Anlise Psicolgica (2004), 3 (XXII): 533-550

Abordagem psicolgica da obesidade mrbida: Caracterizao e apresentao do protocolo de avaliao psicolgica

LUZIA TRAVADO (*) RUTE PIRES (*) VILMA MARTINS (*) CIDLIA VENTURA (*) SNIA CUNHA (*)

INTRODUO

A obesidade considerada pela Organizao Mundial de Sade um problema de sade pblica que tende a aumentar nos pases industrializados, sendo que a obesidade mrbida (OM) uma verso patolgica desta. Classifica-se por um ndice de Massa Corporal igual ou superior a 40 Kg/m2 (IMC=peso/altura2 40 Kg/m2) e considerada uma doena crnica multi-factorial com consequncias nefastas para a sade e qualidade de vida dos indivduos. De um modo geral, o obeso mrbido tem um longo historial de tentativas de reduo de peso, algumas das quais sob a orientao de tcnicos de sade, consistindo na sua maior parte numa

(*) Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central), Hospital de S. Jos, Equipa de Psicoterapia.

dieta e/ou no uso de frmacos. Apesar destes regimes teraputicos proporcionarem uma reduo de peso numa fase inicial, estes no so habitualmente satisfatrios, pois que, aps a sua finalizao a grande maioria dos pacientes obesos recupera em pouco tempo o peso perdido (Franques, 2003), chegando a nveis ainda mais altos que os anteriores (Garner & Wooley, 1991). A dificuldade em manter o peso perdido a longo prazo e a frustrao face a estes regimens de tratamento so partilhados por quase todos os obesos que deste modo continuam a ganhar peso. Este tipo de insucesso no tratamento desta patologia deve-se em grande parte ao seu carcter unimodal, em que se privilegia uma interveno biolgica, bioqumica e prescritiva, caracterstica do modelo biomdico, em detrimento dos aspectos psicossociais do indivduo no seu processo de doena e de tratamento (Reis, 1998). As variveis psicolgicas, nomeadamente as de personalidade, parecem ter um importante papel nesta patologia (Grana, Coolidge, & Merwin, 1989), pelo que, uma abordagem teraputica que contemple as dimenses biopsicossociais do indivduo atravs de 533

uma equipa multidisciplinar deve ser privilegiada de modo a assegurar o xito do tratamento desta patologia e a sua manuteno a longo prazo, contribuindo para a melhoria de sade, qualidade de vida, bem-estar e satisfao dos indivduos que dela sofrem. Este tipo de abordagem recomendada pelas sociedades cientficas internacionais (e.g., International Federation for the Surgery of Obesity, IFSO) no tratamento desta patologia associada proposta de realizao de uma cirurgia e praticada em vrios centros (e.g., Centro de Obesidade do Centro Hospitalar Universitrio de Lige Ourthe-Amblve; Ambulatrio de Obesidade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, AMBESO). Recentemente a cirurgia baritrica1 ganhou relevo como uma importante opo teraputica para esta doena, e considerada a forma mais eficaz de a controlar a longo prazo (Delin & Anderson, 1999). Este facto leva a que muitos doentes a encarem como tbua de salvao, depositando no cirurgio e na cirurgia todas as esperanas e expectativas. No entanto, esta crena excessiva e irrealista no milagre cirrgico (Rabner & Greenstein, 1991) (i.e., parte biolgica do tratamento) poder colocar em risco o xito do tratamento, pela consequente desresponsabilizao que ela poder implicar por parte do doente neste processo. A isto acresce a tendncia dos pacientes obesos em desejarem ser participantes passivos no seu tratamento (Randolph, 1986). Contudo, a cirurgia baritrica requer uma forte adeso do paciente aos seus requisitos ps-cirrgicos (i.e., modificaes alimentares, comportamentais e de estilo de vida) para garantir a eficcia do tratamento. Como referem Valley e Grace (1987) um obeso que consiga uma perda de peso significativa, mas que continue a comer compulsivamente precipitando complicaes mdicas, no pode ser considerado sucesso teraputico, ou seja, um processo incompleto em que as variveis comportamentais foram negligenciadas.

Designa os diversos tipos de tcnicas cirrgicas utilizadas no tratamento da obesidade mrbida, sendo a gastroplastia com banda insuflvel por via laparoscpica, uma das mais recentes.

sabido que as significaes de doena e de tratamento influenciam os processos de adeso dos indivduos ao tratamento (Turk & Meichenbaum, 1991), ou seja, o modo como eles concebem a sua doena (i.e., identidade, etiologia, evoluo, consequncias e controlabilidade; Leventhal, Nerenz & Steele, 1984), tratamento, seus efeitos e grau de mudana comportamental exigido, relao com os profissionais de sade, com o sistema de sade e com os recursos sociais (Reis, 1999). Deste modo, devem ser tidas em considerao algumas variveis psicolgicas e sociais do indivduo com OM que fazem parte do seu processo de doena e que do lugar abordagem psicolgica enquanto parte integrante do processo de tratamento destes doentes (Kinzl, Traweger, & Biebl, 2003; Valley & Grace, 1987). Vrios autores referem a importncia da avaliao psicolgica e da adequao cognitiva e comportamental do paciente ao tratamento como factores de prognstico deste (DiGregorio & Moorehead, 1994; Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001; Sannen, Himpens, & Leman, 2001). Com efeito, a existncia de alteraes psicopatolgicas e/ou de personalidade com significado clnico tm sido descritas como podendo comprometer o tratamento, nomeadamente atravs da no-adeso. Os estudos sobre as caractersticas psicolgicas desta populao referem como alteraes mais frequentes, a nvel psicopatolgico e de personalidade, a perturbao borderline (Black, Goldstein, & Mason, 1992) e a nvel emocional, as de tipo depressivo, sendo as de tipo ansioso as segundas mais prevalentes (Black, Goldstein, & Mason, 1992; Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001). O psicoticismo praticamente inexistente (Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001). A compulso para comer (binge-eating) uma das alteraes comportamentais mais perturbadoras e pervasivas, sendo o ritual alimentar acompanhado, na maioria destes doentes, por reaces emocionais de irritabilidade, desinibio e raiva (Lang e col., 2000). Vrios autores referem outras complicaes psicolgicas associadas obesidade. Por exemplo, Stunkard e Wadden (1992), referem a distoro da imagem corporal, baixa auto-estima, discriminao/hostilidade social, sentimentos de rejeio e excluso social, problemas funcionais e fsicos, histria de abuso sexual, perdas parentais precoces, histria familiar de abuso de lcool, ideao

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suicida, problemas familiares/conjugais, sentimentos de vergonha e auto-culpabilizao, agressividade/revolta, insatisfao com a vida, isolamento social, absentismo, psicossomatismo, entre outros. A baixa qualidade de vida, a que acresce a co-morbilidade mais frequente desta populao (i.e., diabetes, hipertenso, apneia nocturna, problemas osteo-articulares, etc.) tem sido referida em diversos estudos (Sullivan, Sullivan & Kral, 1987; Larsen, 1990; Kral, Sjstrm, & Sullivan, 1992; Favretti, OBrien, & Dixon, 2002), bem como, a sua melhoria significativa, independentemente da quantidade de peso perdido aps a cirurgia (Dixon & OBrien, 2002; Diniz, Sander, & Almeida, 2003). Embora exista alguma controvrsia relativamente ao grau de perturbao psicolgica desta populao, nomeadamente quanto existncia de uma maior prevalncia de doena psiquitrica comparativamente populao geral, esta perspectiva no corroborada por muitos dos estudos neste domnio (Stunkard, Stinnett, & Smoller, 1986; Grana, Coolidge, & Merwin, 1989). No entanto, os autores so consensuais no que diz respeito importncia do seu despiste prvio cirurgia (Valley & Grace, 1987; Charles, 1987). A existncia de alteraes do foro psicolgico, contudo, no por si s impeditivo da realizao do tratamento, mas estas devero ser tidas em considerao nas opes a tomar face ao mesmo (Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001; Benotti & Martin, 2004; Segal, 2003), sendo que, o grau de psicopatologia sugerido em alguns estudos (e.g., Valley & Grace, 1987) como constituindo o elemento-chave para o desenvolvimento quer de complicaes mdicas quer de psicolgicas na fase ps-cirurgia. Neste sentido, tm sido sugeridos por alguns autores critrios de ndole psicolgica para a seleco dos candidatos a cirurgia, que a contra-indicam ou que os remetem para tratamento prvio. Como contra-indicao absoluta ou critrios de excluso tm sido referidas as seguintes condies clnicas: as psicoses, alcoolismo e atraso mental (por impedirem uma tomada de deciso informada/consentimento informado), e a bulimia nervosa (Terra, 1997) e nunca ter frequentado um programa de tratamento para perda de peso, considerando a cirurgia como tratamento de primeira escolha, falta de motivao e colaborao na implementao das necessrias mudanas

ao nvel do estilo de vida (Freys e col., 2000). Como critrios de suspenso do agendamento de cirurgia tm sido referidas as seguintes condies clnicas: perturbao alimentar de tipo compulsivo (binge-eating disorder), bulimia, abusos fsicos e/ou sexuais, abuso/dependncia de substncias, estados manacos, psicoses e ideao e inteno suicida at sua remisso total, e as perturbaes ansiosas e depressivas, problemas conjugais/familiares, perturbaes de personalidade e perturbao de stresse ps-traumtico at sua remisso parcial (Ayad, 2004). Constata-se que, de um modo geral, os autores diferem na rigidez dos critrios que definem, sendo que alguns contemplam parmetros que constituem contraindicao absoluta para a cirurgia, enquanto outros definem nveis de contra-indicao e indicam linhas orientadoras para o adequado tratamento de determinadas perturbaes psicolgicas prvias realizao de cirurgia (e.g., Charles, 1987). No entanto, apesar destas divergncias, h fortes evidncias de que haja uma melhoria da psicopatologia prvia no perodo ps-cirrgico, independentemente da tcnica usada e, possivelmente da doena psiquitrica de base (van Gemert, Severeijns, Greve, Groenman, & Soeters, 1998; Dixon & OBrien, 2002; Maddi, Fox, Khoshaba, Harvey, Lu, & Persico, 2001). Salientam-se os indicadores de qualidade de vida e de psicopatologia como sendo, do ponto de vista psicossocial, os mais sensveis aos benefcios do tratamento. No Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) Hospital S. Jos a OM tem merecido uma maior ateno desde que no incio de 2002 se constituiu uma equipa multidisciplinar para o seu tratamento, que envolve as especialidades de Cirurgia Laparoscpica, Psicologia Clnica, Diettica entre outras, com o objectivo de optimizar o xito do tratamento, a qualidade de vida e bemestar dos seus doentes. A abordagem psicolgica, inserida no contexto desta equipa e seus objectivos, estrutura-se ao longo das trs principais fases do processo de tratamento: (1) pr-cirurgia, (2) internamento e (3) ps-cirurgia e follow-up. Foi criada uma nova consulta externa designada Consulta de Psicoterapia/Obesidade e desenvolvido um protocolo de avaliao psicolgica e de actuao psicoteraputica (ver Esquema 1) de modo a corresponder s necessidades especficas desta populao e s expectativas da equipa. 535

ESQUEMA 1

Protocolo da abordagem psicolgica e psicoteraputica com os pacientes OM: Fases de interveno, objectivos e metodologias 1. Fase: Pr-cirurgia - Avaliao psicolgica (protocolo: entrevista semi-estruturada e questionrios clnicos) e emisso de parecer tcnico; - Didcticas para compreenso do tratamento e do seu papel e obteno de um compromisso esclarecido de participao activa. 2. Fase: Internamento - Preparao psicolgica do paciente para o internamento, cirurgia, perodo ps-cirrgico imediato e adeso aos seus requisitos. 3. Fase: Ps-cirurgia e Follow-up - Psicoterapia cognitivo-comportamental em formato individual e grupal. - Reavaliao psicolgica.

Numa primeira fase e previamente cirurgia, este protocolo inclui: (1) avaliao e caracterizao psicolgica de cada paciente, com emisso de parecer tcnico sobre as condies psicolgicas deste para realizao de cirurgia, que inclui critrios clnicos de morbilidade psicolgica e de motivao, colaborao e responsabilidade do paciente face ao processo de tratamento e mudanas associadas; com base nestes foram definidos graus de prioridade para a realizao de cirurgia, tendo em considerao a estabilidade emocional do paciente e sua adeso aos requisitos do tratamento, ou o seu encaminhamento para consulta de especialidade prvio ao mesmo; (2) didcticas sobre os requisitos do tratamento nas suas vertentes (i.e., bio-psico-social), com nfase no papel do doente, e modificao de crenas desadaptativas face cirurgia e processo de tratamento; (3) obteno de um compromisso/contrato esclarecido de participao activa neste tratamento por parte do doente. Este compromisso um acrscimo ao tradicional Consentimento Informado e pretende contribuir para uma maior consciencializao, participao activa e responsabilidade do paciente no processo de tratamento e suas decises, mantendo o seu valor simblico como documento (Rasera & Shiraga, 2003). A proposta de realizao de cirurgia , assim, coadjuvada por uma abordagem de cariz cogniti536

vo-comportamental que incide na modificao de significaes e comportamentos desadaptativos associados OM. Neste estudo apresenta-se a caracterizao psicolgica da populao de obesos mrbidos avaliados durante aproximadamente dois anos, entre Fevereiro de 2002 e Maio de 2004. O protocolo de avaliao psicolgica que foi desenvolvido e que actualmente utilizado, os critrios de seleco dos candidatos a cirurgia, e o delineamento da abordagem psicoteraputica enquadrada num modelo compreensivo de base psico-educacional.

METODOLOGIA

Participantes Indivduos com OM avaliados na Consulta de Cirurgia Geral/ Laparoscopia do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) Hospital S. Jos e considerados do ponto de vista mdico candidatos a cirurgia baritrica, foram enviados consulta de Psicoterapia/Obesidade para avaliao psicolgica e parecer tcnico prvio realizao da cirurgia. Esta avaliao realiza-se habitualmente em duas consultas.

Instrumentos de Avaliao A metodologia utilizada inclui uma entrevista clnica semi-estruturada e questionrios clnicos de auto-avaliao. A entrevista semi-estruturada foi desenvolvida para esta populao, com o objectivo de obter dados qualitativos relativamente a aspectos relevantes da histria de obesidade do paciente, sua motivao e expectativas face ao tratamento, conhecimento sobre o procedimento teraputico, padro de comportamento alimentar actual e estilo de vida. Os questionrios clnicos de auto-avaliao proporcionam dados quantitativos e comparativos e foram seleccionados com o objectivo de obter uma caracterizao de cada indivduo sobre parmetros considerados pertinentes, tais como: personalidade e psicopatologia (MCMI-II), ansiedade e depresso (HADS), qualidade de vida (MOS-SF/20), e auto-conceito (ICAC), que a seguir se descrevem. O Inventrio Clnico Multiaxial de Millon (2. verso) MCMI-II (traduo portuguesa) um inventrio clnico de avaliao da personalidade que permite a identificao de caractersticas de personalidade normal, sndromes clnicos e perturbaes de personalidade, tendo sido utilizado no nosso estudo para a realizao de diagnstico diferencial e identificao de psicopatologias especficas. constitudo por 175 itens com formato de resposta Verdadeiro/Falso, sendo o tempo de aplicao relativamente breve (15 a 25 minutos). composto por 26 escalas: 4 escalas de preciso e validade, 10 escalas de personalidade bsica: Esquizide (1), Evitante (2), Dependente (3), Histrinica (4), Narcsica (5), Antisocial (6A), Agressiva (6B), Compulsiva (7), Passiva-Agressiva (8A), e Auto-Derrotista (8B), 3 escalas de perturbao de personalidade: Esquizotpica (S), Borderline (C) e Paranide (P), 6 escalas de sndromes clnicos de gravidade moderada Eixo I DSM-III-R: Ansiedade (A), Somatoforme (H), Bipolar (N), Distimia (D), Dependncia de lcool (B), Dependncia de Drogas (T) e 3 escalas de sndromes clnicos de gravidade elevada Eixo II DSM-III-R: Perturbao de Pensamento (SS), Depresso Major (CC) e Alucinaes (PP), e ainda a avaliao do risco de suicdio. Os resultados so traduzidos num perfil interpretado de acordo com a elevao e co-varincia das escalas. Trata-se de um instrumento de avaliao para populaes clnicas, cujos resultados, no mbito da

avaliao psicolgica do obeso mrbido na fase pr-cirurgia contribuem para a emisso do parecer psicolgico e tomada de deciso relativamente necessidade de encaminhamento do doente para consultas de especialidade (e.g., Psiquiatria e/ou Psicologia Clnica) de acordo com critrios especficos que contemplam a gravidade da perturbao psicopatolgica. A Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983) uma escala de auto-avaliao, frequentemente utilizada e desenvolvida para uso em contexto hospitalar. Consiste em 14 itens divididos em duas sub-escalas, de Ansiedade (7 itens) e de Depresso (7 itens) que conjuntamente produzem um resultado total. Um resultado entre 8-10 para cada sub-escala considerado borderline, e um resultado igual ou superior a 11 indicador de presena de ansiedade ou depresso (Carrol et al., 1993). Para a interpretao clnica do resultado total foi proposto que um valor 19 fosse considerado indicador de perturbao emocional significativa (Razavi et al., 1990). No entanto, de acordo com Ibbotson e col. (1994), um resultado total 15 j apresenta uma capacidade discriminativa de perturbao emocional com um valor preditivo positivo de 41% para casos psiquitricos. A escala Medical Outcome Studies Short-Form Health Survey (MOS-SF/20) foi construda com o objectivo de avaliar o funcionamento e bem-estar de pessoas que sofrem de doenas crnicas. uma escala de auto-avaliao, breve, de fcil compreenso e preenchimento, constituda por 20 questes sobre seis dimenses da qualidade de vida: a) actividade fsica (FF), refere-se influncia do estado de sade na realizao de vrias actividades fsicas do quotidiano); b) o trabalho (RF), refere-se influncia do estado de sade em actividades dirias habituais; c) as percepes sobre o estado de sade (HP), refere-se s auto-avaliaes sobre o estado de sade actual; d) as percepes da dor (D), solicita uma avaliao da intensidade da dor percebida; e) actividade social (FS), refere-se influncia do estado de sade nas actividades sociais habituais; f) a sade mental (SM), refere-se ao afecto ou estado de humor em geral, incluindo estados depressivos, ansiosos e bem-estar psicolgico. A escala permite obter um resultado global quantitativo da qualidade de vida, resultante do somatrio dos quantitativos das seis dimenses referidas. Quan537

to maior o resultado obtido melhor a qualidade de vida percebida do paciente (valores totais entre um mnimo de 11 e um mximo de 74). Os estudos sobre a validade da escala revelaram que apresenta bons ndices e que um bom instrumento discriminativo entre pacientes com mau estado de sade e a populao geral (Stewart, Hays & Ware, 1988). O Inventrio Clnico do Auto-Conceito (Vaz Serra, 1987) utilizado para medir aspectos sociais e emocionais do auto-conceito. constitudo por 20 itens medidos numa escala tipo Likert (de 1 a 5) e avalia as seguintes dimenses de auto-conceito: aceitao-rejeio social (F1), auto-eficcia (F2), maturidade psicolgica (F3) e impulsividade-actividade (F4). No que respeita cotao, quanto melhor for o auto-conceito do indivduo, maior a pontuao total obtida. Esta pode variar de um mnimo de 20 a um mximo de 100 pontos. Este modelo de avaliao psicolgica desenvolvido pelas autoras constitui o actual protocolo de avaliao psicolgica para esta populao utilizado no Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) Hospital S. Jos.

2. Anlise Quantitativa dos Dados Procedeu-se a uma anlise estatstica dos dados utilizando o SPSS 11.5. Efectuou-se uma anlise exploratria dos dados utilizando medidas descritivas e o teste no-paramtrico de Spearman para obter os coeficientes de correlao. Morbilidade Psicolgica: Psicopatologia, alteraes da personalidade e emocionais Os resultados mdios e desvio padro para a populao de obesos mrbidos avaliada atravs da escala de personalidade (MCMI-II) so apresentados no Quadro 1. Como se pode constatar estes revelam algumas alteraes com significado clnico ao nvel da personalidade bsica, nomeadamente, da personalidade compulsiva (77), e um aumento sugestivo de patologia (ainda que abaixo do valor de corte 75) nas escalas de personalidade esquizide (64), evitante (69), dependente (73), histrinica (68), narcsica (70), anti-social (62), agressiva (63), passiva-agressiva (60) e auto-derrotista (68). Os sujeitos tendem a apresentarse de forma favorvel ou com uma personalidade atraente (desejabilidade social=72). Nas escalas de perturbao da personalidade e nas escalas de sndromes clnicos de gravidade moderada e elevada no se registaram alteraes significativas. Relativamente ao risco de suicdio verificou-se que em termos mdios de 0,5 (valores entre 0 a 3), ou seja, existe mas considerado ligeiro, sendo que 138 indivduos (73,4%) referem no terem ideao ou inteno suicida e 50 (26,6%) referem algum grau da mesma2. Relativamente presena de alteraes emocionais (ver Quadro 2) verificou-se um resultado mdio para a ansiedade de 9,1, valor considerado borderline o que significa uma tendncia para distrbios de ansiedade, para a depresso um valor mdio de 7,0 considerado sem significado clnico, e um valor mdio total de 16,1 que indica segundo alguns autores (Ibbotson e col., 1994) a presena de alteraes emocionais com significado clnico.

RESULTADOS

1. Caractersticas Socio-demogrficas e Clnicas dos Pacientes Foram avaliados 212 pacientes, 29 do sexo masculino (13,7%) e 183 do sexo feminino (86,3%) com OM, com uma mdia de idade de 41,111,76 anos (idades compreendidas entre 16 e 65 anos), com um peso mdio de 125,223,25 Kg e mdia de IMC de 46,67,86 Kg/m2. Apresentam uma escolaridade mdia de 9,24,32 anos (0-17 anos), relativamente ao estado civil, 67% so casados/unio de facto, 19,8% solteiros, 7,6% divorciados, 5,7% outros. Quanto situao profissional 63,7% so empregados, 25,9% desempregados/domsticas, 3,8% estudantes. Relativamente a tentativas anteriores de perda de peso 2,3% nunca fizeram, 33,4% fizeram programas de reduo de peso auto-geridos, 84,6% fizeram-no com orientao de especialista. 538

Os dados sobre este factor s estavam disponveis para 188 sujeitos.

QUADRO 1

Valores mdios e desvios padro da amostra nas escalas do Inventrio Clnico de Personalidade (MCMI-II )
Escalas de Validade V - Validade X - Sinceridade Y - Desejabilidade Z - Alterao Escalas Bsicas de Personalidade 1. Esquizide 2. Evitante 3. Dependente 4. Histrinica 5. Narcsica 6A. Antissocial 6B. Agressiva 7. Compulsiva 8A. Passiva-Agressiva 8B. Auto-Derrotista Escalas de Perturbao da Personalidade S. Esquizotpico C. Borderline ou Estado-Limite P. Paranide Mdia 0 61,9 71,9 49,0 D.P. .28 17.31 15.47 22.88

64,2 68,6 72,5 67,8 69,5 61,7 63,4 77,0 59,8 67,5

15.70 20.02 24.66 17.37 17.90 13.81 18.19 13.86 27.21 24.20

59,6 60,7 68,4

15.70 20.57 13.94

Escalas representativas de Sndromes Clnicos (gravidade moderada) A. Ansiedade 63,1 H. Somatoforme 63,5 N. Bipolar 55,5 D. Distmia 50,7 B. Abuso/dependncia de lcool 47,0 T. Abuso/dependncia de Drogas 54,2 Escalas representativas de Sndromes Clnicos (gravidade elevada) SS. Perturbao de Pensamento 55,9 CC. Depresso Major 58,3 PP. Alucinaes 59,9 Factor de Risco (indicador da presena de ideao suicida) 0,5

31.80 17.74 12.81 35.38 16.44 15.08

18.72 18.55 13.36 .44

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QUADRO 2

Valores mdios e desvios padro da amostra no ICAC, HADS, MOS-SF/20

Questionrio HADS Total Resultados mdios e DP 16,1 7.36 39,0 13.88 Resultados mdios e DP nas sub-escalas (A) Ansiedade (D) Depresso (HP) Percepo de sade (FF) Actividade Fsica (RF) Trabalho (D) Percepo de Dor (FS) Actividade Social (SM) Sade Mental (F1) Aceitao/rejeio social (F2) Auto-eficcia (F3) Maturidade psicolgica (F4) Impulsividade/actividade 9,1 4.02 7,0 4.16 12,5 4.98 1,9 1.81 1,0 0.97 2,3 2.94 4,3 1.80 16,8 7.14 17,9 3.84 19,0 2.80 15,2 3.22 11,2 2.59

MOS-SF/20

Qualidade de VidaTotal

ICAC

Auto-Conceito Total

69,1 10.59

Qualidade de Vida Como se pode ver no Quadro 2, a qualidade de vida em termos globais de 39,0, considerada baixa comparativamente com outras populaes clnicas, nomeadamente, doentes tratadas a cancro da mama (de 48,5 em Travado & Matos, 2001). A actividade fsica a rea mais desfavoravelmente afectada (1,9 num mximo de 6), sendo que todas as outras apresentam valores mdios baixos indicando um impacto moderadamente negativo na sua percepo sobre estado de sade e vivncia quotidiana (trabalho, percepo de dor, actividade social e sade mental). Auto-Conceito O auto-conceito mdio total na nossa populao de 69,1, que segundo Vaz Serra (1986) se pode considerar dentro de valores mdios para a populao normal (70.47.8). Relativamente s dimenses avaliadas de auto-conceito, tal como se pode ver no Quadro 2, e segundo o autor referido encontram-se todos dentro dos valores mdios para a populao normal. Correlao entre variveis As correlaes entre os vrios parmetros so apresentadas no Quadro 3. Foram encontradas correlaes significativas 540

entre algumas variveis, que passamos a discriminar: a) O IMC correlaciona-se negativamente com a qualidade de vida (MOS-SF/20) e com a escolaridade, e positivamente com o peso, com as alteraes emocionais de ansiedade (HADSA) e com a maior parte das subescalas do MCMI-II, nomeadamente, validade: sinceridade (X) e alterao (Z); personalidade bsica: evitante (2) e auto-derrotista (8B); perturbao de personalidade: esquizotpica (S) e paranide (P); sndromes clnicos de gravidade moderada: ansiedade (A), distimia (D) e abuso/dependncia de lcool (B) e sndromes clnicos de gravidade elevada: perturbao do pensamento (SS), depresso major (CC) e alucinaes (PP). Pode dizer-se que quanto maior o IMC menor a qualidade de vida e maior o nvel de alterao emocional e psicopatologia. b) A idade correlaciona-se positivamente com o auto conceito total, aceitao/rejeio social (F1) e auto-eficcia (F2) e com a compulsividade (7). Correlaciona-se negativamente com o peso e qualidade de vida (MOS-SF/20) em todas as suas dimenses. Deste modo, quanto mais idade tem o indivduo melhor o seu auto-conceito, mais tendncia compulsividade e menor o seu peso e qualidade de vida. c) A anlise da varivel sexo3, evidencia diferenas signi-

Para esta varivel foi utilizada uma anlise estatstica de comparao de mdias (T-teste).

QUADRO 3

Correlao entre as variveis mais relevantes

Idade Idade Sexo Escolaridade Peso IMC HADS A HADS D Hads total MOS QVT Percep. Sade Activ.Fsica Trabalho Perc. Dor Activ. Social Sade Mental AC total Ac/Rej Social Auto-eficcia Matur. Psicol. Impul/Activid Validade Sinceridade Desejabilid. Alterao Esquizide 1 Evitante 2 Dependente 3 Histrinica 4 Narcsica 5 Antissocia 6 A Agressiva 6B Compulsiva 7 Pass/Agrss 8A Auto-Derr 8B Esquizotpic S Borderline C Paranide P Ansiedade A Somatoform H Bipolar N Distimia D Dep. lcool B Dep. Droga T Pert. Pens. SS Dp. Major CC Alucinao PP Factor Risco 1.00 -.107 -.345** -.219** -.044 -.046 -.055 -.060 -.148* -.170* -.275** -.298** -.219** -.197** .015 .232** .212** .256** .094 .145 -.013 .052 .176* -.002 .168* .048 .186* -.034 .014 -.117 -.026 .321** -.100 .050 .006 -.068 .032 .067 .151* -.095 .051 -.046 -.028 -.024 .018 -.034 -.010 IMC -.044 .053 -.281** .785** 1.00 .173* .096 .147 -.169* -.179* -.101 -.166* .002 -.215** -.121 -.134 -.090 -.124 -.136 -.017 .012 .246** .023 .242** .181* .257** .174* -.009 .094 .072 .048 .098 .155 .228** .287** .187* .241** .230** .184* .063 .233** .207** .097 .237** .234** .217** .074 HADS A -.046 -.150 -.169* .063 .173* 1.00 .591** .876** -.676** -.491** -.325** -.344** -.415** -.377** -.678** -.109 -.153 -.057 -.042 -.074 -.008 -.511** -.060 .694** .291** .526** .195* -.070 -.062 .152 .058 .049 .522** .629** .464** .634** .155 .669** .525** .113 .649** .483** .353** .485** .656** .338** .317** HADS D -.055 -.036 -.106 .050 .096 .591** 1.00 .899** -.673** -.513** -.306** -.299** -.496** -.390** -.629** -.203* -.274** -.126 -.121 -.047 .038 .503** -.116 .674** .445** .532** .189* -.162* -.111 .148 .049 .017 .455** .592** .532** .557** .146 .659** .525** -.074 .704** .470** .260** .518** .655** .304** .359** AC Total .232** -.013 .088 -.111 -.134 -.109 -.203* -.184* .053 .033 -.120 -.094 .111 .158* .137 1.00 .864** .733** .760** .731** -.103 -.040 .361** -.172* -.238** -.234** -.020 .298** .247** .057 .143 .099 -.070 -.183* -.167* -.062 .045 -.125 .011 .263** -.187* -.110 .077 -.113 -.163* .073 -.139 MCMI 7 .321** -.298** -.374** -.143 .098 .049 .017 .044 -.191* -.153* -.256** -.283** -.153* -.257** -.094 .099 .115 .069 .099 .115 .097 -.032 .411** -.029 .296** .006 .203** -.143 -.016 -.197** .057 1.00 -.168* -.018 .047 -.073 .227** .125 .200** -.135 .069 -.075 -.123 -.055 .031 .223** -.128 Factor Risco -.010 .009 -.087 .077 .074 .317** .359** .382** -.255** -.151* .014 -.024 -.098 -.120 -.315** -.139 -.117 -.127 -.095 -.013 -.073 .564** -.099 .580** .190** .333** .065 .048 .110 .232** .208** -.128 .473** .444** .439** .526** .206** .427** .281** .056 .534** .322** .375** .513** .565** .297** 1.00

**p*.01 *p*.05

541

ficativas (p<0,01) entre os dois sexos para as variveis, peso e algumas subescalas do MCMI-II, verificando-se uma tendncia do sexo masculino para apresentar mais peso (148,35Kg para os homens e 121,20Kg para as mulheres) e resultados mais elevados na escala de personalidade antissocial (68,37 para os homens e 60,63 para as mulheres) (6A) e abuso/dependncia de lcool (B) (54,81 para os homens e 45,73 para as mulheres), e uma tendncia do sexo feminino para apresentar valores mais elevados na compulsividade (7) (78,86 para as mulheres e 66,00 para os homens). d) A ideao suicida surge correlacionada negativamente com a qualidade de vida total e sua dimenso de sade mental (SM) e positivamente com praticamente todas as subescalas do MCMI-II, excepo das sub-escalas de compulsividade (7), personalidade histrinica (4), dependente (3), narcsica (5) e distrbio bipolar (N), bem como, para o auto-conceito em qualquer das suas dimenses. Pode assim dizer-se que a presena de ideao suicida sugere uma menor qualidade de vida e uma tendncia para o aumento dos nveis de perturbao emocional e mesmo de psicopatologia. e) A sub-escala da compulsividade (7) do MCMI-II revela correlaes positivas com a idade, a desejabilidade (Y), as personalidades esquizide (1) e dependente (3), e perturbao da personalidade paranide (P), distrbio somatoforme (H) e alucinaes (PP). Verificam-se correlaes negativas com algumas dimenses da qualidade de vida (FF, RF, FS) e sexo. Os valores de compulsividade (7) aumentam com a idade, com algumas perturbaes de personalidade, e so mais evidentes nas mulheres. Ao mesmo tempo o seu aumento revelador de menor qualidade de vida. f) A varivel autoconceito tambm apresenta correlaes significativas com outras variveis. Est correlacionada positivamente com a idade, a desejabilidade (Y), as personalidades histrinica (4) e narcsica (5), e distrbio bipolar (N), e correlacionada negativamente com a personalidade esquizide (1) e evitante (2), depresso major (CC) e dependncia de lcool (B), ou seja, quanto maior o auto-conceito, maior a idade e maior os valores de alguns tipos de personalidade, e menores os nveis de depresso e dependncia de lcool. 542

3. Anlise Qualitativa dos Dados A partir dos dados da entrevista clnica semiestruturada procedeu-se a uma anlise de contedo da qual se extraram categorias de resposta por item, que se apresentam no Quadro 4. Em seguida descrevemos os seus aspectos mais relevantes. A maioria dos indivduos com OM seguidos na Consulta Multidisciplinar do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) Hospital S. Jos para tratamento cirrgico da sua doena, tem histria familiar de obesidade, incio da obesidade na infncia (38.3%) e evoluo gradual de peso ao longo do seu ciclo vital associada a acontecimentos de vida, sendo a 1. gravidez o mais referenciado (60.7%) como incio e factor de agravamento da obesidade. A maioria seguiu programas estruturados de perda de peso orientados por especialistas, sem resultados satisfatrios ao nvel da diminuio de peso e, sobretudo, da sua manuteno. Os benefcios que mantm aps serem sujeitos a estes programas, reportam-se essencialmente s regras alimentares. Apontam como causas mais relevantes da sua obesidade, os hbitos alimentares desadequados (57.2%), a compulso para comer/falta de auto-controlo (31.4%), alteraes do seu estado emocional/humor (29.6%) e acontecimentos de vida precipitantes (22.0%). Referem como principais consequncias do excesso de peso, sintomas fsicos (68.1%), problemas funcionais (62.0%), aparecimento/agravamento de doenas (38.7%) e insatisfao com o corpo/auto-imagem (35.0%). Tm historial de problemas psicolgicos/psiquitricos, sendo na sua maioria acompanhados por especialista. No que respeita aos principais motivos subjacentes tomada de deciso face cirurgia, os pacientes manifestam melhoria dos problemas de sade (51.7%), eficcia da cirurgia na perda de peso (34.7%) e melhoria da auto-estima (25.2%), sendo o seu grau de motivao bastante elevado (92.5%). Expressam ter apoio por parte dos familiares directos e famlia alargada no que respeita realizao do tratamento. Apresentam-se bastante expectantes face aos resultados, centrando-se maioritariamente na diminuio de peso (80.0%), bem-estar emocional e psicolgico (51.5%), melhoria dos problemas de sade (40.0%) e da funcionalidade (33.8%). Salientam a importncia de assumir um papel activo nas fases pr e

QUADRO 4

Protocolo de Entrevista Semi-Estruturada com categorias de anlise de contedo de resposta por item e respectivas percentagens na populao estudada
ANLISE QUALITATIVA A. HISTORIAL DE PROBLEMAS PSICOLGICOS/PSIQUITRICOS - No - Sim: - Sim, mas nunca teve acompanhamento - Sim, c/ acompanhamento de mdico de famlia - Sim, c/ acompanhamento psicoteraputico - Sim, c/ acompanhamento psiquitrico N total = 212

49.6% 50.4% 7.6% 5.9% 10.9% 26.1%

B. HISTORIAL DA OBESIDADE 1. a) Evoluo ponderal associada a etapas do ciclo de vida: - 1 infncia - 2 infncia - Idade escolar - Puberdade/Adolescncia b) Acontecimentos de vida - Casamento - Gravidez (1.) - Gravidez (2. ou subsequentes) - Menopausa c) Evoluo ponderal associada a acontecimentos de vida significativos e acidentais d) Modificaes no estilo de vida 2. Atribuies causais - Hbitos alimentares desadequados - Compulso para comer/falta de auto-controlo - Alteraes do estado emocional - Alteraes hormonais - Factores metablicos - Factores hereditrios - Acontecimentos de vida - Sedentarismo - No sabe - Outros 3. Antecedentes familiares de obesidade - Sem antecedentes familiares - Parentes em 1. grau obesos - Parentes em 2. grau obesos - No sabe 4. Tentativas anteriores de perda de peso - Nunca fez programa de perda de peso - Programa de perda de peso auto-gerido - Programa de perda de peso orientado por especialistas

47.8% 38.3% 10.6% 19.1% 31.9% 67.3% 18.7% 60.7% 16.8% 3.7% 40.3% 12.6%

57.2% 31.4% 29.6% 13.9% 11.3% 5.7% 22% 3.8% 4.9% 15.6%

27.9% 66.2% 28.1% 1%

2.3% 33.4% 84.6%

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5. Benefcios mantidos aps os programas - Nada - Regras alimentares - Regras de comportamento alimentar (auto-controlo) - Implementao de actividade fsica 6. Apoio de outros significativos - Sim: - Conjuge/companheiro - Pais - Filhos - Outros familiares/famlia alargada - Amigos - Vizinhos - Colegas - Mdico - Mais ou menos - No 7. Consequncias - Sintomas fsicos - Problemas funcionais - Doenas - Dificuldade na aquisio de vesturio - Insatisfao com o corpo/auto-imagem - Sintomas psicolgicos - Problemas sociais/profissionais - Problemas interpessoais/relacionais - Problemas sexuais/conjugais - Outros - No sabe C. MOTIVAO E EXPECTATIVAS FACE AO TRATAMENTO 8. Motivos subjacentes tomada de deciso face cirurgia - Melhoria dos problemas de sade associados - Eficcia da cirurgia na perda de peso - Ineficcia de outros tratamentos - Melhorar a auto-estima - Melhorar a nvel esttico - Outros 9. Grau de motivao face ao tratamento - 0 a 4 (baixo) - 5 a 7 (moderado) - 8 a 10 (elevada) 10. Expectativas dos resultados do tratamento - Diminuio de peso - Bem estar emocional e psicolgico - Melhorias a nvel interpessoal - Melhoria a nvel esttico - Melhoria a nvel funcional - Melhoria dos problemas de sade - Outros

42.4% 44.6% 27.2% 4.3%

93.4% 42.4% 15.2% 44.4% 33.3% 19.2% 1% 3% 1% 0.9% 5.7%

68.1% 62% 38.7% 27.6% 35% 23.9% 23.3% 11.5% 20.2% 4.6% 0.8%

51.7% 34.7% 21.8% 25.2% 21.8% 22.4%

0% 7.5% 92.5%

80.0% 51.5% 20.8% 9.2% 33.8% 40.0% 19.2%

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544

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11. Papel do doente - Antes da cirurgia: - No sabe - Activo - Passivo - Depois da cirurgia: - No sabe - Activo - Passivo D. CONHECIMENTO SOBRE O TRATAMENTO 12. Dificuldades antecipadas - Mudana no comportamento alimentar, face s especificidades de cada uma das fases - Auto-controlo - Mudanas no estilo de vida - Procedimentos mdicos - Nenhumas - Outros - No sabe 13. Confronto com dificuldades antecipadas - Reestruturao/reorganizao da vida diria - Cirurgia como incentivo/motivao para ultrapassar dificuldades - Apoio dos tcnicos de sade - Auto-controlo - Apoio de familiares/amigos - No sabe 14. Necessidade de Informao mdica - No - Moderada - Sim 15. Dvidas sobre o procedimento teraputico - Alteraes alimentares (mudanas especficas a realizar na dieta contedo) - Alteraes do comportamento alimentar (modo) - Procedimento cirrgico - Eficcia do tratamento - Manuteno do peso perdido a longo prazo - Efeitos secundrios da cirurgia (fsicos e emocionais) - Outros - Sem dvidas E. PADRO DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR E ESTILO DE VIDA 16. Padro do comportamento alimentar actual - Preferncia por alimentos hipercalricos - Padro alimentar desregrado: - Come depressa - Come em p e/ou frente televiso - Mastiga rapidamente

45.4% 4.5% 70.5% 25% 93.8% 2.2% 60.4% 37.4%

44.6% 20.5% 9.0% 5.7% 24.1% 8.0% 3.4%

24.7% 26.0% 9.6% 31.5% 16.4% 3.7%

25.5% 20.6% 53.9%

17.9% 6.0% 36.9% 4.8% 1.2% 8.3% 26.2% 28.6%

84.1% 94.7% 65.1% 38.1% 49.2%

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545

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17. Factores precipitantes do comportamento alimentar disfuncional - Alteraes no estado emocional/humor - Gula - Fome 18. Perturbaes do comportamento alimentar - Ingesto compulsiva/crises de voracidade alimentar - Sweet-eaters - Comportamento bulmico - Ingesto nocturna - Alterao sazonal afectiva - Petisco contnuo - Indisciplina nas refeies - Outros 19. Caracterizao do estilo de vida - Exerccio fsico estruturado - Exerccio fsico no estruturado - Sedentarismo

74.2% 19.4% 16.1%

43.1% 1.5% 1.5% 21.5% 15.4% 44.6% 70.8% 12.3%

3.6% 11.6% 84.1%

ps-cirurgia (70.5% e 60.4%, respectivamente). No entanto, apresentam um estilo de vida caracterizado pelo consumo excessivo de alimentos hipercalricos (84.1%), padro alimentar desregrado (94.7%) e sedentarismo (84.1%), que se traduzem em alteraes do comportamento alimentar, sendo as mais significativas a indisciplina nas refeies (70.8%), o petisco contnuo (44.6%), compulsividade/crises de voracidade alimentar (43.1%) e ingesto nocturna (21.5%). Antecipam como dificuldades do tratamento, as mudanas no comportamento alimentar no que respeita s especificidades de cada uma das fases do mesmo (44.6%) e procedimentos mdicos (24.1%), e como estratgias para lidar com essas dificuldades, o auto-controlo (31.5%), a motivao face cirurgia (26.0%) e a reestruturao/reorganizao da sua vida diria (24.7%). Referem uma considervel necessidade de informao mdica (74.5%) para esclarecer algumas dvidas sobre o procedimento cirrgico (36.9%) e as alteraes alimentares associadas (17.9%).

DISCUSSO

Neste estudo apresenta-se a caracterizao 546

psicolgica dos indivduos com OM seguidos na Consulta Multidisciplinar do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) Hospital S. Jos efectuada atravs de medidas clnicas de psicopatologia, alteraes de personalidade e emocionais, qualidade de vida e auto-conceito, e de dimenses qualitativas relativamente a aspectos relevantes da histria de obesidade do paciente, sua motivao e expectativas face ao tratamento, conhecimento sobre o procedimento teraputico, e padro de comportamento alimentar actual e estilo de vida. Apresenta-se tambm o protocolo de avaliao psicolgica do indivduo com OM e critrios para emisso de parecer tcnico sobre os candidatos a cirurgia baritrica. Conforme esperado, a populao de indivduos com OM que recorre a tratamento para o referido problema de sade neste hospital maioritariamente do sexo feminino, tem um IMC muito elevado, apresenta antecedentes familiares e incio de obesidade na infncia e um comportamento alimentar disfuncional, o que sugere a presena de factores hereditrios e adquiridos, com aprendizagem de comportamentos favorveis ao desenvolvimento e manuteno da sua doena (Santinho Martins & Soares, 1983). Afirmam a necessidade de assumir um papel activo

no tratamento, embora se verifique um desfasamento entre esta posio e o seu comportamento alimentar e estilo de vida actuais, extensvel posio assumida por alguns autores que os descrevem como participantes passivos (e.g., Randolph, 1986). Estes dados reforam a tendncia que os indivduos obesos mrbidos tm para se apresentar socialmente de uma forma favorvel, dissimulando dificuldades pessoais e procurando a aceitao e aprovao dos outros, neste caso particular tendo em vista a seleco para a cirurgia. Apesar de no apresentarem perturbao psicopatolgica e de personalidade com significado clnico, em termos de mdia estatstica, revelam contudo, algumas alteraes de personalidade sugestivas de instabilidade psicolgica, entre as quais se salienta a personalidade compulsiva. Acresce a presena de alteraes emocionais ligeiras de ansiedade, que esto conforme a observao clnica e o reportado por estes pacientes, como precipitantes do comportamento compulsivo de comer. Estes resultados esto de acordo com a perspectiva de alguns autores (e.g., Glinski, Wetzler & Goodman, 2001) que conceptualizam o binge eating como indicador de dificuldade em lidar com emoes negativas. No se verificou a existncia de psicoticismo, como esperado. A ideao suicida est presente em cerca de 1/4 dos casos, associada a uma elevao significativa da morbilidade psicolgica, servindo como factor discriminativo desta e indicador para despiste de psicopatologia nesta populao (Travado e col., 2004). No entanto, de referir que os elevados desvios padro nas escalas de avaliao de personalidade, psicopatologia (MCMI-II) e de alteraes emocionais (HADS), indicam uma grande heterogeneidade da populao nos parmetros avaliados. Salvaguardamos que estes resultados facultam uma leitura global e reducionista destas dimenses, ocultando os dados individuais de cada paciente. Isto , embora haja uma grande parte da populao que no revela psicopatologia nem alteraes da personalidade, outros h que apresentam alteraes bastante significativas. Este facto comprova a necessidade da avaliao psicolgica prvia realizao da cirurgia, como forma de seleccionar os candidatos que reunam as melhores condies para o xito do tratamento, e do adiamento desta nos casos que tm alteraes significativas. Quan-

do esta situao se verifica, encaminha-se o paciente para tratamento especializado (Psiquiatria/ /Psicologia Clnica) ou, em caso de acompanhamento j estabelecido, remete-se para o especialista at indicao do melhor momento para realizao da cirurgia atendendo estabilizao do seu quadro clnico. Nesta fase procede-se reavaliao psicolgica e emisso de parecer tcnico. Pelo acima exposto, o parecer tcnico , pois, temporal na medida em que o seu objectivo no a excluso de pacientes, mas sim assegurar a melhor adeso e colaborao destes face aos pressupostos do tratamento global. Apesar de no apresentarem um grau de perturbao emocional marcadamente superior ao da populao normal, as caractersticas psicolgicas dos indivduos com OM indicam a existncia de factores de risco de sade mental, que podero ser reduzidos com um tratamento multidisciplinar deste tipo, prevenindo e actuando sobre a psicopatologia. A equipa est ciente de que o tratamento da OM benfico para os doentes em termos da sua sade global, ou seja, a nvel fsico/biolgico, psicolgico e social e procura gerir o melhor momento para a realizao do mesmo, atendendo aos custos pessoais para o sujeito e para a sociedade. Os resultados referentes qualidade de vida so corroborados por outros estudos que avaliam este parmetro (Sullivan, Sullivan, & Kral, 1987; Larsen, 1990; Kral, Sjstrm, & Sullivan, 1992). Eram esperados resultados baixos, atendendo s dificuldades com que estes doentes se deparam, do ponto de vista funcional, social e psicolgico que tm um impacto negativo ao nvel da qualidade de vida. Consideramos pois, fundamental que esta dimenso seja contemplada num protocolo como o que apresentamos, para uma adequada caracterizao desta populao. Relativamente ao auto-conceito os resultados no foram de encontro ao esperado por se enquadrarem nos parmetros normais para a populao geral, o que contraria os dados de alguns estudos que referem uma pobre auto-eficcia, auto-confiana (Tanco et al., 1998) e auto-estima por parte destes pacientes (Glinski et al., 2001). Uma vez que esta populao tem tendncia desejabilidade social (i.e., apresentar uma imagem favorvel de si prprio) e esta varivel se encontrar correlaccionada positivamente com o auto-conceito total, sugere a existncia de um enviesamento no 547

sentido positivo. Por outro lado, o auto-conceito no apresenta correlaes significativas com perturbaes da personalidade, nem com outros aspectos psicopatolgicos, nomeadamente, ideao suicida (Travado e col., 2004). Deste modo, consideramos que esta escala no ser a mais indicada para avaliar o referido parmetro nesta populao, sendo menos relevante no protocolo de avaliao desta patologia. O protocolo de avaliao que aqui se apresenta permite-nos obter resultados quantitativos e qualitativos das dimenses anteriormente descritas. Consideramos que a avaliao objectiva atravs de questionrios estandardizados importante, uma vez que permite obter dados objectivos, do ponto de vista clnico e comparativo, para emisso dum parecer tcnico. Por seu turno, a entrevista clnica semi-estruturada sugere-nos dados pertinentes para a abordagem psicolgica, sobretudo na vertente psico-educativa. Permite conhecer melhor o historial de obesidade, motivao e expectativas face ao tratamento, informao sobre o processo teraputico, padro de comportamento alimentar e estilo de vida do paciente, fornecendo elementos teis para o parecer tcnico em termos do momento adequado para a realizao da cirurgia, essenciais para a definio de objectivos psicoteraputicos especficos. Assim, a entrevista clnica um instrumento crtico na recolha de informao necessria para o delineamento da abordagem psicolgica personalizada em cada fase do processo de tratamento, quer em formato individual, quer grupal. Preconiza-se este modo de actuao como forma de maximizar as capacidades do indivduo no seu processo de tratamento, promovendo a sua autonomia conceitual-afectiva (Reis, 1998), ou seja, a reflexo e construo de significaes adaptativas de doena e tratamento. Este modelo centrado no paciente e nas suas competncias de mudana, pode constituir em nossa opinio, uma mais valia no tratamento destes doentes com vantagens acrescidas para a manuteno dos benefcios pessoais a longo prazo, ao invs de um modelo centrado na doena. Neste sentido foi desenvolvida uma interveno psicoteraputica adequada s caractersticas e necessidades desta populao e fases do processo de tratamento que se encontra em curso e 548

da qual apresentaremos em breve os resultados preliminares. Em resumo, a abordagem psicolgica uma vertente imprescindvel no tratamento desta patologia, numa concepo biopsicossocial de sade que contribui para assegurar o xito do mesmo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Ayad, F. (2004). Psychological factors contributing to the development of obesity and the conditions that must be treated preoperatively. In L. F. Martin (Ed.), Obesity surgery (pp. 67-93). New York: McGrawHill. Bennoti, P., & Martin, L. (2004). Preoperative evaluation and preparation of bariatric surgery candidates. In L. F. Martin (Ed.), Obesity Surgery (pp. 95-109). New York: McGraw-Hill. Black, D. W., Goldstein, R. B., & Mason, E. E. (1992). Prevalence of mental disorder in 88 morbidly obese bariatric clinic patients. American Journal of Psychiatry, 149 (2), 227-234. Carroll B. T., Kathol R. G., Noyes R. et al. (1993). Screening for depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and Depression Scale. General Hospital Psychiatry, 15, 69-74. Charles, S. C. (1987). Psychiatric evaluation of morbidly obese patients. Gastroenterology Clinics of North America, 16 (3), 415-432. Delin, C. R., & Anderson, P. G. (1999). A preliminary comparasion of the psychological impact of laparoscopic gastric banding and gastric bypass surgery for morbid obesity. Obesity Surgery, 9, 155-160. DiGregorio, J. M., & Moorehead, M. K. (1994). The psychology of bariatric surgery patients: A clinical report. Obesity Surgery, 4, 361-369. Diniz, M. T., Sander, M. F., & Almeida, S. R. (2003). Critrios de eficcia do tratamento cirrgico e avaliao da qualidade de vida. In A. B. Garrido (Ed.), Cirurgia da obesidade (pp. 309-316). So Paulo: Editora Atheneu. Dixon, J. B., & OBrien, P. E. (2002). Changes in comorbilities and improvements in quality of life after LAP-BAND placement. The American Journal of Surgery, 184, 51S-54S. Favretti, F., OBrien, P. E., & Dixon, J. B. (2002). Patient management after LAP-BAND placement. The American Journal of Surgery, 184, 38S-41S. Franques, A. R. M. (2003). Participao do psiquiatra e do psiclogo na fase perioperatria: Participao do psiclogo. In A. B. Garrido (Ed.), Cirurgia da obesidade (pp. 75-79). So Paulo: Editora Atheneu.

Freys, S. M., Tigges, H., Heimbucher, J., Fuchs, K. H., Fein, M., & Thiede, A. (2001). Quality of life following laparoscopic gastric banding in patients with morbid obesity. Journal of Gastrointestinal Surgery, 5, 401-407. Garner, D. M., & Wooley, S. C. (1991). Confronting the failures of behavioral and dietary treatment for obesity. Clinical Psychology Review, 11, 729-780. Glinski, J., Wetzler, S., & Goodman, E. (2001). The psychology of gastric bypass surgery. Obesity Surgery, 11, 581-588. Grana, A. S., Coolidge, F. L., & Merwin, M. M. (1989). Personality profiles of the morbidly obese. Journal of Clinical Psychology, 45 (5), 762-765. Ibbotson, T., Maguire, P., Selby, P., Priestman, T., & Wallace, L. (1994). Screening for anxiety and depression in cancer patients: The effects of disease and treatment. European Journal of Cancer, 30, 37-40. International Federation for the Surgery of Obesity. Statement on morbid obesity and its treatment (1997). Obesity Surgery, 7, 40-41. International Federation for the Surgery of Obesity. The Cancun IFSO statement on bariatric surgeon qualifications (1998). Obesity Surgery, 8, 36. Kinzl, J. F., Traweger, C., Trefalt, E., & Biebl, W. (2003). Psychosocial consequences of weight loss following gastric banding for morbid obesity. Obesity Surgery, 13 (1), 105-110. Kral, J. G., Sjstrm, L. V., & Sullivan, M. B. E. (1992). Assessment of quality of life before and after surgery for severe obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 55, 611S-614S. Lang, T., Hauser, R., Sclumpf, R., Klaghofer, R., & Buddeber, C. (2000). Psychische komorbiditt und lebensqualitt von patienten mit morbider adipositas und wunsch nach gastric banding. Schweiz Med Wochenschr, 130, 739-748. Larsen, F. (1990). Psychosocial function before and after gastric banding surgery for morbid obesity: A prospective psychiatric study. Acta Psychiatrica Scandinavica, suppl 356 (82), 1-57. Leventhal, H., Nerenz, D. R., & Steele, D. J. (1984). Illness representations and coping with health threats. In A. Baum, S. Taylor, & J. Singer (Eds.), Handbook of psychology and health (Vol. 4, pp. 219-252). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Maddi, S., Fox, S. R., Khoshaba, D., Harvey, R., Lu, J., & Persico, M. (2001). Reduction in psychopatology following bariatric surgery for morbid obese. Obesity Surgery, 11 (6), 680-685. Mahoney, H. J., & Mahoney, K. (1970). Permanent weight control. New York: W. W. Norton. Millon, T. (1999). Millon Clinical Multiaxial InventoryII MCMI-II (2. ed. rev.) (adaptao espanhola de A. vila-Espada, & F. J. Gmez). Madrid: TEA Ediciones (Original publicado em 1987).

Rabner, J. G., & Greenstein, R. J. (1991). Obesity surgery: Expectation and reality. International Journal of Obesity, 15, 841-845. Randolph, J. (1986). Enhancing psychosocial adaptation to gastric portioning for morbid obesity. CMAJ, 134 (15), 1359-1361. Rasera, I., & Shiraga, E. C. (2003). Informaes ao paciente e seu consentimento. In A. B. Garrido (Ed.), Cirurgia da obesidade (pp. 47-52). So Paulo: Editora Atheneu. Reis, J. C. (1998). O Sorriso de Hipcrates: A integrao biopsicossocial dos processos de sade e doena. Lisboa: Vega. Reis, J. (1999). Modelo metaterico da psicologia da sade para o sc. XXI: Interaco ou integrao biopsicossocial? Anlise Psicolgica, 17 (3), 415-433. Razavi, D., Delvaux, N., Farvacques, C., & Robaye, E. (1990). Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients. British Journal of Psychiatry, 156, 79-83. Sannen, I., Himpens, J., & Leman, G. (2001). Causes of dissatisfaction in some patients after adjustable gastric banding. Obesity Surgery, 11, 605-608. Santinho Martins, A., & Soares, C. (1983). A terapia comportamental na obesidade. Comunicao apresentada no III Encontro Nacional de Psicoterapia Comportamental, Lisboa. Scheen, A. J., Rorive, M., Letiexhe, M., Devoitille, L., & Jandrain, B. (2001). Comment je traite Un sujet obse par une approche multidisciplinaire: Lexemple du Centre de lObsit du CHU Ourthe-Amblve. Revue Mdicine Lige, 56 (7), 474-479. Segal, A. (2003). Seguimento dos aspectos psquicos. In A. B. Garrido (Ed.), Cirurgia da obesidade (pp. 287-292). So Paulo: Editora Atheneu. Stewart, A., Hays, R., & Ware, J. (1988). The MOS shortform General Health Survey: Reliability and validity in a patient population. Medical Care, 26 (7), 724-735. Stunkard, A. J., Stinnett, J. L., & Smoller, J. W. (1986). Psychological and social aspects of the surgical treatment of obesity. American Journal of Psychiatry, 143 (4), 417-429. Stunkard, A. J., & Wadden, T. A. (1992). Psychological aspects of morbid obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 55 (suppl 2), 5245-5325. Sullivan, M. B., Sullivan, L. G., & Kral, J. G. (1987). Quality of life assessment in obesity: Physical, psychological, and social function. Gastroenterology Clinics of North America, 16 (3), 433-442. Tanco, S., Linden, W., & Earle, T. (1998). Well-being and morbid obesity in women: a controlled therapy evaluation. Journal of Eating Disorders, 23 (8), 325-339. Terra, J. L. (1997). Le point de vue du psychiatre sur le traitement de lobsit morbide par gastroplastie. Annales de Chirurgie, 51 (2), 177-182.

549

Travado, L., Cunha, S., Pires, R., & Ventura, C. (2003). Caracterizao psicolgica da populao de obesidade mrbida seguida na consulta multidisciplinar do Hospital de So Jos. Trabalho apresentado nas XVI Jornadas Mdicas dos Hospitais S. Jos e Desterro, Lisboa. Travado, L., & Matos, J. N. (2001). Who lives longer and better? A study with treated breast cancer women. Liberdade, Anais Cientficos da Universidade Independente, 2 (4), 145-153. Travado, L., Ventura, C., Martins, V., Pires, R., & Martins, C. (2004). Obesidade mrbida: Ideao suicida, o fiel da balana? Comunicao apresentada nas 5as Jornadas sobre Comportamentos Suicidrios, Luso. Turk, D., & Meichenbaum, D. (1991). Adherence to self-care regimens: The patients perspective. In J. J. Sweet, R. H. Rozensky, & S. M. Tovian (Eds.), Handbook of clinical psychology in medical settings (pp. 249-267). New York: Plenum Press. Valley, V., & Grace, D. M. (1987). Psychosocial risk factors in gastric surgery for obesity: Identifying guidelines for sreening. International Journal of Obesity, 11, 105-113. van Gemert, W. G., Severeijns, R. M., Greve, J. W., Groenman, N., & Soeters, P. B. (1998). Psychological functioning of morbidly obese patients after surgical treatment. International Journal of Obesity, 22, 393-398. Vaz Serra, A. (1986). O Inventrio Clnico de Auto-conceito. Psiquiatria Clnica, 7 (2), 67-84. Vaz Serra, A. (1987). Auto-conceito e locus de controlo. Psiquiatria Clnica, 8 (3), 143-146. Zigmond, S. A., & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica. Scandinavica, 67, 361-370.

colgica dos doentes candidatos a cirurgia. Neste estudo apresenta-se a caracterizao psicolgica da populao com OM, avaliada entre Fevereiro de 2002 e Maio de 2004, duma consulta de especialidade hospitalar. A metodologia desenvolvida inclui uma entrevista clnica semi-estruturada e questionrios de auto-avaliao das dimenses de personalidade (MCMI-II), ansiedade e depresso (HADS), qualidade de vida (MOS-SF/20) e auto-conceito (ICAC). Foram avaliados 212 pacientes com uma mdia de idades de 41,1 anos e um IMC de 46,6Kg/m2. Apresentam-se os resultados obtidos e o protocolo de avaliao psicolgica desenvolvido. Salienta-se a importncia da avaliao psicolgica para parecer tcnico e os seus dados qualitativos para delineamento dos objectivos psicoteraputicos e psico-educativos, como modo imprescindvel ao sucesso deste processo de tratamento. Palavras-chave: Obesidade mrbida, caracterizao psicolgica, protocolo de avaliao.

ABSTRACT Morbid obesity (MO) is a pathological type of obesity considered a serious health problem to the individuals who have it. Its treatment should be based on a biopsychosocial model of the individual and his/ her illness process for assuring short and long term treatment success. The psychological approach, cognitive-behaviour based, is structured along the 3 main phases of the treatment process: (1) pre-surgery; (2) inpatient; (3) post-surgery and follow-up. The first phase of this approach corresponds to the psychological assessment of the patients that are candidates to surgery. This study presents the psychological characterization of the MO population, assessed between February 2002 and May 2004, of a hospital specialized consultation. The developed methodology includes a semi-structured interview and self-assessment questionnaires of personality (MCMI-II), anxiety and depression (HADS), quality of life (MOS-SF/20) and self-concept (ICAC). 212 patients were assessed with a mean age of 41.1 years old, and a BMI of 46.6Kg/m2. We present the data and the protocol we developed for psychological assessment. We emphasize the importance of the psychological assessment for technical advice before surgery and its qualitative data for designing the psycho-educational and psychotherapeutic objectives, as fundamental to the success of the treatment process. Key words: Morbid obesity, psychological characterization, protocol for psychological assessment.

RESUMO A obesidade mrbida (OM) uma verso patolgica de obesidade considerada um grave problema de sade para os indivduos que dela sofrem. O seu tratamento deve ser baseado numa abordagem biopsicossocial do indivduo e do seu processo de doena que assegure o xito do tratamento, a curto e longo prazo. A abordagem psicolgica de cariz cognitivocomportamental estrutura-se ao longo das 3 principais fases do processo de tratamento: (1) pr-cirurgia, (2) internamento e (3) ps-cirurgia e follow-up. A primeira fase desta abordagem corresponde avaliao psi-

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