Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PALAVRAS-CHAVE
RESUMO
Medicina Narrativa;
Medicina na Literatura;
Educao Mdica.
KEY-WORDS
ABSTRACT
This article discusses the role played by medical narratives. After explanator y research and
careful content analysis of the material published about the subject it was possible to conclude
that medical narratives are a major issue for those physicians and scholars concerned with the
immediate future of medical education. To encompass the broad range of articles and books
about the subject, this article was divided into three parts for a better presentation of the presently most common forms of discussion around the issue. In the first part we elaborate a classification of medical narratives; the second highlights the links between Medicine and Literature,
considered a fundamental tool for the improvement of narrative competence, so necessar y for
the diagnostic process based on the histor y of the disease narrated by the patient.Finally we
discuss the todays positioning of specialists with respect to the role of the narrative in the field
of medical ethics. It also points out that a narrative epistemology has always been contained in
medical education and practice.
Narrative Medicine;
Medicine in Literature;
Education, Medical.
Doutoranda da Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz , Mdica do Ncleo
de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro., Professora Assistente, Faculdade de Cincias Mdicas,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
2
Professora da Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisadora do
Departamento de Gentica Mdica Jos Carlos Cabral de Almeida, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil.
INTRODUO
Ao se ler a citao de Clarice Lispector vem mente a idia
da escrita de uma histria que conta fatos e eventos para situar
a experincia vivida cortada pelas emoes e sentimentos. E
em toda histria est implcita a importncia da narrativa na
estruturao da vida humana.
A narrativa uma forma lingstica caracterizada, dentre
outros aspectos, por: apresentar uma seqncia finita e longitudinal de tempo; pressupor a existncia de um narrador e de
um ouvinte, cujas vises de mundo esto embutidas no como
as histrias so contadas; preocupar-se com os indivduos e
como eles se sentem assim como as pessoas se sentem a respeito deles; prover itens de informao no diretamente pertencentes ao desenrolar dos acontecimentos e, finalmente, engajar o ouvinte e o convidar a uma interpretao. O ato de narrar
, na realidade, um movimento do presente para o passado no
qual a descrio de aes e acontecimentos torna possvel refletir sobre si mesmo para se auto compreender e explicar-se1.
Hoje h forte sustentao acadmica da importncia do estudo das narrativas como uma atividade central na prtica e ensino
da Medicina2. Conceitualmente, Medicina e narrativa caminham
juntas visto que mltiplas possibilidades narrativas so geradas
pela doena: o adoecimento por ele mesmo, inscrito nos corpos; a
descrio autobiogrfica dos pacientes; a transformao dos relatos destes pelos mdicos e o prprio curso da doena, expondo
relaes entre linguagem, soma, indivduo e tempo3.
A interpretao mdica cria metahistrias das doenas, a
partir dos componentes das narrativas dos pacientes e da observao de sinais. As histrias e os eventos que se sucedem
nas enfermidades so transmutados em narrativas mdicas,
pedras fundamentais para o entendimento da complexidade
dos processos humanos de adoecimento isto , a possibilidade
de entender uma histria no contexto de outras histrias4.
Literatura e Medicina compartilham uma longa trajetria
de polinizao cruzada5. Confrontados com a experincia perturbadora da doena, os grupos humanos criam modelos para
explicar o seu surgimento, a cura ou a morte. Os textos literrios captam, atravs da delicadeza dos autores, as idias e valores de uma sociedade sobre sade, doena e Medicina. s ve-
zes so relatos de experincias pessoais, outras, narrativas sobre doenas e Medicina e, ainda, de forma menos objetiva, em
alguns, a doena pode funcionar como metfora da cultura6.
Como na fico, os relatos mdicos de cada caso particular
envolvem subjetividades autorais, visto que o material selecionado e organizado com o intuito de adquirir coerncia e inteligibilidade. Em conseqncia, os registros de anamneses em
pronturios e as descries de casos clnicos englobam reflexo, interpretao, elucubrao e pontos de vistas subjetivos.
Nas ltimas duas dcadas um outro aspecto vem sendo
valorizado por profissionais de sade, pacientes e estudiosos
de tica: as narrativas e a tica mdica7. Embora a doena seja
um fenmeno biolgico e material, a resposta humana a esse
evento no biologicamente determinada ou aritmeticamente
traduzvel. A singularidade de cada caso emerge no ato de narrar. Para perceb-la, o profissional necessita ser competente
para seguir o fio da narrativa do paciente, dar sentido sua
linguagem simblica, compreender o significado das histrias
e imaginar a doena pela perspectiva do doente, muitas vezes
contraditria. A forma como o paciente fala de sua doena, o
modo como o mdico a representa em palavras, quem a escuta
nas discusses clnicas, o que a audincia movida a sentir e
pensar so dimenses ticas profundas envolvidas nos cuidados sade das pessoas.
A Medicina, ancorada nos princpios das cincias biolgicas, um corpo prtico de conhecimentos construdos a partir
do entendimento de casos particulares. Como assegura Hunter4, pode ser definida como uma cincia de indivduos, reportando-se no exclusivamente aos modos de escuta necessrios ao diagnstico, mas configurando-se num saber construdo na prtica que, sem abrir mo da razo cientfica, no est
distanciado dos efeitos da experincia de adoecimento na vida
do paciente e de seus familiares, situando a doena em um
contexto maior da existncia humana.
Este artigo, situado no vrtice da proliferao supersnica
dos recursos tecnobiolgicos de diagnstico e tratamento das
doenas, focaliza as discusses atuais sobre o papel das narrativas em Medicina, partindo de fontes bibliogrficas cujo objeto
a formao mdica no novo milnio. Sua apresentao foi
estruturada em trs partes distintas, embora articuladas. So
discutidas as diferentes modalidades narrativas em Medicina,
os argumentos para a articulao entre Literatura e Medicina
nos currculos mdicos e as possibilidades de insero desse
campo como mtodo de ensino-aprendizagem e, finalmente, o
papel da narrativa na tica mdica, cada dia mais imprescindvel diante de uma sade que est sendo vista como um bem a
ser autogerido, com base nos recursos disponveis numa
sociedade de mercado globalizado.
7 Rio
Portanto, a aprendizagem baseada em problemas, apontada como uma alternativa aos mtodos didticos convencionais, traz algumas vantagens, tais como: aumento da reteno de informao; desenvolvimento de uma base de conhecimento integrada; encorajamento em direo ao aprendizado como algo a ser construdo ao longo da vida; maior exposio experincia clnica, inclusive, em estgios mais precoces do currculo; aumento da vinculao estudante e profissional e da motivao geral10. Esses parecem ser argumentos
convincentes para a utilizao dessa modalidade pedaggica
em larga escala, inclusive porque o exerccio da clnica traz
cotidianamente ao mdico a tenso inevitvel, ocasionada pela
oposio constante entre subjetividade/objetividade, singularidade/universalidade, doente/ doena11.
8 Rio
9 Rio
Hunter4 afirma que as apresentaes de casos seguem rigorosamente convenes previamente estabelecidas; so narrativas estritamente ordenadas, em linguagem descritiva e de pobre tonalidade. Essa conformao permite a ocorrncia de um
distanciamento emocional, considerado necessrio para o cuidado do paciente, bem como ressalta os padres de evidncia, o
que, em ltima instncia, possibilitar a identificao do enigma
posto pela doena.
As apresentaes de caso procuram verter a interpretao
individual do mdico da experincia de adoecimento do paciente, subjetiva e privada, em uma outra, objetiva e cientfica. Por
um outro ponto de vista, trata-se de uma tentativa de transformao do sofrimento do paciente em uma verso medicamente
reconhecvel e confivel4.
Tradicionalmente o conhecimento mdico, desde Hipcrates at hoje, desenvolvido e transmitido via relatos de casos.
Na acepo da epidemiologia contempornea, so conceituados
como apresentaes detalhadas de um nico caso ou de poucos
casos e representam uma forma importante de trazer doenas,
especialmente aquelas mais raras, ao conhecimento mdico.
Segundo Donnelly20, as apresentaes de caso encerram
prticas de linguagem problemticas:
Introduo da pessoa enferma meramente como um
espcime biolgico. Essa caracterizao do paciente
descreve-o exclusivamente em termos de seu transtorno biolgico.
Traduo da queixa principal do paciente em linguagem biomdica.
Utilizao de artifcios retricos que, de forma repetitiva, elevam a credibilidade dos mdicos e dos exames
laboratoriais e lanam dvidas a respeito da confiabilidade dos testemunhos dos pacientes. Nesses relatos o
paciente fala, refere, declara, afirma, nega;
em contraste, os mdicos registram, observam, encontram. Nas informaes derivadas de exames complementares so utilizadas as expresses demonstram,
refletindo a atribuio de uma revelao cientfica, independente de interpretao. Um outro dispositivo pretensioso repetidamente usado a voz passiva. Por exemplo, o bao foi palpado, em vez de palpei o bao.
Charon3 diz que embora o mdico tenha pretenses de
estar distanciado e ser onisciente em suas narrativas, inegvel o fato de que ele habita seu set de motivos, medos,
esperanas e que, conseqentemente, a narrativa por ele produzida limitada por seu ngulo de viso e est sempre sendo engendrada com base nas seguintes caractersticas:
A converso da histria do paciente em relatos focados
exclusivamente no estabelecimento e curso da disfun-
o biolgica atual. A excluso das percepes e entendimento do paciente a respeito de sua doena e seus
efeitos na vida cotidiana aponta para uma postura que
desconsidera os medos, as dvidas e o sofrimento.
A categorizao daquilo que dito pelo paciente como
subjetivo, em contraposio objetividade dos achados de exame fsico e resultados laboratoriais.
A transformao dos pensamentos e sentimentos dos
pacientes em elementos patolgicos; por exemplo, tristeza traduzida em depresso.
A falncia em registrar importantes mudanas na perspectiva do paciente, por exemplo, as opinies de pacientes portadores de doenas terminais a respeito de
permanncia em unidades de terapia intensiva e a realizao de manobras invasivas.
LITERATURA E MEDICINA
Hunter4 afirma, de forma categrica, que a Medicina no
uma cincia. Ela interpretativa e no simplesmente baseada
em fatos; a capacidade de identificar-se com algo e intuir pode
ser to importante no diagnstico e tratamento quanto o so
os dados cientficos e a deduo lgica. Portanto, como a Literatura, diz respeito a pessoas e suas histrias e participa de forma
tcita e explcita em valores culturais, concepes e ideologias.
Charon3 postula que ensinar estudantes de Medicina a
examinar os elementos de narrativas literrias prepara-os para
leituras disciplinadas das caticas narrativas mdicas, quer
sejam pronturios, imagens diagnsticas, histrias narradas
pelos pacientes, exames fsicos ou cursos clnicos das doenas.
Afirma que registros literrios de experincias de doena podem ensinar lies concretas e poderosas sobre as vidas dos
indivduos doentes, bem como permitir aos mdicos reconhecer a fora e as implicaes de seus atos.
As afirmaes dessas duas autoras servem de substrato
para a argumentao de Verguese21. Os mdicos, segundo
ele, muito se beneficiariam com o estudo de algumas ferramentas que os escritores utilizam, visto que tanto as narrativas literrias quanto as mdicas necessitam de trs D drama, desire, danger para se constiturem. Ao procurar um mdico, o paciente vive o seu drama particular, tem o desejo de
no escutar ms notcias e, invariavelmente, sente medo. As
narrativas mdicas, portanto, mais do que traduzirem um
conflito e sua resoluo devem abarcar uma epifania, em ltima instncia, sua razo de existir. Afirma que o grande desafio do mdico comprometer-se com o paciente e sua famlia
e encontrar esta revelao, mesmo que ela seja simplesmente o entendimento de que no h nada mais a ser feito
sob o ponto de vista da Medicina.
10 Rio
11 Rio
CONSIDERAES FINAIS
As pessoas expressam-se pelo olhar, pelo toque, pela fala,
pelo corpo, at pela no expresso. Aventurar-se nesse universo exige dos profissionais de sade encontrarem formas
adequadas de olhar, ouvir, sentir e interpretar. Para isso, no
podero lanar mo de receitas prontas e universais, desvalorizando as singularidades de cada um e as diversidades
atreladas a contextos scio-culturais plurais.
Em artigo da Folha de So Paulo, Ivan Miziara33, mdico,
jornalista e poeta afirma:
Uma das explicaes que os estudiosos da prtica mdica postulam para a perda de humanidade na relao
entre mdicos e doentes que, ao preferir viver em simbiose com as mquinas e as mais modernas drogas, em
detrimento de seu relacionamento pessoal com os pacientes (transformados em meros objetos de estudo), o
mdico tende a desvalorizar seu papel de agente ativo da
cura, tornando-se, por ironia, ele tambm um simples
objeto
Em relao simbiose homem-mquina, Haraway34 nos
alerta que as novas tecnologias no so apenas ferramentas,
prteses ou extenses para os sentidos; mas sim nos oferecem novas possibilidades de experincia e espacialidade, reconfigurando os conceitos de humano e de mquina, estabe-
12 Rio
REFERNCIAS
1. Greenhalgh T, Hurwitz B. Why study narrative? In:
Greenhalgh T, Hurwitz B, editors. Narrative Based
Medicine. London: British Library; 2000. p.3-16.
2. Kottow M. Literary narrative in medical practice. J Med
Ethics: Medical Humanities. 2002; 28: 41-4.
3. Charon R. Literary Concepts for Medical Readers: Frame,
Time, Plot, Desire. In: Hawkins AH, McEntyre MC, editors.
Teaching literature and medicine. New York: Modern
Language Association of America; 2000. p.29-42
4. Hunter KM. Doctors stories. The narrative structure of
medical knowledge. Princeton: University of Princeton
Press; 1991.
5. Hawkins AH, Mcentyre MC. Teaching literature and
medicine. New York: The Modern Language Association
of America; 2000.
6. Scliar MJ. da Bblia psicanlise: sade, doena e Medicina
na cultura Judaica. [Tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional
de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz; 1999.
7. Poirier S. Voice in the medical narrative. In: Charon R,
Montello M, editors. The role of narrative in medical ethics.
New York/London: Routledge; 2002. p. 48-58.
8. Charon R. Narrative and medicine. N Engl J Med. 2004;
350 (9): 862-4.
9. Cox K. Stories as case knowledge: case knowledge as
stories. Med Educ. 2001; 35: 862-6.
10. Robbs J, Meredith S. 1994. The problem- based learning
curriculum at Southern Illinois University School of
Medicine [online] 1994. Available from: http://
www.suimed.edu/pblc/pblcur.html (link no longer active)
13 Rio
11. Souza ARND. Formao mdica, racionalidade e experincia: o discurso mdico e o ensino da clnica. [Tese de
Doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1998.
12. Kleinman A. The illness narratives. Suffering, healing &
the human condition. New York: Basic Book; 1988.
13. Frank A. The wounded storyteller. Body, illness and ethics.
Chicago: The University of Chicago Press; 1995.
14. Hawkins AH. Reconstructing illness. Studies in
nd
pathography. 2 ed. Indiana: Perdue University Press; 1999
15. Morris DB. Illness and culture in the postmodern age.
Berkeley/Los Angeles/London: The University of
California Press; 1998.
16. Bury M. Illness narratives: fact or fiction? Sociol Health
Illn. 2001; 23 (3): 263-85.
17. Hydn L. Illness narrative. Sociol Health Illn. 1997; 19 (1): 49-64.
19. Cardoso MHCA. A herana arcaica de um modelo: histria, Medicina... e a sndrome de Down. [Tese]. Rio de Janeiro: Programa de Ps-Graduao em Sade da Criana e da
Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo
Cruz; 2000.
34. Haraway D.
Modest_Witness@SecondMillenium.FemaleMan
37. Azevedo A. Contos cariocas. Livro posthumo. Rio de Janeiro: Freitas Bastos; 1928.
14 Rio