ASSOCIAÇÃO ENTRE A PONTUAÇÃO NO DUKE ACTIVITY STATUS

INDEX E NO MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE COM A

CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA NYHA EM PACIENTES NO PRÉ-
OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS

Letícia Vieira Batista1, Tatiane Regina de Sousa2

1
Graduanda do curso de Fisioterapia – Centro Universitário Estácio de Santa Catarina,
São José, SC, Brasil.
2
Mestre em fisioterapia _ Docente do Centro Universitário Estácio de Santa Catarina,
São José, SC, Brasil.

Resumo
As doenças cardiovasculares impactam negativamente na capacidade funcional e
qualidade de vida dos pacientes. Esses desfechos podem ser avaliados pelo Duke Activity
Status Index (DASI) e Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ), respectivamente.
O objetivo deste estudo foi verificar se existe diferença na pontuação nos questionários
DASI e MLHFQ entre as classificações funcionais da New York Heart Association
(NYHA) no pré-operatório de cirurgias cardíacas abertas. Participaram do estudo 26
pacientes que apresentavam indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio, de
troca valvar, combinada ou outras. Na semana anterior à cirurgia, os pacientes foram
avaliados quanto a: dados relacionados a doença e processo cirúrgico, classificação
funcional da NYHA, DASI e MLHFQ. Os pacientes do grupo NYHA I apresentaram
maior pontuação no DASI (média da diferença = 16,1; IC95% = 2,66 a 29,6), maior
VO2máx estimado pelo DASI (média da diferença = 6,93; IC95% = 1,14 a 12,7), bem
como menor pontuação no MLHFQ (média da diferença = -23,9; IC95% = -39,1 a -8,74)
quando comparados aos pacientes do grupo NYHA II-III. Portanto, pacientes com maior
comprometimento da capacidade funcional avaliada pela NYHA apresentam menor nível
de atividade física e pior qualidade de vida relacionada à saúde.

Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Doenças Cardiovasculares; Qualidade de Vida;

Desempenho Físico Funcional
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares estão entre os eventos com maior contribuição para
a morbimortalidade precoce no Brasil e no mundo,(1) além de impactarem de forma
importante na independência funcional, capacidade produtiva e qualidade de vida dos
pacientes.(2) Dentre essas doenças, pode-se destacar a doença arterial coronariana (DAC)
e as valvopatias, que são frequentemente tratadas por meio do procedimento cirúrgico, de
acordo com o perfil e gravidade da doença.(3, 4)
A DAC é uma doença que obstrui as artérias que irrigam o coração, causando
redução do consumo de oxigênio no miocárdio e sintomas limitantes, principalmente
angina. Esse processo gera uma menor tolerância ao exercício e consequentemente
redução da capacidade funcional.(5) Já as doenças valvares acometem as estruturas que
direcionam o fluxo sanguíneo do coração, o que pode causar redução da fração de ejeção
do ventrículo esquerdo (FEVE) e do débito cardíaco, afetando a performance muscular
durante o exercício. Além desse fator, a dispneia é um sintoma frequente nesses pacientes,
comprometendo consideravelmente a tolerância aos esforços.(6)
A redução do nível de atividade física é comum nesses pacientes e está associada
ao comprometimento da capacidade funcional,(7) que refere-se à habilidade máxima de
executar atividades de vida diária (AVDs).(8) O comprometimento físico causado pelas
alterações do sistema cardiovascular reduz a capacidade funcional, trazendo o aumento
da dependência nas AVDs ocasionando, assim, repercussão negativa na qualidade de vida
do indivíduo.(9) A qualidade de vida relacionada à saúde consiste na percepção que o
indivíduo possui da sua vida referente aos diferentes aspectos que sofrem impactos pela
sua condição clínica.(10)
A avaliação da capacidade funcional em pacientes cardiopatas é importante por
permitir o diagnóstico e quantificação dos sintomas, determinação do prognóstico e
avaliação da eficácia do tratamento.(11) Uma das formas mais utilizadas para avaliação da
funcionalidade de pacientes com doenças cardíacas é a classificação funcional da New
York Heart Association (NYHA).(12) Questionários e escalas simples também podem ser
utilizados para avaliação, pois mensuram o quanto a doença cardiovascular pode afetar
simples AVDs. O questionário Duke Activity Status Index (DASI) é um instrumento que
avalia as AVDs que o paciente é capaz de realizar e sua pontuação é com base no
equivalente metabólico da tarefa (MET).(13) Outro questionário bastante utilizado para
avaliar os efeitos da doença cardiovascular e do seu tratamento na vida cotidiana dos
pacientes é o Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ). Seus itens dão foco às
limitações físicas, emocionais e gerais que a doença cardíaca causou no último mês.(14)
Apesar de serem amplamente utilizados, poucos são os estudos que investigaram
se esses instrumentos são capazes de refletir a classificação funcional da NYHA de
pacientes no pré-operatório de cirurgias cardíacas. Sendo assim, o objetivo do presente
estudo foi verificar se existe diferença na pontuação dos questionários DASI e MLHFQ
entre a classificações funcionais da NYHA no pré-operatório de cirurgias cardíacas.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
em Seres Humanos do Centro Universitário Estácio de Santa Catarina (CAEE:
13698319.2.0000.5357). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
As coletas de dados ocorreram no Imperial Hospital de Caridade de
Florianópolis/SC e incluiu pacientes maiores de 18 anos que apresentavam indicação de
cirurgia de revascularização do miocárdio, de troca valvar, combinada ou outras. Foram
excluídos pacientes que apresentassem: doenças pulmonares, neurológicas, ortopédicas
ou reumatológicas incapacitantes; hipertensão arterial sistêmica não controlada; câncer;
angina estável nas últimas 24h, angina instável nas últimas 72h ou arritmias com
comprometimento hemodinâmico; classe funcional IV da NYHA; ou incapacidade de
executar qualquer avaliação proposta.
O procedimento de coleta de dados foi realizado no pré-operatório, em um único
dia, dentro de uma semana antes do procedimento cirúrgico. Dados de FEVE e grau de
lesão coronariana foram coletados do ecocardiograma e cateterismo, respectivamente,
registrados no prontuário eletrônico do paciente. Uma anamnese inicial foi realizada para
coletar dados pessoais, histórico da doença atual e pregressa, motivo da cirurgia cardíaca,
principais sintomas e doenças associadas. Conforme anamnese, foi realizada a
classificação funcional da NYHA. Em seguida, foram aplicados os questionários DASI e
MLHFQ.

Duke Activity Status Index (DASI)

O DASI foi utilizado para estratificar a capacidade funcional dos pacientes. É
composto por 12 itens que avaliam as AVDs (higiene pessoal, locomoção, tarefas
domésticas, função sexual e atividades de recreação) com base no MET. A pontuação
final varia de 0 a 58,2 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a capacidade
funcional. Essa pontuação foi utilizada para as análises, assim como o cálculo estimado
do VO2máx (0,43 × DASI + 9,6). (13, 15)

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)

O MLHFQ é composto por 21 itens que consideram as limitações físicas,
emocionais e gerais (considerações financeiras, efeitos colaterais de medicamentos e
estilo de vida) que a doença cardíaca causou no último mês, com escala de resposta de 0
a 5 pontos. A pontuação final varia de 0 a 105, sendo que quanto menor a pontuação,
maior a qualidade de vida.(16) A pontuação total foi utilizada para as análises.

Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA)

A classificação funcional da NYHA determina o grau de limitação nas AVDspor
meio da mensuração da sintomatologia.(14) A escala é dividida em quatro classes, sendo
que a classe I indica a ausência de sintomas durante atividades cotidianas, com limitação
para esforços semelhante à esperada em indivíduos saudáveis; classe II refere-se a
sintomas desencadeados por atividades cotidianas; classe III são os sintomas
desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas; classe IV está relacionada
a sintomas em repouso. Quanto maior a classe funcional, maior o impacto da doença na
funcionalidade.(17, 18) Para as análises de comparação os pacientes foram agrupados em:
classe funcional I ou classe funcional II-III.

Análise dos dados

Os dados foram analisados nos programas IBM SPSS Statistics 20.0 e GraphPad
Prism 6 e apresentados em média, desvio padrão, intervalo de confiança de 95% (IC95%)
e frequência. A distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os testes
t de Student independente ou U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar a
pontuação dos questionários entre as classificações da NYHA (I vs. II-III).

RESULTADOS
Trinta e nove indivíduos foram elegíveis para este estudo. Entretanto, 13 foram
excluídos (três por se recusarem a participar e dez por internação em tempo inábil para
realização da avaliação pré-operatória). Portanto, 26 pacientes participaram do estudo.
Desses, vinte e dois (85%) possuíam FEVE ≥ 50% e apenas quatro (15%) possuíam FEVE
entre 40-50%. Referente ao grau de lesão coronária, seis pacientes não apresentavam
lesão, três lesão em 1 ou 2 vasos e dezessete possuíam lesão em 3 ou mais vasos. Os
demais dados de caracterização da amostra estão descritos na tabela 1.

Tabela 1 – Características da amostra

Característica Valor

Nº de participantes 26 (19 homens, 7 mulheres)

Idade, anos 64 ± 12

Massa corporal, kg 76,9 ± 12,7

Altura, cm 166 ± 9,08

IMC, kg/m² 27,8 ± 4,1

FEVE, % 55,5 ± 8,2

EuroSCORE II, % 3 ± 3,2

DASI, pontuação 36,5 ± 17,8

DASI, VO2máx pred 25,2 ± 7,6

MLHFQ, pontuação 34,5 ± 21,5

NYHA (nº. de participantes)

I 10

II 12

III 4

Tipo de cirurgia (nº de participantes)

CRM 15

CTVAo 3

CTVMi 3

CTVMi + CRM 3

CTVMi + CTVAo 1

CTVMi + TRVP 1

Os valores são apresentados em média ± desvio padrão, a menos que seja indicado o contrário. kg:
quilograma; cm: centímetro; IMC: índice de massa corporal; kg/m²: quilograma por metro quadrado;
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; EuroSCORE II: Sistema Europeu de Avaliação de Risco
em Cirurgia Cardíaca II; DASI: Duke Activity Status Index; VO2máx pred: predição do consumo máximo
de oxigênio; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; NYHA: classificação funcional
da New York Heart Association; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; CTVAo: cirurgia de
troca valvar aórtica; CTVMi: cirurgia de troca valvar mitral; VPTr: valvoplastia tricúspide.
 Os pacientes do grupo NYHA I apresentaram maior pontuação no DASI (média
da diferença = 16,1; IC95% = 2,66 a 29,6; figura 1), maior VO2máx estimado pelo DASI
(média da diferença = 6,93; IC95% = 1,14 a 12,7), bem como menor pontuação no
MLHFQ (média da diferença = -23,9; IC95% = -39,1 a -8,74; figura 2) quando
comparados aos pacientes do grupo NYHA II-III.

Figura 1 - Comparação da pontuação no DASI entre as classes funcionais da NYHA

Figura 2 - Comparação da pontuação no MLHFQ entre as classes funcionais da NYHA

DISCUSSÃO
O presente estudo identificou que os pacientes com classe funcional I da NYHA
apresentaram maior pontuação no DASI e menor pontuação no MLHFQ quando
comparados aos pacientes com NYHA II e III. Além disso, o VO2máx estimado pelo
questionário DASI também foi maior nos pacientes com classe funcional I.
 A classificação funcional da NYHA determina o grau de limitação nas AVDs por
meio da mensuração da sintomatologia.(14) Dada a sua simplicidade, é muito utilizada na
prática clínica, sendo capaz de predizer desfechos importantes em pacientes com doenças
cardiovasculares. Pacientes com classe funcional III e IV da NYHA apresentam
condições clínicas progressivamente piores, internações hospitalares mais frequentes e
maior risco de mortalidade.(19) Dalos et al(20) demonstraram que pacientes com
insuficiência cardíaca com classe funcional III e IV eram mais velhos e relatavam
hospitalizações anteriores com maior frequência em comparação aos que apresentavam
classe II. Além disso, pacientes NYHA IV apresentaram sobrevida livre de eventos menor
em comparação com aqueles de classe II ou III da NYHA. Mais de 60% dos pacientes
em classe IV experimentaram eventos cardíacos. Vale ressaltar que os pacientes com
NYHA I foram excluídos desse estudo.
Quando usada para avaliar pacientes com DAC, a NYHA também se mostra capaz
de predizer desfechos importantes. Bredy et. al.(21) demonstraram que o risco de
mortalidade foi 2,5 vezes maior na classe funcional II e 8,7 vezes maior na classe
funcional III quando comparadas à classe funcional I da NYHA. O estudo demonstrou
que a classificação da NYHA é um método válido para classificar pacientes com DAC,
tendo relação com as medidas objetivas de capacidade de exercício. Entretanto, sugere-
se que seja usada com cautela, já que demonstrou subestimar o grau de limitação em
pacientes com doenças de longa data que adaptaram cronicamente seu estilo de vida, uma
vez que mais da metade dos pacientes assintomáticos do estudo apresentaram um VO2 de
pico reduzido.
No que se refere à DASI, não foram encontrados na literatura estudos recentes que
tenham associado a pontuação do questionário com a classe funcional da NYHA em
pacientes com doenças cardíacas. Em nosso estudo, pacientes no pré-operatório de
cirurgia cardíaca sintomáticos (NYHA II e III) tiveram menor nível de atividade física
avaliado pelo DASI. Isso reforça que o instrumento é capaz de diferenciar o estado
funcional dos pacientes com doença cardiovascular.
O DASI apresenta-se como um bom questionário para predizer a capacidade
funcional, usado para avaliar os efeitos dos tratamentos médicos, da reabilitação cardíaca
e auxiliar nas decisões clínicas. Sua validade é evidenciada na aplicabilidade com
pacientes cardíacos nos casos de DAC, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica e
infarto agudo do miocárdio.(15) Outros estudos já haviam demonstrado associação do
DASI com outros desfechos em indivíduos com doenças cardiovasculares, como:
capacidade funcional após cirurgia, mortalidade, infarto agudo do miocárdio,
complicações e risco pré-operatório.(22, 23) Piores escores no DASI também se mostraram
associados à pior qualidade de vida relacionada à saúde avaliada pelo MLHFQ em
pacientes com insuficiência cardíaca.(24)
A redução da capacidade funcional está relacionada ao aumento da dependência
para as AVD’s, o que pode afetar negativamente a qualidade de vida dos pacientes.(9) Os
achados deste estudo evidenciaram que, de fato, pacientes sintomáticos de acordo com a
classificação da NYHA apresentaram pior qualidade de vida pelo MLHQ. Estudos
anteriores comprovam estes achados. Gallagher et. al.(25) demonstraram que quanto mais
elevada a NYHA, mais prejudicada era a qualidade de vida de pacientes com insuficiência
cardíaca. Dentre os instrumentos utilizados pelos autores para avaliação da qualidade de
vida, os questionários específicos para doença cardiovascular foram os que obtiveram
uma melhor correlação com a NYHA, incluindo o MLHFQ (r = 0,59, p < 0,01). Ahmeti
et. al.(26) compararam as classes funcionais I, II e III da NYHA e demonstraram diferença
na pontuação do MLHFQ, sendo que quanto maior a classificação da NYHA, pior a
qualidade de vida (42±18; 50±18 e 58±11; respectivamente; p<0,001). A pontuação no
MLHFQ também se correlacionou negativamente com a distância percorrida no teste de
caminhada de seis minutos (r = -0,45; p<0,001).
O estudo apresenta algumas limitações importantes. O tamanho da amostra é
pequeno e pode acarretar insuficiência de poder para algumas análises. Devido a isso, nós
optamos por analisar os pacientes do grupo NYHA II e III em um mesmo grupo,
considerando que apresentam sintomas. Nesse sentido, o tamanho da amostra foi
suficiente para detectar diferença estatisticamente significante dos questionários DASI e
MLHFQ entre os pacientes assintomáticos e sintomáticos de acordo com a NYHA. Outro
fator limitante foi a exclusão de pacientes com NYHA IV, que são mais sintomáticos,
normalmente possuem capacidade funcional mais comprometida e provavelmente
apresentam pior nível de atividade física e qualidade de vida. Portanto, os resultados desse
estudo não podem ser extrapolados para esse grupo.

CONCLUSÃO
A pontuação nos questionários DASI e MLHFQ diferenciam-se entre as
classificações funcionais I e II-III da NYHA no pré-operatório de cirurgias cardíacas
abertas. Pacientes com maior comprometimento da capacidade funcional avaliada pela
NYHA apresentam menor nível de atividade física e pior qualidade de vida relacionada
à saúde.
REFERÊNCIAS

[1] Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of
10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).
European heart journal. 2016;37(29):2315-81.
[2] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al.
ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarction—executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute
Myocardial Infarction). Journal of the American College of Cardiology. 2004;44(3):671-
719.
[3] Brick AV, Souza DSRd, Braile DM, Buffolo E, Lucchese FA, Silva FPdV, et al.
Diretrizes da cirúrgia de revascularização miocárdica valvopatias e doenças da aorta.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2004;82:1-20.
[4] Moraes RS, NóBREGA Ad, Castro Rd, Negrão CE, Stein R, Serra SM, et al. Diretriz
de reabilitação cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2005;84(5):431-40.
[5] Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation.
1995;91(11):2844-50.
[6] Loscalzo J. Medicina Cardiovascular de Harrison-2. Porto Alegre: Artmed Editora;
2014.
[7] Simão AF, Précoma DB, Andrade JPd, Correa Filho H, Saraiva J, Oliveira G, et al. I
Diretriz brasileira de prevenção cardiovascular. Arquivos brasileiros de cardiologia.
2013;101(6):1-63.
[8] Alves LC, Leite IdC, Machado CJ. Conceituando e mensurando a incapacidade
funcional da população idosa: uma revisão de literatura. Ciência & Saúde Coletiva.
2008;13:1199-207.
[9] Rosa TEdC, Benício MHDA, Latorre MdRDd, Ramos LR. Fatores determinantes da
capacidade funcional entre idosos. Revista de Saúde Pública. 2003;37(1):40-8.
[10] Group W. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL):
position paper from the World Health Organization. Social science & medicine.
1995;41(10):1403-9.
[11] de Oliveira MR, Orsini M. Escalas de avaliação da qualidade de vida em pacientes
brasileiros após acidente vascular encefálico. Revista Neurociências. 2009;17(3):255-62.
[12] Pereira DAG, Rodrigues RS, Samora GAR, Lage SM, Alencar MCN, Parreira VF,
et al. Capacidade funcional de indivíduos com insuficiência cardíaca avaliada pelo teste
de esforço cardiopulmonar e classificação da New York Heart Association. Fisioterapia
e Pesquisa. 2012;19(1):52-6.
[13] Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, et al.
A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke
Activity Status Index). The American journal of cardiology. 1989;64(10):651-4.
[14] Bocchi EA, Braga FGM, Ferreira SMA, Rohde LEP, Oliveira WAd, Almeida DRd,
et al. III Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia. 2009;93(1):3-70.
[15] Coutinho-Myrrha MA, Dias RC, Fernandes AA, Araújo CG, Hlatky MA, Pereira
DG, et al. Duke Activity Status Index for cardiovascular diseases: validation of the
Portuguese translation. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2014;102(4):383-90.
[16] Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with
Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of pimobendan. American heart journal. 1992;124(4):1017-25.
[17] Boston M. The Criteria Committee of the New York Heart Association.
Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels.
1994.
[18] Russell SD, Saval MA, Robbins JL, Ellestad MH, Gottlieb SS, Handberg EM, et al.
New York Heart Association functional class predicts exercise parameters in the current
era. American heart journal. 2009;158(4):S24-S30.
[19] Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DCd, Rassi S, et
al. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia. 2018;111(3):436-539.
[20] Dalos D, Mascherbauer J, Zotter-Tufaro C, Duca F, Kammerlander AA, Aschauer
S, et al. Functional status, pulmonary artery pressure, and clinical outcomes in heart
failure with preserved ejection fraction. Journal of the American College of Cardiology.
2016;68(2):189-99.
[21] Bredy C, Ministeri M, Kempny A, Alonso-Gonzalez R, Swan L, Uebing A, et al.
New York Heart Association (NYHA) classification in adults with congenital heart
disease: relation to objective measures of exercise and outcome. European Heart Journal-
Quality of Care and Clinical Outcomes. 2018;4(1):51-8.
[22] Corrêa B, Cardoso DM. Functional capacity and mental state of patients undergoing
cardiac surgery. Fisioterapia em Movimento. 2017;30(4):805-11.
[23] Wijeysundera DN, Beattie WS, Hillis GS, Abbott TE, Shulman MA, Ackland GL,
et al. Integration of the Duke Activity Status Index into preoperative risk evaluation: a
multicentre prospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2020;124(3):261-
70.
[24] Wu J-R, Lennie TA, Frazier SK, Moser DK. Health-related quality of life, functional
status and cardiac event-free survival in patients with heart failure. The Journal of
cardiovascular nursing. 2016;31(3):236.
[25] Gallagher AM, Lucas R, Cowie MR. Assessing health‐related quality of life in heart
failure patients attending an outpatient clinic: a pragmatic approach. ESC heart failure.
2019;6(1):3-9.
[26] Ahmeti A, Ibrahimi P, Bytyci I, Haliti E, Olloni R, Elezi S, et al., editors. Use of the
“Minnesota living with heart failure questionnaire” quality of life questionnaire in
Kosovo’s heart failure patients. International Cardiovascular Forum Journal; 2017.