DIRETRIZ DE REABILITAO CARDIOPULMONAR E METABLICA: ASPECTOS PRTICOS E RESPONSABILIDADES

EDITOR:
Tales de Carvalho

COLABORADORES:
Alberto Aguillar Cortez, Almir Ferraz, Antonio Cludio Lucas da Nbrega, Antonio Fernando Brunetto, Artur Haddad Herdy, Carlos Alberto Cordeiro Hossri, Carlos Alberto Neder, Carlos Eduardo Negro, Cludio Gil Soares Arajo, Fbio Sndoli de Brito, Flix Albuquerque Drummond, Fernando Roselino, Geraldo ngelo Nogueira, Iracema Ioco Kikuchi Umeda, Japy Angelini Oliveira Filho, Jos Antonio Caldas Teixeira, Jos Kawazoe Lazzoli, Luiz Eduardo Mastrocolla, Magnus Benetti, Marcelo Bichels Leito, Marcelo Zager, Maria Janieire Nazar Nunes Alves, Max Grinberg, Miltom Godoy, Odwaldo Barbosa e Silva, Ricardo Stein, Ricardo Vivacqua Costa, Romeu Sergio Meneghelo, Ruy Silveira Moraes, Salvador Manoel Serra, Salvador Ramos.

COORDENADOR

DE

NORMATIZAES

DIRETRIZES

DA

SBC:

Jorge Ilha Guimares

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INTRODUO
Este documento completa a trilogia de normatizaes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre reabilitao cardiovascular, juntando-se Normatizao dos Equipamentos e Tcnicas da Reabilitao Cardiovascular Supervisionada, de 2004 1, e Diretriz de Reabilitao Cardaca, de 2005 2. Foi elaborado em sintonia com o Projeto de Reabilitao Cardiovascular, Pulmonar e Metablica (RCPM), fruto da parceria do Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia com o SBC-Funcor, desenvolvido com o apoio da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, tendo como objetivos: a) proporcionar treinamento em RCPM; b) implantar programas estruturados de RCPM no sistema de sade pblico e privado; c) desenvolver estudos cientcos multicntricos sobre RCPM. um documento produzido com a explcita inteno de contribuir para o surgimento de aes polticas nas quais a RCPM seja priorizada, algo imprescindvel para a sade pblica, sendo relevante tambm em termos econmicos 3,4. No tem dentre seus objetivos abordar aspectos especcos da avaliao fsica e da prescrio de exerccio, considerando que tais informaes esto devidamente contempladas na I Diretriz Nacional de Reabilitao, de 1997 5, e em outros documentos da Sociedade Brasileira de Cardiologia 1,2. O enfoque abrangente justica a denominao RCPM e est em consonncia com a Organizao Mundial de Sade, que caracteriza a reabilitao como a integrao de intervenes, denominadas aes no farmacolgicas, para assegurar as melhores condies fsicas, psicolgicas e sociais para o paciente com doena cardiovascular, pulmonar e metablica 3,4. A prtica mdica tica, com base em evidncias cientcas e de comprovadas vantagens de ordem econmica, no admite deixar sem o benefcio teraputico da RCPM os portadores de doenas cardiovasculares, como a doena coronria aterosclertica 6-12 , insuficincia cardaca 13-15, hipertenso arterial sistmica 16 e doena arterial perifrica 17-19; doenas metablicas 20-28, como a obesidade, sndrome metablica e diabete melito; doena pulmonar crnica 29-33; de fatores de risco relevantes para as referidas doenas, como o tabagismo, dislipidemia, intolerncia glicose, excesso de estresse, sedentarismo de longa data 20,34-37; e de nefropatia crnica 38-42. Neste contexto, destaca-se a necessidade da prescrio de exerccio fsico, que em determinadas situaes deve ocorrer sob superviso especializada 43-45. Apesar da RCPM ser considerada modalidade teraputica segura 43, obrigatria pelo que signica em termos de custo-efetividade 8-10,12,14,28,31-33,37,39, no Brasil, reetindo desinformao e/ou m atitude poltica, tanto no setor pblico quanto privado, os benefcios dos programas estruturados de reabilitao so ainda pouco mobilizados em prol dos pacientes. Freqentemente os planos de sade costumam tratar o processo de reabilitao com as mesmas regras estabelecidas para procedimentos

sioterpicos, destinados a tratar problemas msculos esquelticos agudos, por vezes permitindo ao paciente apenas 10 sesses por ano, desconsiderando que devido sua complexidade a RCPM deve ser regida segundo normas prprias, que esto bem estabelecidas pela comunidade mdica e cientca, nacional e internacional 1-5. No Brasil, impe-se o surgimento de um novo paradigma cultural e poltico, que priorize a RCPM, o que beneciaria a sade orgnica dos pacientes e a sade econmica do sistema de sade.

GRAU DE RECOMENDAO, NVEL DE EVIDNCIA, ASPECTOS ECONMICOS

Estudos cientcos, conclusivos sobre a reduo significativa da morbi-mortalidade e melhoria da qualidade de vida dos pacientes tratados, tm associado RCPM e custo-efetividade 8-10,12,14,28,31-33,37,46. Na reabilitao de portadores de cardiopatias existem duas estratgias bsicas: a que prioriza o exerccio, reconhecida na literatura internacional pela sigla EXCR, de exercise-only, que pode ser traduzida para reabilitao cardaca com nfase no exerccio (RCEE); e a que reconhecida pela sigla CCR, de comprehensive care rehabilitation, que pode ser traduzida para reabilitao cardaca abrangente (RCA), na qual o exerccio parte de um conjunto que, juntamente com o condicionamento fsico, objetiva a remoo do tabagismo, a reformulao de hbitos alimentares e o controle do estresse. Independente da estratgia, a RCPM estruturada corresponde a processo educativo, em contexto no qual o paciente deve ser provido de informaes bsicas sobre a siopatologia de sua (s) doena (s); relao da (s) doena (s) com atividade fsica, atividade sexual e trabalho; mecanismos de ao dos frmacos; reformulao dos hbitos alimentares; cessao do tabagismo e controle do estresse. Cabe enfatizar que as evidncias cientcas do relevncia ao treinamento fsico, credenciando-o como a principal interveno neste processo de reabilitao 8. No Brasil, o custo da interveno coronria percutnea (ICP) com colocao de apenas um stent com eluio de medicamento de aproximadamente R$ 16.000,00. Com este recurso, caso a reabilitao custasse R$ 300,00 mensais, seriam possveis mais de 04 anos de programa supervisionado para um paciente, e o atendimento de mais do que 50 pacientes/ms em programa estruturado de RCPM. Freqentemente na ICP utiliza-se mais do que um stent, tornando ainda mais dspares os custos das duas modalidades teraputicas. Deve ser ressaltado que os benefcios advindos da reabilitao so seguros e abrangentes, melhorando qualidade de vida e proporcionando maior reduo das mortalidades cardaca e total, em estudos que a comparam com a ICP conforme , pode ser observado na tabela 1 8,11. Os bons resultados do tratamento por meio da RCPM aplicado a portadores das doenas referidas

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Tabela 1 - Custo-efetividade de intervenes teraputicas em cardiologia

Interveno Programa anti-tabagismo Programas de educao para a reduo do colesterol Reabilitao cardaca (Incluso estudo de Ades et al, 1997) ICP (uma artria, angina severa) Reduo lipdica (sinvastatina) para preveno secundria Reabilitao cardaca (incluso estudo de Lowenstyn et al, 2000) Reabilitao cardaca (incluso estudo de Oldridge, 1993) Cirurgia de RM Ativador de plasminognio tecidual (t-PA) Reperfuso tromboltica (t-PA, IAM anterior, idade 41-60) Captopril (para pacientes com mais de 50 anos sobreviventes de IAM) ICP (uma artria, angina leve) Fator de comparao Sem de terapia Sem interveno Cuidado habitual Cuidados mdicos Sem terapia Cuidados rotineiros Cuidados usuais ICP Estreptoquinase Estreptoquinase Sem captopril Cuidados mdicos Custo-efetividade US$220 por VSA US$3.475 por VSA US$4.950 por VSA US$8.700 por GQVA US$9.630 por VSA US$15.000 por VSA US$21.800 por VSA US$9.200 por GQVA US$26.570 por VSA US$35.275 por VSA US$49.900 por VSA US$76.000 por GQVA US$126.400 por GQVA

VSA Vida Salva por Ano GQVA Ganho de Qualidade de Vida por Ano RM Revascularizao miocrdica ICP - Interveno coronria percutnea IAM Infarto agudo do miocrdio Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997;17(4):222-31. Chapman RH, Stone PW, Sandberg EA, Bell C, Neumann PJ. A comprehensive league table of cost-utility ratios and a sub-table of panel-worthy studies. Med Decis Making 2000;20(4):451-67. OBrien BJ. Chapter 3. Cost effectiveness of ICD therapy: a review of published evidence. Can J Cardiol 2000;16(10):1307-12

neste documento tm sido documentados por estudos consistentes e de boa qualidade, com a evidncia cientca variando entre os nveis 1 e 3, segundo classicao proposta pela Comisso de Medicina Baseada em Evidncia, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Associao Mdica Brasileira (AMB) (Quadro 1). Considerando a qualidade das evidncias cientcas e a aplicabilidade do mtodo 3,4, o tratamento por meio da RCPM para estes pacientes apresenta sempre forte grau de recomendao (Grau A ou Grau B), segundo classicao proposta pela comisso da SBC e AMB citada (Quadro 2). RCPM na coronariopatia: recomendao grau A, evidncia de nvel 1. A indicao da reabilitao para coronariopatas tornase inquestionvel diante das evidncias dos estudos sobre custo-efetividade 8-10 e do nmero de indivduos que necessitam ser tratados para que o benefcio do tratamento (morte e/ou infarto do miocrdio no fatal evitados) ocorra em um paciente 9-10, 47-51, o que corresponde sigla NNT, de number needed to treat (Quadros 3 e 4). RCPM na insucincia cardaca: recomendao grau A, evidncia nvel 1. Em pacientes com insucincia cardaca os estudos sobre o custo-efetividade do tratamento por meio da RCPM tm mostrado resultados mais expressivos do que os referentes a coronariopatas 12-14. Nos pacientes mais graves, com indicao para transplante cardaco, a reabilitao prvia cirurgia pode melhorar as condies gerais, tornando mais seguros o ato cirrgico e o ps-operatrio. Nestes casos o objetivo maior voltase melhora da capacidade funcional, que auxilia na

otimizao do tratamento e por vezes posterga ou torna desnecessrio o transplante cardaco. RCPM na pneumopatia crnica: recomendao grau A, evidncia de nvel 1. Pneumopatas crnicos tratados em programas de reabilitao pulmonar utilizam menos os servios de sade. Os custos de implantao e demais gastos referentes aos programas de reabilitao so vantajosamente compensados, gerando bom retorno econmico ao sistema de sade. A conciliao da vantagem econmica com o incremento da quantidade e da qualidade de vida, como decorrncia de comprovados ganhos na capacidade funcional e estado geral dos pneumopatas crnicos, torna obrigatria a indicao complementar de tratamento em programa de reabilitao 18-21. RCPM na hiper tenso ar terial sistmica: recomendao de grau A, evidncia de nvel 1. Estudos controlados e randomizados reunidos em uma grande meta-anlise16, documentaram a reduo signicativa da presso arterial sistlica e diastlica, no somente em portadores de hipertenso arterial sistmica, mas tambm em indivduos normotensos. RCPM na doena arterial obstrutiva perifrica, obesidade, sndrome metablica, diabete melito e para pacientes com escore elevado de risco para doena cardiovascular, pulmonar e metablica: recomendao de grau A-B, evidncia de nvel 2-3.

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Quadro 1 - Nivel de evidncia

Nvel 1: evidncia baseada em muitos estudos randomizados, controlados, amplos, concordantes e com poder estatstico adequado; preferencialmente com reviso sistemtica conclusiva. Nvel 2: evidncia baseada em poucos estudos randomizados, controlados, concordantes e de mdio porte ou metanlises de vrios estudos desta natureza, pequenos ou de mdio porte. Nvel 3: evidncia baseada em poucos estudos randomizados, controlados e de tima qualidade. Nvel 4: evidncia baseada em mais de um estudo coorte, de tima qualidade. Nvel 5: evidncia baseada em mais de um estudo caso-controle, de qualidade. Nvel 6: evidncia baseada em mais de uma srie de casos de alta qualidade. Inclui registros. Nvel 7: evidncia baseada apenas em: extrapolaes de resultados coletados para outros propsitos (testar outras hipteses); conjecturas racionais, experimentos com animais, ou baseados em modelos mecansticos de siopatologia e/ou mecanismos de ao; conduta antiga baseada em prtica comum; opinies sem referncia a estudos anteriores.
Fonte: Comisso de Cardiologia Baseada em Evidncias da SBC e AMB

Quadro 2 - Grau de recomendao

A = Sempre usar. Recomendao conclusiva, sendo adotada por unanimidade; conduta conclusivamente til e segura; eccia e segurana comprovadas. Quase sempre se requer nveis de evidncia 1 ou 2 para que este grau de recomendao seja adotado. B = Deve ser geralmente indicada. Recomendao considerada aceitvel, mas com ressalvas; conduta aceitvel e segura; grande potencial de utilidade, mas ainda sem comprovao conclusiva, com nvel de evidncia menos slido. C = Fica a critrio pessoal usar. Recomendao indenida; conduta a respeito da qual no h evidncia segura a favor ou contra, quanto eccia e segura. D = Em geral no se deve usar. Conduta no recomendada, embora possa em algum contexto excepcional ser adotada, tratando-se de opo muito fraca; evidncia mnima de eccia e segurana, embora se vislumbre algum potencial de utilidade em algumas circunstncias. E = Nunca usar. No recomendada por unanimidade.
Fonte: Comisso de Cardiologia Baseada em Evidncias da SBC e AMB.

Quadro 3 - NNT de alguns dos principais recursos medicamentosos e da reabilitao cardaca aplicados a indivduos ps-infarto agudo do miocrdio.
Reabilitao cardaca: NNT = 66 e 49 (95% CI: 26 to 120) Betabloqueador aps IAM: NNT = 84
2 3 1

Quadro 4 - NNT* anual** para reduzir mortalidade total por meio da reabilitao cardaca e de alguns dos principais recursos medicamentos indicados no tratamento ps-infarto do miocrdio.
Reabilitao cardiaca: NNT = 112 187
Oldridge N et al. Number needed to treat in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 2002;22(1):22-30.

Antiadesivo plaquetrio aps IAM: NNT = 306 Estatina: NNT= 11 a 56

4-7

1. Oldridge N et al. Number needed to treat in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 2002;22(1):22-30. 2. Freemantle N et al. Beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318(7200):1730-7. 3. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapyPrevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308(6921):81-106. 4. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344(8934):1383-9. 5. Kumana CR et al. Gauging the impact of statins using number needed to treat. JAMA 1999;282(20):1899-901. 6. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339(19):1349-57. 7. Wilson TM , Tanaka H. Meta-analysis of the age-associated decline in maximal aerobic capacity in men: relation to training status. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278(3):H829-34.

Betabloqueadores: NNT = 84
Freemantle N et al. Beta Blockade aftert myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999;318(7200):1730-7.

Antiadesivo plaquetrio: NNT = 306

Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapyPrevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Br Md J 1994;308(6921):81-106.

Estatina (sinvastatina):NNT = 164

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344(8934):1383-9.

Estatina (pravastatina): NNT = 197

Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention ofcardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339(19):1349-57.

*NNT, de number needed to treat, que corresponde ao nmero de indivduos que necessitam ser tratados para que o benefcio do tratamento, no caso morte evitada, ocorra em um paciente. **Os estudos com antiadesivo plaquetrio e betabloqueador corresponderam a seguimentos de apenas a 1 ano, enquanto os estudos com estatina e reabilitao a seguimento por perodo maior.

*NNT, de number needed to treat, que corresponde ao nmero de indivduos que necessitam ser tratados para que o benefcio do tratamento, no caso morte evitada, ocorra em um paciente. **Os dados de todos os estudos esto ajustados para seguimento de 1 ano, permitindo melhor comparao entre os distintos tratamentos

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Os estudos cientficos tm sido conclusivos em relao aos benefcios da RCPM para indivduos com doena arterial obstrutiva perifrica, obesidade, diabete melito, sndrome metablica e risco elevado para as doenas cardiovasculares, pulmonares e metablicas 19,20-28,34-37,39 . Para o estabelecimento do grau de risco tem sido recomendada avaliao sistemtica, que pode ser aplicada por meio de escores como os de Framingham e da Sociedade Europia de Cardiologia, dentre outros 52. RCPM na nefropatia crnica, inclusive para pacientes submetidos a programa de dilise: recomendao de grau B, evidncia de nvel 3. Tem sido tambm demonstrada a importncia da reabilitao para nefropatas crnicos, inclusive os submetidos a programa de hemodilise, os quais apresentam acentuada reduo da capacidade cardiorrespiratria 38. Para esses, a prtica de exerccios fsicos proporciona a reduo da presso arterial sistlica, aumento da capacidade fsica e reduo do custo do tratamento 39. Os pacientes com insucincia renal costumam desenvolver doena cardiovascular, independente da modalidade de tratamento escolhida, seja hemodilise ou transplante renal, sendo que o exerccio fsico contribui para reduzir ou retardar problemas secundrios coronariopatia, hipertenso arterial sistmica e insucincia cardaca 40 . Em pacientes submetidos ao tratamento dialtico, o exerccio proporciona melhora da funo cardiovascular, da capacidade fsica e da qualidade de vida, melhorando a ecincia da dilise e diminuindo o tempo de remoo de fosfato durante a dilise 41, reduzindo a mortalidade 42.

equipe bsica deve ser composta por prossionais com treinamento em RCPM, devendo ser composta pelo menos por um mdico (responsvel, coordenador), um professor de educao fsica e/ou sioterapeuta e um prossional da rea de enfermagem. Os referidos prossionais no necessitariam dedicar tempo integral ao programa de reabilitao, que poderia funcionar, por exemplo, trs a cinco vezes por semana, duas horas cada dia, podendo exercer outras funes no sistema de sade. So desejveis aes que integrem o programa de reabilitao com as demais atividades do centro de sade, como o programa de sade da famlia. Sempre que houver possibilidade, a equipe deve contar, tambm, com a participao de terapeuta ocupacional e assistente social, os quais, juntamente com os prossionais j citados, comporiam a equipe de RCPM ideal. Na capacitao dos recursos humanos, deve ser considerada a necessidade de conhecimentos bsicos sobre siologia do exerccio, que permitam a interpretao das modicaes siolgicas decorrentes do treinamento. importante que os membros da equipe consigam, previamente ao incio, e no curso das sesses de exerccio, identicar sintomas e sinais de alerta, correspondentes a situaes que impliquem risco para os pacientes, como, por exemplo, hiper e hipoglicemias, broncoespasmo, queda da saturao de oxignio, episdios de isquemia miocrdica, arritmias cardacas graves, hipertenso arterial descontrolada etc. Para todos os prossionais exige-se formao que permita o adequado atendimento de emergncias, o que inclui treinamento bsico em reanimao cardiorrespiratria. Para que os pacientes da rede privada tenham o atendimento bsico necessrio visando s prevenes primria e secundria das doenas cardiovasculares, pulmonares e metablicas, os planos privados de sade devem contemplar a RCPM em suas quatro fases, cujas caractersticas sero mais bem descritas adiante. Deve servir como base para as cobranas o que consta na tabela 2.

IMPLANTAO DE PROGRAMAS. ASPECTOS PRTICOS

A comprovada repercusso clnica e econmica da RCPM obriga a implementao de polticas no sistema de sade pblico e privado, que tornem o mtodo disponvel a todos os pacientes que preencherem os critrios de indicao. Neste contexto, essencial que todos os hospitais com servio de cardiologia possuam programa estruturado de RCPM, para incio do processo enquanto o paciente ainda estiver internado (fase 1 da reabilitao). Torna-se imperioso que os centros de sade da rede pblica disponham de locais prprios para a orientao do exerccio fsico, com estrutura e recursos humanos capacitados para o atendimento de pacientes elegveis para as fases extra-hospitalares da RCPM, permitindo: a) o desenvolvimento da fase 2, de durao mnima de trs meses, imediatamente aps a alta, objetivando incrementar a capacidade fsica, por meio de sesses supervisionadas; b) desenvolvimento das fases 3 e 4, sendo a fase 3 um perodo ainda de franco aprimoramento fsico, com durao prevista entre seis meses e um ano e a fase 4 um perodo principalmente de manuteno dos ganhos obtidos e de diversicao do repertrio, de durao muito varivel. A

FASES

DA REABILITAO

A RCPM faz parte do esquema geral de tratamento mdico, devendo sempre ser considerada dentro deste contexto. Portanto, para o seu incio impe-se o encaminhamento e consentimento do mdico assistente. Cabe ao coordenador/responsvel mdico a liberao do paciente para iniciar as atividades e a alta de cada fase da reabilitao, sempre em sintonia com o mdico assistente do paciente. Fase 1 - Aplica-se ao paciente internado. o passo inicial em direo a uma vida ativa e produtiva. Nos primrdios foi destinada recuperao aps infarto do miocrdio ou cirurgia de revascularizao miocrdica (RM). Atualmente deve incluir os pacientes submetidos s intervenes coronrias percutneas (ICP) por tcnica de balo ou implante de stent, cirurgias para valvopatia, cirurgias para cardiopatia congnita, transplante cardaco,

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Tabela 2 - Doenas elegveis para reabilitao cardiopulmonar e metablica com os cdigos da CBHPM que servem para reabilitao
Cdigo 2.01.03.22-0 2.01.03.24-7 2.01.03.35-2 # 2.01.03.36-0 # 2.01.03.37-9 # 2.01.03.38-7 2.01.03.39-5 2.01.03.41-7 2.01.03.58-1 2.01.03.60-3 2.01.03.72-7 # 2.01.03.06-3 2.02.03.07-1 2.01.03.21-2 Descrio do procedimento Doenas pulmonares atendidas em ambulatrio Exerccios para reabilitao do asmtico Paciente em ps-operatrio de cirurgia cardaca, atendido em ambulatrio Paciente com DPOC em atendimento ambulatorial necessitando de reeducao e reabilitao respiratria Paciente em ps-operatrio de cirurgia cardaca, atendido em ambulatrio Paciente com doena isqumica do corao atendido em ambulatrio Paciente com doena isqumica do corao atendido em ambulatrio Porte 1B 1A 1B 1C 1B 1B 1B Custo oper. 0,40 0,440 1,060 0,540 1,060 1,060 1,060 1,060 1,060

Paciente sem doena coronariana clinicamente manifesta, mas considerado de alto risco atendido 1C em ambulatrio Programa de exerccios supervisionados com obteno de ECG e/ou saturao de oxignio Programa de exerccios supervisionados sem obteno de ECG e/ou saturao de oxignio Reabilitao cardaca supervisionada. Paciente com doena isqumica do corao hospitalizado Paciente em ps-operatrio de cirurgia cardaca, hospitalizado Distrbios circulatrios arteriais (ex. doena arterial perifrica), venosas (ex. varizes) e linfticas 1C 1B 1B 1B 1A

1,060 1,060 1,060 0,440

# cdigos mais usados. Fonte: Adaptado de CBHPM 3 edio. Observao: foram retirados os tempos estabelecidos para alguns dos procedimentos, sendo considerados os prazos estabelecidos neste documento, como o tempo previsto para as diversas fases da RCPM

paciente com angina do peito de carter estvel e paciente com fatores de risco para doena coronria. Esta fase destina-se tambm aos diabticos, hipertensos, portadores de sndrome metablica, nefropatas crnicos e pneumopatas crnicos, internados devido descompensao clnica. Interessa, portanto, aos pacientes internados por descompensao clnica de natureza cardiovascular, pulmonar e metablica. A fase 1 iniciase aps o paciente ter sido considerado compensado clinicamente, como decorrncia da otimizao do tratamento clnico e/ou utilizao de procedimento intervencionista. Devem predominar a combinao de exerccio fsico de baixa intensidade, tcnicas para o controle do estresse e programas de educao em relao aos fatores de risco. A durao desta fase tem decrescido nos anos recentes, em decorrncia de internaes hospitalares mais curtas. ideal que a equipe de prossionais seja composta por mdico, sioterapeuta, enfermeiro, nutricionista e psiclogo. A equipe bsica deve ser composta pelo menos por um mdico (responsvel, coordenador), um sioterapeuta e um prossional da rea de enfermagem. Todos os prossionais devem ter sido submetidos a treinamento em RCPM. Os prossionais no necessitam dedicar tempo integral ao programa de reabilitao, podendo exercer outras atividades no hospital. O programa nesta fase objetiva que o paciente tenha alta hospitalar com as melhores condies fsicas e psicolgicas possveis, municiado de informaes referentes ao estilo saudvel de vida, em especial no que diz respeito ao processo de RCPM. Fase 2 a primeira etapa extra-hospitalar. Iniciase imediatamente aps a alta e/ou alguns dias aps um evento cardiovascular ou descompensao clnica

de natureza cardiovascular, pulmonar e metablica. Durao prevista: trs a seis meses, podendo em algumas situaes se estender por mais tempo. Pode funcionar em estrutura que faa parte do complexo hospitalar ou outro ambiente prprio para a prtica de exerccios fsicos (clube esportivo, ginsio de esportes, sala de ginstica etc.). A equipe ideal deve incluir mdico, sioterapeuta, professor de educao fsica, enfermeiro, nutricionista e psiclogo. Deve contar com os recursos bsicos para o atendimento de emergncias. Funciona com sesses supervisionadas pelo sioterapeuta e/ou professor de educao fsica. O programa de exerccios deve ser individualizado, em termos de intensidade, durao, freqncia, modalidade de treinamento e progresso. Sempre devem existir recursos para a correta determinao da freqncia cardaca e verificao de presso arterial, alm da possibilidade de eventual vericao da saturao de oxignio, determinao da glicemia e monitorao eletrocardiogrca. Fazem parte desta fase um programa educacional direcionado modicao do estilo de vida, com nfase na reeducao alimentar e estratgias para cessao do tabagismo. A reabilitao nesta fase tem como principal objetivo contribuir para o mais breve retorno do paciente s suas atividades sociais e laborais, nas melhores condies fsicas e emocionais possveis. Fase 3 Durao prevista: seis a 24 meses. Destina-se a atender imediatamente os pacientes liberados da fase 2, mas pode ser iniciada em qualquer etapa da evoluo da doena, no sendo obrigatoriamente seqncia das fases anteriores. Portanto, pacientes de baixo risco que no participaram da fase 2 so bons candidatos. A superviso de exerccios deve ser feita por prossional especializado em exerccio fsico (professor de educao

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fsica e/ou sioterapeuta). Deve sempre contar com a coordenao geral de um mdico e dispor de condies para eventual monitorao cardaca e determinao da saturao de oxignio. recomendvel que faa parte da equipe prossional de enfermagem e, caso haja disponibilidade, a equipe pode ser completada por nutricionista e psiclogo. O principal objetivo o aprimoramento da condio fsica, mas deve ser considerada tambm a necessidade de promoo de bem estar (melhora da qualidade de vida) e demais procedimentos que contribuam para a reduo do risco de complicaes clnicas, como o caso das estratgias para cessao do tabagismo e reeducao alimentar. Fase 4 um programa de longo prazo, sendo de durao indenida, muito varivel. As atividades no so necessariamente supervisionadas, devendo ser adequadas disponibilidade de tempo para a manuteno do programa de exerccios fsicos e s preferncias dos pacientes em relao s atividades desportivas recreativas. Devem ser igualmente considerados os recursos materiais e humanos disponveis. Nesta fase os pacientes aps cada avaliao mdica, principalmente quando so submetidos a testes ergomtricos, cuja periodicidade no deve exceder a um ano, devem ser avaliados e orientados na prtica, sempre que possvel com algumas sesses supervisionadas de exerccios. Os objetivos principais desta fase so o aumento e a manuteno da aptido fsica. No h obrigatoriedade de que esta fase seja precedida pela fase 3. A equipe da reabilitao deve propor a programao de atividades que seja mais apropriada, prescrevendo a carga de exerccios que atenda s necessidades individuais. Os pacientes devem ser peridica e sistematicamente contatados pela equipe do programa de RCPM, mesmo que por telefone, pelo menos uma vez a cada seis meses. Deve ser considerada a possibilidade de atividades em grupo, aproveitando, por exemplo, o calendrio de atividades educacionais dirigidas populao. Reabilitao no supervisionada - Tendo em vista a escassez de centros estruturados de reabilitao entre ns, o que gera grande demanda reprimida de pacientes crnicos estveis, deve ser considerada a possibilidade de que a RCPM seja aplicada por meio de programa de reabilitao no supervisionada (RCPM-NS), que poderia ser chamada de reabilitao parcialmente supervisionada (RCPM-PS), o que talvez corresponda mais realidade. Enfatizamos que a adoo da RCPM-NS mantm a necessidade da prescrio individualizada de exerccios, que deve ser acompanhada de demonstraes prticas, em sesses formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento fsico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compem uma sesso padro de exerccio, com as etapas de aquecimento, parte principal e desaquecimento-relaxamento (volta calma). Para que tal forma de reabilitao seja corretamente considerada, h necessidade de que protocolos de atendimento sejam usados. O atendimento deve ocorrer em servios de atendimento ambulatorial, concebidos para o atendimento

de pacientes encaminhados para a RCPM-NS, por meio de recursos humanos da rea de treinamento fsico (professores de educao fsica e/ou sioterapeutas). O atendimento na RCPM-NS visa principalmente adoo e manuteno da prtica adequada de exerccios fsicos.

RESPONSABILIDADES
Mdico assistente - Deve encaminhar os pacientes com indicao de RCPM para os programas disponveis. Deve se informar a respeito da RCPM e sempre que julgar necessrio buscar a orientao do mdico responsvel pelo programa, visando adoo de providncias preliminares para que o paciente se apresente ao programa em condies ideais para o incio das atividades. Providncias principais: vericar se o quadro clnico do pacientes est estvel (esquema medicamentoso otimizado), ter providenciado avaliao laboratorial recente, ter providenciado teste ergomtrico em vigncia de medicao de uso corrente. Mdico responsvel - O mdico responsvel pelo programa deve estar adequadamente treinado em RCPM e ser conhecedor das tcnicas de ressucitao cardiopulmonar. Obrigaes: a) manter treinada a equipe de reabilitao para eventual atendimento s emergncias, inclusive no que diz respeito parada cardiorrespiratria; b) avaliao pr-participao e liberao dos pacientes em condies de iniciar o programa; c) quando necessrio, tomar as providncias preliminares necessrias para que o paciente inicie a reabilitao em condies de usufruir os benefcios, em situao de maior segurana possvel; d) elaborar a prescrio das atividades s quais o paciente vai ser submetido, em especial no que se refere ao exerccio fsico (zona limite para treinamento aerbio, orientaes para a execuo de exerccios resistidos, interferncia das drogas nas respostas siolgicas, etc.). Portanto, ao mdico que o coordenador geral do programa de RCPM cumpre responder pela admisso com a obrigatria prescrio mdica inicial e pela alta do paciente nas diversas fases da reabilitao (Conselho Federal de Medicina, Resoluo 1236/87). Recomenda-se interao com o mdico assistente do paciente, responsvel pelo encaminhamento ao programa de RCPM, o qual sempre que necessrio deve ser orientado. Membros componentes da equipe - Igualmente ao profissional mdico, os outros membros da equipe (enfermeira, sioterapeuta, professor de educao fsica, psiclogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, assistente social) ao executarem suas respectivas funes devem seguir normas/regras que norteiam as atividades do programa. Cada prossional responsvel pelas atividades relacionadas s suas respectivas reas de atuao. Gestor do sistema de sade - Ao adotar poltica que implique priorizar ou questionar determinada modalidade teraputica, inclusive a RCPM, deve estar devidamente fundamentado, considerando os estudos sobre custo-

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efetividade, o grau de recomendao e o nvel de evidncias cientcas constantes em documentos de sociedades mdicas (diretrizes/consensos/normas). Auditor mdico - Ao permitir ou negar determinado atendimento, deve estar fundamentado em estudos

cientcos. Para elaborar parecer sobre procedimentos, deve levar em considerao os estudos sobre custoefetividade, o grau de recomendao e o nvel de evidncias cientcas constantes em documentos de sociedades mdicas (diretrizes/consensos/normas).

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