DOENÇA RENAL CRONICA

COMO SÃO OS RINS ANATOMICAMENTE

Os rins é um órgão duplo, ou seja, possui em ambos os lados do corpo

humano, divididos em Rim direito (ligado anteriormente a algumas regiões do
corpo, tais como: glândula suprarrenal direita, fígado, e posteriormente ao
diafragma, quadrado lombar e psoas maior) e Rim esquerdo (anteriormente
ligado a glândula suprarrenal esquerda, baço, estômago, pâncreas e
posteriormente novamente conectado ao diafragma, quadrado lombar e psoas
maior), que por sua vez serão subdivididos em córtex e medula renal.

O córtex é a porção mais externa dos rins servindo como proteção para
os mesmos, entretanto, possuem os néfrons, que por sua vez são
responsáveis pelas partes funcionais básicas do rim (urina, por exemplo). Já a
medula renal, é composta pelas pirâmides (agrupamento que dá sequência a
urina produzida nos néfrons).

Posteriormente existem os cálices menores, que unidos originaram nos

cálices maiores, os quais irão desencadear na pelve renal, e a mesma irá
originar os ureteres e consequentemente a uretra.
 O processo de excreção dos rins, inicia-se na cápsula de bowman,
dando continuidade ao túbulo proximal (70% do líquido é reabsorvido, restando
apenas 54L de fluido), passando pela alça de Heine (dos 54L restantes, 90% é
reabsorvido na alça, tornando-se 18L restantes), seguindo pelo túbulo distal e
ducto coletor, os quais irão regular e equilibrar os sais minerais e água,
liberando em torno de 1,5L de urina.

FISIOPATOLOGIA

A doença renal crônica também conhecida por DRC, pode ser definida por uma
perda lenta, irreversível e progressiva das funções renais. Os nefrons acabam
sendo destruídos levando a um mal funcionalidade dos rins, resultando na
incapacidade do organismo em manter o equilíbrio metabólico e
hidroeletrolítico renal. Para ser considerado uma disfunção renal a taxa de
filtração glomerular (TFG) é menor que 60ml/min./1,73 m²,e é denominada
DRC na fase terminal.

As manifestações clínicas incluem: irritabilidade, tremores, poli neuropatias e

miopatia urêmica, náuseas, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e
anemia. A DRC está associada a elevada morbimortalidade, sendo que a
hipertensão arterial e o diabetes mellitus são suas principais causas.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

 Alteração da Pressão arterial: a retenção de sódio e água, a

hiperatividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina, podem
causar o aumento da pressão arterial nos pacientes.
 Alteração musculoesquelética: pacientes DRC podem apresentar
perda de massa muscular, sendo um preditor de mortalidade. Isso
ocorre porque a musculatura se atrofia e ocorre uma fraqueza
generalizada pela perda de força, que é aproximadamente 40% menor
que nos indivíduos normais, levando ao descondicionamento físico.
Essas alterações resultam em atrofia, fadiga, astenia e câimbras. Esta
associação é influenciada por idade avançada, baixo nível
socioeconômico, pouca atividade física, baixa ingesta de carboidratos e
proteína, pela hipercalcemia, hipovitaminose D, hipertensão arterial e
presença de resistência à insulina. Esses resultados fazem parte da
patogenia da miopatia urêmica.
 Alteração Cardiopulmonar: Pacientes que precisam de hemodiálise
por um longo período apresentam diminuição da pressão inspiratória
máxima (PI max.), pois os músculos responsáveis pela respiração,
também podem apresentar diminuição da força. O déficit ventilatório não
está relacionado apenas com o comprometimento da musculatura, mas
também pulmonares, como: edema pulmonar, derrame pleural, fibrose,
calcificação pleural e pulmonar, hipertensão pulmonar, diminuição do
fluxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia.
 Alteração na capacidade funcional: pacientes que fazem o
tratamento dialítico podem apresentar uma redução na capacidade
funcional, diminuindo a tolerância a exercício em 50% em relação a
indivíduos saudáveis, vários fatores estão associados com essa
alteração, dentre eles podemos citar: diminuição da atividade física,
anemia, fraqueza muscular, disfunção ventricular, controles metabólico e
hormonal anormais.
  Alteração na Qualidade de vida: pacientes que fazem hemodiálise
acabam tendo um cotidiano monótono, o que favorece o sedentarismo
e a limitação da capacidade funcional física e cardiorrespiratória.

O QUE É DIÁLISE E HEMODIÁLISE

Na década de 60 e 70 a doença renal crônica nas fases mais avançadas era

denominada como fatal, com os avanços os pacientes têm se beneficiado com
a hemodiálise e a diálise. A hemodiálise usa um equipamento específico que
filtra o sangue diretamente e o devolve ao corpo do paciente com menos
impurezas. É realizada em uma clínica especializada (centros de nefrologia) e
o tempo que o paciente com DRC fica na máquina realizando o procedimento
varia de acordo com o estado clínico e, em geral, é de quatro horas, três ou
quatro vezes por semana. Dependendo da situação clínica do paciente esse
tempo varia de 3 a 5 horas por sessão e pode ser feita 2, 3, 4 vezes por
semana ou até mesmo diariamente.

A diálise utiliza um equipamento específico que infunde e drena uma solução

especial diretamente no abdômen (região peritoneal) do paciente, sem contato
direto com o sangue. Por meio da colocação de um cateter flexível no abdômen
do paciente, é feita a infusão de um líquido semelhante ao soro fisiológico na
cavidade abdominal. Esse líquido, chamado de banho de diálise, entra em
contato com o peritônio (membrana porosa e semipermeável que reveste os
principais órgãos abdominais), permanece por algumas horas na cavidade
peritoneal, para que haja a troca entre a solução e o sangue, e então é
drenado, juntamente com as toxinas que estavam acumuladas no sangue. O
aparelho que faz esse processo se chama cicladora e fica na casa do paciente,
que realiza diariamente o procedimento, geralmente enquanto dorme.

AVALIAÇÃO FÍSICA EM PACIENTE COM DRC

Consiste inicialmente em avaliar a forma de vida dessas pessoas, pois o

estado atual diz muito a respeito da qualidade de vida, antes mesmo de iniciar
os testes específicos. É de extrema importância saber se o paciente com DRC
é ativo ou sedentário, para saber como prescrever a intensidade e volume de
exercícios.

Segundo GOMES (2021), nos testes específicos é importante avaliar a aptidão

cardiorrespiratória, função muscular, teste de campo (mobilidade e capacidade
funcional) e auto reportados.

As pessoas acometidas pela DCR dispendem muito tempo semanal fazendo

sessões de hemodiálise e muitos desses pacientes têm queixas de
indisposição, fraqueza e enjoo pós as sessões. Além de queixas ao estado
psicológico como: desânimo, ansiedade e até mesmo sintomas de depressão.
Esses fatores, de forma individualizada ou somatizadas, acabam contribuindo
para uma redução de perspectiva positiva de se exercitar. Ou ainda, são
pacientes que nunca tiveram o hábito do exercício físico. Nesse sentido, a
aptidão física desses pacientes é normalmente desfavorável e, na literatura, há
muito tempo tem sido demonstrado que pacientes com DCR têm capacidade
cardiorrespiratória semelhante à de pessoas sedentárias sem doença renal.

Para avaliar a capacidade funcional desses pacientes pode ser utilizado o teste
de caminhada de seis minutos (TC6’), nível de esforço pela escala de BORG ,
testes como o de sentar e levantar e pelo teste de força muscular manual de 1
repetição máxima (1RM), para mensurar a força muscular de quadríceps;
qualidade de vida (QV) e medidas de pressão arterial (PA), frequências
cardíaca (FC) e respiratória (FR). Estes testes são simples e favorecem dados
importantes para acompanhar a evolução do paciente no decorrer da doença.

EXERCÍCIOS

O exercício físico não é capaz de reverter a perda progressiva e crônica da

função renal, no entanto, promove diversos benefícios importantes que
minimizam os impactos da DCR, reduzindo o risco de morte precoce e
complicações que comprometem o processo de transplantação.

Embora não haja recomendações específicas para a prescrição de treinamento

na DCR, existem posicionamentos e comprovações científicas suficientes para
traçar um caminho para direcionar a prescrição clínica do exercício físico em
pacientes com DCR, em tratamento dialítico ou não, e em qualquer fase da
doença. Estudos apontam que o exercício aeróbico realizado de forma regular
(três vezes por semana) melhora diversos parâmetros da saúde de pacientes
com DCR, como a redução da pressão arterial sistólica e diastólica e melhora a
qualidade de vida desses pacientes em tratamento de hemodiálise.

Os estudos ainda demonstram que a fisioterapia aplicada durante a

hemodiálise melhora a qualidade de vida e aumenta a força muscular do
doente renal crônico. O programa de exercícios físicos transdiálise mostrou-se
benéfico para capacidade física, melhorando a função pulmonar, a resistência
muscular de membros inferiores, a força muscular respiratória e a capacidade
funcional, e são essenciais para No processo de reabilitação de um paciente
devem ser enfatizadas estratégias de avaliação, diagnóstico, prevenção e
tratamento com objetivo de manter e restaurar a função física, social,
emocional e laboral. Neste contexto, a Unidade de Reabilitação engloba equipe
multiprofissional composta por fisioterapeutas, profissional de educação física,
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogos, enfermeiros e técnicos de enfermagem.
O objetivo principal é manter, dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), um
padrão de qualidade de excelência.

Na fisioterapia uma das atividades que apresentou maior avanço na Unidade

de Reabilitação foram os exercícios físicos de moderada intensidade. Estes
melhoram os efeitos adversos ao tratamento dialítico. São compostos por
alongamentos musculares de membros inferiores, de membro superior (que
não apresente a fístula arteriovenosa), lombar e cervical (caso o paciente não
apresente o cateter cervical de diálise), fortalecimentos musculares de
membros inferiores e membro superior, sem o acesso vascular e relaxamento.
O tratamento mostrou uma melhora significativa das seguintes variáveis:
capacidade funcional, nível de dor, vitalidade e saúde mental. Também foi
observado que, antes do tratamento, os pacientes relataram cãibras
musculares e depois da fisioterapia tiveram melhora.

A realização de exercícios aeróbicos e exercícios resistidos em pacientes com

DRC em hemodiálise, é capaz de promover a redução da PAS de repouso,
melhorar os valores da pressão inspiratória máxima (Pimáx), pressão
expiratória máxima (Pemáx) e o consumo máximo de oxigênio (VO2máx), além
de aumentar a massa muscular,a força muscular e a saúde relacionada à
qualidade de vida, sendo importante para a redução da prevalência de
sarcopenia, doença tão prevalente nesses pacientes (CHEEMA ET AL., 2014;
WATSON ET AL 2015).

O treinamento concorrente ou combinado é um treinamento aeróbico

combinado com treino de força na mesma sessão, no mesmo dia com horários
diferentes ou, em alguns casos, na mesma semana, mas em dias diferentes.
Este tipo de treinamento, demonstrou-se muito eficaz para a melhora na
aptidão física geral, quando comparada somente com treinamento aeróbico.

Vale ressaltar que os programas de exercícios existentes para esses pacientes,

em sua maioria, não são realizados durante a HD.  Vários estudos revelam que
a fisioterapia durante as sessões de HD pode ser parte significativa da
reabilitação física nestes pacientes.  Apesar de ser um tema de relevância
atual, pouco se tem estudado a respeito da reabilitação de pacientes
portadores de DRC submetidos à HD.

No quadro a seguir é apresentado um comparativo das mudanças sofridas na

prescrição de treinamento ao longo dos anos, utilizando as prescrições básica
no ACSM de 2010 e nos estudos mais recentes utilizando o exercício aeróbico
como ferramenta de prescrição.

Comparação entre as informações de recomendações básicas e atuais do

treinamento aeróbico para pacientes com DCR

Recomendações ACSM, 2010 Dias atuais

Frequência 3-5 dias por semana 3-5 dias por semana

Intensidade Moderada (40-59% FC de Vigorosa (>ou= 60% FC

reserva; VO² reserva, de reserva; VO² reserva;
PSE 11-13 na escala de PSE 11-13 na escala de
Borg de 6-20) Borg de 6-20)

Tempo (volume) 20-60 minutos/dia 30-60 minutos/dia

contínuos ou fracionados contínuos
em sessões de 10
minutos de acordo com a
tolerância do paciente
 Tipo Exercício aeróbico como Exercício aeróbico como
caminhar, correr ou caminhar, correr ou
pedalar pedalar
Abreviações: FC: frequência cardíaca, VO²: volume de oxigênio; PSE: percepção subjetiva de esforço.

Como visto acima, a frequência não modificou ao longo dos anos, no entanto, a
intensidade vigorosa (>ou= 60%) para ter mais efeitos positivos na saúde
desses pacientes.
 Comparação entre as informações de recomendações básicas e atuais do
treinamento de força para pacientes com DCR

Recomendações ACSM, 2010 Dias atuais

Frequência 2-3 dias por semana 2-3 dias por semana

Intensidade Moderada (60-75% do Moderada/Vigorosa (>ou=

IRM, PSE 11-13 na 60% de IRM, PSE 5-8 na
escala de Borg de 6-20) escala de Omni-res de 0-
10)

Tempo (volume) Uma série de 10-15 1-3 séries de 5-15

repetições, podem ser repetições, as séries
realizadas múltiplas séries devem progredir ao longo
dependendo da tolerância do programa de
do paciente tratamento

Tipo Treinamento de força (8- Treinamento de força (10-

10 exercícios diferentes 12 exercícios diferentes
priorizando os grandes priorizando os grandes
grupos musculares) com grupos musculares), com
máquinas convencionais utilizando faixas elásticas,
ou pesos livres máquinas convencionais
ou pesos livres

Legenda: ACSM: American College of Sports Medicine; RM: repetições máximas; PSE: percepção subjetiva de esforço.

Como pode-se observar pela tabela acima, a frequência semanal não se

alterou ao longo do tempo. Os estudos têm mantido programas de 2 a 3 vezes,
em dias alternados e, preferencialmente, em dias que não se faça a HD.
EXEMPLOS DE EXERCÍCIOS

Aplicações práticas para a prescrição do treinamento em pacientes com

DCR.
Adaptado de SMART et al, 2013

Situação do paciente com DCR

Estágio final Estágio final Sem necessidade

interdiálise intradiálise de diálise

Exercício
Aeróbico

Duração da Entre 30-45 minutos Entre 30-45 Entre 30-45 minutos

sessão minutos

Momento da Em dias sem diálise Nas duas primeiras De acordo com a

sessão horas de diálise necessidade do
paciente

Intensidade Moderada, entre Moderada, entre Moderada/vigorosa,

(% da FC) ou 55-70% da FCmax, 55-70% da FCmax, entre 55-90% da
PSE (escala PSE 11-13 PSE 11-13 FCmax, PSE 11-17
de Borg 6-20) (preferencialmente, (preferencialmente (preferencialmente
> 60% da FC max) , > 60% da FC entre 60-90% da
max) FCmax)

Frequência Entre 3-5 vezes por Entre 3-5 vezes Entre 3-5 vezes por
semanal semana por semana semana
(sessões)

Volume total Até 180 min por Até 180 min por Até 180 min por
(minutos) semana semana semana
Aplicações práticas para a prescrição do treinamento em pacientes com DCR.
Adaptado de SMART et al, 2013

Situação do paciente com DCR

Estágio final Estágio final Sem necessidade

interdiálise intradiálise de diálise

Treinamento de
Força

Duração da Até 30 minutos Até 30 minutos Entre 30-45

sessão minutos

Número de 8-12 exercícios, Até 12 exercícios, 8-12 exercícios,

exercícios/Formas priorizando da forma como o priorizando grandes
de montagem grandes grupos ambiente de diálise grupos musculares
musculares permitir

Momento da Em dias sem Antes ou na De acordo com a

sessão diálise primeira metade necessidade do
das sessões de paciente
diálise

Intensidade (% Entre 60-70% de Entre 50-60% de Entre 60-70% de

IRM) IRM, PSE 5-7 pela IRM, PSE 4-6 pela IRM, PSE 5-7 pela
escala de Omni- escala de Omni- escala de Omni-res
res res

Volume total 1-3 séries x 10-15 1-3 séries x 10-15 1-3 séries x 5 -15
(séries x rpt) rpt rpt rpt

Tipo Exercícios Exercícios Exercícios

isométricos, isométricos, isométricos,
elásticos, elásticos, elásticos, halteres e
caneleiras, caneleiras, aparelhos de
halteres. halteres. musculação

Indicação Caquexia, baixa Caquexia, baixa Caquexia, baixa

densidade óssea, densidade óssea, densidade óssea,
baixo IMC ou baixo IMC ou baixo IMC ou
baixos níveis de baixos níveis de baixos níveis de
massa magra massa magra massa magra

Informações
complementares

Treinamento O treinamento concorrente (combinação entre aeróbico e

concorrente força) pode ser realizado na mesma sessão ou em sessões
alternadas, de acordo com a distribuição, horários e dias das
 sessões de diálise. Basta seguir as recomendações propostas
acima para cada modalidade.

Treinamento Os exercícios de flexibilidade e equilíbrio podem e devem

multicomponente
fazer parte das sessões de treinamento. De preferência,
realizá-los no início das sessões de exercício aeróbico e/ou de
força. Uma frequência semanal de 5-7 dias, por 10 minutos, é
suficiente para promover melhoras na flexibilidade e no
equilíbrio em qualquer fase da doença.

Exercício Uma conduta mais conservadora pode ser adotada em

intervalado de alta sujeitos com DCR, que não necessitam de diálise, ou seja,
intensidade intensidade vigorosas (entre 80-95% da FCmax) podem ser
utilizadas, desde que as relações de esforço e pausa sejam
de 1:4, dando um maior período de recuperação ao indivíduo.
Legenda: FC: frequência cardíaca; FCmax: frequência cardíaca máxima; PSE: percepção subjetiva de esforço; RM:
repetições máximas; rpt: repetições; IMC: índice de massa corporal; DRC: doença renal crônica.

EXERCÍCIOS PROSPOSTOS PARA PACIENTES INTRADIÁLISE

Treino de alongamento e fortalecimento muscular de membros inferiores (MMII)

e superiores (MMSS). Pode ser utilizado a bicicleta ergométrica (minutos
iniciais para aquecimento e finais para resfriamento), fortalecimento de MMSS
e MMII com pesos ou não, bola e theraband, alongamento estático passivo.

• Exemplo: Elevação dos MMII em 90° graus e manter (se necessário

caneleira)

• Exemplo: Flexão dos MMII e junto a inspiração e na extensão e

expiração

• Exemplo: exercício de plati e dorsi com inspiração e expiração

• Exemplo: Elevação dos ombros com os cotovelos em extensão (se

necessário halter)

• Exemplo: Flexão de cotovelo

• Exemplo: Adução dos MMSS com inspiração e abdução com expiração

forçada
CUIDADOS DURANTE OS EXERCÍCIOS

Cuidados gerais

É importante estar atendo ao paciente e durante o atendimento é essencial

observar:

 Frequência cardíaca
 Pressão arterial
 Oxigenação
 Desempenho (escala de borg)

Cuidados na hemodiálise

Alguns cuidados especiais devem ser tomados quando o treinamento aeróbico

for realizado durante as sessões de hemodiálise (ACSM, 2010).

 O treinamento não deve ser realizado imediatamente após a realização

da diálise, mas pode ser realizado nos dias sem diálise.
 Para evitar episódios de hipotensão se o treinamento for feito durante a
diálise, o exercício deve ser realizado n a primeira metade do
treinamento.
 Deve-se usar a percepção subjetiva de esforço (PSE) como marcador
de intensidade na prática do exercício durante a relização da diálise,
uma vez que a FC pode ser um indicador pouco confiável.
 Exercitar o braço com acesso arteriiovenoso enquanto o paciente não
apoia diretamente o peso sobre essa área do braço.
 Os pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua podem tentar
os exercícios com a presença de líquido no abdomen, no entanto, se
isso produzir algum desconforto, eles devem ser encorajados a
drenarem o líquido.
 Sessões de exercícios extenuantes devem ser evitados para que o
próprio exercício físico não seja prejudicial e o paciente possa vir a ser
acometido por uma Lesão Renal Aguda, como a síndrome de
rabdomiólise. Esta síndrome é caracterizada pelo rompimento e
possível necrose de musculaura esquelética, seguida pela liberação de
seu conteúdo como mioglobina e proteínas sarcoplasmáticas para o
meio extracelular e circulação e, que em conjunto com outros fatores,
como o aumento do influxo intracelular de cálcio ou uma produção de
energia celular prejudicada, causa uma LRA. Pode acometer qualquer
pessoa e, em especial em DRC, essa síndrome pode ser fatal.
REFERÊNCIAS

BENEFÍCIOS FUNCIONAIS DA FISIOTERAPIA PARA PACIENTES EM

HEMODIÁLISE. [S. l.], 1 out. 2014. Disponível em:
https://www5.bahiana.edu.br/index.php/fisioterapia/article/view/362. Acesso em:
10 nov. 2021.

FISIOTERAPIA durante a hemodiálise de pacientes com doença renal crônica.

[S. l.], 1 set. 2013. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/jbn/a/7pbhp7dng8QBvZPd9KK48pR/?lang=pt. Acesso em: 10
nov. 2021.

O IMPACTO DA FISIOTERAPIA NOS PACIENTES RENAIS CRÔNICOS

SUBMETIDOS A HEMODIÁLISE- UMA REVISÃO. Rio de Janeiro, 1 jan. 2020.
Disponível em: https://interfisio.com.br/o-impacto-da-fisioterapia-nos-pacientes-
renais-cronicos-submetidos-a-hemodialise-uma-revisao/. Acesso em: 10 nov.
2021.

RINS: POR QUE ELES SÃO TÃO IMPORTANTES E COMO CUIDAR DELES.
[S. l.], 1 ago. 2019. Disponível em: https://www.pfizer.com.br/noticias/ultimas-
noticias/rins-por-que-eles-sao-tao-importantes-e-como-cuidar-deles. Acesso
em: 10 nov. 2021.