmente indicado para estabelecimento de diagnstico e/ou avaliao da capacidade funcional, em indivduos que possuam algum grau de condicionamento fsico. A estimativa do VO2 mximo para esteira rolante assim calculada: homens - (2.9 x tempo em minutos) +8,33; mulheres - VO2 = (2,74 x tempo em minutos) +8,03. Outra sugesto para ser utilizada em esteira o protocolo de Ellestad que possui aplicao semelhante ao de Bruce, mas com menor utilizao na prtica. Esse protocolo tambm emprega aumentos expressivos de carga a partir do estgio 3. O protocolo de Naughton reservado para indivduos com limitaes fsicas importantes, em especial idosos e sedentrios, bem como em paciente em evoluo recente de IAM e em portadores de ICC compensada. Os protocolos para ergmetros de manivelas so indicados em situaes especiais (exemplo: atletas que trabalhem predominantemente com os membros superiores ou indivduos que apresentem limitaes fsicas nos membros inferiores). Nesses ergmetros a aplicao do esforo se faz atravs dos braos. Quando no existem ergmetros espe-

III.3 - Escolha do protocolo

O protocolo a ser executado em um determinado teste deve sempre levar em considerao as condies especficas do paciente. Para tanto, deve-se proceder a uma escolha individualizada, de tal forma que a velocidade e a inclinao da esteira ou a carga da bicicleta possam ser aplicadas em acordo com a capacidade do paciente testado. Para isto, podem ser utilizados diferentes protocolos: 10

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cficos, pode-se inverter o de pernas e fazer o exerccio com o braos. So utilizados os mesmos protocolos de cicloergmetros para realizao dos exerccios com as pernas, sendo que os incrementos de cargas so reduzidos metade. Recentemente, tem havido um maior interesse por protocolos de rampa. Esse interesse encontra subsidio no fato da rampa poder atender s caractersticas de linearidade nas respostas do consumo de oxignio. Estes protocolos ao invs de estgios de durao definida, utilizam uma razo de incremento constante para a intensidade do esforo, que permite uma maior individualizao e adaptao do protocolo s condies do paciente. Os protocolos de rampa podem ser realizados tanto em esteiras rolantes quanto em cicloergmetros.

IV - Respostas clnicas e eletrocardiogrficas frente ao esforo IV.1 - Respostas hemodinmicas IV.1.1 - Freqncia cardaca
Aumenta linearmente com a intensidade do esforo e, consequentemente, com o consumo de oxignio, dentro de limites definidos (faixa de 50 a 90% do VO2 mximo). O parmetro terico denominado FC mxima varia, inversamente, com a idade e pode ser previsto por equaes simples, j mencionadas. Sua elevao desproporcional em relao carga de trabalho imposta usualmente encontrada em sedentrios, em indivduos muito ansiosos, na distonia neurovegetativa, hipertireoidismo e em estados anmicos. A incompetncia cronotrpica 50,51 ou dificuldade de ascenso da FC frente ao nvel de esforo empregado pode ser sinal de coronariopatia ou miocardiopatia, e definidas como a incapacidade do paciente elevar a FC a um valor inferior a 2 desvios padro da FC mxima prevista (24bpm), sem outras limitaes concomitantes. A queda da FC com a progresso do esforo, apesar de ser um achado raro, apresenta alta correlao com doena isqumica, sendo critrio absoluto para interrupo do esforo. O retardo na reduo da FC no 1o minuto ps-teste, que pode ser devido a diminuio da atividade vagal, tem sido associado a uma maior mortalidade total 52,53. Esse achado definido como uma reduo de 12bpm ou menos da FC medida no 1o minuto ps-teste quando comparada a FC do pico mximo de exerccio. Ocasionalmente, indivduos jovens e sadios, exercitados at a exausto, podem desenvolver no ps-esforo imediato, episdios de bradicardia sinusal e, eventualmente, progredir a pausas maiores at segundos de assistolia, resultado de reao vagal reflexa (sncope vaso-vagal). Na prtica clnica, entretanto, a maior causa de interferncia na resposta cronotrpica atribuda utilizao de frmacos especficos na poca da realizao do exame (betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio, digitlicos, etc).

ao grau de tolerncia ao exerccio. Em condi es normais, durante o TE, a PAS aumenta com a intensidade crescente do trabalho aplicado (em geral at 220mmHg) e a PAD mantm-se constante ou oscila cerca de 10mmHg. Ainda no existe consenso sobre os valores normais de variao da PA com esforo. Sugere-se que diferenas devam ser definidas para indivduos jovens e idosos, mulheres e homens, brancos e negros, necessitando-se de estudos adicionais para o estabelecimento de padres. A despeito destas dificuldades, conceitua-se hipertenso reativa ao esforo como o achado de valores de PAS >220mmHg e/ou elevao de 15mmHg ou mais de PAD, partindo de valores normais de presso em repouso. Sugere-se que indivduos que apresentam resposta hiperreativa frente ao esforo tm probabilidade futura 4 a 5 vezes maior de se tornarem hipertensos, em relao aqueles com curvas normais de presso arterial. Por outro lado, a elevao inadequada da PAS 54 sugerida quando seu gradiente intra-esforo (delta PS) < 35mmHg, na ausncia de acentuada queda na PAD, podendo, em indivduos com suspeita ou diagnstico de cardiopatia isqumica, representar disfuno contrtil do miocrdio. Maior valor preditivo para doena isqumica grave tem queda do componente sistlico da PA durante o esforo. Tambm no encontram consenso os critrios de hipotenso frente ao esforo, sendo o achado de nveis de PAS no exerccio inferiores ao de repouso, ndice de pior prognstico. Leve hipotenso sistlica no esforo mximo pode ocorrer em indivduos jovens, bem condicionados. A elevao da PAS nos trs primeiros minutos ps-teste, acima dos valores mximos atingidos durante a fase de esforo, tem sido correlacionada DAC. Tambm a recuperao lenta da PAS psesforo tem sido associada a DAC angiograficamente demonstrada. Esta recuperao lenta caracterizada quando a razo entre o valor da PAS no 3o minuto ps-esforo pelo valor do pico do esforo maior que 0,95, ou ainda, quando a razo entre a PAS no 3o minuto pela razo do 1o minuto ps-esforo > 1,0. Igualmente, hipotenso arterial no perodo ps-esforo em indivduos aparentemente sadios, a despeito de aumentar a incidncia de arritmias, no tem associao com morbi-mortalidade cardiovascular, sendo mais freqente em indivduos jovens exercitados at a exausto. As mulheres representam captulo a parte na ergometria, apresentando variaes da PA sistmica no esforo sensivelmente menores que os homens. Nveis fixos (comportamento em plat) e, eventualmente queda da PAS, podem ser registrados em mulheres sem outras evidncias de cardiopatias, inclusive em casos com boa tolerncia ao esforo.

IV.2 - Respostas eletrocardiogrficas

Onda P - Aumento da fase negativa nas deriva es V1 e/ou V2 poderia indicar disfuno ventricular esquerda. Segmento PR - Tem sua durao diminuda, tornandose infradesnivelado por influncia da onda T de repolarizao atrial; Onda Q - A diminuio da amplitude ou desaparecimento durante ou aps o esforo podem indicar isquemia 11

IV.1.2 - Presso arterial

Principal elemento para avaliao indireta da resposta inotrpica do corao em relao ao esforo, conjuntamente

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septal, em populaes selecionadas. O aparecimento de vetores septais contralaterais de isquemia, somados aos vetores opostos de despolarizao septal normal, resultariam em diminuio ou desaparecimento do vetor resultante final. De pequeno valor quando a deflexo analisada isoladamente, no deve ser avaliada em portadores de BRE/BRD, regio acometida de IAM ou na sndrome de pr-excitao. Da mesma forma, a diminuio ou desaparecimento de Q associa-se a desnivelamentos verdadeiros positivos de ST, enquanto seu aumento associa-se a falso-positivos. Onda R - Tem sua amplitude afetada por um grande nmero de fatores, e atualmente, em seu comportamento frente ao exerccio, considerada sem valor diagnstico. Onda S - No apresenta valor especfico para diagnstico de isquemia durante o exerccio. Segmento ST - Os deslocamentos negativos e positivos, vislumbrados pelo observador em relao linha de base do ECG, so as manifestaes mais freqentes relacionadas isquemia miocrdica. Supradesnivelamento do ST - Achado infreqente durante a realizao do TE 48,49, tem sua prevalncia na dependncia da populao estudada. de ocorrncia comum em pacientes com IAM com Q e, semelhana da depresso do segmento ST. quantificado como resposta anormal o desvio positivo de 1mm (medido ao nvel da juno J/ST) em relao linha de base imaginria que une a juno PQ de pelo menos 2 complexos QRS sucessivos. Quando ocorre em derivaes com onda Q devido a IAM prvio, o significado do supradesnivelamento do segmento ST controverso. Alguns estudos tm sugerido que seja devido s anormalidades da contratilidade ventricular (discinesia, acinesia ou presena de zona aneurismtica). Outros estudos, no entanto, tm evidenciado ser um marcador de viabilidade miocrdica residual. Em derivaes sem a presena de onda Q, salvo em aVR e V1, associa-se a leses de tronco de coronria esquerda ou proximais (freqente comprometimento da artria descendente anterior), ou ainda, a espasmo coronariano. Elevao de ST em ECG normal (outra alm de aVR ou V1) representa isquemia transmural, sendo achado pouco prevalente nos laboratrios de ergometria (< 0,1% dos exames). Quando a elevao de ST ocorre de V2 a V4 existe correlao com o envolvimento de artria coronariana descendente anterior. Quando sua ocorrncia se d em derivaes laterais, a artria circunflexa costuma estar envolvida e quando em DII, DIII e aVF, a artria coronria direita est envolvida. Infradesnivelamento do ST no ps-esforo - Esse achado atualmente valorizado de maneira semelhante sua ocorrncia durante a fase de esforo. Pseudonormalizao ou ausncia de mudanas na onda T e/ou no ST - Anormalidades eletrocardiogrficas em repouso (inverso da onda T e/ou depresso do ST), podem retornar ao normal durante episdios anginosos e no exerccio em alguns pacientes com DAC obstrutiva. Essa modificao infreqente tem sido descrita como uma pseudonormalizao do segmento ST que ocorre devido ao efeito de cancelamento, situao na qual a normalizao 12

do infradesnvel prvio do ST na verdade uma elevao do segmento ST associada isquemia transmural 55. Um determinado paciente poder ter o seu melhor traado durante um tpico episdio de isquemia. No entanto, importante saber que esse padro de normalizao do segmento ST (pseudonormalizao verdadeira), somente ter significado isqumico se houver a presena concomitante de dor anginosa ou de algum equivalente anginoso durante o TE. Onda T - A positivao de uma onda T previamente negativa ou a negativao de uma positiva no repouso, em indivduos sem outros achados significativos no TE so considerados achados inespecficos e sem valor diagnstico para isquemia. Em derivaes com zona inativa de IAM prvio, a positivao de uma onda T previamente negativa (pseudonormalizao de T), tem sido associadas a reas de viabilidade miocrdica. Bloqueio do ramo esquerdo - Geralmente, indica anormalidade, sendo que seu valor preditivo para DAC depende da prevalncia da doena na populao testada. Algumas condies esto freqentemente associadas como degenerao do sistema de conduo, miocardites, cardiomiopatias e HVE. Eventualmente, pode ocorrer em pessoas normais. Fica invalidada a anlise das altera es de ST/T em relao a isquemia. Arritmias ventriculares - De elevada incidncia durante e aps o exerccio, tm sua prevalncia diretamente relacionada idade. Trabalhos relatam a ocorrncia em at 50% dos exames de indivduos considerados normais no aspecto cardiovascular. As ESV isoladas so os fenmenos predominantes, com comportamentos variados. Podem ser induzidas ou suprimidas pelo exerccio, estar presentes desde o repouso ou somente na recuperao, tanto em indivduos normais quanto em pacientes com DAC. As induzidas pelo exerccio so consideradas anormais quando ocorrem em nmero superior a 10 ESV monomrficas por minuto, manifestando-se durante o exerccio ou na recuperao. Alm disso, podem apresentar maior complexidade (polimorfismo, pareadas, em salvas, TV). Quando presentes em repouso, o aumento da FC ou complexidade de ESV nas fases subsequentes deve ser valorizado. A especificidade para o diagnstico de isquemia baixa, elevando-se quando a arritmia induzida em carga baixa e associada a altera es do ST ou outros de maior valor preditivo. O achado de ESV em 2 batimentos consecutivos ou mais, ou ainda isoladas, porm representando mais do que 10% dos complexos durante 30s de qualquer registro do teste, tem sido associado, em homens assintomticos, a um maior risco de mortalidade cardiovascular.

V. TE em associao com outros mtodos

Os mtodos complementares no invasivos associados ao TE que fazem parte da metodologia de avaliao dos cardiopatas, so a cintilografia de perfuso miocrdica, a ventriculografia radioisotpica, a ecocardiografia com estresse farmacolgico ou com o exerccio e o teste cardiopulmonar integrado (ergoespirometria). Sua utiliza-

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o permite superar as limitaes do TE, quer por problemas inerentes ao mtodo, quer por caractersticas peculiares da populao estudada. Grau B1 Testes anormais em portadores de doena cardaca valvar; doena cardaca congnita; cardiomiopatias; hipertrofia ventricular esquerda (inclusive a do atleta); duplo produto elevado Situaes onde no possvel utilizar os critrios eletrocardiogrficos: BRE; sndrome de WP W; variantes da sndrome de pr-excitao; supradesnvel do segmento ST em rea eletricamente inativa; utilizao de frmacos especficos (compostos digitlicos, hormnios femininos). Situaes onde preciso definir anatomicamente a zona isqumica: na presena de sintomas sugestivos de DAC, em pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio incompleta, cirrgica ou por ATC Situaes onde o TE foi ineficaz: testes normais nos pacientes com incompetncia cronotrpica e/ou capacidade funcional < 5 METS e/ou dficit inotrpico e/ou arritmias complexas induzidas ao esforo. Grau B2 Situaes onde h discordncia entre a probabilidade pr-teste e o resultado: em indivduos com alta probabilidade de DAC pr-teste e TE normal ou baixa probabilidade pr-teste de DAC e TE anormal

Grau C Controle evolutivo dos pacientes com testes anormais em programa de exerccios (nvel 2). 1 escolha na estratificao de risco para DAC, em pacientes sem contra-indicao para TE (nvel 2). Os radiofrmacos disponveis utilizados so o tlio 201 e a 2-metil-isobutil-isonitrila (MIBI), ambos com capacidades similares em relao aos defeitos de perfuso miocrdica na DAC. Na pesquisa de viabilidade miocrdica h preferncia pelo tlio201 em relao ao MIBI. Os tipos de estresse a que se pode submeter o paciente para realizao da cintilografia de perfuso miocrdica so o estresse fsico em cicloergmetro ou esteira rolante, sendo este o mais utilizado, e o estresse farmacolgico com dipiridamol, adenosina ou dobutamina 59, na vigncia de impossibilidade ou limitao para realizar o exerccio fsico. As indicaes para a realizao do estresse farmacolgico so doena vascular perifrica ou cerebral; IC; distrbios msculo-esquelticos e neurolgicos; DPOC; baixa capacidade funcional; HAS moderada a grave; vigncia de medicamentos que limitam a resposta funcional ao esforo (betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio). Os agentes atualmente utilizados para as provas farmacolgicas so dipiridamol (maior experincia acumulada), adenosina e dobutamina. Estudos tm demonstrado que as provas de esforo e o estmulo farmacolgico com dipiridamol so comparveis, em relao s imagens obtidas. Em algumas condies, no entanto, como no BRE, o estresse farmacolgico com dipiridamol parece ser superior aos demais frmacos. As contra-indicaes para o uso de dipiridamol ou adenosina so: asma brnquica, DPOC dependente de derivados das xantinas, hipotenso arterial sistlica (<90m mHg), bradicardia significativa, BAV (2/3) no protegidos por MP artificial, angina instvel; e para o uso de dobutamina: angina instvel, fase aguda do IAM, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, arritmias complexas, HAS no controlada, disseco de aorta, aneurismas arteriais.

V.1 - Cintilografia de perfuso do miocrdio

A realizao complementar da cintilografia miocrdica est indicada na avaliao pr e ps procedimentos de CRM; complementao de TE no conclusivo 56, deteco da severidade e extenso da rea isqumica 57 e em situaes em que fica prejudicada a identificao dos sinais de isquemia, como as zonas extensas de necrose 58. A deteco de isquemia miocrdica em pacientes que esto em uso de frmacos que interferem nos padres do ECG; a constatao da ausncia de isquemia em testes falso-positivos e a presena de isquemia em testes falso-negativos so tambm algumas das indicaes da cardiologia nuclear. Grau A Complementao de TE no conclusivos (nvel 2). Situaes em que fica prejudicada a identificao dos sinais de isquemia. (nvel 2). Identificao de isquemia na vigncia de frmacos que interferem no ECG (nvel 2). Constatao da ausncia de isquemia em testes falso-positivos e da presena de hipocaptao dependente de DAC frente a testes falso negativos (nvel 2). Grau B1 Correlao antomo-funcional ps-cineangiocoronariografia (nvel 2). Grau B2 Aps IAM, para verificar a extenso, a viabilidade e o comprometimento de outras artrias (nvel 2).

V.3 - Ecocardiografia de estresse

Mtodo eficiente para a avaliao da funo sistlica global e segmentar do VE, na pesquisa de isquemia miocrdica 60 e para a avaliao funcional de cardiomiopatias e valvopatias. considerado equivalente quele disponibilizado pela cardiologia nuclear, com sensibilidade e especificidade similares. Pode ser associada tanto ao esforo fsico quanto utilizao de drogas, seguindo os mesmos critrios j descritos para a cintilografia. Atualmente, alguns centros esto utilizando contrastes, o que permite a avaliao conjunta da perfuso miocrdica e da contratilidade. Ainda no existe consenso sobre a utilizao de contraste na ecocardiografia. Grau A Avaliao de viabilidade miocrdica (nvel 2). Avaliao de reas de risco no ps-IAM (nvel 2). ECG basal com alteraes significativas (HVE, BRE) (nvel 2). 13

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TE de indivduo assintomtico com marcadas alteraes no ECG de esforo (nvel 2). Grau B1 Avaliao de valvopatias (nvel 2). Avaliao de miocardiopatias (nvel 2). TE de indivduos sintomticos e com ECG de esforo normal (nvel 2). Grau B2 Avaliao pr-operatria de grandes cirurgias em pacientes idosos e/ou incapazes de realizar exerccio (uso do eco de estresse com drogas) (nvel2).

V.4 - Ergoespirometria (teste cardiopulmonar de exerccio)

O TE convencional se baseia na anlise das respostas clnicas, eletrocardiogrficas e hemodinmicas, sem incluir variveis ventilatrias. Quando o objetivo identificar o(s) motivo(s) para a interrupo do esforo ou quantificar esta limitao 61, o TE convencional no o melhor mtodo a ser utilizado, pois no capaz de fornecer informaes acuradas e esclarecedoras. O teste cardiopulmonar de exerccio acrescenta ergometria convencional a quantificao da ventilao pulmonar e das fraes expiradas de oxignio e gs carbnico durante o esforo. Um oxmetro de pulso deve ser utilizado para quantificar a saturao de hemoglobina. Em laboratrios mais sofisticados, podem ser realizados outros procedimentos, como reinalao de gases, ou ainda, testes invasivos, com a colocao de cateteres intra-arteriais e de Swan-Ganz. Grau A Seleo de pacientes para transplante cardaco (nvel 2). Identificao de mecanismos fisiopatolgicos no diagnstico diferencial de dispnia (nvel 2). Avaliao da gravidade da sndrome de IC (nvel 2). Prescrio de exerccio em atletas de ponta, pacientes com ICC, pneumopatias ou obesos (nvel 2). Estimativa de prognstico em pacientes portadores de IVE sintomticos (nvel 2). Grau B1 Avaliao de resposta a intervenes teraputicas (nvel2). Quantificao precisa da potncia aerbia em indivduos em programas de exerccio fsico (nvel 2). Grau B2 Avaliao da resposta a programas de reabilitao (nvel 2). Limiar anaerbio - Uma das vantagens da ergoespirometria a identificao no invasiva do limiar anaerbio e do ponto de compensao respiratria atravs da anlise de curvas ventilatrias. H na literatura, uma falta de homogeneidade de conceitos desses pontos metablicos, gerando dificuldades na elaborao de trabalhos cientficos e laudos para prescrio de exerccio. Para efeito de padronizao, utilizaremos os conceitos de Wasserman: 1 limiar ventilatrio ou anaerbio caracterizado pela perda da linearidade entre a VE e VO2 (VE/VO2 mais baixo antes de aumento progressivo), aumento da razo de trocas 14

respiratrias (R) ou aumento progressivo de PET O2 ou FE CO2 (PET O2 ou FEC O2 mais baixo). O limiar anaerbio tambm obtido com equaes de regresso pelo mtodo computadorizado do V-slope, devendo ser comparado ao obtido atravs da anlise visual. 2 limiar ventilatrio ou ponto de compensao respiratria para acidose metablica caracterizado pela perda da linearidade da relao entre VE e VCO2 (VE/VCO2 mais baixo, antes de aumento progressivo, queda de PET CO2 ou FE CO2 (PET CO2 ou FE CO2 mais alto, precedendo sua queda abrupta). Considerando as diferentes metodologias, recomendado descrever no laudo o critrio utilizado para identificao do limiar anaerbio. Consumo mximo de oxignio - A mais importante varivel de avaliao da condio aerbia pelo teste cardiopulmonar o VO2 mx. A identificao do VO2 mx em um teste com aumento progressivo de carga ocorre quando o aumento no trabalho no ocasiona elevao do VO2 (aumento inferior a 50 mL.min-1, ou 2,1 mL.kg-1.min-1). Quando este critrio no obtido, o termo VO2 pico utilizado para identificar o maior VO2 atingido. Para a maioria das situa es clnicas estaremos nos referindo a um VO2 pico. Classicamente, o VO2 tem sido expresso em unidades de volume (L ou mL) em relao massa corprea (kg) em funo do tempo (min). O problema com essa forma de expressar o VO2 (ml.kg-1.min-1) o fato de no permitir correo para diferenas de idade ou sexo, podendo refletir graus diferentes de gravidade nos extremos das faixas etrias. A recomendao do Consenso que o VO2 seja expresso nas duas formas: em referncia a um valor previsto por equaes, para idade, peso e sexo (% do previsto) e em relao ao peso (ml.kg-1.min-1).

VI - Elaborao do laudo do TE
Uma vez concludo o procedimento e aps a anlise e interpretao dos resultados, deve-se preparar um laudo para o mdico solicitante. Deve-se considerar que o teste um procedimento que colabora, mas no substitui a deciso clnica. Por este motivo, deve ser explicitado no laudo como os resultados desse teste devero ser interpretados, com os dados clnicos do paciente, pelo seu mdico assistente, a quem cabe julgar, decidir e orientar a conduta clnica necessria. Muito embora existam diferentes formas de apresentao desse laudo, algumas informaes so imprescindveis e devero constar em todos os relatrios conclusivos. Essas informaes podem ser classificadas em algumas categorias a saber: 1) descrio geral; 2) resultados; 3) interpretao e 4) concluses.

VI.1 - Descrio geral

Identificao do paciente e do exame, incluindo nome, sexo, idade, dados antropomtricos, data e horrio de realizao;

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Caractersticas clnicas do paciente, incluindo indicao, principais dados da anamnese e exame fsico pertinentes e medicao em uso (preferencialmente com hora da ltima tomada). Condies de realizao do exame, incluindo temperatura e umidade da sala, ergmetro e protocolo utilizados.

VI.3 - Interpretao
Sinais e sintomas relatados e/ou identificados. Capacidade funcional e condio aerbia, expressos em termos absolutos e comparativos em relao ao previsto para idade e sexo. Variveis hemodinmicas, destacando-se o comportamento da FC, PAS, PAD e do duplo produto. A anlise deve ser feita durante o esforo e no perodo de recuperao. Traados eletrocardiogrficos, comparando os achados de repouso e esforo. Devem ser includos traados representativos.

VI.2 - Resultados
Motivo(s) para interrupo do teste e presena de sinais e sintomas anormais associados ao procedimento. Deve-se destacar quando for interrompido precocemente pelo mdico; Principais dados obtidos no repouso, nos diferentes estgios ou minutos do teste e nos minutos iniciais da recuperao, com destaque para a FC, PAS e PAD, intensidade do esforo e sinais e sintomas, preferencialmente em forma tabular e, tambm, de forma grfica. A capacidade funcional e a potncia aerbica mxima devem ser quantificadas, seja de forma direta (em termos absolutos e relativos ao peso corporal) ou indireta. Principais achados eletrocardiogrficos, com nfase no segmento ST e em arritmias supraventriculares e ventriculares, relacionando-se com o momento de aparecimento e desaparecimento.

VI.4 - Concluses
Comentrio sumrio enfatizando potenciais limita es do teste, procurando subsidiar as decis es clnicas aos principais achados do exame. Se possvel, deve-se evitar as expresses genricas, valorizando as informa es de natureza epidemiolgica, tais como o risco pr e ps teste e valor preditivo. Concluso final sobre teste positivo, negativo ou alterado. Normal, limtrofe e anormal.

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ACC AHA ATC bpm BAV BAVT BRD BRE CATE CRM DAC DERC ECG ECO FA FC HAS HVE IAM IC ICC IVE MAPA MET MP NYHA PA PAD PAS PCR SBC TE TSV TV VO2 WPW

American College of Cardiology American Heart Association Angioplastia transluminal coronariana batimentos por minuto bloqueio atrioventricular bloqueio atrioventricular total bloqueio de ramo direito bloqueio de ramo esquerdo cateterismo cardaco cirurgia de revascularizao do miocrdio doena arterial coronariana Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardaca eletrocardiograma ecocardiograma fibrilao atrial freqncia cardaca hipertenso arterial sistmica hipertrofia ventricular esquerda infarto agudo do miocrdio insuficincia cardaca insuficincia cardaca congestiva insuficincia ventricular esquerda monitorizao ambulatorial de presso arterial equivalente metablico marcapasso artificial New York Heart Association presso arterial presso arterial diastlica presso arterial sistlica parada cardiorrespiratria Sociedade Brasileira de Cardiologia teste ergomtrico taquicardia supraventricular taquicardia ventricular consumo de oxignio corpreo Wolff-Parkinson-White

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