Transcrição Urologia – Revisão da anatomia + Sinais e Leonardo P.

Cordeiro
sintomas + Exame físico na Urologia 2023.1

A urologia é o componente em que se estuda o trato urinário masculino e feminino, trato genital
masculino e supra-renais. Os principais órgãos do trato urinário são rim, ureter, bexiga e uretra. Os principais
órgãos do trato genital masculino são pênis, próstata, vesículas seminais, cordão espermático, testículo e
epidídimo.

1) ANATOMIA DO SISTEMA GENITO-URINÁRIO:

ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO

• Rins:

É um órgão par (na maioria dos pcts, mas precisamos lembrar das variações
anatômicas e anomalias), retroperitoneal, sustentado pela gordura peri-renal e fáscia
peri-renal ou fáscia de Gerota (exteriormente a fáscia renal existe ainda a gordura para-renal), pedículo renal
e órgãos viscerais próximos ao rim. Aos cortes, encontra-se o córtex e a medula renal. No parênquima renal,
há a produção de urina. O pedículo (ou hilo) renal é composto pela veia renal, artéria renal e pelve renal (em
sentido ântero-posterior). Por isso, numa cirurgia para retirada de cálculos vamos abordar posteriormente. Já
numa cirurgia de retirada de tumor em que o pedículo deve ser ligado, vamos abordar anteriormente.

A pelve renal faz parte do sistema coletor, que coleta

a urina produzida pelo parênquima renal. Não existe um nervo
renal específico, mas os rins recebem fibras diversas do plexo
celíaco. O rim direito é um pouco mais inferior que o rim
esquerdo devido ao fígado e está em íntimo contato com a
pleura, o que pode levar a derrames pleurais e pleurites quando
há patologias infecciosas renais.

A artéria renal (ramo direto da artéria aorta) emite 2

ramos: anterior e posterior. O ramo anterior irriga toda a
porção anterior do parênquima renal, assim como os pólos
superiores e inferiores. O ramo posterior irriga apenas o terço
médio da porção posterior do rim. Essa vascularização se distribui e passa pelas colunas de Bertin, que são as
reentrâncias do córtex renal dentro das papilas renais, transformando-se em artérias lobares, interlobulares,
arciformes, para entrar como artéria aferente no glomérulo renal e sair com eferente. A veia renal drena para
a veia cava. É de extrema importância saber a vascularização renal no caso de uma intervenção cirúrgica renal.
Uma artéria acessória pode estar presente em alguns pcts, a chamada artéria polar, que geralmente irriga o
polo inferior.
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Paciente de 45 anos, feminina estava sendo submetida a uma intervenção cirúrgica. O

cirurgião, ao realizar a dissecção do pedículo renal, notou que parte do parênquima ficou enegrecida
enquanto o restante do parênquima permanecia normal. O que aconteceu com a paciente durante o
procedimento cirúrgico para que apenas parte do parênquima ficasse enegrecida?

R. Provavelmente, ao dissecar o pedículo, houve a lesão de um ramo

arterial e como a vascularização renal é terminal, ocorre isquemia, necrose e
morte se o processo não for revertido.

A urina é drenada para o sistema coletor, que é composto por cálices

menores (6-12), que se confluem para os cálices maiores (3-4). A confluência
dos cálices maiores forma a pelve renal, que pode ser intra (quando protegida
pela região do parênquima renal) ou extra-renal. O exame de USG pode
confundir uma hidronefrose (dilatação do sistema coletor provocada por
processos obstrutivos na maioria das vezes) com uma pelve extra-renal. Mas há uma forma de diferenciá-los,
pois na hidronefrose, os cálices também se encontram dilatados. Portanto, se houver uma pelve dilatada com
cálices renais (cuidado!), estamos diante de uma pelve extra-renal e não hidronefrose.

O rim não é fixo, tem uma mobilidade de cerca de 3cm e isso é importante
para sua proteção, principalmente do pedículo. Na inspiração o rim sobe, na
expiração o rim desce. Encontra-se na posição oblíqua deitado sobre o músculo
psoas. Os pólos superiores estão mais próximos entre si do que os pólos inferiores.
Nas anomalias renais, os rins podem não estar nessa posição.

Na imagem 1 vemos apenas o rim

esquerdo, ou seja, há uma agenesia do rim 1 2 3
direito. Na imagem 2 temos um rim pélvico (o
rim não ascendeu, é uma anomalia de posição),
além disso, podemos perceber que ao contrário
de um rim normal (em que a pelve é mais medial
que os cálices) nesse rim a pelve está lateral em
relação aos cálices, ou seja, o rim está rotacionado. Na imagem 3 vemos que o rim esquerdo está na topografia
torácica, ou seja subiu demais. Existem ainda anomalias de número, como rins supranumerários e anomalias
de fusão, como rins em ferradura. Mas apesar das anomalias esses rins funcionam normalmente.

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Essas anomalias se explicam pela embriologia. O metanefro é a estrutura que dará origem ao rim
verdadeiro. Temos um ducto mesonéfrico e um broto uretérico que se associa a uma massa metanéfrica. E a
medida que esse broto (futuras estruturas coletoras) penetra na massa (futuro parênquima), temos a formação
das estruturas renais clássicas. A agenesia ocorre quando o
broto não penetra na massa ou quando não há uma dessas
estruturas. Rins supranumerários ocorrem quando há 2 ou
mais brotos e massas. As anomalias de rotação e posição se
explicam da seguinte forma: o rim é primeiramente pélvico
e vai ascendendo e rotacionando com o tempo, trazendo
com eles também sua irrigação arterial.

É uma estrutura bem protegida. Posteriormente, é protegido pela musculatura e costelas. Mas, apesar
dessas estruturas protegerem o rim, se houver um trauma de costela (11ª e 12ª), pode haver uma perfuração
renal. Então, ao mesmo tempo em que é uma estrutura protetora, também pode lesar o rim no trauma. De todos
os órgãos que compõem o trato urinário, o rim é o órgão mais lesado, apesar de ser o mais protegido.
Superiormente, há a supra- renal, o fígado e duodeno do lado direito, o pâncreas, estômago, cólon e o baço do
lado esquerdo. A proximidade com órgãos do trato GI explica o porquê de algumas patologias renais
ocasionarem sintomas do trato GI. O paciente que tem uma cólica nefrética apresenta náuseas e vômitos.

• Ureter:

É um tubo que leva a urina da pelve renal até a bexiga por movimentos peristálticos. O comprimento
do ureter depende da altura do indivíduo, sendo em torno de 30cm. É divido em segmentos: superior (irrigado
pelas artérias renais), médio (artérias segmentares) e inferior (artérias vesicais).

Por que os cálculos ureterais se impactam em 3 lugares principais do ureter?

R. Pois existem pontos de estreitamentos/constrições fisiológicas do ureter. Esses pontos são: junção
pielo-ureteral (+ou- 8mm), cruzamento dos vasos ilíacos (+ou- 6mm) e penetração na bexiga/ureter intramural
(+ou- 4mm). Por isso, a maioria dos cálculos de 4mm são eliminados. Se o cálculo tem 7mm, a chance já
diminui para 10-20%. Os cálculos de 1 cm raramente são eliminados.

Na pelve feminina, há uma relação importante do ureter com a artéria uterina. Então a ligadura dessas
artérias (ao se realizar uma histerectomia) pode lesar o ureter.

O ureter penetra obliquamente na bexiga, e antes de sair pelo óstio ureteral, caminha na submucosa
vesical em torno de 3 cm. Isso é extremamente importante para evitar o refluxo de urina da bexiga para os

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ureteres (mecanismo anti-refluxo). Antes de penetrarem na bexiga os ureteres são envoltos pela bainha de
Waldeyer, a abertura dessa bainha na bexiga forma a porção superficial do trígono vesical, enquanto que a
bainha em si forma a porção profunda do trígono. Os ureteres se distam em torno de 5cm quando penetram na
bexiga até que chegam na barra interureteral e se abrem nos óstios
ureterais. Nesse momento, a distância entre os óstios ureterais é de
2,5cm (barra interureteral). Isso irá formar o trígono vesical, que é
constituído pelo trígono superficial e profundo. A integridade dessa
estrutura uretero-trigonal é de suma importância para evitar o refluxo
de urina da bexiga para os ureteres.

• Bexiga:

Função de armazenamento e esvaziamento. A capacidade vesical normal é de 300 a 500ml. As 4

camadas da bexiga são: mucosa (epitélio de células transicionais); submucosa (é bastante robusta na bexiga);
muscular (musculatura do detrusor) e adventícia. O detrusor é composto por fibras musculares lisas
desorganizadas, exceto no colo vesical. Nesse local, as fibras são organizadas (longitudinal externa e interna;
circular média) para que haja uma orientação que possibilite que a urina flua através da uretra, sendo
eliminada. À nível de colo vesical, há um esfíncter que é involuntário e se abre quando é deflagrado o reflexo
de micção. O detrusor e o trígono vesical são provenientes de diferentes folhetos embrionários.

A bexiga é um órgão pélvico, subperitoneal, e é extremamente protegida pelo osso púbico, quando
vazia. Mas, quando ela se encontra cheia, pode alcançar a sínfise púbica, o que a torna bastante vulnerável.
Sua cúpula e sua porção posterior estão em contato com a cavidade peritoneal, então uma perfuração nessa
parte, faz com que a urina flua para a cavidade peritoneal. Isso é visto
nas lesões vesicais. No ápice do polo superior da bexiga temos o
ligamento umbilical mediano, que comunica a bexiga com o umbigo.
Normalmente esse se encontra atrofiado e fibrosado, mas pode
permanecer patente (úraco persistente) em algumas crianças,
promovendo extravasamento de urina pelo umbigo.

Nos indivíduos do sexo masculino, está separada do reto

pelas estruturas gênito-urinárias (vesículas seminais, ureter e ducto
deferente). Nos indivíduos do sexo feminino, está separada do reto
pelo canal vaginal e pelo útero. Pela proximidade da bexiga com o canal vaginal, pode haver desenvolvimento
de fístulas vesico-vaginais no caso de lesões. Sua vascularização é dada pelas artérias vesicais (superior, média
e inferior), que é ramo direto da artéria hipogástrica/ilíaca interna.

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Aos cortes (bexiga aberta) pode-se observar o trígono vesical, formado pela barra interureteral e por
uma região ancorada à nível de colo vesical no verumontano (nos indivíduos do sexo masculino) e na região
do terço proximal da uretra (nos indivíduos do sexo feminino). Essa região do trígono é responsável pela
eliminação da urina e pelo não refluxo de urina da bexiga para os ureteres. O paciente que nasceu com agenesia
renal só tem 1 óstio ureteral (apenas 1 hemitrígono), diferentemente do paciente que retirou um dos rins, que
terá 2 óstios ureterais.

O paciente do sexo masculino tem 2 esfíncteres: interno, que se encontra no colo vesical e é
involuntário; externo, que se encontra próximo à uretra prostática acima do diafragma urogenital no homem
e é voluntário. Em uma cirurgia radical de retirada da próstata, o homem pode ficar incontinente, pois pode
haver lesão do esfíncter externo.

Na mulher, não há um esfíncter externo como no homem, mas há

uma série de musculaturas na porção anterior/ nos 2/3 proximais da uretra
que ocasionam a continência feminina. Por isso, quando há uma alteração na
musculatura pélvica com mudança da angulação entre uretra e bexiga, há
incontinência urinária na mulher.

• Uretra:

A uretra feminina é reta e curta, ao contrário da

uretra masculina, que é curva é longa. A uretra masculina
tem 2 funções: urinária e sexual. Já a feminina tem apenas
a função urinária.

A uretra masculina é dividida pelo diafragma urogenital em uretra posterior (acima do diafragma
urogenital) e anterior (abaixo do diafragma urogenital). A uretra posterior é subdividida em prostática e
membranosa. A uretra anterior é subdividida em bulbar (onde faz a curva) e peniana. É importante conhecer
a anatomia da uretra, pois ao se fazer um cateterismo vesical, deve-se retificar o pênis para que a uretra bulbar
seja retificada, evitando uma lesão. Na porção distal da uretra peniana temos a fossa navicular e o meato uretral

ANATOMIA DO TRATO GENITAL MASCULINO

• Próstata:

É uma estrutura fibromuscular e glandular, que pesa aproximadamente 12 a 15g no adulto jovem.
Sua parte superior (base) está em contato com a bexiga e sua parte inferior (ápice) está em contato com o
diafragma urogenital.
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Tem a função principal de produzir espermina, que nutre os espermatozóides. É o principal órgão
que se pode encontrar o câncer nos pcts do sexo masculino. Suas patologias estão relacionadas, na maioria
das vezes, com o envelhecimento. É bastante irrigada por ramos provenientes da artéria hipogástrica: vesical
inferior, pudenda interna e retal média.

É dividida em 4 zonas: periférica (câncer de

próstata), central (envolve o ducto ejaculatório), de transição
(envolve a uretra; a hiperplasia - HPB dessa zona gera
obstrução do fluxo urinário) e anterior (zona fibromuscular,
importante no adulto jovem, causando sintomas relacionados
ao ato da micção). A zona periférica é a única zona que é
percebida no exame do toque retal. Cortando a próstata, há a uretra prostática. E ao nível da porção inferior,
próximo ao ápice da próstata, há o colículo seminal, por onde se elimina o líquido seminal.

É importantíssimo saber que existem 3 órgãos parenquimatosos no sistema gênito urinário: os rins, a
próstata e os testículos/epidídimo. Esses são os únicos órgãos do sistema que quando infeccionados provocam
febre. A bexiga, embora vascularizada, não é parenquimatosa, assim, as cistites não provocam febre.

• Vesículas seminais:

É o local de armazenamento dos espermatozóides, sendo importante também para sua nutrição. O
ducto deferente carreia os espermatozóides produzidos no testículo até as vesículas seminais. É o local de
realização da vasectomia. As vesículas se encontram com o ducto deferente e formam o ducto ejaculatório. O
ducto ejaculatório passa pela próstata e sai com o nome de colículo seminal.

• Epidídimo:

É a estrutura póstero-lateral ao testículo, sendo responsável pela maturação dos espermatozóides. É

dividido em 3 partes: cauda, corpo e cabeça. A cabeça do epidídimo está mais em contato com o testículo e
recebe seus espermatozóides. A cauda do epidídimo está separada por uma membrana fibrosa e tem mais
contato com o ducto deferente (onde se realiza a vasectomia).

• Testículo:

Tem 2 funções básicas: produção de espermatozóides e testosterona.

Os túbulos seminíferos são revestidos por células de Sertoli (sustentação),
células de Leydig (testosterona) e células espermatogênicas. A testosterona
também é produzida na medula da glândula adrenal.
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A bolsa testicular (bolsa testicular = escroto. Falar bolsa escrotal é

redundante) é composta por 7 camadas: túnica albugínea (espessa; proteção
do testículo), fáscia parietal (separa a fáscia visceral do restante dos
componentes da bolsa testicular), fáscia visceral. As outras camadas
protegem o testículo e nada mais são do que a parede abdominal.

Entre a fáscia visceral (vaginal) e parietal há uma pequena

quantidade de líquido, porém nos processos inflamatórios e outras
alterações, pode haver o acúmulo desse líquido, levando à hidrocele. A
hidrocele pode ser congênita pela persistência do conduto peritôneo-vaginal
ou adquirida por um processo inflamatório. Entre as camadas do testículo, existe um músculo que é o
cremaster. O músculo dartos é o que promove a aparência rugosa da bolsa testicular. Quando há hidrocele a
bolsa perde esse aspecto, ficando lisa.

Qual é a função do músculo cremaster?

R. Sua função é o controle da temperatura testicular, podendo se

alterar em até 2-3º. Faz com que o testículo suba (frio) ou desça (quente). É
um músculo muito evidente nas crianças. Os ultrassonografistas devem ter
cuidado, pois se a sala de realização do exame está muito fria, o testículo
tende a subir e pode ser interpretado erroneamente como testículo ectópico.

O cordão espermático é composto pelo ducto deferente, artérias deferenciais e plexo pampiniforme
(drenagem venosa; sua dilatação leva a varicocele). Varicocele → hipóxia → aumento da temperatura →
alteração da espermatogênese e atrofia testicular em jovens.

• Pênis:

É constituído pelo corpo cavernoso (sustentação do pênis e

ereção), que é revestido pela túnica albungínea e preenchido pelas
artérias cavernosas, e corpo esponjoso (envolve a uretra). A
tumefação do corpo esponjoso é a glande, responsável pela
sensibilidade do ato sexual. A glande é coberta pelo prepúcio (pele).
A fimose é a incapacidade de retração do prepúcio sobre a glande. Quando o prepúcio se retrai, forma um anel
e estrangula a glande, chama-se de parafimose. A principal estrutura arterial é a artéria cavernosa do pênis,
sendo importante na ereção. A túnica albugínea também é importante para a ereção peniana.

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2) SINAIS E SINTOMAS DO TRATO GÊNITO URINÁRIO

DOR

Pode ser local ou referida: a dor local é aquela que se manifesta no mesmo local de onde é oriunda, a dor
referida é aquela que se manifesta num local diferente de onde é oriunda.

• Dor renal:

É um dos principais sintomas do trato gênito-urinário. Geralmente acomete rins e testículos. Mas
uma dor por patologia renal pode não estar localizada no ângulo costovertebral, podendo estar localizada na
região do testículo, sendo chamada de dor referida. E também uma dor por patologia testicular pode ser
referida na região da fossa ilíaca (devido ao desenvolvimento embriológico dos testículos) na maioria das
vezes, mas também pode ser referida na região do ângulo costovertebral.

Ex.: Cólica nefrética → dor local (lombar) de origem abrupta e de forte intensidade, localizada no
ângulo costovertebral, que se remete ao rim. Essa dor pode se irradiar para a fossa ilíaca, testículo (homens) e
grandes lábios (mulheres), sendo uma dor referida. A punho-percussão lombar dolorosa caracteriza o sinal de
Giordano positivo, presente sempre que há cólica nefrética, como na litíase renal.

A cólica nefrética não é sinônimo de cálculo renal, porém a manifestação clínica mais comum do
cálculo é a cólica nefrética. Nem toda cólica nefrética é causada por cálculo. A dor é gerada por distensão
abrupta do sistema coletor, que pode ser causada por um cálculo renal impactado no ureter, tumoração
associada à obstrução, compressão extrínseca do ureter. Um cálculo impactado próximo a bexiga na porção
intramural do ureter ou no colo vesical pode gerar disúria (dor ao urinar) e polaciúria. O trígono vesical está
ancorado no colo vesical e na uretra posterior. Quando há um corpo estranho nessa porção, haverá a contração
da musculatura nessa região na tentativa de eliminar esse corpo estranho, levando a disúria e polaciúria.

A segunda causa de cólica nefrética é um processo inflamatório na fáscia perirrenal, provocado pela
pielonefrite aguda. A distensão abrupta/tração do pedículo renal por lesão traumática do pedículo também é
uma causa de cólica nefrética.

• Dor vesical:

A bexiga dói, quando há uma distensão. A distensão aguda (obstrução uretral e processos
inflamatórios) é extremamente dolorosa na região supra-púbica e geralmente há uma protuberância na região
vesical (distensão vesical/bexigoma) Já a crônica não é dolorosa (a retenção urinária crônica provocada na
maioria das vezes por HPB não gera dor). A dor vesical é sempre local.

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• Dor testicular/orquialgia:

Ocorre principalmente por processos inflamatórios, sendo acompanhada de sinais flogísticos. Pode
ser local ou referida, é de forte intensidade e geralmente se irradia para a fossa ilíaca.

Outras causas: trauma, tumor de testículo, torção do cordão espermático, varicocele, pacientes que
ficam muito tempo sem atividade sexual, roupas apertadas, lesões na coluna lombar (geram compressão
nervosa).

• Dor prostática:

Ocorre principalmente por processos inflamatórios agudos (prostatite aguda). A dor é referida
principalmente na região perineal/anal, mas também pode ser referida na região supra-púbica e lombar por
irradiação. O câncer de próstata não dói pelo acometimento da próstata em si, mas pode ocasionar dor no caso
de lesões ósseas por metástases e por obstruções. A Síndrome da dor pélvica é uma patologia prostática não
inflamatória que pode promover dor prostática supra-púbica.

SINTOMAS RELACIONADOS AO ATO DA MICÇÃO

A função da bexiga é de armazenar e esvaziar. A função da uretra é conduzir a urina da bexiga até o
meio externo. Esses sintomas ocorrem em patologias que afetam da bexiga para baixo, como bexiga
neurogênica e cistite (processo inflamatório da bexiga). As patologias renais não geram sintomas relacionados
ao ato da micção.

• Sintomas irritativos: são sintomas de armazenamento.

➢ Polaciúria:

É o aumento da frequência urinária. Diante de um processo inflamatório na mucosa vesical, a bexiga

encontra-se irritada, e contrai-se repetidamente (isso faz com que o paciente queira urinar toda hora). Sendo
assim, a irritação da bexiga gera um problema no armazenamento da urina.

➢ Disúria/estrangúria:

É a ardência/dor ao urinar.

➢ Noctúria;

Aumento da frequência urinária durante a noite. Nesse caso, o volume não se altera. Pode ser tanto sintoma
obstrutivo quanto irritativo, pois uma obstrução gera estase, podendo evoluir para um processo inflamatório.

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➢ Urgência miccional;

Pode ser tanto um sintoma obstrutivo quanto irritativo.

• Sintomas obstrutivos: são sintomas de esvaziamento.

➢ Hesitação miccional:

Dificuldade para iniciar a micção.

➢ Gotejamento terminal;

➢ Perda de força e diminuição do calibre do jato urinário (jato fino):

Nesse caso, o jato de urina perde a força, e o paciente urina para baixo.

➢ Urina residual:

Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. Gera noctúria e polaciúria.

➢ Incontinência paradoxal:

Perda involuntária de urina.

➢ Noctúria:

➢ Urgência miccional:

Paciente masculino, 65 anos foi ao ambulatório de urologia com a seguinte história clínica: há
cerca de 7 meses, iniciou quadro de dificuldade para iniciar a micção com diminuição do calibre do jato
urinário, gotejamento terminal da micção. Nos últimos 3 meses, aumentou a frequência urinária
durante a noite. Há 30 dias, notou que ao terminar a micção, permanece com a sensação de
esvaziamento incompleto da bexiga, que o faz retornar em cerca de 10 minutos para completar a micção,
acompanhados de dor ao urinar e urgência miccional, acarretando algumas vezes perda involuntária
de urina.

O que gera os sintomas obstrutivos relacionados ao ato da micção? (próxima aula)

Comentários: O quadro é de evolução crônica (7 meses). Inicialmente, o paciente exibe sintomas

obstrutivos (hesitação miccional, gotejamento terminal, diminuição do calibre do jato urinário e noctúria).
Mais tardiamente exibe sintomas irritativos (disúria e urgência miccional).

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OUTROS

• Incontinência urinária:

- Verdadeira: por fístulas, ureteres ectópicos.

- De estresse: por incompetência da válvula uretro-vesical, que ocorre principalmente por alteração
da musculatura perineal (principalmente na mulher)

- Urge-incontinência: urgência urinária e incontinência urinária. Geralmente é ocasionada por

processos infecciosos e nos casos de bexiga neurogênica e envelhecimento vesical (bexiga hiperativa em
pacientes idosos ou pacientes com lesões cerebrais).

- Paradoxal: o paciente se encontra com a bexiga cheia, mas não consegue urinar voluntariamente, a
urina escapa eventualmente a partir de movimentos e esforços não miccionais. É sinal de descompensação (a
bexiga não tem força de contração para vencer a resistência uretral).

• Enurese:

Perda involuntária de urina durante o sono (não importa se é de dia ou de noite). Na maioria das vezes
ocorre durante a noite. A perda involuntária de urina é denominada incontinência urinária, e quando ocorre
durante o sono, denomina-se de enurese.

• Nictúria:

Aumento da frequência urinária durante a noite com aumento do volume. É um problema sistêmico,
que ocorre em pacientes diabéticos, que tomam diurético à noite, IC, ou em pacientes que possuem edema de
membros inferiores, e ao se deitarem, aumenta o volume urinário.

• Pneumatúria:

É a presença de ar/gás na urina. Ocorre quando há algum tipo de comunicação entre o trato urinário
e GI (Ex.: diverticulite ou tumor de cólon levando à fístula) ou na presença de bactérias produtoras de gás,
que são muito lesivas. A maioria dos pacientes vão à óbito em função dessas bactérias produtoras de gás. O
paciente fala “que está soltando pum pelo canal da urina”.

• Hematúria:

É um sinal muito comum na prática urológica. Não é um sintoma!

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Pode se dar no início do jato (hematúria inicial), geralmente o problema está na uretra anterior. Pode
se dar no término do jato (hematúria terminal), geralmente o problema está na uretra posterior/colo
vesical/trígono vesical. E pode se dar em todo o jato (hematúria total), geralmente o problema está na bexiga
ou no trato urinário superior.

É um sinal muito importante. Em idosos vamos pensar em tumor, no jovem vamos pensar em litíase
urinária ou infecção e nas crianças vamos investigar patologias congênitas. Na urologia vamos estudar as
hematúrias não glomerulares.

• Urina turva:

Geralmente é característica de infecção ou de eliminação de cristais.

• Quilúria:

É a presença de linfa na urina. “Urina de leite” “Urina leitosa”. Pode ser causada por filariose.

• Oligúria e anúria:

Ocorrem por problemas no parênquima renal. A oligúria é a redução do volume urinário (<400ml) e
anúria é a ausência de urina (anúria total) ou redução do volume urinário <100ml.

Colúria:

Presença de bilirrubina na urina em quadros de hepatite, é a “urina cor de coca cola” se essa urina
cair na roupa do pct ela mancha o tecido.

AULA 2: EXAME FÍSICO

TRATO URINÁRIO

• Rins:

- Palpação: coloca-se a mão esquerda no

rebordo costal no dorso do paciente, e com a outra mão
apertamos em baixo do rebordo costal e pedimos para
que o paciente inspire e expire. Durante esse momento,
o rim pode escorregar, chegar até a nossa mão, e aí
podemos avaliar se há algum nódulo ou tumoração.

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Sendo assim, a palpação renal tem como objetivo avaliar se o paciente tem algum nódulo ou outra
alteração na superfície renal. Nas crianças e nos pacientes magros, é possível fazer a palpação. Nos pacientes
obesos, essa palpação é dificultada. Outro modo de avaliar as patologias renais é através da punho-percussão
renal ou sinal de Giordano, nos pacientes com cólica nefrética.

- Percussão: não é feita.

- Ausculta: aneurismas podem ser evidenciados pela ausculta.

• Ureter:

Não consegue ser avaliado pelo exame físico, exceto se o paciente estiver com a barriga aberta.

• Bexiga:

- Palpação: quando vazia, está muito bem protegida pelo osso púbico, sendo impossível de ser
avaliada no exame físico. Quando cheia, pode ser facilmente palpada. Nos pacientes obesos, essa palpação é
dificultada.

- Percussão; pode ser feita.

- Ausculta: não é feita.

• Uretra:

- Inspeção: descargas uretrais. Através dessas descargas, pode-se identificar patologias uretrais,
principalmente as DSTs.

- Palpação: tanto a uretra masculina quanto feminina pode ser palpada. Pode-se identificar a presença
de divertículos uretrais, cálculos, estenoses. A uretra feminina pode ser identificada na parte anterior ao canal
vaginal. A uretra masculina passa pela parte ventral do pênis (apenas a uretra anterior é palpada, visto que a
uretra posterior é mais interna).

- Percussão e ausculta: não são feitas.

TRATO GENITAL MASCULINO:

É fundamental examinar o trato genital masculino, principalmente quando o paciente apresenta

sintomas relacionados ao ato da micção.

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sintomas + Exame físico na Urologia 2023.1

• Pênis:

- Inspeção: é possível de identificar obstruções a nível de meato uretral; fimose pode gerar um
processo inflamatório, podendo ser uma pista para relacionar com as manifestações clínicas do paciente; lesões
verrucosas; podemos ver também aderência prepucial, quando parte do prepúcio retrai, mas não atrás de sulco
balanoprepucial.

- Palpação: busca alterações na região do corpo cavernoso do pênis, como a doença de Peyronie, em
que há formação de placas fibrosas na túnica albugínea do corpo cavernoso.

• Bolsa testicular:

- Inspeção: é possível visualizar a dilatação do plexo pampiniforme (varicocele); aumento da bolsa

testicular (hidrocele);

- Palpação: a OMS recomenda em que 1 vez por mês todo homem entre 18 e 35 anos de idade faça a
palpação dos testículos. Apreende-se o testículo em uma das mãos e vai deslizando com o dedo polegar pelo
testículo a procura de nódulos. Outra forma é apreender o testículo com uma das mãos e vai deslizando com
o dedo indicador da outra mão. O epidídimo (estrutura que fica póstero-lateral ao testículo) também pode ser
avaliado. Então é importante sempre segurar o testículo, pois ao deixar o testículo solto, o paciente vai sentir
dor e a palpação não será realizada de forma adequada.

*torção testicular: é um caso de escroto agudo.

Podemos ver o sinal de Angel: elevação e horizontalização do
testículo contralateral. Sinal de Prehn negativo: com a
elevação dos testículos ocorre piora da dor. Reflexo
cremastérico (ou cremasteriano) ausente: ao passar a ponta do
dedo na face medial da coxa o escroto se eleva.

*orquiepididimite: sinal de Prehn positivo: com a elevação do testículo ocorre alívio da dor. Reflexo
cremastérico presente. Testículo em posição inalterada.

*Reflexo bulbocavernoso: ao apertar a glande ocorre contração do esfincter anal. Usado para
averiguar a integridade neurológica de S2 a S4.

• Cordão espermático:

- Palpação: busca de cistos e outras estruturas que podem estar contidas no interior desse cordão.

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• Próstata:

- Toque retal: primeiramente, deve-se colocar o paciente em posição adequada. A mão do examinador
deve estar com luvas e o dedo deve estar lubrificado. Como há o esfíncter externo nessa região, se não
lubrificar, o paciente pode ficar mais incomodado, contraindo o esfíncter e atrapalhando o exame. O esfíncter
externo pode ser hipotônico, normotônico ou hipertônico. Essa tonicidade pode ser alterada nas patologias
vesicais, principalmente na bexiga neurogênica.

As posições possíveis para o toque retal são: litotômica, decúbito lateral esquerdo ou direito, prece
maometana ou pct em pé com os cotovelos apoiados numa mesa com as nádegas para trás. Não há melhor
posição, existe a posição mais conveniente para o examinador e para o pct. “A próstata sempre estará
localizada no toque retal onde o pênis se orientar”. Logo, no decúbito lateral ela estará no lado homolateral,
na posição litotômica estará para cima e na prece maometana para baixo.

Ao introduzir o dedo, logo se avalia o esfíncter e a ampola retal. E aí mais ou menos cerca de 2-3 cm,
encontra-se a próstata. A região da próstata que é palpada é a região periférica. Esse exame é feito “no escuro”,
então basicamente depende da sensibilidade do examinador.

Avalia-se a próstata no toque retal nos seguintes parâmetros: tamanho, consistência, mobilidade,
temperatura e dor. O tamanho da próstata normalmente é o de uma castanha portuguesa. Lembrando que o
único crescimento que pode ser mensurado no toque retal é o da zona periférica. Determinando o tamanho no
sentido longitudinal e depois no sentido lateral. O tamanho então é mensurado de acordo com o quanto o órgão
ocupa em relação a falange do examinador (1/2 falange = +, 1 falange = ++, 1 falange ½ = +++ e 2 falanges
ou mais = ++++). O tamanho da próstata aumenta com a idade, variando de + ou ++. Quando a próstata está
aumentada de tamanho, há a perda do sulco mediano, sendo observada no toque.

A consistência da próstata também pode ser determinada. Pode ser fibro-eslástica (consistência
normal, que é encontrada também em pacientes com hiperplasia prostática; é a consistência da região tenar ou
da ponta do nariz ou do queixo (?)), firme e pétrea (traduz câncer de próstata em estágio avançado; processos
infecciosos crônicos como a tuberculose). Na hiperplasia a próstata não dói, no máximo o pct pode referir um
desconforto.

Outra avaliação importante é a presença ou ausência

de nódulos. A presença de nódulos é altamente sugestiva do
câncer de próstata. Além disso, pode-se determinar a
mobilidade e a temperatura local. A temperatura pode estar
aumentada nos processos infecciosos.
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