Rev.SBPHv.12n.2RiodeJaneirodez.

2009

Revista da SBPH
verso impressa ISSN 1516-0858

ARTIGOS

A importncia da assistncia psicolgica junto ao

paciente em hemodilise

The importance of mental health care with the patient in

hemodialysis

Melissa Pascoal1,I; Paula da Silva Kioroglo2,I; Wilze Laura Bruscato3,I; Luiz

Antonio Miorin4,II; Yvoty Alves dos Santos Sens5,II; Pedro Jabur6,II
I
II

Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de So Paulo

Endereo para correspondncia

RESUMO
Atravs da articulao da teoria pesquisada com a prtica em Psicologia Hospitalar
nas Unidades Renais da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo ISCMSP este artigo reflete sobre a atuao do psiclogo junto a pacientes
portadores de insuficincia renal crnica (IRC) em tratamento hemodialtico alm
de elucidar a importncia do psiclogo como membro da equipe de Nefrologia na
assistncia ao paciente desde o diagnstico da insuficincia renal crnica (IRC) e
indicao do tratamento hemodialtico.
Palavras-chave: Psicologia; Hemodilise; Insuficincia Renal Crnica.

ABSTRACT

Through the articulation of theory investigated with practice in Psychology Hospital

in Renal Units of the Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Sao Paulo ISCMSP this article reflect on the role of psychologist with patients with chronic
renal failure (CRF) in hemodialysis treatment in addition to elucidate the importance
the psychologist as a member of the team of Nephrology in patient care from
diagnosis of the chronic renal failure (CRF) and indication of hemodialysis
treatment.
Keywords: Psychology; Hemodialysis; Chronic Renal Failure.

Introduo
A doena crnica caracterizada por qualquer estado patolgico que apresente
uma ou mais das seguintes caractersticas: incapacidade residual, alteraes
patolgicas irreversveis, reabilitao ou longos perodos de observao e cuidado
no decorrer da vida (Santos & Sebastiani, 1996).
Os rins so rgos que desempenham um papel vital no organismo. Eles so
responsveis pela filtragem e eliminao de substncias txicas do corpo e o seu
no funcionamento resulta no desenvolvimento de um quadro patolgico (Meleti,
1988). A diminuio da funo dos rins pode ocorrer de forma aguda (repentina) ou
gradual como acontece no caso da insuficincia renal crnica (IRC) (Garcia &
Zimmerman, 2006).
A doena renal crnica afeta indivduos de diferentes faixas etrias e so muitas as
causas da perda da funo renal: doenas sistmicas que afetam diretamente os
rins como diabetes e hipertenso, doenas congnitas, ou ainda as doenas
hereditrias. Com o desenvolvimento da doena podem aparecer diferentes
sintomas como: perda de interesse em atividades, dificuldade de ateno e
relaxamento, perda ou diminuio da energia vital, falta de ar, hemorragia
digestiva, hlito urmico (leve odor de urina), enjos, vmitos, anemia, edema dos
membros inferiores, alteraes do paladar, hipertenso arterial, etc. (Barros, 2004).
O tratamento da insuficincia renal (IR) requer inicialmente dieta especial e/ou uso
de medicamentos (Barros, 2004). Este tratamento, com a progresso da doena,
afeta consideravelmente a rotina do paciente, pois consiste em restries lquidas e
alimentares rigorosas, alm de uso contnuo de medicamentos diversos e
conseqente prejuzo no rendimento fsico (Rodrigues, Lima & Amorim, 2004).
Quando a funo renal atinge menos que 10%, se encontra no estgio terminal da
funo renal e so necessrios tratamentos dialtico e/ou transplante (Barros,
2004). Os tratamentos dialticos esto disponveis em diferentes modalidades:
dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), dilise peritoneal automatizada
(DPA), dilise peritoneal intermitente (DPI) ou hemodilise (HD) (Martins &
Cesarino, 2005).
Cada uma destas modalidades utiliza equipamentos especficos que tem como
objetivos suprir algumas das funes renais (Rodrigues et al., 2004), aliviar os
sintomas da doena e preservar a vida do paciente, mas nenhuma modalidade

curativa (Martins & Cesarino, 2005). A hemodilise geralmente realizada por

perodos de aproximadamente quatro horas e trs vezes por semana em unidades
especializadas onde o paciente conectado mquina atravs de fstulas artriovenosas (Velloso, 2001) obtidas por tcnicas cirrgicas. O sangue bombeado e
encaminhado para a mquina onde realizado o processo de filtragem do sangue
artificialmente, retornando, ento, para o organismo. A dilise peritoneal pode ser
realizada de maneira contnua, normalmente noite, ou intermitentemente, quatro
vezes por dia e consiste na infuso de um lquido na cavidade abdominal que
executar a funo de filtragem e depois ser drenado do organismo. Este
procedimento pode ser realizado em casa ou em Unidades Hospitalares (Garcia &
Zimmerman, 2006).
Com base na assistncia psicolgica aos pacientes que realizam tratamento
hemodialtico nas Unidades Renais da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo ISCMSP, observa-se que eles vivenciam diversas limitaes em sua
rotina e inmeras mudanas na vida como perda do emprego, alterao na imagem
corporal, alm das dificuldades com restrio alimentar e de ingesto de lquidos.
Considerando este panorama, o paciente disponibiliza e apresenta seus recursos
emocionais de forma variada, principalmente na descoberta da IR e no incio do
tratamento hemodialtico.
Este artigo visa apresentar uma reviso bibliogrfica de trabalhos publicados sobre
os aspectos emocionais do paciente em tratamento hemodialtico e a atuao do
psiclogo junto a estes pacientes. Os objetivos so: traar um paralelo entre a
teoria e a prtica na Unidade Renal da ISCMSP, elucidar o papel do psiclogo como
membro da equipe de Nefrologia no atendimento ao paciente desde o diagnstico
da IRC e indicao do tratamento hemodialtico alm de promover uma reflexo
crtica acerca da atuao do psiclogo neste contexto.

Aspectos emocionais do paciente em tratamento hemodialtico

Conforme Santos (2007) o ser humano vive em uma espcie de adormecimento
onde a sade sentida como o silncio dos rgos. Quando h o despertar
deste corpo com a doena, o sujeito reage com angstia e depara-se com um
contexto que vivencia como insuportvel.
Pode-se dizer que cada ser humano est intimamente relacionado com a sua
doena, e desta forma acaba vendo-a como uma ameaa, uma realidade a ser
vivida para si, como um sofrimento. A doena acaba adquirindo necessariamente
um sentido dentro da histria da pessoa. (Jeammmet, Reynaud, & Consoli, 2000).
O desenvolvimento no indivduo de uma doena crnica que gera incapacidades na
vida adulta so comumente associadas deteriorao, reduo de competncias,
dor fsica e emocional resultante de uma perda da independncia e ao aumento
da necessidade de ajuda e assistncia (Castro, Fonseca & Castro 2004).
Desta forma, para Resende, Santos, Souza & Marques (2007), o indivduo com
insuficincia renal (IR) vivencia uma brusca mudana em seu viver. Ele passa a
conviver com limitaes, com um pensar na morte e com tratamentos dolorosos. O
tratamento dialtico responsvel por um cotidiano restrito onde suas atividades
so limitadas aps o incio do mesmo e favorecem o sedentarismo e a deficincia
funcional, alm de outros fatores que refletem na vida diria do paciente.

Como conseqncia destas restries, os pacientes acabam se tornando

desanimados ou desesperados. (Cesarino & Casagrande, 1998). A insuficincia
renal crnica (IRC) e sua teraputica acabam se constituindo como importantes
estressores para os pacientes que podem ter um grande impacto sobre a qualidade
de vida (Almeida, 2003).
Em dados obtidos atravs de pesquisas, observou-se que as principais reaes
emocionais de pacientes submetidos hemodilise so a regresso, a insegurana,
o medo, sentimentos de inferioridade e de raiva, dissimulao, impulsividade, autoestima diminuda e introverso (Diniz, Romano & Canziani, 2006).
Frente a estes sentimentos, Reichsman & Levy (1977 como citado em Meleti, 1988,
p. 153) descrevem alguns estgios de adaptao para a manuteno do processo
dialtico: perodo de lua-de-mel, perodo de desencanto e desencorajamento e
perodo de adaptao. No perodo de lua-de-mel, o paciente sente acentuada
melhora fsica e emocional e consequentemente uma necessidade de gozar a vida
tendo confiana e esperana. No perodo de desencanto e desencorajamento os
sentimentos de melhora diminuem significativamente ou desaparecem e os
pacientes sentem-se abatidos e desamparados com o tempo. O estgio de
adaptao surge de forma gradual com a aceitao do paciente das suas limitaes,
deficincias e complicaes inerentes hemodilise.
Percebe-se assim, que a hemodilise promove a melhora de alguns sintomas
clnicos, porm ao mesmo tempo provoca algumas desordens emocionais. A
cronicidade e os estresses desse tratamento podem ter como conseqncia a
depresso grave do paciente e uma maior dificuldade deste em lidar com a nova
forma de vida. (Silva, Krollmann, & Miranda, 1993). Estes quadros depressivos,
quando surgem, so considerados uma importante complicao e conforme alguns
estudos sugerem, esto relacionados ao aumento da mortalidade entre os
indivduos desta populao (Garcia & Zimmerman, 2006).
Para Castro et al (2004), a histria de vida de cada indivduo deve ser considerada,
ou seja, como ele lidou com situaes de perda ao longo de sua vida. Esta histria
pregressa marcar de forma significativa a vivncia hospitalar atual. So utilizados
por cada indivduo mecanismos de defesas como regresso, recalque, negao e
tambm condutas de fuga desta realidade angustiante como a revolta e o
misticismo. A doena fantasiada pelo sujeito, e acaba por vezes se vestindo de
culpa sendo dado a ela, por exemplo, um valor de punio por algo cometido por
ele no passado.
Segundo Almeida (2003), possvel encontrar uma relao entre o perfil
psicolgico do paciente e o tratamento ao qual submetido. Pacientes que so mais
ativos frente a obstculos, que buscam ativamente informarem-se sobre eles e
super-los podem se beneficiar mais de um tratamento que exija uma participao
mais ativa, como a dilise peritoneal intermitente (DPI). Por outro lado pacientes
mais passivos, que evitam enfrentar diretamente as dificuldades e delegam essa
responsabilidade podem se adequar melhor ao tratamento hemodialtico.
Em outros estudos (Silva et al, 1993) encontramos que o paciente com insuficincia
renal crnica (IRC) pode atravessar diferentes fases de alteraes emocionais
desde a sua incluso no programa de hemodilise at a realizao do transplante
ou o bito. Em um primeiro momento ele se encontra em estado de alerta, tenso,
agitado e na expectativa de que algo est para acontecer, o que lhe ocasiona um
grande desgaste fsico e emocional. Em um segundo momento passa a imaginar
qual ser o prximo acontecimento, sofrendo diante do desconhecido e criando
fantasias. Um outro momento o da fase de adaptao permanente, onde ele

ainda no aceitou a doena e o tratamento, porm externamente mostra-se calmo

e tranqilo.
Silva et al (1993) complementam ainda que entre estas fases, que podem no ser
seqenciais, pode surgir uma depresso resultante do conflito existente entre
aceitar ou no esta nova forma de vida que lhe imposta. O paciente com
insuficincia renal crnica (IRC) necessita de uma mquina e isso acaba afetando
seu equilbrio emocional.
O transplante renal tido pelos pacientes como a soluo para suas angstias e
sofrimento. No transplantado renal, so grandes os benefcios que a cirurgia
propicia ao rendimento fsico, apetite, sono e vida sexual. A restrio de alimentos
e de lquidos deixa de existir ou atenuada e o nvel de autonomia, anteriormente
prejudicada pela hemodilise apresenta uma melhora substancial (Rodrigues et al,
2004). Isto faz com que haja um grande desejo por parte de muitos pacientes pelo
transplante, porm como o tempo de espera para doao de rgo cadver
relativamente grande, isto acaba gerando novas angstias e sentimentos que
interferem na estabilidade emocional.

A psicologia e o tratamento hemodialtico

Conforme Castro (2005), o psiclogo como profissional da sade tem um papel
essencial junto s pessoas doentes para ajudar a melhorar seu bem-estar e sua
qualidade de vida. Almeida (2003) complementa dizendo que a sade mental se
constitui em um elemento crucial para o sucesso do processo de tratamento do
paciente nefropata.
O paciente renal crnico passa por diversas situaes de perda, medo e carncia
que tornam necessria a interveno do psiclogo. Esse paciente apresenta uma
descompensao emocional variada. Suas dificuldades, que surgem no decorrer da
doena, necessitam ser abordadas de modo bastante cuidadoso, levando-se em
considerao as caractersticas pessoais de cada paciente (Silva et al, 1993).
A abordagem psicoterpica desafiadora entre os pacientes renais crnicos e isso
se deve a autonomia comprometida, ao estresse contnuo a que so submetidos e,
as vezes, a dficits cognitivos. Sesses breves que coincidam com os dias em que
se submetem hemodilise podem ser bastante eficazes. (Garcia & Zimmerman,
2006). Percebe-se que a relao teraputica contnua com o psiclogo de grande
valor, pois proporciona ao paciente formas para a expresso de seus sentimentos,
medos e angstias (Silva et al, 1993).
Para Garcia, Souza, & Holanda (2005), os pacientes apresentam um sofrimento
psquico sobreposto ao sofrimento fsico sendo necessrio, ento, entend-lo na sua
totalidade, num contexto de mal-estar, de seqelas de tratamento e de
hospitalizao.
Thomas & Alchieri (2005) complementam referindo que reaes negativas
imediatas ao processo teraputico podem ser uma forma de resposta adaptativa
frente a estes sentimentos de insegurana e perdas ocasionadas pelo incio do
tratamento.
Assim, a funo do psiclogo dentro de uma unidade de hemodilise abrange vrios
nveis, como a relao entre paciente e unidade de dilise, a relao entre equipe e

paciente, a relao entre pacientes, seu tratamento e doena, relao entre

paciente, famlia e equipe, etc. Para um trabalho eficaz necessria uma interao
destes vrios nveis. Assim, o psiclogo que atua dentro de uma unidade de
hemodilise, atendendo pacientes com insuficincia renal crnica (IRC), contribui
com seu conhecimento especfico e auxilia os pacientes com questes emocionais
presentes na descoberta da doena e tratamento, alm de propiciar aos demais
profissionais uma atuao mais condizente com a proposta de atendimento ao
paciente nefropata, que possibilitar uma melhora na sua qualidade de vida.
(Zaborowski & Herzog, 1989).

Discusso
Os dados encontrados na reviso bibliogrfica mostram-se compatveis com a
prtica clnica na qual evidenciamos que os pacientes que acabam de receber o
diagnstico de insuficincia renal crnica (IRC) e indicao de hemodilise se
encontram intensamente descompensados emocionalmente e com uma srie de
restries que alteram sua rotina e afetam inclusive seu ambiente familiar.
Conforme salienta Reichsman & Levy (1977 como citado em Meleti, 1988, p. 153),
o paciente atravessa alguns estgios de adaptao no incio do processo
hemodialtico. Na prtica verifica-se que estes estgios esto presentes no paciente
em hemodilise e no somente no incio do tratamento, e que no ocorrem
necessariamente nessa ordem. Alguns pacientes, desde o incio, podem reagir ao
tratamento com desencanto e desencorajamento e permanecer neste estgio
durante um longo perodo de tempo.
Cada pessoa, de acordo com sua histria de vida e constituio psquica, pode
reagir de diferentes formas necessidade de hemodilise e desenvolver alguns
sentimentos como tristeza, revolta, inconformismo e at mesmo depresso
demonstrando a influncia das caractersticas de personalidade do paciente diante
da doena. Este dado trazido da prtica condiz com o que foi exposto por Castro et
al (2004) que relata que a histria pregressa do indivduo marcar de forma
significativa sua vivncia hospitalar atual e que cada um utilizar diferentes formas
de reagir a esta nova realidade.
Garcia & Zimmerman (2006) afirmam que os quadros depressivos so considerados
uma grande complicao e esto relacionados ao aumento da mortalidade na
populao em hemodilise. Confirmamos este aspecto, porm, acrescentamos que
outras reaes emocionais como a raiva e o inconformismo, tambm trazem
prejuzos contribuindo para o aumento da mortalidade, dificuldade na adeso ao
tratamento e eficcia do processo hemodialtico.
Conforme Silva et al (1993), o paciente em estgio pr-hemodialtico vivencia uma
tenso e estresse intensos diante do desconhecido. Verificamos este dado e
acrescentamos que, de forma geral, os pacientes referem, aps o incio do
tratamento, que imaginavam que seria pior. Demonstra-se, assim, a importncia
dos aspectos emocionais neste momento.
Para Rodrigues et al (2004), a possibilidade de realizar o transplante considerada
por muitos pacientes em hemodilise como a possibilidade de cura para a doena.
Salientamos que o acompanhamento psicolgico desde o incio da enfermidade e a
desmistificao desta idealizao com o transplante possibilita que o paciente
vivencie sua doena se apropriando dos cuidados que a mesma requer, porm,
vislumbrando uma vida que vai muito alm da doena.

Percebe-se ento, na prtica, a necessidade do acompanhamento psicolgico ao

paciente portador de insuficincia renal crnica (IRC) desde a descoberta da doena
e incio do tratamento, pois a presena deste profissional neste momento oferece
para o paciente uma fonte de referncia e segurana. Ele poder explorar seus
medos e fantasias em relao doena, ao tratamento e expressar sua angstia
pela imposio da nova realidade que inclui a doena. Muitas vezes, os pacientes
no se sentem seguros em exprimir seus sentimentos para a famlia por se
considerarem fonte de preocupao. atravs do acompanhamento psicolgico que
tero a oportunidade de elaborar estes contedos, e de uma forma mais saudvel,
organizar psiquicamente sua nova possibilidade de existncia.
Alguns pacientes encontram recursos para lidar com as mudanas decorrentes do
adoecimento como a religio ou como a socializao que o ambiente hemodialtico
propicia. O psiclogo se insere nesta realidade visando a trabalhar os contedos
emocionais relacionados insuficincia renal crnica (IRC), possibilitando uma
busca de solues para as mudanas advindas com a doena, melhorando a
compreenso desta e a adeso ao tratamento, alm de contribuir para uma melhor
capacidade de enfrentamento desta realidade.
Um aspecto fundamental para uma assistncia eficaz ao paciente em hemodilise
a insero do psiclogo em uma equipe multidisciplinar. A troca de informaes
entre os membros da equipe multiprofissional, como mdicos, enfermeiros,
assistentes sociais, nutricionistas e psiclogos, essencial para o sucesso do
tratamento e melhoria na qualidade de vida do paciente que est em hemodilise.
atravs desta troca que se desenvolver uma ateno a este paciente em sua
globalidade e consequentemente um resultado positivo para a equipe e o paciente.

Concluso
Possibilitar o acompanhamento psicolgico na descoberta da doena e indicao do
tratamento tambm possibilitar aos pacientes em hemodilise a oportunidade de
ressignificar vrios aspectos de suas vidas. O sofrimento trazido pelo adoecimento
pode ser o incio de um amadurecimento emocional que alterar questes
existenciais no paciente e ao psiclogo se atribui o papel de construir ativamente
junto com o paciente esta nova realidade.

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Endereo para correspondncia

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Pedro Jabur
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Psicloga com Especializao em Psicologia Hospitalar.

Psicloga especialista, Psicologia Hospitalar da Nefrologia, Programa de
Transplante Heptico e Implante Coclear da Irmandade, Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo.
3
Psicloga Chefe, Servio de Psicologia, ISCMSP.
4
Prof. Adjunto, Nefrologia, Departamento de Medicina, Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP).
5
Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
(FCMSCSP).
6
Prof. Titular, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias Mdicas,
Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP).
1
2

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